醫療保障管理辦法范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保障管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

    第二條  南昌市城鎮職工基本醫療保險參保人個人帳戶實行IC卡管理。IC卡統一由醫療保險經辦機構制發。IC卡制作的工本費由用人單位或參保人個人負擔。

    第三條  IC卡用于記錄參保人的基本情況和個人帳戶資金的收支情況。

    第四條  個人帳戶資金的構成：

    （一）參保人個人繳納2％的基本醫療保險費全部劃入個人帳戶。

    （二）用人單位繳納的基本醫療保險費，將其中的30％按在職參保人和退休參保人的不同年齡段劃入個人帳戶：

    1、35歲以下的，按其繳費工資的0.7％劃入；

    2、35歲以上至45歲的，按其繳費工資的0.8％劃入；

    3、45歲以上至退休年齡的，按其繳費工資的0.9％劃入；

    4、退休人員按其基本養老金的3.2％劃入。

    （三）從單位繳納的公務員醫療補助資金和企業補充醫療保險費中按一定比例劃入的部分。

    （四）個人帳戶積累金在銀行的利息。

    第五條  個人帳戶資金的錄入：

    （一）醫療保險經辦機構為參保人建立個人繳費臺帳及個人帳戶資金劃轉記錄臺帳。

    （二）醫療保險經辦機構應逐月審定參保人個人帳戶劃轉記錄情況，并按時足額劃入個人帳戶。

    （三）個人帳戶由用人單位和醫療保險經辦機構定期核對。

    第六條  參保人個人帳戶的使用范圍：

    （一）在定點醫療機構門診的基本醫療費用（不含應由統籌基金支付特殊病種門診的醫療費用）；

    （二）定點零售藥店購藥的費用；

    （三）其它應由個人負擔的基本醫療費用。

    第七條  用人單位和參保人未按規定繳足基本醫療保險費的，不劃入個人帳戶，并且不享受基本醫療保險的待遇。

    第八條  醫療保險經辦機構為參保人設置個人帳戶，發放IC卡，并建立個人帳戶微機管理系統。用人單位負責本單位參保人IC卡的領取和發放。定點醫療機構定點零售藥店配備刷卡機，并負責個人帳戶的結算和記錄。

    第九條  參保人到定點醫療機構就診和定點零售藥店購藥，必須憑IC卡進行結算。

    第十條  醫療保險經辦機構對個人帳戶實行統一管理，并定期或不定期檢查個人帳戶的有關情況。用人單位、參保人、定點醫療機構和定點零售藥店應予以配合。

    第十一條  參保人個人帳戶的資金，按城鄉居民同期存款利率計息，經核定后劃入個人帳戶。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，節余資金可結轉使用，不得提取現金，不得透支。

    第十二條  參保人到法定退休年齡經批準退休的，用人單位應及時到醫療保險經辦機構辦理參保人身份變更手續，并為其一次性繳納風險儲備金。從參保人身份變更的下月起，參保人不再繳納基本醫療保險費，并可繼續享受基本醫療保險待遇。

    第十三條  常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發放IC卡，其個人帳戶的資金按月發放給本人。

    第十四條  參保人在本市范圍內的工作異動，若調入單位已參保的，必須辦理異動手續，其IC卡和個人帳戶繼續使用；若調入單位沒有參保的，個人帳戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。參保人在本市范圍外的工作異動，若調入單位已參保的，其個人帳戶資金按規定轉往調入地區的醫療保險經辦機構，并由醫療保險經辦機構收回IC卡；若調入單位沒有參保的，其個人帳戶資金余額一次性發放給本人，并由醫療保險經辦機構收回IC卡。

    第十五條  參保人與參保單位因解除或終止勞動關系等原因，暫時中斷繳納基本醫療保險費的，由原參保單位辦理異動手續，其個人帳戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。

    第十六條  參保人死亡后，個人帳戶資金余額依據《中華人民共和國繼承法》的規定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫療保險的，個人帳戶資金余額轉入指定受益人或合法繼承人的個人帳戶，并由醫療保險經辦機構收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶資金余額一次性發給指定受益人或合法繼承人，由醫療保險經辦機構收回死亡人員的IC卡。

    第十七條  參保人的IC卡應妥善保管，如有遺失應及時報告本單位，由用人單位向醫療保險經辦機構申請掛失，并辦理補發手續。在遺失期間造成個人帳戶資金的損失，由參保人本人負責。

    第十八條  參保人有權查詢本人個人帳戶的資金情況，對個人帳戶資金籌集、使用和管理實施監督。醫療保險經辦機構和用人單位對參保人個人帳戶資金余額一年核對一次，并由用單位向參保人公布。

    第十九條  IC卡的記錄權屬本市醫療保險經辦機構。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經發現立即沒收。對由此造成基本醫療保險基金嚴重損失的，移交司法機關處理，并依法追究其法律責任。

    第二十條  參保人的年齡確定，以上年12月31日為計算年度，每年的年初進行一次性核定。當年內其個人帳戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統一調整。

    第二十一條  定點醫療機構和定點零售藥店依據參保人的IC卡作為其就醫和購藥的憑證，并以此進行費用結算，核減個人帳戶基金,在每月5日前報送上月醫療費用、購藥費用憑證到醫療保險經辦機構審核后辦理撥付手續。

    第二十二條  定點醫療機構和定點零售藥店每年應向用人單位和醫療保險經辦機構提供個人帳戶資金使用情況匯總表，以及時掌握個人帳戶資金情況。

篇2

建立實用共享的醫藥衛生信息系統,是新醫改“四梁八柱”中的一根柱子,新醫改將催生出一批要求高、功能強、覆蓋廣的信息系統。

公共衛生信息系統

公共衛生服務體系是新醫改的“四梁”之一。新醫改要求: “建立健全疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等專業公共衛生服務網絡,完善以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系的公共衛生服務功能,建立分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的公共衛生服務體系,提高公共衛生服務和突發公共衛生事件應急處置能力,促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。”要實現這一目標,必須要建立一個覆蓋廣、功能強的公共衛生信息系統。

“公共衛生信息系統”應具有可擴展性和靈活性,它覆蓋了現有疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、社區衛生服務、應急救治、采供血管理、計劃生育及農村衛生等信息系統的功能。按新醫改的要求,“從2009年開始,逐步在全國統一建立居民健康檔案,定期為65歲以上老年人做健康檢查,為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查,為孕產婦做產前檢查和產后訪視,為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。”這些為城鄉居民提供的基本公共衛生服務項目需要“公共衛生信息系統”提供技術支持進行管理。新醫改還要求“從2009年開始開展以下項目: 為15歲以下人群補種乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、農村婦女孕前和孕早期補服葉酸、預防出生缺陷、貧困白內障患者復明、農村改水改廁等”,這些重大公共衛生服務項目的管理也需要“公共衛生信息系統”提供技術支持進行管理。此外還有一些突發事件,如今年的甲型H1N1流感的防控、去年三鹿奶粉引發的“嬰兒結石事件”、2005年劣質奶粉引起的“大頭娃娃”事件等,其處置與管理更需要“公共衛生信息系統”提供強有力技術支持進行管理。隨著新醫改工作的推進,每年都會有新的政策出臺、每年都會有新的公共衛生項目開展,信息系統經常要調整改變,因此“公共衛生信息系統”應是一個具備可擴展性的、靈活的系統。

“公共衛生信息系統”的基礎是四類檔案,即個人健康檔案、家庭健康檔案、機構衛生檔案、社區健康檔案。公共衛生信息系統中各類信息相互交叉(如孕產婦保健與兒童保健、兒童保健與預防接種)、前后關聯(如: 健康教育與慢病管理、婦女保健到老年保健),隨著時間的遷延,每年都會新增“65歲以上老年人”、每年都會新增“孕產婦”,但其信息單元最終只可歸為四類: 即個人信息、家庭信息、機構信息、社區信息。公共衛生的每項工作、每個項目、每個事件的信息都是個人、家庭、機構或社區的某些特征信息的集合。為避免發生多個系統重復采集數據、數出多門、互不共享的情況,新建立的“公共衛生信息系統”應以四類檔案為基礎,對各類數據信息進行統一管理,并遵循從數據源發生處一次性采集基礎數據的原則,以實現“統一高效、互聯互通”的目標。

“公共衛生信息系統”必須統一規劃和部署。“公共衛生信息系統”的用戶可歸為四類: 一是專業公共衛生服務機構,如從事疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血、衛生監督和計劃生育等工作的機構; 二是基層醫療衛生服務機構中從事公共衛生服務的部門或科室; 三是各級各類醫院,如上報傳染病等; 四是衛生行政部門和各級政府。這些用戶基本覆蓋了醫療衛生系統的所有單位和部門、其內容基本囊括了大部分醫療衛生活動,因此“公共衛生信息系統”必須根據大衛生的理念統一規劃、統一部署和實施。只有這樣,新醫改“建立分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的公共衛生服務體系”的目標才能真正實現。

醫療保障信息系統

醫療保障體系也是新醫改的“四梁”之一。新醫改要求: “建立和完善醫療保障信息系統。加快基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督、參保單位和個人管理服務等具有復合功能的醫療保障信息系統建設。加強城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助信息系統建設,實現與醫療機構信息系統的對接,積極推廣‘一卡通’等辦法,方便參保(合)人員就醫,增加醫療服務的透明度。”還要求: “有效整合基本醫療保險經辦資源,逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一。”國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案的通知中也要求“做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接,探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度,并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。”這些要求是醫療保障信息系統的基本需求。

由于歷史的原因,我國已形成了多種醫療保障制度,在短期內統一不同的醫療保障制度是難以實現的,但對不同醫療保障制度進行統一管理、分開核算還是可行的。為給醫療保障的統一管理提供技術支撐,研發集不同醫療保障管理功能于一體的“醫療保障信息系統”是非常必要的,既是政策的需要,也是市場的迫切需求。

“醫療保障信息系統”應能實現對職工醫保、居民醫保、新農合、城鄉醫療救助的統一管理,實現對各醫療保障制度相關信息的綜合管理,應為基金安全提供技術支持,為基金效益最大化提供技術支持,為協調醫、患、保、藥四方利益提供技術支持。此外,還應方便群眾參保就醫和補償、方便各醫院藥店為群眾提供及時服務、方便各定點服務單位與醫保經辦機構及時辦理結算。

“醫療保障信息系統”應具有三方面的功能。一是業務管理功能,包括對參保、征繳、賬戶及證卡的管理,對基金的收入、分配、支付和結轉的管理,還包括補償管理和結算管理。業務管理功能的使用者為醫療保障經辦機構和定點醫療機構。二是監控監管功能,對參保與受益情況、保費征繳情況、基金運行情況、補償結算情況、醫療服務單位情況、醫療費用情況、藥品管理情況、醫療服務利用情況、參保人群健康情況、不同保障制度的對比等情況進行監管分析,通過圖像、圖形、圖表數據和語音等形式實時動態地展現各類信息,此外還包括了查詢匯總功能、統計報表的管理功能、對醫療費用進行測算和設計調整補償方案等功能。監控監管功能的使用者主要是醫療保障的管理者和有關管理機構。三是公眾服務功能,能通過門戶網站為公眾提供政策法規、規章制度等信息,公示有關醫療保障信息,提供信息查詢功能,提供監督與投訴的渠道。

“醫療保障信息系統”應能將一些基礎信息,如參保(合)對象的名單、各類補償情況等信息提供給“公共衛生信息系統”。

藥品信息管理系統

藥品供應保障體系也是新醫改的“四梁”之一。新醫改要求: “加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系,保障人民群眾安全用藥。”“建立和完善國家、省、市三級藥品監管、藥品檢驗檢測、藥品不良反應監測信息網絡。建立基本藥物供求信息系統。”“發展藥品現代物流和連鎖經營,促進藥品生產、流通企業的整合。建立便民惠農的農村藥品供應網。完善藥品儲備制度。支持用量小的特殊用藥、急救用藥生產。規范藥品采購,堅決治理醫藥購銷中的商業賄賂。加強藥品不良反應監測,建立藥品安全預警和應急處置機制。”等等。要實現這些目標,一個功能齊全的“藥品信息管理系統”是必不可少的。

“藥品信息管理系統”對藥品進入市場、直至病人使用后的各類信息進行連續動態的全程監管,管理藥品出廠、采購、運輸、存儲、銷售及使用的信息,管理相關各單位的招標采購記錄、驗收記錄、銷售記錄、運輸存儲記錄、不良反應報告記錄、過期霉變銷毀記錄,管理的項目包括藥品的通用名稱、生產廠商、劑型、規格、批號、有效期、批準文號、購銷單位、購銷數量、購銷價格、購銷日期,經辦人員等。

“藥品信息管理系統”還要管理生產、經營單位的許可資質、營業執照、質量認證資質、批準證明材料,管理有關供貨單位的銷售委托書和有關從業人員的資質。藥品信息管理系統由醫藥行政部門主管,有權限地讓醫療衛生機構、藥品經營單位、生產產家、藥品采購部門、藥品儲存運輸等單位使用。系統將實現藥品供應保障體系的全電子監管,實現對國家基本藥物制度的執行情況的監管,對藥品流通情況的全程動態監管,對藥品價格的全程監管,實現對藥品質量及不良反應的自動預警和提供應急處置方案。

“藥品信息管理系統”還要為公共服務信息系統、醫療保障信息系統、醫藥衛生監管系統、衛生財務管理系統提供基本信息; 能通過門戶網站向公眾提供各類與藥品有關的信息。

醫藥衛生監管系統

建立嚴格有效的醫藥衛生監管體制是新醫改要完善的體制之一,包括醫療衛生監管、社會公共衛生監管、醫療保障的監管和藥品監管。

新醫改對醫療衛生監管的要求是: “強化醫療衛生服務行為和質量監管,完善醫療衛生服務標準和質量評價體系,規范管理制度和工作流程,加快制定統一的疾病診療規范,健全醫療衛生服務質量監測網絡。加強醫療衛生機構的準入和運行監管。”

新醫改對社會公共衛生監管的要求是: “加強對生活飲用水安全、職業危害防治、食品安全、醫療廢棄物處置等社會公共衛生的監管。依法嚴厲打擊各種危害人民群眾身體健康和生命安全的違法行為。”

新醫改對醫療保障監管的要求是: “加強對醫療保險經辦、基金管理和使用等環節的監管,建立醫療保險基金有效使用和風險防范機制。強化醫療保障對醫療服務的監控作用,完善支付制度,積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式,建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”

新醫改對藥品監管的要求是: “強化政府監管責任,完善監管體系建設,嚴格藥品研究、生產、流通、使用、價格和廣告的監管。落實藥品生產質量管理規范,加強對高風險品種生產的監管。嚴格實施藥品經營管理規范,探索建立藥品經營許可分類、分級的管理模式,加大重點品種的監督抽驗力度。建立農村藥品監督網。加強政府對藥品價格的監管,有效抑制虛高定價。規范藥品臨床使用,發揮執業藥師指導合理用藥與藥品質量管理方面的作用。”

新醫改要求所有監管工作要“建立信息公開、社會多方參與的監管制度,鼓勵行業協會等社會組織和個人對政府部門、醫藥機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監督,加強行業自律。”

要實現以上這些要求,沒有一個功能強大的“醫藥衛生監管系統”作為支撐是不可想象的。我國衛生機構數達30萬個以上,衛生從業人員數近600萬,每年被監管的食品衛生單位、公共衛生場所有700萬個、從業人員數千萬,每年的監督戶次數近2000萬次。特別是新醫改方案提出要對醫療保障進行監管,其監管的單位及內容將更多。“醫藥衛生監管系統”將以單位機構和場所為基本單元,并關聯有關個人信息,對單位機構和場所的監管信息進行規范、定時、動態采集,進行自動處理分析、評價,進行匯總對比,開展自動報警。為醫療衛生工作保駕護航。

“醫藥衛生監管信息系統”一定要與公共衛生信息系統、醫療保障信息系統、衛生財務信息系統關聯,從中獲取有關基礎數據。

衛生科教及人力資源管理系統

建立醫療衛生科技創新機制和人才保障機制也是新醫改要完善的體制之一,其中包括科技創新、人才隊伍建設、醫學教育等內容。

新醫改在科技創新方面的要求是: “加大醫學科研投入,深化醫藥衛生科技體制和機構改革,整合優勢醫學科研資源,加快實施醫藥科技重大專項,鼓勵自主創新,加強對重大疾病防治技術和新藥研制關鍵技術等的研究,在醫學基礎和應用研究、高技術研究、中醫和中西醫結合研究等方面力求新的突破。開發生產適合我國國情的醫療器械。”

醫藥衛生科技管理工作、教育培訓工作、人才保障工作涉及到全國30萬所醫院、600萬從業人員和每年30萬～40萬醫學專業的畢業生,如此巨大的科技工程非常需要信息技術進行支撐。衛生科教及人力資源管理系統包括科技項目管理、培訓項目管理; 衛生技術人員的就業、執業資質及職稱管理,培訓及流動管理; 還包括有關機構的人力資源的配置及優化管理。

衛生財務信息系統

“財務監管信息化”是新醫改的醫藥衛生信息化建設內容之一,新醫改要求在轉變基層醫療衛生機構運行機制時“要明確收支范圍和標準,實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法,并探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法,嚴格收支預算管理,提高資金使用效益。”在建立規范的公立醫院運行機制時要“進一步完善財務、會計管理制度,嚴格預算管理,加強財務監管和運行監督。地方可結合本地實際,對有條件的醫院開展‘核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明’等多種管理辦法的試點。”

我國政府每年衛生支出數千億元,2009年～2011年政府衛生投入達8500億元,政府的投入還將帶動社會和個人的投入增加,我國每年的衛生總費用將達萬億元以上。監管這筆資金必須依靠信息技術,必須依靠“衛生財務信息系統”。

篇3

為了進一步適應全國職工醫療保障制度改革的新形勢，加強公費醫療管理，克服浪費，合理利用衛生資源，現就公費醫療使用大型醫用設備檢查、治療可報銷項目及管理辦法通知如下：

一、公費醫療大型醫用設備報銷范圍（以下簡稱“大型醫用設備報銷范圍”），是指應用具有高技術、大型、精密、貴重儀器設備進行診斷、治療，符合公費醫療管理規定的檢查、治療項目。

二、大型醫用設備報銷范圍及管理辦法，由國家衛生部、財政部分批頒布執行。

三、公費醫療對使用大型醫用設備進行檢查、治療項目，根據需要與可能，列入報銷范圍（一）第一批列入“大型醫用設備報銷范圍”的設備：

X－射線計算機體層攝影裝置（CT）

核磁共振成像裝置（MRI）

心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）

單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）

超聲診斷設備（含彩色多普勒儀）

醫用直線加速器

（二）暫不列入“大型醫用設備報銷范圍”的設備：

立體定各放射治療裝置

［Stereostatic  Radio  Therapeutic  （i.e.X－Knife，γ－Knife］［指：愛克司刀（X－刀）、伽瑪刀（γ－刀）］正電子發射斷層掃描裝置（PET）

電子束CT（Electron  Beam  CT）

［又稱：超高速CT（Ultrafast  UFCT）］眼科準分子激光治療儀

四、根據國家職工醫療保障制度改革的原則，醫療費用應由國家、單位、個人三方分擔，各地應結合實際情況，合理確定“大型醫用設備報銷范圍”的各項檢查、治療費用中公費醫療報銷的比例。個人負擔比例應適當高于一般檢查、治療費的負擔比例。

五、今后國家將隨著醫療技術的發展，陸續頒布或調整公費醫療大型醫用設備檢查、治療報銷項目、診療規范及費用報銷參考標準。凡新開展應用診療設備（裝置）進行的檢查、治療項目，未經衛生部、財政部批準，均不屬于公費醫療可報銷項目。

六、各省、自治區、直轄市公費醫療管理部門、衛生和財政部門應結合當地實際情況，制定本地區“大型醫用設備報銷范圍”的個體管理實施細則，建立必要的審批、檢查制度。

本通知未涉及的臨床上已開展的大型醫用設備檢查、治療項目，各地可結合實際情況，進行認真清理和審定，在此基礎上，制定必要的暫行管理辦法，今后隨著國家分批頒布的項目內容及有關管理規定適時調整。

七、用于公費醫療檢查、治療項目的大型醫用設備，應按照《大型醫用設備配置與應用管理暫行辦法》（中華人民共和國衛生部第43號令）的要求，必須具備“大型醫用設備配置許可證”、“大型醫用設備應用許可證”以及“大型醫用設備上崗人員技術合格證”。

八、承擔公費醫療任務的醫療機構從事大型醫用設備檢查、治療的可報銷項目，必須報省、自治區、直轄市公費醫療管理部門［包括醫療（社會）保險（障）局，下同］認定。醫療機構應嚴格掌握檢查、治療的臨床指征，合理使用。中央駐地方的醫療機構，應嚴格執行所在地的公費醫療有關管理規定，并自覺接受當地有關部門的管理和監督檢查。

九、各級公費醫療管理部門要加強對大型醫用設備檢查、治療報銷項目的監督檢查工作，要組織專家對醫療機構的技術質量進行監督檢查，凡違反公費醫療管理規定及達不到質量要求所發生的檢查、治療費，公費醫療管理部門應一律拒付。

十、各級公費醫療管理部門、衛生及財政部門應密切配合，切實做好協調、管理、宣傳解釋及貫徹實施工作。

篇4

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

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許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

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（一）以政府為主導，大力發展城市社區衛生服務，構建新型城市衛生服務體系，是當前深化城鎮醫療衛生體制改革，解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措。社區衛生服務功能的完善、網絡的健全和運行機制的轉換，將對城鎮醫療保障制度建設以及醫療保險制度功能發揮產生重要的影響。各級勞動保障部門要高度重視，進一步提高思想認識，在當地政府的領導下，與相關部門密切配合，發揮醫療保險對定點醫療機構和醫療服務項目管理的作用，促進新型城市社區衛生服務網絡的形成，利用社區衛生服務機構便捷、經濟的服務優勢，更好地滿足參保人員基本醫療需求。

（二）基本原則。堅持城鎮醫療衛生體制、藥品生產流通體制和醫療保險制度三項改革同步推進的工作方針，按照“低水平、廣覆蓋”的原則，研究完善城鎮醫療保障制度，不斷擴大醫療保險覆蓋面；堅持保障基本醫療需求的原則，合理確定醫療保險基本保障項目，引導參保人員合理利用醫療服務，確保醫療保險制度穩健運行；堅持嚴格管理和改善服務并重，強化對醫療服務的監督管理，優化對定點醫藥服務機構和參保人員的服務；堅持因地制宜，積極推進，配套實施，鼓勵探索創新。

二、積極將符合條件的社區衛生服務機構納入定點范圍

（三）要根據當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，隨著醫療保險覆蓋面的擴大，積極擴大社區衛生服務機構定點范圍。允許各類為社區提供基本醫療服務的基層醫療機構（包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站，以及門診部、診所、醫務所（室）等機構）申請醫療保險定點服務。

（四）在堅持醫療機構定點資格條件基礎上，進一步細化社區衛生服務機構的定點資格條件。取得醫療保險定點資格的社區衛生服務機構須符合當地政府制定的社區衛生服務發展規劃，達到國家規定的醫療技術人員和設施配置基本標準，嚴格按照城市社區衛生服務機構管理辦法規范內部運行，有明確的基本醫療服務和藥品使用范圍，執行物價部門制定的社區衛生服務和藥品價格管理辦法，建立規范的公共衛生與基本醫療服務財務管理制度，管理人員及醫務人員掌握醫療保險的各項政策規定，具備醫療保險信息管理要求的基本條件等。

（五）統籌地區勞動保障行政部門要按規定程序及時審查社區衛生服務機構提出的申請及有關證明材料，并及時向社會公布取得定點資格的社區衛生服務機構名單，供參保人員選擇。醫療保險經辦機構要及時根據參保人員選擇意向確定定點社區衛生服務機構并簽訂定點服務協議。實行一體化管理的社區衛生服務中心和社區衛生服務站要同步審查，均符合條件的要同步納入定點。對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。

三、切實將符合規定的社區衛生服務項目納入支付范圍

（六）要在醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準規定的范圍內，根據物價部門制定的社區衛生服務價格標準，對定點社區衛生服務機構提供的一般常見病和多發病診療等基本醫療服務進行逐項審定，明確納入醫療保險基金支付范圍的社區醫療服務項目。要根據行業主管部門制定的家庭病床建床標準及管理規范，制定醫療保險家庭病床管理辦法，明確家庭病床醫療服務項目納入醫療保險基金支付的范圍。參保人員發生的家庭病床醫療費用，符合出入院標準的由醫療保險基金按規定給予支付。

（七）醫療保險參保人員公平享受社區衛生服務機構面向轄區居民提供的健康教育、健康檢查、預防保健、建立健康檔案以及慢性病和精神病社區管理等公共衛生服務，其中按規定應免費提供的服務，醫療保險基金和參保人員個人不再額外支付費用。

四、完善參保人員利用社區醫療服務的引導措施

（八）參保人員選擇的定點醫療機構中要有1－2家定點社區衛生服務機構。對實行一體化管理的社區衛生服務機構，參保人員可選擇社區衛生服務中心及其下設的1家社區衛生服務站作為定點。有條件的地區，可探索直接與社區醫師簽訂服務協議的定點管理辦法。在有條件的地區，要積極配合有關部門探索建立雙向轉診制度和開展社區首診制試點。允許參保人員到定點零售藥店直接購買非處方藥和持定點醫療機構醫師處方購藥。

（九）適當拉開醫療保險基金對社區衛生服務機構和大中型醫院的支付比例檔次。不斷完善醫療保險費用結算管理辦法。有條件的地區，對納入統籌基金支付的住院和門診特殊疾病的醫療費用，可探索按病種確定定額標準，由統籌基金和參保人員按比例分擔的費用結算辦法。

五、加強醫療保險對社區衛生服務機構的管理與服務

（十）要將有關部門制定的用藥指南、診療規范、處方管理和醫療質量控制等有關辦法或標準納入定點服務協議，作為日常監督檢查和年度考核的內容，并與費用結算相掛鉤。開展社區衛生服務機構定點服務評議活動和信用等級評定，建立定點醫療機構費用信息公布制度、違規行為舉報制度和參保人員滿意度調查制度。要根據日常監督檢查、考核評議以及參保人員滿意度調查的結果，加強對社區衛生服務機構的定點資格和定點協議的動態管理。對不規范醫療行為嚴重、發生醫療保險欺詐行為、定點考核不達標以及參保人員滿意度低的定點社區衛生服務機構，醫療保險經辦機構要解除定點服務協議，追回醫療保險基金損失，并報請勞動保障行政部門取消其定點資格。

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關鍵詞：城鄉一體 醫保制度

Abstract: the establishment covers all the residents of urban and rural social medical insurance system, is to perfect the medical security system, and realize the multi-form necessary measure. At present, there are generally all urban and rural division, the division of the counties phenomenon, caused the medical insurance policy of fragmentation, affecting the ginseng protect personnel interests.

Key words: an urban and rural medical insurance system

中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A文章編號：

醫療保險制度是促進醫療衛生體制改革的重要內容之一,是緩解“看病難、看病貴”現象，實現“病有所醫”的必要前提。實現醫療保障城鄉一體化已成為當前加快推進基本醫療保障制度建設的緊迫任務。目前我們的基本醫療保障制度主要是由“三基本一救助”組成，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助，現已初步形成新時期覆蓋全民、適度保障、平穩運行的醫療保障體系。

一、關于城鄉一體化建設的思考

現有醫療保障建設的城鄉不平衡根源于現階段客觀存在的城鄉差別。這種差別的形成有著各種原因，它將隨著城鄉統籌水平的提高、社會生產力的發展以及城鄉觀念更新等因素而不斷趨同并最終彌合。

1、實施醫保城鄉一體化是城鄉一體化的重要課題。作為社會保障的重要支柱和新醫改的基本內容，基本醫療保險面臨著加快推進城鄉一體化的緊迫任務。

群眾的意愿。群眾的健康已成為群眾的基本需求，但是不同的人對醫保有著不同的承受能力和需求，必須充分考慮群眾日益增長的醫療需求。在結合城鄉醫保的基礎上，設置不同的保障層次和水平，可以更好地滿足群眾不同的醫療保障需求。

和諧的要求。醫療保險是社會的減震器和安全閥。醫改的目的是讓全體人員普惠，讓弱勢人群受益。減少“因病致貧、因病返貧”的現象。只有在城鄉一體化的情況下，才能使改革發展的成果為人民所共享，實現真正意義上的社會和諧。

2、實施醫保城鄉一體化需關注的幾個基本條件。實現醫保城鄉一體化，必須做好以下幾個方面的工作：

資金配套上，要在低水平與可負擔的情況下，合理確定籌資標準和補助水平。醫保基金的籌資必須遵循“以收定支、收支平衡、略有節余”的基本原則。城鎮職工醫保，一般都采取了單位或集體繳納大頭的形式，減輕個人負擔。因此，對非職工居民、農民的保障也應采取政策適當補助的方式。

信息對稱上，要在考慮可行性與便利性的前提下，充分保證參保人員的就醫選擇權。就醫選擇權是保證病人獲得基本醫療待遇，實現病有所醫的重要方面。因此要通過科學規劃、合理布局，設立定點醫療機構，有利于引導就醫，實行逐級治療，減少醫療浪費行為。

技術支持上，要在信息化和數字化基礎上，提高數據管理水平。實現信息化管理，建立參保人員數據庫，加強基金收支管理是提高效率、減少差錯的必然要求。而建立三項保險信息系統的數據接口、實施對接是今后發展的基本要求。

系統配合上，要在兼顧公益和效益的要求下，更好地發揮定點醫療機構積極性。隨著醫保制度的完善，定點醫療機構要發揮紐帶作用，提高服務水平。

二、發展醫保城鄉一體化建設的要求

推進醫保一體化建設，必須堅持實事求是，因地制宜的原則，既要認識到統籌城鄉發展，是大勢所趨，同時又要正視城鄉差異。推進實現城鄉一體化的目標，要解決以下三個問題:

1、要避免“都不保”，摸清底數，建立動態數據系統是前提。依托基層工作平臺，共建城鄉人員信息平臺，實現人口信息的科學統計、

2、要實現“有所保”，狠抓擴面，推進制度整體覆蓋是關鍵。要堅持從統籌發展的高度，整體設計架構醫療保險機制，設立不同層次的制度體系，提高城鄉居民的參保選擇權，提高和鞏固三項保險覆蓋人數。

3、要解決“不斷保”，加強銜接，制訂有效接轉辦法是保證。逐步打破職業界限、城鄉界限、身份界限，研究參保人員在職工醫保、居民醫保與新農合等基本保險制度之間的接轉辦法，實現制度無縫隙，待遇有銜接。

三、實現醫保城鄉一體化建設的途徑

推進醫保一體化建設，要認真考慮醫保體系建設中需面對的關鍵性問題，只有把這些問題穩妥地處理好，一體化進程才能水到渠成。

首先，在政策層面，實現“四個整合”確保公平。

1、整合保障范圍。要建立統一的大病補償方法，嚴格住院標準，對住院患者進行補助。

2、整合投資水平。根據城鄉現狀，合理設置。在堅持政府補助的前提下，綜合考慮收入水平、醫療保健支出水平等因素，確定籌資水平。

3、整合報銷比例。在統籌區范圍內的定點醫療機構就診應完全按同一比例報銷。起付線按不同等級醫院設置。

4、整合目錄范圍。建議三項保險實行同一的目錄管理，將目錄范圍內的項目納入計算機管理系統，方便定點機構對照執行。

其次，在管理層面，要完善“兩個平臺”夯實基礎建設。

1、加強經辦平臺建設。實現管辦分離。目前有經辦機構沒有與醫療機構脫鉤，不符合社會化經辦管理的要求，可以通過加大基礎投入，按照分級負擔的原則，由相應財政負擔建立和健全財政保障機制。完善信息建設，利用金保工程上線的契機，使醫療保險信息系統具備開放性和兼容性，實現數據管理一體化。

2、加強衛生體系建設。衛生服務機構是開展醫療健康服務的機構，是醫保城鄉一體化的重要載體。加快定點步伐，配合衛生服務網絡建設步伐，完善定點管理辦法，將符合條件的醫療機構納入定點。并引入競爭機制，建立定點醫療機構的準入和退出制度，允許參保人員自由選擇醫院，促進醫療機構之間有序競爭。

最后，在政府層面，要通過“三步走”實現城鄉統籌。

開展公共服務，完善社會管理是現代服務型政府的重要職能。政府需加大力度，依靠行政推動力量加快基本醫療保險體系建設步伐。

1、推動擴面參保進度。依靠行政輿論導向作用，形成人人支持、積極參與的氛圍，讓廣大群眾了解參加醫療保險的方法和好處。建立繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制，調動群眾連續參保、長期參保的積極性。同時要考慮到困難群體的支付能力，對這些人群參保繳費加大財政補助力度。

2、加快提升統籌層次。社會醫療保險的基本原理就是大數法則，在全縣范圍內進行統籌有利于提高共濟水平，增強抗風險能力。當參保人群達到基本覆蓋后，在政策、基金管理、管理服務體系逐漸統一的基礎上，可實現市級統籌。

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一、實施原則

中小學校在校生醫療保障的實施遵循三項原則：

（一）學生收費不提高；

（二）學生保險險種不減少；

（三）學生保障待遇與原商業保險原則相一致。

二、參加范圍和對象

*縣中小學校（不含幼兒園和學前班）在冊的學生（以下簡稱學校在校生）。

中小學校是指*縣轄區內依法經有關部門批準的公辦和民辦的小學、初級中學、高級中學、中等專業學校、中等職業學校和中等技術學校。

三、資金籌集

（一）參保登記

本縣中小學校在校生參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險工作由教育部門統一組織，以學校為單位參保。學生持身份證（戶口簿）到所在學校辦理登記繳費手續。學校收集參保學生的個人信息資料，匯總登記造冊，并負責將學生參保信息錄入計算機，同時以書面形式將學生參保信息報送縣新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱縣合管辦）。

（二）繳費標準

1、20*年中小學校在校學生參保個人繳費標準為每人每年60元。

2、低保、殘疾等級二級及以上在校生，不分戶籍，個人繳費部分統一由政府財政負責解決。符合條件的學生由所在學校負責參保登記和免繳證件的初審，學校匯總造冊后，將信息資料和免繳證件復印件送交縣合管辦。

3、籌資標準隨著我縣經濟發展、醫療消費水平和醫療保障待遇水平變化而適時調整。

（三）參保繳費時間

醫療保障費按年收繳，每年9月1日至9月30日為繳費期，醫療保障待遇享受期為次年的1月1日至12月31日。參保學生均應在每年規定的繳費期內一次納醫療保障費。逾期未繳納者，不享受醫療保障待遇，中途不辦理補交或退出手續。繳費憑證隨參保信息資料一起送交縣合管辦。

四、醫療保障險種及規定

（一）*縣在校生醫療保障由縣合管辦向商業保險公司再保險。再保險具體事項由縣合管辦與商業保險公司商議確定，由縣合管辦與商業保險公司簽約。再保險險種有：《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《在校生住院醫療保障》、《在校生校園意外傷害保險》。

（二）再保險項目、內容、服務、期限、責任等由縣合管辦與商業保險公司作詳盡的約定；縣合管辦負責制定在校生醫療保障報銷工作流程。要本著以人為本、服務至上、效率優先原則，協調和落實好協議內容。

（三）承保商業保險公司要按照約定的責任，嚴格執行《*縣中小學校在校學生醫療保障實施意見》等相關政策規定，按章行事，以服務優質、信譽至上為準則，履行理賠責任，并按再保險費的5%交納履約保證金。

（四）縣合管辦要加強對承保商業保險公司的監管和考核，制訂對承保商業保險公司的考核管理辦法與考核標準，確保承保商業保險公司嚴格按規定履行約定。

五、學生醫療保障待遇標準

（一）《在校生平安保險》

參保學生在保險期限內，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據中國人民銀行*年《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定）

*

（二）《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》

學生在保險期限內，遭受意外傷害在定點醫療機構診療（包括門診和住院治療）產生的費用，經核準的有效醫療費用自付50元后按80%報銷，一個醫保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫療費進入《在校生住院醫療保障》，按政策規定給予報銷。

（三）《在校生門診醫療保障》

參保學生在本縣縣級以下定點醫院就診后，憑《*縣新型農村合作醫療卡》和有效身份證件，其門診醫療費用按25%的標準給予報銷（滋補品、保健品及非疾病治療類項目不能報銷），并實行當場結報，上不封頂。其中在縣人民醫院、縣中醫院、縣婦保院本部就診的門診醫療費用不列入基金支付范圍。

（四）《在校生住院醫療保障》

1、參保學生住院醫療費用（指有效醫療費用，下同）起付線標準為500元，超過起付線標準的住院醫療費用實行分段計算，累加補助，每人每年累計補助最高限額為8萬元。具體分段補助比例為：

*

2、為鼓勵廣大參保學生就近就醫，避免“小病大看”，參保學生到鄉鎮（街道）定點醫療機構（社區衛生服務中心）住院治療的起付線由500元下調為200元，住院醫療費用分段補助比例分別上浮5個百分點。

3、建立逐級轉診制度。參保學生在本縣范圍內定點醫院就診的其醫療費用按規定標準補助；經縣合管辦（縣城醫管中心、下同）批準轉縣外醫院住院就診的或參保人員因在外縣就學期間在異地急診住院治療的其住院醫療費用按縣內標準的80%執行；未經縣合管辦批準到縣外定點醫院住院就診的，其住院醫療費用按縣內標準的50%執行。

4、實施連續參保的激勵制度。即對連續參保且沒有享受到住院醫療費用報銷補助的參保學生實行積分優惠政策，在原報銷補助標準的基礎上，每繼保一年報銷補助標準提高0.5個百分點，最高可提高到5個百分點。

5、特殊病種管理。對參保學生實行特殊病種門診醫療管理制度，特殊病種范圍及特殊病種門診醫療費用結算辦法參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險相關規定執行。

6、報銷手續規定。參保學生的住院醫療費用報銷補助手續、住院醫療費用結算辦法、需要提供的相關證明材料等參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

7、參保學生的醫療保險基金支付范圍參照“*縣新型農村合作醫療”和“*縣城鎮居民基本醫療保險”規定的《藥品目錄》和《醫療服務項目目錄》執行。其中：

⑴以下項目不能列入醫療保險基金支付范圍

①各種科研性、臨床驗證性的診療項目；住院期間加收的其他各類商業保險費。

②流產、墮胎、計劃外生育及其它計劃生育所需的一切費用；

③未經批準在非定點醫療機構就醫、購藥的費用；

④由于自殺、自殘、斗毆、吸毒或者其它違法、犯罪行為所發生的醫療費用；

⑤可以從第三人處獲得賠付的醫療費用；

⑥有掛名住院，偽造、涂改醫藥費收據、病歷、處方等欺詐行為的醫療費用；

⑦參保人員被暫停、停止享受醫療保險待遇期間發生的醫療費用；

⑧應審批而未經審批發生的大型儀器檢查及特殊治療項目費用；

⑨保險管理部門規定不予列入保險基金支付范圍的醫療費用。

⑵使用“目錄”中的乙類藥品，其費用個人自負10%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。

⑶應用X—射線計算機層攝影裝置（CT）、核磁共振成象裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、單光子發射計算機斷層顯象（ECT）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備DSA）、超聲胃鏡等大型醫療設備進行的檢查、治療，體外震波碎石、高壓氧倉治療、射頻治療。心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、快中子治療。腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。心臟搭橋與心導管球囊擴張術等。由個人自負20%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍；

⑷γ—刀、X—刀、光子刀費用由個人自負30%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍；

⑸人工器官、體內置放材料及價格權限部門規定的可單獨收費的價格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），3萬元以下（含3萬元）由個人自負一定比例后（國產品10%，中外合資15%，進口產品20%）列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，超過3萬元以上的部分，由個人自理；

⑹監護病房（ICU、CCU）、層流病房、灼傷病房，由個人自付20%后再列入醫療保險基金支付范圍。

⑺意外傷害、中毒類疾病。經審查，無第三者責任的，由個人先自負25%后，再按醫療保險有關規定支付。有第三者責任的，醫療保險基金不予支付。

⑻交通事故、車禍類疾病。需提供交警部門出具的交通事故責任認定書才能辦理報銷手續。其中由參保學生本人負全責所發生的住院醫療費用可全部列入醫療保險基金支付范圍；由參保學生本人負主責的住院醫療費用，由個人自負25%后再列入基金支付范圍；由參保學生本人負同等責任的住院醫療費用，由個人自負50%后再列入基金支付范圍；由參保學生本人負次責的住院醫療費用，由個人自負75%后再列入基金支付范圍；參保學生本人無事故責任的，其醫療費用不能列入基金支付范圍。

（五）《校方責任險》(或稱在校生校園意外傷害保險)

參保學生在保險期限內，在學校組織的教育教學活動或安排的校外活動時，為學生遭受意外傷害提供保障，每一參保學生最高可享受200000元的保障金。

六、醫療費用的報銷結算

（一）申報

1、申報時間和方式：因疾病在未聯網醫院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個工作日內，向縣合管辦申報。申報方式：（1）電話申報；（2）書面申報。

2、申報人：參保學生的法定監護人或學校的經辦老師。

3、申報內容：參保學生的姓名、年齡、學校名稱、家長姓名、疾病名稱、事故地點、發生事故原因、申報人姓名和聯系電話等。

4、特殊病種門診、家庭病床及轉院須報縣合管辦審批，同意后方可辦理。

（二）辦理報銷須提供的材料

1、《在校生平安保險》報銷項提供的材料：

A、申請死亡保障金須提供材料：（l）參保學生監護人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經縣合管辦認可的醫療機構出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學生戶籍注銷證明；（5）監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（6）監護入銀行帳號。

B、申請殘疾保障金須提供材料：（l）參保學生或其監護人的身份證或戶籍證明；（2）參保學生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學生或其監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（4）參保學生或其監護人銀行帳號。

2、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》報銷須提供的材料：（l）申報表；（2）參保學生的身份證或戶籍證明；（3）醫療機構出具的發票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費用清單等；（4）所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（5）參保學生或其監護人銀行帳號；（6）在縣外就醫的提供《合作醫療定點醫院》或《醫保定點醫院》證明。

3、《在校生住院醫療保障》報銷須提供的相關資料：參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險相關規定執行：

4、《在校生校園意外傷害保險》報銷須提供的材料：

在對應《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《城鎮居民在校生住院醫療保障》三個險種的材料的基礎上，還須提供校方責任證明書。

七、其他

篇8

關鍵詞：大學生；醫療保險；重大疾病；互助基金；可行性

一、江西財經大學在校生所享醫療保障現狀

（一）醫療保障體系構成

在校生醫保體系主要由兩部分構成，第一部分是學生基本醫療保險，其又包括兩個部分，一是基本醫療保險，主要用于支付一般的定點醫院的門診和住院費用。在江西財經大學，該類保障的籌資標準為每人每年150元，均由財政補助，個人無需繳費。二是大病補充保險，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是由公開招標的保險公司賠付。其繳費標準為每人每年15元，于每年9月由個人繳納、學校代收，統一向南昌市醫療保險經辦機構繳納。第二部分是學生平安保險，屬于商業保險。該類保障的繳費標準為每人每年60元，在新生入校時一并繳清大學四年的費用，共240元，自愿繳納。

（二）現行的醫療保障體系存在的問題

1. 大學生醫保制度缺乏獨立規劃，中央政策指導意見實施效果差

在醫療保障政策制定的過程中，大學生往往作為政策附加群眾出現。自大學生醫療保障制度建立與推行以來，我國并未建立相應的社會保險法對其進行保障，未明確政府、高校和大學生群體這三方在醫療保障體系中的權責義務關系，醫療保障的相關細節也未明確規范，導致一些醫療糾紛無法直接根據法律規定來解決。

2. 學平險理賠程序復雜，保障范圍過于局限，投入回報率低

首先，學平險的賠償手續比較復雜，保險人在出險后，要先通知其投保的保險公司，由保險公司對案件進行審核等一系列工作后才進行理賠。其次，只有因意外傷害產生的門診費用和住院醫療費用才能報銷理賠。死亡賠付很少，意外傷害身故賠償6萬，疾病身故僅3萬，而這難以彌補失去孩子后家里的經濟及精神損失。最后，根據江西財經大學校醫保辦相關數據估計，每年學平險的報銷費用還不及保費的1/3，保險公司的利潤巨大。

3. 城鎮居民醫療保障不夠

大學生納入的城鎮居民醫保在各類醫院報銷校外門診的起付標準和報銷比例都不一樣，容易導致寧愿在校醫院治療的情況，而校醫院通常設施簡單，很容易出現耽誤就醫的現象。大病補充保險最高保額35萬，而諸如白血病等大病的治療費用往往遠遠超過35萬，很多藥物還不在可以報銷的藥物之中，這就造成一些大病的保障遠遠不夠。

二、大學生重大疾病網絡互助社區的構想介紹

（一）基本介紹

“大學生重大疾病網絡互助社區”是在大學生城鎮居民醫療保險的基礎上，參考“教職工重大疾病互助基金”，對學平險的挑戰與對目前醫保體系的改進，旨在增強重大疾病的保障。每年9月，學生自愿選擇基金份額數加入社區，所籌資金形成社區互助基金，由基金監管部門委托學校附近的國有銀行設專戶管理，實行專款專用。參保成員民主選舉出的基金的投資部門、執行部門和監督部門成員，使基金實行收支兩條線管理。正常情況下，參保學生可在每年6月，根據相關辦法，由執行部門則在基金平臺上按照相關規則對其醫療費用進行報銷。若有參保學生急缺醫療費用，則可在相關單位的證實下在該網絡平臺上提前預支。若在獲得補助限額后，學生自負費用部分負擔依舊重大，無力承擔，還可在該平臺發起籌。同時，學生基本醫療保險的報銷操作也納入該平臺，利于學生城鎮醫保報銷處理。平臺建立利用區塊鏈技術，信息合理公開，不斷擴大人數，建立一個由校及省再及國的大型大學生網絡互助平臺。

（二）互助基金平臺運行模式圖及解析

該基金平臺可與學生的百合平臺掛鉤，即門戶網賬號即為該基金平臺賬號。平臺分為兩個通道，一是城鎮居民醫療保險和商業保險的報銷渠道，另一個是互助基金報銷渠道。

三、構建的難點及對策

（一）保費的厘定

保費的多少決定著愿意參保大學生人數，而人數則決定著該互助保險是否符合風險大量原則。只有符合吸納盡可能多的風險單位，才能使用大數法則精算出具體的保費，確保保險經營的穩定性。

由于2013年江西財經大學在校生報銷人數最多，且所用醫療費最多，所以我們選擇利用該年的數據分析。2013年，商業保險報銷金額為344000元，其中除去居民醫療保險以及商業保險后的自付費用共1585004.57元。假設學生未使用商業保險，在申請報銷的201名學生中，自付費用與人數情況如表1所示。

參考江西財經大學教職工重大疾病互助保險辦法，因此我們可以設立如下補助標準，如表2所示。

另外，我們利用表1與表2中的數據，計算得出每年大概需要基金總額為80.8萬元，而江西財經大學在校生大約30000人，了解互助平臺的被調查對象中超過80%的人愿意嘗試互助基金，因此可設每份基金份額為80.8/（3*0.8）=33.6元。同時，該平臺的基金也接受外界資金的捐助，所以該份額將會少于該金額。考慮到對于不同的人群其經濟能力及對保險的需求不同，我們提出一人可購買多份基金份額的想法。最多購買三份，購買兩份者補助比例在原來基礎上增加10%，最高累計補助限額提高至15萬元；三份則增加15%，最高累計補助限額提高至20萬元。對于家庭貧困的學生，則可減半參保費用。

（二）互助基金的管理

參照保監會印發的《相互保險組織監管試行辦法》中的規定，相互保險組織的資金應實行全托管制度。可將大學生網絡互助社區的基金由基金監管部門委托學校附近的國有銀行設專戶管理，實行專款專用。參保學生共同組成會員大會，是該互助平臺的最高權力機構，采取一人一票的表決方式。會員大會主要負責選舉產生基金的監管、投資、執行部門的成員，表決通過基金投資預算方案、互助社區的管理辦法等，需有2/3以上的會員同意才可通過。基金的投資部門可由會員大會選舉出的金融學院老師組成，制定基金投資方案和基金的投資；基金執行部門可由會員大會選舉出的校醫保辦老師和信管學院老師組成，負責基金的發放，投資操作和平臺的維護；基金的監督部門可由參保學生選舉出的學生代表和學工處的老師組成，負責監督投資和執行部門，實行基金籌集、預算和審核。

（三）互助社區平臺公開透明措施

要求平臺透明程度提高的同時，將帶來個人隱私泄露的問題。而是否公開透明也關乎著大學生對此的信任與了解，進而影響參保人數，從而影響大數法則的運用是否正確。因此，我們提出將信息合理公開的想法。例如，在網絡互助平臺上，將一些證件信息適當加上馬賽克。同時，利用區塊鏈技術，提高平臺的透明度。任何會員可進入互助基金報銷渠道查詢基金的具體使用情況、余額及投資動態等信息以及提取的風險準備金等情況。設置監督舉報渠道，并在監管部門成立檢查小組。若發現有任何人員違規操作，則可實施計入檔案處分以及在平臺嚴重警告等。

四、特色和優勢

（一）費用低，報銷迅速，融合城鎮醫保報銷渠道

通過前面保費厘定的計算，可得出該互助社區的基金份額將低于34元。每年六月份集中在該網絡平臺上處理過去一年的報銷事項，結合網絡的線上操作使得獲取補助更加快捷。倘若有參保學生急缺醫療費用，則可提前預支基金。商業保險的投入回報率低、慈善捐助的不確定以及眾保的強制性，相比較于重大疾病網絡互助社區的費用低、快捷等特點，可以得出后者更適合與城鄉居民醫療保險相結合，來完善大學生的醫療保障體系。

（二）擴大了保障范圍，提高了保障程度

大學生重大疾病網絡互助社區的報銷范圍不局限于學平險的意外傷害，也不局限于城鎮居民醫療保險的住院報銷，重在補助醫療過程中發生的自付費用部分，而且增加了一些門診大病和慢性病的保障。

（三）基金與眾籌相結合

參保學生當患有重大疾病需大額醫療費時，而平臺中的基金不足以幫助該學生解決時，可以在平臺中發起眾籌尋求幫助，不僅可以防止眾籌過度、信息不對稱的現象，而且更加全方面的保障大學生的健康。

五、可行性分析

本次研究以江西財經大學為例，研究大學生重大疾病網絡互助社區是否可行。選取江西財經大學主要有兩點理由：第一，江西財經大學的學生來自全國30個省、直轄市，有全日制在校生3萬余人，具有普遍性。第二，其C構部門設置，人力資源以及財務等均比較完善，可作為一般高校的代表。該網絡互助社區的可行性研究主要分為技術、經濟和操作可行性。

（一）技術可行性

根據江西財經大學目前投入在門戶網以及教學平臺中的技術支持，以及建立該網絡平臺所需要的技術支持和建成之后維持平臺的一些必備技術均是一些相對比較簡單的技術來看，江西財經大學與技術面建立該平臺是不存在問題的。

（二）經濟可行性

首先，建立該平臺僅需要少量的技術方面的人員，因此在人力上肯定不會存在問題；其次，初期所需運營資本較少；最后，通過保費厘定部分的分析可知該平臺可使大學生以更低的費用來滿足更多的醫療保障需求。

（三）操作可行性

首先，根據我們的問卷調查結果顯示，在了解互助平臺的調查對象中，超過80%的人愿意嘗試網絡互助平臺，因此平臺建立之后將有足夠大的基數來滿足風險大量原則以及大數法則，保證平臺正常運行；其次，三方相互監管、收支兩條線管理以及各種透明化措施使得基金能夠平穩操作；最后，該平臺的建立有利于構建和完善大學生醫保體系，因此具有操作的可行性。

參考文獻：

[1]譚毅，袁緣.建立大學生互助保險基金的可行性分析――基于完善大學生醫療保障體系的角度[J].社會保障研究，2013（01）.

[2]劉美君，李舒妤.建立大學生健康互助平臺：互助共濟，讓大學生病的“有尊嚴”[J].商，2016（02）.

[3]王超凡，李雨娟，蔡青，張琪.主體實證探究視角下：我國大學生醫療保障問題的分析與思考[J].科教文匯（下旬刊），2016（09）.

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【關鍵詞】基本醫療保險 社會醫療保險 “看病難”問題 結合

一、引言

職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，分別覆蓋了城鎮就業人口（包括就業以后失業，并領取失業保險金的）、城鎮非就業人口、農村人口，三項基本醫療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫療保險

（一）基本醫療保險的概念。

醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種。

醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。

（二）基本醫療保險存在問題。

1.管理部門不統一，制度間差異大

目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。

2.醫保基金資金使用效率有待提高

醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長。基本醫療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。

3.現行醫保政策助長“看病難”現象

目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業醫療保險

（一）商業醫療保險的概念。

商業醫療保險是指由保險公司經營的，盈利性的醫療保障。商業醫療保險是僅針對投保人的醫藥費用進行補償的一種健康險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。由于是盈利性質的，其往往保費高于基本醫療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫療保險的有力補充。

（二）商業醫療保險的可供選擇。

在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業保險是社會基本醫療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業醫療保險提供保障。

四、推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考

商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。

（一）加強我國醫療保障體系的頂層設計。

主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。

（二）出臺保險參與醫保項目的管理辦法。

對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。

（三）形成與政府部門更緊密的合作機制。

保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控；衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。

（四）建立保險醫療信息系統的共享平臺。

創新利用信息技術優勢，探索建立醫療信息共享平臺。根據難易程度，遵循先內后外的建設原則，首先在保險行業內建立醫療賠付信息共享系統，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數據，為醫療保險費率定價提供基礎；在此基礎上，與衛生、社保等部門的醫療系統進行對接，實施數據共享，加強對醫療行為實時監控，提高理賠效率和服務質量。

（五）研究支持健康保險發展的稅收政策。

從大局出發，研究出臺針對企業、個人投保醫療健康保險的稅收優惠政策。各地根據自身特點，對企業投保補充醫療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫療保險體系。

五、結論

我們應該結合商業保險和社會保障的特點，制定一個優良的解決方法。

醫療報銷：

基本醫療保險首先要減去門檻費用，各醫保定點醫院的標準根據醫院級別有所不同，一般為500-900元不等。（總費用-門檻費-自藥費）*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。

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關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。