病案管理辦法范文

導語：如何才能寫好一篇病案管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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第一章總則

第一條為了做好國境口岸艾滋病的預防、控制工作，保障人體健康和口岸公共衛生，依據《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其實施細則和《艾滋病防治條例》等法律法規的規定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于口岸艾滋病的檢疫、監測、疫情報告及控制、宣傳教育等工作。

第三條國家質量監督檢驗檢疫總局（以下簡稱國家質檢總局）主管全國口岸艾滋病預防控制工作，負責制定口岸艾滋病預防控制總體規劃，對全國口岸艾滋病預防控制工作進行組織、協調和管理。

第四條國家質檢總局設在各地的出入境檢驗檢疫機構（以下簡稱檢驗檢疫機構）負責制定所轄口岸區域艾滋病預防控制的工作計劃，對口岸艾滋病預防控制工作進行組織、協調和管理，實施檢疫、監測、疫情報告及控制、開展宣傳教育。

第五條檢驗檢疫機構應當配合當地政府做好艾滋病預防控制工作，與地方各級衛生行政主管部門、疾病預防控制機構、公安機關、邊防檢查機關等建立協作機制，將口岸監控艾滋病的措施與地方的預防控制行動計劃接軌，共同做好口岸艾滋病預防控制及病毒感染者和艾滋病病人的監控工作。

第六條檢驗檢疫機構應當在出入境口岸加強艾滋病防治的宣傳教育工作，對入出境人員有針對性地提供艾滋病防治的咨詢和指導，并設立咨詢電話，向社會公布。

第二章口岸檢疫

第七條檢驗檢疫機構應當加強對入出境人員以及入出境微生物、人體組織、生物制品、血液及其制品等物品（以下簡稱特殊物品）的檢疫和監督管理工作。

第八條患有艾滋病或者感染艾滋病病毒的入出境人員，在入境時應當向檢驗檢疫機構申報，檢驗檢疫機構應當確認申報內容的真實性，并對其進行健康咨詢，同時應當通知其目的地的檢驗檢疫機構及疾病預防控制部門。

第九條在境外居住1年以上的中國公民，入境時應當到檢驗檢疫機構設立的口岸艾滋病監測點進行健康檢查或者領取艾滋病檢測申請單，1個月內到口岸檢驗檢疫機構或者縣級以上的醫院進行健康體檢。

第十條申請出境1年以上的中國公民以及在國際通航的交通工具上工作的中國籍員工，應當持有檢驗檢疫機構或者縣級以上醫院出具的含艾滋病檢測結果的有效健康檢查證明。

第十一條申請來華居留的境外人員，應當到檢驗檢疫機構進行健康體檢，憑檢驗檢疫機構出具的含艾滋病檢測結果的有效健康檢查證明到公安機關辦理居留手續。

第三章口岸監測

第十二條國家質檢總局應當建立健全口岸艾滋病監測網絡。檢驗檢疫機構根據口岸艾滋病流行趨勢，設立口岸艾滋病監測點，并報國家質檢總局備案。

檢驗檢疫機構按照國務院衛生行政主管部門和國家質檢總局制定的艾滋病監測工作規范，開展艾滋病的監測工作，根據疫情變化情況和流行趨勢，加強入出境重點人群的艾滋病監測。

第十三條國家質檢總局根據口岸艾滋病預防控制工作的需要，確定艾滋病篩查實驗室和確證實驗室。艾滋病篩查和確證實驗室應當按照國家菌（毒）種和實驗室生物安全管理的有關規定開展工作。

檢驗檢疫機構承擔艾滋病檢測工作的實驗室應當符合國務院衛生主管部門的標準和規范并經驗收合格，方可開展艾滋病病毒抗體及相關檢測工作。

第十四條檢驗檢疫機構為自愿接受艾滋病咨詢和檢測的人員提供咨詢和篩查檢測，發現艾滋病病毒抗體陽性的，應當及時將樣本送艾滋病確證實驗室進行確證。

第十五條檢驗檢疫機構應當按照國家有關規定，嚴格執行標準操作規程、生物安全管理制度及消毒管理制度，防止艾滋病醫源性感染的發生。

第四章疫情報告及控制

第十六條檢驗檢疫機構及其工作人員發現艾滋病病毒感染者和艾滋病病人時，應當按照出入境口岸衛生檢疫信息報告的相關規定報告疫情。

疫情信息應當在6小時內通過衛生檢疫信息管理系統進行報告。

第十七條檢驗檢疫機構應當按照有關法律法規的規定及時向當地衛生行政部門通報口岸艾滋病疫情信息。

第十八條檢驗檢疫機構應當對檢出的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人進行流行病學調查，提供艾滋病防治咨詢服務。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人應當配合檢驗檢疫機構的調查工作并接受相應的醫學指導。

第十九條檢驗檢疫機構為掌握或者控制艾滋病疫情進行相關調查時，被調查單位和個人必須提供真實信息，不得隱瞞或者編造虛假信息。

未經本人或者其監護人同意，檢驗檢疫機構及其工作人員不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人的相關信息。

第二十條檢驗檢疫機構應當對有證據證明可能被艾滋病病毒污染的物品，進行封存、檢驗或者消毒。經檢驗，屬于被艾滋病病毒污染的物品，應當進行衛生處理或者予以銷毀。

第五章保障措施

第二十一條口岸艾滋病預防控制經費由國家質檢總局納入預算，設立檢驗檢疫機構艾滋病防治專項經費項目，用于艾滋病實驗室建設及口岸艾滋病的預防控制工作。

第二十二條檢驗檢疫機構負責所轄口岸艾滋病預防控制專業隊伍建設，配備合格的專業人員，開展專業技能的培訓。

第二十三條艾滋病預防控制資金要保證專款專用，提高資金使用效益，嚴禁截留或者挪作他用。

第六章法律責任

第二十四條任何單位和個人違反本辦法規定，不配合檢驗檢疫機構進行艾滋病疫情調查和控制的，檢驗檢疫機構應當責令其改正；情節嚴重的，根據《中華人民共和國國境衛生檢疫法》及其實施細則的有關規定予以處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十五條檢驗檢疫機構未依照本辦法的規定履行艾滋病預防控制管理和監督保障職責的，根據《艾滋病防治條例》的有關規定，由上級機關責令改正，通報批評。

第二十六條檢驗檢疫機構工作人員違反本辦法規定有下列情形，造成艾滋病傳播、流行以及其他嚴重后果的，由其所在單位依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任:

（一）未依法履行艾滋病疫情監測、報告、通報或者公布職責，或者隱瞞、謊報、緩報和漏報艾滋病疫情的；

（二）發生或者可能發生艾滋病傳播時未及時采取預防控制措施的；

（三）未依法履行監督檢查職責，發現違法行為不及時查處的；

（四）未按照技術規范和要求進行艾滋病病毒相關檢測的；

（五）故意泄露艾滋病病毒感染者、艾滋病病人涉及個人隱私的有關信息、資料的；

（六）其他失職、瀆職行為。

第七章附則

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二、不定期對院信息系統的安全工作進行檢查，加強信息系統安全管理工作，防患于未然，確保信息系統安全、穩定運行。

三、對信息系統核心數據異地實時備份做相關具體實施計劃。

四、配合相關科室完成機房UPS的招標、采購、上線等工作，確保機房核心設備安全、穩定運行。

五、按照院領導指示完成機房消防設施的前期調研工作，及下一步招標、采購、安裝工作(同時申請更換中心機房門窗)。

六、計劃申請采購內網核心交換機一臺，與現有核心交換機完成雙備工作，預防因單核心點故障而導致的系統故障。

七、配合臨床科室完成臨床路徑軟件前期準備、培訓、上線等工作。 八、做好醫院網站信息維護工作。

九、定期加強對我院臨床全體工作人員進行計算機操作技能及信息系統平時操作經常出現的問題進行定期培訓，保證臨床各科業務的正常開展。

十、做好各種統計報表的上報工作，及時、準確的上報各種統計報表。

十一、加強病案的回收工作，做好病案的整理、上架、借閱工作，確保每一份病案無損壞、無丟失，為下一步病案服務打下堅實基礎。定期安排病案管理人員外出學習兄弟醫院的管理經驗 。

十二、做好各項管理工作。

1、科室管理，健全各項管理制度。為保障數據安全，明確權限劃分，設立監督機制及管理辦法。

2、設備管理，定期檢查、保養，做好設備的檢修記錄，保證設備正常運行。

3、實時跟蹤醫保、農合接口工作，保證醫保、農合病人結算及時、準確。

4、加強學習培訓，盡可能參加信息化相關 培訓及會議，開闊視野、學習技能。

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第一：醫教科正副科長每個科室住扎一周(上午)，遇到問題及時聯系相關科室或人員協助解決，解決不了的及時向院領導反映。

(一)臨床科室：重點抓病案質量(包括現住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量管理小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

1、病案質量：嚴格按《×××病歷書寫規范》，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。①每月第一個星期一的下午，組織管理小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。每次檢查5－×××份病歷。②每×××個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。要求甲級率×××。每月各科室均能在5號前上繳前一月份的病歷。

2、合理使用抗生素：依據《×××合理使用抗菌藥物的管理辦法》，督察臨床醫生是否合理使用抗生素。每月第二個星期的星期一組織藥物管理委員會，查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。③抗菌藥物治療的療程。④抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。⑤聯合用藥與配伍禁忌。。

3、防患醫療差錯、事故及糾紛：①強調入院《告知書》《授權書》《各種診療知情同意書》的書寫②強調真實、準確做好《死亡病例討論記錄》、《重危疑難病例討論記錄》、《搶救危重病人討論記錄》及醫師交班本等項目記錄。3、科內組織診療規范及相關法律法規的學習。

每月不定期醫教科到各科室檢查各項記錄及病志。缺少一項或不全按照績效考核辦法處理。

(二)門急診部

1、進一步完善各科門診功能，門診入口設立發熱分診處，并設立獨立的感染性疾病預檢分診部。

2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質量管理小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。每月第一個星期一的下午，查評門診病歷。每月第二個星期的星期一組織藥物管理委員會查評門診病歷及處方。

(三)醫技輔助科室

每月一次組織醫療質量管理小組檢查評比。

第三：協助醫院成立病案室、圖書閱覽室、營養科。

第四：協助醫院完善傳染病分診點的設置及合理安排出診的人員。

第五：加大新型農村合作醫療工作力度，協調好社保的工作，作好醫療服務工作，讓患者切實得到合作醫療給他們帶來的好處，通過新型

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文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻標識碼：B

根據衛生部國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》的要求，中華醫院管理學會病案管理專業委員會在廣泛征求臨床醫學、醫院管理、病案信息管理、醫學統計學以及計算機等各專家的基礎上，制定了《住院病歷書寫質量評估標準》（下稱《評估標準》）并向全國醫院推薦實行［1］?！对u估標準》規定凡病案中出現《評估標準》規定的12項單項否決中的一項及其一項以上的項目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進行了單項否決質量缺陷專題調查。結果如下。

對象和方法

1.調查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調查方法

（1）抽樣方法：按隨機化原則進行抽樣調查。要求抽查份數占每科出院病人數的10%以上，且每個管床醫生每月抽查病案數為3份。被調查對象為6658份病案，書寫醫生151人，抽查份數為1198份，占被調查病案的18.0%，平均每位醫生抽查7.9份。

（2）調查方法：對每份病案按下列內容逐條審查，Ⅰ首頁醫療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫生查房記錄；Ⅴ缺手術記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；Ⅹ有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實習生書寫。發現有缺陷的病案者，記錄其缺陷內容，病案號，患者姓名，書寫（責任）醫生。并通知返修。

結果

1.單項否決缺陷出現情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個項目，總項目數為14376項，發現單項否決書寫缺陷的有6個項目(占50%)，出現頻次80項次，平均每本病案出現缺陷率6.7%。每本病案單項缺陷出現的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現項次最高者為特殊檢查同意書，出現率3.84%,其次為出院記錄，出現率2.00%,出現最低者為0。不同項目缺陷出現率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現單項否決缺陷的情況 我院設有18個病區28個科室，出現病案書寫缺陷的科室為17個（占60.7%），出現缺陷率最高者為神經內科，每本病案出現缺陷率13.85%，每本病案單項缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現缺陷率12.50%，每本病案單項缺陷率為1.04%；出現缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項否決缺陷與書寫醫生素質的關系 在抽查的1198份病案中，書寫醫生有151人，平均每人7.9份，出現書寫缺陷的醫生有47人（占31.13%），平均每個醫生出現缺陷的概率為52.98%，平均每個醫生每個項目出現缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫生書寫病歷缺陷出現率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》等的相關規定，衛生部和國家中醫藥管理局制定了《病歷書寫基本規范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時衛生部、國家醫藥管理局還制訂和頒發了《醫療機構病歷管理規定》，要求各醫療機構自2002年9月1日起施行。至此，我國醫療機構的病案管理已經進入了法制管理時代?！兑幏丁穼鴮懖“傅闹黧w、內容、格式和完成時間等都作了明確的規定。因此《規范》在很大程度上已經成為醫療機構書寫病歷不可缺少的藍本。我們病案質量管理工作者，在學習運用《規范》的時候，深深地體會到《規范》不僅僅是我們醫療機構書寫病歷的規范，更重要的是衡量醫療機構質量的一個不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫患權利和義務關系的一個重要指導性文件，是解決醫療糾紛的重要證據之一［3］?！兑幏丁返某雠_與實施，大大地促進了醫院管理者對病案管理的重視。《評估標準》將法律、法規和衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的12個項目為單項否決的病案質量缺陷。是病案質量管理中的重要內容。我院病案管理明確規定，凡在病案中出現12個單項否決中的一項或一項以上的病案質量缺陷者，必須返修并給當事醫生一定的處罰［4］。從本組調查資料的情況來看，在調查的1198份病案的14376個項目中，缺陷項數80項，總的缺陷率為0.56%,總缺陷率不高。從缺陷的項目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個項目是我院病案書寫質量的薄弱環節，在臨床醫生崗前培訓或專項強化訓練時，應當強調對上述兩大項的注意力度并在實際工作中重視此兩項的規范性書寫；兩項缺陷合計占總缺陷的87.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項缺陷的出現，我院的病案質量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經內科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫生的素質上看，本科生書寫的病案出現缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質量薄弱的科室和薄弱的個別醫生進行強化監督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質量至關重要。病案質量是醫療質量的重要表現形式，再高的醫療技術水平都必須經過嚴格認真的病案書寫才能體現出來。衛生部國家醫藥管理局的《規范》就是病案質量的標準。學習、宣傳和監督執行病案質量標準是各級醫院管理人員，尤其是病案質控管理人員神圣的職責。只要我們能夠認真學習《規范》，在工作中按《規范》的規定逐項監督，嚴格把關，定期或不定期進行病案質量專項調查，發現問題，及時反饋。那么我們的病案質量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻

［1］彭兆麗，孟 浦，成于珈.北京醫療機構病歷書寫規范［M］.科學出版社，2003，42-48.

［2］李天資.病案出院記錄書寫質量調查分析［J］.右江醫學，2005，33（6）：675-676.

［3］李天資，陸 翔.當前的形勢與醫院病案管理的思考［J］.中國病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天資.實行病歷書寫基本規范疑難情況的思考［J］.中國病案，2006，7（8）：18-19.

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關鍵詞：病案書寫質量；醫療糾紛

近年來人們的法律意識不斷增強，各種醫療糾紛日益增多，怎樣才能防范醫療糾紛發生，本人從提高病案質量方面談談自己的體會。

1 病案書寫應及時、客觀、真實

1.1 及時、客觀、真實書寫病案是防范醫療糾紛的關鍵，病案是醫學的教材和科研資料，也是司法部門處理醫療糾紛的基本依據。當前各種醫療糾紛案件急劇上升，因而病歷已成為處理醫療糾紛的證據。這就要求書寫病歷要做到及時、客觀、真實。

1.1.1 從病案的形成過程抓起，病人入院4h應該寫好病程，記錄24h內應該把病歷寫完整。因搶救急危重病人未能及時書寫病程記錄的，應該在搶救后6h及時補記，以免因病案不及時沒能提供足夠證據，造成不該發生的醫療糾紛。

1.1.2 保持病歷的真實性，因為病歷是原始資料，是病人當時當地的真實情況，而不是事后的回憶錄，書寫者應該仔細詢問，如實填寫后，不能憑空推測、捏造。如某院曾發生因婚育史不真實而發生的醫療糾紛：一女病人生二男一女，而主管醫師未經詢問，憑空捏造，寫了一男二女，病人認為病歷是假的，是不真實的，結果發生了醫療糾紛。筆者認為只要仔細詢問病人，如實填寫，這起醫療糾紛是完全可以避免的。

1.1.3 科主任、護士長應每天檢查住院病人的病歷和病程記錄書寫是否及時，隨時監督病歷、病程及護理記錄應及時、客觀、真實書寫，一旦發生醫療糾紛時能及時、真實地提供醫療原始證據，為保護醫患雙方合法權益提供依據。

1.1.4 住院收費處的財會人員要如實按各種收費項目填寫醫療費用，前不久在某院發生了一起因醫療費用未如實填寫的醫療糾紛，有一未婚卵巢囊腫的病人，首頁填寫的住院費用有接生費和嬰兒護理費。病人要求醫院賠償，像這么簡單的事情，只要財會人員認真如實地去填寫，就可以防止醫療糾紛的發生。

1.1.5加強醫生責任心，不能視病歷書寫為機械勞動，如在入院時未仔細詢問患者，而是憑主觀想象隨意書寫病史。發生糾紛后，若把不真實的病歷作為證據，等于把醫師的問題暴露在法庭中。

1.1.6 醫務科應隨機抽查現架病歷，發現未及時書寫病歷者應采取必要的懲罰措施，如全院通報或重扣獎金或按醫院的個人積分管理辦法進行處理，以引起重視。

2 病案內容要求完整

2.1 病案內容書寫的完整性是防范醫療糾紛的另一重要方面

2.1.1 病案首頁填寫的完整性 病案首頁分五個部分：第一部分是基本信息，第二部分是診斷信息，第三部分是手術信息，第四部分是其它信息，第五部分是費用信息。主管醫生應該認真地填寫首頁的前四個部分的內容，否則就容易發生醫療糾紛。病案首頁五個部分缺一項不填寫完整的，可以適當懲罰，如扣當事人當月獎金；對病案首頁填寫質量一貫較差的，應作為該醫生晉職、調級的參考依據；對病案首頁填寫認真、完整，字跡清楚的，應當表揚并給予適當的獎勵。科主任應該嚴把質量關，發現有首頁沒填完整，有漏填或亂填的應該拒絕簽字，退還主管醫生，重新填寫完整后，才能簽字。我院曾發生有一胃潰瘍患者，小便常規化驗蛋白2+、紅細胞1+，醫生未在首頁體現慢性胃炎的診斷，出院后患者發現小便異常而懷疑是藥物損害所致的腎炎。本來這類醫療糾紛完全是可以避免的，不應該發生的。

2.2 整份病案內容的完整性

2.2.1 每天收回的病案在整理過程中發現書寫不完全，有重要遺漏或缺少出院記錄、手術記錄、醫囑單等主要資料，應由病案管理人員電話通知主管醫師立即到病案室來補寫。如有一個上消化道出血的患者，既往史有慢性肝炎，而現病史卻沒有體現，主管醫生書寫病歷時既往史也沒有體現，造成夜間值班醫生對上消化道出血原因不明，結果處理時欠妥當的事件，這樣就容易發生醫療糾紛。

2.2.2 醫療責任方面，要記錄涉及醫療責任方面的各種談話、表態、申請報告、批示和重大處理經過等內容，防范醫療糾紛的發生。如有一位七十多歲的急性腹膜炎病人經搶救后病情好轉，但家屬一直要求出院放棄治療，并在醫囑單上已簽字，沒過幾天病人家屬把我院告上法庭，而醫囑單上的簽字是具有法律依據的，我院不負醫療責任。這起糾紛也提醒我們病案各種內容必須填寫完整，才能避免醫療糾紛的發生。

3 病案歸檔及時

病案及時歸檔是防范醫療糾紛的一個重要環節。

3.1 做好臨床科主任及醫生的思想工作，在院周會和全院醫務人員大會上反復宣傳病案及時歸檔的重要性，并明確“有規必依，不徇私情”。

3.2 病案人員接收病案時應認真核對出院病人登記本，以便及時發現病案是否及時歸檔，并做好記錄，這有利于及時提供、利用，從而防范醫療糾紛。

3.3 定期宣布各科室病案歸檔情況，對歸檔及時的科室和個人應該給予一定的獎勵，可以與科室達標和個人晉升掛鉤。

4 加強醫院管理，提高病案書寫質量，是防范醫療糾紛的一項重要措施

4.1 從“新”開始，抓好新畢業生的崗前培訓工作，安排一周或一周以上時間作為病歷書寫規范學習班教育，把病案中每部分內容的目的、意義和要求講深講透，并結合當前醫療糾紛案例，進行教育，抓好書寫第一關。

4.2 不斷提高自身素質，病案管理人員、醫務人員應該多參加各種培訓，多掌握一些各專業醫學知識及相關的法律知識。

4.3 提高病案的質量監督，建立院、組、科三級病案質量監控網，

制定了科主任、主治醫生三級檢診、教學查房和審簽質量評價標準，從三級檢診記錄、教學查房記錄和病案書寫要求、病案書寫把關，進行評價，將病案質量保證工作落實到各級醫生，列入個人技術檔案，作為晉職及獎勵的依據。

4.4 每月定期進行病案質量講評，強化病案質量意識，提高病案書寫質量，防范醫療糾紛的發生。

總之，只有從多方面、多環節提高病案質量，才能盡可能減少醫療糾紛的發生，保護醫護人員和患者雙方的共同利益。

參考文獻：

[1] 尹長義.談病案的內涵管理[J].中國病案，2000；1（2）：1-3

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一、開展醫院管理法律法規的宣傳培訓工作

1、按照《*區醫院管理常用法律法規知識竟賽實施方案》的要求，開展醫院管理等相關法律法規的培訓工作，不斷提高醫療機構和醫務人員依法管理、守法執業的法制意識，為依法規范醫療機構和醫務人員的執業行為營造良好的法制氛圍。

二、努力改善醫療服務

2、深入開展全面改善醫療服務專項行動。在全區醫院開展“全面改善醫療服務專項行動”，狠抓醫療核心制度的落實，不斷完善服務流程，加強醫患溝通，認真開展人員培訓，切實改善醫療服務，努力提高工作效率，力爭建立全面改善醫療服務的長效機制。

3、扎實推進醫院管理年活動。根據上級醫院管理年活動新的實施意見要求，做好以下工作：一是修訂《*區醫療質量管理考核細則》；完善《*區醫院管理年活動考核細則》；貫徹落實部、省關于“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動實施意見，組織區內專項檢查，迎接上級的督查指導。二是以等級醫院評審為契機，以落實醫療服務規范為抓手。不斷強化醫務人員“三基三嚴”培訓，促進醫療機構三級查房、三查七對、急、危、重癥病人管理、重大手術術前討論等醫政核心制度的落實。積極協助區人民醫院開展“二甲醫院”創建工作。三是嚴格醫療質量檢查考核制度。堅持病歷評審和處方評審檢查通報制度，評選醫療質量管理先進單位；開展醫護人員“三基”考核，評選“三基”考核優勝單位和個人；開展醫院管理法律法規培訓和竟賽活動，表彰先進集體和個人；繼續開展護理技能操作先進單位和個人評選活動；開展病案管理、供應室建設管理等達標活動。多措并舉，全力提升醫療質量整體水平。四是繼續抓住急診“綠色通道”、病人安全目標、急診科青年醫師基本技能崗位訓練和競賽、單病種質量控制和合理使用抗生素5項重點，開展系列活動。五是重點抓好落實近幾年出臺的醫政管理系列規范和標準。選擇院前急救、急診、麻醉、院感、抗生素使用、藥物不良反應監測等重點規范和標準，建立和完善考核機制。六是繼續實行重大醫療事故通報制度，執行《*區衛生局醫療糾紛責任追究辦法（試行）》，嚴格責任追究制度。

4、繼續開展平安醫院創建活動。探索建立獨立的區級醫患糾紛第三方調處機構，完善醫患糾紛第三方調處機制和醫療責任保險制度兩項重點工作。貫徹國家和省市相關政策文件，加強部門協調，從體制、機制上落實醫患糾紛處置的部門責任，完善醫患糾紛院內處理機制。繼續做好平安醫院創建的其他各項工作，并全面組織考評。

5、改善護理服務。一是認真貫徹落實《護士條例》，著力在護士編制、待遇、隊伍素質提高上下功夫，切實以實際行動維護護士合法權益和規范護士執業行為。二是按照衛生部《護士執業注冊管理辦法》及《江蘇省護士執業注冊方案（試行）》，認真履行工作職責。三是組織實施《護理工作流程》及新修訂的《護理質量評價標準》，有序推行表格式護理病歷，不斷規范護理服務行為，確保護理工作質量。四是積極做好護理隊伍培訓工作。

6、加強院內感染管理。一是針對院感工作中重點部門、重點環節開展培訓、督查活動，認真履行監管職責、加大監管力度。二是要把醫務人員手衛生、臨床抗生素使用、消毒供應中心等重點部門管理建設作為今年院感工作重點，完善并落實預防和控制醫院感染的工作措施，加強醫院感染監測工作，采取有效防控措施，最大限度地降低發生醫院感染的風險。三是規范院內感染事件信息管理，及時、依法、規范處理院內感染事件。

7、加強藥事管理。繼續貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》和抗生素使用管理規范，落實合理用藥原則。開展臨床合理用藥知識培訓。嚴格執行藥物不良反應監測等制度。繼續控制藥占比。

8、加強衛生信息工作。規范使用“衛生統計信息系統”、“病案管理信息系統”、“醫療機構管理信息系統”、“執業醫師注冊”及“執業護士注冊”管理信息系統，推進醫療機構信息化管理水平。

三、嚴格醫療服務要素準入管理

9、加強醫療機構審批和日常監管。認真貫徹衛生部《關于醫療機構審批管理的若干規定》，嚴格醫療機構設置審批管理，規范醫療機構審批程序，加強醫療機構執業登記、校驗、檔案和信息化管理，積極探索醫療機構退出機制。建立醫療機構執業行為日常監管體制和機制，堅決查處超范圍執業、命名不規范、違規醫療廣告等違法違規行為，研究制定《*區醫療機構不良行為監督管理辦法》，努力形成統一、高效、嚴格的醫療服務監管機制，不斷提升依法行政能力。。

10、加強人員準入和執業行為管理。依法嚴格把好各類醫療衛生技術人員資格考試、注冊關。認真實施《醫師定期考核管理辦法》，從職業道德、執業行為、服務規范等方面全面加強醫師隊伍建設。

四、繼續深化衛生支農和惠民醫療工作

11、認真貫徹省、市《關于城市衛生支援城鄉基層衛生工作的意見》，完善相關措施，探索建立衛生支農的長效機制和考核評價機制，促進衛生支農工作健康發展。

12、認真貫徹省《關于切實加強惠民醫療工作的意見》，進一步落實《徐州市惠民醫療衛生服務工程》和《*區惠民醫療工程實施意見》，主動適應醫療保障制度發展的新形勢，建立和完善惠民醫療服務網絡和醫療服務政策，明確惠民醫療資金保障措施，使各項惠民醫療工作措施有效落實。

六、全面推進其他各項醫政工作

13、加強急救醫療服務體系建設，重視院前與院內急救的銜接，科學開展各類突發事件的醫療救治工作。

14、熱情接待、積極調解和妥善處理醫療糾紛上訪。及時認真答復人民來信、來電的舉報和投訴。

15、組織完成09年執業（助理）醫師資格（實踐技能和綜合筆試）考試報名工作。

16、做好臨床檢驗管理、防盲、殘疾人康復、等工作。

篇7

2021-2022年工傷后如何辦理停工留薪？ 員工停工留薪設定依據

1. 《工傷保險條例》(國務院令第586號)

2.《寧夏回族自治區實施工傷保險條例辦法》(寧政發〔2012〕115號)

3.《寧夏回族自治區工傷職工停工留薪期管理辦法》的通知(寧勞社發〔2004〕77號

停工留薪辦理所需材料

1. 《職工工傷停工留薪期確認申請表》、身份證復印件

2.近期診斷證明、相關的生化物理檢查報告、X光片、CT片等

3.《工傷認定決定書》復印件

4.傷殘鑒定表復印件。住院病案復印件(經醫院蓋章)、歷次診斷證明、相關的生化物理檢查報告、X光片、CT片等

5、勞動能力鑒定委員會規定的其他材料

停工留薪辦理流程

1.窗口受理;

2.醫療衛生專家組提出鑒定意見;

3.召開市勞動能力鑒定委員會會議作出鑒定結論;

4.結論送達當事人

停工留薪辦理時限

40個工作日

停工留薪辦理地點

銀川市民大廳A5廳

停工留薪咨詢電話多少？ 0951-5555566

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1更新觀念，規范護理行為

護理行為是指護士在實現基本使命的同時進行的基礎護理，環境調整，保健教育，輔助診療等方面的行為［1］。其中一部分是按醫囑實施的，一部分是由護士根據患者的具體情況獨立自主實施的，護理工作中護患之間的不平等地位，即護理人員知情、主動、主導、患者不知情，被動、從屬，使患者在維護自身權益上能力較差，對護士的行為失去監督力度，從而有的護士在技術操作上有盲目性和隨意性，如在操作中不嚴格執行“三查七對”，違反了治療原則，增加了患者的醫療費用和心理負擔，直到患者投訴，護士尚未意識到這是一種侵權行為。由此可見，任何一種護理行為都具有兩重性，包含著對患者的侵權，如護理行為符合要求，方法正確，則能促進患者康復，因此，每項護理行為都要遵循操作規范，才能主動防范護理糾紛的發生。

2各種護理文書的法律效應

臨床護理記錄是患者病案資料的主要組成部分，一旦發生護理差錯或醫療糾紛都要將原始病案記錄作為依據加以判斷。如：護士每日測體溫時都要詢問大小便等情況，但有的護士圖省事，隨意填寫，使便秘患者多日不能引起醫生重視，在用力排便時突然腦出血(事后檢查，記錄大便每日都有一次)，無論是故意還是疏忽造成的，患者都可能提出投訴，面對患者的生命與健康，只要造成傷害，就要承擔法律責任［2］，護理記錄、評估內容都要反映患者的真實情況，并盡可能與醫生記錄相符，如有不一致處應和醫生商討，不能憑空想象，隨意更改造成誤差，引起醫療、護理糾紛。

3嚴格執行醫囑的合法性

《護理管理辦法》第21條規定：“護士在執業中應正確執行醫囑，觀察病人的身體狀態，對病人進行科學的護理。遇到緊急情況及時通知醫生并配合搶救，醫生不在場，護士應采取力所能及的急救措施?！贬t囑是醫生根據病情制定的診療計劃，是護士實施治療時的依據，但仍有不正確執行醫囑的行為，①執行錯誤醫囑：當醫囑發生錯誤時，護士不盲目執行，應主動向醫生指出并協助糾正，杜絕“正確執行錯誤醫囑”現象；②執行醫囑錯誤：對正確的醫囑，護士要認真準確及時地執行，不能擅自改動，如將肌肉注射錯誤認為靜脈注射，要求測血壓但忘記測量等，這些缺乏責任心的行為，都是引發醫療護理糾紛的苗頭。

4嚴格執行查對制度的嚴肅性

《護士管理辦法》第23條規定：“護士執業必須遵守職業道德和醫療護理工作的規章制度和技術規范?！辈閷χ贫仁菍嵤┳o理過程中很重要的一項，與患者的生命息息相關，據觀察，因查對失誤或不嚴格而引發的護理投訴屢有發生，如①因床號、姓名不符發錯藥；②對藥物濃度劑量查對失誤造成藥物中毒；③核對醫囑不認真，造成不良后果。事實證明，護理工作中許多方面涉及法律問題。

5維護患者權益，正確應用干涉權

由于患者缺乏醫學知識，對技術操作的選擇性小，處于被動地位。而提供服務的護士則有絕對的權威性和壟斷性，控制著主動權。在一般情況下要尊重患者的自、知情權、知情同意權。任何一種操作只有患者同意才能進行。當患者對一些重要操作不理解或有抵觸時，護士應反復解釋其必要性，有選擇性的回答患者提出的問題。從患者的利益出發，運用科學的護理程序和有效的溝通技巧行使干涉權。如心機梗塞患者的早期下床活動，胃大部切除術后第一天患者要求拔除胃管等違背科學性，脫離實際的要求，護士可拒絕，同時向患者及家屬介紹此疾病，其預后及可能發生的并發癥等，使他們了解自己的行為是違反治療原則的，避免不必要的糾紛。

綜上所述，在臨床護理工作中，護士自身行為和技術操作中的每個環節均有可能涉及到各式各樣的潛在性的法律問題，因此，一切護理行為都必須遵章守則，最大限度地維護患者和自身的合法權益，才能有效地防范醫療護理中的法律風險。

參考文獻

1. 丁冠云.病區護士的潛在性法律問題［J］.實用護理雜志，

2000，16(3):46

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一、醫院在醫保改革中的合理定位

醫院在醫保工作中的定位決定了醫院采取的政策和措施。醫保管理不是權宜之計，不是上有政策、下有對策。醫院和醫保管理部門之間不是老鼠和貓的關系，而是魚和水的關系。院領導充分認識到醫保改革是醫療改革的重要一環，在目前醫保患者還不占主導地位的情況下，醫保改革就是醫院改革的前沿陣地。因此確定以醫保改革為契機，把醫保管理理念推及全院。院領導指出，目前醫保工作的重點是全院上下認真學習領會醫保政策，建立健全科學合理的醫保管理流程和制度，去迎接更大的挑戰。

二、推行醫保數質量考評體系

（一）考評體系的出臺

就醫保年度來講，醫保工作剛啟動，政策還在不斷調整，醫院工作的重點是協調各方面關系、理順各項流程、宣傳和普及醫保政策。那么年度呢？關系順了，流程通了，政策熟了，但不等于政策執行就有了保障，靠事后管理、救火管理已經不能解決宏觀的控制問題。這時候的管理就是要運用戴明的PDCA（Plan、Do、Check、Action）理論，把醫保工作推進良性發展的軌道。

鑒于此，醫院根據市醫保中心與醫院簽定的協議書內容及醫保中心對各醫院制定平均定額的方法，建立了一套醫保數質量考評體系；并成立了醫保管理辦公室，負責日常的考評實施。

（二）考評體系的主要內容

1、制定科室平均定額目標值

醫?？荚u方案的核心問題是定額考評，醫保中心對醫院有平均定額指標，如果醫院內部不設立定額考評制度，則醫院會處于被動局面，為此，我們為各個科室制定了醫保病人平均住院費定額考評指標。為保證公平，防止簡單化，我們用近三年全院出院病人加權平均住院費與醫保住院平均定額比值作為調節系數，對各科室近三年出院病人加權平均住院費進行調節，所得結果作為科室年度醫保定額管理指標。

目標值=醫保住院費平均定額/醫院年住院費用加權平均值各科平均住院費

住院費用加權平均值=醫院年平均住院費 +年平均住院費 +年平均住院費用

科平均住院費=年、年、和年科室實際人均住院費。

目標值不對單個病人，只對科室，按季度考評。

2、自費知情同意制度

自費知情同意制度是指對醫?；颊呤褂贸鲠t保范圍（含%及%以上按比例自費）的藥品、檢查、檢驗、治療時，經治醫生在實施前必須向患者說明使用自費項目的必要性及價格，征得患者的理解，并由病人（或家屬）簽字同意。醫保患者出院前，自費知情同意書隨出院通知書送達住院收費處。住院收費處審核并負責保存自費知情同意書。對未執行自費知情制度的醫師，一經查實每例扣科室分；如果患者拒絕支付未經同意使用的自費項目，拒付費用由經治醫生或上級醫生承擔，無人承擔時，從科室獎金中扣除。

3、各部門操作失誤考評

對年度住院登記處、住院收款處、病案室、藥材科出現的常見錯誤操作進行整理，制定規范，加以考評。每例扣考評分分。對醫護人員常見錯誤如沒按規定使用醫保處方，處方項目填寫不全、出院帶藥違反規定進行明確規定并考評。

4、糾紛和缺陷考評

病人到醫保中心和院醫保辦投訴，經醫保辦查實屬違反醫保管理規定的，視情節嚴重程度扣科室獎金元。

醫護人員聯合病人騙保的，停止當事人執業醫師（護士）資格年，扣發科室季度獎金。

5、獎勵

對同期對比醫保收容量增加、平均住院費用控制好、自費率低、無投訴的科室進行季度獎勵，獎勵金從同期醫?？荚u扣款中開支。

（三）考評體系存在的不足

1、定額管理不夠細化

經過一年的定額管理，醫保病人的平均住院費基本達到要求，但由于沒有對自費率進行控制，導致病人住院費中自費比例偏高。為此，我們今年將重點提高標準定額內指標，對醫保病人的住院費進行結構調整，減輕病人負擔。

2、自費知情同意書的流程不順

篇10

  醫生個人年終總結計劃1

  婦產科醫生守護著女性的健康，迎接每一個小生命的降生，為未來人口的身體質量把好第一關。以下是我的工作計劃：

  一、醫療方面

  在科主任帶領下，在主治醫師的指導督促下，認真及時完成門診、計劃生育及病區的日常醫療活動。嚴格按照《病歷書寫規范》的要求認真負責和實事求是地完成病歷記錄，住院病歷及觀察病歷必須在病人入院后24小時完成，主治醫師必須在48小時內對住院醫師的病歷進行檢查和審簽。抓好薄弱環節，把好病史質量關。凡屬疑難危重病人，科內隨時組織討論，制定治療方案，不斷提高診斷符合率和搶救成功率。

  二、學習方面

  繼續重抓三基訓練，準備從今年年初起組織每月業務學次，力求內容實用，科技含量高理念新，可操作性強，做到有計劃，有針對性，有備課，并定時間定地點定內容定主講人。計劃進行二次“三基”考試，對年輕醫師的基本理論，基本操作加強督促訓練，同時通過外出進修學習聽專題講座等學術活動，提高整體素質。

  三、管理方面

  抓好各項制度的落實，立足點放在醫療上的各項制度的嚴格執行，杜絕差錯事故的發生。繼續做好各項登記記錄工作。凡屬二乙醫院必須的記錄項目，均應及時認真登記記錄，指定專人負責，定期檢查督促。加強醫德醫風建設，杜絕醫療工作中的不正之風。

  醫生個人年終總結計劃2

  一、醫療方面

  為了進一步加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。

  二、臨床科室

  重點抓病案質量(包括現住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

  1、病案質量：嚴格按《__省病歷書寫規范》(20__年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。

  ①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。

  ②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。

  2、合理使用抗生素：依據__市醫院__年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫生是否合理使用抗生素。參照該書第三節“抗菌藥物合理應用的評價”查看。

  ①使用的適應癥、禁忌證。

  ②預防性應用抗生素的原則。

  3、防患醫療差錯、事故及糾紛：

  ①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。

  ②強調真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫師交班本等項目記錄。

  三、門診部

  1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。

  2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。

  3、組織質控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。定期(1-3個月)組織督察組依照《__省病歷書寫規范》(__年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全

  四、醫技輔助科室

  組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比內容、方法及獎懲制定。

  具體待定。

  五、科研工作

  1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創造條件而努力。

  2、與上級醫院聯系，開發科技含量高的項目。

  3、結合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業、項目，如：各科尚未開設的專業，高壓氧倉的設置、體檢中心等。

  六、教學工作

  為了配合我院人事管理，建立個人和科室醫療質量技術檔案，為今后崗位競聘、評聘分離、評職稱、選先進等提供有力依據，實現量化管理，依據衛生部、人事部衛科教[__]號文件中《繼續醫學教育規定》(試行)及__省衛生廳、人事廳閩衛科教[__號文件中《__省繼續醫學教育學分管理實施細則》，負責真實、準確地登記全院除護理專業以外的專業技術人員學分，杜絕弄虛作假。

  醫生個人年終總結計劃3

  本學期，康復中心的工作重點依舊是以學校教育教學工作目標為指導，貫徹落實《xx省貧困聾兒（助聽器）康復救助項目實施辦法》、《xx省貧困智力殘疾兒童康復救助項目實施辦法》和《殘疾兒童康復救助“七彩夢行動計劃”實施方案》文件精神，規范實施貧困殘疾兒童搶救性康復項目民生工程，以項目為抓手，開展各項工作。

  一、總體目標

  1、完成20xx年貧困殘疾兒童搶救性康復項目任務，迎接相關檢查和驗收，做好20xx年項目指標爭取與相關籌備工作。

  2、完善內部管理與合作機制（加強學校各部門之間的協調與合作）建造規范化管理體系。

  3、落實康復檔案評價機制，逐步規范檔案管理。

  4、提高全體康復教師的業務素質，把握各類培訓機會，加大康復骨干教師的培訓力度。

  5、繼續開展特色教學，與普小普幼合作，依靠各界力量，資源共享。

  6、進一步做好家長培訓工作，提高家長參與康復訓練的力度。

  7、進一步改善教學環境，營造適宜的幼兒康復教育氛圍。

  8、優化資源，使各功能室、各類設備設施物盡其用。

  9、加強研究，繼續進行康復課程的探索，嘗試開展課題方面的研討。

  10、加強項目宣傳力度，繼續做好項目政策宣傳工作。

  11、豐富師生校園文化生活，創造愉悅的學習工作環境。

  二、工作要點

  1、開學準備工作。

  （1）新老學生入校，做好家長接待工作。

  （2）根據人員的變更調整相關課程，編排相關課表。

  （3）完成各功能室用品用具的申購和發放工作。

  2、有關家長工作。

  （1）通過班會、大周家長會和學期家長會等形式進行家?；优c交流，完善相關條例，對陪讀家長進行管理。

  （2）以學校相關專業教師主講為基礎，爭取邀請校外專家參與，結合家長經驗交流，開展1—2期集中性家長培訓。

  （3）組織家長參與各類校園親子活動，強化康復效果。

  （4）設立康復教學開放日，培訓家長康復技能，促進康復教學活動實效。

  3、有關師資培訓。

  （1）把握各類培訓機會安排相關教師參與培訓學習。

  （2）做好師資培訓資料管理工作。

  4、有關康復課程探究。

  （1）收集教材，整理教材，學習、把握教材，通過已有教材或自編教材開展相關康復教學。

  （2）嘗試開展課題方面的研討。

  （3）組織開展相關主題教研活動。

  （4）積極參與全省第四屆殘疾兒童康復民生工程論文大賽。

  5、有關資料建設

  （1）本學期項目檔案建設任務繼續實行個人負責制，進一步落實“一生一檔”，并進一步規范康復檔案要求（要求每個項目檔案內有學生階段性訓練的圖片）。

  （2）前期康復檔案驗收、歸檔。

  （3）豐富資料種類，在完善紙質資料的基礎上，加大圖片、影像資料的建設。（每位康復教師配備一個“視頻存檔”專用u盤，要求每一位康復教師一學期上報一份體現學生康復變化的視頻）

  （4）團結協作，共同做好電子資料管理及數據庫錄入工作。

  （5）定期檢查，相互督促學習。

  三、具體工作安排

  x月份

  1、制定討論20xx年上半年學?？祻凸ぷ饔媱潯?/p>

  2、完成開學相關準備工作（人事、分工、教材、玩教具）。

  3、各功能室用品用具的申購與發放。

  3、康復檔案評比工作。

  4、制定康復各科各類教學計劃。

  5、新老學生報到，接待學生家長。

  x月份

  1、核查項目數據庫錄入情況。

  2、整理項目檔案，部分檔案歸檔。

  3、康復教育主題環境創建活動。

  4、康復教學開放日。

  5、20xx年項目爭取及相關籌備工作。

  x月份

  1、常規管理工作。

  2、迎接各級各類檢查驗收。

  3、開展《童真樂趣洋溢歡樂》康復主題親子活動。

  4、康復課題初探。

  5、交流合作，看望回歸普校的學生。

  x月份

  1、慶祝“五一”。

  2、教學常規檢查。

  3、確定康復課題研究范圍。

  4、爭取師資培訓機會，組織康復部相關教師參加培訓。

  5、組織參與非語數學科教學基本功大獎賽。

  x月份

  1、迎接各級各類工作檢查。

  2、開展聽康班學生期末集中評估活動。

  3、做好其他各項期末評估及數據庫錄入工作。

  4、期末康復檔案檢查。