縣醫療保障局工作要點

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2021年，全縣醫療保障工作堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的和二中、三中、四中、五中全會精神，認真貫徹考察重要講話指示精神，按照縣委、縣政府決策部署和市醫保局工作安排，以推動醫保和醫藥服務高質量協同發展為主題，以深化醫保制度改革為主線，不斷完善制度、健全機制、深化改革、優化服務，奮力推進“十四五”醫保事業開好局、起好步，以優異成績慶祝建黨100周年。

一、堅定不移加強黨的建設

（一）強化思想理論武裝。堅持讀原著、學原文、悟原理，學懂弄通做實新時代中國特色社會主義思想。鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，開展黨史學習教育。落實意識形態工作責任制，加強意識形態陣地建設和管理，防范和化解醫保領域意識形態風險。（責任單位：辦公室、醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

（二）加強黨的政治建設。積極主動將黨的政治建設與醫保業務工作緊密結合、相互促進。增強黨組織政治功能，充分發揮黨組織戰斗堡壘和黨員先鋒模范帶頭作用，確保黨中央和上級黨組織決策部署在本部門本單位貫徹落實。（責任單位：辦公室、醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

（三）深化全面從嚴治黨。貫徹落實中央紀委五次全會精神，嚴格落實主體責任，扎實推動中央巡視反饋問題全面整改、見底清零。以整治太和縣醫療機構騙保等問題為切入點，開展新一輪深化“三個以案”警示教育。推進全縣醫療保障系統行風建設，持之以恒整治形式主義、官僚主義，嚴格落實中央八項規定及其實施細則精神。（責任單位：辦公室、醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

二、完善多層次醫保制度體系

（四）完善基本醫療保險制度。全面實施全民參保計劃，鞏固和擴大基本醫療保險覆蓋面，穩定實現特困人員、低保對象等困難群體參保全覆蓋。及時調整城鄉居民基本醫療保險人均財政補助和個人繳費標準。根據國家及省、市統一部署，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，實現基本醫療保險市級統籌，謀劃接管職工醫保基金征繳工作。執行全市統一基本醫療保險門診慢特病病種和認定標準。（責任單位：醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

（五）完善大病保險和醫療救助制度。執行全市統一的城鄉居民大病保險制度和職工大病保險制度，推進城鄉醫療救助管理層次與城鄉居民基本醫保管理層次統籌銜接。（責任單位：醫藥服務管理股）

（六）加快實現鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。堅持基本標準，調整現行健康脫貧綜合醫療保障政策，合理確定農村醫療保障待遇水平。統籌發揮三重制度綜合梯次減負功能，建立防范化解因病返貧致貧長效機制。（責任單位：辦公室、醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

（七）落實醫療保障待遇清單制度。貫徹醫療保障待遇清單制度，有序清理規范與清單不相符的政策措施，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足的問題。（責任單位：醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

三、深化重點領域機制改革

（八）推進醫保支付方式改革。推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，做好縣內住院醫療機構總額預算管理工作，統籌推進基層醫療機構適宜日間病房（床）收治疾病按病種付費，精神類疾病按床日付費等多元復合式支付方式。（責任單位：醫藥服務管理股）

（九）深化醫藥服務價格改革。按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，落實醫療服務價格動態調整政策，執行好新開展醫療服務價格項目工作。（責任單位：醫藥服務管理股）

（十）落實藥品耗材集中帶量采購政策。全面落實國家和省集中帶量采購制度，指導、督促公立醫療機構優先使用中選產品，及時結算，實施醫保基金預付管理和結余留用政策。落實醫保支付標準與集中采購價格協同機制。（責任單位：醫藥服務管理股）

（十一）加強醫保目錄管理。落實基本醫療保險用藥管理政策措施，做好國家新版（2020年版）藥品目錄落地工作。落實民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片準入管理政策，保障參保人員基本用藥需求。（責任單位：醫藥服務管理股）

（十二）加強“兩定機構”協議管理。學習宣傳《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，與縣內定點醫藥機構簽訂服務協議，規范診療行為。（責任單位：醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

四、構建基金監管長效機制

（十三）開展醫保違法違規行為專項治理。聯合縣衛健委在全縣開展為期1年的定點醫療機構違法違規行為專項治理，重點督查處方和門診日志的內容與上傳醫保平臺數據是否一致，藥品和耗材的進、銷、存臺帳是否建立，醫保報銷是否是本人或親屬簽名、報銷款是否領取，住院病人是否存在掛床住院、分解住院和重復收費等，保持高壓態勢。（責任單位：財務規劃與基金監管股）

（十四）持續強化醫保基金日常監管。系統宣傳培訓《醫療保障基金使用監督管理條例》，部署開展專題集中宣傳月活動。采取隨機方式，對基金支出增長異常、投訴舉報和群眾反映較為集中的定點醫藥機進行專項檢查。全力做好國家局、省局、市局飛檢迎檢工作。（責任單位：財務規劃與基金監管股）

（十五）完成存量問題“清零行動”。全面梳理全縣各級醫療保障部門成立以來至2020年12月，經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾等已發現但未查出完結的問題，建立問題臺賬，逐項清理銷號。（責任單位：財務規劃與基金監管股）

（十六）加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督。強化醫保基金預算績效管理，推進醫保基金管理績效評價。健全基金運行風險評估、預警和約談機制，定期開展基金運行分析。（責任單位：財務規劃與基金監管股）

（十七）完善基金監管機制。按照全省、市統一部署，加快推進醫保智能監控系統建設，開展大數據篩查。完善欺詐騙保舉報獎勵辦法，鼓勵群眾監督。（責任單位：財務規劃與基金監管股）

五、推進標準化和信息化建設

（十八）全面推進醫保信息化建設。配合市局開展醫保信息化建設，推進醫保電子憑證激活及在醫院場景線上線下全流程應用，方便群眾看病就醫。（責任單位：財務規劃與基金監管股）

（十九）加快推進醫保業務編碼貫徹落地。推進醫保疾病診斷和手術操作、醫療服務項目、藥品和醫用耗材等15項醫保信息業務編碼的貫徹應用工作。（責任單位：醫藥服務管理股）

（二十）健全醫療保障標準化體系。開展我縣醫保系統行風建設，推進醫療保障公共服務標準化、規范化建設。健全行風建設專項評價長效機制，全面實施“好差評”制度。做好商業保險機構（國元）經辦醫保業務監管工作。（責任單位：辦公室、醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

六、優化醫療保障公共服務

（二十一）促進基本公共服務便利共享。深化“放管服”改革，持續推進“減證便民”。大力推行醫保服務事項網上辦、掌上辦、“一網通辦”，切實提高醫保經辦服務適老化水平。全面融入長三角醫療保障一體化發展，推廣長三角醫保異地線上備案服務，推進異地就醫結算及經辦服務“醫保一碼通”。（責任單位：醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

（二十二）完善醫保異地就醫結算制度。擴大異地就醫門診結算試點范圍，完善業務協同管理機制，加強異地就醫基金監管，推進省內異地定點藥店刷卡購藥。（責任單位：醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

（二十三）做好肺炎臨時綜合保障服務。按照國家、省、市統一部署，落實疫情期間特殊醫療保障政策，做好肺炎疫苗經費的保障工作，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。根據疫情防控需要，持續優化醫療保障經辦服務方式。（責任單位：醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）

七、提升醫療保障治理水平

（二十四）推進法治機關建設。貫徹落實國家工作人員學法用法制度，有序推進行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審查制度工作。開展憲法宣傳周活動，做好行政復議及行政訴訟工作。落實行政規范性文件審查制度。（責任單位：財務規劃與基金監管股、辦公室）

（二十五）推進平安醫保建設。做好信訪維穩工作，學習借鑒新時代“楓橋經驗”，牢固樹立“預防是最好的化解”理念，積極穩妥化解醫保領域矛盾糾紛，維護社會安全穩定。嚴厲打擊醫療保障領域涉黑涉惡行為。（責任單位：辦公室）

（二十六）加大醫療保障宣傳力度。加強宣傳陣地建設，發揮官方網站、微信公眾號等平臺宣傳功效，健全與媒體溝通協調機制，積極營造濃厚的宣傳氛圍。健全輿情監測和應對工作機制，規范政務信息報送管理，做好政務公開工作，及時回應社會關切。（責任單位：辦公室）

（二十七）按照國家、省、市工作部署，統籌抓好招商引資、文明創建、雙擁、應急、安全、檔案、議案和提案辦理、保密、婦女兒童、工會等工作貫徹落實。（責任單位：辦公室、醫藥服務管理股、財務規劃與基金監管股）