保險申請書范文

導語：如何才能寫好一篇保險申請書，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

申請人：___ 女 漢族 1960年7月2日生 系工傷職工羅炳欽的妻子。

住址：福建省連城縣羅坊鄉上羅村石崗山巷28號

身份證號碼：352627196007021923 電話：

申請人：___ 男 漢族 1985年2月13日生 系工傷職工羅炳欽的兒子。

住址：福建省連城縣羅坊鄉上羅村石崗山巷28號

身份證號碼：43010419850213121X

申請人：___ 女 漢族 1983年9月16日生系工傷職工羅炳欽的女兒。

住址：福建省連城縣羅坊鄉上羅村石崗山巷28號

身份證號碼：350104198309161628

被申請人：龍巖市勞動和社會保障局

法人代表：___ 職務：局長 電話：05972331308

地址：龍巖市溪南小溪橋頭

申請人不服被申請人2009年8月10日作出的工傷職工保險待遇審批，現向你局申請行政復議。

復議請求

請求撤銷被申請人2009年8月10日作出的工傷職工保險待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險待遇審批，不應沖減民事賠償部分。

主要事實和理由

一、被申請人2009年8月10日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規依據。

2008年8月22日下午，申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，2008年8月23日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經送漳浦醫院搶救無效死亡。2008年9月24日經被申請人依法認定羅炳欽死亡為工傷的認定。申請人在事故發生后從中國人民財產保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責任保險（司機）中42500元的民事賠償，，2009年8月10日，被申請人作出對該工傷的待遇核算，申請人認為不應沖減民事賠償部分。

2004年1月1日起實施的《工傷保險條例》是關于工傷保險待遇的最高層級的規定，根據《工傷保險條例》相關規定，職工因工致傷亡的，可以享受相應工傷保險待遇；該條例未給享受工傷保險待遇設置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險關系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應當影響權利人主張工傷保險待遇。此外，2006年12月28日最高人民法院已對此問題作出明確的批復意見，該意見認為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規定，向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償“，從該批復的精神看，申請人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償，已經得到的民事賠償并不影響其應當享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于2009年8月10日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規依據，依法應予撤銷。

二、被申請人應該足額給付申請人工傷保險待遇。

因交通事故導致工傷亡后，工傷補償與侵權賠償雖是由同一行為發生，但兩者的法律性質不同，法律關系不同，獲得賠償的法律基礎不同，承擔賠償責任的主體也是不同的。工傷補償是依據勞動法律的相關規定，勞動者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動保險機構獲得的經濟補償，其法律基礎是基于當事人之間的勞動關系。而交通事故賠償是基于交通事故責任方的民事侵權行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會保險經辦機構或者向用人單位，依據《勞動法》和《條例》的規定，向勞動保險機構或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權，補償責任人是勞動保險機構或用人單位，承擔的是社會工傷保險責任，是屬于公法領域規定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權利人，依據《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、《民法通則》及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，向造成損害的第三人主張損害賠償請求權，賠償責任人為第三人，承擔的是民事侵權責任，是屬于私法領域規定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補償與侵權賠償不是同一民事責任的競合，不能適用總額賠償后的差額補足，從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規并沒有規定當事人只能選擇其中一種救

濟方式。所以，工傷職工當然有權同時選擇兩種救濟方式，維護自身的合法權益。

實行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖，不存在顯示公平。《工傷保險條例》第一條規定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的工人獲得醫療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”。這表明我國實行工傷保險目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。實際上在工傷保險中的賠償責任已經由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任，成為國家承擔的社會保障義務。用人單位即使對自己的員工所發生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。我國社會保險保障制度，規定用人單位必須強制繳納工傷保險，也就是說，不發生工傷事故，也必須繳納工傷保險費用。如果用人單位違背法律法規，未繳納工傷保險，由其單獨承擔工傷賠償費用，是其因自身過錯導致的責任承擔；勞動法并未規定勞動者有繳納工傷保險費的義務，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權利，將有悖與法律的公平與正義。

獲得工傷保險待遇，是國家法律強制規定，是社會保障機構或用人單位的法定義務，是受害人基于勞動者的身份，依法所應享受的權利。如果職工發生事故并依法認定為工傷的，作為給付工傷保險待遇的工傷保險經辦機構就應當按照法律的規定支付保險待遇，沒有法律明文規定的情況下，是不能減少法律規定的工傷保險待遇的，必須依法予以執行，而被申請人卻根據龍政綜（2005）45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據的。

此致

龍巖市勞動和社會保障局

申請人：

篇2

中國人壽保險公司：

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)()的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，于____年_月__日死亡。

今委托被保險人___的'母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________， 辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：___

__年__月__日

保險理賠申請書模板2

__交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位

請求事項

一、請求___賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計_____元。

事實與理由

申請人與___于____年__月__日__時__分，在________路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

__交警隊

申請人：

年 月 日

保險理賠申請書模板3

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196_年_月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯系電話：151201____

委托人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

法定代表人：___ 職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天_200.69元/天)62213.90元;

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，2002年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

賠償請求人：盧某某

篇3

保險公司是我第一個為之效勞的公司，從學校踏入社會，最初的陌生與不安已經消失， 我將自己從一個孜孜以求的學子變成了兢兢業業地職員，這完全歸功于公司領導與同事對我的提攜和幫助，在此予以深深地感激，不勝言表。

我進入公司已六個多月，根據公司的安排，在xx支公司從事xx業務的內勤工作。本人工作認真，負責且具有很強的責任心和進取心，勤勉不懈，極富工作熱情。性格開朗，有很強的團隊協作能力。責任感強，切實完成領導交付的工作，和公司同事之間能夠通力合作，關系相處融洽而和睦，配合協助主管完成各項工作。在努力完成工作的同時，積極學習保險新知識、技能，注重自身發展和進步，平時利用休息時間通過培訓學習，來提高自己的綜合素質，目前正在不斷的給自己充電，以期待將來能學以致用，同公司共同發展、進步。

根據公司規章制度，試用人員在試用期滿合格后，即可被錄用成為公司正式員工。因此，我特向公司領導申請，希望能根據我的工作能力、態度及表現給出合格評價，使我轉為正式員工。

轉正之后，我會加倍努力，將自己的工作做得越來越好，以實際的工作業績來報答公司領導對我的厚愛和培養。

篇4

申請人：

被申請人：

申請事項：

請求貴院裁定拍賣或變賣被申請人抵押給申請人的“蘇房權證園區字第XXXXX號”房產及“蘇工園國用（2006）第XXXXX號”國有土地使用權，拍賣或變賣所得價款在被申請人擔保的范圍內優先受償。

事實及理由：

2013年7月17日，申請人與被申請人簽訂借款抵押合同一份，雙方約定被申請人向申請人借款人民幣貳佰叁拾萬元，借款期限為十二個月（自2013年7月17日起至2014年7月17日止），借款期內的借款月利率為千分之十五。

另外，被申請人自愿將其自有的位于蘇州工業園區盛景華庭X幢XXX室房屋及相應的土地使用權經依法抵押登記后抵押予申請人（蘇房他證園區字第XXXXXX），作為擔保被申請人按期歸還申請人人民幣貳佰叁拾萬元整貸款本金及支付利息、違約金、損害賠償金和實現抵押權的費用等債權得到清償的擔保。后經申請人與被申請人共同申請，江蘇省蘇州市中新公證處對上述事實作出（2013）蘇中證民內字第XXXXXX號公證書。

綜上，申請人為實現抵押擔保物權，依據民事訴訟法及物權法相關規定，特向貴院提出申請，望依法支持申請人申請請求。

此致

蘇州工業園區人民法院

申請人：

篇5

[關鍵詞] 乳腺癌；腋清掃術；肋間臂神經；保留

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2008）12（a）-104-02

乳腺癌腋淋巴結清掃術是乳腺癌手術的重要組成部分。腋淋巴結清掃術常規保留胸長神經、胸背神經，以避免術后發生上肢運動功能障礙，而對純感覺神經的肋間臂神經的保留卻未給予足夠的重視，術后常因肋間臂神經的受損而致患側上臂內側感覺功能障礙，在一定程度上影響了患者的生活質量及心理健康。2005年9月～2007年12月我科對Ⅰ、Ⅱ期行乳腺癌改良根治術的乳腺癌患者術中保留肋間臂神經，取得較好的臨床效果，報道如下：

1資料與方法

1．1一般資料

選擇我科2005年9月～2007年12月Ⅰ、Ⅱ期行乳腺癌改良根治術患者96例，均為女性，年齡28～63歲，年齡45.2歲。臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期75例。隨機分兩組：實驗組（保留ICBN）50例，對照組（未保留ICBN）46例。

1．2手術方法

在施行乳腺癌腋淋巴結清掃時，可先清除腋靜脈周圍脂肪淋巴結組織，再順胸壁自上而下清掃。尋找該神經有3條途徑，①經起始部途徑：第二胸神經腹支穿出前鋸肌的位置恒定于胸小肌后外與第二肋間隙的交界部位，解剖時較易在該處發現其起始位置，然后向遠端追蹤即可。本組有35例經此途徑。②經腋靜脈下方途徑：腋淋巴結清掃時常于腋靜脈前方切開腋筋膜懸韌帶，再于腋靜脈下方將脂肪和淋巴結組織向下剝離，在顯示胸背神經、血管或胸長神經后，常可觸及橫行的琴弦樣索狀物，即為肋間臂神經；暴露后順其向近端可找到該神經的起始部，其遠端可達神經入上臂處。本組有9例經此途徑。③經背闊肌途徑：肋間臂神經遠端越過背闊肌上部前方達上臂內側，循背闊肌由下向上有可能找到該神經。本組有6例經此途徑。追蹤肋間臂神經時，若有淋巴結與之粘連可以血管鉗將其分離，若被淋巴結包裹應放棄保留該神經。

1.3統計方法

所有臨床資料應用SPSS10.0軟件進行統計學分析，計數資料采用?字2檢驗進行組間比較。

2結果

所有病例均定期隨訪觀察10～30個月，結果發現，實驗組上臂內側出現麻木、燒灼感或疼痛等感覺異常，其發生率為12.00％（6／50），對照組為67.39％（31／46），兩組比較差異有顯著性（P＜0.01），保留ICBN者，發生感覺異常多在3～4周內恢復，未保留ICBN者，僅部分患者22.58％（7／31）在術后4～6個月癥狀才逐漸改善。術后出現患肢水腫、淋巴積液者：實驗組5例，對照組為6例，均無局部復發，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

3討論

傳統的乳腺癌改良根治術一般只強調對胸長及胸背神經的保留，常規要切除肋間臂神經。肋間臂神經為第二肋間神經的外側皮支，是一感覺神經，于胸小肌外側緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，橫過腋窩，穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內，有時尚有第一或第三肋間神經的分支加入，自胸背動靜脈淺面行走跨過背闊肌前緣，進入上臂后內側，分布于腋窩，上臂后內側皮膚。肋間臂神經的切除會導致患者術后上臂內側和腋部皮膚感覺異常，通常難以恢復，不僅影響患者術后上肢功能的恢復，還會影響患者的心理健康，造成患者生活質量下降。1989年Vecht等[1]報告7例于腋淋巴結清除術后出現上臂內側、腋窩及肩胛部持續刺痛或灼痛的患者，并將其命名為ICBN綜合征。1998年Abdullah等[2]首次進行了保留和不保留ICBN對乳腺癌腋淋巴結清掃術患者預后影響的隨機對照研究，保留組患者術后感覺缺陷的發生率為53％，而切除組患者術后感覺缺陷的發生率為84％（P＜0.05）；該研究表明，乳腺癌淋巴結清掃術中保留ICBN，可顯著減少患者術后上肢感覺缺陷的發生，提高患者的生存質量。Torresan等[3]報道，未保留ICBN者的乳腺癌患者78％術后訴ICBN分布區域感覺異常，47％的患者感覺疼痛。Young[4]觀察了200例乳腺癌患者，術后有麻木感153例（76.5％），持續疼痛5例（2.5％）。Temple等[5]報道，50例保留ICBN的乳腺癌手術患者中95％感覺正常。Freeman等[6]對120例乳腺癌術后患者進行3年隨訪，發現保留ICBN不會影響患者的遠期生存率及局部復發率。曹旭晨[7]等對104例保留ICBN者隨訪3年未見局部復發和轉移。本研究組96例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行乳腺癌改良根治術，隨機分為兩組：實驗組50例術中保留肋間臂神經，對照組46例術中常規手術切除肋間臂神經。所有病例均定期隨訪觀察10～30個月，結果發現，實驗組上臂內側出現麻木、燒灼感或疼痛等感覺異常發生率為12.00％（6／50），對照組為67.39％（31／46），兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。保留ICBN者，發生感覺異常多在3～4周內恢復，未保留ICBN者，僅部分患者22.58％（7／31）在術后4～6個月癥狀才逐漸改善。術后出現患肢水腫、淋巴積液者：實驗組5例，對照組為6例，均無局部復發，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。部分保留肋間臂神經的患者術后仍出現上肢感覺障礙，本組占12.00％（6／50），我們認為可能與術中該神經被牽拉或挫傷有關，也可能因為部分患者術后瘢痕形成及皮瓣張力過大，壓迫肋間臂神經所致。保留肋間臂神經的操作并不復雜，同解剖胸長神經及胸背神經基本一致，只要找到肋間臂神經的起始部位，沿起始部向遠端銳性分離達腋窩與上臂交界處，僅需增加手術時間約20 min左右,出血量亦無額外增加。因此在不影響根治性切除的前提下，在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌腋淋巴結清掃術中保留肋間臂神經是可行的，可明顯提高患者的生活質量，在臨床應用中有重要的意義。術中如發現腋窩淋巴結與神經粘連難以分離或被淋巴結包裹，則應放棄保留肋間臂神經以免影響清掃效果，增加局部復發的風險。

[參考文獻]

[1]Vetch CJ,Vander Brand HJ, Wajer OJ.Post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain,1989,38(2):171-176.

[2]Abdullah TI, Iddon J, Barr L, et al. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer [J]. Br J Surg ,1998,85:1443-1445.

[3]Torresan RZ, Cabello C, Conde DM, et al. Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadeectomy due to breast cancer[J]. Breast J,2003,9:389－392.

[4]Young AE. The surgical management of early breast cancer[J]. Int J Clin Pract, 2001,55:603－608.

[5]Temple WJ, Ketcham AS. Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer[J]. Am J Surg,1985,150:585－588.

[6]Freeman SR, Washington SJ, Pritchard T, et al. Long term results of arandomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve[J]. Eur J Surg Oncol, 2003,29:213－215.

篇6

(說明)在客戶決定購車后，將同時填寫購車申請表、資信調查表和銀行汽車消費貸款申請書。

銀行汽車消費垡申請書，此表由銀行制發，用于客戶申請購車貸款；是客戶向銀行提出汽車消費貸款的正式申請書，內容均根據國家金融機構有關政策制定；申請書一式三聯，一聯由銀行信貸部門留存，二聯由保險公司留存，三聯由經銷商消費信貸部門留存。

(用途)決定購車客戶分別向銀行、經銷商提出申請貸款和購車；并分別向銀行、經銷商、保險出具資信調查擔保。

(填寫注意事項)購車人填寫各項均應如實填實、真實可靠。

篇7

投保單號：

本申請書由投保人如實和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保財產一切險的依據。本申請書為該財產一切險保險單的組成部分。

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│投保人：

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│地　址：

│電話號碼：

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│保險財產地址：

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│保險期限：

個月

自

至

中午12時正

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│建筑情形及周圍情況：

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│保險財產使用性質：

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│是否有警報系統或安全保衛系統：

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│以往損失情況：

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│費率：

保險費：

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│　項　目　號　│

保險財產名稱

│　投保金額　│每次事故免賠額　│

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│

如此處不夠

請在背面填寫。

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│總保險金額：

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│備

注：

│

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篇8

保險單號＿＿＿＿

中國人民保險公司根據投保人第＿＿號申請書，在投保人繳付約定的保險費后，同意按本保險單條款、附加條款及批單的規定以及明細表所列項目及條件承保建筑工程一切險，特立本保險單為憑。

上述投保申請書為本保險單的組成部分：

明　細　表

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投保人姓名和地址：

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被保險人，地址及其在本工程中的身份：

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建筑工程名稱和地點：

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物　質　損　失

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保　險　項　目

│保　險　金　額│免　賠　額

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1.建筑工程（包括永久和臨時工程及物料）　│

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2.所有人提供的物料及項目

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3.安裝工程項目

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4.建筑用機器、裝置及設備（另附清單）

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5.場地清理費

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6.工地內現成的建筑物

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7.所有人或承包人在工地上的其他財產

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物質損失總保險金額：

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特種危險賠償限額

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危　險　種　類

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賠　償　限　額

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免　賠　額

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地震、海嘯

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洪水、暴雨、風暴

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第三者責任

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保險項目

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賠償限額

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免賠額

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1.人身傷害

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每　人

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總　額

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2.財產損失

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│

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總賠償限額：

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*每次事故引起的損失的保險限額

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保　險　期　限

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建筑期限：自　年　月　日起

│加保的保證期限：

至　年　月　日止

│自年　月　日起至年　月　日止

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保險費總額：

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附加條款及／或批文

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投保申請書日期　年　月　日

篇9

市區公安局：

本 人現用名，男，漢族，年月日生于市醫院。是本人原名，自出生時起一直沿用至今，申請人現在所有的身份證明文件、學歷 證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字，申請人在使用現用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為，也沒有任何不良的社會記錄。只因在日常的生活、工 作中，經常遇到重名的情況，給正常的生活、工作帶來許多不便，所以根據《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八 條的規定，特向貴局提請將本人的現用名更改為，望同意為切!

申請人：

申請日期：年月日

改名申請書范文二

XX公安局：

本人現用名：xxx，漢族，女，xxxx年xx月xx日出生，身份證號：xxxxxxxxxx，申請人現在所有的身份文件、學歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字，申請人在使用現用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為，也沒有任何不良的社會記錄，我清楚知道，我這一申請會給貴單位帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，對此我深表歉。改名原因如下：一.因在日常的生活、工作中，經常遇到重名的情況，給正常的生活、工作帶來許多不便;二.因本人在贛州市藍天世紀幼兒園工作，辦暫住證已用我所要改為的名字(xxx)而與我現身份證名字不符。故有一些不便。所以根據《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規定，特向貴局提請將本人的現用名xxx更改為 xxx，本人承諾改名所引起的民事和法律責任均由自己承擔，望同意為切!

申請人：

申請日期：年月日

改名申請書范文三

ZZZ派出所：

篇10

2、不接受原投保人的委托（變更前保單上的投保人必須親自辦理）

3、可以接受現投保人的委托（需要變更后的投保人可以委托）

4、需要被保險人簽字確認

5、需要提供的證件為原投保人身份證、現投保人身份證、被保險人和現投保人保險利益關系的證明