鄉鎮衛生院績效考核方案范文

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篇1

1會寧縣農村基層醫療衛生機構績效管理工作的主要做法

1.1制訂實施方案，注重考核的科學性

組織專家研究制定了“會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法”、“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”、“會寧縣鄉鎮衛生院績效考核主要指標及分值表”、“會寧縣社區衛生服務機構績效考核主要指標及分值表”和“會寧縣村衛生室績效考核主要指標及分值表”，這一系列制度的建立分別從政策依據、目標任務、考核組織、考核內容、考核方法、考核程序、結果應用和保障措施方面對基層醫療衛生機構的績效考核進行了明確規定和細化。

1.2設計測評指標，控制考核的規范性

根據“會寧縣基層醫療衛生機構人員績效考核指導意見”，確定了鄉鎮衛生院院內管理與建設、基本醫療服務、公共衛生服務、中醫藥服務和群眾評價與監督等5個方面的考核內容，并設計了鄉鎮衛生院和村衛生室2套考核指標體系，每套指標體系均由三級指標構成。同時，將基層衛生人員按專職和兼職崗位劃分為18類崗位，并建立了相應的人員考核指標。

1.3設定統計分值，確?？己说墓?/p>

農村基層衛生機構三級考核指標均按權重確定，并分配分值。考核方法采取查閱資料、財務審計、現場檢查、走訪調查、群眾滿意度問卷調查和召開座談會等方式。

1.4重視結果應用，保證考核的有效性

將農村基層衛生機構的考核結果與激勵緊密銜接，保證考核的有效性，在激勵上主要采用以下三種方式：（1）物質激勵與非物質激勵相結合。物質激勵上，縣財政局將基層衛生機構補助經費的70.0%按月撥付，預留30.0%，實行績效支付，考核合格兌現全部資金，不合格按照一定比例扣減經費，扣減經費用于獎勵合格且排名靠前的衛生機構；非物質激勵，考核結果與員工的評優選先晉升職稱掛鉤，對考核優秀的機構及負責人給予通報表揚，得分靠后、不合格的通報批評并限期整改，連續2年考核不合格的免去負責人職務。（2）緊密銜接農村基層衛生機構的各項重點工作。在考核過程中，將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展和新農合工作開展等工作銜接起來，精簡了工作環節，提高了工作效率。（3）兌現考核結果。2010年獲獎勵最多的鄉鎮衛生院獲得獎勵資金達到6.8萬元，扣減資金最多的鄉鎮衛生院達到6.5萬元，有11所鄉鎮衛生院獲得省、市、縣先進集體、38人次獲先進個人，有17人次取消評優選先資格、6所鄉鎮衛生院被通報批評，責令整改，1名院長被免職。

1.5建立長效機制，明確考核的導向性

會寧縣下發了《會寧縣基層醫療衛生機構績效考核實施辦法》，成立了基層醫療衛生機構績效考核領導小組及其辦公室，并分別于每年的6月中旬和12月中旬，對基層醫療衛生機構進行2次集中考核；鄉鎮衛生院于每年6月上旬、12月上旬完成轄區內村衛生室的績效考核工作。同時，縣上成立了由紀檢、人事、財政和衛生等部門組成的績效考核監督小組。

2試點成效

2.1增強了內部質量管理的自覺性，效率意識和機構活力顯著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基層醫療衛生機構只有3家；而得分較低或不合格的4家衛生機構，經積極組織整改，出現了后進機構趕超先進機構，工作落后人員趕超先進人員的良好局面，使鄉村衛生質量內部管理的自覺性得到了顯著改善。在2010年年終考核中，得分90分以上的機構有1家，80分以上的9家，全縣30所鄉鎮衛生院（包擴2所分院）考核100%及格，績效考核工作取得了初步成效。

2.2促進了鄉鎮衛生院職能轉變和鄉村衛生服務模式的轉變在2010年上半年實施績效考核之后，會寧縣積極分析與總結績效考核結果與經驗，及時調整考核方案，探索形成了以基本公共衛生服務為重點，兼顧基本醫療服務的考核內容體系，通過綜合績效管理，以促進鄉鎮衛生院職能和鄉村衛生服務模式的轉變。通過2010年下半年績效考核結果分析，各基層醫療衛生機構明顯地由“以醫療服務為主”逐漸向“注重公共衛生，兼顧醫療服務”模式轉變，從而調動了鄉村衛生機構和人員公共衛生服務的積極性；在2010年年終考核中，30所鄉鎮衛生院公共衛生工作成效比上半年提升了40.0%，對提高鄉村衛生服務水平起到了明顯的推動作用。

2.3促進了會寧縣鄉村一體化管理工作通過實施對鄉鎮衛生院的績效管理，使得鄉村衛生服務一體化的工作有了較大進展，鄉村兩級醫療衛生機構在運行機制、質量效率等方面發生了明顯變化。2.3.1行政管理得到加強。各鄉鎮衛生院對聘用村醫100%實現目標責任管理，鄉村醫療機構和人員績效考核覆蓋率。2.3.2醫療服務質量得到明顯提高。2010年擴大免疫規劃疫苗接種率均達到99.5%，住院分娩率達到93.9%。出、入院診斷符合率達到90.0%以上，處方書寫合格率達到92.0%，病歷書寫甲級率達到90.0%以上，兩種及以上抗生素處方從23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康檔案32207戶，建檔172062人，建檔率為29.8%?；鶎俞t療機構就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，患者及時就診率達到95.0%，群眾對醫療衛生服務綜合滿意度達到91.0%。2.3.3隊伍素質得到提升。2010年全縣組織疾病預防控制、婦幼保健、新農合門診統籌、財務管理、居民健康檔案建檔、衛生監督執法及合理用藥等專業知識培訓3500多人次，省、市、縣進修173人次。地產中藥材治療10種常見病在284個村衛生室全面開展，一些中醫適宜技術在鄉鎮衛生院和60%的村得到推廣應用。2.3.4藥品零差率銷售全面推行。降低了藥品價格從2010年6月開始，全縣30所鄉鎮衛生院和284所村衛生室全部使用基本藥物并實行零差率銷售，藥品價格平均降低了11.0%。截至目前，零差率銷售共為群眾減輕藥品費用320多萬元。

2.4農村衛生服務的綜合滿意度上升通過績效管理使得鄉鎮衛生院內部管理意識和機構活力明顯增強，就醫環境、技術水平和服務能力得到較大提升，群眾對鄉鎮衛生院的綜合滿意度由56.6%提高到91.4%。

3試點經驗

3.1績效考核指標體系設置要具有科學性和導向性績效考核指標分類和分值設置要體現農村衛生工作的政策導向，體現衛生機構的職能定位，并引導鄉村衛生機構的發展方向。政府要加強對投入資金的管理，嚴格控制鄉鎮衛生院的辦院規模。適當整合農村衛生資源，調整鄉鎮衛生院的功能定位，鄉鎮衛生院要負責提供公共衛生服務和常見病、多發病的診療等綜合服務，并承擔對村衛生室的業務管理和技術指導。根據地域和人口分布情況，嚴格界定功能和任務、核定人員編制、核定收支范圍、標準及轉變運行機制和嚴格控制規模[1-4]。

3.2農村基層衛生機構績效考核一定要調動衛生機構的工作積極性績效考核要與農村衛生日常管理工作相銜接。應該按照鄉鎮衛生院的收入情況和任務完成情況，評估鄉鎮衛生院真正所需要的投入量，按需分配。對于任務完成情況良好的鄉鎮衛生院給予全額補助，對于任務完成得不好，酌情縮減投入，以引導鄉鎮衛生院院長樹立以完成鄉鎮衛生院的職能任務為重點的工作目標，開展鄉鎮衛生院的管理。以優質的服務獲得社會的認可和政府的足額投入，徹底摒棄單純追求經濟效益的經營管理理念，實現鄉鎮衛生院的良性發展。

3.3做到考核過程與考核結果的應用并舉在考核過程中，要將績效考核工作同衛生質量評價、公共衛生服務開展、新農合工作開展等工作銜接起來，以精簡工作環節，提高工作效率。同時加強對考核結果的應用，并與衛生服務質量分析和改進相結合，保證考核的有效性。在激勵上要采用物質激勵與非物質激勵相結合，考核結果與員工的評優選先和晉升職稱掛鉤，與負責人職務掛鉤，考核結果兌現要公正、及時。

3.4提高鄉鎮衛生院領導的管理水平是關鍵鄉鎮衛生院能否實現職能定位，院領導的作用是關鍵。招聘鄉鎮衛生院院長，要公開競爭上崗，實行院長負責制，明確其的法人代表地位，保證其相應待遇。鄉鎮衛生院領導必須品德、知識和能力等兼備，具有高度的責任感[5-6]。同時，應加強對鄉鎮衛生院領導經營與管理方面的培訓，鄉鎮衛生院領導自身也要加強學習，提高認識，認清形勢，增強市場競爭意識、創新意識、人才意識和法制意識，樹立信心，不斷提高各方面的能力，全身心地投入經營管理中。

4存在問題

4.1考核方法較簡易目前，會寧縣績效考核采用較為傳統的“打分法”，然后加權平均作為最后的成績。這種方法簡便易行，便于收集數據和客觀測量，但考核結果的信度與效度方面存在問題，對績效管理效應的敏感性較低。

4.2考核結果導向作用發揮不夠一些基層醫療機構在進行績效考核設計時，常常以拉開工作人員的薪資為出發點，而不是通過考核改善衛生服務績效為核心。雖然，薪資差距是績效考核的激勵措施，但績效考核的基本目標是促進機構的績效改善。應繼續重視績效結果的分析與應用，以促進鄉村衛生服務的持續改善。

4.3考核結果的公平性有待提高在實施績效評價中，因考評主體的不同而造成考核結果不公平的現象有所存在；同時，為防止賄評現象的發生，從2011年起，實行績效定期評價與農村衛生日常督導等管理相結合的形式。

4.4績效考核過程管理需更嚴謹在農村衛生機構績效評價中，要關注結果應用，也要兼顧績效評價過程；績效評價容易導致注重短期利益，而忽視衛生服務能力的培養和發展。為此，2011年我們已經在績效考核過程管理、復雜程度控制等方面，采取了相應的過程管理改進。

5改進措施

5.1提高績效考核認識水平績效考核尤其是崗位考核的基本目標不是為了制造職工間的收入差距，而在于衛生服務績效改善；績效考核要以尊重職工的價值創造、發揮職工的積極性為前提；績效考核過程不僅是考核者與被考核者的交流溝通過程，也是績效管理思想的宣傳普及過程。提升績效考核主體的現代管理意識，強化衛生機構領導的管理素質，是繼續推進農村衛生機構績效管理的重要內容。

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貫徹國家及省市深化醫藥衛生體制革新精神，推進鄉鎮衛生院管理體制和運行機制革新，提高公共衛生和基本醫療服務能力，滿足農村居民基本醫療衛生服務需求。

二、鄉鎮衛生院的設置

根據鄉鎮行政區劃，每個鄉鎮設置1所政府舉辦的衛生院，原則上設在鄉鎮政府所在地，市衛生局負責監督和管理，鄉鎮予以協助和支持。鄉鎮衛生院建設標準和設備配置要符合國家《鄉（鎮）衛生院建設標準》要求，布局合理，規模適宜，功能適用，確保開展公共衛生和基本醫療服務所需的基礎設施和條件。鄉鎮衛生院按功能分為中心衛生院和一般衛生院。鄉鎮衛生院要設置預防保健科，負責本行政區域內的公共衛生服務工作。

三、鄉鎮衛生院的工作職能

（一）宣傳貫徹黨和政府的各項醫療衛生方針政策，協助政府實施農村醫療衛生工作。

（二）提供基本醫療服務，開展農村常見病、多發病以及診斷明確的慢性非傳染性疾病的認療護理。

（三）開展疾病預防控制，做好本行政區域內傳染病的疫情監測、報告、防治工作。

（四）建立居民健康檔案，開展健康教育，做好慢性非傳染性疾病及精神衛生的干預防治工作。

（五）落實國家和省免疫規劃政策措施，開展孕產婦、兒童、老年人的保健工作。

（六）協助開展突發公共衛生事件應急調查和處置工作，承擔區域內公共衛生相關信息的收集和報告。

（七）開展康復治療、康復訓練、提供計劃生育技術指導與服務。

（八）對所屬行政村衛生室實行鄉村衛生服務一體化管理，承擔對村衛生室和鄉村醫生的業務管理的指導。

（九）協助做好區域內食品衛生、飲用水衛生、公共場所衛生、職業衛生等公共衛生工作。

（十）協助做好新型農村合作醫療工作。

鄉鎮中心衛生院除履行鄉鎮衛生院職責外，要協助做好對鄉鎮衛生院基本醫療服務的技術指導工作。

四、鄉鎮衛生院的革新任務

（一）革新人事制度，實行全員聘用

1、核定鄉鎮衛生院編制在月日前完成。按照《省鄉鎮衛生院機構編制標準（試行）》（機編2號）核定人員編制。核定的編制是鄉鎮衛生院崗位設置、聘用人員和核撥經費的依據。

2、科學設置崗位。依據核定的編制和職責任務，按照管理崗位、專業技術崗位、工勤技能崗位三種類別，科學合理設置崗位。其中，專業技術崗位的設置，以醫、藥、護、技等崗位為主體，并根據工作需要適當設置非衛生專業技術崗位。醫療衛生專業技術人員比例不得低于編制總額的90%，根據服務人口和工作任務合理配備一定數量的公共衛生人員。鼓勵后勤服務社會化，已經實現社會化服務的一般性勞務工作，不再設置相應的工勤技能崗位。

3、實行全員聘用在月日前完成。根據衛生院編制和崗位設置要求，實行競爭上崗、合同管理的用人機制。所在上崗人員實行全員聘用，鄉鎮衛生院與競聘上崗人員按照國家和省有關規定簽訂聘用合同，并按照有關規定享受相關待遇。

（1）實行資格準入制度。競聘人員應具備相應的執業資格或醫藥衛生類中專以上學歷。同等條件下，應優先聘用衛生院正式在職人員。非衛生技術人員不得從事衛生專業技術工作。

鄉鎮衛生院院長由市衛生局會同相關部門公開選拔、擇優聘任，每屆聘期原則上為3—5年。鄉鎮衛生院院長原則上要具有中級及以上專業技術資格，實行目標責任制管理。定期進行績效考核，經考核合格的可以連續聘任，考核不合格的可以提前解聘。

（2）實施步驟。①報批設崗方案。鄉鎮衛生院在月日前根據《省衛生事業單位崗位設置管理實施細則（試行）》的規定，依據核定的編制和職責任務，擬制本單位崗位設置方案，經本單位職代會或職工大會通過后上報。設崗方案由衛生局、編辦、人事勞動和社會保障局審核后，月日前報市人事勞動和社會保障局核準。在核準的崗位總數量、結構比例、最高等級限額內，制訂崗位設置實施方案。②確定競聘人員。由衛生行政部門按照崗位條件對競聘人員進行資格審查。③組織競聘上崗。市衛生局根據崗位職責和任職條件，采取考試、考核的方式，統一組織競聘上崗。

市人事勞動和社會保障局、衛生局按規定對鄉鎮衛生院完成崗位設置、組織人員定崗并簽訂聘用合同的情況進行認定。對符合政策規定，完成規范崗位設置和崗位聘用的，根據所聘崗位確定崗位工資待遇。

4、鄉鎮衛生院空崗人員的補充。鄉鎮衛生院編制和崗位空缺補充人員，必須在核準使用的編制、崗位和年度招聘計劃內，按照事業單位公開招聘有關規定擇優聘用。

（二）革新分配制度，實施績效考核。根據鄉鎮衛生院的功能定位，科學核定承擔的工作任務?；竟残l生服務任務根據承擔的公共衛生服務的人口數量、服務質量和服務半徑核定；基本醫療服務任務根據近3年的醫療服務平均人次數、收入情況，并綜合考慮影響醫療服務任務的因素核定。

對鄉鎮衛生院績效考核，按照《省基層醫療衛生機構績效考核試點辦法》執行。月日前由市衛生局組織對鄉鎮衛生院進行考核，財政局、人事勞動和社會保障局等部門對考核結果進行審核；鄉鎮衛生院在市衛生局的監督指導下，對其工作人員進行考核。

鄉鎮衛生院績效考核結果作為發放補助的依據。考核合格的，按照與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接的原則核定。不合格的，按照考核檔次確定相應的補助水平。各鄉鎮衛生院考核不合格的扣除補助資金，由財政局和衛生局統籌用于醫療衛生機構的能力建設。

鄉鎮衛生院對工作人員的考核結果，作為其考核周期（每周期為半年）崗位績效工資分配的主要依據和其晉級、獎勵以及聘用、續聘和辭退的重要參考依據。

（三）建立基本藥物制度，實行基本藥物零差率銷售。鄉鎮衛生院應全部配備使用《國家基本藥物目錄》內的藥品，確需使用其他藥品的，按規定在省增補的非基本藥物范圍選擇使用。國家基本藥物和省增補藥品由省組織采購，實行網上集中招標，統一定價、配送。鄉鎮衛生院使用的國家基本藥物和省增補藥品實行零差率銷售。原庫存藥品全部按進價銷售，且不得高于政府指導價和省采購價。其中，已實行省集中采購的藥品，銷售價格不得超過省采購價；未實行省集中采購的藥品，銷售價格不得超過規定的最高零售價格。國家基本藥物零差率銷售的具體實施時間最遲不得晚于月日。

實行零差率銷售后，由財政局、衛生局等部門依據鄉鎮衛生院承擔的工作任務量和人員編制情況，合理核定鄉鎮衛生院的收入和支出，收支差額部分通過其它多渠道予以足額補助。

基層醫療衛生機構應建立完善的藥品質量管理制度，加強基本藥物的質量管理，強化基本藥物不良反應監測，及時收集上報基本藥物不良反應數據，落實質量責任，確保使用環節藥品質量安全。

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***市衛生局

***市農村衛生工作在市、縣、區黨委、政府的高度重視，以及省衛生廳的悉心指導下，通過積極的努力，取得明顯成效，按照省衛生廳的部署，近期我市組織了一次專項督查，現將相關情況匯報如下.

一、農村基層醫改進展情況

1、建立了公益性管理體制。全市政府舉辦的105所鄉鎮衛生院、741所村衛生室全部實行“鄉村一體化”管理，全部納入政府崗位管理和財政保障?；鶎俞t療衛生機構向轄區居民提供價廉的基本醫療服務和免費的基本公共衛生服務，功能定位更加明確，服務內容更加清晰。

2、確立了“三化”建設的農村衛生服務體系發展模式。即鄉村醫療衛生機構建設標準化、鄉村衛生服務管理一體化、農村衛生管理信息化。目前，全市按照“一次規劃、分步實施、三年達標”的要求，依據《***市鄉村醫療衛生機構“三化”建設標準》，截止2011年5月，標準化率達到100%，一體化管理率達到100%，信息化率達到92%。

3、人事制度改革走出新路。創新性提出“全員聘用，合同管理，同崗同酬，績效考核，全員保障，新老區別”的人事、分配制度改革24字方針，實現了從“編制管理”到“崗位管理”的轉變。基層醫改中，全市核定鄉鎮衛生院崗位數2552個。按照公開選拔競聘的程序，取消編制，實行全員聘用，競爭上崗，合同管理。全市所有衛生院院長通過公開選拔走上領導崗位，其他人員全部通過公開競崗簽訂了聘用合同，實現了衛生專業技術人員占崗位數86.09%的結構優化目標。同時，各縣區采取多種形式排難、解難，所有分流人員得到了較好的安置。從編制管理到崗位管理的轉變，不僅使工作人員從“單位人”變成了“社會人”，而且打破了“編內”和“編外”的樊籬，為全員競爭上崗創造了良好的制度保證和操作空間，更為實現全員聘用，合同管理搭建了良好的執行平臺。

4、實現了從“職位工資”到“績效工資”的轉變。在全面實施全員聘用，合同管理的基礎上，全市積極探索，大力實施同崗同酬、績效考核的分配方式，建立了以績效考核為主的同崗同酬激勵機制。今年6月10日，市醫改領導小組在長豐縣召開全市基層醫改績效考核工作現場會，要求各縣區按照“總量控制、兩級考核、多勞多得、激勵創優、二次獎勵”的20字績效考核原則，細化方案，通過績效考核實現病人費用下降；醫院收入增加；職工收入拉開檔次；市內醫保資金不外流的目標。目前，各縣區在任務核定的基礎上，結合前期績效考核效果，重新制定了績效考核細則和績效工資實施方案，確定了基礎性與獎勵性績效工資之比為3：7（只廬陽為6：4）。并建立了“兩級考核、兩個掛鉤”的績效考核分配制度，實行了以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心的考核。到2010年12月底，各縣區績效工資均已基本兌現，工資平均增長了40%左右。多勞多得，績效考核，有效調動了職工積極性。

5、實現了從“自我供給”到“財政供給”的轉變。基層醫改實行后，由于實行了藥品零差率銷售，基層醫療衛生機構2010年9月—2011年5月經常性收入與改革前同期比下降了30.19%、藥品收入下降43.36%。為體現公益性，各縣區建立了財政集中支付制度，基層醫療衛生機構全部納入國庫中心統一管理，實行收支兩條線，并加大了財政保障的力度。2010年全市共投入基層醫改保障資金10949.44萬元，其中，肥西縣財政補助達4600萬元。同時對農村衛生室資金補助，各縣區在省政府補助資金標準基礎上，均至少增加了4000元。財政保障的到位，全員保障機制得到落實。

通過改革，基層醫療衛生機構轉變了以藥養醫機制，回歸了公益性，初步實現了人民群眾得實惠、醫務人員待遇有保障、機構管理規范化的目標。2010年9月—2011年5月與上年同期相比患者次均門診費用、次均門診藥品費用、次均住院費用、次均住院藥品費用、每床住院日均費用分別下降了39.32%、44.00%、38.21%、55.19%和35.41%。藥品收入下降了43.36%。城鄉居民就醫費用支出明顯減少，就醫更加方便，百姓得到了實實在在的實惠。

二、農村居民健康檔案建檔工作進展

截止2011年3月底全市農村居民健康檔案建檔率為25.9%，健康檔案合格率70%。目前，正在按照省衛生廳《關于加快農村衛生信息化建設工作的通知》要求，由各縣設計縣級綜合衛生信息管理平臺、鄉鎮衛生院和村衛生室管理信息系統升級改造方案，重點開發農村居民電子健康檔案子系統。同時，市級綜合衛生信息管理平臺的建設也在加緊推進，爭取年底前初步建成縣級綜合衛生信息管理平臺和農村居民電子健康檔案子系統。農村居民電子健康檔案建檔率達到50%左右。

三、農村衛生人員培訓項目實施情況

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一、指導思想

鄉村衛生服務一體化管理（以下簡稱“鄉村一體化管理”），對于貫徹落實科學發展觀，深化醫藥衛生體制改革，健全農村衛生服務體系，強化農村衛生服務功能，縮小城鄉之間、區域之間的衛生服務差距，對于進一步鞏固農村三級醫療預防保健網絡，規范鄉村醫療衛生服務行為，維護農村醫藥市場秩序，緩解農民群眾“看病難、看病貴”等問題具有重要而長遠的意義。我市鄉村一體化管理工作就要是在國家深化醫藥衛生體制改革精神的指導下，按照衛生部、省及市業務部門的要求，逐步理順鄉鎮衛生院與村衛生室的關系，明確兩者在農村衛生服務中的責、權、利，最大限度地發揮鄉村衛生組織的服務功能，提高衛生資源的利用率，逐步建立起宏觀調控有力、微觀運行有序的新機制。

二、工作目標

以行政村為單位，規范、穩妥地推行鄉村一體化管理，在全市探索市、鄉二無治理模式的有效形式，通過實行鄉村一體化管理，合理規劃和配置鄉村衛生資源，規范服務行為，加強規范管理，提高服務效率，為我市廣大農村群眾提供方便、價廉、優質、高效的基本醫療衛生服務，使人民群眾真正享受到醫改工作帶來的惠民成果，確保“人人享有基本衛生保健服務”目標的實現。

三、基本原則

1、堅持村衛生所的公益性，增進農村基本醫療衛生服務的公平、可及和效率。

2、堅持實行醫療機構設置規劃，以優化調整現有衛生資源為主導，健全農村基層衛生服務網絡。

3、堅持循序漸進，分階段、有步驟推進，逐步實現全面整合。

4、堅持院辦院管為主體，強化鄉鎮衛生院對村級衛生機構的綜合管理和業務指導。

5、堅持預防保健、公共衛生服務、基本醫療全面推進，中西醫相結合。

6、堅持探索村辦鄉管的運行機制，切實保障鄉村醫生的合法權益，促進村衛生所健康發展。

四、目標任務

（一）建立健全村級衛生網。

1.規劃。嚴格按照我市村衛生所設置規劃，以方便群眾、合理配置衛生資源為原則設置村衛生所。原則上，每個行政村應有1所村衛生所，人口少的鄰近行政村也可以聯合設置衛生所；對村型較大、人口較多，自然村較為分散的行政村，可在距村衛生所較遠（1公里以上）、居民較為集中的自然屯設村衛生室。村衛生所和村衛生室同屬鄉鎮衛生院派出機構。

2、房屋。村衛生所房屋鼓勵爭取政府支持、集體租賃和村醫集體購買。其房屋面積和基本裝配要按照國家規定的標準，合理規劃和配備，其中，村級衛生所（室）業務用房面積原則上不少于60平方米，有獨立分開的預防保健室、診察室、治療室、處置室和藥房。

3、設備。至少擁有以下基本設備：聽診器、血壓計、體溫表、身高體重計、診察床、診察桌、出診箱、藥品柜、輸液器材、換藥器材、紫外線燈、污物筒、資料柜、電話、簡易高壓滅菌設備、滅火器、觀察床、輸液椅等；有與開展的診療科目相應的其它設備；有條件的應配置電腦、電視、心電圖機、氧氣瓶等；設有健康宣傳欄或宣傳窗。

4、標識。全市村衛生所實行統一標識，印章。

5、布局。要做到結構合理，環境整潔，物品、器械放置有序到位，相應制度、圖表上墻公示，要在醒目位置張貼便民措施或服務公約、服務電話及投訴電話、常用醫療收費標準和注射藥品配伍禁忌表。

（二）實行“七統一，兩獨立”。

“七統一”即：在行政、人員、業務、財務、藥品、工資、績效考核等七個方面加強規范管理；“兩獨立”即：村衛生所（室）實行法律責任和財務核算獨立。

1、行政管理。

（1）市衛生局管理職責。市衛生局統一領導全市鄉村一體化工作，制定出臺工作制度、管理制度、鄉村醫生工作職責等各項規章制度。

（2）鄉鎮衛生院管理職責。鄉鎮衛生院負責對本鄉鎮衛生工作統一規劃、統一安排、統一檢查、統一考核，對村衛生所（室）實行統一管理。鄉鎮衛生院聘任村衛生所（室）長，聘期一年，實行目標管理。鄉鎮衛生院協助衛生局打擊和取締本轄區內無證行醫、鄉村醫生所外行醫等非法行醫行為。

2、業務管理。

（1）鄉鎮衛生院統一部署、安排上級業務部門下達的各項工作任務。要加強對村衛生所（室）人員進行指導和培訓。

（2）鄉鎮衛生院要帶領和指導村衛生所轉變服務模式，貫徹落實預防為主的衛生工作方針，組織醫務人員實行上門服務和主動服務，加強對農村居民的健康管理。

（3）鄉村兩級醫療機構要為農村居民提供規范的國家基本公共衛生服務，協助專業機構落實重大公共衛生項目。

（4）要嚴格加強鄉村兩級醫療質量管理，建立健全村級衛生機構的門診登記、處方書寫、藥品使用等規章制度和業務技術規范。

（三）財務管理

鄉鎮衛生院和村級衛生機構要嚴格執行國家規定的財務會計制度，規范會計核算和財務管理，加強對經濟活動的控制和監督。

（1）市衛生局職責。要加強對鄉鎮衛生服務一體化管理財務工作的業務指導和收支審計。

（2）鄉鎮衛生院職責。統一管理各村衛生所（室）的業務收入、社會保障和固定資產，實行“村財鄉管村用”。設立村衛生所(室)總帳和分帳，對各個村衛生所（室）的財產、物資要進行登記造冊，建立健全固定資產、藥品調撥和業務收支帳冊。公開醫療服務收費項目及其價格和藥品價格，對各村衛生所（室）實行統一的收費標準、收費收據，做到收費價格公開，票據齊全。

（3）村衛生所職責。自覺接受鄉鎮衛生院財務監管。財務實行獨立核算。從業務收入中統一提取衛生事業發展統籌資金，用于支出村衛生所（室）的房屋租賃、辦公用品、取暖費、水電費、交通費等相關費用。

（四）藥品管理

鄉鎮衛生院和村衛生所全部實施基本藥物制度，實行集中網上采購和零差率銷售，村衛生室實施基本藥物和非基本藥物雙軌制。村衛生所（室）定期向鄉鎮衛生院報送藥品采購計劃，由鄉鎮衛生院負責供應，禁止從非法渠道購進藥品。村衛生所（室）要建立真實完整的藥品購銷、驗收記錄，不得擅自擴大用藥范圍，要按照基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方的要求，規范、合理使用國家基本藥物和省增補基本藥物，嚴格控制門診輸液和抗生素、激素的使用。對于不認真執行規定藥品銷售私自加價的，一經發現，進行處罰；鄉村醫生不得私自進購藥品，一經發現，將給予嚴肅處理，并按相關法規嚴肅查處外，同時取消其鄉村醫生聘用資格。

（五）工資管理

鄉鎮衛生院統一核算、管理和發放鄉村醫生工資，鄉村醫生工資由公共衛生服務、基本藥物補助和診療活動收入三部分組成。

公共衛生服務性收入，根據承擔的公共衛生服務項目及完成情況、個人的工作能力、業務技術水平、兼顧績效考核取得；基本藥物補助按銷售額比例補到人頭；診療活動收入根據村衛生所（室）診療次數獲得相應比例的一般診療費。此外還包括中醫藥收入等其它收入。鄉鎮衛生院統籌本鄉鎮村級醫療衛生機構業務收入用于支付鄉村醫生工資和村衛生所（室）業務支出。

鄉村醫生業務收入利潤提取比例（第一次統籌），鄉村醫生取得的月收入低于300元的不參加統籌。

當月利潤(元)提取利潤比例(%)業務收入工資發放(%)

低于(含)300不參加利潤提取全額發放

301—500595

501—1000694

1001—2000793

2001—3000892

3001以上991

村衛生所診療活動的利潤提取統籌后，所取得的利潤達到一定金額后進行第二次統籌，工資達到2500—3500元/月的按2%統籌，達到3501—4500元/月的按3%統籌，超過4501元/月的按4%統籌（不含開展公共衛生服務收入）。

鄉村醫生業務收入二次統籌比例（第二次統籌）：

業務收入按比例提取后利潤達到（元）統籌比例

2500—35002%

3501—45003%

4501以上4%

（六）人員管理

按照國務院《鄉村醫生從業管理條例》等相關法規規定，村衛生室的鄉村醫生按所轄常住人口的1‰—1.5‰配備，服務人口多的村衛生所（室）可適當增加鄉村醫生配置。

（1）鄉村醫生應接受鄉鎮衛生院統一安排，全部進入村衛生所（室）執業，私自執業者一律取締鄉村醫生執業資格。

（2）鄉鎮衛生院可根據需要調配鄉村醫生到衛生院或村醫生所（室）工作。在本轄區內取得執業助理醫師及以上資格的鄉村醫生方可調配聘用到衛生院工作，并簽訂聘用合同，聘用期限為一年。具備《鄉村醫生執業證書》的鄉村醫生可在本鄉鎮本村級醫療機構調配使用。

（3）鄉鎮衛生院建立鄉村醫生人事檔案，對其聘用、考核、獎懲等情況建檔管理。聘用人員報衛生局審核備案后，統一辦理注冊或變更注冊手續。

（4）禁止一人辦所。對于夫妻或父子（女）同所的必須三人或三人以上同時執業。

（5）鄉村醫生聘期屆滿經考核合格者可繼續聘任，不合格者予以解聘。對于未完成本年度公共衛生服務工作的鄉村醫生，不予參與年度考核和下年度聘用。

（七）目標考核管理

（1）衛生局職責。負責對鄉鎮衛生院鄉村一體化組織實施工作進行考核。制定鄉鎮衛生院和村衛生所（室）績效考核辦法。組織實施村衛生所(室)從業人員培訓和年度考核。

（2）鄉鎮衛生院職責。鄉鎮衛生院對村衛生所（室）實行年度目標責任考核?？己说闹饕獌热莅ǎ?、公共衛生服務指標的完成情況；2、村衛生所的醫療服務質量；3、村衛生所的內部管理；4、執行新型農村合作醫療管理規定的情況；5、群眾的滿意度?？己嗽u分辦法按衛生局制定的《鄉村醫生目標管理考核辦法》執行。

（3）依據考核結果兌現獎懲和工作經費。在衛生院工作的鄉村醫生參照衛生院職工績效考核，享受與衛生院職工同等工資、待遇和福利。

（八）兩獨立：即村衛生所（室）法律責任和財務核算獨立。

1、法律責任獨立。村衛生所（室）均為獨立法人，其法人代表根據國家有關法律法規承擔相應的法律責任。村衛生所（室）的工作人員在開展診療及其他活動時，產生的風險和責任自行承擔。

2、財務核算獨立。村衛生所（室）的業務開展實行財務獨立核實，統一分配，自負盈虧的經營管理。

五、工作步驟

1、調查摸底。對全市村衛生所（室）進行排查，核實在崗鄉村醫生人數。

2、統一規劃。根據全市實際，綜合統籌鄉村一體化工作布局，重新核發村衛生所（室）《醫療機構執業許可證》，確定鄉村醫生執業地點。

3、實質運作。對村衛生所（室）進行整合，對村衛生所（室）現有資產進行盤點，確認，出臺考核和獎懲制度，層層簽訂責任書，履行有關人員聘用手續。

4、總結驗收。重點考核工作落實進度、管理制度執行、衛生服務開展、藥品采購使用、技術人員執業等情況，及時總結經驗，在全市打標立樣，予以推廣。

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一、指導思想

堅持政府主導、方便群眾、功能實用、規范管理的原則，把加強鄉村醫生隊伍和村衛生室建設作為完善農村衛生服務體系的基礎，科學規劃布局，創新體制機制，強化政策措施，完善服務功能。

二、工作目標

按照“?；?、強基層、建機制”的要求，堅持從實際出發，進一步明確鄉村醫生職責，完善村衛生室基本設施，改善診療環境，實現村衛生室和鄉村醫生全覆蓋;將村衛生室納入基本藥物制度和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)門診統籌實施范圍，完善鄉村醫生補償、養老政策;強化管理指導，規范執業行為;加強培養培訓，提高鄉村醫生服務水平，為農村居民提供安全有效、方便價廉的基本醫療衛生服務。

三、主要任務

(一)明確鄉村醫生職責。鄉村醫生是指在鄉村執業、主要為農村居民提供公共衛生和基本醫療服務的執業醫師、執業助理醫師和具有鄉村醫生執業資格的人員(下同)。其主要職責包括:

1.在專業公共衛生機構和鄉鎮衛生院的指導下，按照服務標準和規范開展基本公共衛生服務;

2.協助專業公共衛生機構落實重大公共衛生服務項目，按規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發公共衛生事件等;

3.使用適宜藥物、適宜技術和中醫藥方法為農村居民提供常見病、多發病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉診到鄉鎮衛生院及縣級醫療機構;

4.受衛生部門委托填寫統計報表，保管有關資料，開展健康教育和協助新農合籌資等工作。

(二)實現村衛生室和鄉村醫生全覆蓋。

1.實現村衛生室全覆蓋。縣級衛生行政部門要根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，綜合考慮服務人口、農民需求以及地理條件等因素，合理規劃村衛生室設置。原則上每個行政村設置1個村衛生室，鄉鎮衛生院所在地的行政村原則上不設村衛生室。村衛生室可以由鄉村醫生聯辦、個體舉辦，或者由政府、集體或單位舉辦，經縣級衛生部門批準后設立。村衛生室要按照國家規定標準建設、配備基本設備，做到功能完善、適應需求。各縣(市)、區要采取公建民營、政府補助等多種方式，支持村衛生室的房屋建設和設備購置，年年底前全面完成村衛生室標準化建設。

2.實現鄉村醫生全覆蓋。鄉村醫生可在村醫療衛生機構(包括村衛生室及按照國家有關規定開辦的診所等其他醫療衛生機構)執業。在村衛生室執業的鄉村醫生由縣級衛生部門會同有關部門按照公開、公平、公正的原則，從具備執業資格、年齡在65周歲以下(含65周歲)的鄉村醫生中考核確定，按照所轄戶籍人口，原則上每千人口配置1—1.2名鄉村醫生，每所村衛生室至少有1名鄉村醫生執業，實現鄉村醫生全覆蓋。65周歲以上的鄉村醫生原則上不再在村衛生室執業。

(三)加強鄉村醫生和村衛生室管理。

1.嚴格鄉村醫生準入制度?？h級衛生部門要嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》和《鄉村醫生從業管理條例》(國務院令第386號)等有關法律、法規，嚴格鄉村醫生資格審核，加強準入管理。鄉村醫生必須具有鄉村醫生執業證書或執業(助理)醫師證書，并在衛生部門注冊獲得相關執業許可。在村衛生室從事護理等其他服務的人員要具備相應的合法執業資格。新進入村衛生室從事預防、保健和醫療服務的人員原則上應當具備執業助理醫師及以上資格。嚴禁并堅決打擊不具備資格人員非法行醫。2.強化縣級衛生部門的管理職責。縣級衛生部門要將鄉村醫生和村衛生室納入管理范圍，對其服務行為和藥品器械使用等進行科學監管。要制定符合村衛生室功能定位的制度和業務技術流程;科學劃分鄉鎮衛生院和村衛生室的職能分工，合理分配基本公共衛生服務任務量;建立并完善村衛生室績效考核辦法，制定科學、合理、有效的績效考核標準?？h級衛生、財政、價格等部門要加強對鄉村醫生和村衛生室補助經費使用的監管，督促其規范會計核算和財務管理，公開醫療服務和藥品收費項目及價格，做到收費有單據、賬目有記錄、支出有憑證。嚴禁以任何名義向鄉村醫生收取、攤派國家規定之外的費用，為鄉村醫生創造良好的執業環境。

3.實施鄉村衛生服務一體化管理。由縣級衛生部門統一組織，以鄉鎮為單位，在不改變鄉村醫生身份和村衛生室法人、財產關系的前提下，積極推進鄉鎮衛生院和村衛生室實施“六統一、兩獨立”的一體化管理，即:統一規劃和建設、統一人員準入、統一業務管理、統一藥械購銷、統一財務管理、統一績效考核，財務獨立核算、責任獨立承擔。同時，鄉鎮衛生院要對鄉村醫生和村衛生室進行技術指導，通過以鄉帶村的一體化管理，帶動村衛生室業務水平提高。

4.在村衛生室實施基本藥物制度。從年12月起，將村衛生室納入基本藥物制度實施范圍，執行基本藥物制度的各項政策，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售。新農合定點村衛生室要全部使用基本藥物，村衛生室配備的基本藥物由鄉鎮衛生院通過省級集中采購平臺統一采購、統一配送、統一價格。村衛生室不得通過其他渠道采購藥品。因專科專病需要采購非基本藥物，村衛生室首先向鄉鎮衛生院提出用藥計劃，由鄉鎮衛生院向縣級衛生局提出申請，經縣級基本藥物工作委員會批準方可采購，并實現零差率銷售，非基本藥物一次采購原則上不得超過5種。

5.將村衛生室納入新農合門診統籌實施范圍。將符合條件的村衛生室納入新農合定點醫療機構管理，并將村衛生室收取的一般診療費和使用的基本藥物納入新農合支付范圍，支付比例不低于在鄉鎮衛生院就醫的支付比例。要充分發揮新農合對鄉村醫生、村衛生室醫療費用和服務行為的監管作用。各縣(市)、區通過采取按人頭支付、總額預付等多種支付方式，引導村衛生室轉變服務模式，提高服務質量。要加強對新農合支付村衛生室診療和藥品費用的監管，防止虛開單據，騙取、套取新農合資金。

6.實現村衛生室信息化管理。加強村衛生室信息化建設，充分利用信息技術對其服務行為、藥品器械供應使用進行管理和績效考核，提高鄉村醫生及村衛生室的服務能力和管理水平。村衛生室必須納入衛生信息化建設和管理規范，建立基本診療、公共衛生服務和新農合管理等信息系統，必須使用和鄉鎮衛生院相同的電子處方和省非營利性醫療機構專用票據。各縣(市)、區衛生部門要在年12月1日前完成所有村衛生室的電腦發放工作;在12月21日前，完成所有村衛生室管理信息系統的安裝培訓任務。

四、完善鄉村醫生補償和養老政策

對納入基本藥物制度和新農合門診統籌實施范圍的村衛生室，各級政府根據其提供服務的數量和質量多渠道予以補償。要積極引導符合條件的鄉村醫生參加城鄉居民養老保險，對符合城鄉居民養老保險待遇領取條件的鄉村醫生發放養老金。

(一)基本公共衛生服務補助。對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助?？h級衛生部門根據鄉村醫生的職責、服務能力及服務人口數量，明確應當由鄉村醫生提供的基本公共衛生服務的具體內容，將不低于30%的基本公共衛生服務任務交由村衛生室承擔，并根據績效考核結果將相應比例的基本公共衛生經費撥付給村衛生室，不得擠占、截留或挪用。

(二)基本醫療服務補償。根據《省人民政府辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》政辦〔〕27號)和《省人民政府辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》政辦〔〕129號)要求，將現有掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費，不含藥品費)以及藥事服務費合并為一般診療費，鄉鎮衛生院收費標準為每人次9元，村衛生室收費標準為每人次5元(含一個療程，下同)，其中，對鄉鎮衛生院，新農合基金支付8元，參合農民個人支付1元;對村衛生室，新農合基金支付4.5元，參合農民個人支付0.5元。根據新農合支付方式改革的有關要求，并結合我市實際，我市一般診療費新農合支付部分實行總額預付的方式，由新農合門診統籌基金支付?？傤~預付實行“總額控制、包干使用、超支不補”的辦法，根據鄉鎮和行政村年度內參合農民數量，鄉鎮衛生院按照每名參合農民不少于1.3個門診服務次數，村衛生室按照每名參合農民不少于1.6個門診服務次數的支付補償標準，對鄉鎮衛生院、村衛生室及鄉村醫生給予總額補償。參合農民在鄉、村新農合定點醫療機構門診治療時，個人支付部分由參合農民負擔，參合農民家庭賬戶資金未使用完的，個人支付部分可以從新農合家庭賬戶中支付，家庭賬戶資金使用完的免除個人支付部分。

(三)實施基本藥物制度專項補助。村衛生室實施基本藥物制度后，為保證在村衛生室執業的鄉村醫生合理收入不降低，采取專項補助的方式，按每服務1000個農業戶籍人口每年補助村衛生室5000元，所需資金除省財政補助外，剩余部分市財政承擔20%，縣(市、區)承擔80%。各縣(市)、區要根據村衛生室執業人員的服務年限、崗位職責、學歷水平等因素合理制定補助分配辦法，對做出突出貢獻、獲得市級以上優秀鄉村醫生榮譽稱號、具備執業助理醫師及以上資格的鄉村醫生可進一步提高補助水平。

(四)完善鄉村醫生養老政策。各縣(市)、區要結合我省實施城鄉居民養老保險制度，積極引導符合條件的鄉村醫生參加城鄉居民養老保險，對符合城鄉居民養老保險待遇領取條件的鄉村醫生發放養老金。

城鄉居民養老保險制度實施時，已年滿60周歲、未享受職工基本養老保險待遇以及國家規定的其他養老待遇的鄉村醫生，不用繳費，可按月領取基礎養老金。對連續從事村醫工作10年以上、到齡退出、不再從事醫療衛生服務的鄉村醫生，每人每月給予300元的生活補助，所需資金除省財政補助外，剩余部分市財政承擔20%，縣(市)、區承擔80%。妥善解決老年鄉村醫生的生活保障困難問題。

五、健全鄉村醫生培養培訓制度

(一)實施鄉村醫生培養培訓制度。合理制定鄉村醫生培養培訓規劃，采取臨床進修、集中培訓、城鄉對口支援等多種方式，選派鄉村醫生到縣級醫療衛生機構或醫學院校接受培訓?？h級衛生部門對在村衛生室執業的鄉村醫生每年免費培訓不少于兩次，累計培訓時間不少于兩周。

(二)建立鄉村醫生后備力量儲備制度?？h級衛生部門要摸清并動態掌握本行政區域內鄉村醫生執業情況，著眼長遠，編制鄉村醫生隊伍建設規劃，建立鄉村醫生后備人才庫，從本地選派人員進行定向培養，及時補充到村衛生室。制定優惠政策，吸引城市退休醫生、執業(助理)醫師和醫學院校畢業生到村衛生室工作。各縣(市)、區要結合探索建立全科醫生團隊和推廣簽約服務模式，積極做好鄉村醫生隊伍建設和全科醫生隊伍建設的銜接工作。

五、保障措施

(一)加強組織領導。各縣(市)、區要高度重視鄉村醫生在基層醫療衛生服務體系中的重要作用，將鄉村醫生隊伍建設作為深化醫藥衛生體制改革的重要內容，列入議事日程，落實相關政策。各有關部門要認真履行職責，強化協作配合，加大督促指導力度，確保各項工作扎實推進。

(二)細化工作措施。各縣(市、區)、各有關部門要根據本實施方案，結合實際，進一步細化工作措施，在20個工作日內制定出具體實施方案，并報市醫藥衛生體制改革領導小組辦公室、衛生局、財政局、人力資源社會保障局備案。

(三)確保資金投入。各縣(市)、區要積極調整財政支出結構，將完善鄉村醫生補償和養老政策以及村衛生室建設等方面所需資金納入財政年度預算，確保資金及時撥付到位、?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用。財政部門要切實做好資金調度和經費保障工作，優化資金撥付流程，切實加強監管;衛生部門要加強資金使用管理，確保資金分配使用規范、安全、有效。

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一、完善新農合統籌補償政策

將新農合各級財政補助提高到年人均380元。各縣（市、區）以參合人員實際受益水平不低于上年度為前提，調整完善2015年度新農合基本醫療保障的統籌補償政策，加強門診與住院補償方案的銜接，合理設置住院起付線或低費用段報銷政策，適當提高門診費用報銷比例和封頂線，鼓勵將縣級醫療機構部分慢性病門診費用和門診日間手術費用納入大病統籌基金支付范圍，控制門診轉住院行為。落實完善35種重大疾病保障政策，加強對定點救治機構的審核監管，提高入徑率，嚴控變異率，保證服務質量。

二、開展“新農合政策落實監管年”活動

以“推進新農合政策落實，提升新農合監管水平”為目標，在全市范圍內開展“新農合政策落實監管年”活動，進一步完善新農合服務行為監管和基金運行監管的各項制度措施，加強各級新農合監管隊伍和監管能力建設，建立健全新農合運行監測指標體系和長效監管機制，加大對即時結報費用的審核力度，及時發現并嚴厲查處新農合服務中的違規違紀行為，推動新農合各項政策措施的有效落實。修訂完善新農合定點醫療機構管理辦法。

三、提高新農合大病保險保障水平和運行效率

提高新農合大病保險籌資水平，根據籌資標準及時對商業保險機構撥付資金。適當提高新農合補償后合規自付醫療費用補償比例，適時將門診慢性病和特殊病種自付合規醫療費用納入大病保險補償范圍。定期分析監測新農合大病保險工作運行情況，實時掌握資金流向，及時發現存在問題；加強對新農合實際住院補償比、次均住院費用增長、縣（市）外轉診轉院率等指標的監控考核，強化責任意識；按照大病保險實施細則，加強資金管理和商業保險機構監管考核，確保新農合大病保險工作順利開展。

四、推進新農合支付制度綜合改革

積極借鑒宜陽縣、息縣做法，在縣、鄉級定點醫療機構全面開展新農合按疾病病情分組分類支付改革，通過談判方式確定支付方式、支付標準和服務質量要求；認真落實常見病種的新農合定額補償政策，適時擴大定額補償病種范圍；完善住院費用總額預付的方式方法，科學測算預付總額，建立健全評價制度，全面加強綜合考核，探索完善獎懲機制；完善省級定點醫療機構新農合費用控制協議，強化日常監管、綜合考核和費用控制情況警示通報。逐步探索以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的縣（市、區）要結合實際明確基層醫療衛生機構的診療病種范圍。

五、提升農村衛生信息化管理水平

根據新農合基本醫療及大病保險工作的監管需要，進一步完善新農合管理信息系統，實現基本的數據準確傳輸、監管監測及統計分析功能，提高數據質量；完善非即時結報數據推送機制，提高經辦服務水平和監管效率。完善農村衛生服務信息化建設，逐步實現村衛生室以信息化技術管理農村居民健康檔案、接受遠程醫學教育、開展遠程醫療咨詢、進行醫院感染暴發信息報告、開展新型農村合作醫療醫藥費用即時結報、實行鄉鎮衛生院和村衛生室統一的電子票據和處方箋等工作。

六、鞏固完善基層醫療衛生機構運行新機制

以維護公益性、調動積極性、保障可持續性為核心，重點在健全多渠道補償機制、調整醫療服務價格、完善績效考核和收入分配制度、探索基層首診、轉變服務模式、提高一般診療費標準、加強信息化建設、穩定鄉村醫生隊伍等方面深入推進基層衛生綜合改革，及時總結經驗，完善相關政策措施。鼓勵各縣（市、區）開展試點，探索建立適合基層醫療機構的醫療風險分擔機制，推進政府辦基層醫療機構積極投保醫療責任險，降低醫療機構和醫務人員執業風險，確保醫療責任保險充分發揮醫療風險分擔作用；醫療機構投保醫療責任保險保費可在其醫療支出中列支。

七、開展“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動

制定下發“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動的通知，指導各縣（市、區）嚴格按照創建和考核標準查找自身不足，及時整改提高，提高服務質量和運行效率，改進服務流程和服務態度，引導鄉鎮衛生院統籌推進基本醫療和公共衛生服務，提升鄉鎮衛生院綜合服務能力，滿足群眾就近就醫需求。

八、確保農村衛生人員培養培訓各項政策落實

以創建“群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動為契機，強化鄉鎮衛生院人才隊伍建設，繼續做好鄉鎮衛生院、村衛生室技術人員崗位培訓和二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院項目，繼續實施鄉鎮衛生院實用人才培養“522行動計劃”，加強對各項目績效考核和過程管理，加大督導檢查力度，確保經費?？顚Ｓ?，確保按時完成項目任務；認真落實省政府《關于實施基層衛生人才工程的意見》，加快提高農村醫療衛生機構服務能力。

九、加強村衛生室規范管理

認真落實國家衛生計生委《村衛生室管理辦法》要求，從功能任務、機構設置與審批、人員配備與管理、業務管理、財務管理、保障措施等方面嚴格規范，進一步提升村衛生室服務水平；加強對村衛生室日常監管，嚴格落實一次性醫療用品的集中采購和使用登記制度，規范服務行為，確保村衛生室醫療服務安全。認真依法開展鄉村醫生執業再注冊換證和重新注冊工作；規范鄉村醫生簽約服務行為，豐富鄉村醫生簽約服務內容，完善鄉村醫生簽約激勵機制，至2015年底，全市實現以鄉鎮為單位簽約覆蓋面達到100％，常住人口簽約率達到80％以上，逐步覆蓋至全體農村居民。貫徹落實鄉村醫生多渠道補償和養老政策，切實加強鄉村醫生隊伍建設。

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【關鍵詞】 基本藥物制度；執行過程；存在問題；建議

建立國家基本藥物制度是惠及民生的重大制度創新，是近期醫藥衛生體制改革的重點和難點。該項制度2010年在陜西省啟動實施以來，取得了明顯進展和初步效果，在一定程度上降低了農村居民就醫經濟負擔。但也出現了一些問題，影響了基本藥物制度實施效果和群眾受益程度。

一、存在問題

1、補償政策標準過低

基本藥物制度實施后，徹底改變了鄉村兩級醫療機構以藥品加成收入為主要收入來源的業務模式，使基層醫療機構出現較大的收入缺口，雖然陜西省對于實施基本藥物制度的基層醫療機構都制定了相關的補償政策，但標準過低。調研發現，陜西對鄉鎮衛生院的補償機制是按在編在崗人員每人每月200元，對鄉村醫生是每年每名鄉村醫生12000元，較低的補償標準影響了鄉鎮衛生院的正常運轉，造成了鄉村兩級醫療機構醫務人員收入減少，工作積極性和滿意度降低。

2、實施基本藥物制度的基礎條件需要進一步完善

基本藥物制度的平穩實施需要農村基層醫療衛生體系良好的基礎條件作為保障，但目前農村基層醫療衛生機構仍面臨很多問題和挑戰。

一是人事制度和分配制度較為滯后。鄉鎮衛生院未全面實行全員聘用制管理，績效考核工作開展不規范。目前制定的績效考核方案仍側重于對基本醫療數量的考核，間接上延續著多開藥、開貴藥而多得收入的思想，而缺乏對于基本藥物使用、用藥規范、服務對象滿意度等指標的綜合量化系統考核。

二是鄉村一體化管理體制尚未完全建立。鄉村一體化管理體制沒有完善，有些地方也僅是形式上的一體化管理，實施基本藥物制度涉及藥品采購、配送和價格監管等諸多環節，村衛生室難以獨立操作，且不便管理。鄉鎮衛生院缺乏對村衛生室人員、業務、收費、藥品和服務規范等精細化管理，也缺乏調動權力和監管手段，為監督和考核帶來一定困難，不能適應鄉村全部實施基本藥物制度的需要。

3、基本藥物品種數量偏少，且價格偏高

普遍反映基本藥物目錄存在目錄內品種數量偏少與目錄內藥物不常用的情況，影響基層醫療機構臨床用藥。據基層醫療機構反映307種藥品中僅有190多種藥品對鄉鎮衛生院較實用，鄉鎮衛生院正面臨有病無藥的考驗。同時，由于藥品種類缺乏，使很多原來可以開展的診療項目無法開展，不但減少了病源和業務收入，同時也造成了部分患者對鄉鎮衛生院的不理解，認為鄉鎮衛生院有病不醫、推諉病人。

實施基本藥物制度的核心目的即通過國家的補償，削弱鄉鎮衛生院對藥品收入的依賴，對藥品實施零差價銷售，解決農民“看病難，看病貴”的問題。然而有些地方藥品零差率的實施并未真正從根本上減輕患者的負擔，藥價虛高的情況依然存在。如同一廠家、規格的乳癖消、蛇膽川貝液，現在配送價格分別為22元、2.82元，而之前醫院采購價格僅為8元、1.30元。如此一來，零差率后藥價不降反升，不但沒有減輕居民的負擔，反而加重了其藥費支出，使得政府的補貼流入到藥品流通環節，基層醫療機構也失去了此前擁有的藥價優勢，進一步減弱了農村居民到基層醫療機構就醫的積極性。

4、宣傳力度不足，群眾基礎較為薄弱

一方面，部分農村居民對基本藥物普遍存在某些錯誤觀念。如部分農村居民將價格較為低廉的基本藥物等同于低效藥或過時藥，認為“便宜無好貨”，甚至主動要求醫生使用貴重藥物，而對基本藥物的認識不足，選擇基層醫療機構就醫的積極性不高。另一方面，部分農村居民對基層醫療機構藥品品種減少也不能完全理解。特別是部分患者較為熟悉的習慣用藥，由于現在未在基本藥物目錄范圍內，使患者需要到上級醫院或者藥店購藥，造成患者的不滿。住院病人用藥的療效不明顯，希望更換藥品，但醫生沒有選擇余地，也使患者對醫生和基層醫療機構喪失信心，導致病人流失的同時，還加劇了醫患關系的緊張程度。

二、對策建議

1、加快推進補償機制改革，建立合理穩定的補償渠道和補償方式

實行國家基本藥物制度，明顯減輕了群眾用藥負擔，基層醫療機構和農村居民對這項制度普遍比較認可，認為是一項惠民、利民的好政策。但政府財政補償及時、足額到位是實施基本藥物制度的前提條件，將決定基層醫療機構是否有足夠的積極性推進改革，也決定了改革之后基層醫療機構能否持續正常運行和發展。

一要建立長期有效的補償機制，充分利用推行國家基本藥物制度的契機，按照深化醫改要求，政府統籌安排鄉鎮衛生院按國家規定核定的基礎設施建設、設備購置、人員經費及所承擔的公共衛生服務的業務經費，鄉鎮衛生院離退休人員經費、人員培訓和招聘所需支出，由財政部門根據有關政策安排補助。同時，對人員經費進行合理補助，確?；鶎俞t療機構實施基本藥物制度后職工的收入總體上不減少并逐年有所增加。

二要多渠道加大對鄉村醫生的補助力度，建立科學的補償機制。包括安排一定比例的基本公共衛生服務由村衛生室承擔并合理確定經費補助標準、對村衛生室實施國家基本藥物制度出現的資金缺口給予合理補助以及通過新型農村合作醫療總額預付補償等，保證村衛生室網底不破。

2、推行基層醫療衛生機構綜合改革

基本藥物制度建設，涉及到農村衛生改革的方方面面。因此，加大政府投入和促進機制改革相得益彰，需要大力推進基層醫療機構的綜合改革，切實轉變“以藥養醫”的運行機制，建立科學的績效考核機制，促進其健康、可持續發展。

首先，推進人事制度和分配制度改革。要科學核定人員編制。實行全員聘用。衛生院院長實行公開招聘，實行任期目標責任制。深化收入分配制度改革，建立科學有效的基層醫療機構績效考核機制，以基本藥物使用和醫療服務質量為核心，以服務對象滿意度、居民健康狀況改善等指標對基層醫療機構進行綜合量化考核，建立以崗位責任和績效為基礎的考核制度?？己私Y果與鄉鎮衛生院績效工資發放和鄉村醫生補助掛鉤，并作為崗位聘任的依據。

其次，建全和完善鄉村一體化管理體制，實現基本藥物制度鄉村聯動，重點依托鄉鎮衛生院對村衛生室實行人員統一調配、賬務統一管理和工資統一發放的三統一政策等規范管理，實行鄉村醫生考核聘任制，對鄉村醫生考核和建立勞動聘用關系。

第三，明確基層醫療衛生機構的功能定位，積極轉變服務模式和運行機制。明確基層醫療機構以提供基本公共衛生服務和基本醫療服務為主的功能和服務范圍，以保障人民健康為中心，優化服務流程，主動、全面、均等、連續、有針對性地為農村居民綜合提供公共衛生和基本醫療服務。

3、因地制宜增補基本藥物目錄，降低藥品價格

在符合國家醫改政策的前提下，結合陜西疾病譜的具體情況以及醫療機構和患者的用藥需求，在國家基本藥物目錄的基礎上，合理增加省增補藥品，并建立基本藥物目錄與現有的醫保和新農合報銷目錄的有效銜接，以滿足患者基本用藥需求和健康權益，促進基層醫療衛生事業的發展。

4、加強基本藥物制度政策宣傳力度，提高知曉率和理解力

建議進一步加強對基層衛生技術人員和公眾的宣傳教育。一方面，通過各種媒體，如網絡、電視、廣播、報紙等多種形式，廣泛開展合理用藥輿論宣傳與教育引導工作，普及合理用藥常識，引導群眾轉變用藥習慣，使群眾愿意接受基本用藥。另一方面，加強對基層醫療機構醫藥衛生人員國家基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集、基本藥物業務技能和合理用藥的培訓及考核，促進臨床首選和規范使用基本藥物。同時，加強對基層醫療衛生機構和醫務人員的用藥行為的監管，避免濫用藥物，提高合理用藥水平。

【作者簡介】

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一、指導思想

以科學發展觀為指導，按照上級醫藥衛生體制改革的要求，通過發揮政府資金投入效益，逐步為城鄉居民提供均等化基本公共衛生和基本醫療服務，體現農村基層醫療衛生機構的社會公益性質；通過推行財務集中管理，規范醫院財務和業務管理，全面提升鄉鎮衛生院綜合服務能力，減輕病人費用負擔，提高人民健康水平，推進鄉鎮衛生院持續健康發展，促進社會和諧。

二、實施范圍

由政府舉辦的鄉鎮衛生院統一納入財務集中管理，實行統一網絡核算。

三、基本原則

（一）衛生院基本性質不變原則。保持鄉鎮衛生院作為不以營利為目的、公益性事業單位性質不變的原則，對我縣鄉鎮衛生院實行財務集中管理，分賬核算。

（二）資金所有權、使用權不變原則。各單位在會計法律責任、債權債務關系、資金所有權、使用權不變的前提下，按照《基層醫療衛生機構財務制度》、《基層醫療衛生機構會計制度》進行財務管理、統一網絡核算。

（三）財務審批權不變原則。鄉鎮衛生院事權范圍內的支出，按照規定的程序，由本單位法人代表審批簽章生效。

（四）有利于基層醫療衛生機構綜合配套改革的原則。實行鄉鎮衛生院財務集中管理改革要與執行基本藥物零差率銷售政策、全面推行鄉鎮衛生院績效考核管理制度等改革內容有機結合起來，相互配套，互為推動。

四、管理模式

（一）成立縣衛生局財務集中管理中心。在縣衛生局成立財務集中管理中心，通過政策引導、制度規范、軟件優化、系統維護、業務培訓、經驗交流、監督檢查等措施，促進鄉鎮衛生院加強會計工作，提高會計工作水平，并負責指導鄉鎮衛生院財務預算的編制，監督預算的執行。

縣衛生局財務集中管理中心的工作職責是監督檢查，依據有關規定對鄉鎮衛生院的會計核算實施監管，通過網絡檢查與實地檢查相結合、事前檢查與事后檢查相結合、定期檢查與不定期檢查相結合、全面檢查與重點檢查相結合的監管方式，對衛生院的財務收支進行集中監管。

（二）實行統一網絡核算。在維持鄉鎮衛生院現有財務機構和人員的前提下，在統一的網絡系統中，使用統一的會計核算軟件、建賬模式、單證賬表格式進行會計核算。

通過統一的會計網絡核算功能和加強監管，督導衛生院按規定辦理收支結算，及時支付基本藥物采購貨款，審核和監督衛生院的各項財務收支，及時制止和糾正衛生院財務收支中的違法違規行為。實現進一步規范衛生院財務行為的目的，以確保會計信息真實、準確、及時、完整。

五、工作任務和要求

（一）加強組織領導。成立縣衛生局財務集中管理改革領導小組，由縣衛生局局長任組長，縣財政局副局長、縣衛生局副局長、縣編辦紀檢員任副組長，同志為成員。領導小組下設辦公室，辦公地點設縣衛生局規財股，具體負責鄉鎮衛生院財務集中管理改革的組織實施工作。

（二）制定相關管理制度和辦法。研究制定財務集中管理辦法，建立和完善衛生收支對賬制度和報表體系，為改革提供制度保障。

（三）開展債權債務、資金賬戶等方面的清理工作。按債權債務發生的時間、形成原因、資金來源、約定利率、還本付息等情況，逐一清理核實，建立臺賬，報縣衛生局財務集中管理中心備案。要采取切實可行的措施收回債權，化解債務，防止新增債務。要清理清退各類超編人員，確因工作需要聘請臨時業務技術人員的，要嚴格按規定程序報批。對鄉鎮衛生院在商業銀行及其他金融機構開設的賬戶進行清理，取消不符合規定和要求的所有銀行賬戶，使收入和支出的整個過程處于有效的監督管理之中。

（四）建立財務集中管理信息網絡系統。主要包括所有衛生院的收支賬目都能夠通過統一網絡管理系統進行核算和反映；通過建立集中管理網絡系統，保證數字信息的及時傳遞和會計核算的準確高效。鄉鎮衛生院要及時編制月、季、年度會計報表，并按期向集中管理中心反映收支情況。

（五）嚴明財務集中管理改革紀律。各單位要進一步提高對財務集中管理改革工作的認識，切實加強組織領導，規范操作程序，自覺接受紀檢監察、財政、審計、物價等部門的檢查監督。改革前不準私分集體財產、濫發錢物，改革中不準擅自開設銀行賬戶（含存折戶）、私設小金庫，不準使用非正規票據、坐支收入現金。一經發現，將作為違紀金額全額收繳，并追究鄉鎮衛生院主要領導和直接責任人的責任。

（六）建立健全監督制約機制。衛生行政主管部門要加強對衛生院資金使用的監督，建立健全財務集中管理中心內部監督制約制度。通過建立和完善科學合理的監督制約機制，確保各類資金運行安全和使用高效。

六、實施步驟及時間

鄉鎮衛生財務集中管理改革工作分以下四個階段實施，各階段工作可交叉同時進行：

（一）宣傳發動階段（2011年6月20日前）。深入開展調查研究，學習考察外地工作經驗，制定實施方案和有關配套措施；成立縣衛生局財務集中管理中心機構，確定人員崗位和辦公地點，配備辦公設施等前期準備工作；從現有鄉鎮衛生院會計中抽調政治思想好、業務素質高的會計人員（6人）到縣衛生局財務集中管理中心工作。

（二）清查培訓階段（2011年6月21日至6月30日）。所有鄉鎮衛生院對各項資金、債權債務、固定資產，以及編制和人員進行全面清理清查；舉辦鄉鎮衛生院分管財務的院長、會計、出納培訓班。

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關鍵詞 鄉鎮衛生院 成本項目 成本核算

一、鄉鎮衛生院成本核算的內涵

鄉鎮衛生院成本核算指的是在日常經營管理的過程中，依照醫院的財務會計制度，核算醫療服務中支出的工資薪酬、物質損耗以及其他方面的一些費用，其目的是對于醫院成本費用進行考核，把有限的資金在重要的地方進行使用，使資源得到節約，成本大大降低。作為衡量經營管理以及醫療水平的標準來說，成本核算可以說是醫院的一項重要指標。而鄉鎮衛生院在成本核算方面的特點如下：

（一）成本核算項目數量較多，核算比較困難

醫院有著比較多的醫療項目和復雜的科系，疾病種類也非常多，藥品有著較快的成分變化，造成成本核算的過程中不確定的因素，所以說成本核算步驟比較麻煩。另外我國政策方面并沒有傾斜于鄉鎮衛生院，而衛生院本身的收益一直比較低，在核算手段以及數據分析等方面有一定的缺陷，這就導致成本核算難度大大增加。

（二）醫院成本項目的種類比較多，醫院之間沒有較大的可比性

與企業銷售以及生產產品不同的是，醫院的產品，也就是醫療服務的模式不固定，而且根據不同的人有一定的變化，所以說不確定性非常大，而對于一些不同地區的醫院或者同一地區的醫院，也會提供一些有差別的服務，這是醫院的醫療水平和具體情況所決定的。就算是同一種疾病，由于醫治方案和水平的不同，也會導致不同的成本。這些不確定性導致醫院成本有一定的差別，不同醫院之間沒有辦法進行比較。

二、我國鄉鎮衛生院成本控制狀況

（一）衛生院的管理人員沒有辦法對于經濟管理方法和理論進行充分利用

我國很多衛生院的管理人員，都是在本單位或者系統之中的員工，他們有比較豐富的醫療經驗，然而在衛生院醫療管理的過程中，卻沒有相應的管理經驗。各個衛生院的管理人員已經在工作中感受到了：衛生院年年都有成本費用的增長，甚至有的衛生院已經嚴重透支。而如果說采用的措施不恰當的話，對于衛生院的經濟管理和運行有著非常大的影響，導致衛生院管理人員沒有辦法獲得在正常運行的過程中出現的一些信息內容，最終導致在經營管理方面得不到迅速的反映。這就導致衛生院沒有辦法找到問題的根本原因，沒有辦法及時制定解決方案，使衛生院的競爭力大大降低，沒有及時調整衛生院的運轉效率。

（二）衛生院沒有合理的分配以及績效考核制度

如今我國很多衛生院在制定績效考核和分配制度的過程中都非常不合理，僅僅是片面地追求經濟利益。衛生院如今的分配制度，也只是非常單純地抵免了各個科室的收入與支出，并將抵免之后的數字作為獎金進行分配，這樣的分配制度是非常片面的，而且對追求經濟利益的狀況有一定的刺激作用，沒有顧及衛生院承擔社會責任的有關職能，也忽視了作為醫療基層單位的作用。這對于衛生院的發展是非常不利的，往往會導致各個科室為了自身收益的提升，盲目地引進醫療設備，而有的設備并不適用于衛生院的實際狀況。還會增加農民患者在看病的過程要付出的相關費用，出現看病貴的狀況。這種醫療分配制度，并不能對醫療費用的增長起到一定的控制性。另外這種制度并沒有降低衛生院相應的成本，反而會引起不當的醫療行為，甚至導致醫患糾紛的出現。

（三）衛生院沒有對醫療成本與費用進行科學的管理

許多衛生院沒有成本與費用方面的管理經驗，并沒有依照嚴格的法律法規進行業務收入和支出的落實，沒有辦法使衛生院的經營效果以及成本狀況得到準確的反映，僅僅注重業務增長，而并不注重衛生院之前的成本投入以及員工待遇等方面的問題。管理的不科學，導致衛生院的成本大大增加，衛生院在正常經營的過程中遇到了很多的困難。

（四）國家政策偏差影響衛生院成本

鄉鎮衛生院本身就是一種公益性的單位，因此要承擔政策帶來的損失，不過這部分損失會通過政府提供的專項資金進行彌補。實際過程中，鄉鎮衛生院沒有管理好相應的管理體制和資金核算方法，沒有辦法提供給政府有效的成本信息。政府在沒有數據的情況下，沒有辦法科學地管理衛生院，而政府所進行的專項資金投入就有了一定的主觀性和不及時性等特點，這對于醫療衛生資源的配置非常不利，而且對于衛生院財務狀況的改善也非常不利。而且，政府在制定付費方式與價格政策等方面，沒有辦法約束衛生院的過度醫療消費情況，導致沒有完善的成本控制，衛生院沒有了全成本的核算與管理，而成本信息方面的匱乏，又導致社會實際消耗和衛生院提供的服務沒有較好的匹配度。

三、對于鄉鎮衛生院成本核算進行加強的有關對策

（一）建立全員重視成本核算的狀況

實施成本核算并不在于個人或部門的力量，而是需要全體員工共同的努力以及領導的重視。因此，醫院領導應當重點關注成本核算，有關部門也應當大力宣傳，創造全員參與的情形，使所有人都對成本核算管理有一定的了解，并鼓勵全體員工提出一定的對策和方法。在宣傳的過程中，應當更加全面，而不是僅僅宣傳給醫院領導或財務部門，甚至應當宣傳給護理人員、清潔部門等，在醫院進行成本核算的過程中，這些人都有一定的責任和義務，從而使醫院效益得到提升。

（二）正確地進行費用歸結，并計入成本之中

鄉鎮衛生院應當依照新醫院的會計制度，結合自身的特點，進行會計科目的科學設置，并遵循收付等方面的原則，也可以利用權責發生制的有關原則，對部分費用進行劃分。在受益的過程中，對醫院各個部門的費用進行合理分配。如果說發生在本期成本之中的費用，無論是否支付，都應當加入醫療成本之中，如果說屬于本期或者說以后的費用的話，即使已經支付，也可以分期進行攤銷。

（三）在衛生院成本核算的過程中，提高電算化水平

投入資金開發成本核算系統，并使其與衛生院發展相適應，保障系統與衛生院系統之間的銜接，并符合有關核算方法，對于信息的輸入以及輸出非常有利。這樣一來，衛生院只要進行數據的輸入，系統就可以依照之前設定好的模式和計算步驟得到相應的結果，并得到人們所需要的各方面信息。

（四）建立健全監督系統

如果說想要有規范的成本核算的話，應當分層次展開監督，建立比較有效的監督系統。衛生院可以成立一個專門進行成本核算的組織，在各個環節都進行關卡的設置，從制定、評價以及實施等方面都要有專人進行監督，保證公平性。另外，衛生院沒有較高的經濟實力，因此應當將監督方式大大簡化，使成本得到降低，其目標是用較低的投入得到較高的質量。

在如今的醫療改革過程中，鄉鎮衛生院費用管理以及成本控制的加強是非常重要的。不但要通過少量的投入得到最好的服務效果，滿足公共事業的要求，還應當注重提高衛生院的社會以及經濟效益，使其在激烈的社會競爭中，得到運營效率的節節高升，使其控制風險和抵御風險的能力得到提升，真正落實我國廣大群眾看病難、看病貴的一些問題，使老百姓得到真正的好處。

（作者單位為象山縣丹城中心衛生院）

參考文獻

[1] 謝娟，何欽成.我國醫院成本核算的研究現況及發展趨勢[J].中國衛生經濟，

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一、長汀縣基層醫療衛生機構基本情況

全縣有鄉鎮衛生院16家、社區衛生服務中心2家，其中中心衛生院3家。編制床位624張，實際開放床位593張。編制人員652人，實際在編人員506人，聘用衛技人員190人，總在崗人員696人，其中公共衛生人員109人（含兼職），占15.6%。2011年，全縣基層醫療衛生機構門診量51.10萬人次，醫改后三年平均增長23.65%；住院人次1.85萬人次，醫改后三年平均增長37%；業務收入5516.95萬元，醫改后三年平均增長37.9%；全縣住院病人流向比例為鄉級47.2%、縣級37.5%、縣外15.3%，基本實際“小病不出鄉、大病不出縣”的目標。

二、長汀縣基層醫療衛生機構綜合改革的主要做法

（一）以推進國家基本公共衛生服務為抓手，強化基層衛生服務對居民健康的責任和義務按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，長汀縣由基層醫療衛生機構免費向城鄉居民開展健康體檢，建立健康檔案，特別是重點加強60歲以上老人、0~6歲兒童、孕產婦以及高血壓、糖尿病、重性精神病等重點人群的管理，進一步發現篩查慢性病患者，建立診斷、治療、隨訪和健康教育“一條龍”的服務模式，從而有效地激活醫療需求。長汀縣基層醫療衛生機構實施基本公共衛生服務做到“四個常態化”。一是政策宣傳常態化，讓廣大居民知道免費享受的公共衛生服務項目，提高居民主動接受健康服務的自覺性；二是服務培訓常態化，重點培訓衛生院、社區衛生服務中心主任和公共衛生科科長，組織專業技術人員深入基層衛生單位培訓專業服務團隊，按專業、病種進行適宜技術推廣，適時在有特色的鄉鎮召開現場會，進行經驗交流；三是健康管理常態化，將居民健康檔案管理及重點人群跟蹤隨訪、慢性病管理等與日常醫療服務相結合，作為主動服務的重要內容，將基本公共衛生服務納入各項業務活動中去；四是健康教育常態化，全縣建立健全“縣鄉村一條龍”的健康教育網絡，2011年，全縣基層醫療衛生機構舉辦健康教育宣傳欄鄉鎮488期、村級3496期，開展咨詢活動242場次，舉辦健康教育講座鄉鎮393場次、村4384場次，實現了診前、診中、診后和鄉、村、戶健康教育全覆蓋。

（二）充分發揮新農合對基層醫療衛生機構的引導和調控作用

1.開展門診統籌補償?；鶎俞t療衛生機構門診統籌補償比提高到30%，次均補償提高至15元/人；取消封頂線；同時，將鄉鎮衛生院住院補償比提高到90%，規定特殊門診補償比縣級只報50%，鄉級可報100%。

2.改革新農合特殊門診補償管理辦法。隨著基本公共衛生服務的持續推進，高血壓、糖尿病等特殊病人的急劇增多，新農合基金的支出壓力增大，同時又要解決好這些特殊人群的長期治療、服務問題。長汀縣將高血壓、糖尿病兩個病種與門診統籌補償“打通”，從基層醫療衛生機構中經過長期使用認為經濟、有效的藥品中篩選出高血壓常用藥7種、糖尿病常用藥5種，新農合給予100%報銷，其它藥品納入門診統籌。慢性心功能不全、腦卒中、尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、重性精神病、先天性無丙種球蛋白癥等六個病種與住院補償“打通”：即這些病人不需住院，門診也可享受住院補償。通過上述措施，不僅方便了群眾，減輕了病人的就醫經濟負擔，而且也減輕了新農合基金的支付壓力，同時也大幅度提高了基層醫療衛生機構的門診量。

3.下放特殊門診的確診權。建立新農合特殊門診確診醫師準入、培訓、退出制度，對基層醫療衛生機構具有主治醫師以上職稱和執業醫師5年以上的醫生進行全員培訓、考核，合格者授予特殊門診確診權。改變了由原來的只有縣級醫院副主任以上醫師才有確診權的做法，方便了群眾就醫；同時也調動了基層醫務人員的積極性，受到廣大農民群眾和醫務人員的歡迎。

4.啟動門診統籌支付方式改革試點。在部分衛生院啟動診次總額預付制，實行門診和特殊門診的總門診人次和次均費用的總包干，補償方案與醫改任務中提高門診人次及基本公共衛生服務慢性病管理應完成的指標掛鉤，進一步提高基層衛生院的管理能力，規范了診療行為，提高了服務水平。

（三）建立穩定長效的財政補償機制，落實基層醫療衛生機構綜合改革任務

1.積極推進人事管理制度改革。對全縣鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心進行重新核編，編制數由原來的411人核定為652人，增加241人，其中社區衛生服務中心由原來的25人增加至50人；完成18個基層醫療衛生機構的崗位設置和全員聘用工作，首次設立崗位數652人；2009-2011年共招聘大中專畢業生208人充實到鄉鎮衛生院，完成競聘上崗聘用工作，清退臨聘人員42人；強化培訓鄉鎮衛生院臨床醫師和招聘工作，2009-2011年送上級醫院進修165人，接受全科醫師培訓47人，招聘專升本臨床醫師15人，同時，建立持續有效的上級醫院對基層的幫扶機制。

2.建立保障有力、穩定長效的補償機制。從2011年6月1日起在全縣18家基層醫療衛生機構實行藥品零差率銷售，其差價部分納入財政預算。同時出臺基層醫療衛生機構的綜合補償政策，總體原則是：“政府主導，財政保障與市場元素相結合”。目前，新農合基金、基本公共衛生補助資金、重大公共衛生專項資金、藥品零差率銷售差價補助等均由縣財政按月預撥、年終結算，確?；鶎俞t療衛生機構的正常運轉。

（四）建立經濟核算與績效管理相結合的分配機制在推行“雙考核、雙掛鉤”制度的同時，引入市場經濟的激勵元素，建立“雙核算”制度，即：在基層醫療衛生機構繼續推行“院科二級核算”或“院、科、個人三級核算”的基礎上，加入績效考核?？冃Э己艘跃C合管理、基本公共衛生管理、基本醫療服務和群眾滿意度評價為主要考核內容。也就是說，縣衛生局對基層醫療衛生機構實行績效考核的結果與經費補助掛鉤；基層機構對各科室或個人實行績效考核的結果與經濟核算掛鉤。在制訂方案時，保證基層衛技人員工資不降低，對實行績效工資前原有收入高于平均水平的部分給予保留，并納入獎勵性績效工資。建立獎勵性績效工資制度，醫療收入超收部分提取20%和經常性收支結余超過核定額度提取50%作為獎勵性基金，由縣衛生局統一調控分配使用。縣衛生局以“做大規模，做強基層，規模上，待遇上”為績效考核原則，在保增長的前提下，穩妥推進績效工資改革，實行基層機構的人、財、物由縣衛生局統一調配，增加調劑空間，建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的績效運行機制，使職工形成了“崗位靠競爭、管理靠能力、工作靠勤奮、收入靠實績”的意識。實踐證明：職工積極性未減，機構活力更強。

（五）夯實基層醫療衛生機構基礎，推進衛生信息化建設

1.注重基礎設施建設和利用。衛生經費全部投入業務用房建設，將衛生院產兒科、預防接種門診、保健科、急診科、注射室（含輸液室）等標準化建設一并列入規劃建設。提高基礎設施項目建設的效率，注意做到“四快”，即快報、快批、快動、快備?；鶎俞t療衛生機構的綜合實力得到增強，業務用房面積達5.2萬平方米，比醫改前增長60.24%，固定資產（含設備）價值4265.77萬元，比醫改前增長56.4%。

2.加強基層衛生信息化建設。投資300余萬元，以“創新管理方式，整合資源，提高效率，加強監管，方便群眾”為宗旨，建立新農合即時結報平臺、醫院管理數字化平臺、縣級婦幼衛生信息數字化平臺、預防接種和傳染病報告數字化平臺等“四大信息平臺”。目前，各基層醫療衛生機構正按省、市安排，有序納入全省健康信息平臺。

三、啟示

長汀縣通過三年基層醫療衛生機構綜合改革，使基層醫療衛生機構的綜合實力得到明顯增強，業務量和群眾滿意度都得到同步提高；全縣住院病人47.2%留在了基層醫療衛生機構，緩解了縣及縣以上醫院的住院病人收治壓力，基本實現“小病不出鄉、大病不出縣”的目標，長汀的改革實踐也為我們提供了很好的啟示。

1.用足用好用活新農合政策、基本公共衛生服務政策對基層醫療衛生機構的引導和調控作用，支持基層衛生健康可持續發展。長汀縣注重新農合與基本公共衛生服務相結合，一是通過基本公共衛生服務，免費向農民提供健康體檢和疾病篩查，建立健康檔案，及時發現病人。二是對篩查出的高血壓、糖尿病等慢性病病人直接納入新農合特殊門診，需住院的及時收治。三是積極開展門診統籌補償、特殊門診補償及門診總額預付制改革及試點，在實施中加強監管，及時發現問題，及時調整政策。這些措施不僅方便了群眾，而且減輕了病人負擔，同時也大幅度提高了基層醫療衛生機構的工作量及業務收入。