醫療保險異地就醫的管理范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保險異地就醫的管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】醫療保險，異地就醫，管理

隨著全民經濟的發展、醫療改革的推進及醫療保險覆蓋面的逐漸擴大，參保人員異地生活、就醫人數日漸增長，異地就醫管理服務問題也受到社會各界的重視，如何方便參保群眾，又能實現有效監管就成為社會關注的焦點，同時也將成為全民醫保面臨的突出問題。異地就醫是一種跨地區的就醫行為，異地就醫給參保人員報銷醫療費用帶來諸多不便，給醫療保險管理部門帶來醫療費用管理與控制上的困難，如何加強異地就醫的管理已成為醫保經辦機構的一個重要課題。為進一步了解我市異地就醫工作現狀，發現目前存在的問題，尋找有效的解決方法，以便更好的服務群眾、促進民生工作，我們對全市的異地就醫人員醫療費用報銷情況進行了全面細致的調研。

一、基本情況

我市異地就醫的概念：1、職工退休后隨子女到外地生活或回老家生活。2、參保企業在外地設立的駐外機構的工作人員。3、外轉診人員。4、因公外出、探親、臨時外出發生急診費用人員。大部分異地就醫人員分布在經濟發達的大城市內。

辦理程序：1、異地居住人員：填寫“異地定點醫療機構就醫申請表”，選擇居住地二所醫療保險定點醫療機構就診，申報材料—單位介紹信、退休審批表、居住地戶口或身份證（暫住證、居住社區證明），醫保局審批后封鎖參保地醫療保險待遇，異地就醫生效，有效期二年。2、外轉院人員：定點醫療機構提出申請，醫療保險機構審批。3、急診人員：三日內到醫療保險機構備案，符合急診條件的，病情穩定后回當地醫療機構治療，發生的費用按政策報銷。

2009年我市發生醫藥費的共8921人，其中異地就醫1073人，占12%。異地就醫人員的疾病主要是一些老年病和常見病，心臟病、腫瘤和一些疾病的手術治療占70%以上。

2009年我市醫療保險平均醫療費用6675.5元，異地就醫人員平均醫療費用18497.19。

醫療費用及報銷：2009年據統計異地就醫報銷比例為60%，市定點醫療機構報銷比例75%。

二、現行的異地就醫醫療費報銷形式存在的問題

1、報銷時限長：我市基本醫療保險每月報銷二次，但是異地就醫人員從出院到把報銷材料郵到最快得一周時間，這還不包括材料不齊全的異地人員，如果趕上剛剛報銷完一批，那么到報銷結束就得一個月的時間，導致異地參保人員墊付醫療費時間過長，如是大額醫療費還會導致負擔過大。

2、報銷困難：有1/3的異地就醫人員舉家遷往外地，我市無親屬，還有些無單位（有些參保單位是國家政策性破產企業），發生醫療費時只能自己或子女特意回我市報銷，照成參保的異地就醫人員生活和工作的不便。

3、醫療監管不到位：在醫療服務領域，由于醫生提供醫療服務的壟斷性，醫生有誘導患者過度醫療消費的傾向。參保人員異地就醫時由于沒有醫療保險機構的監管很容易得到過度的醫療服務。其次由于缺乏醫療保險監管，醫療費用核查難，參保人員冒名頂替、弄虛作假的現象也時有發生。

4、報銷比例低：由于我國地區間醫療保險發展差異大，各省市及統籌地區是在國家基本醫療保險制度的框架下根據自己地區的經濟情況制定本統籌地區的具體政策，所以在報銷范圍上有一定的區別，我市異地就醫人員大部分集中在經濟較發達的城市，享受的醫療服務水平較我市高，報銷時按照我市的政策執行時比例較低。

5、享受的醫療待遇少：由于異地就醫缺乏醫療保險監管，我市基本醫療保險政策的特殊疾病門診待遇除尿毒癥的門診透析外其他都不能享受，使異地就醫的人員享受的醫療保險政策比本市人員少。

6、醫療費用高：由于異地就醫人員是異地住院，既無定額指標又無動態監管，醫療機構對這類病人的醫療費用一般都沒有任何限制，異地就醫人員又不十分清楚參保地的醫保政策，致使醫療費用普遍較高。

7、社會不穩定因素增加：隨著六十年代參保人員的退休，這些人員大部分為獨生子女，我國現行的人員流動政策導致多數獨生子女流向經濟較發達的大城市，父母退休后多數投靠子女，這樣異地就醫人員會大量增加，如果現有的政策不更改會增加更多參保人員的不方便及不滿。

8、辦理手續麻煩：我市有1/3的異地就醫人員參保地無親屬，辦理異地就醫手續只能是自己、子女回來或單位辦理，因為單位工作人員工作多，掌握不了辦理時間，自己回來又麻煩，所以有很多異地人員不是我們要求的二年重新辦理一次，而是三—四年辦理一次，更有的是什么時有病什么時辦理。據我們了解我市還有近1/2的異地退休人員沒有辦理異地就醫手續。

三、工作建議

1、提高統籌層次：

（1）統籌層次的提高，患者可在更大統籌范圍內就診，統一了藥品，診療、服務設施“三個目錄”，達到了公平，提高了異地就醫管理服務的滿意度。

（2）統籌層次的提高，一方面方便監督管理，減少不必要的費用支出，另一方面患者可以實時結算，減少墊付的負擔。

2、建立全國統一的信息化網絡

（1）由國家統一開發異地就醫管理信息網絡系統，統一信息標準，各省、市醫療保險信息網絡，定點醫療機構信息網絡能夠對接，實現參保人員的異地數據傳輸與醫療費用的監管和結算。

（2）因為有了居住地醫療保險機構的管理，異地人員的異地就醫手續辦理也可以通過在網絡上的傳輸來實現。

3、建立退休的異地人員的醫保關系轉移

因為參保地與居住地的醫療保險待遇不一致，所以回鄉或投靠子女的永久定居的退休人員最好的辦法是把醫療保險關系轉移的居住地。但由于現行的醫療保險政策是退休的人員不繳費，并且醫療費用高，所以各統籌地區不愿意接受。國家應制定統一的政策，明確規定退休人員醫療保險關系轉移的條件和標準，基金補償機制等。

4、異地委托管理

各省市的醫療保險機構成立異地就醫協調機構，負責異地醫療保險經辦機構之間的協商和互查。也可以參保地的醫療保險機構與居住地的定點醫療機構建立協作關系，雙方通過達成相關的服務協議來約束異地醫療機構的醫療行為和醫療費用的控制。

5、創新服務方法

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第一,醫療保險制度、政策的不完善。這也是造成異地就醫結算管理問題頻生的最主要原因。首先,中央制定的關于醫療保險制度的法律、政策,在不同的經濟發展水平地區,會相應的做出調整。最后各地所實行的醫療保險制度就會有一定的差別,而這個差別就足以影響全國醫療保險制定整體的統籌,造成異地就醫結算的障礙。其次,我國現行的醫療保險制度采用的是屬地管理原則,參保人員與參保地區被捆綁在一起,各地醫保制度呈現割裂狀態,轉移接續、異地就醫顯得格外困難。第二,技術固步自封,缺乏長遠的規劃。各地醫療保險管理的信息技術只是依據著當地的情況研究開發的,與其它地方的技術不具有兼并性,缺乏統一的標準、規范。且在研發時視域短淺,沒有為未來醫療保險的全國聯網做規劃。第三,人們對醫療保險的法律、法規認識不夠充分。首先,這種認識不充分的情況主要體現在“一人參保,全家受用”的現象里。這種小農心態使得個別的參保人員,為了一己私利,完全不顧道德、法律的束縛,恣意的弄虛作假、鉆漏洞。其次,一些醫療機構、不法商販出于自身的經濟利益,對于騙保行為采取“睜一只眼閉一只眼”的默許態度,甚至還有的會“親力親為”參與進騙保的環節中,視法律于不顧。

二、異地就醫結算問題的解決辦法

解決異地就醫結算管理中存在的這些問題,可針對其原因分別從制度、技術、法律、思想上進行改革、加強。第一,逐步完善醫療保險制度、政策、機構。首先,在機構的設立上,主張各地建立醫保經辦機構,逐漸形成跨區域的異地結算模式。適當的設立專門性的異地就醫管理、協調機制,發揮組織的合力作用。必要時,為避免多頭政策,可建立或選擇一個占主導地位、能發揮主導作用的政府機構對醫療保險進行管理,從機構建設上保證異地就醫制度順暢運行。其次,在制度的整合上,應加強建設醫療保險異地結算的統一標準,在簡化手續、縮短時間、合理選取審查材料的基礎上審核異地就醫結算費用的報銷情況,形成全國統一的報銷系統,減輕個人墊付負擔。再次,在政策上,國家應總結我國醫保經驗,借鑒國外跨國就醫的管理方法,制定統一、完善且具有一定強制力的政策,提升統籌層次,減輕地區政策差異,緩解異地就醫結算問題。第二,加強技術的應用與更新,建立一個全國性的醫療衛生健康信息中心。首先,通過引進醫療保險制度較成熟地區的經驗、信息技術手段,各地統一計算機操作系統,加快基本醫療保險的信息系統建設。其次,鼓勵經濟條件較好的地區優先實行城市間、區域間的信息交流、資源共享、聯網結算,完善托管合作制。而異地就醫協作所產生的費用問題可由雙方協商確定,所需經費也可上報地區的財政預算。再次,全國在信息技術的保障、支持下,統一發放社會保障卡,統一使用結算項目代碼,統一醫院以及醫保經辦機構的結算費用、結算材料、結算手續,使異地就醫結算管理標準化。第三,在思想、法律層次上,首先各地方政府部門應在門戶網站加大宣傳力度,加強各項信息、政策的透明度,提高異地就醫人員對異地就醫政策、法規制度以及經辦流程的了解。其次,在提高異地就醫醫療費用結算專職人員的專業能力之外,還應加強法律意識和道德修養,從思想上預防“鉆空子”。

三、結語

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［關鍵詞］基本醫療保險；管理；提升

在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。

1異地就醫

1.1異地就醫存在的問題異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫保卡和醫療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。1.2規范省內異地就醫直接結算根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。1.3加強異地就醫人員的管理服務加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。1.4提高異地就醫信息化管理水平不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。

2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理

2.1存在的問題2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確保基本醫療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫保基金安全、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。

3三甲醫院的基本醫療保險管理

3.1存在的問題隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4結語

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。

主要參考文獻

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［2］仇雨臨,吳偉.城鄉醫療保險制度整合發展:現狀、問題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).

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［4］張再生,李亞男.中國醫療保險法律體系的發展與改革［J］.中國衛生政策研究,2015(4).

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關鍵詞:基本醫保；異地就醫；結算；現狀；分析

1鐵路職工異地就醫報銷的現狀

1．1產生異地就醫報銷的增多情況

（1）在職長住外地人員。由于鐵路行業點多線長的工作特點，單就參加杭州市基本醫保的職工就分布在鐵路沿線，涉及兩省一市，省內7個地級市，近20個縣級市。截止2015年初，駐外人數達9581人。這一類職工長期在外地工作生活，其醫療行為也自然發生在工作生活所在地，需要自行墊付費用后再行報銷。（2）退休長住外地人員。鐵路參保人員在其退休后，選擇的安置地遍布省內外，有的在工作所在地居住安家，有的則是隨子女前往外地居住，還有的回老家安度晚年，而且很多安置地點還是外省市。其發生的醫療行為也大都在外地,這類人員有7629人。退休人員年老體弱是醫療保障的重點對象和疾病多發人群，因而異地退休人員自然是醫藥費報銷的主體人群。（3）轉外就醫人員。因參保職工病情危重或情況特殊，當地醫保定點醫院醫療技術水平難以滿足參保職工的就醫需求，經醫保審核辦理轉院手續后，前往外地醫院就診的情況也是逐年增多，主要轉外地區為上海、北京等。（4）臨時外出急診就醫人員。隨著鐵路改革和生產布局調整，目前站段管轄范圍不斷擴大，通勤職工、異地職工群體不斷增多，外地出差機會也隨之增加。職工在回家探親或出差時，出現身體不適的突況之后，其就醫行為也主要發生在外地，需要先行墊付醫療費用，后續報銷。

1．2職工異地就醫報銷流程復雜

根據杭州市醫療保險管理服務局規定，行業單位參保人員，異地門診費用由個人自行在業務窗口申報，而異地住院費用（包括規定病種門診）必須由行業單位統一收集、統一申報。鐵路參保人員出院結算后，將發票、出院小結、住院明細清單（萬元以上提供臨時醫囑）等申報資料提交單位勞人部門，各單位在收集本單位報銷材料后，統一報送鐵路醫保中心，經鐵路醫保中心匯總初審后，向杭州市醫療保險事務受理中心統一申報。醫療保險事務受理中心做受理、初審后，提交杭州市醫保局審核三處做復審，復審通過后支付報銷款，其報銷費用支付途徑分兩種:其中在職職工款項經由單位途徑發放，而退休職工直接由市醫保局劃入個人銀行賬戶，杭州市醫保局承諾辦結時間為6個月以內。

1．3職工異地就醫報銷的難點

異地就醫醫療費用不能由醫療機構和醫療保險經辦機構直接結算，參保人員的醫療費用必須全額墊付，然后回參保地醫保經辦機構報銷，這種原始的結算模式直接造成了參保人員醫療費用墊付多，等待時間長，報銷難問題。在鐵路社保系統中開展的“走基層、訪家庭、促和諧”活動中，職工反映最為強烈，最為突出的問題就是異地醫療費用報銷困難問題。杭州市醫保局漫長的審核過程也是造成報銷難的癥結所在，據杭州鐵路醫保中心統計,2015年1至6月份，鐵路醫保中心共計送審異地住院就醫報銷213人次，報送費用201.5萬元，人均費用達9457.85元。截止6月30日杭州市醫保局審核支付完成246人次（含上一年度送審報銷支付122人），報銷完成比例為58%，報銷時間最快為1個月。

2鐵路職工異地就醫費用報銷難點的原因分析

（1）浙江省實行“省管縣”經濟管理模式，省內社會保險也根據經濟、財政的劃分原則實行的是省級、市級或縣級統籌。基本醫療保險也不例外，醫療保險的統籌層次比較低，各統籌地政策也不統一、醫療待遇標準也不一致、醫療機構結算不聯網，是導致異地就醫費用結算問題發生的根本原因。（2）現行異地就醫結算模式單一也是造成報銷困難的重要原因。杭州市醫保實行的是以“參保地結算”模式為主要報銷方式，也就是先墊資再報銷的方式，這是最原始、最花費時間漫長的一種結算模式，特別是鐵路行業送審過程更加復雜，中間環節也較多。由于鐵路行業特點和體制改革的變化，大部分鐵路單位機關所在地只設在省會城市，而地級和縣級市只有車間或工區存在，更沒有專職管理人員處理接受職工醫療報銷材料，兼職事務人員則需等到事務累計到一定程度才會統一往上一級部門報送，這樣層次較多的交接也在客觀上導致了鐵路沿線職工就醫后所需報銷材料不能在最短時間內報送。（3）杭州市醫保局存在參保人數多，經辦業務量大，經辦人員配備不足的客觀原因。截止2015年10月杭州市主城區醫療保險參保人數達360萬人，異地就醫人員眾多，而杭州市醫保局目前還是采用人工審核報銷模式，造成審核人員不能及時而快速地完成異地報銷業務。據杭州市醫保局統計，該市2015年上半年異地就醫費用審核量比同期增加了23%，至8月份積壓未報銷達1000多份。（4）醫保政策宣傳不夠，職工對異地就醫政策了解的不是很透，在很多可以刷卡掛賬住院的醫院，并未直接刷卡掛賬，而是采取了自己墊付的方式進行就醫。有的看病就醫隨意性較大，比如職工不是嚴格按醫保政策規定選擇就醫地、定點醫療機構，還比如異地職工未辦理臨時回杭手續就在杭州就醫，都會造成職工醫療費用不能按規定報銷，導致職工自身利益受損。

3對策措施

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生病報銷難

醫保病人跨省異地就醫無法即時結算，是長期困擾各地醫保機構和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫。由于各地醫保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫聯網結算格外困難。2011年6月，經多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫療保險經辦機構，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫保經辦機構，簽訂了《泛珠三角區域部分省及省會城市社會醫療保險異地就醫合作框架協議》，共同探索實施泛珠三角區域醫療保險參保人異地就醫即時結算工作。

在北京，醫保參保的患者到河北燕郊的燕達醫院住院、急診或生育，可以回北京報銷。“至今仍未實現異地醫保即時報銷。”醫院相關負責人介紹說，“在京參保患者來燕郊看病后，僅報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復雜的異地安置手續辦理時間。”

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺的兒子在北京買了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫保手續。“先辦暫住證，然后到所在區里醫保中心、街道還有指定的3家醫院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫保的手續辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉診證明了。”

不過，王德君直到真生病住院才發現，這一套繁瑣的程序也只是省下來一份轉診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫保中心報告，“是什么病、在哪家醫院看的，都得說清，還得具體到病床號。”

出院后，攢齊了各種單據，還是得回老家報銷。“這也就罷了，關鍵還不能當時報，讓我3周以后再去領報銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去。”

這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫保結算，更難。”

需提高統籌層次，推動信息共享

促成異地醫保結算，目前面臨哪些現實挑戰？

中國社會科學院法學所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫保異地實時結算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現醫保異地實時結算，當前面臨的最大障礙就是各地醫保統籌層次較低。

由于各統籌地區“三個目錄”（基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險醫療服務設施項目1均不相同，因此對不同地區的患者按照不同的標準結算，這給異地就醫實時結算帶來很大困難。

“假設醫保基金按縣級統籌來進行計算，則每一種醫療保險制度都可能有幾千個不同的醫療保險方案。醫保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫療保險制度都面對非常龐大的數據處理和操作核算等工作。這是對醫療機構和醫保機構管理能力的極大挑戰。”董文勇說。

第二個問題，就是如何實現全國的信息化聯網。目前，我國還沒有建立統一的醫保異地就醫信息技術規范及標準，各地只能依據當地情況自行開發，普遍缺乏統一的設計思想和長遠規劃，造成各統籌區域間的網絡信息不聯通，數據資源無法共享，客觀上制約了異地醫保結算的實現。

在廣州，異地就醫和醫保結算也面臨一些現實困難。

據介紹，異地就醫是病人與醫院直接結算，但醫院與病人所在的醫保基金還是記賬管理。如果結算周期拉長，會對就醫醫院造成壓力。同時，各地基金規模、支付能力參差不齊，外出就醫人數眾多，必定大幅增加醫療支出，讓一些支付能力偏弱的地區增加支付壓力。再加上各地醫保政策、參保水平、報銷范的固有差異，要達到異地就醫直接支付的良性運轉，還需要假以時日、慢慢磨合。

應實行屬地監管，強化分級診療

國家人社部提出了推進全國醫保聯網“三步走”思路：一是實行市級統籌，二是解決省內異地就醫的問題，三是解決跨省異地就醫的問題。

從現階段的實踐情況看，由于各統籌地區經濟發展水平及醫療資源配置差異性很大，實現最終目標還有較長的路要走。因此，近期目標應當是考慮先打破省級統籌區域管理的界限，積極探索以跨省異地聯網結算為主、其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算模式。遠期目標則應當是統一全國藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，實現異地就醫全國聯網結算。

董文勇建議，要盡快實現醫保省級統籌，實現參保人員標準統一。“提高統籌層次，既是保障醫保公平性的需要，也是完善醫保關系轉移接續機制的重要條件。”他認為，目前城鄉居民醫療保險是兩個制度、兩套經辦機構。要圍繞醫保制度的根本宗旨，合理配置醫療資源，盡可能就近滿足群眾的醫療服務需求，解決基本醫療負擔。

其次，董文勇建議盡快推進信息的聯網互通。各地的醫保信息互通，是實現跨省異地醫保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫保信息、數據聯網，加快建立完善統一的信息平臺。

第三，董文勇建議還要實行醫保屬地監管。醫保基金的監管，本來就是醫保的一大難點，而跨省異地就醫，又進一步增加了醫保基金的監管難度。建議實行包括醫保監管在內的醫保屬地化管理，克服跨省異地就醫聯網的監管不便，避免醫保基金的浪費。

不過，解決跨省異地就醫問題的同時，也可能會帶來一些其他的負面影響。

篇6

屆時，安徽省內各市異地就醫聯網結算信息系統將實現橫向的互聯互通，全省參加基本醫療保險的城鎮職工和居民，無論在哪個城市參保，都可以在全省其他城市的定點醫療機構實現醫保費用即時結算。

國家衛生計生委體改司司長梁萬年表示，我國正大力推進醫保異地就醫結算，目前27個省份建立了省內異地就醫結算平臺。新農合在90%統籌地區實現了省內異地就醫即時結算。一些地方積極探索以退休異地安置人員為重點，推進跨省異地就醫即時結算。他介紹，在醫療救助方面，救助對象政策范圍內住院自付醫療費用救助比例達到60%。醫療救助“一站式”即時結算服務正全面推進，信息化管理水平不斷提升。 （呂 諾）

北京：藥企行賄將被“屏蔽”兩年

北京市衛生計生委的《北京市醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄實施意見》規定，北京市各級醫療衛生機構采購藥品、醫用設備、醫用耗材之前，都必須與生產廠家簽署《醫療衛生機構醫藥產品廉潔購銷合同》，院方嚴禁接受藥企以任何名義、形式給予的回扣，不得將接受捐贈資助與采購掛鉤。《意見》中還明確，嚴禁院方工作人員利用任何途徑和方式，為藥企統計醫師個人及臨床科室有關醫藥產品用量信息，或為藥企統計提供便利。藥企不得以回扣、宴請等方式影響院方工作人員采購或使用醫藥產品的選擇權，不得在學術活動中提供旅游、超標準支付食宿費用。

藥企銷售代表必須在工作時間到院方指定地點聯系商談，不得到住院部、門診部、醫技科室等推銷醫藥產品，不得借故到甲方相關領導、部門負責人及相關工作人員家中訪談并提供好處費。藥企如違反合同，一經發現，院方有權終止購銷合同，并向有關衛生計生行政部門報告。（趙新培）

河南：居民醫保人均補助調至320元

記者從河南省人力資源和社會保障廳了解到，今年河南省將提高醫保待遇水平，居民醫保財政補助標準將提高到每人每年320元，人均上調40元。

據河南省人社廳統計顯示，截至2013年年底，全省城鎮基本醫療保險參保總人數2297萬，覆蓋率達95%。其中，城鎮職工醫療保險參保1140萬人，居民醫療保險參保1157萬人。

2014年，河南省進一步擴大醫療保險覆蓋網絡，計劃年內將城鎮基本醫療保險擴面參保總人數達到2300萬。其中，重點做好非公有制經濟組織從業人員、關閉破產和困難企業職工及退休人員參保工作；配合妥善解決產能過剩單位人員基本醫療保障問題；逐步將機關事業單位等納入生育保險范圍。在此基礎上，今年河南省居民基本醫療保險財政人均補助標準調高40元，即由人均280元提高到320元，同時，個人繳費水平相應提高。

值得一提的是，河南省將大力推動行業企業封閉運行醫療保險納入地方管理工作，擬從今年開始，用兩年左右的時間把目前仍由行業企業自行管理的醫療保險全部納入地方管理，執行統一的政策。 （王 偉）

山西：醫保目錄將實現“一藥一碼”

山西將開展“暢通醫保”專項行動，推進醫保“三個目錄”統一編碼應用和更新，從而解決參保人員異地就醫后，費用墊付多、報銷難等諸多問題，保障省內異地就醫直接結算順暢進行。

目前，隨著醫療保險參保人群擴大，異地就醫人數也在不斷增多。如果全省醫保系統“三個目錄”編碼不統一，極易導致參保患者異地就醫報銷手續繁瑣。此外，“目錄”中經常會有新的藥品納入，同時剔除一些老藥，這就必須對相應系統進行更新。

據介紹，山西省制定基本醫療保險“三個目錄”，是為了保障參保人員基本醫療需求，合理控制醫療費用，規范基本醫療保險用藥，具體為《藥品目錄》《診療項目范圍》和《醫療服務設施范圍和支付標準》。按規定，參保人員發生的“三個目錄”范圍以外的就醫費用，不納入統籌報銷范圍。為此，山西省將對醫保“三個目錄”進行統一編碼管理，實行“一藥一碼”，從而實現省內異地就醫實時結算。

此外，山西省將全面推進城鎮居民大病保險，探索具有托底功能的大病保障措施，保障重點向困難人群傾斜。 （王 斌）

山東：城鄉大病醫保“按額度”補償

城鄉大病醫保試點全面鋪開已進入倒計時，山東省一馬當先，明確指出2015年起，城鄉居民大病保險將統一按醫療費用額度進行補償，不再執行20類重大疾病補償政策。山東省也成為首個明確“按額度”進行補償的省份。

山東省人社廳廳長韓金峰表示，2014年將對農村居民和城鎮居民患原新農合規定的20類重大疾病發生的醫療費用，單獨進行補償。也就是說，以往只對新農合大病保險進行補償，今年包括新農合和城鎮居民都按病種報銷，但是僅限于這一年的過渡期內。

韓金峰表示，計劃明年取消按病種報銷，統一按醫療費用額度進行補償，但是補償標準現在還未能敲定，要等待與商業公司談判的結果來確定。

今年年初，國務院醫改辦《加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，為大病醫保試點工作規定硬性時間表，即今年6月底前，大病保險試點工作將在各省市全面鋪開。然而，關于新農合大病醫保與城鎮居民大病保險如何銜接等問題沒有明確規定。國家人社部相關負責人表示，對兩者目前還是按照“兩條線”分開報銷，是否統一要等待三保合一落定。（陶 濤）

河南南陽：推動改革創新，加快品牌建設

4月9日～ 11日，河南省紅十字會改革創新暨品牌建設推動會在南陽召開。

南陽市委常委、統戰部長、市紅十字會會長李建豫在會上指出，在省紅十字會的正確領導和指導下，南陽市紅十字會工作取得了明顯成效，特別是在“三救”“三獻”核心業務工作上有了很大進步。此次會議為南陽提供了一個極好的學習交流借鑒機會，必將對南陽市紅十字會工作創新發展起到強有力的推動作用。

篇7

醫療保險的統籌是指在一定的范圍內，統一籌劃醫療保險基金的征繳、管理和使用。我國的醫療保險可以按照行政區劃的層級分為國家級、省級、市級、縣級甚至鄉級等多個統籌層次。我國目前基本醫療保險的統籌層次主要集中在縣一級，如果要實現全國統一的社會保險體系，就必須要逐步將基本醫療保險的統籌層次從縣級提升到市級，以后再逐步提高到更高層次上。我國的醫療保險統籌層次普遍偏低，這對我國的醫療保險制度的發展有較多負面影響，具體包括以下幾個方面：第一，無法發揮醫療保險制度的優勢。醫療保險制度與其他保險一樣，都是為了在出現投保風險時可以使參保的資金用于彌補風險所帶來的損失。但是由于目前我國的醫療保險統籌基本都是從縣級開始，而很多縣的整體規模較小，參保的職工人數可能才達到幾萬人，加上縣級單位的職工收入水平并不高，整個醫療保險的資金數額非常少，一旦出現因意外事故或者自然災害等原因造成的大病醫療，醫療保險的資金很難滿足實際醫療的需要，無法發揮醫療保險制度的優勢。第二，無法解決異地就醫的醫療保險問題。按照我國現行的醫療保險制度規定，參保人員只要在非參保統籌地區就醫一般就會按照異地就醫來認定。由于各個縣級醫院受到醫療設備和條件等因素的制約，一般只能做到普通疾病的診治，對于那些病情復雜需要大型醫療設備檢查和治療的疾病沒有辦法診治，患者只能選擇去其它大型醫院解決，這就會涉及到異地就醫的問題。但是我國在異地就醫問題上還沒有出臺比較完善的醫療保險政策，很難解決因異地就醫而產生的醫療保險問題。

二、完善我國醫療保險市級統籌對策

醫療保險縣級統籌存在較多弊端，因此，逐步實現醫療保險市級統籌已經成為完善我國社會保障制度一個非常重要的方面。實現醫療保險市級統籌，是指在一個地市級區劃范圍內，實現基本醫療保險制度的統一基金、統一政策和統一管理服務。

（一）統一基金

實現基本醫療保險市級統籌的核心內容就是統一基金，具體包括兩種形式：一是在全市范圍內對醫療保險基金進行統一收支和管理，各個區縣只承擔部分管理責任，主要管理責任由市級相關部門承擔；二是在現有縣級統籌的基礎上，從各個統籌縣區按照一定比例提取調劑金，再由市級醫療保險經辦機構同意管理，主要用于彌補各個縣區醫療保險基金的缺口，各縣區的醫療保險仍然由各個縣區的醫療保險經辦機構負責管理。雖然在全市范圍內對醫療保險基金實行統一的收支和管理可以很好的解決縣級統籌存在的弊端，但是受到技術和管理等多方面的限制在短期內很難在全國推行這種形式。因此采取在現有縣級統籌的基礎上收取調劑金的辦法會更實際和有效，這樣既不會打亂現有的管理體系，又可以解決縣級統籌存在的資金不足的問題。

（二）統一政策

實現醫療保險市級統籌的重點就是要在基本醫療保險政策上統一，具體包括參保繳費標準、參保人員范圍、醫療服務項目等多項內容加以統一。其中，最重要的方面就是參保繳費標準的統一。目前，各個地區的醫療保險繳費標準一般采取的是固定保險費率，在職職工以工資數額作為繳費基數，按照不同比例來繳納醫療保險費用。為了確保低收入參保人員也能享受到基本醫療保險保障，實行全體參保人員的待遇水平同等。但是由于參加醫療保險的人員除了在職職工以外，還有較多靈活就業人員是采用統一繳費基數來參保的，對于這些人來說，實行醫療保險市級統籌后可能會影響到他們的參保行為。因為在縣級統籌時，這部分人員的繳費基數參照的是本縣社會平均工資，但是在市級統籌后，會參照本市社會平均工資，而城市職工工資收入往往高于縣城職工，這樣就會增加這部分人員的繳費負擔。所以，各個地區可以根據本地實際情況設置不同的繳費基數。

（三）統一管理服務

篇8

所謂異地就醫人員，是指由于各種原因在統籌地區之外就醫的參保人員，其醫療行為主要發生在外地，但是其醫療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫。

2上海市醫保異地人員就醫現狀

近年來，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。2013年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫療機構外來就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來看，2013年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫流向三級醫院［5］。由此可見，三級醫院承載著大量的醫保異地就醫。

3醫保異地就醫對醫院服務系統的影響

醫保異地就醫人員給醫院帶來“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發展起著重要的支撐作用，具體表現在技術、效率和經濟3個方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務水平。來某三級甲等醫院就醫人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務人員來說，是可以擴展醫學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來源。醫院收入30%來自醫保異地就醫人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。

4研究對象及方法

本文根據問卷內容對上海某三甲醫院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫保異地就醫人員進行隨機抽樣調查。隨機發放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實質。

5分析及討論

5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況

醫保異地就醫人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區數據來源于《上海市第六次人口普查數據》。可以看到，此次問卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據。

5.2醫保異地人員異地醫保類型

問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫保部門，醫保部門不。能進行及時有效的監控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫保等）占比9.25%。

5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度

本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當地異地醫保就醫的相關醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規。以上數據表明，近些年來，隨著醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統籌地區通過簽訂異地就醫委托報銷服務協議的方式來進行異地就醫結算的人群進行了調研。上海目前已經同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫委托報銷服務協議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點醫療保險經辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫保相關政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當地醫保（社保）部門發放相關宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規定。

5.4醫保異地就診集團化管理

問卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫院與醫療聯合體及集團分院門診。與母體醫院相比，醫療聯合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的教授資源，同時可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多。可以有效地緩解醫保異地就醫人員“看病難，看病貴”問題。

5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問題

5.5.1各地不同的政策，醫生無法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經濟發展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫保異地就醫政策、報銷范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫生難以抉擇開具何種藥物或檢查。

5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過“醫保經辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫院與當地之間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協議，再無任何實質上的進展，使異地就醫人員不能在醫院直接進行報銷。

5.5.3優質資源無法滿足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。

5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無形的醫療知識，但同時病人沒有專業的醫療常識，在就醫過程中只能聽從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過度”醫療的情況發生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。

6政策建議

6.1加大政策宣傳力度

醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點場所。醫院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷的相關手續。為了更好地服務異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。

6.2建立標準化的異地就醫管理規范

不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進行事前、事中、事后監管。

（1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協議，加強異地就醫行為的事前監管；

（2）醫院與所屬地醫保經辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫進行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。

（3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。

6.3建立醫院與異地就醫費用網絡結算平臺

目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門通過網絡信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時結報服務協議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過網絡信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門，異地醫保部門對費用進行審核報銷。

6.4推行醫院集團化管理，有效實現轉診分流

醫院為更好地實現醫療資源的合理配置，優質資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯合體和集團分院的對醫保異地就診的優點有以下幾方面：

（1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時間；

（2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；

（3）設置輔助診斷中心，確保提供優質醫療服務；

（4）專家開展下沉服務、緩解醫保異地就醫患者“看專家難”問題；

篇9

摘 要 中國社會進入到了老齡化階段，隨著社會變遷速度加快，養老方式也發生著各種各樣的變革，老年人口的流動問題也成為不可忽視的問題。一些老年人愿意選擇異地養老，但在這一過程中社會保障制度存在一些問題成為異地養老主要瓶頸。本文從異地養老不同群體出發，考察中國異地養老中遭遇的社會保障問題，以期更好的促進社會發展，提高社會保障制度有效性，促進社會可持續發展。

關鍵詞 社會保障 異地養老 可持續發展

一、異地養老內涵

異地養老一般指老年人離開原有的居住地到另外的地方生活的的養老方式。對于異地養老有很多解釋，范圍較廣，本文為討論由于老年人口流動帶來的社會保障制度設置上的問題，所以將異地養老內涵限定為中國范圍內老年群體在不同于自己社會保險或就業所在地的養老，這樣就將農民工返鄉養老，城鎮外出務工人員回到居住地的養老納入視野中，也就是說從地域上看，我們不僅考察那些離開原有居住地到另外的地方生活的養老方式，也考察那些出外打工人員返回原有居住地養老方式。從時間上看，不僅考察那些一次變更自己養老地點還包括多次變更養老地點的養老方式。總之，本文涉及到的異地養老中的“異地”是指異于自己的社會保險投保所在地，是和社會保障制度緊密關聯的一個集合性概念。

二、異地養老動因分析

促成異地養老的因素有很多，自然環境、社會政治、經濟、文化等的變化都會引起老齡人口的居住環境和社會生活的變化，從而引發老齡人口的流動。但從老齡群體自身來看異地養老是內在外推力與外在牽引力共同作用的結果，即當原居住地有不適應人口居住或發展的外推力，而目的地又有適合于該人口居住或發展的吸引力時，異地養老就發生了。根據異地養老的動因不同可以將異地養老的老年群體劃分為以旅游為主的候鳥型養老即有些老齡群體愿意選擇在冬天到南方過冬，夏季在北方避暑候鳥式的養老方式；以探親為主的交友型養老即有些老齡群體為了和兒女或者和親屬居住和生活在一起，選擇離開自己原來的生活居住地到其他城市養老；以回家為主返鄉型養老即一部分農民工考慮到故土難離的情節回到老家養老，另外城市養老成本高問題也是農民工返鄉的主要原因。總之，就在這些內在的外推力和外在的牽引力的共同作用下異地養老就發生了。單純從養老的視角我們似乎看不出什么問題，但是從社會保障視角看，異地養老的根本原因在于社會保障制度的設計。因為本文涉及的異地養老中的“異地”不是一個簡單的概念，而是以個集合概念，它是異于自己社會保險繳納所在地的概念。所以進一步來說從社會保障視角看，異地養老的根本原因在于社會保障制度的設計的“碎片化”問題。現有的社會保障制度的框架是條塊分割，是與“單位制”結合的產物。而隨著“單位制”的解體，現行的社會保障制度已經不適于社會流動速度加快的今天，隨著城市化進程的推進，原有的社會保障制度成為阻礙人們進行流動的瓶頸。

三、異地養老選擇中的社會保障問題簡析

1．異地養老中的養老保險問題

國務院常務會議決定，從2010年1月1日起施行《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》。包括農民工在內的參加城鎮企業職工基本養老保險的所有人員，其基本養老保險關系可在跨省就業時隨同轉移；在轉移個人賬戶儲存額的同時，還轉移部分單位繳費；參保人員在各地的繳費年限合并計算，個人賬戶儲存額累計計算，對農民工一視同仁。這一政策中仍然存在幾個問題：第一，《辦法》中強調基本養老關系可在跨省就業時隨同轉移，忽略了一部分群體就是那些在企業工作繳納養老保險后失業或從事個體經營的城市職工，他們既不能像農民工一樣退保，也沒有接續繳費的單位，在自我繳費后，原有的繳費不能和自我繳費合并。第二，《辦法》中指出在轉移個人賬戶存儲額的同時，還轉移部分單位繳費。這說明單位繳費不能全額轉移。這樣依然會造成參保人員的賬戶損失，那些選擇異地養老人員養老金水平會異于原來的養老地水平。

2．異地養老中的醫療保險問題

農民難以享受到與城市居民大致同等的公共衛生與基本醫療服務。從總量上看，城鄉差距突出表現在：占全國70%的農業人口，僅享受了23%的衛生資源。從人均水平看，城市人均衛生費用為農村的3.53倍。農村基層醫療技術水平低，民族地區、貧困地區和絕大多數縣、鄉、村三級醫療衛生機構設備陳舊、技術落后。農村衛生人員狀況也堪憂，40%和88%的鄉、村兩級醫療機構的醫生未取得執業（助理）醫師資格。由于缺醫少藥，服務水平不高，致使60%的農村居民不得不舍近求遠到縣以上醫院就診，增加了看病成本。中國社會科學院社會學所進行了一次“社會和諧穩定問題”全國抽樣調查，此次調查覆蓋全國28個省（自治區、直轄市）130個縣（市、區）。在調查的17個社會問題中，“看病難、看病貴”排列第一①。

選擇異地養老期中更大的制度障礙來自于醫療保險，我國的醫療保險跨統籌區域異地就醫管理框架和協調機制的缺失，參保人員須墊付所有醫療費用，再返回參保地社保經辦機構報銷。參保人報銷等待時間長、個人負擔過重、結算手續復雜繁瑣。大部分省市的規定是，職工一般在本地享受醫療保險待遇，對于在工作出差途中在異地發生的醫療費用，需要職工回到本地向社保主管部門提供有關憑證，才能報銷在異地產生的醫療費用；而如果職工主動提出需要到異地就診，則需要本地衛生機構和社保主管部門批準，才能獲得醫療費用的報銷。這就造成了兩個問題，一是職工為報銷醫療費用需要往返奔波于不同地區，相當不便，對于住院職工尤其如此；二是申請到異地就診有一定難度，因為不同地區的衛生機構之間存在互相認可的問題，職工在報銷醫療費用時也有一定的困難。期間還存在著在異地病重的老人無法回到原居住地就醫，或者回到原居住地無法得到照顧的老人。現行政策考慮到退休人員是低收入、高醫療消費的人群，對其采取個人賬戶高比例劃入的醫療照顧政策，但實際效果如何，值得進一步探討：一是個人賬戶的劃入比例主要考慮的是年齡因素，而沒有考慮要對醫療保險實行照顧政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休為主線，在退休人員中進行了平均分配，造成有病時，退休人員個人賬戶的錢解決不了問題，沒病時，個人賬戶的錢沉淀積累。個人賬戶原來設計的縱向調劑功能在退休人員群體中發揮不了作用，更無法達到設計目的。“立法后要執法，還要社會行為去配合。不是立法就能把問題解決了②。”

3．異地養老的其他其他情況

“異地養老”的老人還常常遇到應享受的福利卻難享受的情況。在每個城市，老人都有一些特別的福利，譬如公園等場所向老人免費開放以及免費乘坐公交車輛等等。然而，通常這些福利只有本地老人才能享受，這對“異地養老”的老人來說是有失公平的。

四、異地養老社會保障對策分析

1．建立全國統籌，避免政策碎片化

《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》實際上還是在原有的制度框架內的權益之策，不能從根本上解決社會保障的轉移問題，只有盡快建立全國統籌，才能避免政策的碎片化。建立全國統籌要解決幾方面的問題：一、參保人的參保繳費記錄必須是清晰的，無論記錄格式是紙質的還是電子的，全國要統一，否則就沒有辦法在全國流動。二、需要重新設計一些轉出賬戶和轉入賬戶，以保證資金在轉移過程中的安全和準確。三、需要完善的就是在轉移之后，必須保證參保人在最后領取待遇的時候，能夠把他在各地就業積累的養老保險權益累計計算。

2．加強醫療保障服務的均等化，推進醫療制度改革

首先從源頭上提高社會保險繳費的統籌層次。如果能夠實現全國統籌，統一費率、統一待遇支付，老年人異地就醫的制度障礙就會不攻自破。

其次、在屬地管理體制下，加強醫療保險信息化建設。通過信息網絡建設，實現醫療保險信息的全國聯網，將醫保卡的個人信息在醫療信息平臺進行處理，使得老年人異地就醫就像到商業銀行存取款一樣方便、快捷。海南、山西、黑龍江、廣東、廣西、貴州等六省區8日在此間舉行異地就醫結算合作協議簽約儀式。

再次、建立基本醫療保險定點醫療機構互認制度；建立基本醫療保險參保人員異地就醫服務協管制度；采取委托對方醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算的方式，建立異地就醫醫療費用結算制度。

最后、加快農村的醫療衛生措施建設。隨著工業化，城市化進程的加速發展，選擇異地養老的人群有逐年遞增的趨勢，然而醫療衛生水平不均衡性是異地養老遇到的最大的障礙，老年是醫療服務高需求人群，醫療衛生設施是老年人選擇居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社會服務體系，尤其是醫療服務體系。我國2003年和2007年起先后試點實施的新型農村合作醫療制度（本文簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險制度（本文簡稱“城居醫保”），標志著我國社會醫療保險制度實現了制度層面的全覆蓋。但是這兩項制度仍然是按人群劃分的，而且這種劃分延續我國城鄉二元的體制的。無論怎么發展都會造成城鄉的醫療衛生水平的差異化，因而解決老年人異地就醫問題一定要與醫療保障制度的工農一體化、城鄉一體化聯系在一起，不能就事論事，試圖在現有的制度框架內尋求解決問題的答案，最終造成制度的“碎片化”。

另外加速城市化進程，必須從根本上改變與“單位制”相適應的社會保障制度，代之以與社會服務相適應的“社區”主導型的社會保障制度。“異地養老”是一個復雜的社會工程，不僅包括為老人提供集中養老的居住環境，還包括一系列的配套服務，如老年人保險、房產轉讓抵押、養老信息中介等。有關部門應加強對這些養老問題的政策研究，切實簡化“異地養老”的辦理手續，讓更多“異地養老”的老人晚年生活更幸福、更快樂。

注釋：

①關于縮小城鄉公共衛生服務差距的思考.來源:人民網.2009.11.26.

②老年人渴望醫療保障實現"一卡通".來源:中國老年網.2009.7.16.

參考文獻：

[1]馬蘭翠.完善社會保障體系的建議.經濟研究參考.2001(23).

篇10

關鍵詞:農民工;異地結算;醫療保險

國家相關部門為盡快解決農民工群體的醫療保障問題，出臺和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，國家異地就醫結算系統已經覆蓋全國所有統籌地區及所有省級平臺，約有8499家定點醫療機構能夠實現跨省聯網結算，三級定點醫療機構鏈接入網的占比高達90%以上。據數據顯示，2018年上半年實現跨省異地就醫結算人次45．1萬，是2017年全年的3．1倍;醫療費用112億元，是2017年全年的2．9倍;基金支付64．7億元，是2017年全年的2．9倍。

一、研究異地就醫結算問題的必要性

(一)農民工規模逐年增加我國農民工規模在近5年內持續增加，外出和本地農民工數量穩步增長。據2017年農民工監測調查報告顯示，2017年農民工總量達2．8億人，比2016年增加481萬人。在農民工總量中，外出農民工約1．7億人，增長1．5%，而本地農民工約1．1億人，增長2．0%。從外出農民工總量來看，省內流動農民工9510萬人，比跨省流動農民工多1835萬人。從地域分布來看，東部地區農民工省內流動占比高達82．5%，中西部地區農民工省內流動占比分別為38．7%和49．0%，而東北地區農民工省內流動占比較高，為76．4%。這表明農民工流動趨勢已成常態化，且中西部農民工多數選擇出省務工，而東部和東北地區農民工由于本省經濟發展水平較高多偏向省內務工。從現實情況看，農民工若參加職工醫保不僅增加企業用工成本，而且個人還需交納更高的參保費用;若參加就業地城鄉醫保，則又考慮自身未來仍有回鄉的可能性。因此，大部分農民工選擇戶籍地參保，這就導致農民工對異地就醫結算存在剛性需求。

(二)各地異地就醫實施情況為了配合中央層面完成異地就醫結算工作部署，各省市紛紛進行了積極推進。2014年10月，四川省正式實行省內異地就醫聯網結算，緊接著在2016年底實現跨省異地住院直接結算［1］;2017年2月，北京市接入國家異地就醫結算系統;截止2017年5月，河北全省所有統籌區已全部完成接入;截止到2017年8月，人口流動大省河南省完成所有統籌區接入國家異地就醫結算系統，分別有145家和91家定點醫療機構實現省內和跨省異地就醫直接結算。總的來說，全國大部分省份基本實現了省域范圍內的異地就醫即時兌現，跨省聯網結算工作也相繼完成。

二、農民工異地就醫結算面臨的困境

(一)就醫地醫療機構資金回籠壓力大及時充足的墊付款補償是保證農民工醫療保險異地就醫實現直接結算的重要資金來源，也是確保就醫地醫療機構接受異地患者的基本前提。目前按照異地結算的工作要求，農民工在異地進行就醫時，個人僅需支付報銷范圍之外的費用，在報銷范圍內的費用由就醫地醫療機構醫保基金先行墊付，再由農民工參合地醫保經辦機構協商定期匯款給就醫地醫療機構。這一結算機制給農民工帶來便利的同時，也造成就醫地醫療機構資金回籠周期長、壓力大，醫保基金風險加劇等問題。參合地經辦機構需要向醫療機構補償墊付款，由于醫療機構眾多且不具有上下層級關系，回款資金到位周期較長現象普遍存在。另外，隨著農民工跨統籌區流動規模的增加，沿海經濟發達地區以及各省份經濟實力強的地區會因農民工的不斷涌入而出現醫保基金入不敷出的狀況，長此以往，醫療機構基金缺口風險越來越大。

(二)異地監管缺失監管缺失是阻礙異地就醫結算工作保持持續性和穩定性的重要因素。當前，我國醫療保險統籌層次相對較低，異地結算引起醫保基金的跨地區、跨項目流動，造成參保地醫保經辦機構、就醫地醫療機構、各統籌區政府、參保農民工等主體之間的利益沖突。由于目前我國針對上述主體的監督和約束機制缺失，導致異地就醫監管嚴重缺失，引發一系列問題。其一是就醫地醫療機構服務行為方面。一些不符合規范的中小醫療機構醫務人員為獲得更大利益，往往誘導參合患者醫療需求，或出于醫療設備不同等，要求轉診患者重復檢查，加劇參合農民工醫療負擔。更有甚者伙同其他人員，醫患合謀騙取醫保基金。其二是參合農民工就醫行為缺乏監管。部分參保人員利用醫保信息未完全聯網和身份核查難度大等制度空缺，重復參保騙取醫保基金現象時有發生，造成醫保基金的流失和浪費。據相關部門統計，成都和天津分別有多達45萬和27萬人重復參保［2］。

(三)農民工對政策程序缺乏了解農民工若要享受異地直接結算便利，免去來回往返費用和減少誤工成本，對當前的醫保結算政策的了解與熟悉則是十分必要的。據悉，全國聯網結算于2017年8月完成全部統籌區入網。由此可見，全國異地就醫聯網結報系統自啟動到最終納入全部統籌地區所用時間非常短。而農民工由于自身知識水平有限，信息獲取渠道和來源相對單一，且身邊若無熟人親身經歷異地就醫直接結算流程，就會對當前的政策程序知之甚少。對于當前的跨省異地就醫的3個條件:先備案、選定點、持卡就醫，農民工更是不夠了解。因此導致農民工未能充分享受異地直接結算權益的主要原因是跨省就醫前未備案和辦理入院登記時未使用社會保障卡。此外，大部分省份急于推進省級異地就醫平臺建設，疏于對當前的結算報銷政策加以宣傳，也是造成農民工了解較少的重要原因。據國務院第十六督查組在河南省內黃縣調查可知，大部分村民因不了解社保卡功能，因而外出務工時無法享受跨省異地就醫直接結算便利。

三、完善農民工異地就醫即時結算的政策建議

(一)建立完善的資金補償機制為提高參合地醫保經辦機構和就醫地醫療機構雙方的醫保基金風險共擔能力、切實服務好農民工群體異地就醫結算便利性，建立完善的資金補償機制應是首要考慮的問題。一是構建異地結算專項基金。以省為單位成立醫保基金管理機構，各省分別按地區經濟發展情況和醫保基金收支盈余向地級市預先提留部分醫保基金，構建異地結算專項基金，統籌使用，統一管理。各省依據本省農民工流向，即省內流動還是省外流動，從醫保基金中提取相應比例，直接預付給省內或省外定點醫療機構，以此減輕就醫地醫療機構墊資壓力。河南省已經成立省級跨省異地就醫財政專戶，截止到2017年8月，已向28個省份撥付預付金2975萬元。二是構建墊付款硬性回撥制度。未能及時構建異地結算專項基金的省份，要與就醫地醫療機構溝通協商，制定規范的墊付款匯款期間、方式等，以此保證資金補償及時到位。