老年醫學范疇范文

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[關鍵詞] PBL；老年醫學；教學實踐

[中圖分類號] R592 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03

目前，我國60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過1.85億，占總人口的13.7%，我國已進入老齡化社會。如何加強對老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫務工作者所面臨的嚴峻問題，因此，提高老年醫學教學水平，對于醫學生了解及掌握老年病學方面的相關知識，顯得尤為重要。近年來，隨著教育改革的推進，教育界越來越重視從培養臨床醫生的角度對醫學生進行實用性知識教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統教學向“以問題為基礎”的教學方式即PBL（problem-based learning）教學方式轉變[1]。

1 老年醫學及老年醫學的臨床教學現狀

1.1 老年醫學

1909年，美國Nascher醫生首先提出老年病學的概念，1942年美國創立了世界上第一個老年醫學學會，宣告現代老年醫學的誕生。自此，老年病學進入新的發展時期，并成為現代醫學科學中的一門獨立學科。老年醫學是一門研究人類壽命和人類衰老的原因、規律、特征、機制，探討延緩衰老的對策及老年疾病的預防、治療，不斷提高老年人生活質量，促進老年人身心健康的綜合性學科。我國于1964年在北京召開了具有里程碑意義的“第一界全國老年學與老年醫學學術會議”，為我國現代老年醫學的研究和運用奠定了堅實的基礎[2]。

1.2 老年醫學教學的重要性

機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態就是老年病科醫生需要面對的問題[3]。我國老年人口數量逐年增長，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現及診斷治療同其他人群有很大的區別，為了應對人口老齡化的復雜問題，勢必耗費巨大的醫療衛生資源，老年疾病防治成為我國現階段衛生保健事業的焦點之一。因此，適應人口老齡化趨勢，培養合格的老年醫學臨床醫師也成為各個醫學院校需要面臨的問題。

1.3 老年醫學教學的特點與現狀

老年醫學綜合性強，涉及基礎、臨床及技能等多方面，其內容復雜，在教學中對教師的要求更加嚴格。目前，老年病學的臨床教學大體上還是遵循學校的課程安排程序，先是基礎醫學，然后進入臨床醫學的學習[4]。教學模式多數為傳統的“填鴨式”教學，在教學進程中教師的問題一般鮮有同學正面回答，沒有問答則沒有溝通，沒有溝通則缺少思考，沒有思考則難有提高，教師的“教”與學生的“學”兩者之間則缺乏必要的聯系，因此，普遍存在理論的學習與技能實踐脫節、學生缺乏臨床實踐的主動性、難以深入理解講授的內容等問題。在實踐性非常強的醫科院校，這種教學模式會嚴重影響學生的學習興趣，同時，在我國絕大部分醫學院校，老年醫學課程的開設多以考查課或選修課的形式進行，而且課時設置少，學生學習的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實習或輪轉時間過短等實際情況則導致學生無法全面掌握疾病管理的整個過程，這些因素都束縛了老年醫學教學進程的穩定發展。

2 老年醫學的教學模式改革探索

2.1 老年醫學教學模式改革的重要性

老年醫學專業的培養目標是培養理論知識及技能水平扎實、全面的優秀臨床醫師，教學目的是使學生全面熟悉老年疾病的特點，掌握老年患者常見病、多發病的診治原則。目前，社會老齡化趨勢日益突出，現代醫學發展迅速，優秀的老年醫學臨床醫師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個體的差異性及特殊性，對醫師的知識廣度和深度及臨床素質要求亦越來越高，“填鴨式”的傳統教學已很難適應現代老年醫學教育發展的要求，因此提高老年醫學教學水平尤為重要。在當前這種形勢下，為了應對人口老齡化，提高醫學生對老年病學的重視及教師的教學水平，老年病教學有必要推進教學改革，實施“教育國際化”。

2.2 老年醫學教學模式改革的探索方向——PBL

PBL即“以問題為基礎的學習”，是首次由美國醫學教育改革先驅Ban′ows教授在1969年提出的一種創新的教學模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法，其強調把學習設置到復雜的、有現實意義的問題情境中，通過學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力[5] 。PBL教學法與我國傳統教學中以教師為中心、以課堂講授為主的教學模式不同，目前已成為我國醫學教育改革的新方向。

2.3 PBL教學模式在臨床教學中的優勢

PBL教學不是強調傳統教學中以教師講授為主，而是強調以學生主動學習為主，現已成為國際上較流行的一種教學方法[6]。PBL教學模式是激勵學生主動學習的一種方式，通過提出問題、建立假設、收集資料、論證假設等環節使學生對所學理論知識理解得更透徹，運用更靈活[7]。PBL教學通過教師課前將基礎課程、臨床課程及實踐技能課程進行整合，在由8～10名同學組成的小組討論中，提出一系列問題，同學在課后通過閱讀參考書、查找文獻而了解問題、解決問題，在下一次課堂中展開討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學習壓力；在討論問題的同時還能鍛煉與人溝通的技巧，培養學生的組織能力及語言表達能力，提高學生的學習興趣和效率，而達到學習的目的。此種教學法大大提高了學生自主學習的積極性、主動性，同時也對教師的理論及實踐技能水平提出更高的要求，不論是學生的學習、實踐能力，還是教師的基本素質、教學水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學法是一種更適合當前醫學教育的新型教學模式。

3 PBL教學模式在老年醫學臨床教學中的應用

3.1 PBL教學框架的設計

醫學生最終的學習目標是認識疾病的本質，再運用本質性理論解決臨床問題。PBL教學就是“提出問題-解決問題”的有限次“迭代”的過程[8]。教師在PBL教學進程中的主要任務就是設計情景問題、呈現問題，激發學生學習的主動性，問題設計與PBL教學是密不可分的有機體。教學進程是PBL教學的宏觀層面，而問題設計則是PBL教學的微觀層面。PBL教學過程首先是設計教學問題，其次選擇合適的媒體，采用恰當的方式呈現問題，然后組織學生分組分析討論問題，協作設計和實施解決問題的方案，最后對學生的學習結果進行評價[9]。

3.2 PBL教學步驟的實施

下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測血壓增高1個月”，作為老年病科醫師，您的診療思維及方案是什么？

在教學進程中，針對上述案例引導學生展開討論，就學生提出的不同見解，教師列出共同的問題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問題：高血壓的診斷標準是什么？高血壓有何并發癥？老年高血壓有什么特點？患者有何基礎疾病？血壓最高是多少？患者需要進一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫學術語，同時將未能解決的問題記錄下來，學生課后通過查閱相關資料，達到解決問題的目的，同時還可以發現一些新的問題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學習及研究成果，從而掌握相關內容。最后，教學督查組針對整個教學進程得出結論并評價討論小組的工作成績。

3.3 PBL教學效果的評價

教學質量監控是保證教學質量不斷提高的重要手段，也是教學管理的重要組成部分[10]，如果沒有與PBL教學模式相匹配的評價手段，不僅學生的積極性受挫，學習的效果也會大打折扣[11]。任何評估方法遵循的基本原則都是考察是否達到課程設計預期的目標，因此，在整個教學進程中，應全面、客觀地考核學生的理論知識及臨床實踐技能水平，實行考教分離，按照教學內容及教學大綱建立并完善主、客觀題庫。同時，由教師準備典型案例，學生進行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計劃，教師就相關問題進行提問，最后針對病例展開討論，進行點評。對學生能力的考核要進行全面測評，其中包含理論知識、臨床思維、實踐技能以及溝通能力等，從各方面為學生評分，制訂評分細則，及時發現問題，并做到合理輔導，從而使學生更好地掌握所學內容，提高學生的綜合能力。

綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇，老年醫學相關知識的全面了解及掌握對于醫學生而言極為重要。在當前形勢下，老年醫學教學模式改革勢在必行。PBL教學是以學習問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學[12]，此種教學模式作為醫學教育改革的方向，適合在老年醫學教學中推行，其能夠更好地激發學生學習的主觀能動性，全面提高學生獨立思考問題、解決問題的綜合能力。然而，PBL在教學實踐中同樣存在自身問題，因此，老年醫學PBL教學模式尚有待于在教學進程研究中進一步探討。

[參考文獻]

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醫學上的一種觀點認為精神病主要是一組以表現在行為、心理活動上的紊亂為主的神經系統疾病。從某種程度上說，精神疾病與社會發展密切相關。都市生活的快節奏給人越來越大的工作和生活壓力，患抑郁癥等精神疾病的人就越來越多，小孩都開始自閉了，成人迷上酗酒了，老人更愿意磨人了……

其實，這些都是精神類疾病，大家都是精神病“患者”。

精神病與精神衛生學專業的研究生，就是研究這些疾病的發病機制，并找出解決手段，使患者的身體和心靈處于最佳的狀態。也正因為如此，我們就是為深受精神疾病折磨的人解除病痛的醫者。具體來說，精神醫學專業涵蓋了諸多不同的研究方向，各有側重，下面將對這些方向一一介紹。

方向一：兒童精神病學

前幾年，李連杰、文章主演了一部電影，叫《海洋天堂》，這是一個有關自閉癥孩子的故事。其實，這并不只是一個虛構的故事，真實的病例每天都在上演。2013年，我國自閉癥患兒數量在160萬以上，也就是說160萬個家庭備受疾病的煎熬。自閉癥是兒童精神病學的研究范疇，此外兒童精神病還包括小兒多動癥、神經性厭食與貪食、睡行癥（夢游）、異食癖、兒童反應性依戀障礙，等等。兒童精神病患者常有些怪異的行為，與平時的小孩哭鬧、惹小麻煩有所不同。早期的鑒別對醫生的要求也相對較高，可以說直接影響到日后的治療，某種程度上比給成人看病更困難。假如你在這一領域有著較深入的研究并積累了豐富的臨床經驗，會有很多個家庭因此受益。

如果你喜歡孩子，又有足夠的耐心和愛心，可以選擇這一研究方向。今后可以做兒科醫生、精神科醫生等，也可以從事兒童早教，等等。

方向二：戲劇治療、音樂治療

將藝術融入醫學，最直接的辦法就是戲劇治療和音樂治療了。幾十年前，戲劇治療作為藝術治療的重要手段，在美國、歐洲等地興起，廣受歡迎。相比之下，戲劇治療近年才流入中國內地，是個后起之秀。我們平時看電影和戲劇，大多是為了娛樂、放松自己。那么，怎么才能通過這種方式治療呢？戲劇療法運用戲劇和電影的情節作為引導，患者在其中可以得到緩解癥狀、情感的生理整合并獲得個人成長的效果。戲劇治療可以運用角色扮演、戲劇游戲、模擬笑劇、木偶劇和其他即興表演形式進行，方式很多，既能針對個人治療，也能進行團體治療。戲劇治療不一定只在醫院進行，只要治療者技能精湛，學校、心理治療中心、監獄等都可以成為戲劇治療的規定情景。

舉個簡單的例子，一個小時候受過車禍驚嚇的孩子，一直有創傷后應激障礙，長大后又目睹了同樣的場景，精神崩潰，無法正常生活。如果是一般的心理咨詢師，只會和她聊天。而如果是掌握戲劇或音樂治療的醫師，則會側面了解這個孩子平時是否有喜歡的音樂或電影。如果有，可以在屋子里放給她，引導她進入狀態。一旦她可以有節奏地跟著樂曲舞動，下面的談話等過程就會更加順利。當然，這只是舉了一個最簡單的例子。優秀的戲劇治療師最好有豐富的藝術知識儲備，或有教育學、心理學、社會工作類的知識背景等。

方向三：精神藥理學

治療精神疾病的藥物名目眾多。在大眾的意識中，很多抗抑郁藥都多多少少會有一些副作用，所以寧可有明顯的抑郁癥狀也不會去求醫問藥。其實，從專業角度上看，精神類藥品投入藥廠前都是經過充分論證的，是合理的。精神藥理學就是一門專門研究精神類藥物的學問，是藥理學的一個重要的組成部分。

抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥和鎮靜催眠藥、心境穩定劑、抗癲癇藥、促認知藥、抗帕金森病藥、抗多動癥藥和治療精神活性物質依賴的藥物等，都是這個學科研究的對象。在學習期間，需要同學對藥物作用基礎、精神藥物的藥效學和藥動學特征及影響精神藥物效應的因素等多方面進行深入地學習與研究。同時，也需要閱讀大量的文獻，時刻關注國外的新藥研究進展。

方向四：老年精神病學

到2051年，我國的老年人規模將達到4.37億，占總人口的31%。人口老齡化引起了一系列問題，對老年健康的研究也已經成為了醫學界的熱門。從老年人的腦生理、生化和心理特點入手，研究老人的精神病相關問題，是老年精神病學的任務。一些老人生病臥床后完全不配合治療、辱罵兒女，也有一些老人健忘明顯，是否吃過早飯自己都不記得。其實，這可不都是因為我們常說的“老糊涂”，很多都是因為疾病，而老年精神病學研究的就是通過老年神經系統檢查、老年神經心理學檢查、神經影像學檢查等方面發現出現這些問題的原因，給予診斷和對癥治療。

老年疾病的治療在很多方面不同于一般人群的治療原則，因為老年人常常一身兼患多病，加之其身體功能的逐漸衰退和老年患者的自覺癥狀出現晚且輕微，造成病變的復雜性和不典型性，因此臨床醫師必須不斷地適應和提高老年疾病的診治技能。

時下，老年精神病的患者越來越多。目前，在我國老年醫學發展迅速，對老年疾病的認識不斷深入，老年醫學已成為一門重要的醫學專業。各醫院也建立起老年精神衛生研究所或治療中心，為該專業學生提供更多就業機會。同時該專業學生也可以為養老機構做醫學顧問等，都有較好的職業前景。

方向五：臨床精神病學

這一方向因跟隨不同的導師，研究的具體方向各有側重，但都與臨床接軌，是研究各種精神疾病的病因、發病機制、臨床特點、精神疾病發生和發展規律、治療和預防的一門科學。同時，這個方向也充分展現了人文精神，因為涉及自殺以及法律等相關問題，對社會學等人文社會學科感興趣的醫學生也可以報考。

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【關鍵詞】 良性前列腺增生癥

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是影響老年男性生活質量的最常見疾病之一。隨著前列腺體積逐漸增大，引起膀胱出口梗阻，產生尿頻、尿急、排尿躊躇、尿線變細、尿不盡、尿潴留和功能障礙等癥狀，嚴重者出現上尿路損害而威脅生命［1，2］。作者2006年12月至2007年12月，對40例老年BPH患者進行為期3個月的綜合治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇有排尿困難等主訴、經指診和B超檢查，臨床診斷為BPH的老年患者80例，且同時滿足以下條件：(1)最大尿流率＜15ml/s(檢查時尿量＞150ml)；（2）未長期服用治療BPH的藥物或停用有關藥物3個月以上；（3）排除有泌尿道感染、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、膀胱結石、前列腺癌等影響排尿的疾病［3］；（4）除外有肢體癱瘓、老年癡呆、低血壓和心、肺、肝、腎等器官嚴重病變而影響治療的患者。

80位BPH患者均為本院住院治療的老年人，年齡71～87歲，平均(77.51±6.43)歲，其中合并高血壓病65例、冠心病23例、慢性支氣管炎41例、糖尿病25例，病情均穩定。按數字隨機分成治療組（40例）和對照組（40例），治療組患者接受綜合治療措施3個月，而對照組患者僅接受一般治療措施。兩組患者在性別、年齡、伴隨疾病、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質量評定(quality of life，QOL)、最大尿流率(Qmax)等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

治療組采用綜合治療措施：(1)宣教措施：向BPH患者簡要說明BPH的發病機制，并讓患者了解BPH是老年男性的一種常見疾病，從而消除其自卑、焦慮等不良情緒，并能正視自己所患的疾病，戒煙戒酒，多喝水，多吃新鮮蔬菜和水果，作息規律，避免受涼和久坐久立，堅持參加步行、慢跑或打太極拳等體育運動；(2)針灸治療：專人負責，根據患者的病情辨證施治，選擇內關、水溝、秩邊透水道、中極、歸來等穴位，進行針灸治療，每周5次，連續治療3個月；(3)藥物治療：聯合服用α1-受體阻滯劑多沙唑嗪控釋片（可多華，4mg，輝瑞制藥有限公司生產）和5α還原酶抑制劑非那雄胺片（保列治，5mg，杭州默沙東制藥有限公司），每日各服1片。對照組采用一般性治療，即注意飲食和鍛煉身體等，不包括針灸和藥物治療。表1 兩組患者療效比較(略)注：與治療前比較*P＜0.05，**P＜0.01

1.3 觀察指標

兩組患者，在3個月前后分別進行IPSS、QOL和Qmax等測定。IPSS：由專人按照IPSS評分表［3］，詢問患者在過去的1個月中是否經常有尿不盡感、間斷性排尿、憋尿困難、尿線變細、排尿費力等癥狀，并根據程度分別評分，最后進行綜合。QOL：通過向患者詢問“如果在您后半生始終伴有現在的排尿癥狀，您認為如何？”來了解患者是否因排尿癥狀而影響了其生活質量［3］，患者回答高興為0分、滿意為1分、大致滿意2分、還可以3分、不太滿意4分、苦惱5分、很糟6分。Qmax：專人負責，使用成都維信電子科大新技術有限公司生產的ZNC-961A智能尿流率測定儀對患者進行尿流動力學檢查，測定并記錄最大尿流率（ml/s），檢查時總尿量需＞150ml，否則需重新測試。

1.4 統計學處理

使用SPSS 11.5 統計軟件包，計量資料比較選擇t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。所有檢驗結果取雙側的P值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組患者在接受綜合治療措施3個月后，在改善自覺癥狀、提高生活質量、降低最大尿流率方面明顯好于治療前，差異有統計學意義，而對照組改變無統計學意義，說明綜合治療措施有助于改善老年BPH患者的自覺癥狀、提高生活質量，并降低其最大尿流率。

轉貼于 　　3 討論

由于BPH患者臨床癥狀的輕重，在一定程度上受其主觀因素的影響，因而對BPH患者進行有關BPH防治知識的宣教和適當的心理疏導，不僅有助于消除患者的焦慮和自卑等不良心理，而且有助于患者積極配合治療。吸煙、飲酒、久坐、勞累和過量進食辛辣食物等，都有可能加重前列腺瘀血，故應予避免，而步行、慢跑和打太極拳等措施，有助于促使前列腺靜脈血液回流，增強膀胱逼尿肌和尿道括約肌的收縮能力，有助于改善BPH的癥狀。

中醫認為，BPH屬癃閉范疇，多因外感六、內傷七情、飲食不節、過度等導致肺、脾、腎失常所致，分脾腎陽虛、肺熱壅盛和膀胱濕熱等證［5］，可取內關、水溝、秩邊透水道、中極、歸來等穴位進行治療。脾腎陽虛證患者可加腎俞、命門、脾俞等穴位進行針灸治療，以補腎健脾、溫陽利火；肺熱壅盛癥患者可加尺澤、曲池等穴位進行針灸治療，以清肺熱、利水道；膀胱濕熱癥患者，可加三陰交、膀胱俞等穴位進行針灸治療，以清熱利水，從而來改善BPH的癥狀。

α1受體阻滯劑多沙唑嗪控釋片（可多華）和5α還原酶抑制劑非那雄胺片（保列治），是治療BPH的2種代表性藥物。α1-受體阻滯劑主要通過阻斷膀胱頸和前列腺平滑肌中的α1-受體介導的平滑肌收縮作用，從而減輕癥狀，其起效較快，但不能縮小前列腺體積；5α還原酶抑制劑主要通過阻斷前列腺內睪酮向雙氫睪酮轉化，可以縮小前列腺體積，增加最大尿流率，但起效較慢，需長期服用。目前，多主張聯合服用α1-受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑來治療BPH［6］。

本資料顯示，在前列腺癥狀、生活質量和最大尿流率等方面，治療組患者均有明顯改善，說明上述綜合治療措施可促使前列腺的靜脈回流，松弛膀胱頸平滑肌，增強膀胱逼尿肌和尿道括約肌的收縮力，明顯改善尿頻、排尿困難和夜尿增多等尿路梗阻癥狀，提高患者的生活質量，可見綜合治療措施是老年人BPH患者治療的重要手段，當然，對經內科綜合治療后，療效不佳的老年BPH患者可選擇接受汽化電切術等手術治療［7］。

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篇4

摘要：冠心病心絞痛屬中醫學“胸痹心痛”等范疇，其病理性質為本虛標實，早期基本證型多為心氣虧虛，多由正氣虧損，心陽虛損或氣陰不足而致，氣虛日久伴血瘀，且本病易反復發作、病程纏綿，臨證中單純血瘀實證者甚微，多表現為氣虛血瘀或痰瘀痹阻等夾雜證候，因此益氣活血化瘀顯得尤為重要。該論益氣活血方是在保元湯的基礎上加減化裁而來，具有益氣活血、化瘀止痛之效，中醫藥以辨證論治為特點，在改善心絞痛患者的臨床癥狀、提高其生活質量方面有其獨特的作用。

關鍵詞：心絞痛；益氣活血方；氣虛血瘀；臨床癥狀

冠心病心絞痛指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或痙攣，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，可伴有心功能障礙，但沒有心肌壞死。現代藥理研究[1]證實益氣活血類中藥具有擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，改善心肌的血氧供應；抑制血小板聚集，降低血黏度，抗血栓形成和調節血脂等作用，均有益于心絞痛患者臨床癥狀的改善。現就其臨床療效簡析如下：

1.理論基礎

冠心病屬中醫“胸痹心痛”的范疇，張仲景《金匱要略》：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”中把病因病機歸為“陽微陰弦”，即本虛標實之證[2]；夫“百病皆生于氣”，氣虛無力，血流瘀滯，久之痹阻脈絡，“不通則痛”而發為心痛；然氣血相關，“氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯”，故“氣血失和而百病由生”，臨床中重視調養氣血，氣行則血旺，血充則體健；此為益氣活血方治療心絞痛的堅實理論基礎。保元湯源自明代魏桂巖的《博愛心鑒》[3]，功用益氣溫陽，主治虛損勞怯，元氣不足證；癥見倦怠乏力，少氣畏寒，以及小兒痘瘡，陽虛頂陷，不能發起灌漿者；清代柯韻伯云：“保元者，保守其元氣之謂也”。益氣活血方是在保元湯的基礎上加用紫丹參、生山楂、參三七、桂枝，去肉桂、甘草化裁而來，是方有益氣助陽活血，化瘀通絡行氣之力。在臨床中心絞痛患者多因年老體弱、勞逸失調、情志不暢、飲食不節、寒邪內侵等導致心脈痹阻發病，常見胸部悶痛，痛有定處，遇勞而發，兼心悸氣短，脈細澀等癥；臨證中以益氣活血為立法遣方的基礎，或夾痰濁，加法半夏、天麻、平地木等；或有瘀熱，加用赤芍、焦山梔、地骨皮等，隨證辨證論治，多有良效。

2.臨床研究

冠心病是一種復雜性疾病，多種遺傳、環境因素及其相互作用影響其發生和進展，如血脂代謝異常、高血壓、糖尿病、吸煙、男性、肥胖等俱是主要的危險因素，各種致病因子相互作用，導致了心肌相對或絕對缺血、心肌氧耗增加而引起一系列臨床癥狀。龔師每多由益氣活血立論，處以益氣活血方加減變化，拔刺血污，桴鼓相應。氣虛血瘀被認為是其最本質的病理變化，縱觀益氣活血方中黨參、黃芪補益心肺之氣，氣旺血行，祛瘀而不傷正；紫丹參、參三七補血活血，通絡止痛；桂枝助心陽、行水飲，生山楂活血散瘀行氣，全方集益氣活血、消瘀止痛為一體。臨證中龔師多以黃芪、黃精、黨參、麥冬、五味子、郁金等遣方配伍，隨證化裁療效非常。現代藥理研究也證實：黨參、黃芪可擴張血管、增進冠脈血流量；紫丹參有抗凝血、抗血栓作用，改善微循環、調節血脂及抗動脈粥樣硬化[4]；桂枝的主要成分桂皮醛，能增加心臟每搏輸出量、改善血液循環；參三七的主要成分為三七黃酮苷，能降低心率，減少心肌耗氧，具有抗氧化、抗血小板聚集的作用，并可直接作用于平滑肌以降低外周阻力，通過阻止心肌細胞慢鈣通道以減少心肌細胞的能量消耗，是理想的擴冠藥物[5]。

3.病案分析

陳某，男，70歲，2012年11月30日因“反復胸悶胸痛6年余，再發伴氣急水腫1天”初診，患者6年來胸悶不舒，時有悶痛，每于活動后尤甚，有左肩背部放射樣疼痛，喉部有緊縮感，含服麝香保心丸后緩解，持續10分鐘左右，昨天上述癥狀明顯加重，伴氣急氣喘，雙下肢輕度水腫，舌質暗紅，苔少，有紫斑，脈沉澀弱，既往有高血壓病史30年余，平素血壓控制尚可，龔師四診合參，辯證氣虛血瘀、水飲內停，治擬益氣活血、助陽化飲。處方：黃芪15g，黃精15g，黨參15g，麥冬10g，炙五味子10g，紫丹參10g，川芎20g，炒白芍10g，炒白術10g，桂枝10g，茯苓10g，丹皮10g，益母草30g，澤瀉20g；7劑，每日1劑，水煎服，早晚2次飯后溫服，并囑其清淡飲食，忌肥膩油甘之品。全方宗益氣活血意，認為患者老年，元氣虧虛，氣不運血，血行緩滯，瘀而痹阻，心脈失榮，經脈不利，發為胸痹；方中參芪大補元氣，兼具補脾行水；丹參、白芍、川芎、益母草補血活血化瘀，益母草兼有清熱利水；白術、茯苓健脾益氣滲濕，方證相合，共湊益氣活血之功。再診胸悶胸痛稍減，水腫消失，效不更方，原方去益母草、澤瀉，加郁金10g，桃仁10g，紅花5g，再續14劑；三診胸悶間發，無明顯胸痛，納差，守方繼加生山楂10g，煨木香10g以行氣健胃化瘀，繼續14劑后，隨訪病情平穩，癥狀基本消失。

參考文獻：

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篇5

【關鍵詞】 老年；急腹癥；腹腔鏡技術

1910年瑞典的Jacobeus首次將腹腔鏡技術運用于人體腹腔器官的觀察，即標志著腹腔鏡臨床診斷階段的開始。20世紀80年代中期，在微創外科的啟迪下，腹腔鏡手術被譽為“鑰匙孔手術”，所以腹腔鏡在診斷和治療上取得比翼雙飛的效果［1］。近年來老年急腹癥發病率正呈逐漸升高趨勢，腹腔鏡技術在老年急腹癥中的應用具有獨特優勢，既可以明確診斷又可同時進行治療。由于老年人群的疾病特點，致使老年急腹癥有其特殊性，既是老年醫學的范疇，又是外科急腹癥，只有明確掌握老年急腹癥的特點，采取正確有效的診斷和治療措施，才能減少漏診、誤診，提高老年急腹癥的救治成功率。我們結合臨床實踐和文獻報道對腹腔鏡技術在老年急腹癥中的臨床應用價值探討如下。

1老年急腹癥的臨床特點

老年急腹癥患者，臨床特點既有急腹癥的普遍特點，又有獨特性。（1)臨床表現不典型。老年患者對腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感覺功能減退更為明顯，因此，發生急腹癥時，患者常呈現臨床癥狀、體征與病理變化不平行的獨特現象。老年急腹癥患者由于機體反應低下，局部癥狀少，全身癥狀一般也較輕［2］。有的患者腹腔已有明顯的化膿感染，發熱卻不明顯;發生腹膜炎時，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延誤診斷，喪失搶救良機。為此，建議癥狀不典型的老年急腹癥患者早期住院治療，以便隨時觀察病情變化。（2)病情變化快。老年患者體質虛弱，臟器發生退行性變，各種屏障功能明顯減弱，機體免疫功能和抗感染能力下降，因而病情變化快，全身感染中毒癥狀較重［3］，病情兇險，患者會迅速發生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。（3)病因與青壯年不同。老年急腹癥常見原因為膽道疾病、急性闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔和急性胰腺炎。由惡性腫瘤引起的老年急腹癥明顯高于青壯年。閉孔疝、血管性急腹癥(腹主動脈瘤破裂，腸系膜血管阻塞)等疾病明顯增多。某些老年急腹癥同時并存兩種外科疾病［4］，如結腸癌并存急性闌尾炎等。（4)并發癥多。老年急腹癥患者多同時伴有多種疾病，常造成癥狀重疊，掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復雜性。老年急腹癥患者術后最常見的是肺部并發癥，其次是心血管并發癥。術后多系統器官功能衰竭常是老年急腹癥治療最棘手的問題［5］。

2腹腔鏡診治老年急腹癥的優勢

腹腔鏡外科時代的到來，使腹部外科醫師的手中又增添了一件有重要作用的診斷、治療工具。腹腔鏡技術在急腹癥診斷、治療中的應用，對于提高診斷的準確性、降低誤診率，使病人及時得到合理、有效的治療有很大幫助。有資料表明，臨床上約有1/3老年急腹癥表現不典型，主要與老年人病理特點有關。患者病史體征和實驗室檢查均難以作為診斷依據，同時老年人因抵抗力下降，急腹癥時腹部炎癥易擴散，能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹癥病死率的關鍵。腹腔鏡只有很小的創口直視病灶，視野開闊，對腹部疑難病例診斷率較高，不僅能直接觀察到病變的部位及程度，而且許多腹腔臟器的損傷可直接在鏡下作相應處理，免除了剖腹探查對病人的打擊。雖為有創檢查，但操作時間短，一般僅20min，對病人創傷小，并發癥少。可以說，對有指征的急腹癥患者應用腹腔鏡探查是一種微創而有效的方法。腹腔鏡在老年急腹癥探查明確診斷后，同時能完成部分病例手術操作或輔助完成手術操作。

3腹腔鏡在幾種常見老年急腹癥的應用價值

3.1急性膽囊炎老年急性膽囊炎的臨床特點是由于老年人機體反應能力差，對疼痛感覺遲鈍，加上老年人腹肌松弛萎縮，腹痛輕微或不明顯，腹部壓痛、肌緊張和反跳痛不如年輕人明顯，體溫和白細胞可不升或升高不多。個別老年反應差的病人術中見腹腔有游離液體及炎癥表現，但膽囊張力不大時，要仔細觀察腹腔炎性改變最明顯的區域，警惕膽囊穿孔的不典型病例。我們認為老年急性膽囊炎宜早期手術治療，過于延長圍手術期準備時間，使病情不斷惡化，從而失去手術最佳時機。腹腔鏡以其簡單、快速、有效、安全，成為首選的手術方式。在腹腔鏡手術過程中需注意:（1）急性膽囊炎時，尤其膽囊頸部結石嵌頓者，膽囊內積液積膿、腫大、張力高，膽囊壁明顯充血水腫增厚，此時可使用穿刺針經腹壁穿刺膽囊吸除囊內容物以減壓;（2）對于膽囊頸部結石嵌頓者，若嵌頓之結石可松動，使用彎鉗交擠壓將結石擠入膽囊內;若嵌頓之結石較大且不松動者，宜行膽囊壺腹部切開取出結石，從膽囊腔內尋找膽囊管開口，直視下分離壺腹部與膽囊管交界處，游離膽囊管，以防止損傷膽管。對膽囊管增粗者，在游離出膽囊管并確認無誤后，采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管;（3）對于膽囊三角區粘連嚴重者，處理膽囊管后，不需要強調膽囊動脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動脈走行能上鈦夾即可;（4）對于術中見其Calot三角結構不清、粘連纖維化、無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離者，易造成膽管等周圍臟器的損傷，對此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術可有效地降低醫源性膽管損傷的發生率，減少并發癥，降低腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率;游離的大部分膽囊壁切除后，殘留的膽囊壁黏膜經徹底的電凝燒灼，無異于膽囊的完整切除，同樣亦達到了LC的微創外科效果。對合并膽總管擴張/結石者在切除膽囊的同時行膽道探查/取石、T管引流術；對膽囊病變及周圍炎癥較重，局部解剖關系不清者，切除有困難或高危患者可在取凈膽囊內結石后行膽囊造瘺術，以達到減壓和引流，1~3月后相繼拔管，待病情穩定后二期行膽囊切除術。術后酌情放置腹腔引流，可以減少術后發熱的時間和程度，并可作為術后觀察的“窗口” ［6］。總之，對老年急性膽囊炎，只要作好充分術前準備，術中、術后加強監護，合理選擇手術方式，大多數患者能夠平穩度過手術，順利康復，年齡已不是老年人膽囊手術的絕對禁忌證。

3.2急性胰腺炎老年急性胰腺炎臨床特點為臨床癥狀常不典型，且病情發展快，容易惡化。隨著老年人年齡的增長，胰腺細胞逐漸產生萎縮，導管或腺管周圍逐漸出現纖維組織增生，使胰腺管易行成狹窄；且老年人腹壁松弛、腹肌萎縮，對疼痛反應不敏感，加上老年人免疫功能低下，反應遲鈍，伴發心、肺、肝、腎等多種慢性疾病，癥狀、體征常不典型，發熱、腹痛及白細胞增多等不如青壯年明顯，誤診率較高；再者由于老年人機體組織和臟器功能退化，代償能力減弱，加上并存病多，抵抗力和控制感染能力差，大量體液的丟失，有效血容量減少，易出現水、電解質、酸堿平衡紊亂及心、腎功能衰竭；同時由于腹腔內感染和大量毒素入血，易出現休克。急性水腫型胰腺炎臨床表現比較緩和，很少需要腹腔鏡探查。重癥胰腺炎表現比較兇險，常合并其他系統功能損害。腹腔鏡探查時可見大量暗紅色血性滲出液，腸管充血水腫，腸管膨脹、蠕動減弱。打開胃結腸韌帶吸凈小網膜囊內積液，超聲刀在此可發揮良好作用。可看到腹膜后水腫積液，胰腺表現可有灶性壞死，后期可衍化成為感染性積液或膿腫。多數重癥胰腺炎采用保守支持治療，但大量腹腔積液造成的毒素吸收及腹腔室隔綜合征有時也需要腹腔清洗、引流，術中需注意避免損傷擴張麻痹的腸管。腹腔鏡探查可進一步了解腹腔病變程度、收集標本、引流網膜囊，通過清理腹腔大量滲出液、減少有害物質吸收，減輕麻痹性腸管擴張，緩解腹腔室隔綜合征等病理影響。另外，當發生感染性積液或膿腫時，也可通過腹腔鏡進行膿腫引流或壞死組織清創術［7］。

3.3急性闌尾炎老年急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，對于老年人不典型病例進行及時的腹腔鏡探查可提高準確率，降低闌尾穿孔發生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時，提高對婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。但下列情況需及時開腹手術:闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動脈出血難以控制。通過多年腹腔鏡闌尾切除術體會到:對診斷有疑問的患者，腹腔鏡手術能提供直接可靠的診斷，而且切口污染及感染率遠遠低于傳統開腹手術。

3.4急性腸梗阻老年急性腸梗阻臨床特點為老年人機體組織和臟器功能不斷發生退行性改變，儲備能力減退，對于梗阻引起的病理生理紊亂，因其代償能力差，很快就會形成難以糾正的電解質紊亂。腸道耐受膨脹能力差，屏障功能弱，易發生絞窄、穿孔而引起腹膜炎、敗血癥、全身性感染和中毒性休克。老年人對痛覺感應和應激反應遲鈍，自覺癥狀、臨床表現常不典型；完全性腸梗阻可能沒有嘔吐及腸蠕動亢進；即使發生腸絞窄、腸壞死而引起腹膜炎，也沒有明顯的腹膜刺激征，影響了對疾病的診斷和病情判斷。對于老年急性腸梗阻腹腔鏡診斷對于明確梗阻性質、部位及程度會有幫助，并對于部分病例可用于治療。當臨床遇到有腸梗阻表現的急腹癥時，鑒別診斷有時并不輕松，如急性胰腺炎的腸麻痹和腸系膜血管病變的表現需要鑒別，疾病的預后也不相同。腹腔鏡檢查可以及時明確病因診斷，根據病變程度決定進一步治療方案，如行壞死腸段切除術等，挽救生命。腹腔鏡治療腸梗阻最簡單、有效的病例，莫過于單一粘連帶松解術，對于粘連帶造成的腸管壓迫、吊角及內疝等梗阻，腹腔鏡在對腹腔進行全方位探查，明確診斷后行粘連帶松解治療。避免用一個大的探查切口去完成一個局部簡單操作，及在新的剖腹探查切口下再次發生粘連性腸梗阻的機會。必要時的腹腔鏡腸切除、腸吻合及結腸造口術等也是可行的，掌握了復雜的高級腹腔鏡手術技巧的外科醫生，可根據病情的需要及經濟承受能力選擇具體術式。腸梗阻手術時建立氣腹和插入穿刺鞘需謹慎，必要時可采用開放法，安放Harsson套管建立氣腹，避免損傷粘連擴張的腸管。另外，穿刺部位也應根據以往手術疤痕位置進行調整。在腸梗阻嚴重腹脹時腹腔失去操作空間，因腸梗阻多次手術后腹腔廣泛粘連時，不宜選用腹腔鏡手術。另外，絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染中毒性休克，全身情況不穩定者也不宜選擇腹腔鏡治療。在輕度腹脹或經胃腸減壓腹脹減輕的病例，及多次反復間斷發作的不全腸梗阻，腹腔鏡粘連松解效果較好［8］。

3.5消化性潰瘍穿孔老年上消化道穿孔的臨床特點為對疼痛感覺遲鈍，腹壁肌肉萎縮松弛，當穿孔引起腹膜炎時，缺乏典型的突發上腹部疼痛或“板狀腹”征；同時，其對炎癥的應激反應差，使炎癥的程度與體溫升高、血白細胞的升高等不成比例，給診斷造成一定困難或計劃進一步穿孔修補時，可考慮腹腔鏡方法。腹腔鏡探查可見腹腔內消化液溢出及食物殘渣，大網膜移位并覆蓋于穿孔部位，局部胃腸壁水腫質韌，周圍常可見纖維素附著，擠壓胃十二指腸可見含膽汁的消化液自穿孔處溢出。同時可行腹腔鏡下縫合修補方法治療消化性潰瘍穿孔，與傳統開腹修補手術相比較，腹腔鏡手術對腹內臟器干擾小，腹腔沖洗更徹底，術后疼痛輕，下床活動早，有利于胃腸功能恢復，可減少術后并發癥的發生率，尤其對年老體弱者，優越性更為突出。修補方法有單純縫合修補術、大網膜成形填塞修補術及生物蛋白膠封膽修補術等，同時徹底清洗腹腔，根據需要放置引流管。

4小結

（1）對老年患者實施腹腔鏡診治的術者必須有熟練的開腹手術操作技術和經驗。（2）開展腹腔鏡手術的范圍與操作技術密切相關，即術者必須有熟練的鏡下分離、縫合和打結技術。（3）掌握老年急腹癥腹腔鏡手術的適應證和手術時機，應全身情況較好，生命體征穩定，水電解質及酸堿平衡正常或輕度失常易糾正，無明顯伴隨疾病，致腹腔內出血者必須血流動力學穩定。（4）探查仔細，視野清楚，對于腹部刀刺傷及閉合傷患者注意觀察有無臟器對穿傷及多臟器損傷。（5）腹腔鏡手術不能完全代替剖腹手術，手術操作力求簡單、安全有效，必要時分二期手術，及時果斷的中轉開腹是保障患者生命和減少手術相關并發癥的前提。

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篇6

Abstract： "Elderly with a sense of security" is an important measure of the degree of social civilization and progress and the level of development， which is an social issue concerned about by many scholars. Rural and urban pension pressures are increasing， while the rural than urban have greater pressure on the pension. Now the degree of aging in Chongqing has been ranked first in the West， so it is necessary from two aspects of the security object and system construction necessity to propose a new perspective for the construction of Chongqing rural old-age security system.

關鍵詞： 農村養老保障；養老保障體系；老齡化

Key words： rural old-age security；old-age security system；aging

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）12-0056-03

0 引言

隨著我國改革的深入開展，農村社會經濟迅速發展，重慶農村養老保障已有家庭養老、土地養老、農村社區養老、商業養老保險、農村社會養老保險等五種基本方式。而新舊制度的混合，中央和地方之間的步調不一、政策差異，導致農村養老保障體系陷入“碎片化”困境。根據這一現實情況，想要完善重慶農村養老保障體系就必須理清保障的對象以及分析構建重慶農村養老保障體系的必要性。

1 有關概念的界定

1.1 農村養老對象界定

迄今為止，在世界范圍內對“城、鄉”的劃分沒有一個統一的定義，所以對“農村人口”更是沒有直接的定義。隨時間的推移，我國的“城、鄉”劃分標準變動頻繁。1999年國家統計局以[1999]114號文件的形式了《關于統計上劃分城鄉的規定（試行）》，將城鄉劃分再次明確。城鎮以外的其他地區即為鄉村。鄉村包括集鎮和農村。集鎮以外的地區為農村。對農村人口的定性討論時，遵照人們約定俗成的理解；對農村人口的養老保障問題討論時以居住地的戶籍來劃分。

中華人民共和國衛生部規定60歲以上的人為老年人。按照出生年齡劃分，西方國家把45歲以上人口分為三個時期：45～64歲稱為初老期，65～89歲稱為老年期，90歲以上稱為老壽期。根據我國的實際情況，規定45～59歲為初老期，60～79歲為老年期，80歲以上為長壽期。1981年，我國第二屆老年醫學學術會議討論結果建議把65歲以上稱為老年人，如今世界通用的標準即是將65歲以上者稱為老年人。中國的農村老年人，就是居住在中國農村地區的非城鎮戶口的60歲以上的人口。

1.2 農村養老保障體系的概念

農村養老保障是指農村老年人口由于年老失去勞動能力時，由國家、社區和家庭成員等為滿足老年農民的養老需求而提供的經濟供養、日常生活的照料服務和精神上的慰藉。而農村養老保障體系，又分為廣義上和狹義上的。

廣義范疇上的養老保障體系，包括社會養老保障體系、老年生活照料體系、老年醫療保健體系、老年救濟體系、精神生活體系等五個方面的內容。

狹義上，農村“SFSN”養老體系是指牢固樹立統籌城鄉協調解決農村養老問題的養老事業發展理念，從城鄉一體化社會養老保障政策的制定到具體服務的設計與提供，從家庭保障到社區及其他非營利機構的養老照顧服務，從物質保障到日常生活服務，從生理健康到精神慰藉，構建以社會保障為核心支撐，以家庭保障為重要基礎，集政府提供的穩定的正式養老資源與民間社會資本提供的非正式、市場化運作的養老資源以及鄰里鄉親互助互惠的養老照顧等結成堅實的農村多維立體養老模式與養老服務網絡體系。

這里認同的概念是農村養老保障的基本方式有家庭養老、土地養老、農村社區養老、農村商業養老保險，農村社會養老保險等，在此基礎上來講，養老保障是一個多維的體系，由個人、家庭、社會、國家共同支撐起的養老體系。養老保障支持體系是由這四個要素由內到外的共同作用的環狀層次性結構，個人為主，家庭、社會和國家依次逐級補充，共同支撐整個養老系統。

2 重慶農村養老保障體系構建的必要性

篇7

關鍵詞：異動癥；氣陰兩虛型；止顫湯

中圖分類號：R742.5 R256.46 文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.09.031 文章編號：1672-1349（2014）09-1092-02

帕金森病（PD）是中老年的一種多發病。它已成為繼阿爾茨海默病之后影響老年人心身健康的第二大神經退行障礙疾病[1]。迄今為止左旋多巴仍是PD的金標準治療藥物，是目前其他治療方法和藥物所無法替代和比擬的[2]。但長期使用左旋多巴，其療效逐漸下降，并會出現一些嚴重的并發癥，其中最為突出的是異動癥（LID），很多中晚期患者因此致殘。“異動癥”是一種舞蹈樣、手足徐動樣或簡單重復的不自主動作[3]，常見于面部肌肉，頸、背和肢體亦可出現。因為這種不自主動作幅度可以很大，可持續整個左旋多巴的起效期。患者從不能活動（PD患者原有的癥狀）走向另一個極端即不可控制的亂動。但目前無特效藥物治療，患者非常痛苦，給家庭和社會帶來了很大的負擔。臨床上用止顫湯治療氣陰兩虛型異動癥30例，取得了滿意的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月―2014年1月本院住院及門診氣陰兩虛型異動癥患者60例，隨機分為兩組。治療組30例，男性12例，女性18例，年齡最小52歲，最大80歲，平均年齡69.9歲。對照組30例，男性19例，女性11例，年齡最小50歲，最大80歲，平均年齡69歲。兩組在年齡、性別、病情、程度、病程上無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷參照2006年6月中華醫學會神經病學會運動障礙及帕金森病學會制定的診斷標準[4，5]。中醫診斷參照《中醫老年顫病診斷和療效評定標準》[6]。

1.3 納入標準 符合中華醫學會神經病學會運動障礙及帕金森病學會制定的診斷標準和中醫證候診斷標準中屬氣陰兩虛證者。 年齡45歲～80歲；服用美多巴的劑量穩定一個月以上；自愿作為受試對象并能接受試驗藥物劑量保證完成療效者。

1.4 排除標準 不符合西醫診斷標準和中醫證候診斷標準； 年齡45歲以下80歲以上；有其他神經系統疾病，未控制的其他系統疾病者；合并有肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病，精神病癡呆等；濫用藥物，同時用其他研究性藥物者；病情危重難以對試驗藥物的有效性和安全性作出正確的評價者；妊娠或哺乳期婦女，對本藥成分過敏者； 癥狀性和繼發性帕金森病患者。

1.5 治療方法 治療組按照原劑量服用美多巴，止顫湯每天1劑，分兩次口服。對照組按照原劑量服用美多巴。服藥28 d后觀察指標變化。

1.6 觀察指標 帕金森病綜合評分表（UPDRS3.0版）。臨床療效評價， 參照《中醫老年顫病診斷和療效評定標準》。臨床痊愈：積分100%；明顯進步：50%～99%；進步：20%～49%；稍有進步：10%～19%；無效：

1.7 統計學處理 應用SPSS 16.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后UPDRS量表評分比較（見表1） 治療組治療前后日常活動積分比較差異有統計學意義（P

表1 兩組患者治療前后UPDRS量表評分（x±s）分

2.2 兩組臨床療效（見表2）

表2 兩組臨床療效

3 討 論

異動癥是帕金森病運動并發癥的一個難關。中藥特別是復方，具有多靶點，整體治療特點，這種特點可能更有助于改善腦內微環境諸多因子。

異動癥根據其臨床表現和體征，屬于中醫“顫證”范疇[7]。《素問?至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”。《 素問?五常政大論》“其病搖動”、“掉眩巔疾”，這些論述均說明“掉”表現為搖動之象。此類疾病屬風象，與肝有關。明代醫家孫一奎在《赤水玄珠》中指出：此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治。其病機通常認為是本虛標實。本虛是指肝腎精血不足與氣血虧虛，標實常指痰熱挾風陽為患。其病位在腦，與肝、脾、腎三臟有關。蓋肝為風木之臟，以血為體，以氣為用，肝血不足則筋失柔潤。腎主骨生髓，腎精不足，髓海不充；腎陰虧虛，水不涵木，虛風內動，四肢震顫，經謂風末疾也。氣血兩虛，筋脈失于濡養，為之振搖；且滋水涵木，濡血柔肝，佐金制木，培土養肝，皆有賴于益氣養血，滋其化源。止顫湯即以此立意，并結合現代研究，注重清熱瀉火，升清降濁。

本課題選用的中藥止顫湯劑，是上海市名老中醫李如奎教授結合多年治療帕金森病的經驗，經過探索篩選研制所得。臨床運用于帕金森病及異動癥患者頗有療效[8]。止顫湯由黃芪、丹參、鉤藤、知母、白芍、制大黃、升麻等組成。方中黃芪補氣，丹參、白芍活血補血。《本草衍義補遺》曰：“黃芪大補陽虛自汗……”，《本草綱目》曰：丹參“活血，通心包絡……”，《玉揪藥解》曰：白芍“善治厥陰木郁風動之疾”，既能“泄肝膽風火以清風木之邪”，又能“養肝陰而和柔剛桀驁之威”，可養肝血，滋肝陰，柔肝氣，為養血濡筋、緩急止顫之良藥。《本草綱目》曰：鉤藤“手足厥陰藥也……鉤藤通心包于肝木，風靜火息，則諸證自除”， 《本草綱目》曰：“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火”。白芍緩急、柔筋，知母養陰清熱，合鉤藤以奏熄風平顫之功。《藥品化義》曰：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力”、大黃瀉濁火，使清陽之府靜謐；升麻升清陽，配伍黃芪等補氣之品，使清氣得升，腦髓得補。全方補氣血，滋腎陰，平肝風，升清陽，瀉濁火，并可改善患者便秘、乏力諸癥。且方中不少藥物兼有多種功效。如黃芪兼有補氣與熄風之功，白芍兼有養血和止痙之效。現代藥理學證實白芍具有抗驚厥、解痙作用；升麻還可清熱解毒；知母亦有鎮靜之能。

中醫藥可以改善異動癥患者的日常活動和異動癥狀，現代藥理研究也無疑為本方的確立提供了理論依據，故驗之臨床，頗有效驗。

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篇8

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；影像學診斷；治療

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防可治的常見病，以持續氣流受限為特征[1]。COPD按病程可以分為急性加重期和穩定期。本文現從影像學診斷、治療兩個方面論述COPD的最新研究進展。

1影像學診斷

COPD的診斷需結合病史、臨床表現外，還需依靠影像學檢查定位、定性協助診斷。

1.1胸部X線（CRX） CRX分辨率較低，對COPD診斷特異性不高。但可作為確定肺部并發癥，以及與其他肺疾病進行鑒別的初次影像學檢查的首選 [2]。

1.胸部CT 胸部CT較CRX可以較早發現COPD的許多異象：①發現呼吸道解剖結構及形態學的異常；②定量顯示早期的肺氣腫并準確分級；③發現肺動脈的擴張，提示存在肺動脈高壓等[3]。

1.2.1HRCT HRCT克服了常規CT層面較厚、易產生容積效應的缺點[4]。COPD常見的HRCT表現為：①支氣管壁增厚及管腔狹窄；②劍鞘樣氣管；③氣管支氣管軟骨化；④細支氣管壁增厚與管腔狹窄，可見“樹芽征”；⑤肺氣腫、肺大皰征象[4]。

1.3 MRI ①形態成像：與CT相比，MRI肺質子密度低、血流信號丟失等因素的影響，故對肺部形態學的評價不太理想，COPD顯像中尤為明顯。②功能成像：

MRI在肺功能成像方面有很大優勢，可提供灌注、通氣和呼吸動力學等方面的功能信息[5]。③通氣成像：MRI肺通氣成像無輻射，空間分辨率較高，正越來越受重視。其方法主要有超極化惰性氣體（3He、129Xe）成像，氧增強質子成像等。

2 治療

2.1 西藥治療

COPD西藥治療主要包括：支氣管舒張劑、吸入類激素和磷酸二酯酶-4抑制劑。其中，支氣管舒張劑主要通過改變氣道平滑肌的張力來擴張支氣管，以達到改善肺排空、減少肺動態過度充盈及提高運動耐量[6]。近年來，許多學者發現聯合支氣管舒張劑和糖皮質激素可發揮協同作用，同時吸入這兩種藥物治療C0PD比各自單用效果更好。

2.2 中藥治療

COPD屬于中醫學“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”等疾病的范疇。陳萍[1]運用清肺化痰湯加減治療COPD急性加重期50例，顯示治療組較對照組在改善阻塞性肺疾病方面療效更為明顯，能從整體上改善臨床療效，阻抑病情發展。李江[8]等采用“三伏”、“三九”穴位貼敷聯合“秋末冬初”玉屏風顆粒口服治療COPD，提示CRX有效率明顯上升，復發次數逐年下降，療效確切。黃波貞等應用補肺益陽化痰中藥治療COPD穩定期60例觀察，提示補肺益陽化痰中藥在改善COPD穩定期患者的臨床癥狀優于單純西藥。

2.3 針灸治療

針灸治療COPD是中醫的特色療法之一。楊平等[10]采用培土生金法針刺足三里、三陰交、關元、定喘穴，配合上下肢、呼吸肌鍛煉等治療 COPD 穩定期獲得一定療效。萬文蓉運用宣散方針灸治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期36例臨床研究，總有效率91.67%，顯控率77.78%，取得較為滿意的療效。

2.4 穴位貼敷

中藥穴位貼敷，多在每年三伏天按療程進行，體現了中醫“治未病”、“春夏養陽”的學術思想。王海峰等[12]運用膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓等穴位貼敷可改善COPD患者的免疫功能，降低患者IL-4、TNF的水平。

2.5 拔罐療法

拔罐療法不僅可以宣肺益肺、振奮陽氣，還能有效有祛除外感風寒，對消除COPD的誘因有重要的作用。肖偉等[14]觀察背俞穴拔罐治療COPD穩定期40例，發現治療組IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高，明顯改善了患者的免疫功能，起到了較好的治療作用。張福英等利用穴位按摩合拔罐治療COPD急性加重期49例，取大椎、風門、肺俞、脾俞、膏肓等穴拔罐，可有效改善患者癥狀，減少住院時間。

3 結語

慢性阻塞性肺疾病是引起肺毀損的常見病，其發病率、致殘率和致死率均較高[1]，具有病程較長、反復發作、病變不可逆的特點。近年來，CRX、CT、MRI等檢查方法的應用在COPD的診斷中發揮了重要作用。每種影像學檢查方法，都有其各自的成像特點，在對COPD診斷中互相補充、互為印證，大大降低了誤診率、漏診率。但是COPD的早期影像學表現、不同檢查技術的可靠性和可重復性研究，以及肺血管改變的影像學研究尚待進一步加強[4]。

COPD的治療上，西藥多采用支氣管舒張劑等，中醫可根據四診合參、辨證論治后，適當選取中藥、針灸、穴位貼敷、拔罐等治療。筆者認為，單純使用中醫或西醫治療，遠不及中西醫結合療效佳，應中西合璧，取長補短，提高臨床療效。

參考文獻

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基金項目：國家中醫藥管理局-中醫老年病重點學科（No.2012-170）

篇9

【關鍵詞】 針刀； 玻璃酸鈉； 膝骨性關節炎

骨性關節炎（OA）是一種以發生在關節部位的以關節軟骨退變為主要病理特征的疾病。OA疾病是機械性和生物性因素相互作用，使關節軟骨細胞、細胞外基質和軟骨下骨合成與降解的正常進行失去平衡的結果。膝關節是骨性關節炎好發部位，膝骨性關節炎以關節軟骨退變、膝關節周圍疼痛、腫脹、跛行、伸屈受限為主要特征。筆者采用針刀配合玻璃酸鈉注射液關節內注射治療膝關節骨性關節炎，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取門診患者680人次。本組病例均有不同程度的膝關節疼痛、活動受限、晨僵及關節摩擦感，尤其在下蹲、跑步、久站、活動加大時出現疼痛或疼痛加重，休息可部分緩解為特點。

1.2 診斷標準 參照2003年中華醫學會風濕病分會起草的《骨關節炎診治指南（草案）》所推薦的膝骨關節炎診斷標準［1］。

1.3 禁忌證 （1）大量骨贅，關節間隙明顯變窄及明顯畸形；（2）關節周圍有感染病灶及皮膚破損；（3）有凝血功能障礙；（4）有藥物過敏史；（5）患肢有神經血管疾患；（6）有肝、腎等臟器功能障礙；（7）懼怕針刀治療，不積極配合者。

1.4 治療方法 采用山東正大福瑞達生產的施沛特注射液，主要成份為玻璃酸鈉，2 ml∶20 mg。

1.4.1 注射方法 常規消毒，采用髕骨下外側入路，膝關節屈曲位，穿刺進入膝關節腔后，抽吸無血或抽盡關節積液后，注入施沛特后拔針，針眼用無菌敷貼覆蓋24 h。注射完畢后，囑患者屈伸膝關節數十次，使藥液充分散開。每周注射1次，5次為1個療程。

1.4.2 針刀療法 采用4號漢章針刀（經高壓消毒）。患者仰臥屈膝，膝下置枕。在髕骨上、下邊緣處及膝關節內、外側緣取有壓痛的地方定點，常規消毒鋪巾，在定點處局部麻醉，然后持針刀刺入皮膚，對皮下壓痛點或條索狀物處行切開松解和鏟磨、削平等手法治療，術后創口以無菌敷貼覆蓋3 d。每次選點宜少，以2～4個為佳，每周1次，3次為1個療程。治療期間囑患者在床上做適量膝關節屈伸活動。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中制定的膝骨性關節炎療效標準［2］。顯效：膝部疼痛、壓痛完全消失，活動功能障礙消失。好轉：膝部疼痛、壓痛減輕，活動功能障礙輕微受限。無效：膝部疼痛、壓痛、活動功能障礙均無改善。

2 結果

治療組顯效421例，好轉165例，無效94例，總有效率86.2%。

3 討論

骨關節炎是臨床常見的一種慢性病，由多種因素造成，往往與機械磨損、創傷、遺傳及免疫有關。其病變基礎是關節透明軟骨和相應滑膜的炎性變［3］，是以軟骨退變、破壞，關節表面、邊緣反應性增生，骨贅形成繼發引起的炎癥性關節滑膜、關節囊和軟組織病理性變化。以關節疼痛和功能障礙為主要臨床表現，具有起病隱匿、進展緩慢、隨年齡增長而患病率增加的特點，是老年人的常見病、多發病，臨床上以關節腫脹、疼痛、僵硬、活動受限、肌肉萎縮、關節畸變為特征。祖國醫學則認為該病屬于“痹癥”范疇。膝者，筋之府，肝藏血以榮筋，腎藏精以養骨。膝關節骨性關節炎多因素體虛衰，衛陽不固，風、寒、濕三氣入侵合而為痹，流注經絡關節導致氣血運行不暢，加上外傷、長期勞損及風寒侵襲，凝滯血脈，痰濁瘀阻關節所致。

針刀醫學認為，膝關節骨性關節炎產生的根本原因是由于膝關節內部的力平衡失調引起的。膝關節骨性關節炎是受外在因素的影響而形成的。一是膝關節周圍的軟組織損傷引起粘連、牽拉，當軟組織損傷后，就失去對膝關節的控制能力，膝關節失去穩定，關節面的壓力分布不平衡，膝關節的力平衡遭到破壞，使膝關節內部產生了高應力點，形成骨刺；二是由于某種疾病，破壞了關節周圍的軟組織，從而使關節內力平衡失調才出現了骨刺。在慢性期急性發作時，骨刺摩擦刺激神經末梢使癥狀加劇［4］。小針刀屬于針灸學的一部分，具有行氣活血、通經活絡功效，采用針刀療法可直接在膝關節周圍進行切割，松解軟組織的粘連、攣縮，改善血液循環、軟組織粘連，恢復膝周圍軟組織運動協調，有效調節膝關節周圍結構力學平衡。通過針刀治療，還可以疏通經絡、祛除沉滯于關節的深邪頑痹，減輕患者的疼痛。

近年來，以透明質酸鈉為代表的氨基糖類黏彈性物質補充療法，在防治骨關節炎的基礎研究和臨床應用上取得了良好的效果，為骨關節炎治療找到了新的途徑［5］。施沛特治療膝關節骨關節炎的作用機制在于：（1）玻璃酸鈉是構成關節滑液及軟骨基質的主要成分，注入關節內的玻璃酸鈉對關節和軟組織起保護和作用，消除了因關節運動、軟組織滑動發生摩擦所引起的疼痛，擴大了關節活動范圍。（2）注入關節內的玻璃酸鈉可提高滑液中透明質酸的含量，部分在軟骨和滑膜表面積聚，重新形成自然屏障，阻止軟骨基質的進一步破壞。（3）促使滑液細胞產生高分子透明質酸、硫酸軟骨素和糖蛋白的合成。（4）與已釋放入滑液中的糖蛋白結合，防止該物質參與炎癥過程，同時部分透明質酸以某種形式進入基質與糖蛋白形成聚合物，有利于軟骨損傷的修復。（5）可抑制白細胞移動和趨化作用，降低滑膜的通透性，減少關節內滲液。（6）透明質酸通過抗緩激肽和抗蛋白酶活性及覆蓋痛覺感受器，從而緩解疼痛。因此，關節腔內注入玻璃酸鈉，能明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關節液的黏稠性和功能，保護關節軟骨，促進關節軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節活動度。

綜上所述，兩者協同治療膝骨性關節炎，既能改善膝關節力學平衡、通經活絡，改善局部血液供應，還能阻止軟骨基質降解酶對基質的損害，從而保護關節軟骨，促進關節軟骨的愈合和再生，達到止痛、緩解癥狀的良好效果。無明顯毒副作用，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

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篇10

關鍵詞：老年高血壓；流行病學；中醫藥

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2012）03-0064-04

高血壓病是老年人最常見的心血管疾病之一，它是導致心腦血管疾病的首要危險因素，又是導致慢性腎病、心腎功能衰竭及引起致殘、致死的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的身心健康和生存質量。老年高血壓病是指年齡大于60歲，血壓持續或3次以上非同坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg，診斷為老年高血壓病。若血壓收縮壓≥140mmHg和舒張壓≤90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓［1］。作為高血壓病的特殊類型，老年高血壓病的臨床特點有：單純收縮期高血壓患病率高；脈壓大；血壓波動大；易發生性低血壓；晨峰高血壓現象；并發癥多且嚴重［2］。近年來，對老年高血壓病的研究有了較大進展，現將中醫藥治療老年高血壓的進展綜述如下。

1老年原發性高血壓病的流行病學調查

1991年高血壓病抽樣調查資料顯示：全國＞60歲人群的高血壓患病率是40.4%。2000～2001年顧東風等［3］對全國12省市人群的高血壓抽樣調查顯示，64～74歲人群的高血壓患病率是48.8%，與1991年相比比例增加。中國11省市人群血壓水平與10年心血管病發病危險的前瞻性研究結果顯示：高血壓病是我國人群心腦血管病發病和死亡最重要的危險因素之一。隨著年齡的增長，老年人不僅高血壓患病率增加，同時合并其他心腦血管病危險因素（例如肥胖、血脂異常、糖尿病等）或靶器官損害的情況也增加。

2002年全國營養調查數據顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據此患病率和2005年我國人口數推算，目前我國老年高血壓病患者己達8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓［4］。老年高血壓病患病人數呈持續增加趨勢。2002年全國營養調查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2％和7.6％，與發達國家比較仍處于低水平，存在較大差距［5］。

2中醫對老年高血壓的認識

老年高血壓病在祖國傳統醫學中并無確切對應病名，但根據現代醫學高血壓病臨床所表現的癥狀可以隸屬于“痰飲”、“眩暈”、“頭痛”、“耳鳴”等病范疇。《素問―至真要大論》：“諸風掉眩，皆屬于肝”。《類證治裁―眩暈》曰：“良由肝膽乃風木之臟一震眩不定”。《素問―五臟生成篇》：“頭痛癲疾―甚則入腎”。《素問?上古天真論》：“五八，腎氣衰，發墮齒稿……，七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”。《景岳全書》所云：“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發”。

總的來講，老年高血壓病的形成是一個長期的病理過程，不是由單一因素，而是由體質、精神、飲食、七情、勞欲等多種因素交互作用所致。體質的陰陽偏衰，稟賦不足、臟腑虧損等為發病的最常見原因，高度精神緊張，勞倦過度或強烈的精神刺激等也是發病的常見因素，恣食肥甘或煙酒過量、或嗜食咸味而聚濕生痰，以致助陽化火也是不可忽視的發病因素。老年高血壓病的基本病因病機為本虛標實，本虛則為正氣虛，責于腎氣虧虛，水不涵木；心脾兩虛、氣血不充；腎精不足、髓海失榮。標實則為邪氣實，責之于肝陽上亢，陽化風動，氣血上沖；或痰濁中阻，阻塞脈道，上蒙清竅；或瘀血內生，澀滯血脈，氣滯血瘀，損傷臟腑。老年高血壓病患者腎陽虧虛，腎陽不能溫煦心陽，心陽氣不足，無力鼓動血脈，氣機不暢，或火熱內生，或痰濕阻滯脈絡不通，瘀血內停痹阻心脈發為心痹，日久熱盛傷津，陰損及陽、陰陽兩虛致痰濕更甚，血脈更加不暢，腦脈阻滯則發為中風偏癱［1］。

3中醫藥治療老年高血壓的相關研究

3.1內治法研究吳存莉等［6］觀察自擬丹菊葛芩湯治療老年性高血壓病的療效，治療組采用自擬丹菊葛芩湯，對照組采用硝苯地平片，結果2組患者血壓均有明顯下降，但血脂的下降治療組明顯優于對照組（P

黃景瑞等［13］在聯用中藥治療老年頑固性高血壓40例療效觀察中報道：在口服左旋氨氯地平坎地沙坦酯分散片、吲噠帕胺緩釋片降壓藥物基礎上另加中藥治療，以甘麥大棗湯為主隨證加減，服藥4周，總有效率為87.5%，收縮壓及舒張壓均明顯下降（P

3.2外治法研究黃谷等［16］認為：從辨證分型上看，老年患者以陰虛陽亢為主。在對患者的足少陽膽經、足太陽膀胱經、督脈等穴位推拿治療20次后，癥狀的改善較為顯著，從癥狀積分均數前后比較，2者有顯著性差異；其中以頭脹痛、頭暈、耳鳴3個癥狀改善最為明顯。董瑩瑩［17］在精油霧化吸入對痰濕壅盛型老年高血壓病康復療效觀察及機理研究中報道：從血壓、中醫癥狀積分、中醫證候總療效及安全性等方面進行系統觀察，證明狹葉薰衣草精油霧化吸入法配合飲食指導、基礎降壓不但能較好的降低痰濕壅盛型高血壓患者血壓，同時對此型患者癥候改善也有一定效果。本法無不良反應，安全有效，對痰濕壅盛型高血壓病有較好的康復療效，此芳香外治法為中醫藥治療高血壓病提供了可行的方法，對老年病的家庭化、社區化康復有一定參考價值。

4總結

老年高血壓病作為高血壓病的一個類型，有其特殊的生理病理基礎和特點，積極有效地控制老年人高血壓對減少心腦血管事件的發生率和提高生活質量都有重要的意義。老年人高血壓多以收縮壓升高為主、心腦腎器官常有不同程度損害、壓力感受器敏感性減退等特點，即使西藥聯合用藥也很難使血壓降到理想水平［11］。并且隨著時間的增加，一些抗高血壓藥物也增加［18］。而中醫藥在治療高血壓方面具有改善癥狀，提高生活質量；調節代謝，改善胰島素抵抗；減少蛋白尿，防治腎臟早期損害；陣線前移，及早干預動脈硬化的優勢越來越受到關注［19］。

近年來中醫對老年高血壓病的辨證分型規律及治療進行了研究，取得了一些成績，但也還存在一些問題，如老年高血壓病的辨證分型缺乏統一標準，由于采用的辨證分型標準及方法不同，導致研究結論不一致；多數臨床研究樣本較少，停留在短期降壓療效的觀察及臨床癥狀改善方面，無長期隨訪報道及中藥對高血壓預后終點影響的評價；很多臨床研究采用中西藥結合作為治療組，單純西藥作為對照組的模式，無聯合應用后降壓西藥減停率的報道，只有個別臨床研究中統計了降壓達標率。今后應加強病證結合的研究，老年高血壓病的中醫辨證分型應與高血壓分級和危險度分層結合起來。中西醫治療高血壓病各有特色，有必要深入研究中西藥物聯合干預老年高血壓病的方案，進行中西藥物聯合作用的可能機理及藥代動力學研究。要引入循證醫學理念，進行大樣本、多中心的雙盲隨機對照研究，注重對預后終點的評價，以達到既有效降壓，又減少西藥降壓藥物的不良反應，并降低心腦腎等并發癥的發病率，提高患者生活質量的目的［20］。此外，研究表明由于藥物之間的相互作用，強調必須監測監控老年動脈高血壓患者的藥物之間的相互作用［21］。王浩中等［22］倡導引入生存質量量表評價中醫藥改善老年高血壓患者的生活質量的必要性。

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