保險理賠的法律法規范文

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［關鍵詞］　金融法；保險賠付；原則；制度創新

［作者簡介］　林滟豐，中山大學，廣東　廣州，510275

［中圖分類號］ D912.28 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1007-7723（2012）04-0027-0003 金融業是市場經濟產業的新結構，我國經濟體制改革對金融業發展提出了新的要求，國內外市場的共同競爭給經營者造成了巨大的壓力。“法律”是穩定市場秩序的重要措施，不僅制裁了金融企業的非法行為，對產業發展期間遇到的糾紛問題也能客觀地引導處理。現以2012年1～3月份保險行業的實際數據，分析金融法中保險賠償法律的相關問題，根據各個保險企業的賠付支出情況，研究金融法律制度創新策略。

一、金融保險業的發展狀況

保險行業作為金融經濟組成的核心之一，面對持續震蕩的國際市場背景，各國保險企業的資金收支也面臨著巨大的考驗。根據財經報告顯示，我國保險業收入水平相對客觀，與去年同期增長比例相比提升約9.06%，標志著保險行業經濟收入的持續增長，具體數據如表1。從表1來看，財產險、人身險依舊是保險業的兩大核心業務，其所創造的保險費用收入占據總費用70%以上的比例，也是保險企業實現盈利收益增加的重點項目。

盡管2012年前3月以來，保險業經濟收益水平有所增加，總保險費用收入突破4800億元大關。但同時，保險費用支出金額也顯著地增加，對比去年同期上升12.84%，高額的賠付支出給保險企業的經營造成了極大的壓力。資料顯示，賠付支出中存在許多不明確的協議糾紛，各種事件的賠付標準、方法、金額等普遍混亂，這些都給保險企業處理賠付事件帶來許多麻煩，也從側面反映了金融法中保險賠付法的缺陷。金融法是維護金融產業穩定發展的重要法律，未來金融產業經濟改革必須重視法律制度的創新調整，對保險業的賠付措施給予明確的指導，從而營造更加穩定的市場秩序。

二、法律制度殘缺制約了金融經濟的發展

經濟全球化發展趨勢為本國金融業創造了巨大的發展空間，但同時企業面臨的競爭與挑戰也是無法避免的事實。保險業是金融產業鏈中最具發展潛力的領域之一，每年為金融業帶來了豐厚的利潤。另一方面，法律制度缺失也限制了保險產業的持續發展，從局部上約束了整個金融業績的增長。金融法制度的缺陷表現：

（一）殘缺性

金融經濟法的完整性是其發揮法律作用的基本條件，一旦法律文件內限定的條款不夠全面，勢必影響執行期間管理職能的體現。保監會2 月份數據顯示，壽險行業實現保費共2430 億元，其中中國人壽、中國平安、新華保險和中國太保分別實現保費收入794 億、360 億、240 億和220 億，同比增長分別為-6.2%、12.2%、17.5 和0.7%。對于保費增速大幅下滑的原因，經濟分析師認為，主要是由于：首先，個險人成本上升而產能提升放緩；其次，尚未找到保險業完整的法律監管策略，最終導致保險收入水平增速出現停滯或下滑。這從側面反映出金融法律的殘缺性，阻礙了保險業務收益水平的增長。

（二）滯后性

就本次研究的保險賠付法而言，現有的金融律法在內容編制上不夠先進，許多與保險費直接關聯的條款不明確，導致企業處理賠付事件“無法可依、無法可循”的局面。以表1的“人身險”為例，其中壽險、健康險、意外險的賠付金額接近600萬元，在總險賠付支出里的比例達50%以上。行業人士指出，部分賠付事件由于處理方法不當，特別是各個險種的賠付金額缺少法律的規定，造成購買者“肆意要價”，預算賠付金額與應賠付金額存在較大的差距。相比金融業發達國家，美國、日本、德國、法國等出臺的法律政策十分明確，在保險業賠付金額規定上均有明確的標準，中國的金融法律相對落后。

（三）單一性

當然，我們不能完全否認我國保險行業的法律法規，立法部門每年均根據國內市場的需求，制定或修改了一些新的金融法律條款，引導保險企業在市場經營競爭中堅持合法運營。“2012年1～3月我國保險業保費收入與支出”表中，保險行業1～3月份的總賠付資金達1172億元，由保險賠付法律直接參與指導的案件數量超過80%，涉及的賠付金額為586.2億元。盡管如此，“單一性”依舊是金融經濟法存在的主要缺陷，保險賠付的操作流程過于傳統守舊，對待新的險種賠付問題難以高效處理。除了財產險、人身險兩種主要業務外，其他新的險種如：產權險、少兒險、分紅險、投資險等，賠付法律規定相對較少。

三、基于四大原則的金融法制度創新

《保險賠付法律法規》是保險行業可持續發展的實用性法律，在處理賠付案件或糾紛時能夠為保險人員提供科學的參考依據。金融法是約束本行業經濟行為的規范。立法機關應結合國內保險行業的經營現狀，編制全新的保險賠付法律文件，更加科學地指導保險行業的經營發展。值得強調的一點，面對市場上銷售推廣的新險種，立法機構應重點參與調查監督，以實時數據為依據修改賠付法的條款。賠付法制度創新的四大原則：發展原則、穩定原則、國際原則、利益原則。

（一）發展原則

金融法不僅是規范行業運營的依據，也是推動保險業快速發展的有利因素。新法律制度的編排需堅持發展原則，立足于金融保險業的長期性經營。未來保險賠付法改革創新是金融經濟法的必然趨勢，發展原則的重點：從保險業發展角度出發，頒布有助于保險業持續運營的新制度，建立綜合性的法律體系，完善管轄范圍。無論是保險企業或者購買者，處理賠付事件需堅持公平意識，立法機關編制的法律條款均要維護雙方的利益，以推動行業經濟的發展。

（二）穩定原則

由于我國初級階段的基本國情，社會主義市場制度尚未全面，保險業務在運營階段還存在著許多市場隱患。市場風險是保險業目前面臨的主要困境，如：信用不足、政策變動、市場危機、資金流通、法律缺陷等，阻礙了保險產業鏈的安全穩定性。由此，保險賠付事件處理將面臨更多的未知變化，賠付金額支出額度過大造成了嚴重的經濟壓力。立法機關對賠付法進行改革調整，必須在維持保險行業市場穩定的前提下，出臺可行的法律和政策以穩定市場運營。

（三）國際原則

經濟全球化促進了國內產業與國際相接軌，保險行業的業務范圍也開始走向國際市場，跨國公司參與投保活動也變得日趨頻繁。鑒于這種經營局面，我國立法機關在保險賠付法的限定中需考慮國際性原則，以免涉外金融經濟活動中與國外企業或客戶發生利益沖突，阻礙了兩國金融產業的合作經營。如：中國太平洋保險公司、中國人壽保險公司、新華人壽保險公司等主要的保險業巨頭企業，逐漸啟動了中外合資的保險業務，總涉及金額超過50億。高投資意味著高風險，完善保險賠付法律可維護本國產業在國外承受的風險。

（四）利益原則

創造預期的經濟收益是投資者參與保險業務的根本目的，購買者定期向保險公司支付保險金額，也是為了在意外情況下維護自身的經濟利益。維護廣大客戶的切身利益是金融法改革的重點內容，也是帶動保險業費用集資額增長的有效動力，體現了保險賠付法的公平、公正原則。如：云南汕昆高速公路特大交通事故后，太平洋保險很快查明遇險車輛投保了交強險、車輛損失險、第三者責任險、承運人責任險、意外險等投保信息，僅用兩個工作日就將62萬元賠款支付到位，根據賠付法律的規定維護了投保人的利益。

四、保險賠付法律制度改革中需注意的經營風險

從金融產業角度考慮，對保險賠付法律制度的改革也需注意潛在的經營風險，特別是市場變動給企業經營造成的沖擊。保險企業處理賠付事件承受的最大風險是“資金支出”，因賠付事件的信息籌集不充分，保險人員所制定的賠付方案存在缺陷，支出的賠付金額高低與標準不一致。此外，不乏金融人員通過非法手段調用賠付資金，損壞了投保人的個人利益，也危害了企業在市場中建立的信譽形象。為了解決這些風險，保險企業須加強市場調查、經營調整、人員編排等方面的工作。作為立法機關，須堅持“雙方利益并存”的理念，從客觀的角度制定保險賠付法律法規，督導保險業持久地發展，保持金融產業鏈穩定。

五、結　論

總之，從本文的數據資料分析結果判斷，保險業作為金融經濟的重要構成之一，其在創造高額費用收入的同時，也面臨著巨大的“賠付支出”問題。合理降低保險賠付費用支出既減少了企業經營的成本投資，也積累了更多的經營資金用于其他項目支出。保險業是金融產業最具發展潛力的項目之一，及時處理保險賠付中面臨的問題是保障行業持續經營的基礎。面對傳統金融法的不足，徹底解決賠付事件的關鍵在于法律創新。立法機關應結合金融市場的具體情況調整保險賠付法，改革措施中要全面貫徹發展、穩定、國際、利益等核心原則。

［參考文獻］

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［3］田玲,張岳.金融法中保險賠付法律研究的進展述評［J］.武漢大學學報(哲學社會科學版),2008,（5）.

篇2

保險理賠既是保險業務處理程序的最后環節，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，通過處理理賠糾紛可以發現保險公司在業務承保這個“進口”和后續服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發生在保險標的上，是否發生在保單載明的地點，是否發生在保險合同的有效期限內，要求賠償的人是否有權提出要求，保險事故發生的結果是否可以構成要求賠償的條件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現

(一)現場勘查難。保險公司有關理賠的規章制度要求第一現場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規定，加之執法人員的職業素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業技術咨詢鑒定系統缺失，常常引發理賠爭議。二是業內信息披露系統缺失，業內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業人員的職業道德缺失，里外勾結，共同謀利的現象不斷發生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

(四)依法經營難。現行保險理賠實際運行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領市場，擴大市場份額，一味遷就客戶進行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。

二、社會環境影響理賠效率

(一)法制環境不健全。當前，保險業所運用的法律、法規或條例，有些條款已經難以適應新形勢的需要，盡管有些部門已經意識到問題的嚴重性，并正采取措施進行改進，但立法建設滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規并沒有出臺，舊法規是理賠的根據，出現了大量的逆選擇和道德風險，導致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關法規的相應條款之間存在沖突，語言不規范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實務時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風險的禍根。

(二)誠信環境不理想。我國保險業誠信環境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費迅速，賠款拖拉”現象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經過復雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據有關統計數據顯示，國際上某些險種因被欺詐而導致的賠款支出最高可達保險費收入的50%，平均保險業務的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業的發展，保險公司業務范圍不斷擴大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。

(三)人才環境不適應。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業人員在展業時沒有履行應盡的解釋說明義務，存在誤導投保人的現象。保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容，關于保險公司責任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。但是在理賠實際工作中，部分業務員在展業時只說明保險事故發生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實際賠付往往達不到投保時的要求，就很容易產生矛盾。

保險理賠是一項專業性很強的工作，不僅保險標的涉及面很廣，而且標的風險的成因也十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應具有相應的專業知識，豐富的理賠經驗，較強的辨偽能力。而現有的理賠人員大多數并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當出現復雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。

(四)政府職責不明確。保險事故發生后，保險人作為保險合同的雙方當事人之一，對保險事故進行調查是應該和必須的。但是由于風險因素眾多，因而調查專業性、技術性較強，很多調查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災保險中，保險公司需要公安消防機關作起火原因及損失的結論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責任的分析和結論；在人身意外傷害案件中需要醫療部門作出診斷和醫療的結論等等。但是在我國，并沒有相應的法律法規明確規定這些部門有確認和證明的義務。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規定，因而造成了很多保險理賠實踐中的問題。如結論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。

三、營造良好的社會環境，提高保險理賠效率

(一)與時俱進，完善法制環境。我國新公布的《機動車輛強制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業法制建設帶來難得機遇，進而推動保險業的迅猛發展。保險監管機構繼續加大對關系國計民生的風險保障需求，如對建設社會主義新農村等進行調研立法，擴大保險依法參與社會管理效能的同時，還應密切聯系國家有關職能部門，組織力量對我國現行的保險法律、法規進行一次大清理，對于相互沖突的相關條款進行規范以及明確，而對于一些實踐中出現的新問題、新矛盾，也應及時進行調研并制定相關的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監管機構應指導保險行業協會從反應最為強烈的機動車險、健康險等的理賠服務著手，明確理賠服務的時間、程序和標準，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業普遍推行。目前，發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準。如2004年12月24日經濟合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關服務、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。

(二)同心同德，建設保險誠信。建設保險誠信是一項復雜的系統工程，因為保險經營的特殊性，聯系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設對整體社會誠信環境的依賴性。所以，政府和監管機構要切實肩負起營造社會誠信環境的責任，促進保險業可持續發展。一是制定市場行為規則，規范保險市場競爭秩序，增加重大項目招投標的透明度，監督和促進保險公司加強同業合作，共同抵制不誠信的行為。二是實施教育與引導，從構建企業文化的長遠發展目標出發，高度重視誠信建設，對其員工進行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機制，樹立起保險企業形象。具體的做法是在保監會、保險行業協會的指導下，逐步建立面向行業內外的保險信息網絡，包括保險公司一般性業務溝通交流網絡。三是建立獎懲機制，在建立保險行業榮譽體系，定期考核評比的基礎上，隆重表彰全國范圍內的誠信建設先進單位和個人，典型引路，弘揚誠信文化。同時建立保險從業人員和被保險人誠信信息查詢網絡，對有不良記錄的保險公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進行公布。這樣一方面可使失信的業務員難以再從事保險業，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。

(三)以人為本，提高員工素質。保險監管機構要在調研的基礎上，進一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業人員標準，加大監管力度，促進整體素質提高。一要開展保險從業教育，以總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機，在業內深入有效的開展職業道德教育，樹立大服務的戰略經營理念。二要完善準入制度，廣泛推行行業及崗位標準，包括業內評價、文化素質、基本技能、從業經歷等，實行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機制。三要啟動社會監督機制，建立執業誠信檔案，定期進行評價。要在與保險經營聯系較為緊密的行業或部門，廣泛聘用保險社會監督員，實現保險經營與社會環境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質。隨著科學技術的發展，保險理賠風險因素的高技術化和隱蔽化趨勢不斷增強，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應付各種突發事件的能力，具有從復雜的保險賠案中辨別真偽的能力。

(四)加強合作，利用保險公估資源。保險公估機構的存在與發展，源于保險公估機構的獨特地位和特有職能。保險公估機構介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。在建立和完善保險市場體系、實現由粗放型經營向集約型經營轉變的今天，加快培育和發展公估機構是促進保險理賠規范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩定，管理不嚴，往往發生人情賠付、通融賠付，甚至發生以賠謀利、損公肥私的現象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發生后，公估機構對保險標的損失范圍、損失程度、損失數量進行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負責審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。在國際上，由保險公估人經辦本國或國外保險與再保險的公估業務是通行的做法。

[參考文獻]

[1]楊立新等.保險賠償實務[M].北京：法律出版社，2000.

篇3

1保險公司角度

多數保險公司經營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業務發展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。"保險公司業務前期管理的諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最后一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業務前期相關環節的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業務的蓬勃發展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業機構銷售保險。銷售人員在銷售產品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業機構人員簽單不規范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

核保環節中的問題。當前，在有業務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現象較為普遍。由此引發理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。

保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。保險公司理賠專業人才缺乏。現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。

2客戶角度

從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認為發生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

有些客戶的心里就是發生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規定，這些內容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

客戶投保環節不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。

3保險監管角度

保險監管部門存在重發展、輕管理的監管理念。由于當前國家發展保險業的思路是做大做強保險業，這種思想在具體貫徹執行過程中，做大保險業的思想被片面的強調了，以為發展保險業首先要做大保險業，或者做大保險業就是做強保險業。在這種思想的指導下，保險監管機構重視對市場主體進入市場門檻的把關，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經營過程的監管，尤其是忽略了對保險投訴的監管。

保險監管透明度低。由于保險監管透明度低，對各大保險公司理賠服務監管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優劣狀況；第三，對保險公司的經營情況和處罰情況不對外公布，經營不善的或違規操作的公司可以繼續在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中損害了業績優良、守法經營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業務人員的一面之詞，助長了誤導之風。

4保險行業協會角度

一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業協會來說自然也沒有深入的了解，保險行業協會也并未向一般社會公眾提供相關的服務；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業公約或承諾等，因為沒有相應的獎懲機制，保險行業協會對此無能為力，這使得保險監管部門賦予保險行業協會的“促進保險業持續快速協調健康發展、有利于維護保險行業利益和市場秩序、有利于協會自身發展為目標，積極進行體制改革和制度創新，真正成為加強行業自律、維護公平競爭的監督體系……”等諸多職責無法很好地實現。因此，由于保險行業協會的行業自律作用未得到充分發揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業協會達成的行業公約或承諾顯得蒼白無力。

5外部環境角度

保險行業理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業的進一步的發展，亟待對相關法律作進一步的修改和完善。

由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫院、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。

由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現象。

社會監督有待加強。社會監督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構等對保險業的監督，對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之處，還需要保險監管部門、保險行業協會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。

1保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。理賠工作真正做好的標準是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當的方式讓客戶給與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續讓客戶感到服務的周到，做到“主動、迅速、準確、合理”，以“優質的服務，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環節：

樹立以客戶為導向的經營管理觀念。在保險公司整個經營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務理念，并具體落實到業務流程的各個環節，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業形象。

完善保險經營前期各環節的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業管理，提高人的從業標準，提升人素質，建立執業誠信檔案，完善對人的監管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現的糾紛消滅在萌芽狀態。

建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發達國家的理賠經驗，讓保險專業律師和其他中介機構的專業人士介入保險公司的理賠。加強現有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業務、服務等方面的教育和監督，同時可按不同職級給予專業津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業水平和服務能力。

健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規程，實行經理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優劣。

2客戶應注意的問題

從客戶的角度出發，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。廣大保戶要進一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。

注意投保環節的問題。客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業時間長、無不良記錄的保險人，并根據個人情況正確選擇保險產品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，并核實是否與業務員的講解一致，避免以后發生糾紛。

客戶在理賠環節要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業務人員及時向保險公司報案，并在業務人員的協助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續。在辦理理賠案件過程中，經常與理賠人員保持聯系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。另外，保險客戶要不斷增強法律維權意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產生的分歧或糾紛。

3保險監管部門應采取的措施

轉變監管理念。保險監管不僅要結合我國保險業實際，探索具有中國特色的保險發展道路，更要認識到保險最基本的“穩定器”、“助推器”作用，所以保險監管要緊緊圍繞促進我國保險業持續、快速、健康發展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業規劃、政策引導、制定規章、市場監管和公共服務上來，其中要加強對保險投訴的監管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業的跨越式發展。

提高保險監管的透明度。當前，只有保險監管部門有能力和資源對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優劣；對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布，經營不善的或違規操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業務人員一面之詞的現狀。

4保險行業協會方面

加強保險行業協會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業協會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發揮。今后要改善人才結構、提高人員素質；明確和完善協會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協會信息化、網絡化建設等等。通過加強自身建設，讓各保險監管部門、社會公眾、保險公司等經營機構充分認識到保險行業協會存在的意義。

協調與保險市場主體和保險監管部門的關系，充分發揮行業自律功能。保險行業協會是介于政府和保險企業之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機構，所以應充分的與保險市場各行為主體和保險監管部門溝通，形成一種良好的互動機制，一方面，可以代表協會會員向政府反映保險監管的意見和情況；另一方面，行業協會還可以通過監管部門牽頭，制定行業公約督促會員共同遵守和相互監督，維護市場秩序，協調相互關系，充分發揮保險行業協會的行業自律功能。

5外部環境的培育

加強法制建設，加大執法檢查和司法監督力度。加快對保險理賠相關法律法規的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發展的需要。法律工作者應加快對保險理賠相關法律法規的研討和修訂工作，加強對保險業發達國家相關法律法規的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準確預測隨著保險業快速發展可能遇到的保險理賠法律問題。執法檢查和司法監督是防范和化解理賠風險的有力武器。然而執法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業的行業形象，惡化了保險理賠難的現狀，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監督和執法檢查力度，以解決理賠難問題。

加快保險中介機構的培育和發展。隨著我國保險業的進一步發展，保險中介機構將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經紀人和保險公估人的發展更為迫切。首先，應大力發展保險經紀人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經紀人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發生。其次，根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，能夠更好地體現保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現的爭議和糾紛。

充分發揮社會監督的作用。當前，我們社會監督已經存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業形象，從而影響到其市場份額，也會引起監管部門的注意力和必要的干預；或者通過獨立的資信評估機構采用一定的評估標準對保險公司的資信狀況進行評級，這種結果雖然不具有強制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監管機構提供監管依據。

參考文獻：

1周道許，中國保險業發展若干問題研究（M）,北京：中國金融出版社，2006

2孫大俊，張永珠,保險“理賠難”的原因及解決對策(J)金融理論與實踐2005,(11)

3王新利,香港保險業誠信理賠的經驗及啟示(J)保險研究2005,(11)

4張小冬，付雨,對人壽保險理賠難的成因與對策之探討(J)新余高專學報，2005,(12)

篇4

論文摘要：對于保險服務而言，最為引人關注的是理賠問題。眾多保戶對保險存在“投保容易理賠難”的印象，嚴重影響了保險業的健康發展。有效解決理賠難的問題，應從保險公司、客戶、保險監管部門、保險行業協會、外部環境等多方面采取措施。

一、保險理賠困難的原因分析

（一）保險公司方面

1.多數保險公司經營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業務發展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式。

2.保險公司業務前期管理的諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最后一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：

（1）條款制定中的問題。部分保險產品在條款設計上存在缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

（2）展業過程中的問題。銷售人員在銷售產品的時候往往不向潛在的消費者披露對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業機構人員簽單不規范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

（3）核保環節中的問題。當前，在有業務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現象較為普遍，由此引發了許多理賠糾紛問題。當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。

3.保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。保險公司理賠專業人才缺乏，現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

1.客戶不了解理賠流程，認為發生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

2.有些客戶認為發生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規定，這些內容會寫入賠款計算書，客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬于合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司做出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

3.客戶投保環節不謹慎，簽約時草率，對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。

（三）保險監管方面

1.保險監管部門存在重發展、輕管理的監管理念。由于當前國家發展保險業的思路是做大做強保險業，這種思想在具體貫徹執行過程中，做大保險業的思想被片面強調，以為發展保險業首先要做大保險業，或者做大保險業就是做強保險業。在這種思想的指導下，保險監管機構重視對市場主體進入門檻的把關，卻忽略了保險公司日常經營過程的監管，尤其是忽略了對保險服務質量的監管。

2.保險監管透明度低。由于保險監管透明度低，對各大保險公司理賠服務監管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優劣狀況。第二，對保險公司的經營情況和處罰情況不對外公布，經營不善的或違規操作的公司可以繼續在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中侵害了社會公眾的利益。第三，沒有正規的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、中立的機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息。

（四）保險行業協會方面

保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導思想，無暇顧及彼此之間達成的行業公約或承諾等。這使得保險監管部門賦予保險行業協會的“以促進保險業持續快速協調健康發展、有利于維護保險行業利益和市場秩序、有利于協會自身發展為目標，積極進行體制改革和制度創新，真正成為加強行業自律、維護公平競爭的監督體系……”等諸多職責無法很好地實現。因此，由于保險行業協會的行業自律作用未得到充分發揮，在保險公司理賠服務質量問題上，保險行業協會達成的行業公約或承諾顯得蒼白無力。

（五）外部環境方面

1.相關法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業的進一步發展，亟待對相關法律做進一步的修改和完善。（1）由于相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫院、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。（2）由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限做具體規定，所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現象。

2.保險行業理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的責任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。

3.社會監督有待加強。社會監督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應當克服其不足之外，還需要保險監管部門、保險行業協會、廣大客戶以至整個社會的共同努力。

（一）保險公司應采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導向，提高理賠質量。具體而言，當前為提高理賠服務質量，保險公司要抓好如下幾個環節：

1.樹立以客戶為導向的經營管理觀念。在保險公司整個經營過程中，牢固樹立以客戶為中心的服務理念，并具體落實到業務流程的各個環節，要以客戶為中心來構建客戶服務體系，不斷改善和優化客戶服務，樹立誠心可靠的良好企業形象。

2.完善保險經營前期各環節的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴謹性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強展業管理，提高人的從業標準，提升人素質，建立執業誠信檔案，完善對人的監管。再次，加強核保管理，嚴把“進口”關，最大限度地減少無效合同的產生，防范保險欺詐和犯罪，把可能出現的糾紛消滅在萌芽狀態。

3.建立科學的理賠機制，提高理賠人員的素質。借鑒發達國家的理賠經驗，讓保險專業律師和其他中介機構的專業人士介入保險公司的理賠。加強現有理賠人員的素質培訓，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強對理賠人員在業務、服務等方面的教育和監督，同時可按不同職級給予專業津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己的專業水平和服務能力。

4.健全保險公司內控制度。保險公司要健全嚴格的理賠服務規程，實行經理負責制和個人崗位責任制，將保戶接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣；加強對結案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標考核內容掛鉤，以評定優劣。

（二）客戶應注意的問題

從客戶的角度出發，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點：

1.了解保險理賠流程。公司的保險條款中有關理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當然也可以通過保險公司客戶服務柜臺或者熱線電話詳細咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進度等情況。

2.正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實質性重要事實，并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環節的問題。客戶在投保時應注意選擇一家實力較強的保險公司，這樣可以在客戶服務方面有保障；選擇一名從業時間長、無不良記錄的保險人，并根據個人情況正確選擇保險產品；注意仔細閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責任、如實告知及理賠申請等條款的了解，避免以后發生糾紛。

4.客戶在理賠環節要注意的事項。一旦出險，客戶要及時向保險公司報案，并在業務人員的協助下盡快收集好相關單證，辦理相關手續。在辦理理賠案件過程中，經常與理賠人員保持聯系，如果需要客戶提供相關信息時，客戶應該及時進行反饋。

（三）保險監管部門應采取的措施

1.轉變監管理念。保險監管不僅要結合我國保險業實際，探索具有中國特色的保險發展道路，更要認識到保險最基本的“穩定器”、“助推器”作用，所以保險監管要緊緊圍繞促進我國保險業持續、快速、健康發展這一主題，把工作重心轉移到宏觀調控、行業規劃、政策引導、制定規章、市場監管和公共服務上來，其中要加強對保險服務的監管，督促保險公司提升理賠服務質量，促進保險業的快速發展。

2.提高保險監管的透明度。當前，只有保險監管部門有能力對公眾進行全面的信息，因此應當及早解決監管透明度低的問題。比如對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實反饋自己接受服務水平的優劣；對保險公司的經營情況和處罰情況對外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機構或媒體獲得關于公司、產品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業務人員一面之詞的現狀。

（四）保險行業協會方面

1.加強保險行業協會自身建設。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業協會的實力明顯單薄，如不加強自身建設，很難保證其職能的發揮。今后要改善人才結構，提高人員素質；明確和完善協會職責。此外，還要加強基礎設施建設，努力推進保險協會信息化等等。通過加強自身建設，讓各保險監管部門、社會公眾、保險公司等經營機構充分認識到保險行業協會存在的意義。

2.協調與保險市場主體和保險監管部門的關系，充分發揮行業自律功能。保險行業協會是介于政府和保險企業之間的社會中介組織，所以應充分與保險市場各行為主體和保險監管部門溝通，形成一種良好的互動機制。一方面可以代表協會會員向政府反映保險監管的意見和情況；另一方面，行業協會還可以通過監管部門牽頭，制定行業公約督促會員共同遵守和相互監督，維護市場秩序，協調相互關系，充分發揮保險行業協會的行業自律功能。

（五）外部環境的培育

1.加強法制建設，加大執法檢查和司法監督力度。加快對保險理賠相關法律法規的制定和完善。保險法雖然做過一次修改，但并不能滿足保險理賠發展的需要，應加快對保險理賠相關法律法規的研討和修訂工作。執法檢查和司法監督是防范和化解理賠風險的有力武器，然而執法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業的形象，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監督和執法檢查力度，以解決理賠難問題。

2.加快保險中介機構的培育和發展。隨著我國保險業的快速發展，中介機構將會越來越多地參與到保險活動中來，其中尤以保險經紀人和保險公估人的發展更為迫切。首先，保險經紀人可以幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續。保險合同往往因保險經紀人的參與而在一定程度上減少了保險糾紛的發生。其次，根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現的糾紛。

3.充分發揮社會監督的作用。當前，社會監督已經存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業形象，從而影響到其市場份額，也會引起監管部門的注意力和必要的干預。

參考文獻：

［1］周道許.中國保險業發展若干問題研究［M］.北京：中國金融出版社，2006.

［2］孫大俊，張永珠.保險“理賠難”的原因及解決對策［J］.金融理論與實踐，2005（11）.

篇5

    一、事故當事人的主觀心態對責任認定書的影響

    根據《道路交通事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）第三十四條規定：經調解未達成協議或調解生效后任何一方不履行的、公安機關不再調解，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。可知在交通事故處理過程中，事故處理機關雖然擁有一定的行政強制措施，但其調解效力弱于司法調解，不具有法律上的強制力。如行政調解不成進入訴訟程序，被保險人的訴訟成本又會相應加大。比如，對于傷殘者或其家屬的精神損害賠償請求，根據《民法通則》和《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的有關規定，能夠得到法院的支持。而根據《機動車輛保險條款》（以下簡稱《條款》）的第六條規定：因保險事故引起的任何有關精神損害賠償，保險人不負責賠償。由于《條款》和有關法律在損害賠償方面的不銜接，在很大程度上促成被保險人選擇行政調解。但是行政調解之路并非沒風險。由于道德觀念的問題及社會不法力量的干擾等因素的影響，法律法規的適用受到了挑戰。調解時傷殘者或其家屬一般不是據其本身在事故中所負責任的輕重通過合法的程序和方式向車方提出合理合法的索賠請求，而是通過各種有形或無形的脅迫手段來逼迫車方滿足其要求。一方面出于為避免進入訴訟程序導致成本增加的考慮，另一方面又能盡快解決事故賠償糾紛，基于以上考慮被保險人往往被迫作出妥協。承擔比應負責任更重的損害賠償金，這是非常普遍的事實。另一方面，在保險賠償中存在某些合法卻未必合理的現象。

    因此，在被保險人支付給第三者的賠償額一定的情況下，如車方承擔責任輕，獲得的保險賠償少；責任重，獲得的保險賠償多；保險成了一個杠桿，無形中迫使車方承擔不合理的更重的事故責任，在賠償中處于不利位置，這也是不爭的事實。“兩害相權取其輕，兩利相衡取其重”。因此，對于保險車輛與未保險車輛、行人之間造成的交通事故，尤其是在車方投保了無免賠責任險的情況下，采用《辦法》中的第二十條（當事人故意破壞、偽造現場、毀滅證據）、第二十一條（當事人一方有條件報案而未報案或未及時報案）規定的情形，或通過其它途徑，駕駛員主動包攬起事故的全部責任或主要責任，為在以后的保險理賠中獲取更多的利益縮小應由自己承擔的損失奠定好證據基礎，這類情形也是屢見不鮮。

    二、責任認定主體對責任認定書的影響

    客觀上說，《道路交通事故責任認定書》是責任認定人根據現場查勘材料運用有關法律法規，對當事人在交通事故中所應承擔的責任做出的定性定量分析，與其它材料相比，應該說具有不可比擬的權威性、客觀性，可信度更高。但這并不能反映它的全部內容。它能否反映事故客觀情況，這要受多方面因素的制約：首先是實踐經驗，經辦人員是否有能力搜集到全面充足的現場材料，能否由表及里，去粗取精，去偽存真，提出反映事故本來面目的客觀材料；其次是法律知識和相關專業知識，經辦人員能否把手中的材料與有關法律法規有機結合；再次是職業道德因素，經辦人員能否不徇私情，不謀私利，秉公執法；最后是認定程序和取證程序是否合法，一份合格的法律文書或行政文書不僅要主體合法，還要程序合法。因此，綜合考慮以上因素它不可避免地受主、客觀因素的制約，在很大程度上具有一定的隨意性和主觀性。可以毫不夸張地說明一點：如機動車輛與行人之間發生了交通事故，認定人在感情上往往傾向于受傷害的這個弱勢群體，同時為了有利于其自身更快捷地進行損害賠償的調解工作，在劃分責任時自覺或不自覺地向有利于受傷害方發生傾斜。

    三、對此類責任認定書的不合理性的分析

    綜上所述，這種建立在事故當事人的惡意行為，責任認定人的故意行為或失職行為上的《交通事故責任認定書》，從形式上看是合法的，但其內容卻無法反映客觀真實情況。如將其作為理賠的證據，顯而易見不合理合法：

    1、它偏離了證據的基本屬性——真實性。根據我國的《民事訴訟法》第六十三條和其它相關法律規定，證據必須查證屬實后，才能作為定案的依據。保險活動作為重要的民事活動，同樣也不例外。不進行證據審查而直接采信與有關法律法規的精神是相違背的。《民法通則》第四條規定民事活動應遵循自愿、公平、合理、誠實信用的原則；《合同法》第五條規定當事人應當遵循公平原則確定各方的權利和義務；第五十二條第二、三款規定：惡意串通、損害國家集體或者第三人利益的，以合法形式掩蓋非法目的，合同無效。《保險法》第二條規定：從事保險活動必須遵守法律行政法規，遵循自愿和誠實信用的原則。上述的《交通事故責任認定書》，其實質是被保險人借助形式上合法的法律文件把該由自身承擔的損失轉嫁給保險公司承擔，這無疑加大了保險人的經營成本和經營風險，違背了法律的公平原則和最大誠信原則。

    2、《交通事故責任認定書》直接關系到保險當事人的切身利益。根據《條款》第二條規定：保險人依照《辦法》和保險合同的規定給予賠償，第二十條規定：根據保險車輛駕駛員在事故中所負責，車輛損失險和第三者責任險在符合賠償規定的金額內實行絕對免賠率，負全部責任的免賠20％，負主要責任的免賠15％，負同等責任的免賠10％，負次要責任的免賠5％。因此，必須采取客觀全面、公正科學的態度來認定事實、分清責任、采信證據。只有這樣才能使保險雙方當事人的利益都能得到保護，同時遏制事故當事人和責任認定人對事故責任認定的隨意性。

    四、對保險人應付此類問題的幾點建議

    對于《交通事故責任認定書》，盡管保險人無權擅自改變其作出的事實認定及責任劃分，但是保險人仍應以積極作為來彌補其可能存在的這樣那樣的不足。具體可以作到以下幾點：

    1.以積極的行為決定是否采信。根據《民事訴訟法》第六十七條規定：經過法定程序公證證明的法律行為、法律事實和文書，但有相反證據，足以推翻公證證明的除外。法律既然為保險人提供了彌補可能損失的手段，那么保險人應提高現場查勘率，掌握第一手資料。一方面，在《交通事故責任認定書》出具前起到監督作用，另一方面在事后作為理賠審查的材料，為不采信提供“足以推翻公證證明”的依據。這是保險人保護自己的最根本的手段。

    2.完善自身的保險條款。對于車輛和財產損失的核定，《條款》上有明確規定，保險人有權重新核定或拒絕賠償。對于《交通事故責任認定書》上與事實明顯不符，或重大不符的。《條款》宜同樣作出規定，對涉及保險理賠范圍內的責任認定事宜，保險人有權依據事實重新核定或拒絕賠償。這是保險人保護自己的最直接的手段。

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保險消費者權益的現狀

一方面，保險業在過去幾十年迅速發展；另一方面，與之配套的各種法律法規卻和保險公司管理制度相對滯后，也進一步加劇了保險雙方矛盾的激化,保險行業得不到健康發展，保險消費者的合法權益也得不到應有的保障。

1．保險條款的問題

消費者投訴保險的格式化條款存在不公平、條款用語不嚴謹、不完善，存在模棱兩可的語句。比如，車險中的“高保低賠”等問題。這些問題的存在對將來的保險理賠、糾紛埋下了隱患。

2．保險銷售誤導的問題

主要表現為不履行必要的說明義務，夸大高收益，對風險不進行必要的提示。表現在對投保條件、責任免除、等待期等重要合同條款不進行充分說明和提示；夸大新型人壽保險產品的分紅、投資收益。

3．保險理賠環節的問題

保險公司一般較重視業務開拓，忽視客戶服務等方面，存在拖賠、惜賠等現象。

保險消費者權益被侵犯的原因分析

1．相關制度系統性缺乏且不足

目前，我國與保護保險消費者權益相關的制度主要有《消費者權益保護法》、《保險法》、保監會的大量規章和規范性文件等，缺乏整體的可操作性，增加了保險公司實施相關措施的難度，也導致保險消費者維權時難以及時、有效地尋找相應依據為自己維權。另外，保險市場發展迅速，針對出現的新的侵害保險消費者權益的現象也缺乏及時的規章制度約束。

2．保險公司粗放化經營

部分保險公司特別是中支保險公司熱衷于發展速度和規模，追求短期利益，不從長遠發展的角度出發，不能真正圍繞保險消費者來制定和執行公司的發展戰略。例如，產品創新不足，市場上保險產品同質化較為嚴重，內部責任追究機制不完善或執行不力，導致侵犯保險消費者權益的行為反復發生。

3.消費者教育機制不足

有關保險基礎知識、保險產品選擇、相關政策法規、糾紛處理程序等消費者教育內容的缺乏，導致消費者受教育權、自主選擇權、求償權等重要權益難以得到有效保障。

結合目前我國保險消費投訴的現狀，我國對保險消費者的權益保障還存在很多問題。這其中有保險立法不足的原因，也有保險人對保險消費者權益重視不夠的原因，更有投保方對保險還缺乏必要的常識，對保險合同不能全面、正確的理解。所以有必要針對目前存在的問題此處相應的完善措施，切實保障保險消費者的權益。

保險消費者權益保護體系的構建

保險消費者權益一般可以通過三種方式保障：保險消費者的自我保護；保險人的合法經營；外界的各種監督。在目前中國的保險市場上，上至保監會、下至各地的保險行業協會、各家保險公司都推出了各種維護保險消費者權益的舉措，比如各家保險公司都退出了多種消費投訴、維權渠道；部分保險公司已經在改革部分險種的條款，以更加切合市場需求度等。但總體來說，以上措施還不能很好的解決保險雙方之間的矛盾，市場的接受性有限。結合目前保險消費者權益的現狀，要三種方式并舉，構建保險消費者權益的保護體系。筆者認為，在目前保險市場上還需要在以下方面加強管理。

1．法律制度構建

2009年《保險法》進行了修訂，當然，保險行業不斷發展，出現了很多新問題，目前的修訂還是不夠。針對目前保險消費中存在的突出問題，特別是新出現的侵害保險消費者權益的問題，建議適時地以法律法規、實施細則的形式進行規定。比如，機動車輛保險中的無有效駕駛證的概念目前各保險公司有不同的規定，建議制定統一的標準，防止不必要的理賠糾紛。目前建議可以從銷售、承保、保全、理賠及糾紛處理等各環節出發，梳理法律、規章、規范性文件中關于保護保險消費者權益的內容，形成系統的制度體系，強化對保險消費者權益等切身利益的保護。

2．監管制度構建

保監會、各地的保監局、保險行業協會應發揮其作用，在規章制度建設、保單標準化和通俗化、建立獨立的第三方仲裁結構、救助機構等方面積極行動，加強監督管理力度。同時，監管機構應協同各保險公司著力推進保單的通俗化工作，使消費者在購買保險產品時不至于產生誤解，同時減少保險營銷的誤導。保險的專業性強，標準俗語較多，不容易理解，因此要降低保單單的專業用語，盡量用通俗化、圖表化的方式進行表達。美國的保險業就曾進行過一次改革，主要內容是改良保險產品，重新設計保險內容，盡量用通俗的語言介紹保險條款。2012年3月14日，中國保險行業協會的《機動車輛商業保險示范條款》，引起了社會廣泛關注。這部商業車險條款行業范本將引動商業車險重大變革，在我國車險發展歷程中有著重要意義，其主要體現為轉變商業車險的經營理念和發展模式，從制度上維護消費者的合法權益。再比如，車險理賠中所需要的索賠單證因為各家公司的要求不同而有所不同，給保險消費者帶來了一定的麻煩，特別是還存在保險公司不一次性告知的情況。針對此問題，就可以以規章制度的形式由保監會或者各地的保監局牽頭出面制定統一的車險理賠索賠單證清單，即方面了客戶，又可以提高車險理賠的效率。

3．加強保險消費者教育

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一、本區交通事故快速處置工作現狀

前兩年，本區道路交通事故現場快撤率一直維持在70％左右，其中，事故雙方自撤率僅為42％，截止到推進"快處"工作法之前，快撤率一直維持在這個水平，處于波瀾不驚的狀態。20__年8月，實施交通事故現場處置"五步法"以來，本區事故快處率由之前的72.4％提高到目前的90％以上，處置時間也由原來的平均10～20分鐘提高到目前的平均3～5分鐘。事故當事人現場自撤率的大幅攀升無疑對本區的排堵保暢工作起到了積極的作用。

二、制約交通事故現場快速撤除率提高的主要因素

交通事故現場自撤率雖有明顯的提高，但在實踐中仍然存在不少制約因素，亟待重視與改進。

（一）法律法規的因素。

即執勤民警是否有權勘察人傷和較大物損以及責任不清的事故現場，關于這點相關法律法規并不明確，對人員輕傷以上或較大物損以及責任不清的事故，依照現行的《交通事故處理程序規定》第19條的規定，其適用一般程序。《交通事故處理程序規定》第4條第2款這樣描述："具有2年以上交通管理工作經歷，經培訓考試合格獲得資格登記證書后，可以處理適用一般程序的交通事故"，也就是說，只有事故專職處理民警具備相應的資質，事故處理進入一般程序必須進行調查取證，其中就涉及到事故現場處置的核心問題--現場勘查，在歷來的工作規范中，一般由事故科專職民警來勘察，而《中華人民共和國道路交通安全法》第72條第2款這樣表述，"交通警察應當對交通事故現場進行勘驗、檢查......"，現行法律法規對事故現場的勘查主體資格并不十分明確。

（二）執勤民警的主觀因素。

即執勤民警“快處”意識的強弱和技能的高低，統計數據顯示，一旦發生交通事故，執勤民警到場時間一般為3分鐘，事故專職民警二次出警到達現場時間少則需要5、6分鐘，多則近10分鐘。據有關資料統計，在兩車道的道路中只要有1條機動車道因拋錨或事故受阻，該道路的運能將降至原來的40％，且疏導恢復時間將隨著處置時間的增長呈幾何級數增長，而執勤民警目前實際情況是：到達現場3分鐘，處理一般在15～20分鐘左右。執勤民警對事故快處的理解為"快到"，個別執勤民警還存在調劑利用進行體能恢復的現象。

另一方面，民警在快處上也存在技能不到位的問題。這里有兩個案例，【案例一】20__年10月14日上午8：45分，瑞金二路近復興中路發生一起3車事故。執勤民警勘查完畢撤除現場時，才發現一事故車嚴重損壞無法移動，再通知施救車輛到場牽引。整個過程前后歷時30分鐘，造成瑞金二路全線嚴重擁堵。該起事故中，執勤民警如能事先了解事故車輛的狀況并通知清障車輛，將大大縮短事故處置的延誤時間。【案例二】20__年11月3日上午7：15分，建國中路20號發生一起事故，助動車駕駛人左腿明顯骨折。執勤民警到場后無法處理，回過頭來呼叫警長，警長到場后再通知事故科勘查現場。傷員在事故現場滯留15分鐘左右，事故前后歷時45分鐘，造成建國中路交通癱瘓。該起事故中，執勤民警如能對傷者迅速定位，直接送醫救治，對道路交通暢通的影響程度將大為減少。

上述案例雖然發生在個別民警身上，但總體上還是暴露出存在的問題：一是快處技能不高，處置措施不當。部分執勤民警由于事故處理技能較差，對一些事實清楚的現場舉手無措、無所適從，尤其是人傷事故，“兩腳閑著逛，心里直發慌，電臺喊幫忙”的現象屢見不鮮；二是快處意識不強，處置流程不明。部分執勤民警對事故“快處”認識不到位，認為慢功出細活，導致一些現場處置措施滯后、延長了處置時間。從座談會摸底情況來看，一部分民警對事故責任的認定規則不懂，生怕定責錯誤而不敢“動”現場，另一部分民警對事故現場處置程序不清，擔心處置不當而不敢“動”現場，還有一部分民警有一定消極態度，唯恐多做多錯而不愿“碰”現場。

（三）事故當事人的因素。

即有權處置事故現場的事故當事人，其是否確立了事故現場的自撤觀念，由于目前保險理賠制度和法律法規的配套未能及時跟上，雖然《中華人民共和國道路交通安全法》第70條第2、3款已經明確了事故當事人在未造成人身傷亡或物損輕微且事實清楚的情況應當先行撤離現場，但事實上相當多情況下，當事人不敢自撤。本區80％以上事故都符合自撤條件，但由于法規對應當自行撤離現場而未撤離的當事人沒有明確的相應的懲罰性條款，造成事故當事人自撤意識相當低。

三、解決問題的方法和途徑。

（一）在法理上對執勤民警事故現場的處置權限進行梳理。

首先，要解決“誰能做”的問題。依照目前法律相關條款描述，本區只有事故專職處理民警具備相應的資質。為此，支隊提出將現場“快處”分為二個階段，第一階段是快速勘察階段，第二階段是快速處理結案階段。并由此引申出了道路交通事故現場的處置權限和事故處理權限兩個概念。依照《中華人民共和國道路交通安全法》第72條第2款的規定，現場處置（包括現場勘查）可由執勤民警承擔，而事故辦案處理則根據《交通事故處理程序規定》第4條第2款規定，應移交給專職民警。"快處"事故現場要求執勤民警接警后，立刻從路面執勤狀態迅速轉換為處警狀態，以最快的速度處置完道路現場并迅速恢復交通，對超出現場處置權限的立即通知事故處理部門到場，并做好事故現場勘驗的先期 處置和滯留車輛的疏導工作。

對人傷事故，支隊又進一步探索和論證，提出了“除人員已當場死亡或有明顯生命危險以及涉外事故外，一律由執勤民警自行或由機動警力輔助，依照支隊制定的交通事故現場快速處置“五步法”流程，在3～5分鐘內快速處置完畢，而事故專職處理民警勘查的現場，執勤民警應先期做好判斷車輛、搶救傷員、尋找證人以及現場警戒和車輛疏導分流等工作。"再一次大膽前進一步，解除了束縛民警手腳的限制,實行該措施后，事故違章審理科二次處警由原來平均每天2～3次減到每周3～5次，轄區平均每起事故現場的處置時間也由原來15～20分鐘減少到3～5分鐘。

（二）提高執勤民警事故“快處”技能。

解決了事故“快處”“誰來做”的問題，那制約事故“快處”的另一個瓶頸問題，也即“怎樣做”又如何讓民警找到捷徑。首先，參照《交通事故處理程序規定》和《事故處理工作規范》等法規和規章，支隊結合實際精簡了處置流程，力求實用易記，推出交通事故現場處置“五步法”流程。（收取核對證照、組織搶救傷員、判斷車輛狀況、固定現場證據、人車撤離現場。）“五步法”流程將事故現場處置程序簡化，讓民警對現場的處置做到心中有底、運用有譜，尤其強調了對人傷和車輛損壞情況，要先期了解情況，避免由此延誤現場處置時間，同時還要求借助執勤裝備（數碼相機和錄音筆）及時取證、為后續處理打下基礎；其次、“五步法”的運用直接與勤務考核相掛鉤，勤務科和事故科聯手，對執勤民警“五步法”運用情況進行了專項檢查，對存在的問題跟蹤錄像并播放點評；同時，為了提高民警的快處技能，支隊還編纂了《事故快處實用手冊》，將事故快處“五步法”流程以及常用的事故定責規則圖表化后編錄其中，同時，依照“五步法”流程模擬場景拍攝，轉錄成VCD分發各中隊，便于中隊組織民警開展事故"快處"培訓。

（三）提高違法成本，增強事故當事人自撤意識。

在實踐中，事故當事人是否有較強的自撤意識將直接影響到事故現場附近道路暢通的程度。對此，支隊的主攻方向放在加大事故快撤宣傳力度上，并對應當自行撤離現場而未撤離的事故，嚴格按一般程序處理的措施，按最高期限扣留車輛并予以檢測，同時對其違法行為按上限處罰，提高當事人的違法成本，形成震撼效應以拓展社會影響面。為確保措施得到落實，支隊制定了未自撤現場的事故處理工作規范，對自撤的事故按一般程序簡化處理，降低辦案成本，提高工作效率。同時還進一步完善了案件審核和扣車放行審批制度強化監督機制，對違規辦案的民警行依照《盧灣交警支隊執法管理過錯責任追究辦法》的規定實行責任追究，一年下來取得了很好的效果，不僅對違法當事人達到了教育和處罰目的，還擴大了社會宣傳面。據統計，本區實行該項措施后，事故自撤率呈上升態勢，去年下半年來事故自撤率一直維持90％以上。

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論文關鍵詞:保險業核心競爭力信息披露道德規范

作為處于開放前沿的保險業如何在深度改革與開放的條件下，更快地發展與壯大，是要認真思考的重要問題。近年來，我國保險業已經有了長足的發展，但也暴露出來的許多問題，其中誠信向題顯得尤為突出，做為以最大誠信為基本原則的保險業頻頻出現的“誠信危機”，已經成為制約其健康發展的重大問題。因此，樹立童雯無欺、安全可靠的“誠信”品牌是保險公司提高核心競爭力的最優選擇。

1.最大成信原則的內涵

保險業本身就是建立在誠信基礎上的一種經濟活動，保險活動的首要原則與基本原則就是最大誠信原則‘ThePrinci-pleoftheUtmostGoodFaith)。保險合同是建立在最大誠信原則基礎上的，保險合同雙方應向對方提供做出簽約決定的全部重要事實。由于投保人和保險人所處的位置不同，法律要求投保人向保險人充分告知有關重要事實，保險人也有向投保人正確說明保險條款的義務。最大誠信原則主要包括以下兩方面內容:

1.1告知(Disclosure)。告知是指保險合同當事人一方在合同締結前和締結時以及保險合同的有效期內就重要事實向對方所作的口頭或者是書面的說明。最大誠信原則要求的是如實告知，投保人與被保險人都有如實告知的義務。

1.1.1保險人的說明義務。保險人在訂立保險合同時應按照最大誠信原則，對保險合同條款內容做出說明，使投保人正確理解保險合同內容，自愿投保。當然，對于保險人的詢問，投保人也負有如實告知的義務。

1.1.2投保人的告知義務。投保人如實告知有關訂立保險合同的重要情況，是投保人具有誠意的表現。投保人在訂立人壽保險合同時，有關被保險人的年齡、性別、住所、職業、收入、健康狀況、有無重大疾患、心理健康、家庭病史等事項，應當進行如實的說明。在訂立保險合同時，投保人沒能如實履行告知義務，屬于違反最大誠信原則，將影響保險合同的效力。

1.2保證(Warranty)。是指投保人或被保險人在保險期間對某種事項的作為或者不作為、存在或者不存在的允諾，保證是保險人同意承保或承擔保險責任所需投保人或者被保險人履行的某種義務。

2.我闖保險業發展中的成信問趁

從整個市場經濟發展來看，“誠信”已成為市場中的黃金規則，市場經濟就是信用經濟。誠信以其特有的魅力成為銀行、財務公司、保險公司、證券公司等金融機構的金融體制運作及一切經濟活動中的核心。中國保險業的發展同樣離不開誠信，尤其在目前情況下，更應該以誠信為基礎，這是一個不爭的事實。但是，自我國恢復保險業至今，在我國保險業飛快發展的同時，暴露出了十分嚴重的誠信危機。中國保監會曾經對5000名北京市民進行了調查，發現許多人之所以不買保險，是因為對保險公司不信任;類似的調查也顯示:“保險市場惡性競爭，給人們不保險的感覺;保險人、保險經紀人管理不規范;承保一套，理賠一套。”等因素都是導致人們對保險拒絕的原因。與此同時，保險公司也常受到被保險人“誠信危機”的侵害。因為保險公司對被保險人是采用抽樣檢驗標的承保方式，被保險人中常常有逆選擇、騙保、冒名頂替等違背誠信原則的現象。保險供求雙方在誠信問題上的縮水，使民族保險業的競爭力面監嚴峻的考驗。具體體現在以下方面:

2.1保險供給方存在的誠信問題。保險供給方是保險業的主體，其誠信度直接影響到我國保險業的健康發展。由于我國保險業受過去計劃經濟影響很深，仍不同程度存在官商作風，而且服務理念、服務手段、服務措施都比較落后，而這一切在實際中更多地表現為供給方的不誠信。

2.1.1觀念與管理上淡薄。近幾年來，我國保險機構受市場經濟利益驅動的影響，過于強調業務導向，以業務量多少，保費收入多少論業績，忽視管理與考核，重視宣傳保險營銷的事例多，介紹信用先進事件少，這種經營方式導致保險公司重視眼前利益，輕視長遠發展;重視展業，輕視理賠;重視新保戶，輕視老保戶。保險商品供給方的重視程度的不平衡，導致保險商品的即期消費者和遠期費者對保險的可信程度大打折扣，據調查表明，61.8%的北京市民希望保險公司提高信譽、積極理賠。

2.1.2保險企業的服務不規范。保險理賠，是保險公司向客戶樹立誠信的最關鍵時機。國內有些保險公司對賠款時限認識不夠，一些保險理賠程序過于繁瑣，導致“投保容易理賠難，收錢迅速賠款拖拉”的現象。有的投保人多次往返才從保險公司領到早該領到的賠款，使得投保人大為不滿。同時一些保險理賠人員，在理賠工作中表現出了違反誠信問題，如有的理賠工作人員素質低下，接受投保人的好處，做出不利于保險公司的證明，破壞保險公司在客戶中的形象，有的理賠員缺乏應有的專業能力，對于較復雜的理賠案不能科學的判斷，使得投保人得不到較為公正的賠付。

2.1.3經營方式不規范。有的保險公司機構不經審批就經營保險業務，為了爭奪業務，擅自開辦保險險種，有的保險公司變相降低保險費率，甚至不考慮成本核算，放寬對企業的承保條件。這種經營方式的不規范性給投保人感覺是保險業務具有隨意性，無疑會讓投保人產生對保險公司的不信任感，更為重要的是不利于保險公司自身長遠的發展。

2.1.4同行業間惡性競爭。目前，我國保險市場中，保險企業多達幾十家，在我國市場經濟體制，相關法律法規不夠健全的條件下，這些保險公司在競爭過程中，彼此不信任對方，為了爭奪業務，不惜采用不正當的競爭手段。比如保險人用不實說明使被保險人放棄原已向其他保險公司購買的保險單，而轉向其投保;人以其所得傭金的一部分分給投保人，誘使其購買保險，這實際上等于變向降低了保險商品的價格;保險人利用分類標準的差異，故意錯用低費率爭取業務，致使保險價格分歧，這種情況極容易引起保險市場的混亂。

2.2保險需求方存在的誠信問題。在保險關系中，保險消費者，即投保人、被保險人的信用度高低也同樣對保險業的發展起著重要作用。保險需求方表現出的最大問題是輕視最大誠信原則。誠信原則是保險合同訂立的前提，有些投保人在投保前或出險后，均不按照最大誠信原則履行如實告知的義務，如在投保時故意隱瞞重要事實，在出險后又人為捏造虛假證據。更有些投保火為了謀取巨額賠款甚至制造事故，不但擾亂了社會的安定，更直接影響到保險業的健康發展。

2.3保險中介方存在的誠信問題。保險市場運作不規范，最為突出是的保險、銷售過程中出現的嚴重不規范性。首先表現為營銷人員素質普遍較低，而且保險公司缺乏一個有效的管理體制，導致營銷員在片面追求經濟利益時，利用客戶對保險條款理解不透，誤導甚至欺騙客戶。二是由于一些兼職中介機構和個人的短期操作行為，使得騙保費、擅自擴大承保范圍、撕毀保險單以及埋單等現象層出不窮，很多人在與客戶簽單時，過分夸大其功能，盲目承諾服務內容，讓投保人快快簽單，在簽單拿走錢后就消失得無影無蹤，造成大量“孤兒保單”的出現。三是從事保險營銷的人很多是想鍛煉自己，并非當成終身的職業，保險業的淘汰率高達80%。保險營銷員一旦離職，公司和客戶就都找不到他，給客戶的印象就是保險公司的營銷員是騙子，難以信任。四是在理賠時由于缺乏獨立的公估機構，更是對雙方都造成了不小的麻煩，引起保險市場的混亂。

3.如何樹立保險企業的“誠信”品牌

長期存在的誠信問題，已嚴重影響到了我國保險業的健康發展。為此，要積極采取有效的多層次的信用監督與管理體系，才能解決我國保險業的誠信危機。

3.1政府立法約束。市場經濟是以誠信為基礎的競爭性經濟，客觀上要求保險業的發展也必須以誠信為基礎。鑒于市場經濟的負面影響，要完善立法制度，加強保險監督管理機制刻不容緩。法律要對誠信原則給予明確的規定和保護，對不守誠信的行為嚴厲打擊。目前對保險企業失信行為只能依照《合同法)、(反不正當競爭法》、(保險法》等相關法規來處罰，力度不夠，也不能很好地使受損失的企業及經營者得到賠償和保護。因此建立健全信用體系，首先要把立法、司法和執法放在重要地位，這樣才能形成硬約束，使得誠信原則有法可依、有法必依、執法必嚴、違法必究。

3.2社會道德教育。法律約束瞄準的是事后懲戒，道德教育強調的是事先預防。誠信意識是一個國家的寶貴資源，特別是在目前形勢下，強化誠信意識更為重要。保險企業應以誠信為突破口，在依法治理的基礎上強化道德教育，逐步建立起誠信社會、道德社會。對于保險企業來說，要樹立誠信意識，要堅持以“誠信”為本的經營理念，制定相關制度，對自己的廣大干部員工，進行教育培訓等，定期進行相關方面的考核。對于保險消費者來說，更要通過新聞媒體、報刊雜志等形式來宣傳誠信與保險的相互關系，從而讓投保人自覺維護誠信原則。道德教育盡管形成的是軟約束，但是這種投入所帶來的長期效應卻是穩定的、持續的。

3.3行業自律規范。市場經濟條件下，信用體系發揮作用的結果必然是誠信者生存、失信者受到懲處。保險企業要想持續、健康的發展必須建立行業自律規范。保險公司之間競爭過程中，彼此不信任對方，有的甚至抵毀同行，這種惡性的競爭給人們保險不“保險”的感覺，嚴重損害了保險在消費者心中的地位。通過行業規范的建立和實施，使每一家保險公司能在健康的市場里，展開公平的競爭，從而共同促進我國保險公司的可持續發展。

3.4信息披露透明。從政府角度來說，要求頒布的法律法規必須透明，市場操作必須公開，監督管理必須公正，市場準入必須平等。從保險公司的角度來說，更要加強信息披露的透明度。保險企業應定期將財務核算資料、精算報告及其相關的重要業務管理資料和工作計劃與總結資料上報有關部門，并按要求進行公告。這樣可以通過對保險企業信息的研究，降低保險市場中的信息不對稱，向投保人提供有效率的信息服務;同時可以提高保險企業的社會誠信度。

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關鍵詞 重大自然災害(eg.地震)短期意外險失蹤身故保險金理賠公平原則

5.12汶川地震,4.14玉樹地震,均造成多人失蹤。筆者作為保險從業人員,哀慟之余,思考商業保險在面臨重災時的理賠責任,結合現有法規、保險理論及實務操作,在重大自然災害誘發的宣告死亡與保險理賠方面做熹微的拋磚之論。

為方便理解與闡述,設一案例如下:被保人秦某投保《平安短期人身意外傷害險》一份,保險期限為2008年1月1日至2008年12月31日,責任內容為:被保險人因意外事故且自該事故發生之日起一百八十天內(以下簡稱“保險事故期限”)身故,本公司將支付身故保險金予受益人。2008年5月12日被保人旅居汶川,之后音訊全無下落不明, 5.12地震發生兩年后,經被保人的身故受益人申請,法院于2010年6月12日判決秦某被宣告死亡,當日,秦某的身故收益人向保險公司申請身故理賠,在此時,保險公司是否應該向秦某的身故受益人進行賠付,具有爭議。

一、根據現有宣告死亡方面的法規,保險公司可以拒付身故保險金

《中華人民共和國民法通則》第二十三條約定:公民有下列情形之一的,利害關系人可以向人民法院申請宣告他死亡:1、下落不明滿四年的;2、因意外事故下落不明,從事故發生之日起滿二年的。

《中華人民共和國民法通則意見》第三十六條約定:被宣告死亡的人,判決宣告之日為其死亡日期。判決書除發給申請人外,還應當在被宣告死亡人住所地和人民法院所在地公告。

被宣告死亡和自然死亡的時間不一致的,被宣告死亡所引起的法律后果仍然有效,但自然死亡前實施的民事法律行為與被宣告死亡引起的法律后果相抵觸的,則以其實施的民事法律行為為準。

根據上述規定,案例中秦某的身故時間判定為:2010年6月12日(以下簡稱“宣告死亡日”)。由此可以明顯看出,該宣告死亡日期已然不在保險合同約定的保險事故期限內,即根據現有法規及合同約定,保險公司可以拒付秦某的身故保險金,理由便是被保人身故未發生在保險事故期限內(即5.12地震后一百八十天內)。

二、根據公平原則,保險公司應該賠付身故保險金

《中華人民共和國民法通則》第四條規定,民事活動應當遵循公平的原則。而民法中的公平原則具體到保險法及保險實務中,是指被保人、保險受益人及保險公司應依據社會公認的公平觀念從事保險活動,以維持保險事務各方之間的利益均衡并實現保險最基本的保障功能,同時,公平原則也是衡量保險事務各方間利益關系的判斷標準之一。公平原則是進步和正義的道德觀在法律上的體現。它對民事主體從事民事活動和國家處理民事糾紛起著指導作用,特別是在立法尚不健全的領域賦予審判機關一定的自由裁量權,對于彌補法律規定的不足和糾正貫徹自愿原則過程中可能出現的一些弊端,有著重要意義。因此在保險法規中,公平原則主要針對的是保險方與被保方人間的合同關系,具體延伸為合同正義原則,即要求維系保險合同雙方當事人之間的利益均衡。在保險活動中,公平原則為誠實信用原則和顯失公平的情況樹立了判斷的基準,意外人身保險活動中保險的動機、事故發生的結果等都要將其作為考慮因素。

公平原則落實到保險范疇的具體內容:保險當事人合理承擔民事責任,在通常狀況下適用過錯責任原則,但鑒于保險合同屬格式合同等因素,在雙方對造成損失都沒有過錯,而合同產生糾紛時應適用疑義利益解釋原則,并需根據公平責任原則合理解決損失。

重新回到本文案例,根據前文闡述,秦某的宣告死亡日即是其身故時間,已經超出保險事故期限,從法理角度,保險公司可以拒付。但根據常理,重大自然災害事故發生后,被保人即使沒有受傷,與外界完全失去聯系后還能在惡劣的客觀環境中獨自存活一百八十天甚至更長時間沒有說服力,此時如果保險公司根據身故時間等于宣告死亡日認定其身故時間超出保險事故期限而拒付保險金不合常理。被保人在地震中失蹤達兩年,常常是因客觀原因導致,比如沉陷過深、流水沖蝕等,他們的自然死亡被難以克服的惡劣環境淹沒,以現有的救災水平無法找尋到他們的蹤跡甚至是遺體,而這些不為被保人主觀意愿所左右的因素,導致他們無法得到正常賠付。無論從以人為本的立法精神,還是從民法原則的角度,都有失公平。

三、面對爭議時的處理建議

面對“根據現有法規及合同約定,保險公司可以拒付秦某的身故保險金”與“根據公平原則,保險公司可以賠付身故保險金”的不同理賠結論。筆者認為較為合理的解決途徑是通過理賠調查等形式對死亡時間做初步判斷,如無證據解釋被保險人在事故180天仍生還,則需與客戶協商給付身故保險金。這也與新保險法“對保險責任產生歧義時,以有利于被保險人解釋”的保護被保險人權益的立法思路相符。

參考文獻:

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篇10

關鍵詞：大災；農業保險；反思；啟示

一、主要啟示

第一，農業保險的災害補償功能和社會穩定器作用至關重要。農業保險是對農業生產在遇到自然災害、疫病、意外事故等風險時遭受的損害進行補償的一種保險服務，是分散和降低農業風險的重要途徑之一。明溪縣從2007年試點農業保險以來，按照以服務“三農”為宗旨，以政府主導、財政扶持、市場運作、自愿參保為方針，以“三者兼顧、兩低一保”為基礎（即：兼顧投保人繳費能力、財政補貼能力、保險公司風險承受能力，實行低保額、低保費、保成本）的總體思路，從無到有，從小到大，據統計，至2009年末全縣農業保險共收入保費169.86萬元，同比增長527.95%，理賠支出30.87萬元，同比增長239.23%，尤其是2010年上半年因為出現大災保險理賠數激增，共支出理賠款347.62萬元，賠付率高達300.06%，為前三年理賠總額的8倍多，有力地支持了轄區農村抗災防險工作，較好地發揮了社會穩定器作用。

第二，農業保險宣傳不夠，農民對農業保險認識不足，參保意識淡薄。近年來農業生產雖然體制改進了、技術進步了、產量提高了，但大都仍未擺脫“靠天吃飯”的現狀，大部分農民對農業保險的意義和作用及保險知識缺乏必要的了解，并沒有認識到投保是轉嫁農業風險、維護自身利益的有效途徑。一是保險公司宣傳力量不足，如明溪縣人保財險公司目前僅有4名正式員工，營銷員14人，保險隊伍不足，難以深入千家萬戶開展農業保險業務宣傳。二是農業保險本身點多、面廣，業務量大，單戶保險收入少的特點，使得營銷隊伍對營銷農業保險積極性不高。三是與農戶直接接觸的鄉鎮等基層一級政府機構，由于不是農業保險的直接受益者，推廣農業保險的熱情不高，推動農業保險的方式方法流于形式、不注重效果，產生農戶由于對農業保險理解不透、認識不足，認為合理范圍內的災害損失，基本可以承受，大范圍的毀滅性災害保險公司也賠不了，如果參保交了錢又沒有發生災害，反而增加了不必要的支出，寧愿抱著僥幸心理，祈望老天給一個好收成，甚至還有人錯誤地認為農業保險是向農民變相收費，加重了他們的負擔，因此普遍保險意識淡薄，參保積極性不強，雖然開辦以來農業保險有了很大發展，但與全轄保險總量相比，農業保險占比始終偏小。

第三，農業保險缺乏法律法規支持。農業保險屬于政策性保險，要使它發揮應有的作用，就離不開相應的法律的支持，目前世界上各國的農業保險都有相應的法律保障，如美國，早在1934年就通過了《聯邦農作物保險法》，日本有《牲畜保險法》，《農業保險法》等，法國有《農業互助保險法》，而我國至今還沒有一部完整的法律法規明確對政策性農業保險業務予以支持，僅在《保險法》第150條規定“國家支持發展為農業生產服務的保險事業，農業保險由法律、行政法規另行規定”，農業保險業務開展主要依靠上級有關部門的紅頭文件，諸多問題形成了法律真空，陷于無法可依的尷尬境地。

第四，險種設計不合理，種類少，經營成本高，風險可控性弱難以滿足農業發展需求。在農業保險險種設計上，險種結構不合理，種類偏少。如明溪縣是傳統的農業縣，種植作物主要以水稻、煙葉等為主，但農業保險只開辦了水稻種植險而無煙葉種植險，一旦受災，根本無法滿足廣大各類農作物種植戶的需求，如上半年二大災害明溪全縣煙葉生產損失慘重，據相關部門統計，煙葉損失甚至已超過了水稻損失，但由于未開設煙葉種植險而使廣大煙農未能參險只能自己承擔全部損失。另外農業保險面向廣大農村，承保、勘險、理賠等一系列工作都需要保險人員到場，手續煩瑣，工作量大，需要耗費大量人力物力，保險機構經營成本高，尤其是碰到突發的大災，災后查驗災情時間緊、任務重，查勘定損難度又大，單純依靠本地保險人員根本無法滿足理賠需求，抽調異地人員和車輛，勢必增加經費開支。而且農業生產除受自然條件影響外，受市場環境和政策因素影響也較大，具有相當程度的風險不確定性，同時，還不排除農戶信用和道德因素形成的風險。面對諸多客觀存在的風險，在對被保險標的風險管理和控制上，保險公司缺乏必要的創新和手段，監督和防范風險能力相當有限。

第五，缺乏巨災風險分散機制。黨的十七屆三中全會通過的《關于推進農村改革發展若干重大問題的決定》明確提出，要加快建立農業再保險和巨災風險分散機制。但據了解目前全國尚無一個省、自治區、直轄市在農業保險試點之初就著手建立巨災補償準備金的，只有部分試點的省、區、市安排了諸如大災基金的區域性風險基金，但與農業保險需要的巨災風險分散機制無論從規模上還是運作模式上都相去甚遠，既無巨災賠償準備，也無分散風險的其他安排，巨災風險只能由農業保險經營機構獨立承擔，若真的發生了大的自然災害，理賠支出大大超出了保費收入，農業保險經營機構嚴重虧損，勢必影響其工作積極性和持續經營能力，農業保險持續發展前景堪憂。

二、對策建議

第一，建立健全農業保險法律保障機制。農業險屬于加強農業基礎地位的政策性保險業務，迫切需要政府扶持，建議盡快修改《保險法》，增加對農業保險的有關條款規定，從法律上明確農業保險的定位、政府在農業保險中的作用和地位、對農險的扶持原則、對農險投保人利益的保護、對保險公司的保護等條款，條件成熟后再制定《農業保險法》，為農業保險提供法律保障，真正實現開展農業保險有法可依、有法必依。

第二，加大農業保險的宣傳力度，提高農民對農業保險的認知度。一是要充分發揮政府在農業保險宣傳的主導作用。政府的宣傳具有權威性、廣泛性，農業保險又好又快地發展，需要政府出面通過新聞媒體等大張旗鼓地宣傳，使更多農民了解黨和政府支農惠農的農業保險補貼政策，提高農民對農業保險的認知度和參保的積極性。二是承保主體要主動擔負起農業保險的推廣職責，改善服務態度，通過柜臺咨詢、擺攤設點、上門推銷等形式大力宣傳業保險開辦的目的、意義、風險責任、保險條款、定損標準以及參保的各項好處等等，以案說法，使廣大農民充分認識到政府開辦農業保險的重要意義，積極參保，促進降低農業經營風險，有效抵御自然災害。第三，科學設計農業保險險種，滿足農業發展需求。根據各地農業產業發展特點設計適合當地農業發展的保險險種，擴大承保范圍，在承保標的、保險責任、保險費率等方面科學設計，盡可能滿足農業多樣化的保險需求，為農業發展保駕護航。對為專項產業發展提供原材料種植的農民，還可試辦行業性或產業化保險組織，由保險機構對為專項產業發展提供原材料種植的農民提供專業化的保險支持，如建立“煙葉產業專項保險公司”等，以解決農民產業化發展的后顧之憂。