渠道經理述職報告范文

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篇1

【關鍵詞】標準通道;經皮腎鏡取石術;腎鹿角形結石

【中圖分類號】R699 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）02-0454-01

鹿角形結石在本地區較為常見，我院2010年間開展經皮腎取石術（PCNL）165例，鹿角形結石占27%（46/165），傳統開放性手術創傷大、殘留結石發生率高，逐漸被PCNL術所代替，我們采用標準通道的PCNL術治療46例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 術組46例，50側，男30例（32側），女16例（18側）。年齡17-65歲，平均42歲。單側42例，雙側4例。主體結石2.5～7cm。46例中有開放性手術史9例，B超顯示重度積水20例，無積水18例，腎功能不全4例，中段尿培養陽性10例。均作B超、KUB、IVU及CT檢查。

1.2手術方法 連續硬膜外麻醉或全麻下，取截石位，逆行插入F5輸尿管導管于患側，人工腎積水，留置導尿管后改俯臥位，上腹墊一小枕，B超定位，穿刺點位于11肋間或12肋緣下、腋后線與肩胛下角線之間，18G穿刺針在B超引導下進入集合系統，置入導絲，筋膜擴張器擴張至16F，置入薄皮鞘，用輸尿管鏡觀察，確定位置后，用套疊式金屬擴張器置入，撤出薄皮鞘，逐層擴至 21F，推入24F金屬鏡鞘，插入F10.5腎鏡，觀察尋找結石。采用瑞士EMS三代氣壓彈道碎石聯合超聲碎石清石系統。對較硬較大的結石先用氣壓彈道碎石將其擊碎，再用超聲碎石系統將結石粉碎并清除，或用三爪鉗從金屬鞘夾出較大結石；對硬度較小的感染性結石和尿酸結石直接用超聲碎石清石吸出；對腎鏡不能進入的腎盞，更換F8/9.5輸尿管鏡行氣壓彈道碎石，對兩鏡均不能進入的腎盞結石，另建立輔助微通道F16進行碎石清石。反復檢查各腎盞后，直視下置雙J管，留置F16腎造瘺管。術后3～5天復查KUB，若結石≤4mm為一期治療成功。

2 結果

本組46例（50側），一期結石取凈率82%（41/50），其中標準單通道36例，標準通道輔助微通道配合取石5例。二次結石取凈率92%（46/50），其中腎功能不全及腎積膿引流后二期取石3例，殘留結石二期取石2例，梗阻解除率100%。二次手術后殘留結石0.5～1.5cm 4例，配合體外沖擊波碎石或定期觀察治療。術后輸血1例，無胸膜損傷、血氣胸、腹腔臟器損傷、感染性休克等并發癥。

3 討論

鹿角形結石是指充滿腎盂和至少1個腎盞的結石，有部分型和完全型兩類，容易引起腎臟的損害，有潛在的腎內感染和癌變可能，對其應采取積極的治療，2007年中國泌尿外科疾病診斷指南推薦首選經皮腎鏡取石術（PCNL）[1]。傳統PCNL采用大通道24F至32F，術中視野廣，取石快，時間短，但腎臟損傷與出血風險高。國內具有中國特色的微創經皮腎鏡取石術（mPCNL），擴張通道僅至16F，采用外徑9.5F輸尿管鏡，創傷、出血明顯小于大通道，但對大結石而言，往往要建立多通道[2]，有限的操作鞘增加了手術時間。24F通常稱為標準通道，使用新式的F10.5腎鏡，傳承了傳統的大通道，也吸收了微通道的優點，結合氣壓超聲碎石，在治療鹿角形結石時具有清石快、出血少的優點。

合適的穿刺點、準確的定位建立經皮腎通道是手術成功的前提條件。B超定位既方便又無x線的損害，不僅可以清晰顯示腎盂、腎盞的形態、位置及結石大小，還可以準確定位穿刺方向和深度，防止穿刺及擴張時引起的副損傷。B超探頭與穿刺針的角度配合要有專門的訓練，固定支架穿刺的使用往往不能達到隨心所欲和最短通道的要求。在標準通道的建立過程中我們體會：①由于鹿角形結石常嵌頓于腎盂處，雖然已建立了人工腎積水，穿刺針不會出現明顯“尿液”流出，要盡可能在背側中后組盞無血管區穿刺，可以兼顧上、下盞及進入輸尿管上段，在不影響碎石的前提下，選擇較薄有積水的腎盞建立通道，可提高穿刺成功率、減少出血。②特別注意的是在完全性鹿角形結石又無積水的病例，腎盂、腎盞空間狹小，穿刺針進入設計的位置后，通常無“尿液”，導絲置入后不穩定，只有通過超聲探測、手感、空針抽吸等方法來確定，在擴張時固定好導絲，避免將其拖出或推脫，丟失通道的建立。③二步法建立通道，可減少腎實質的損害，在筋膜擴張器擴至16F后，置入輸尿管鏡觀察，調整薄皮鞘的位置、深度、方向后，置入套疊式金屬擴張器，逐層擴至21F，推入24F金屬鞘，遇到阻力時不強求一次性置入，只要導絲不脫出腎盞，直視下進入腎內較安全。

碎石中EMS三代碎石機具有氣壓彈道碎石和超聲碎石兩種功能,低壓操作的特點，兩種碎石功能交替使用，能降低灌注壓和殘留的細小結石，縮短手術時間。腎盂輸尿管結石盡可能最后處理，防止結石滑入輸尿管，增加不必要在操作。金屬鞘無可塑性，強行擺動或擺動幅度過大時，容易造成腎組織的損傷，特別是腎積水較重者要防止腎盞間撕裂，否則易引起出血且止血較為困難，表現在術中視野模糊，腎鏡鞘恢復原位后視野轉清，此時仍有殘留結石，可更換輸尿管鏡尋找，或需要另建立微通道取石。術中腎積水不明顯，標準單通道就能清除較大的結石，而積水重的腎臟，由于空間大、結石易移位，也易殘留，內鏡不能達到腎盞另建立通道也是明智的選擇。殘留結石多見①原通道與結石部位夾角小于90度。②存在與原通道平行的中盞結石。② 盞、組并發結石，積水重且盞口狹窄或閉鎖等。

雖然PCNL是一種微創手術，在沒有完全掌握超聲掃描及通道擴張的操作技巧時，仍然可出現嚴重并發癥。出血多見于通道擴張時，腎鏡過度擺動，術后感染及假性動脈瘤等。可通過夾管.及時停此操作.氣囊壓迫及動脈栓塞等治療，療效肯定。向松濤等報道PCNL術后尿膿毒血癥休克發生率低，但死亡率高（3）。尤其對于鹿角型結石并發感染患者，術前常因缺少尿路癥狀，難以獲得結石菌特性，術后延誤診斷，易發展為嚴重的尿膿毒血癥致休克死亡。采取縮短手術時間，減少沖洗液外滲，標準通道負壓碎石清石系統等措施，對降低其發病率有積極重要的作用。

參考文獻：

[1] 那彥群主編.2007版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2007：265～280.