醫(yī)療服務(wù)保障方案范文

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【關(guān)鍵詞】 痛苦指數(shù) 醫(yī)療服務(wù)費用 控制措施

接受醫(yī)療服務(wù)畢竟不是一種讓人愉快的過程，形成的往往是一種痛苦感知，盡管醫(yī)療服務(wù)的信息是不對稱的，但不同就診人員對診療方案還是會產(chǎn)生自己的感知和判斷，當(dāng)診療方案低于患者期望的標(biāo)準時，患者便產(chǎn)生一種痛苦的感知。患者對診療方案的痛苦感知是一個復(fù)雜的過程，會同時對診療方案的選擇進行干預(yù)，進而影響到醫(yī)療費用的變化。

一、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義與意義分析

1、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦的定義

現(xiàn)代漢語詞典對痛苦的解釋有五種：一是指身體或精神感到非常難受的一種心理狀態(tài)；二是指使身體或精神感到非常難受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在醫(yī)療服務(wù)利用中，既有因期望未得到滿足的精神痛苦，也有因診療方案可能會對身體造成疼痛和傷害的身體痛苦，因而可以將衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦定義為：患者在就診過程中，因診療方案的措施未達到預(yù)期標(biāo)準而使患者產(chǎn)生的某種心理不適，或者損傷性診療措施對患者造成身體的器官損傷超過期待水平造成的疼痛苦楚。從此定義可以看出，只要是診療方案措施使患者在精神上或肉體上產(chǎn)生的負面感知超過預(yù)期，就會產(chǎn)生痛苦現(xiàn)象。

2、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義

由于痛苦屬于一種心理和生理上的感知，在診療服務(wù)過程中針對相同的診療方案，不同的人會產(chǎn)生不同的痛苦感知。造成對診療方案的痛苦感知與患者的經(jīng)濟壓力、對診療方案的認同程度、文化感知、生理損害對生存質(zhì)量的影響等相關(guān)。以上影響因素之間又存在相互矛盾的現(xiàn)象，如療效越好的藥品產(chǎn)生的副作用比較小，但價格也就越高，高端診療技術(shù)對生理損害的程度較小，但相對醫(yī)療費用支出也越大，同樣對中醫(yī)與西醫(yī)的診療措施、藥品的感知也在不同的人群之間形成較大的差異。

如果將影響因素之間的作用程度和影響關(guān)系綜合成一個指標(biāo)，反映在一次診療過程中患者對診療方案措施的痛苦感知，就是衛(wèi)生服務(wù)利用痛苦指數(shù)。痛苦指數(shù)的構(gòu)建，首先是要明確影響患者對診療方案措施感知的要素，如經(jīng)濟承受力、診療方案的認同程度、社會文化習(xí)俗的認同、預(yù)后生存質(zhì)量損失、就診過程滿意度和心理期待要求等等。然后根據(jù)要素的影響作用，確定不同要素的感知方向，如醫(yī)療費用支出越高經(jīng)濟承受力越低，其痛苦程度越大；診療方案和文化習(xí)俗的認同越高，痛苦程度越低。最后利用有關(guān)的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)量化方法確定影響要素的權(quán)重，并對其進行加權(quán)綜合獲得醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)。

3、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的意義

任何一位患者總期待在就診過程中獲得較理想的救治效果，盡力避免在診療過程中不期望事件的產(chǎn)生，這種就診心理會影響到患者最終的就診評價。從表象上看，醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的影響主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是影響患者就診的滿意度，如果患者不得不接受痛苦指數(shù)較高的診療方案，那么患者預(yù)后的滿意度就會偏低，進而會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生；二是影響患者對就診方案的選擇或者是診療方案的修改，對診療方案的選擇或修改會導(dǎo)致兩種結(jié)果，要么重新選擇診療機構(gòu)，要么對診療方案的措施進行調(diào)整，其最終走向是醫(yī)療服務(wù)成本的多元化走向；三是導(dǎo)致延伸性的醫(yī)療服務(wù)問題，如基本醫(yī)療保險對診療項目和藥品處方過于基本化，經(jīng)濟條件較好的患者會增加自費項目比例，或者醫(yī)患之間達成某種利益協(xié)議，對診療項目和藥品進行分解、替換；四是因經(jīng)濟和社會文化習(xí)俗等因素造成的，還會導(dǎo)致未就診率和自我治療比例增加，影響患者醫(yī)療服務(wù)利用。

因而，通過分析醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)可以分析患者未就診率問題、醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生問題、醫(yī)療成本變化問題、患者就診機構(gòu)選擇傾向問題，以及如何通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革緩解患者的痛苦指數(shù)，涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策措施問題。另外，與痛苦指數(shù)對應(yīng)的是幸福指數(shù)，即患者參與醫(yī)療服務(wù)利用以后的某種滿足感，這對于研究改善和提高群眾的健康保健水平也具有一定的價值。

二、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對醫(yī)療費用控制的影響

通過對醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的定義和意義分析可以看出，由于痛苦指數(shù)可能會影響到醫(yī)療糾紛、醫(yī)療成本和就診機構(gòu)選擇等問題，以上這些問題的最終結(jié)果就是對醫(yī)療費用的影響，也就是說，要改善患者痛苦指數(shù)，最終的結(jié)果是醫(yī)療費用的變化，而且這種變化會推動醫(yī)療服務(wù)費用的增加。

1、痛苦指數(shù)誘導(dǎo)的醫(yī)療糾紛會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員服從患者意志

從醫(yī)學(xué)專業(yè)性角度來看，患者往往處于信息不對稱的情況下，在正常的醫(yī)療服務(wù)行為假設(shè)下，醫(yī)生所給予的診療方案具有較科學(xué)的針對性。但由于患者經(jīng)常從自身的痛苦感知情況，對醫(yī)生的診療方案進行干預(yù)，在缺乏有效的醫(yī)療糾紛化解機制的情況下，醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)患糾紛，就會根據(jù)患者的意志和要求對診療方案進行調(diào)整。醫(yī)生處于相對被動的地位，會造成醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用的難度增加，這在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的現(xiàn)象比較普遍，而隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，社會醫(yī)療保險機構(gòu)期望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的首診制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)擔(dān)負起首要責(zé)任，這無疑是非常不利的。

2、痛苦指數(shù)感知的群體差異性導(dǎo)致診療方案的多元化

由于醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)影響要素構(gòu)成的復(fù)雜性，使得患者對診療方案的感知存在較大的差異。感知差異的多樣性，使得不同患者對診療方案的評價也不盡相同，進而使患者最終可接受的診療方案呈現(xiàn)多元化的趨勢。診療方案多元化為醫(yī)療費用控制增加了很大的難度，也使得單病種限價措施的實施有一定的阻力，增加了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)生的診療行為和對醫(yī)生診療方案合理性的評估難度。在一切從患者利益出發(fā)和一切為了患者的醫(yī)療服務(wù)宗旨的背景下，如何平衡醫(yī)生與患者之間對醫(yī)療方案的可接受問題，無疑對醫(yī)院的服務(wù)規(guī)范化管理戰(zhàn)略形成了較大的挑戰(zhàn)。

3、痛苦指數(shù)的雙向調(diào)整破壞醫(yī)療服務(wù)資源利用的均等化

為了改善痛苦指數(shù)，診療方案往往會在醫(yī)患之間進行博弈，診療方案的調(diào)整無非是使醫(yī)療費用向兩個方向變化，對于經(jīng)濟承受力較低的患者，可能會要求更為保守的診療方案，盡管這種調(diào)整可能會增加患者的生理痛苦，甚至是預(yù)后的生存質(zhì)量，這對于農(nóng)村貧困人口的情況比較常見；對于經(jīng)濟承受力較強的患者，多數(shù)會強調(diào)療效更好、診療手段更先進和對身體生理損害更小的診療措施，這種現(xiàn)象隨著我國社會經(jīng)濟水平的提高，越來越成為主流趨勢，其結(jié)果就會造成醫(yī)療資源過度利用，推動醫(yī)療費用大幅度增加。醫(yī)療服務(wù)費用的兩極化發(fā)展，與我國當(dāng)前推動公共服務(wù)均等化的改革方向是相背離的。

三、醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的緩解機制與醫(yī)療費用控制措施

從醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)及其對醫(yī)療費用的影響可以看出，患者對痛苦指數(shù)的感知會影響到診療方案的正常實施，不僅影響到自身醫(yī)療服務(wù)的利用，也可能會影響實際的治療效果，因而要減少醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，就必須采取有效的緩解機制，合理控制醫(yī)療費用。

1、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，解決群眾基本醫(yī)療需求

當(dāng)前我國還處于社會主義初級階段，加上近年來基尼系數(shù)不斷提高，對于大部分的群眾來講，造成醫(yī)療服務(wù)利用痛苦感知的主要因素是經(jīng)濟因素。因而要緩解低收入群體的痛苦指數(shù)，就必須提供廉價高效的醫(yī)療服務(wù)，這就需要做好基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)。我國近年來一直在加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，通過將醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、康復(fù)和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六項功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)集中，有效地緩解了當(dāng)前群眾看病難、看病貴問題。今后應(yīng)該進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，做好基本藥品目錄實施工作，加大政府保障力度，不僅能夠有效緩解經(jīng)濟困難群體的醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)，也能夠有效解決醫(yī)療費用過快增長問題。

轉(zhuǎn)貼于

另外，強調(diào)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，不僅僅是指醫(yī)療基礎(chǔ)條件的完善，還應(yīng)該隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步和群眾生活水平的提高，逐步調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)項目、擴大基本藥品目錄范圍，將更為舒適性的醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療支出范圍，特別是社會基本醫(yī)療保險的項目要逐步擴大。完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療主要解決的是經(jīng)濟因素造成的痛苦感知，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目則是改善因就醫(yī)不適、生理性損害造成的痛苦感知。

2、完善社會醫(yī)療保障制度，發(fā)揮醫(yī)療保險的二次分配調(diào)節(jié)機制

社會醫(yī)療保障屬于二次分配范疇，完善社會醫(yī)療保障不僅能夠增強群眾疾病風(fēng)險抵御能力，而且也通過醫(yī)療保險基金的調(diào)節(jié)平衡醫(yī)療資源的利用。當(dāng)前我國社會醫(yī)療保障體系由職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療保險等多種保險制度，還有民政部門實施的醫(yī)療救助制度。盡管我國醫(yī)療保險的多樣化有助于滿足不同人群的醫(yī)療保險需求，但是在不同的醫(yī)療保險制度之間，保險水平還存在較大的差異。其中公務(wù)員醫(yī)療保險和附加補充醫(yī)療保險的職工基本醫(yī)療保險的保障水平，明顯高于居民醫(yī)療保險，這對于提高醫(yī)療服務(wù)利用的均等化是不利的，今后應(yīng)該進一步完善社會醫(yī)療保險制度，在實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中，對保險制度之間的保障水平進行適度調(diào)整。

3、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強與患者的溝通協(xié)調(diào)

除經(jīng)濟因素以外，對診療方案的感知差異，特別是帶有身體損傷性的診療方案的懷疑，也與近年來醫(yī)患雙方缺乏信任有關(guān)。另外，醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度，以及患者在服務(wù)過程中的排隊等候等問題，也是導(dǎo)致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，醫(yī)療服務(wù)提供方首先要改進醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使患者在一個充滿信任的和諧就醫(yī)環(huán)境中完成診療過程，在此基礎(chǔ)上，才有助于醫(yī)患之間的真誠溝通，使患者能夠從內(nèi)心接受醫(yī)生的診療方案。改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是前提，加強與患者的溝通是尋求理解并降低患者痛苦指數(shù)的重要手段，良好的溝通使患者即使面臨有身體損傷性的診療方案，也不會造成醫(yī)患糾紛，控制醫(yī)療費用的目標(biāo)也就最終得以實現(xiàn)。

4、建立醫(yī)療糾紛化解機制，提高醫(yī)生對診療方案的主控權(quán)

醫(yī)生之所以不愿意與患者之間就診療方案產(chǎn)生沖突，有很大一部分原因在于醫(yī)療糾紛問題，在沒有醫(yī)療費用控制硬性標(biāo)準，并不會對診療效果產(chǎn)生較大的負面影響時，除首診制度進行特殊的轉(zhuǎn)診規(guī)定以外，高級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生往往會采納患者降低痛苦指數(shù)的要求，尤其是那些患者要求提高診療待遇的方案更容易被醫(yī)生采納，醫(yī)生對診療方案的主控權(quán)受到一定的抑制。患者單純追求降低醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)對診療方案的干預(yù)，往往會增加合理控制醫(yī)療費用的難度，加上醫(yī)療機構(gòu)本身對經(jīng)濟收入的追求，醫(yī)療費用過快增長問題也就缺失了醫(yī)生這一道控制閥門。建立醫(yī)療糾紛化解機制，可以緩解醫(yī)生在診療過程中的被動性，使醫(yī)生能夠更好地堅持更為合理的診療方案，達到合理控制醫(yī)療費用的主動權(quán)。從另外一個角度講，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生也是醫(yī)患雙方對診療方案的一個博弈過程，即雙方各自追求自身利益最大化的過程，建立醫(yī)療糾紛化解機制，也有助于實現(xiàn)醫(yī)患雙方的博弈均衡，使雙方最終受益實現(xiàn)相對平衡。

5、建立先進診療設(shè)備價格監(jiān)管機制和共享機制

醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的形成，也與先進診療設(shè)備的使用有著密切關(guān)系，除了前面提到的在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)推廣基本藥品目錄，可能會使患者產(chǎn)生輕微的痛苦感知以外，具有微創(chuàng)傷和較小生理損害的先進診療設(shè)備，也是患者降低痛苦感知程度的一條重要途徑。大部分無痛苦診療設(shè)備也往往是伴隨著高額醫(yī)療費用的，無論是從醫(yī)療保險機構(gòu)控制保險基金支出，還是國家宏觀控制醫(yī)療費用過快增長的需要，都在相關(guān)文件政策中對高端先進診療設(shè)備的使用進行了嚴格的規(guī)定，避免因大檢查、大處方造成醫(yī)療資源過度利用。要在患者的痛苦感知與醫(yī)療費用控制之間尋求一種平衡，則需要建立一種先進診療設(shè)備的價格監(jiān)管機制，并針對基層醫(yī)療機構(gòu)的需求建立設(shè)備共享機制，一方面防止醫(yī)療機構(gòu)壟斷性高額收費，另一方面也可以通過提高先進診療設(shè)備的利用率，降低其單次服務(wù)的收費額度。

總之，由于患者的個體差異，使得患者在診療過程中產(chǎn)生對痛苦程度的感知不盡相同，通過醫(yī)療服務(wù)利用痛苦指數(shù)的構(gòu)建分析，可以對患者的就診心理進行深入分析，并有針對性地采取醫(yī)療費用的控制措施。但是，痛苦指數(shù)畢竟是一個負面指數(shù)，也不能期望利用痛苦指數(shù)實現(xiàn)全方位的醫(yī)療費用控制，還必須同時配套其他相關(guān)的控制措施，切實解決我國當(dāng)前出現(xiàn)的醫(yī)療費用過快增長和部分人群醫(yī)療服務(wù)可及性差的問題。

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為保障日常生活中消費者的權(quán)利，我國于1993年10月31日頒布了《消費者權(quán)益保護法》（簡稱《消》法）。該法賦予消費者九項權(quán)益，即人身財產(chǎn)安全權(quán)、知悉真情權(quán)、自主選擇權(quán)、公平交易權(quán)、獲得賠償權(quán)、成立社團權(quán)、獲得權(quán)益保護方面的知識權(quán)、尊重權(quán)和監(jiān)督權(quán)。消費活動中，消費者最常運用的也是最基礎(chǔ)的權(quán)利就是知悉真情權(quán)和自主選擇權(quán)。

所謂“知悉真情權(quán)”或“知情權(quán)”，即《消》法第8條所規(guī)定的——“消費者享有知悉其購買、使用的商品或者接受的服務(wù)的真實情況的權(quán)利。”具體指，消費者有權(quán)根據(jù)商品或者服務(wù)的不同情況，要求經(jīng)營者提供商品的價格、產(chǎn)地、生產(chǎn)者、用途、性能、規(guī)格、等級、主要成份、生產(chǎn)日期、有效期限、檢驗合格證明、使用方法說明書、售后服務(wù)，或者服務(wù)的內(nèi)容、規(guī)格、費用等有關(guān)情況。

所謂“自主選擇權(quán)”或“決定權(quán)”，即《消》法第9條所規(guī)定的——“消費者享有自主選擇商品或者服務(wù)的權(quán)利。”具體指，消費者有權(quán)自主選擇提供商品或者服務(wù)的經(jīng)營者，自主選擇商品品種或者服務(wù)方式，自主決定購買或者不購買任何一種商品、接受或者不接受任何一項服務(wù)。消費者在自主選擇商品或者接受服務(wù)時，有權(quán)進行比較、鑒別和挑選。

現(xiàn)實生活中，人們除了衣食住行消費之外，還有其他許多領(lǐng)域的消費，如醫(yī)療服務(wù)。患者到醫(yī)院就醫(yī)，接受醫(yī)院提供的診療、護理服務(wù)，以使自身得到康復(fù)，同時支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。這一民事行為本身符合消費法律關(guān)系的特性，應(yīng)適用《消》法，患者作為消費者理應(yīng)享有《消》法所賦予的各項權(quán)益。

二、醫(yī)療服務(wù)中保障患者知情權(quán)、決定權(quán)的必要性

醫(yī)療服務(wù)雖然是生活消費的一種，但又不同于一般的生活消費，醫(yī)療服務(wù)有著其獨有的特性。具體講醫(yī)療服務(wù)的獨有特性有如下幾方面：

1、醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容直接針對消費者的身體、器官和組織，服務(wù)的結(jié)果對消費者的肉體乃至精神將產(chǎn)生巨大的影響。

2、醫(yī)療服務(wù)的提供者所承擔(dān)的風(fēng)險特別巨大。

3、通常情況下消費者對醫(yī)療知識嚴重缺乏，因而，對于醫(yī)療服務(wù)的方式、品種，甚至價位的選擇方面，幾乎提供者擁有完全的決定權(quán)，而消費者基本處于被動接受的地位。

4、由于醫(yī)療服務(wù)的全過程直接關(guān)系到消費者的今后健康乃至生命，因而，從消費過程的心理狀態(tài)看，醫(yī)療服務(wù)的提供者居于優(yōu)勢，消費者處于劣勢，通常消費者不敢對服務(wù)本身提出質(zhì)疑。

醫(yī)療服務(wù)具有上述特性，使其權(quán)責(zé)分擔(dān)有別于一般消費。消費者接受醫(yī)療服務(wù)的同時也必然承擔(dān)著很大的風(fēng)險。尤其象做手術(shù)這類服務(wù)，無論結(jié)果如何，消費者的身體必然要遭受損害，不過是以小害來避大害而已。人體的器官、組織一般是不可再生的，一旦缺失便不復(fù)存在，相應(yīng)的生理功能就要受到影響，這種影響將持續(xù)到患者生命的盡頭。因而，醫(yī)療服務(wù)者比普通消費者在消費時承擔(dān)了更大的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)賦予其更多的權(quán)利。而《消》法只是對患者的最低保障，法律對于患者的保護應(yīng)高于《消費者權(quán)益保護法》的規(guī)定。即，在醫(yī)療服務(wù)中患者不僅僅享有知情權(quán)、決定權(quán)，更重要的是如何更大范圍的更有力的切實保障醫(yī)療服務(wù)者的知情權(quán)與決定權(quán)。

然而，現(xiàn)實生活中，消費者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中其知情權(quán)、決定權(quán)得不到保障的情況卻不乏其例。如，日前的一起醫(yī)療糾紛案例中就存在若干醫(yī)院不尊重患者知情權(quán)、決定權(quán)的情節(jié)。具體是，某男，因右下腹腫物半年有余，到某醫(yī)院診治。在對其進行多項化驗仍不最終確定腫物性質(zhì)的情況下，醫(yī)院決定對該患者實施“剖腹探查術(shù)”。然而，這個手術(shù)決定的作出，并未向患者交代病情、化驗結(jié)果、處置方案，也未征詢患者的意見；更沒有患者本人或者家屬的手術(shù)同意簽字，（當(dāng)時患者有行為能力，可以表達自己的意見）；更為嚴重的是，醫(yī)院向患者及其家屬隱瞞了部分診療措施——在術(shù)前談?wù)摃弦褯Q定對患者實施“右半結(jié)腸切除術(shù)”并已做了相應(yīng)準備工作；手術(shù)過程中，醫(yī)院超越手術(shù)同意書授權(quán)的“剖腹探查”的內(nèi)容，擅自對患者實施了“右半結(jié)腸切除術(shù)”。

三、醫(yī)療服務(wù)中患者知情權(quán)、決定權(quán)的法律保障

正是由于醫(yī)療服務(wù)的上述特征，及現(xiàn)實生活中醫(yī)院不尊重患者消費權(quán)益，尤其是不尊重患者的知情權(quán)、決定權(quán)的現(xiàn)象比比皆是，為切實保障患者在接受醫(yī)療服務(wù)時享有上述兩項基本權(quán)利，相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)均對此作出了相應(yīng)規(guī)定：

1.患者知情權(quán)

1994年8月29日衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第62條就有明確規(guī)定——“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。”

2.患者決定權(quán)

1994年2月26日頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定——“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人員的批準后實施。”

從上述法律規(guī)定的用語看，法律更嚴格保障患者而不是普通消費者的知情權(quán)與決定權(quán)。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域消費的提供者——醫(yī)院“應(yīng)當(dāng)”尊重患者的知情權(quán)；實施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療“必須”征得患者同意。而《消》法只是規(guī)定消費者“享有”知情權(quán)和決定權(quán)。這樣的實體權(quán)利的規(guī)定體現(xiàn)了法律對于醫(yī)療服務(wù)接受者的關(guān)愛，體現(xiàn)了對人權(quán)的尊重和維護，更適用醫(yī)療領(lǐng)域的高風(fēng)險、影響大的性質(zhì)。

四、醫(yī)院有告知義務(wù)和尊重患者決定權(quán)的義務(wù)

患者的知情權(quán)、決定權(quán)是與院方的告知義務(wù)、尊重患者決定權(quán)的義務(wù)相對應(yīng)的，并且知情權(quán)、決定權(quán)的實現(xiàn)是以院方的告知義務(wù)、尊重患者決定權(quán)的義務(wù)的履行為基礎(chǔ)的。因而，若不強制規(guī)范院方的告知、尊重決定義務(wù)，患者的知情權(quán)、決定權(quán)就無從體現(xiàn)。

《消》法對于一般的生活消費尚且規(guī)定了經(jīng)營者有詳細告知義務(wù)，并且有義務(wù)對可能的危險要作真實的說明和明確的警示，對于風(fēng)險責(zé)任更大的醫(yī)療服務(wù)的提供者——醫(yī)院當(dāng)然應(yīng)承擔(dān)更重的告知義務(wù)和警示義務(wù)和尊重患者決定的義務(wù)。

前述《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其《實施細則》的兩條規(guī)定也體現(xiàn)了院方告知患者病情及診療措施和尊重患者重大醫(yī)療方案決定權(quán)是其法定義務(wù)。

醫(yī)院作為診療方，有責(zé)任主動告知患者或者家屬病人的真實的病情及相應(yīng)的治療方案，并及時征詢患者本人及家屬對治療方案的意見。尤其是手術(shù)過程中，出現(xiàn)緊急情況，更應(yīng)如此。產(chǎn)婦難產(chǎn)危及產(chǎn)婦和嬰兒的性命的情況下，醫(yī)院無權(quán)自主決定保大人還是保孩子，這個決定只能由產(chǎn)婦及其家屬來作出。同樣，某醫(yī)院在切開某男的腹腔看到腫物后，只有在進一步查證腫物的性質(zhì)的情況下，向患者或家屬交代病情并征得他們的意見后，才能采取或切除或縫合的措施。醫(yī)院永遠不能代替患者或家屬來做決定，它始終是一個決定的執(zhí)行者！而這個決定應(yīng)發(fā)自于患者或其親屬，而非院方。否則，這樣的行為不僅違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定，甚至將構(gòu)成非法侵害他人身體健康。這也是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的一個很重要的原因。

四、思考

首先，筆者并不是完全否認院方對診療方案的決定權(quán)。特定情況下，院方為患者性命健康考慮，可以單獨實施決定權(quán)。但這種權(quán)利的實施要受到非常嚴格的限制。不能因為手術(shù)同意書上經(jīng)常有“根據(jù)具體情況決定具體術(shù)式”的字樣，而不分患者是否神智清醒，家屬是否在場，情況是否危急，而一概自主決定乃至采取診療措施。醫(yī)生雖然比患者更富有醫(yī)學(xué)知識，更知道各種病情的處理方式，但畢竟器官、組織是患者本人的；診治結(jié)果是由患者本人終身承受的。所以，醫(yī)生只能是一個病情的分析者和決策的執(zhí)行者。

篇3

關(guān)鍵詞：神木模式；三大核心；全民醫(yī)療保險；醫(yī)保購買醫(yī)藥服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)市場化

中圖分類號：R197.1

國家“新醫(yī)改方案”把“全民醫(yī)療保險”確立為中國醫(yī)療保障體系改革的方向，而“神木模式”的創(chuàng)建者和激賞者則揮舞著“全民免費醫(yī)療”的大旗。難不成神木縣要走出一條新路？

實際情形全非如此。通過實地考察，我們發(fā)現(xiàn)，由于機緣巧合，神木縣的確在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革上走出了一條新路。然而，這條新路的特征并非所謂“全民免費醫(yī)療”，而是由三大制度安排所組成：其一，神木縣建立了一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度；其二，神木縣的醫(yī)保機構(gòu)代表所有參保者向各種醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù)；其三，神木縣形成了民營醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)多數(shù)的多元化醫(yī)療服務(wù)市場格局。

可以說，神木醫(yī)改中的所作所為，恰恰就是我們多年來所倡導(dǎo)的“有管理的競爭”，或“有管理的市場化”。所謂“有管理的競爭”，可以用三句話來概括：（1）走向全民醫(yī)保，政府在醫(yī)療籌資中扮演積極而有效的角色；（2）公立醫(yī)療保險代表參保者的利益向各類醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)藥服務(wù)；（3）醫(yī)療服務(wù)體系走向市場競爭，其中政府以購買者（通過醫(yī)保機構(gòu)）、監(jiān)管者和推動者的角色參與到醫(yī)療服務(wù)的市場之中。在很大程度上，“有管理的競爭”就是國家“新醫(yī)改方案”為中國醫(yī)改指出的一個戰(zhàn)略方向。

“神木模式”恰恰就是“有管理的競爭”的一個具體實踐，但由于種種原因，無論是“神木模式”的創(chuàng)建者還是其頌揚者，均有意無意地回避著“競爭”或“市場化”這類字眼。

神木縣為“有管理的競爭”建立了相對完整的制度結(jié)構(gòu)，而這種制度結(jié)構(gòu)在中國的范圍可謂絕無僅有，因此稱之為“神木模式”并無不妥。走向全民醫(yī)療保險、醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)走向市場化，這三大制度安排構(gòu)成了“神木模式”制度結(jié)構(gòu)的整體。忽視其中任何一部分就如同盲人摸象。倘若將“神木模式”刻畫為“全民免費醫(yī)療”，并且進一步視之為計劃經(jīng)濟時代公費醫(yī)療體制的全民化，更具有誤導(dǎo)性和危險性。

一、神木模式特征之一：走向“全民醫(yī)療保險”

討論“神木模式”，首先需要回答，其制度安排到底是不是“全民免費醫(yī)療”？早在“神木模式”聲名鵲起之時，本文第一作者曾通過對其政策文件的考察指出，在新醫(yī)改的大背景下，神木醫(yī)改的制度模式并不是“全民免費醫(yī)療”而是“全民醫(yī)療保險”。這一判斷現(xiàn)在已經(jīng)得到了充分的證實。

一般認為，英倫三島、北歐、南歐、中國香港地區(qū)以及相當(dāng)一部分發(fā)展中國家（一般為前英國殖民地）實行“全民免費醫(yī)療”，所有合法居民無需繳費，自動成為受益者。然而，根據(jù)《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法（試行）》（神政發(fā)〔2009〕3號），“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費醫(yī)療”。

其實，神木縣同全國其他很多地方（尤其是推進了醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)一體化的地方）大同小異，建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療為主干的基本醫(yī)療保障體系，其中在其他地方一般以“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”命名的制度在神木縣被冠名為“城鄉(xiāng)合作醫(yī)療”。名稱如何并不重要，重要的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)合作醫(yī)療本質(zhì)上都是社會醫(yī)療保險制度，參保者都需要繳費。無論繳費水平是高是低，只有參保者才能享受醫(yī)療保障待遇。即便醫(yī)療保障水平很高，或者說在某種條件下參保者所接受的某些醫(yī)療服務(wù)或藥品基本上“免費”，也不過表明這是一種醫(yī)療保險制度。

在2011年之前建立覆蓋城鄉(xiāng)民眾的基本醫(yī)療保障體系，正是國家“新醫(yī)改方案”提出的改革目標(biāo)之一。可以說，神木醫(yī)改提前實現(xiàn)了國家“新醫(yī)改方案”的目標(biāo)要求，即至少在戶籍人口范圍內(nèi)真正實現(xiàn)了“全民醫(yī)療保險”。但是，這一點并非“神木模式”的獨有之處。從理論的角度來看，全民醫(yī)療保險中的 “全民”不應(yīng)限于戶籍人口，而應(yīng)擴及所有居民；從實踐的角度來看，中國很多地方基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面已經(jīng)從戶籍人口擴及常住居民了，尤其是覆蓋了在當(dāng)?shù)毓ぷ鞯耐鈦韯?wù)工人員。而且，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，建立城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這已經(jīng)成為很多地方的實踐，而且很多地方居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)一體化早在幾年前就已開展起來了。因此，無論就“全民”與否，還是在醫(yī)保的城鄉(xiāng)一體化上，“神木模式”并沒有任何神奇之處。

“神木模式”之“神奇”，主要在于大大提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資水平和保障水平。實質(zhì)上，“神木模式”意味著“公共財政補需方”原則的大力落實，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平隨之大幅度提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的支付水平大幅度提高，最終所有參保者看病治病時的自付比重較低。神木縣在2009年安排了1.5億元的財政預(yù)算，占其當(dāng)年財政支出的5.2%，用于“全民免費醫(yī)療”。其給付范圍包括三部分：其一是普通門診，每一個參保居民獲得一個個人賬戶，每人每年獲得100元的門診補貼；其二是慢性病年度限額報銷，2009年規(guī)定了23種，到2010年增多為36種；其三是其給付結(jié)構(gòu)的核心部分，即住院費用報銷，其給付規(guī)則如表1所示。

與全國各地基本醫(yī)療保險相比，神木“全民免費醫(yī)療”的住院給付在結(jié)構(gòu)上可謂大同小異，均設(shè)立起付線和封頂線，只不過在縣內(nèi)就醫(yī)時起付線與封頂線之間的醫(yī)藥費用實施“全額報銷”。所謂“免費”的特色，正是體現(xiàn)在這一點上。當(dāng)然，“全額報銷”并非適用于兩線之間的所有住院醫(yī)藥費用，而是設(shè)定了專門的醫(yī)療服務(wù)和藥品目錄，這就是國際醫(yī)保實踐中所謂的“正面目錄”（positive list）。而且，在給付結(jié)構(gòu)設(shè)計的制度細節(jié)上，神木縣就不同類型定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定了差別性起付線，引導(dǎo)參保者更多利用當(dāng)?shù)氐摹⒒鶎拥尼t(yī)療服務(wù)。這兩個特征在全國各地的醫(yī)保政策中都有，甚至在很多國家和地區(qū)的醫(yī)療保障體系都有，并非神木獨有。

簡言之，“神木模式”的核心就是政府高補貼的全民醫(yī)療保險制度，并通過改善醫(yī)保給付結(jié)構(gòu)，顯著提高了占神木戶籍人口中絕大多數(shù)城鄉(xiāng)參保居民住院費用的實際補償率。從2009年3月開始到2010年8月，神木縣患者在縣內(nèi)住院費用的實際補償率穩(wěn)步上升，由最初的不足72%穩(wěn)步上升到86%上下。實際上，在醫(yī)改之前，當(dāng)?shù)刂挥谐擎?zhèn)職工和公務(wù)員的住院費用實際補償率達到了這個水平。作為一種保障水平適當(dāng)而充分的全民醫(yī)保制度，神木的“全民免費醫(yī)療”滿足了參保者大病治療的基本需要。這是“神木模式”最顯著的效果，也是其最讓人稱道的地方。

從制度比較的角度來看，“全民免費醫(yī)療模式”與“全民醫(yī)療保險模式”是國際最為通行的兩大醫(yī)療保障制度。兩大模式的主要區(qū)別在于籌資機制的不同：全民免費醫(yī)療的籌資主要來源于一般稅收，而全民醫(yī)療保險則來源于專項稅收（或繳費）。盡管籌資機制的不同會對醫(yī)療保障的公共管理帶來一定的差異，但是從公眾的角度來看，兩種模式并無顯著的不同。無論是納稅還是繳費，老百姓的關(guān)注點主要在于看病治病時自付比重的高低。如果自付比重很低，甚至可以忽略不計，那么在日常用語中，人們不免會使用“免費醫(yī)療”的字眼。當(dāng)然，倘若全民醫(yī)療保險制度是由政府高補貼來支撐，亦即社會醫(yī)療保險基金的主要籌資來源是政府財政，那么這種全民醫(yī)療保險被稱為“全民免費醫(yī)療”盡管有欠嚴謹，但也未嘗不可。

然而，需要指出的是，在中國的社會輿論和政治環(huán)境中，“免費”字眼有著特殊的意涵，其使用也會產(chǎn)生特殊的功用。所有人都知道，在醫(yī)療政策領(lǐng)域，“全民免費醫(yī)療”這個提法遠比“全民醫(yī)療保險”更具有轟動效應(yīng)，當(dāng)然，其轟動效應(yīng)所帶來的后果也具有很多不確定性。在轟動效應(yīng)淡化之后，我們可以得出結(jié)論，神木所謂的“全民免費醫(yī)療”，實際上就是一種政府補貼水平較高、給付水平較高的全民醫(yī)療保險制度。

二、神木模式特征之二：醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù)

醫(yī)療保障體系健全與否，籌資機制僅是其一個維度。至少還有兩個其他的維度特別重要：其一是醫(yī)療保障體系對醫(yī)療服務(wù)提供方的支付機制，通稱“供方支付”（provider payment）；其二是醫(yī)療服務(wù)提供方的制度和組織結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵在于是否存在著某類醫(yī)療機構(gòu)獨大甚至壟斷的格局。“神木模式”的第二大特點，在于強化了“支付或付費”這一環(huán)節(jié)，而在全國其他許多地方，這一環(huán)節(jié)相當(dāng)薄弱。

實際上，改革醫(yī)保機構(gòu)的供方支付方式，是全球性醫(yī)療體制改革所面臨的一個共同難題。當(dāng)民眾的醫(yī)藥費用匯集起來之后，醫(yī)保機構(gòu)就成為參保人的經(jīng)紀人，其職責(zé)是代表參保者的利益向各類醫(yī)療機構(gòu)以團購的方式購買醫(yī)藥服務(wù)，其團購的具體方式體現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的各種支付方式。醫(yī)保供方支付的方式多種多樣，其不同的組合方式，會對醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生不同的激勵機制，促使后者選擇不同類型的診療和用藥路線。如何對供方支付方式加以巧妙的組合，亦即改革原有的供方支付方式，從而創(chuàng)造一個良好的激勵機制，促使醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注醫(yī)藥服務(wù)的成本―效益比（cost-effectiveness，俗稱“性價比”），就變得至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的付費方式是按項目付費，其特點是服務(wù)提供者 （即醫(yī)療機構(gòu)）對于費用控制缺乏積極性。由此，以多開藥、開貴藥、多檢查為特征的“供方誘導(dǎo)過度消費”，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域非常盛行，以致引發(fā)民怨。很多人把這種現(xiàn)象的產(chǎn)生歸結(jié)為醫(yī)護人員的道德意識薄弱或者醫(yī)療機構(gòu)由于市場化而產(chǎn)生的逐利行為，其實這種診斷是有問題的。根本的原因在于付費方式，即按項目付費。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，按項目付費所創(chuàng)造的激勵機制容易使得供方誘導(dǎo)過度消費出現(xiàn)的概率增大，這是一個全球性的現(xiàn)象，絕非中國醫(yī)護人員醫(yī)德不佳所致。

世界各國的醫(yī)保機構(gòu)，無論是公費醫(yī)療管理機構(gòu)，還是社會醫(yī)療保險機構(gòu)，還是商業(yè)醫(yī)療保險公司，基本上都在探尋其他各種付費方式的組合，部分替代原來盛行的按項目付費。就醫(yī)保付費改革，“新醫(yī)改方案”第十二條中寫道：“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”除了“新醫(yī)改方案”列舉的這幾種付費方式之外，在世界各國普遍采用的其他付費方式包括：按服務(wù)單元付費、按服務(wù)人次數(shù)付費。這些付費方式看起來五花八門，但其共同特色，就是付費方對醫(yī)療機構(gòu)采取打包預(yù)付制，只不過打包的標(biāo)準不一而已。

“神木模式”的一個重要特點在于，在公共財政大力落實了“補需方”的原則之后，神木的醫(yī)保機構(gòu)推進了醫(yī)保供方付費方式的改革。神木醫(yī)保付費改革主要針對住院服務(wù)，基本上采用按服務(wù)人次付費，輔之以少量的單病種付費。需要指出的是，神木的醫(yī)保付費改革還有很多不盡令人滿意之處，在改革的實踐中出現(xiàn)了一系列新的問題，包括：（1）市場化的購買機制與醫(yī)藥價格的行政管制相沖突：由于醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的現(xiàn)行行政定價方式與按項目付費相適應(yīng)，因此醫(yī)療服務(wù)的人力成本在其他新醫(yī)保付費模式無法得到適當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)，從而極大地挫傷醫(yī)療機構(gòu)接受新付費方法的積極性；（2）醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)藥服務(wù)的購買行為出現(xiàn)了行政化趨勢，即依靠形形的行政檢查來推進新付費機制，而對服務(wù)購買的合同管理極為薄弱；（3）談判機制的非制度化：醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)相互扯皮，新醫(yī)保付費方式的標(biāo)準制定也缺乏公開透明性；（4）付費方式選擇的重復(fù)博弈：盡管各地采用了不少新付費方法，但依然用按項目付費的方式來結(jié)算，于是新付費方式向舊結(jié)算辦法回歸了，按項目付費依然發(fā)揮主導(dǎo)作用，付費改革的效果不明顯。

當(dāng)然，出現(xiàn)這些新問題并不奇怪。世界各國的醫(yī)保付費改革大多經(jīng)過10年的重復(fù)博弈才穩(wěn)定下來。中國的全民醫(yī)保才剛剛成形，“神木模式”也還不到兩周歲，醫(yī)保付費改革才剛剛上路，但是，其重要意義不可低估。在神木縣，醫(yī)療保險購買醫(yī)藥服務(wù)的制度架構(gòu)已經(jīng)成形，現(xiàn)在所需要的是不斷完善其制度細節(jié)。醫(yī)保付費改革意味著醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為將產(chǎn)生深刻的影響。

三、神木模式特征之三：醫(yī)療服務(wù)市場化

與醫(yī)保付費改革的重要性相類似，醫(yī)療服務(wù)體系的改革也至關(guān)重要。試想：如果某些醫(yī)療服務(wù)提供者由于種種原因而效率不彰，甚至行為扭曲，而且在一定地區(qū)內(nèi)還處于主導(dǎo)甚至壟斷地位，那么無論醫(yī)療保障體系的籌資機制如何完善，無論參保者的保障水平多高（亦即無論如何“免費”），無論醫(yī)保機構(gòu)的供方支付方式多么巧妙，整個醫(yī)療體系的運轉(zhuǎn)都不可能順暢。如果醫(yī)療服務(wù)體系中沒有競爭或者競爭不充分，從而醫(yī)保機構(gòu)實際上根本不可能有效地行使其自主簽約的權(quán)力（亦即取消某些醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保定點資格），那么付費者就沒有選擇的余地，那些以符合公眾利益從事醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)就不可能得到適當(dāng)?shù)莫剟睿切┴桀櫣娎娴尼t(yī)療機構(gòu)也就不可能得到應(yīng)有的懲罰。

因此，“神木模式”中還有一個最值得關(guān)注和借鑒的特點，也是為絕大多數(shù)評論者所忽略的特點，即當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)體系的充分市場競爭的格局。神木縣已經(jīng)形成了以民營醫(yī)療機構(gòu)為主體、市場機制為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)市場，這顯然為當(dāng)?shù)厝襻t(yī)保制度的建立和正常運轉(zhuǎn)奠定了良好的基礎(chǔ)。目前神木縣共有14家“全民免費醫(yī)療”定點醫(yī)院，其中只有一家是公立醫(yī)院（即縣人民醫(yī)院），其余13家皆為民營醫(yī)院。神木縣醫(yī)療服務(wù)市場競爭格局的形成，不應(yīng)該歸因于運氣，恐怕只能說是前些年據(jù)說是“基本不成功”的醫(yī)療行業(yè)市場化的結(jié)果。在大聲贊揚“全民免費醫(yī)療”又同時回避、懷疑甚至抨擊醫(yī)療市場化的輿論氛圍中，這一點不免產(chǎn)生了某種黑色幽默的意味。

正是醫(yī)療服務(wù)市場化這一點，讓今天的“神木模式”竟然輕松繞過了中國醫(yī)改總繞不過去的大難題，那就是公立醫(yī)療機構(gòu)主宰甚至壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的痼疾，以及醫(yī)療體制弊端的總根源，即“管辦不分”的問題。之所以說公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場是醫(yī)改的一大障礙，原因在于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)這種行政化格局使得公立醫(yī)院一方面“套牢”了政府，另一方面剝奪了患者的選擇權(quán)，在同樣的資源投入下降低了患者享有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。試想，如果神木縣的醫(yī)療服務(wù)市場像全國許多地區(qū)那樣由公立醫(yī)院壟斷，神木縣的醫(yī)保機構(gòu)還能夠像今天這樣以一個超然獨立的第三方購買者身份自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)嗎？還能輕松地同醫(yī)療機構(gòu)討價還價從而建立起全新的醫(yī)保供方付費模式嗎？還能夠因為定點醫(yī)院不符合要求而堅定地取消其醫(yī)保定點資格嗎？

一旦醫(yī)保機構(gòu)取消公立醫(yī)院的醫(yī)保定點資格，在醫(yī)療服務(wù)高度行政化的格局下會出現(xiàn)一系列后續(xù)問題。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上會面臨滅頂之災(zāi)，公立醫(yī)院的數(shù)億國有資產(chǎn)很可能就打了水漂，那些擁有國有職工身份的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員就會鬧翻天，哪個政府官員愿意承擔(dān)這個后果？因此，一旦公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場，哪怕其服務(wù)質(zhì)量再差，管理再混亂，藥價虛高的事情再層出不窮，它們也基本上是鐵定且終身的醫(yī)保定點醫(yī)院。而且，公立醫(yī)院真干得不好，甚至犯了什么錯，主管部門一般不僅不會公開處罰乃至取消其醫(yī)保定點資格甚至令其直接關(guān)門，還會千方百計為其遮蓋。

在民營醫(yī)療機構(gòu)得到一定發(fā)展的市場格局下，民眾和醫(yī)保機構(gòu)都有了寶貴的選擇權(quán)。而且，在民營醫(yī)療機構(gòu)占主導(dǎo)地位時，醫(yī)保部門的選擇權(quán)就大得多，地位也超然得多，醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多，而醫(yī)保付費改革也能對醫(yī)院的短期化行為產(chǎn)生制約作用。在民營醫(yī)療機構(gòu)占主導(dǎo)地位的情況下，面對民營醫(yī)院的競爭，有限的幾家公立醫(yī)院也必須積極改進服務(wù)態(tài)度、改善醫(yī)療質(zhì)量。它們也許還不用擔(dān)心政府會取消其醫(yī)保定點資格，但是卻必須擔(dān)心患者不來就醫(yī)。

眾所周知，醫(yī)療機構(gòu)的主辦者與醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管者不分開，亦即“管辦不分”，是中國新醫(yī)改的一個大障礙，因為它是公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)市場的體制根源。作為醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門同時又是公立醫(yī)療機構(gòu)的慈父，在大多數(shù)情況下，這種管辦不分的格局很難令人相信衛(wèi)生行政部門能客觀中立地行使其監(jiān)管職能者的職能，維護各類醫(yī)療機構(gòu)之間的公平競爭。實際情況總是衛(wèi)生行政部門一味偏袒公立醫(yī)療機構(gòu)，有意無意為對社會資本進入醫(yī)療行業(yè)高設(shè)有形無形的行政壁壘，為公立醫(yī)療機構(gòu)謀取了行政壟斷地位。由此，改革開放已經(jīng)三十年，中央政府明確提出“鼓勵社會資本進入醫(yī)療行業(yè)”政策也已二十多年，但是，公立醫(yī)療機構(gòu)依然一統(tǒng)天下，民營醫(yī)療機構(gòu)仍然十分弱小。

篇4

關(guān)鍵詞：內(nèi)容；目標(biāo)；啟示

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-9166（2011）020(C)-0378-02

一、美國醫(yī)療改革的內(nèi)容和目標(biāo)

2008年在金融危機的背景下，全民醫(yī)療保險（national health insurance，簡稱NHI）再次成為美國總統(tǒng)競選的熱點話題。總統(tǒng)競選人奧巴馬當(dāng)時提出要推行全民醫(yī)保計劃，把未參加任何醫(yī)療保險的公民納入到醫(yī)療保障計劃中來。2009年9月9日，奧巴馬提出了醫(yī)療保障改革計劃，并呼吁推動改革，以拯救已經(jīng)陷入危機多年的美國醫(yī)療保障體系。2010年3月21日，美國眾議院通過新醫(yī)改法案，緊接著23日奧巴馬簽署《Patient Protection and Affordable Care Act》，新醫(yī)改方案正式生效，全民醫(yī)保的目標(biāo)即將實現(xiàn)。

奧巴馬以“變革”為口號，并認為醫(yī)療改革將會建立一個全新的醫(yī)療系統(tǒng)，使全體人民都能享受到醫(yī)療保險待遇，給民眾提供更加安全的醫(yī)療保險，降低醫(yī)療保險成本。這也是新醫(yī)療改革的三大目標(biāo)和核心內(nèi)容。

（一）為無醫(yī)療保險的人提供經(jīng)濟能力范圍內(nèi)可承受的保險。新的醫(yī)療改革計劃一方面維持了現(xiàn)有的通過雇主給員工購買醫(yī)療保險的制度，另一方面由政府建立一個健康保險交易項目（Health Insurance Exchange），允許民眾可以在公共保險和私人保險之間自由選擇和轉(zhuǎn)換，對沒有參加任何保險的人和小企業(yè)進行補貼，使他們能夠獲得廉價的醫(yī)療保險。

（二）為有醫(yī)療保險的人提供更安全、更充分的保障。打擊醫(yī)療保險公司“撇奶油”行為。加強對保險公司的監(jiān)管，禁止保費和年齡以及健康狀況掛鉤。保險單簽訂后，醫(yī)療保險公司不得以各種理由拒絕給付高額保險金，防止人們在得重病后因費用而破產(chǎn)。對家庭和企業(yè)進行減稅，同時減少家庭醫(yī)療保健的自付費用。鼓勵醫(yī)生和醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并對其進行獎勵。鼓勵非營利性醫(yī)療保險合作社的發(fā)展，為民眾提供更具有優(yōu)惠的保險選擇。

（三）降低醫(yī)療保險成本，減緩政府、企業(yè)和家庭醫(yī)療成本上漲的速度。建立公共醫(yī)療保險機構(gòu)來負責(zé)醫(yī)療保險計劃的運營。鼓勵公共醫(yī)療保險機構(gòu)與商業(yè)保險公司展開競爭，允許個人在購買私人保險之外可以選擇公共醫(yī)療保險，以促進市場的競爭，降低醫(yī)療成本。

為了達到以上目的，新醫(yī)改法案采取的方法主要如下[1][2]：

（一）采取措施提高支付能力和增強責(zé)任。包括增加對健康保險費的稅收抵免，關(guān)閉醫(yī)療保險處方藥的“甜甜圈洞”（donut hole），提高處方藥的報銷比重。加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投資。加強對保險費上漲的監(jiān)督，建立醫(yī)療保險費率管理局監(jiān)管美國保險公司的費率的調(diào)整。增強個人責(zé)任和雇主責(zé)任，超過50人的大企業(yè)必須強制性為員工購買醫(yī)療保險。

（二）采取措施打擊浪費、欺詐和瀆職行為。保險公司要加強誠信，建立制裁數(shù)據(jù)庫來涵蓋醫(yī)療服務(wù)提供者和供應(yīng)商等相關(guān)的企業(yè)的信息，識別欺詐供應(yīng)商并規(guī)定嚴厲的處罰。加強醫(yī)療服務(wù)消費者的權(quán)利。提高醫(yī)療行業(yè)信息的透明度，加強對醫(yī)療數(shù)據(jù)的監(jiān)管。對結(jié)算機構(gòu)和個人的信息進行登記和背景調(diào)查。消除醫(yī)療保險審查的限制條件。未來10年對醫(yī)療保健欺詐和濫用管制基金的撥款將增加2.5億美元。

（三）采取措施控制成本和確保財政的可持續(xù)性。法案要求MedicareAdvantage至少要拿出85%的收入用于控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。消除稅務(wù)漏洞，防止企業(yè)避稅。擴大HI（hospital insurance）的稅基，征收豪華保單稅，尤其是對單身收入20萬美元和家庭收入25萬美元以上的富裕者征稅。隨著參保人數(shù)的增加，品牌處方藥品的費用也會增加，將會為藥品產(chǎn)業(yè)增加270億美元的收入。為家庭建立一個長期照顧醫(yī)療保險，鼓勵殘疾人在家居住和治療，減少醫(yī)療開支。

（四）其它改進的政策措施。提高聯(lián)邦基金資助的公平性，使得州政府和聯(lián)邦政府更好地對Medicaid和CHIP進行管理。調(diào)整醫(yī)院支出，簡化收入的定義，方便政府的審查。禁止非法移民享受醫(yī)療改革帶來的好處。加強對社會保障信托基金的監(jiān)管，撥付10億美元的管理資金，確保法案的有效執(zhí)行。

二、美國新醫(yī)改對我國新醫(yī)改的啟示

盡管各個國家經(jīng)濟、社會和文化條件差異性比較顯著，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為人類生存的必需，其發(fā)展和運行機制都存在一些基本的相通的客觀規(guī)律。一般來說，社會政策的國際比較研究有兩個目的，一是“政策學(xué)習(xí)”（policy learning）；二是“政策理解”（policy understanding）。[3]實際上大部分研究，都是為了“政策學(xué)習(xí)”，借鑒和汲取別國的先進經(jīng)驗，而不只是為了加深對政策的認識，僅限于“政策理解”層面。從醫(yī)療保障制度安排的本質(zhì)來說中美兩國存在著根本性的差異。市場主導(dǎo)型醫(yī)療保障模式為美國居民提供了一流的醫(yī)療技術(shù)和高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，但同時也帶來了過于強調(diào)效率而缺乏公平性、醫(yī)療成本快速增長等問題。因此我們要借鑒美國醫(yī)療保障制度好的方面，摒棄其不足。

（一）改革要有勇氣和魄力。改革通常是一場零和游戲，帕累托改進一般存在理論上的可能，現(xiàn)實具體操作中很難實現(xiàn)。改革必然會對原有的利益格局產(chǎn)生影響，必然會產(chǎn)生利益受益者和受損者。無論是激進式改革還是漸進式改革，都需要有勇往直前的勇氣和信心。奧巴馬從提出醫(yī)改的承諾到方案的出臺，經(jīng)歷了將近兩年時間，期間改革計劃修改多次，與國會兩院議員和相關(guān)的醫(yī)療團體協(xié)商多次。改革過程異常曲折，奧巴馬的成功就在于他堅定的決心、巧妙的策略和不屈的毅力。這種勇氣是值得我們借鑒的。對于我們來說，改革并不缺少智慧，缺少的是勇氣。

（二）立法先行。奧巴馬的新醫(yī)改計劃是在先通過國會兩院表決后成為法律，才能實行各種措施。改革的指導(dǎo)原則、手段、目的都規(guī)定的很詳細，什么該做什么不該做都有明文的規(guī)定。而且在執(zhí)行過程中是不打折扣的，所以效果也將會比較好。而我國卻恰恰相反，先進行試點，然后摸索出經(jīng)驗，形成部門文件，在由國務(wù)院頒布相關(guān)指導(dǎo)條例。在強制性上比不上的法律。缺乏立法過程的醫(yī)改政策，在實踐中雖然具有行政成本較低、方便調(diào)整的優(yōu)勢，但卻存在政策連續(xù)性和穩(wěn)定性的缺陷。因此在執(zhí)行方案時就會出現(xiàn)彈性，預(yù)期的效果就很難保證。

（三）引進市場機制，鼓勵競爭。美國醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)達，競爭比較充分。因此民營非營利性醫(yī)療保險機構(gòu)非常多，并同公立醫(yī)療保險機構(gòu)與商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)進行平等競爭，因此美國新醫(yī)改走的是一種有監(jiān)管的市場化道路。[4]我國新醫(yī)改雖然已明確要走政府主導(dǎo)型醫(yī)療保障模式，但是也要注意引進市場機制，鼓勵競爭。基本醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品由政府提供，超過基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由市場其它主體來提供，以滿足居民多樣化的需求。一是要大膽推進公立醫(yī)院改革。在產(chǎn)權(quán)方面可以嘗試醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬于國資委，衛(wèi)生部門只負責(zé)監(jiān)管，醫(yī)院成立董事會，醫(yī)院人事任命、職稱評定等決策權(quán)由董事會決定。要理順衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院的關(guān)系，改變衛(wèi)生部門既管醫(yī)療服務(wù)供求方又管醫(yī)療需求方的局面。二是要放開醫(yī)療領(lǐng)域的市場準入制，使民營醫(yī)院與公立醫(yī)院公平競爭。要將醫(yī)療機構(gòu)的外在公益性和內(nèi)在逐利性相結(jié)合。目前公立醫(yī)院比重太大，呈現(xiàn)壟斷的局面，必須在稅收、法律、政策方面對民營非營利醫(yī)院與公立醫(yī)院一視同仁，也要給予財政補貼。我們必須明確這樣一個理念：不是公立醫(yī)院才能保持公益性，才能承擔(dān)社會責(zé)任，也不是非公立醫(yī)院就具有營利性，逃避社會責(zé)任，民營非公立醫(yī)院也可以追求公益。公眾對于民營醫(yī)院的看病價格和服務(wù)態(tài)度還是比較認可的。有數(shù)據(jù)顯示，患者對民營醫(yī)院的滿意率為72.7%，民營診所的滿意率為76.7%，均高于公立醫(yī)院的54.4%，公立診所的64.9%[5]。三是充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的作用。滿足基本醫(yī)療保障外的需求。允許商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。從而提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（四）建立醫(yī)療服務(wù)第三方付費制度。這是美國醫(yī)療費用控制的重要措施，值得我們借鑒。目前我國社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)沒有承擔(dān)起第三方購買者的職責(zé)，仍然是一種事后補償?shù)南麡O行為。要學(xué)習(xí)美國管理型醫(yī)療模式，并結(jié)合我國實際情況，引進美國的PPS（預(yù)期支付制度）、HMO和PPO的先進管理經(jīng)驗，變事后補償為預(yù)先支付，以團體的力量取代個體消費者向醫(yī)療服務(wù)的供給方購買醫(yī)療服務(wù)，通過競標(biāo)的方式來約束供方的行為。

雖然我們已經(jīng)早于美國開始改革，看似處于領(lǐng)跑的位置，但是我們面臨的情況更復(fù)雜，任務(wù)更艱巨。新醫(yī)改仍然還有一段很長的路要走。

作者簡介：寇登科（1987― ），男，河南鄭州人，南京大學(xué)政府管理學(xué)院碩士研究生，主要從事社會保障理論研究。

參考文獻：

[1]The President's Proposal,whitehouse.gov/sites/default/files/summary-presidents-proposal.pdf,2010年3月9日.

[2]Health Reform puts American families and small business owners in control of their own health care,whitehouse.gov/health-care-meeting/proposal,2010年3月24日.

[3]Theodore R. Marmor, Understanding Health Care Reform ,Yale University Press,1994.P.111.

[4]顧昕.《奧巴馬新醫(yī)改：走向有監(jiān)管的市場化》.《南方周末》,2010年3月25日,第D16版.

篇5

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；政策系統(tǒng)；對策

[中圖分類號]R197.1 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1009-9646（2012）8-0017-02

建國初期，農(nóng)村合作醫(yī)療開始形成并曲折發(fā)展。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）在全國范圍內(nèi)建立起來。如今，新農(nóng)合成為農(nóng)村地區(qū)最主要的醫(yī)療保障形式，有效滿足了農(nóng)村居民的健康保障需求，緩解了就醫(yī)壓力，總體效果較為顯著。但在建設(shè)過程中，由于制度設(shè)計不盡合理、監(jiān)管機制不健全，出現(xiàn)了逆選擇嚴重、公平性缺失、醫(yī)療行為不規(guī)范等問題，制約了新農(nóng)合作用的發(fā)揮。對此，從政策系統(tǒng)即政策主體、客體、環(huán)境三個方面，提出如下對策：

一、政策主體：政府

新農(nóng)合本身所具有的福利性，要求政府明確福利責(zé)任，發(fā)揮主導(dǎo)作用，加強對新農(nóng)合發(fā)展的宏觀調(diào)控，抑制農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的過度市場化。

1.繼續(xù)強化政策支持作用，并進行廣泛的政策宣傳

政策能夠為制度建設(shè)指明發(fā)展方向與目標(biāo)，創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。因此，政府應(yīng)繼續(xù)給予政策支持，利用現(xiàn)代化工具和手段，如發(fā)揮“思想庫”的智慧、以網(wǎng)絡(luò)為平臺拓寬公眾參與渠道、召開聽證會等，制定出臺更加專業(yè)、具體的政策。同時，組織專門機構(gòu)、人員，深入開展宣傳動員活動，以取得農(nóng)民的信任和配合，提高農(nóng)民參合積極性。此外，國家還應(yīng)考慮將新農(nóng)合納入法制建設(shè)的軌道內(nèi)，為其順利發(fā)展提供法律保障。

2.持續(xù)加大財政補貼力度，根據(jù)地區(qū)情況優(yōu)化財政補助方案

2011年，各級財政對參合農(nóng)民的補貼達到了200元，但由于地區(qū)不均衡發(fā)展，同一水平的補貼對不同地區(qū)農(nóng)民的意義大不相同。因此，政府要避免“一刀切”，以地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r和基層政府的籌資能力為標(biāo)準，因地制宜實施不同層次的、與經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配的財政補助方案。

3.建立健全監(jiān)督管理機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

“對供方行為的監(jiān)管是醫(yī)療保障制度能否健康、持續(xù)、有效運行的關(guān)鍵問題”[1]，醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范，是基金運行風(fēng)險增大、醫(yī)療費用上漲的首要因素。政府應(yīng)負起監(jiān)督的責(zé)任，健全各項管理制度，引導(dǎo)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)加強能力建設(shè)，逐步提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，維護新農(nóng)合的安全平穩(wěn)運行。

二、政策客體：制度本身、機構(gòu)與公眾

1.鞏固和完善新農(nóng)合，在實際運行中不斷調(diào)整優(yōu)化

下階段改革應(yīng)更加注重完善制度本身，在籌資機制、保障重點、補償方案等方面加以改進。建立切實可行的籌資機制，對經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村降低籌資標(biāo)準，使其符合當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的實際收入；隨著籌資總額的增加，適當(dāng)提高補償報銷比例，調(diào)整補償起付線與封頂線，進一步擴大門診統(tǒng)籌范圍和水平，注重公平與效率相協(xié)調(diào)，增強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；同時，及時調(diào)整籌資與補償機制，“既要防止因報銷標(biāo)準過低造成資金沉淀，妨礙農(nóng)民受益，又要防止因放得太松發(fā)生透支現(xiàn)象”[2]。

2.定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平與質(zhì)量

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合政策指向，認真貫徹落實政策規(guī)定，投入人力、物力、財力等各方面資源，健全內(nèi)部管理機制，定期對業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進行培訓(xùn)，同步提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和道德素質(zhì)，創(chuàng)新補償支付模式，改善醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。此外，應(yīng)真正建立起醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息公示制度，提高管理透明度，接受群眾的監(jiān)督，在追求利潤的同時，充分考慮醫(yī)療保障制度的公益性和公平性，將二者有機結(jié)合起來，樹立正確的思想意識。

3.公眾增強健康保險意識，自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識

作為新農(nóng)合的受益者，農(nóng)村群眾應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念認識，樹立正確的健康管理意識，主動學(xué)習(xí)新農(nóng)合的政策規(guī)定，積極向周圍的農(nóng)村居民宣傳，以主人翁的姿態(tài)參與政策制定和實施，履行監(jiān)督制度運行管理的義務(wù)和權(quán)利。同時，新農(nóng)合自愿參加的性質(zhì)易導(dǎo)致逆選擇，農(nóng)村群眾要從自身做起，提高道德素質(zhì)，本著誠信原則參合，而不是利用制度漏洞來獲取利益。

（下轉(zhuǎn)第35頁）

（上接第17頁）

三、政策環(huán)境：配套制度建設(shè)與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

新農(nóng)合改革是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，發(fā)展新農(nóng)合，構(gòu)建與之匹配的制度環(huán)境尤為重要。

1.建立完善配套制度，促進新農(nóng)合與之有效銜接

在農(nóng)村，初級衛(wèi)生保健是一項基礎(chǔ)性的工作，關(guān)系著農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生狀況的好壞，基層政府應(yīng)高度重視，完善農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)，提高基層醫(yī)療服務(wù)的供給效率和利用率，建設(shè)基層醫(yī)療隊伍，為新農(nóng)合提供有力的組織保障。同時，中國地區(qū)貧富差距懸殊，政府應(yīng)加快構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療救助體系，加大救助扶貧力度，推動新農(nóng)合與醫(yī)療救助的有機結(jié)合，實現(xiàn)社會公平。近年來，商業(yè)健康保險越來越多介入醫(yī)療保障管理工作，新農(nóng)合要順應(yīng)時代趨勢，鼓勵參合農(nóng)民投保商業(yè)醫(yī)療保險，以滿足農(nóng)民更高層次的保障需求。

2.同步推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障體系

2009年新醫(yī)改《方案》確定了醫(yī)療衛(wèi)生體制的五項重點改革，即推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進公立醫(yī)院改革試點，新農(nóng)合與任何一項改革息息相關(guān)。要持續(xù)推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，營造有利的改革環(huán)境，間接完善新農(nóng)合，并做好新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接工作，妥善解決城鄉(xiāng)流動人口的醫(yī)療保障問題，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保障管理制度的城鄉(xiāng)一體化。

篇6

關(guān)鍵詞　醫(yī)改；政策分析；政策框架；政策執(zhí)行；政策評估

中圖分類號　R197.1　文獻標(biāo)識碼　A　文章編號　1007-5801(2009)04-0093-04

已經(jīng)確定的新醫(yī)改方案，勾勒出一個“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的美好藍圖，政策框架也已形成。然而，解決“看病難、看病貴”問題的政策目標(biāo)不可能一步到位，因為，改革具有階段性和漸進性。

一、理性分析：醫(yī)改政策框架的形成

(一)理性認識醫(yī)改政策形成階段的各種對立觀點

在政策形成階段，學(xué)術(shù)界圍繞中國醫(yī)改涉及的理論和重大政策進行過激烈的爭論。筆者在拙作《論爭中的中國醫(yī)改――問題、觀點和趨勢》一文中，總結(jié)了10大爭議的問題，可以看出任何一個問題都有著不同意見或者完全對立的觀點。在不排除專家學(xué)者自身局限性的情況下，出現(xiàn)諸多對立的觀點，是因為缺乏一個基本的公共的政策分析框架，換言之，沒有建立一個對話的平臺。觀察其他一些國家關(guān)于醫(yī)改的爭論，也會發(fā)現(xiàn)同樣有趣的現(xiàn)象。對于這種現(xiàn)象。實際上有的學(xué)者進行了分析，如埃里諾?奧斯特羅姆(Elinor Ostrom)談到，“在研究公共政策時，往往涉及很多不同類型的實體。既包括組織也包括相互之間的作用模式，并且政策制定需要不同學(xué)科的多種投入，因此如果使用不同的角度從不同的問題上進行分析，就會得出多樣化的結(jié)論，這些結(jié)論往往造成政府決策層的混亂。”為解決公共政策制定者的困境，她提出在制定公共政策時，首先需要建立一個概念性框架，這一框架被用來確定一系列影響政策制定和運行的因素以及這些因素之間的相互關(guān)系。

(二)中國醫(yī)改的概念性框架――“四領(lǐng)域分析法”

在新醫(yī)改政策形成之前，中國沒有醫(yī)改的概念性框架。2000年曾提出“三改并舉”，2007年初衛(wèi)生部提出建立“四項基本制度”，但都沒有給出一個明確的概念性框架。2007年5月，在筆者主持的《中國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革建議方案――基于公共管理精神、社會醫(yī)學(xué)規(guī)律、改革成本測算和風(fēng)險對策分析的研究》(上報國務(wù)院的第8套方案)中，最早提出了中國醫(yī)改的一個概念性框架――“四領(lǐng)域分析法”，明確提出中國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的范疇?wèi)?yīng)該包括四個相對獨立又相互聯(lián)系的領(lǐng)域，即公共衛(wèi)生領(lǐng)域、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域和醫(yī)療保障領(lǐng)域。“四領(lǐng)域分析法”包括兩個方面含義：其一，每個領(lǐng)域因其提供的產(chǎn)品屬性不同，需要采取的供給體制和籌資體制不同，因而，相應(yīng)的政策性質(zhì)也不同，其中政府和市場應(yīng)該扮演的角色和承擔(dān)的責(zé)任也不同；其二，這四個領(lǐng)域相互影響、相互作用，構(gòu)成一個有機統(tǒng)一體，不能單就某一領(lǐng)域進行改革，需要四個方面相輔相成、統(tǒng)籌考慮，形成一個相互間的聯(lián)動機制，相互配合，才能達到改革的最終目標(biāo)。以此分析框架來研究醫(yī)改政策集的基本構(gòu)成，按照屬性給出相應(yīng)的政策性質(zhì)和走向，然后，在此原則下將每一政策具體化。

(三)中國醫(yī)改框架的理論驗證

從新醫(yī)改方案的整體結(jié)構(gòu)上看，新醫(yī)改方案主體框架是四大體系，也就是媒體所稱的“四梁”。這“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系四大體系。這與筆者提出的中國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的范疇不謀而合。新一輪醫(yī)改將以這四個領(lǐng)域為重點，按照各自領(lǐng)域產(chǎn)品的相應(yīng)特點，設(shè)計相應(yīng)的供給方式和政策走向。

從各個領(lǐng)域的基本政策走向上看，新一輪醫(yī)改將公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品界定為公共物品，其供給體制采用政府供給的方式，政府負主要責(zé)任；將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品界定為準公共產(chǎn)品，其供給體制采用政府和市場混合的方式，突出基層在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用；在醫(yī)療保障領(lǐng)域，對各項醫(yī)療保障項目進行了細分，社會醫(yī)療保險作為準公共產(chǎn)品由政府為主組織實施，商業(yè)健康保險作為私人產(chǎn)品由市場運作。醫(yī)療救助由政府供給；在藥品供應(yīng)領(lǐng)域，將國家基本藥物制度作為政府干預(yù)的重點，在加強質(zhì)量和可及性監(jiān)管的同時，鼓勵市場競爭和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。新醫(yī)改方案“四位一體”的政策框架用“四領(lǐng)域分析法”驗證可知，新醫(yī)改框架依據(jù)各個領(lǐng)域提品的相應(yīng)屬性，采用了與之相適應(yīng)的供給和籌資體制，政府和市場的角色也予以較為科學(xué)的界定。總的來說，新醫(yī)改方案的整體框架是正確的。能否成功的關(guān)鍵在于能否按照新醫(yī)改方案的框架精神配套和執(zhí)行政策。

二、關(guān)鍵所在：醫(yī)改政策的執(zhí)行

(一)醫(yī)改政策執(zhí)行的思路

從醫(yī)改政策框架的確立到其實現(xiàn)是一個質(zhì)的飛躍，這個飛躍是靠對醫(yī)改政策的有效執(zhí)行完成的。在醫(yī)改政策的執(zhí)行方面，不論是從宏觀到微觀，還是從中央到基層，都需要創(chuàng)新甚至創(chuàng)造。中央政府確定了衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的政策框架，但這并不意味著我國的醫(yī)改自動就此走向成功。政策實現(xiàn)的質(zhì)量、效果和效益如何，尚需執(zhí)行者的創(chuàng)新和創(chuàng)造。我國醫(yī)改政策的執(zhí)行，需要中央層面的主導(dǎo)以及地方基層之間的相互協(xié)調(diào)與配合，不僅有責(zé)任劃分問題，更有在責(zé)任明晰的基礎(chǔ)上如何創(chuàng)新性地、創(chuàng)造性地執(zhí)行政策、發(fā)展政策的問題。否則，就容易出現(xiàn)“新瓶裝舊藥”、“穿新鞋走老路”的結(jié)果。因此，執(zhí)行工具的創(chuàng)新也是很有必要的。

(二)醫(yī)改政策執(zhí)行工具的創(chuàng)新

政策執(zhí)行工具是實現(xiàn)政策目標(biāo)的基本途徑，政策執(zhí)行本身就是政策工具選擇的過程。曾有西方學(xué)者認為，20世紀70年代以后西方國家面臨的政府失敗(政府危機)，其原因“不在目的而在手段”。可見政策工具選擇的重要性。因此。從某種意義上說，醫(yī)改政策工具的選擇是醫(yī)改政策能否成功的關(guān)鍵。從我國當(dāng)前醫(yī)改的處境來看，要推動醫(yī)改政策的執(zhí)行，需要引入不同的政策工具。這些工具已在國際上取得了應(yīng)用的經(jīng)驗，或者在其他領(lǐng)域進行了驗證。

1、關(guān)于公共衛(wèi)生領(lǐng)域。

在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，應(yīng)加強公共衛(wèi)生項目的成本一效益分析和評估工作。公共衛(wèi)生屬于純公共產(chǎn)品，并且在整個衛(wèi)生醫(yī)療體制改革體系中處于基礎(chǔ)地位，必須由政府承擔(dān)所有責(zé)任。所以，當(dāng)政府進行投資時，不但要從自身的可持續(xù)發(fā)展方面進行成本與效益的確定、量度和價值比，而且要從整個社會的整體利益角度進行衡量，否則很可能會陷入一個越增加投入?yún)s越?jīng)]有信心的境地。公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)性、公益性決定了要保持適度的投入，而這些投入應(yīng)該進行科學(xué)評估和分析，這樣才能可持續(xù)發(fā)展。

2、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

要形成多元化辦醫(yī)的格局。當(dāng)務(wù)之急是改進和完善監(jiān)管方式。原有的適應(yīng)公立醫(yī)院的一套監(jiān)管辦法不能適應(yīng)多元辦醫(yī)格局的要求。只有高效監(jiān)管，才能保障不同辦醫(yī)主體健康發(fā)展，形成競爭局面，確保醫(yī)療質(zhì)量，滿足不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。目前最為突出的醫(yī)生和護士在執(zhí)業(yè)過程中可能發(fā)生的道德風(fēng)險問題，缺乏有效的措施加以糾正和防范。監(jiān)管模式、監(jiān)管工具，質(zhì)量標(biāo)準、質(zhì)量評估等都需要

創(chuàng)新。

3、關(guān)于藥品保障領(lǐng)域。

我們不但要在宏觀上給予產(chǎn)業(yè)化政策的支持，使之形成產(chǎn)業(yè)鏈條，滾動發(fā)展，而且要在微觀領(lǐng)域?qū)λ幤愤m當(dāng)采取經(jīng)濟學(xué)評價分析的方法，從廣義社會成本的角度，運用成本和健康成果(效果、效用和效益)，對新技術(shù)和新藥進行評估，明確新技術(shù)和新藥的效果，指導(dǎo)臨床合理用藥，控制藥品費用。同時，要從藥品價格和市場價值出發(fā)，依據(jù)流行病學(xué)、臨床結(jié)果和成本效果分析相關(guān)資料，看是否需要對新技術(shù)或新藥進行補償，研究它對政府財務(wù)和預(yù)算構(gòu)成的影響，以此作為政策實施的工具，比較藥物的可提供性，對新技術(shù)和新藥進行選擇。

4、關(guān)于醫(yī)療保障領(lǐng)域。

要研究推動社會保險功能由疾病保障向健康保障的轉(zhuǎn)變。以往我們的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合都是從保大病起步的，未來要研究解決參加醫(yī)保的人如何做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療疾病，促使其養(yǎng)成一個良好的就醫(yī)習(xí)慣和正確的就醫(yī)觀念，遵循合理的就醫(yī)路徑。從這種意義上說，一個科學(xué)設(shè)計的費用支付方式，可以起到事半功倍的效果。當(dāng)前，我國亟須改變以按項目付費為主的方式，探索多種付費機制，鼓勵引導(dǎo)商業(yè)健康保險開發(fā)新的險種產(chǎn)品，使衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、組織的服務(wù)內(nèi)容和項目相匹配，由此實現(xiàn)通過醫(yī)療保險提高人民健康水平的目的。

三、展望：醫(yī)改政策的評估

(一)醫(yī)改政策的評估主體

誰是醫(yī)改政策的評估者?這要看評估是根據(jù)什么標(biāo)準來確定的。做好醫(yī)改政策的評估需要具備兩個最重要的基本條件：一是擁有關(guān)于醫(yī)改政策方案和結(jié)果的足夠信息；二是擁有關(guān)于醫(yī)改政策理論尤其是醫(yī)改政策評估的足夠知識。因此，從這個角度來說，醫(yī)改政策的評估可以采用政府評估和民間評估的方式。

1、政府評估。

政府部門之所以是醫(yī)改政策重要的評估者，除了上述兩個原因之外，還有一點就是它具有公共權(quán)威性。作為醫(yī)改政策的決策者和執(zhí)行者，能夠比較全面、直接地掌握政策活動的第一手資料，獲取醫(yī)改政策實施效果的有關(guān)信息。但作為局中人必然會受到固有觀念、思維定勢、部門利益、上級壓力、心理因素等的制約，從而影響評估的質(zhì)量。此外，醫(yī)改政策評估是一項專業(yè)性和技術(shù)性都很強的工作，需要評估者掌握相關(guān)的理論知識，因此，我們需要對決策者和執(zhí)行者進行這方面的職業(yè)訓(xùn)練。

2、民間評估。

由于自我評估與組織的特性相違背，所以必須依靠外部的、獨立的、多重的、持續(xù)的研究對它進行加強。這里，參與民間評估的可以是專業(yè)學(xué)術(shù)團體和研究機構(gòu)及醫(yī)改政策的目標(biāo)群體，當(dāng)然也包括報紙、電視、民間團體等，但以前兩者為重。專業(yè)學(xué)術(shù)團體和研究機構(gòu)應(yīng)該受托于政府部門評估醫(yī)改政策，他們在評估經(jīng)費、信息獲取等方面有一定優(yōu)勢，同時，因其評估結(jié)論是以專業(yè)理論知識和方法技術(shù)為基礎(chǔ)的，通常能夠引起醫(yī)改相關(guān)部門的高度重視。在目前情況下，應(yīng)該提倡和鼓勵學(xué)術(shù)研究機構(gòu)和專業(yè)機構(gòu)參與評估。

(二)醫(yī)改政策的評估標(biāo)準

從醫(yī)改政策評估的價值標(biāo)準上看，宏觀上要把握滿足大多數(shù)人的利益，堅持社會公正，保持社會的穩(wěn)定，推動生產(chǎn)力的發(fā)展等幾個原則。總體而言，從我國醫(yī)改要實現(xiàn)的最終目標(biāo)看，對我國醫(yī)改政策的評估需要從改革的質(zhì)量、效果(價值標(biāo)準)和數(shù)據(jù)積累(事實標(biāo)準)三方面進行。

1、質(zhì)量是醫(yī)改政策評估的實質(zhì)。

目前，我國醫(yī)改大的方案目標(biāo)、原則已經(jīng)確定。但筆者認為在方案實施的時候要特別重視服務(wù)和質(zhì)量的關(guān)系，即如果只看重公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，而不看質(zhì)量的話，結(jié)果就沒有多大意義。應(yīng)該研究制定一些評估辦法和標(biāo)準，真正監(jiān)控實際情況，真正提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益水平。有人說，“全民醫(yī)保”可以解決醫(yī)療服務(wù)的問題。但事實上遠非如此，因為醫(yī)保本身是個風(fēng)險分擔(dān)機制，它不能直接解決服務(wù)的問題。醫(yī)療服務(wù)不像養(yǎng)老保險。養(yǎng)老保險是一種財務(wù)安排，只要做到足額支付，絕大部分任務(wù)就完成了，而醫(yī)療保險支付費用只是一個方面，它最終要落實到醫(yī)療服務(wù)上面，即使醫(yī)保支付了足額的費用，但是如果在醫(yī)療服務(wù)方面存在障礙，照樣不能實現(xiàn)政策目標(biāo)。

2、效果是醫(yī)改政策評估的目的。

影響政策最終實現(xiàn)的因素很多，一般分為政策問題的特性、政策本身的因素、政策以外的因素等。因此，我們要評估既定的醫(yī)改政策目標(biāo)是否高質(zhì)量地實現(xiàn)，必須從與醫(yī)改政策有關(guān)的各個方面進行。首先，從醫(yī)改政策問題的特性來說，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革是一個復(fù)雜的問題，是一個全局性的政策改革，牽涉眾多的領(lǐng)域、眾多的人群，涉及人們的利益分配和調(diào)整，所以我們不得不注重對醫(yī)改的公平和效率問題的評估。其次，從醫(yī)改政策本身來說，衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的資源亟須調(diào)節(jié)，因此，對資源配置有效性的評估具有重要的現(xiàn)實意義，比如對必要的經(jīng)費資源、人力資源、物質(zhì)資源、信息資源和權(quán)威資源的評估；在醫(yī)療資源向上集中的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，考慮公立、私營醫(yī)院之間，營利性、非營利性醫(yī)院之間的有序競爭問題，并以此促進醫(yī)院管理、經(jīng)營水平的提高。最后，從醫(yī)改政策以外的因素看，目標(biāo)團體的醫(yī)療服務(wù)可及性是否得到提高、醫(yī)療費用是否得到降低是我們評估時要考慮的兩個重要方面；而醫(yī)改政策執(zhí)行人員、執(zhí)行機構(gòu)組織是否無偏差地理解、接受并執(zhí)行了醫(yī)改方案，各經(jīng)辦機構(gòu)之間是否做到了有效的溝通和協(xié)調(diào)(比如醫(yī)保的轉(zhuǎn)移接續(xù)、結(jié)算得到有效處理)，也是評估的重要方面。

篇7

一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速貫徹部署

X月X日縣醫(yī)保局召開黨組會議，通報學(xué)習(xí)了XX市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)問題專項排查的工作方案》，成立了以局長為組長的工作專班，決定自X月X日起對全縣定點醫(yī)療機構(gòu)進行全覆蓋排查。X月X日再次召開黨組會議，傳達了國家醫(yī)療保障局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的通知文件精神和省季書記XX、國家醫(yī)療保障局局長XX等領(lǐng)導(dǎo)的批示精神以及省醫(yī)保局局長XX在全省定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作視頻會議上的講話。X月X日下午，縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)召開全縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議，會議討論通過了《XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度》、《XX縣開展定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)問題專項排查工作方案》，會議要求專項排查工作專班力量要再加強，抽調(diào)紀委監(jiān)委、公安、市監(jiān)、衛(wèi)健等部門業(yè)務(wù)骨干充實到工作專班，并對專項排查工作提出了具體要求。X月X日縣政府辦擬定《關(guān)于建立XX縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度》，XX月XX日制定并印發(fā)了關(guān)于《XX縣開展定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)問題專項排查工作方案》的通知。

通過開展專項排查行動，縣醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場開展了醫(yī)保騙保案件警示教育學(xué)習(xí)，針對2017年安徽中醫(yī)藥大學(xué)三附院騙保事件、2018年沈陽涉嫌騙保事件、2020年太和騙保案為警示教育案例，以案說法，強調(diào)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)要高度重視，進一步強化責(zé)任意識，騙保事件性質(zhì)惡劣、手段猖狂，產(chǎn)生了極壞的影響，暴露出醫(yī)保基金監(jiān)管工作還存在不少短板。為切實加強醫(yī)保基金監(jiān)管，提高基金管理使用效能，履行普法執(zhí)法宣傳教育職責(zé)，強化預(yù)防警示，督促“兩定”協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)加強自我約束。對醫(yī)院涉嫌騙保的行為進行了分析，同時講解宣傳了醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，對醫(yī)保業(yè)務(wù)知識進行了現(xiàn)場培訓(xùn)。二、全員行動，集中時間、集中力量，確保本次排查成效X月X日至今，XX縣醫(yī)保局聯(lián)合紀委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市監(jiān)等部門，通過醫(yī)保智能審核、智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，篩查縣內(nèi)X家定點醫(yī)療機構(gòu)X年度疑似違規(guī)的住院結(jié)算數(shù)據(jù)，對縣內(nèi)X家公立定點醫(yī)療機構(gòu)，X家民營定點醫(yī)療機構(gòu)進行了現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查，排查中未發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)住院、虛假住院問題。

通過開展專項排查行動，規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，維護了參保人員的利益，形成強有力震懾效應(yīng)，提高了醫(yī)保基金的使用效率，切實維護了醫(yī)保基金安全運行。

篇8

論文摘要：2009年新醫(yī)改方案提出了人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障理念和全民醫(yī)保的目標(biāo)，為提高醫(yī)保水平提供了政策保證。實現(xiàn)醫(yī)保水平的真正提高，要強化各級地方政府對醫(yī)保的責(zé)任，要保證醫(yī)保投入既因地制宜，又要體現(xiàn)公平性，要加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設(shè)，還要發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)，尊重參保人員就醫(yī)的選擇權(quán)，實現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)院的競爭。

1強化各級地方政府對醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)

為了實現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，經(jīng)初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)，首先，必須強化地方政府對醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標(biāo)，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)就不能實現(xiàn)。所以，必須強化地方政府的財政投入責(zé)任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強化對醫(yī)保資金運行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對醫(yī)保資金使用過程進行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。

2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性

新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，但必須面對地區(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。中國地域廣大，各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入差距大，實現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度更不可能在短期內(nèi)實現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配。

首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)。對于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財政的支持力度，同時監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保的公平性。

其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標(biāo)準要因地制宜。2009年7月23日，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國統(tǒng)一的比例實際上使經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。

第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對象，各相應(yīng)險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計的全民醫(yī)保早13實現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵

新醫(yī)改方案對醫(yī)保報銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費用的分攤方式，并不具備降低醫(yī)療費用的功能，如果對醫(yī)療機構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對醫(yī)藥費用的增長。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機構(gòu)能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫(yī)保機構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強醫(yī)療保險專業(yè)人才的引進，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強醫(yī)保工作人員管理，加強工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強對醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險那樣，上門服務(wù)，使醫(yī)保對象充分了解政策，以此應(yīng)對逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。

4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)

基層和農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件和醫(yī)療水平遠不及大醫(yī)院，因此，患者大多選擇到大醫(yī)院就醫(yī)。新醫(yī)改方案重點面向基層，但這種調(diào)整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，積極引導(dǎo)居民到基層就醫(yī)。首先，在醫(yī)保管理方面，要鼓勵有條件的地區(qū)逐步將城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍，擴大醫(yī)保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫(yī)院就醫(yī)。第三，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平，加強群眾對基層醫(yī)院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫(yī)改方案中允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫(yī)院的信任問題，還可以建立起人才培養(yǎng)機制，提高基層醫(yī)院醫(yī)生的水平。同時，應(yīng)發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢，為基層醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院進修、實習(xí)的機會，逐步提高他們的專業(yè)水平和救治能力。

篇9

近日，《北京市2010―2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》(簡稱《方案》)正式印發(fā)，并進行了全面工作部署。《方案》提出，到2011年，本市醫(yī)改要實現(xiàn)“推進發(fā)展、提高效率、減輕負擔(dān)、促進健康”四大目標(biāo)。《方案》圍繞改革醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制、完善基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度體系、健全醫(yī)藥衛(wèi)生體系運行機制三大方面，提出了十一項重點任務(wù)。

諸多醫(yī)改亮點引人關(guān)注

北京醫(yī)改凸顯了實實在在地解決問題、實實在在地惠民利民、實實在在地推進體制機制創(chuàng)新的特點。《方案》圍繞“讓群眾看得上病、看得好病、看得起病、盡量不得病，少得病”，除了安排數(shù)十項惠民利民具體措施以外，多處體現(xiàn)出以體制機制創(chuàng)新推動北京醫(yī)改工作的政策設(shè)計，這充分體現(xiàn)了北京市委市政府下大力氣解決群眾看病就醫(yī)實際困難的信心和決心，特別是將促進健康作為北京醫(yī)改的主要目標(biāo)之一，凸顯了北京醫(yī)療衛(wèi)生工作理念的重大轉(zhuǎn)變。北京市發(fā)改委體改處處長、北京市醫(yī)改辦綜合組組長于海永表示。

《方案》有諸多亮點。比如，《方案》提出，要進一步提高醫(yī)療保障水平。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額，職工基本醫(yī)療保險由17萬元提高到30萬元，城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險和無業(yè)居民醫(yī)療保險由7萬元提高到15萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到80％以上等多項具體惠民利民舉措。同時，《方案》提出，要整合基本醫(yī)療保障制度體系。整合城鎮(zhèn)無保障老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童醫(yī)療保障制度；整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合；將所有區(qū)縣享受公費醫(yī)療人員納入職工基本醫(yī)療保險體系。

《方案》提出，要全面推進社會保障卡工程。全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)全部開通使用社保卡，參保人員持卡就醫(yī)，即時結(jié)算；公共衛(wèi)生服務(wù)惠及全部常住人口。在全面實施國家基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，增加11項公共衛(wèi)生服務(wù)項目，主要是針對老人、婦女、兒童等群體的項目；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目全部免費向城鄉(xiāng)居民提供。

《方案》明確要大力發(fā)展中醫(yī)中藥。在政府舉辦的二級以上綜合醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)臨床科室和中藥房；發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，篩選出一批有效方劑、院內(nèi)制劑和中成藥品種，開展“十病十方”中藥研發(fā)；恢復(fù)中醫(yī)“簡、便、驗、廉”傳統(tǒng)制劑；發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生保健、亞健康干預(yù)和慢病控制“治未病”的作用。

《方案》表示，要更加注重吸引社會資本。鼓勵社會資本舉辦各級各類醫(yī)療機構(gòu)，參與公立醫(yī)療機構(gòu)重組改制；對社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，在服務(wù)準入、醫(yī)保定點、人才引進、職稱評定、科研立項、監(jiān)督管理等方面與公立醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，對符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收入免征營業(yè)稅，并按照國家及本市有關(guān)規(guī)定享受土地、稅收等其他方面的優(yōu)惠政策。對社會辦醫(yī)療機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生等服務(wù)，政府采取購買服務(wù)的方式予以補償。創(chuàng)新體制機制深入推進醫(yī)改

《方案》提出，要建立首都醫(yī)藥衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機制，探索公立醫(yī)院分類改革。按照屬地化和全行業(yè)管理的要求，建立首都醫(yī)療衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機制；按照政事分開、管辦分開的要求，設(shè)立市醫(yī)院管理機構(gòu)，進行醫(yī)保付費方式改革，積極探索按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等多種付費方式；按照公益性、準公益性和經(jīng)營性三個方向，實行不同的人事制度、投入機制、運行模式和考核評價制；探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等。

于海永說，國家醫(yī)改意見中明確提出“建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制。實施屬地化和全行業(yè)管理”。目前，北京地區(qū)醫(yī)療資源豐富，但配置現(xiàn)狀和管理體制較為復(fù)雜，分屬于衛(wèi)生部、教育部(高校)、部隊、企業(yè)和市屬及區(qū)縣等不同管理機構(gòu)管理(號稱“八路大軍”)，如在京三級醫(yī)院有70多家，北京市屬才22家，不足1/3。為更好地落實“屬地化和全行業(yè)管理”的要求，協(xié)調(diào)北京醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌推進北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革，《方案》提出“建立首都醫(yī)藥衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機制”，主要有五項職能：“統(tǒng)一規(guī)劃北京地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置；加強信息溝通和資源共享；提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理和重大突發(fā)事件緊急救援能力；協(xié)調(diào)推進北京地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”。

《方案》提出，要設(shè)立市醫(yī)院管理機構(gòu)。按照“政事分開、管辦分開”的要求，“設(shè)立由市衛(wèi)生局管理的市醫(yī)院管理機構(gòu)，負責(zé)市屬公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理和監(jiān)督、醫(yī)院主要負責(zé)人的聘任，指導(dǎo)所屬醫(yī)院管理體制和運行機制改革。”目前，該方案正在由市編辦牽頭進行研究。

同時，《方案》提出，要加大對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的政府投入力度。兩年投入不低于337億元。重點投向基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生、基層、公立醫(yī)院等領(lǐng)域。

推進醫(yī)療資源整合優(yōu)化配置

優(yōu)化醫(yī)療資源配置是《方案》的亮點之一，《方案》具體如何推進醫(yī)療資源優(yōu)化配置?

于海永說，目前，本市醫(yī)療衛(wèi)生資源總量豐富，但存在結(jié)構(gòu)性失衡等現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)資源供需矛盾突出，一般資源存在閑置浪費現(xiàn)象，遠郊區(qū)縣優(yōu)質(zhì)資源供給不足。截至2008年，城八區(qū)集中了全市58％的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、68％的床位數(shù)，90％的三級醫(yī)院，十個郊區(qū)縣僅擁有6家三級醫(yī)院。與城八區(qū)相比，不僅十個遠郊區(qū)縣優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源非常缺乏，而且公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平低，能力不足，醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾比較突出。

《方案》提出“通過對口支援、土地置換、資源重組、辦分院、整體搬遷或合作建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心等方式，繼續(xù)推進城區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向郊區(qū)縣擴展”。“根據(jù)具體情況，將部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心、特色專科醫(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級醫(yī)院”，促進二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型，進一步提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的配置和利用效率。“加強二級以上綜合醫(yī)院兒科設(shè)置，加快兒童醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)”，有效緩解兒童看病就醫(yī)實際困難。《方案》明確，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。在所有政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度，包括307種國家基本藥物在內(nèi)的519種藥品全部實行零差率銷售；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行“收支兩條線”管理；參加職工基本醫(yī)療保險的人員到社區(qū)就診，醫(yī)療費用報銷比例提高到90％；開展社區(qū)“24小時全天候服務(wù)”試點工作，延長門診服務(wù)時間到20點，提供24小時急診服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊提供24小時健康咨詢服務(wù)；職稱評審政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員傾斜等措施，切實加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力；建立“分級就診、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)在社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)格局，引導(dǎo)有序就診。

共同參與抓好落實

“醫(yī)改是一項復(fù)雜的長期系統(tǒng)工程，需要在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，動員包括醫(yī)護人員在內(nèi)的全社會的共同參與，才能真正把這項惠民工程好事辦好。為了將醫(yī)改方案落到實處，市政府各有關(guān)部門和各區(qū)縣要通力合作，密切配合，共同推進醫(yī)改工作。同時，我們要充分發(fā)揮市醫(yī)改辦的平臺作用，切實加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。”于海永表示。

篇10

根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：

1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。

2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準和最高支付限額，起付標(biāo)準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標(biāo)準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔(dān)。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準。的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體上，國際最近流行用經(jīng)濟學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)

專用性“，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3.選擇按病種付費的結(jié)算辦法。國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進行事先定價后，按此標(biāo)準支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的，對同一疾病的有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)測算每一病種的標(biāo)準化診斷、標(biāo)準化治療、標(biāo)準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、、制藥、等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。