醫療方面的問題和解決的方法范文

導語：如何才能寫好一篇醫療方面的問題和解決的方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞 醫療糾紛 調解機制 可持續性

一、醫療糾紛的概念

醫療糾紛是一個廣泛爭議的話題，醫療糾紛的概念也因為各界學者的認識不同，存在很多爭議，醫療糾紛的概念與涵義必須要從廣義與狹義兩個角度去分析，廣義的醫療糾紛值得是患者及其家屬在患病就醫的過程中因為醫療機構的醫護人員提供醫療服務時產生矛盾而發生的糾紛，這一定義既包括患者在就醫過程中因為醫護人員的治療、護理等醫療行為而引發的分歧和糾紛，也包括患者在醫療機構就醫過程中因為醫療行為以外的問題，如：費用問題，服務態度問題，在住院期間受到第三者的侵害等問題而引起的分歧和糾紛。狹義的醫療糾紛單一指的是患者在就醫過程中因為醫護人員的醫療服務不當或未能滿足患者要求而引發的分歧與糾紛，這個定義僅僅將醫療糾紛限定在醫療服務引發的糾紛問題，不包括醫療服務外的糾紛內容。

二、醫療糾紛產生的原因分析

（一）醫療衛生體制不健全，醫療供給難以滿足人們的醫療衛生需求

隨著近年來我國醫療衛生體制的發展轉變與改革，國家對公立醫院的資金投入很大，但是全部醫療衛生支出的費用比例卻在減少，近些年來，我國醫療衛生體制正在著手深入醫療改革，但是改革的方向與未來并不是很清晰，很多公立醫療機構與醫院都已經不再是追求社會福利與人民安全健康為目標，隨著市場經濟的轉型與深入，醫療機構與公立醫院的目的都是追求更大的經濟效益為主，醫療服務的價格越來越貴，相關規定對患者都開具一些“大處方”，讓患者的權益受到了損害，患者不但多花錢，還看不好病，客觀上加劇了醫患關系的進一步惡化。

（二）社會保障體系尚不完善，人們的基本醫療衛生服務無法得到滿足

我國的社會保障體系尚處于初建階段，保障范圍窄，覆蓋面小，保障水平也很低，至今還存在許多不盡完善的地方。加之各個地區居民經濟發展水平存在差異，尤其是社會弱勢群體低收入家庭人群對醫療衛生服務的承擔能力較差，常常出現 “因病致貧”、“因病返貧”的境地，在這種情況下，如果治療效果不理想或者出現并發癥等不良后果，患者往往難以接受現實，從而采取一些不理智的維權方式，最終導致了醫患矛盾的加劇，數量相應增加，情況也變得更加復雜。

（三）醫療行為風險增高，醫學的高度專業性導致醫患溝通困難

隨著醫學科技信息化的發展，醫療方法種類多樣，治療手段層出不窮，商業化經營與發展的方式改變了正常的醫療服務方式，醫學領域至今仍然面臨著很多問題，一些重癥患者的治愈難度相應加大，不是以人的意志為轉移的。傳統的生物醫學模式使得醫護人員與患者溝通不力，難以在醫患之間建立充分信任、合作的關系，往往因為理解上的偏差和溝通的不力而引發矛盾，進而釀成糾紛。

三、我國醫療糾紛調解機制的途徑

（一）和解

和解是最常使用的一種解決醫療糾紛的方式，和解是以協商或者通過對話談判的形式，在沒有第三方主持與參與的情況下解決節分問題，糾紛當事人直接根據糾紛的爭議內容進行談判或對話，并最終達成協議。和解這種解決方式是《條例》中規定的醫患雙方解決問題的有效途徑，和解是當事人雙方就醫療服務問題或醫療服務矛盾自行解決的最直接方式，談判的主要特點表現為不存在第三方決策者或參與者 ，完全由當事人本身磋商取得最終談判的效果，和解解決糾紛的方式至少需要以下一些條件：第一，糾紛雙方有協商解決糾紛的誠意，也就是說糾紛雙方能夠站在對方的角度考慮問題，互諒互讓，從而拉近雙方的心理距離，進而有可能達成協議。第二，和解雙方的實力對比不能過于懸殊，最好是能夠勢均力敵。在沒有第三方介入的情況下，如果糾紛雙方實力懸殊，那么除非強勢一方能夠放下姿態，做出讓步，否則很難達成比較公平合理的協議。

（二）訴訟

訴訟是《條例》中明確規定的解決醫療糾紛的途徑之一。在醫療糾紛訴訟中，通過法庭審理能夠明確醫療行為有無過錯，存在過錯時應當承擔什么樣的民事責任，從而對醫患雙方訴爭的焦點做出相對客觀公正的判決，而且法院的判決或調解結果被法律賦予了確定力和執行力，在對方拒絕履行義務時能夠申請法院強制執行，這也是許多患者傾向于采取訴訟途徑解決醫療糾紛的重要原因之一。

（三）調解

調解是民事糾紛解決的主要途徑之一，調解的定義至今仍然存在爭議，調解的目的在于可以以第三方或參與者的介入，和平友好，客觀公正的解決好醫患矛盾問題，改善醫患關系。當事人雙方通過第三方的介入，當事人雙方可以發揮自主性解決存在的問題。在我國傳統文化的發展過程中，調解的作用就非常明顯，也非常重要，在古代調解就發揮著重要價值，幫助很多人解決糾紛的一種有效方法。調解作為解決民事糾紛的途徑之一，是有其特點的：

第一，調解必須以糾紛雙方當事人的自愿為基礎，即調解是一種合意型的糾紛解決方式。“所謂根據合意的糾紛解決，指的是由于雙方當事者就以何種方式和內容來解決糾紛等主要之點達成了合意而使糾紛得到解決的情況。”調解雖然有第三方的介入，但是第三方的作用限制在糾紛雙方之間進行勸解和協商的引導，協助雙方提出最終的解決方案和談判的方式，調解僅僅作為一種有效的引導，至于其中調解程序的啟動、調解過程操作、調解協議的決定與結果都是雙方當事人的意志為基礎的，也是雙方當事人資源的。

第二，調解解決糾紛需要居中調解者具有一定的權威或影響力。許多情況下，糾紛雙方當事人之所以愿意接受第三方的調解，樂意接受第三方提出的解決方案，其主要原因就在于第三方具有一定的權威性或影響力，這種權威性或者是社會地位方面的，或者是專業知識方面的。

第三，居中第三方必須保持中立和客觀。第三方介入后，啟動調解程序，第三方如果偏袒一方，傾向于幫助當事人一方，壓制另外一方，則會導致調解的失敗，調解也失去了公平價值，這違反了調解的本意。調解本身必須要滿足雙方當事人的需求，要保證雙方的利益，要站在公平的角度去分析和引導雙方當事人的正確談判，公平的解決雙方當事人的醫療糾紛問題。

四、結論

醫療糾紛的解決在目前情況下主要有和解、調解、訴訟等途徑。就目前的實際運行情況來看，和解盡管在實踐中運用較多，但是多用于解決較為輕微的矛盾與糾紛，而且容易陷入長期扯皮的境地，進一步激化矛盾，演變成嚴重的社會沖突。因此，醫療糾紛發生后雙方當事人必須根據實際情況，科學、合理的選擇一種有效的糾紛解決機制，將發生的矛盾與問題進行解決，結合《侵權責任法》的相關規定，對醫療糾紛做出綜合分析，啟動相關的解決程序，對雙方當事人來說都是一種必要選擇。未來推動各地的醫療糾紛調解穩定發展，將成為一種有效的發展方式。

參考文獻：

[1]徐昕.《邁向社會和諧的糾紛解決》，載徐昕主編.糾紛解決與社會和諧[M].法律出版社，2006（1）：55-57.

[2]郭玉軍，甘勇.美國選擇性爭議解決方式[J].中國法學，2000，5：30-33.

[3]張衛平.我國替代性糾紛解決機制的重構[J].法律適用，2005，02：110-112.

[4]范貞.醫療責任保險的思考[J].法律與醫學雜志，2007，04：23-25.

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【關鍵詞】 醫患溝通； 法制管理； 醫患關系

【Abstract】 The problems of the doctorpatient relationship in large comprehensive hospitals in recent years were analyzed. Combinated with the characteristics of the present health work，the social，economic，and human factors which lead to tense doctorpatient relationship were compared and classified.The good doctorpatient relationship must be established on the basis of the rule of law and the establishment of harmonious society in the new period.

【Key words】 doctorpatient communication；law management；doctorpatient relationship

醫患關系是當前衛生工作的熱點問題，也是醫療衛生事業改革所要直接觸及的重要問題。我們應該從戰略的角度來審視醫患關系：醫患關系不僅是病人個體和醫務人員個體的交往關系的集合，而且是整個醫務界乃至社會的關系的縮影。徹底解決醫患糾紛和矛盾也不能簡單從個案來考慮，更應該上升到政策、文化、經濟的高度，通盤予以分析。簡單來說良好健康的醫患關系對提高醫生職業素質和職業自豪感，保持社會的穩定和繁榮都具有重要的現實意義。

1 醫療爭議產生的根源

眾所周知，醫院是救死扶傷的場所，疾病是醫患共同的敵人，醫患關系應該是和諧健康的，然而近年來醫療糾紛不斷增多并由此引發許多暴力事件，那么為什么當前醫患關系會如此緊張呢？究其原因，這里面有深刻的社會、經濟原因和人為因素。

首先，來自社會方面的因素。我們國家倡導人道主義精神和白求恩精神，確實在衛生戰線有相當多的模范。他們奉公廉潔、全心全意為病人服務。但隨著市場經濟的全面建立和深入發展，人們的商品意識和物質水平提高，帶動了社會全面的結構變革。就醫患關系而言，主要有以下三點轉變值得重視：其一是患者權力意識的增強，如知情同意權、擇醫權、隱私權等等，而衛生立法滯后，醫患雙方的權利、義務不對等； 其二是患者將就醫行為簡單理解為商品買賣行為，認識不到醫療工作是高技術、高風險和有諸多不確定因素的一門科學； 其三是對醫療費用上漲和醫療保險制度改革中，個人承擔醫療費用壓力加大不滿意者增多。

其次，來自醫院方面的因素。其一是醫療質量存在薄弱環節，如規章制度執行不嚴，造成差錯事故發生，或是技術水平低下造成誤診誤治等； 其二是行風建設方面的問題，如“紅包”現象、藥品回扣問題等； 其三是服務態度等方面的問題，如某些大醫院存在的門難進、臉難看、話難聽、事難辦現象等。

2 構建健康和諧的醫患關系的建議和對策

衛生部日前一項調查表明，超過半數的醫院職工認為，醫患糾紛的最主要起因是溝通不足導致糾紛。因此，筆者認為，建立健康和諧的醫患關系應該從醫患溝通開始，醫患溝通是基礎，法治化治理是關鍵。

2.1 加強醫患溝通是基礎

2.1.1 加強醫患溝通是醫學科學發展的需要 醫學科學是一門實踐性強、風險性高的學科。在生命過程和許多疾病中，還有很多難題沒有被人類完全認識，有的雖已認識但沒有行之有效的治療方法。廣大醫務工作者要不斷探索，不斷總結，不斷提高，這也需要廣大患者的支持和配合。因此，醫患雙方通過語言進行交流溝通、互相信任顯得十分必要。只有醫務人員加強與患者的溝通，充分尊重患者的知情權、選擇權，建立良好的關系，才能得到患者積極支持、配合醫療工作，才能使醫務工作者有良好的心態從事醫學事業，推動醫學科學的發展。

2.1.2 加強醫患溝通是患者及家屬的需要 患者到醫院看病，希望與醫務人員進行平等交流，獲得尊重，享有充分的權利。患病就診，知道病情是起碼的要求，如果對自己的病情不了解，容易對醫療方案不理解，也可能因此而產生矛盾。醫務人員告之真實病情后，更能贏得患者的配合及家屬的支持，使治療取得更好的效果。醫生對在檢查、用藥、改變治療方案等可能發生的情況，都要根據不同的對象進行有選擇的告知，這樣既尊重了患者，又拉近關系，也可避免可能發生的矛盾。

2.1.3 加強醫患溝通是醫務人員進行醫療工作的需要 在醫療服務工作中，堅持以病人為中心，提供人性化服務，真正做到尊重病人、關愛病人、服務病人，既代表了廣大患者的利益，又代表了廣大醫務工作者的心愿和利益。醫務人員加強與患者溝通交流，時時體現對患者細心、耐心、關心和愛心，處處體現對患者的人性化服務，是醫療服務發展的必然趨勢，也是醫療服務工作不可缺少的。把人性化服務落實到為患者提供優質服務中，體現在醫療服務的流程中。

2.2 加強法治化管理是關鍵

2.2.1 不斷完善衛生法規和制度 醫患雙方都有共同的利益和自身的利益，各方都要遵守衛生法規。在醫務人員自身素質提高的前提下，衛生法律法規的完善是必須的。要有統一的、有說服力的、比較公正的、有權威性的、真正能起到約束醫患雙方和解決矛盾的法規，對國家法律法規應該嚴格執行，這是確保醫療服務質量的法律基礎。

2.2.2 嚴格執行法律法規制度 在醫療糾紛發生過程中，有的患者不依法辦事，無理取鬧，院方大多也及時報警或打“110”求助，但是政府執法部門有時措施不夠積極果斷，執法不嚴。2002年9月1日施行的《醫療事故處理條例》中明確規定“對以醫療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫療機構正常的醫療秩序和醫療事故技術鑒定工作的行為，要依照《刑法》關于擾亂社會秩序罪的規定，追究刑事責任”。

2.2.3 不斷提高醫務人員的法制意識和水平 醫院不僅要提高醫務人員業務技術水平，更要加強醫德醫風建設，不斷提高醫務人員的法制意識和水平，營造醫務人員的職業自豪感和強烈的責任心。法治作為社會的主要調解和救濟途徑，不僅是患者的武器，也是醫務人的護身符和緊箍咒。醫務人員要知法守法，依法行醫，運用法律武器維護正當、合法的權益。

總的來說，構建和諧健康的醫患關系任重而道遠。隨著我國提出建立法治和和諧社會的目標，這些問題將得到逐步的改善。公權力機構、醫療機構和患者的關系將在以人為本和法治的前提下考慮，將使法律的拘束和人性的道德成為醫患關系的主題，這樣，才是健康和諧的醫患關系的堅實基礎。

參考文獻

［1］ 楊林.實現醫療服務公平 構建和諧醫患關系［N］.新聞稿，江西日報：20040312，第4版.

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[關鍵詞] 醫學教學；臨床實習；神經外科；醫學生

[中圖分類號] R651-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2012）19-0118-02

經過四年繁重和辛苦的醫學基礎知識和臨床知識學習之后，按照教學計劃，醫學本科生在第五年要進入附屬醫院（或教學醫院）進行臨床實習。臨床實習是培養臨床醫師的前期準備工作，是對臨床專業醫學生進行“三基”（基本理論、基本知識和基本技能）和臨床工作能力的綜合培養，其中臨床工作能力的培養至關重要，臨床工作能力主要是指學生分析問題和解決問題的能力[1]。

我科是神經外科，按照我校醫學生臨床實綱的要求，學生要在我科實習2周時間，并要求掌握神經外科常見病和多發病的臨床表現、診斷（包括影像學讀片）和治療原則，熟悉神經系統查體和一些基本操作（如拆線和換藥等）。如果沒有科學合理的實習安排，實習學生就不可能在2周實習時間內達到上述要求。我院神經外科是河南省重點專科，設兩個病區，共有床位114張，每年接收各類實習學生500余人。現將我科多年來帶教實習生的一些經驗和體會簡要總結如下。

1 科室集中授課，統一管理

每批實習生進入科室后，均由教學秘書（高年資主治醫師）統一管理。首先安排教授或副教授為實習生集中授課，授課時間為4學時，授課內容主要包括神經外科的研究范疇、最基本的病理生理基礎（顱高壓和腦疝、腦水腫）以及神經外科常見病和多發病的基本診治原則。

鑒于教學大綱的要求和目前醫療環境的特殊性，我科組織有多年帶教學生經驗的中、高級職稱醫師一起根據實綱要求制定授課課件，把科室多年積累的典型病例制成課件，包括簡要病史、影像學資料（CT、MRI）、關鍵手術錄像片段、病理診斷和預后等。通過這些圖文并茂的課件的講解，為實習學生在枯燥的書本知識和鮮活的臨床病例之間架起了一道直觀而便捷的橋梁，同時也在一定程度上克服了目前特殊醫療環境給臨床教學所帶來的困難和限制；另外，也可彌補在學生臨床實習期間因無該類型病例所帶來的缺憾。

加強對實習學生的管理，教學秘書負責全體實習學生的考勤工作，有事必須請假，并把考勤工作納入出科鑒定的內容之一，從制度確保實習時間；并使學生從實習開始就要養成良好的考勤習慣。實習結束后由帶教老師認真書寫鑒定評語，由科主任（或教研室主任）簽字后方可加蓋科室印章。

2 運用多種教學方法，強化“三基”訓練，實現“實踐-理論-實踐”的良性循環

統一授課后，教學秘書就把實習學生分配給各個帶教老師，由他們具體負責指導學生實習。在實際工作中，各帶教老師會根據具體情況運用多種教學方法，如PBL、CBL或醫學模擬教學等方法，指導學生實習，旨在強化學生的“三基”知識，逐步實現“實踐-理論-實踐”的良性循環。

2.1 PBL教學

PBL（problem-based learning）即“以問題為基礎的學習”，是1969年由美國神經病學教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學提出的一種課程模式，強調以學生的主動學習為主[2]。1983年，Schmidt詳細論證了PBL教學法的優點，倡議在醫學教育中使用PBL作為傳統教育的補充。PBL教學法的核心內容是“提出問題、收集資料、解答問題、總結知識”，是一種不斷激發學生思考、探索、發現、分析和最終解決問題的教學方法[3]。我們在指導學生實習時，融入PBL教學精髓，以臨床問題為中心，廣泛聯系基礎醫學知識解決臨床問題，培養學生臨床思維能力。以腦積水患者為例，我們給學生設置如下問題：①腦積水的常見病因有哪些；②腦積水的發病機制；③腦脊液的生成、循環和吸收；④腦脊液的常規和生化檢驗包含哪些項目及其臨床意義；⑤腦積水的分類；⑥腦積水的治療方法有哪些；⑦腦室-腹腔分流術的主要手術并發癥有哪些。先讓學生圍繞上述問題自己查找資料，然后組織他們討論2～3個學時，最后由帶教老師進行總結。通過這種教學方法，充分調動學生的積極性，實現師生互動，把基礎知識和臨床實際有機地結合起來，使學生們把所學的零散知識以疾病為主線串聯起來，形成較為系統的知識；另外，還可以了解學生哪方面的知識較薄弱，以便進行有目的地補充和講解，最終目的是增強學生自己動手查找資料、發現問題和解決問題的能力。

2.2 CBL教學

CBL（case-based learning）是“以病例為基礎的學習”。即以典型病例為基礎，在教師指導下組織學生對病例進行調查、思考、分析、討論和交流等活動，培養和提高他們的分析問題和解決問題能力，加強他們對基礎理論和基本知識的理解的一種特定的教學方法，是PBL和傳統教學方法的有機結合。例如，我們找一個周圍性面癱和一個中樞性面癱患者，先讓學生觀察二者的面癱癥狀有何異同，進而引導他們思考為什么會產生這些癥狀上的異同（從解剖學角度思考），再進一步引導他們思考二者的病因區別。又如，通過臨床具體病例，使學生們了解肌力的分級及臨床上如何判定肌力級別、昏迷的分類和臨床判定方法、格拉斯哥昏迷評分法的具體內容和評分方法。通過CBL教學法，使學生們對抽象的書本知識有了具體的理解，從而加深對這些知識和理論的理解和掌握。

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1醫療糾紛自力救濟與公力救濟現狀

1.1醫療糾紛自力救濟缺陷自力救濟是指權利人的權利遭受侵害在國家機關未能提供及時保護的情況下以個人的力量進行保全性自救的行為[4]，是在法律不禁止情況下的救濟。雖然糾紛雙方對自力救濟高效、快捷的和解效率給以認可，成為了主流，但是糾紛民事主體是由復雜的個體組成，每個糾紛案例又具有很大的差異，使糾紛的解決具有很強的嚴肅性、復雜性、差異性。糾紛自力救濟存在嚴重利益沖突，具體表現在醫患雙方當事人合法權利的公平合理性保障方面、醫方所遭受的非理性傷害、糾紛雙方心理層面打擊、國有資產可能面臨流失現象[5]。

1.2醫療糾紛公力救濟缺陷在醫療糾紛化解中，國家推崇司法途徑解決。據北京市朝陽區人民法院對過去兩年醫療糾紛司法審理數據統計顯示：醫療糾紛案件初級審理至判決書執行周期平均為十四個月。現階段醫療糾紛民事訴訟標的偏高，法律費用也有所遞增，訴訟審判程序中每年賠償金額也逐年遞增，導致司法維權經濟和時間成本加大。如果遇到案件審理時限過長，醫療責任參保保險公司又發生更迭，非保險期限內理賠款項將拒付，則會加重了院方經濟負擔。其次我國醫療損害鑒定體制存在制[6]，一方面是醫療損害責任與醫療事故技術鑒定，另一方面是司法鑒定。二者在鑒定機構成立依據、內容、程序、結論各不相同、各有優缺點。醫療損害責任與醫療事故技術鑒定是臨床醫學行為的鑒定，鑒定人員有穩定的專家庫遴選機制，活動即科學又專業，屬于一級學科（含基礎醫學和臨床醫學），對醫療鑒定具有高度專業性。其鑒定內容符合《侵權法》規定的醫療損害責任認定的內容，但是鑒定結論沒有使用法言法語詳細分析醫院過錯和明確的責任比例、參考度等。法院法官以醫學會鑒定人不在鑒定結論上簽字和不出庭質證為由不予采信，故醫療事故技術鑒定效力逐漸淡出，尤其在北京等地區更加突出。司法鑒定為法醫學類的鑒定，屬于基礎醫學下屬的二級學科，對醫療事故進行鑒定。鑒定人員是由法醫、法官、律師等其他人員組成，臨床醫學專業水平參差不齊，人員構成缺乏科學性、合理性，且很不穩定，司法鑒定結論也沒有嚴謹的三級負責制。又因屬于營利性組織，企業為了生存往往以患者為弱勢人群和醫師告知不足為代價，鑒定費用、鑒定責任比例、參考度遠高于醫療事故技術鑒定費用。法官又無法判斷專業性很強的醫療糾紛事由，完全依賴司法鑒定，審理中法官采信了司法鑒定責任度上限裁定糾紛，醫方實際承擔了較高的鑒定責任，嚴重影響了人民法院糾紛判決中法官的裁量權。糾紛雙方的大部分醫療糾紛在綜合考量后多采用自力救濟解決糾紛。

2完善醫療糾紛自力救濟質量控制

2.1暢通醫療投訴渠道以醫療糾紛自力救濟“人本醫療”理念為指導，重視患者合理需求。全市試點在2013年8月設立“住院服務中心”集中管理全院各科住院床位，減少了患者住院難引發的各種醫療投訴即簡化流程提高效率，大大縮短了患者住院日和住院費用；在2014年5月全市試點啟動醫療投訴直通車，在醫院門診大廳設立了“一站式服務中心”，形成了開放統一醫療投訴接待窗口，由門診辦公室負責，門辦、社工辦、醫保辦、咨詢各自抽調專業熟練懂政策、懂管理人員接待患者，將醫療投訴接待關口前移，綜合辦理醫療投訴事宜，對醫療糾紛進行早期防范。

2.2醫政管理隱患排查在重大醫療糾紛處理過程中，作者認為醫療技術是影響醫患關系的核心問題[7]。2013年我院首先建立了醫療主管院長負責的行政管理查房制度，由醫務部牽頭，醫務處、社工辦、門診部、護理部、臨床科室等部門中層管理者組成，查房主要內容是醫療質量管理，領導干部深入臨床科室現場辦公，針對醫療管理不到位科室進行醫政管理綜合會診，對發現的問題進行指導與預警，特別是急、危、重癥患者診療方案予以專業質量管理指導；同時每季度對全院各科進行醫療糾紛隱患排查，例如：科室自查與長期滯留患者監控、征詢相結合，分析原因進行早期有效干預，事后對整改干預手段、措施、結果進行效果評價。大力發揮醫政綜合管理優勢，提高全院各科管理層防范與處置醫療糾紛能力，將早期預警隱患化解在萌芽狀態。

2.3醫療糾紛節點糾錯在醫療糾錯管理中要求各科主任從源頭上強化醫療質量管理，分別把守醫療糾紛處置中涉及醫療專業關口問題的解釋權，建立科主任直接領導下的醫療糾紛負責人制度，使醫療糾紛處置中醫療專業問題解釋與答復更加精準到位；加強全員醫務人員定期法律法規教育、培訓、考核力度，例如：每年定期聘請資深律師、法官、衛生法學專家進行典型案例解析與相關知識培訓，打造醫務人員成為具備業務精湛、服務到位專家，并且能夠正確認識與識別醫療執業中法律底線，成為法律底線的守門人；我院還定期修訂醫院醫療糾紛處罰管理規定，制定了詳實醫療糾紛處罰條款，對不稱職員工進行訓誡和嚴厲處罰，增加了重大醫療糾紛案件涉及管理者和個人的糾錯成本，警示提升全員風險意識。

3醫療糾紛自力救濟與公力救濟關聯要點

3.1醫療糾紛自力救濟有效溝通民事糾紛雙方權利維護與權力正確應用是社會進步的表現，糾紛雙方權利和權力正確識別是糾紛化解的前提，也是維護了糾紛雙方對依法所享有民事權利中處分權。例如：在重大突發患者意外死亡家屬接待中，負性心理使患方家屬產生非理性的判斷，加之各種主客觀原因易引發過激行為，導致醫療糾紛危機狀況出現[8]。在醫療糾紛協商前：要掌握醫療糾紛的全部病案資料做到心中有數，特別要認真閱讀病案中有質疑點的診療記錄，同時熟知與死亡患者有直系法律親屬關系和贍養關系人信息，熟知民事人身醫療損害案件中賠償標準。醫療糾紛協商中：首先在家屬集體約談中做到耐心傾聽、態度誠懇、措辭謹慎；其次仔細觀察家屬負面情緒由來，要做到始終把控維穩協商氛圍；其三要認真聽取患方核心話語權人所表述主要訴求，對具體賠償款上下限和協商難度進行評估（即糾紛雙方權利和權力）；其四為協商中要循序漸進有理、有力、有據，對醫療糾紛自力救濟與公力救濟權限和利弊正確表述，告知患方醫療糾紛處理程序，引導家屬選擇對糾紛雙方有利的救濟方式。特別要注意，在呈遞醫調委醫療糾紛質證陳訴材料時，要充分認識到質證材料嚴謹完整的重要性，還要積極配合、認真準備、與協調員充分溝通。

3.2醫療糾紛自力救濟與公力救濟對接契合當代醫學科學突飛猛進新技術廣泛應用，法律法規條款必然存在嚴重滯后性、局限性。醫療糾紛雙方當事人具有完整的社會屬性，決定了糾紛處理的復雜性、差異性，使重大醫療糾紛處置難度加大。例如：醫賴行為是以醫療糾紛為由，長期霸占病床等醫療資源，拒絕醫療事故技術鑒定、民事訴訟等法定爭議解決途徑，并要求高額補償的非暴力手段尋求的救濟和義務規避[9]。患者醫賴行為侵占了醫療優質公共資源即其他患者的使用權，同時也損害了醫院正當權利。為妥善解決此類糾紛首先將組織召開院內醫療安全管理委員會，組織相關科室主任、醫療專家聯合討論，多方聽取專家對診療過程分析見解，逐層剝繭找出用原詞醫療糾紛解決的突破口，確定診療過程醫療行為有無過錯，過錯與患者人身與財產損害后果之間有無因果關系，以及過失大概責任度三要件，以民事訴訟法中現行公力救濟中醫療損害人身賠償標準為準繩，發揮自力救濟溝通協商技巧主動進行糾紛談判；其二引導患方在醫調委進行糾紛裁定，將糾紛調解結果進行三方確認簽署調解協議；其三醫調委因該機構屬性決定了協議只具有合同確定力、無強制力；應將該調解協議與公力救濟對接契合一次性解決糾紛（基層法院：綠色通道進行司法裁定、司法調解的確認），避免醫療糾紛后續遺留問題司法審理一事再理發生。典型案例一：產科某患者女性32歲高齡高危妊娠分娩時發生新生兒重癥窒息后夭折，患者已高齡對能否再次受孕表示懷疑，在出院檢查中未確認一定有這種可能，但患者仍要求高額賠償，拒絕司法鑒定、拒絕結賬不出院；典型案例二：某患者男性56歲高空墜落致粉碎性腰椎骨折，擇期行腰椎骨折錐體復位弓根內固定術，手術非常成功。由于患者是高能量性損傷，且對治療方法均無良性反應，導致術后患者出現傷口感染再次清創，經治療后下肢功能恢復近80%，家屬認為與期望結果相差甚遠，故長期占據醫院床位2年之久。我們大膽嘗試了上述措施，有的放矢，在不違反強行法條規定下最大程度優化當事人有效合法權力和權利，成功地化解了類似醫療糾紛案例。降低了糾紛雙方時間、經濟成本，提升了公立醫院優質資源利用的社會效益和效用。

4結論

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一、醫院在財務管理方面的基本要求

財務管理需要更加合理的對醫院內各項財務收入實施統計，并保證能夠真實、客觀的反應出醫院實時財務狀況；要合法、有序的組織各個部門、各項收入，保障醫院在醫療方面從事活動或開展各項業務時均能高效率開展，并盡量的控制開支，節約成本；健全并完善醫院當前在財務管理方面的制度及內控機制，進而保障醫院在日常財務管理的相關工作能夠順利落實并為其提供可靠的依據；在內部的經濟管理方面能夠運用有效核算成本的方法加以強化，利于績效考核形式有效控制醫院運作成本，確保各類資金使用均可獲得最大的收益；對醫院中的國有資產予以重視并實施有效管理，合理配置現有國有資產并對其相關權益進行維護；對各項經濟方面活動的財務狀況加強監督并進行不斷的強化，在保障不增加財務風險的前提下最大程度提高財務管理的效率。

二、醫院財務管理存在的問題

（一）在收入方面

因為相關部門在醫療服務定價方面管理仍相對滯后，尚無法結合醫療技術的創新及完善施以同步管理，也就導致了在醫院中與醫療方面收入無法有效彌補與其相對應的財務支出，此外，受到醫療行業高風險營運及高責任感或多或少的影響，一些亂收費、亂開檢查單、收紅包、收回扣等現象不可避免的存在，在加上一些?t院財務管理方面只是存在將目標收入完成即可的觀念，明顯缺乏對其收入結構的研究和分析，同時也造就了醫院收入結構存在的不合理現象。

（二）預算方面

當前醫院在管理預算方面多是將“核定收支，定額或定項補助、節余留用且超支不補”做為基本原則，受到國家財力等因素的影響，醫院在根據其事業規劃所提出的預算往往不能得到財政部門據實性核定，使得預算管理工作成為形式流的存在。

（三）支出管理方面

一些醫院財務管理還缺乏對成本有效的控制手段，其核算成本的相關工作還無法保障應有的時效性，導致成本管理工作的效率較低。還有些醫院的財務管理還只是將各個科室相關支出簡單的計入至科室醫療成本，在這種體制下計算出的數據存在嚴重的失真狀態，并不能準確的體現在醫療活動當中損耗的物化與勞動價值。

三、改進與創新

本次研究就醫院財務管理存在的問題加以分析，并為促進醫院工作持續發展，在醫院財務管理方面提出幾點建議和解決對策，以供各位同仁參考。

預算管理強化，做好預算管理是保障醫院財務管理和各項醫療工作順利落實的關鍵環節，也是其經濟支撐，在預算管理方面加以優化和完善對財務管理的改進更是具有積極意義。

管理籌集資金的有效管理，現代醫院若要實現持久、穩定發展，資金來源是不可僅僅依靠政府的財政投入，還需在發展過程中積極的引入一些社會上的資源及資本，需要注意，在此過程中醫院的財務部門必須對存在、潛在的風險因素進行評估及科學預測，建立相應的防范策略，最大程度保障資金安全。

對外投資的管理工作的改進，醫院想要在新形勢下發展，就要保障有足夠經濟效益支持，也就是要在保障其自身醫療服務穩步開展不受影響的基礎上，利用自身優勢通過靈活形式向其它單位或企業投資，已獲得一定可觀的資金循環與保障。那么，在此過程中就應注意對投資項目風險與回報的評估、權衡，確保對外投資工作穩定、長久、盈利。

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關鍵詞：臨床醫學，教學改革，高職高專，綜合素質

中圖分類號：G420文獻標識碼：A文章編號：1674-098X（2014）11（c）-0124-02

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，社會需求更是對臨床醫學生的培養提出了新的要求，尤其是基層醫院和社區醫院保健機制的建立，需要更多的基本知識全面的全科醫師，然而在現行的臨床醫學課程體系限制了學生主體作用的發揮，阻礙了學生的創造精神、求知欲望、興趣愛好等。

1高職高專臨床教學存在的問題

1.1課程設置問題

傳統臨床醫學課程內容陳舊、理論過深，片面注重完整的知識傳授，淡化了崗位基本能力和素質培養，偏重學科的系統性，忽略了學生綜合知識應用能力的培養，加上課程的開發很少有基層醫療機構的共同參與，這就造成培養人才的目標與基層醫療一線對衛生人才實際需求相脫節。

1.2教學方法問題

傳統的醫學教學模式為先基礎、后臨床，以課堂教學為主，缺少與學生的互動，學生被動接受知識，缺乏獨立思考時間。這種傳統的為了教而教的教學模式，忽視了學生主體能動性的發揮，使教學與臨床實踐脫節。學生只擅長理論考試，缺乏臨床分析能力[1]。

1.3師資力量問題

高職高專教師大多數屬于理論型教師，“雙師型”教師極少，缺乏臨床實踐教學經驗，在教學時，仍然沿襲注入式教學，往往注重理論知識的講解和講授，忽視了對學生基本操作技能的訓練。

1.4學生學習問題

高職高專學生學習成績普遍不好，對基本理論知識的掌握能力欠佳，加之在基本技能訓練方面不夠，臨床見習次數少，導致學生的基本技能訓練嚴重不足，從而產生了學生初到臨床后，理論與實踐嚴重脫節，處理臨物的能力明顯不足，不能順利實施臨床救治和為患者很好地服務。

1.5實踐教學問題

實踐教學方法單一，由于實驗室設備有限，影響了實驗課的開出率，教師只能紙上談兵。比如外科、婦產科的各種術式，學生因為從來沒有見過，就不能很好地理解，課堂效果可想而知。

1.6教學評價問題

以筆試為主的考核方式不能真正評價一個學生的職業技能水平，反而會引導學生死記硬背，走入應試教育的誤區。

2解決對策

2.1課程體系和教學內容的改革

依據基層醫療衛生單位的實際特點，以醫療衛生行業的職業能力標準和國家統一的證書制度為依據，根據崗位需求設計課程體系：以基層社區單位崗位需求為基礎；緊緊圍繞：面向基層培養基有良好的職業道德，掌握疾病的診療、預防、保健、康復、計生，可持續發展的醫學高端技能型專門人才的辦學定位。通過對社區、民營、鄉鎮醫療崗位能力的分析，將崗位能力分為“公共學習領域”“專業能力學習領域”“拓展學習領域”三個模塊。采取“教師與醫師合一、教室與醫院合一、教學項目與工作過程合一、學習內容與崗位職業能力需求合一”的教改方法。培養學生治療、預防、保健、康復、計生5種核心能力。同時結合基層社會服務需求及學生個性化需求，由此逐漸開發課程，構建環境三融合、能力四遞進的人才培養模式。

2.2加強師資隊伍建設

制定臨床專業教師培養規劃，要求教師定期或不定期到臨床醫院進修培訓，頂崗工作，以提高他們的臨床工作能力和經驗，掌握臨床前沿技術和理論，為下一步培養學生打下堅實的基礎。另外，通過引進和聘請臨床各學科專家擔任實踐教學指導教師，他們具有豐富的臨床實踐經驗，了解本專業及相關技術領域的發展動態，在教學中能緊密聯系實踐，將新知識、新技術、新方法及時充實到教學中去，使教學內容更貼近實際工作，此外，兼職教師熟悉行業的資格標準，有利于學生盡早取得執業資格證書。

2.3改進教學方法

2.3.1病案教學法

以典型病例為先導，讓學生進入看病、治病的情景，設定問題，小組討論，教師再將答案進行綜合和總結，將啟發式、研究式、互動式等方法應用于課堂，為學生營造一個情景教學環境，增加了學生的學習興趣，培養了學生的創造性思維能力，提高了學習效果。

2.3.2運用多媒體技術

對靜態知識動態加工、動態知識分層分析，并在分析、比較中，與設疑引導相結合，促進學生知識與能力同步發展。滲透科學素質的教育，把業務培養與素質教育有機結合，形成創新型教學模式。見習實行床旁病例討論，讓學生按知識點自主探究學習，做出診斷和治療計劃，使學生參與教學全過程。

2.3.3積極開展技能訓練

通過整合現有實驗室資源將外科與婦科、內科與兒科結成實驗單元組，對存共性的問題共同開展實驗，打破傳統獨立的教學模式，幫助學生梳理學科間的交叉點。如：我們外科實驗室開展的“氣管插管術”“靜脈切開術”，可以與婦科實驗室同時開展“輸卵管結扎術”（雌性）、“輸精管結扎術”（雄性），每個小組4～6人，使每個學生都有動手操作的機會，既充分利用了教學資源、節省實驗經費，又達到了一次實驗多技能訓練。

2.3.4布置臨床課大型作業

為了培養學生的學習興趣，調動學生學習的積極性，在教學過程中以學習小組為單位布置了學科大型作業，要求同學以本學科重點為主脈，以一章節教學為內容，采用多種形式（圖片、幻燈片、視頻）展示對教學內容的理解和詮釋，讓學生主動學習、快樂學習。2.4完善實踐教學場所

2.4.1建立臨床技能實驗室

包括基本技能實訓室、模擬急救室、重癥監護室（ICU）、SP模擬診室（OSCE考核室）、PBL討論室、心肺腹聽觸診訓練室、標準化手術室、無菌流程、消毒洗手室、模擬產房、多功能訓練室等，實訓中心能夠加強“三基”練習（即基本理論、基本知識、基本技能）；堅持“三嚴”要求（即嚴格要求、嚴謹態度、嚴肅作風）；強化“四化”治理（即規范化、制度化、科學化、現代化），定期分析、總結，培養學生養成良好的工作作風、嚴謹的工作態度，不斷提高基本理論知識和專業技能操作水平；更好地為白城地區乃至周邊區域發展服務。

2.4.2開設模擬病房

購進臨床技能仿真實驗訓練軟件，每個單元均包括問診、體格檢查、心電圖、實驗室檢查四個方面。虛擬單元互相獨立、互不干擾，可以模擬看病的環境，完成病史的采集、體征記錄、心電圖閱讀，開具化驗單及結果回報，并就此完成病歷的書寫、做出初步診斷。還可使臨床醫學專業學生能經常行訓練各種診療方法，如心肺復蘇術、各種穿刺術、助產術等，這種真實感的實驗室能極大地提高學生的學習興趣，能顯著提高臨床醫學實驗教學效果。臨床仿真實驗室不僅能滿足本專業學生實驗教學的需要，還可以面向全校開放，進行課外各相關專業技能強化訓練及大學生科協、社團等各項科學創新活動；還可以面向各醫療機構開放，承擔全國職業醫師、職業助理醫師技能培訓考核、全科醫生技能培訓考核的任務，集教學、培訓、資格考試功能于一體，從而實現資源共享，提升社會服務能力。

2.4.3建立社區門診

對符合條件的“雙師型”教師進行轉崗培訓，主要在社區承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。建立全科醫生制度，發揮好全科醫生的作用，有利于充分落實預防為主的方針，使醫療衛生更好地服務于人民健康。社區門診在服務社區的同時，又能滿足學生課間見習需要。

2.5改革考試內容及方式

2.5.1建立新的教學質量評價體系、改革考試、考核方法

新課程體系以崗位需求為考試、考核內容，包括綜合素質和醫療衛生單位崗位需求的知識和能力。評價體系由若干模塊組成，例如，我校制定臨床技能過站考核制度，臨床醫學專業學生在進入醫院實習前，要通6站臨床基本技能操作考核，成績合格者方能到醫院實習；實習結束回校后，要進行技能操作考核，成績合格者方能畢業。在技能考核上，結合國家執業醫師資格考試技能考核的要求，確定臨床醫學專業技能考核內容。在改革考試、考核方法上，新課程體系改變傳統的筆試等考核方法，采取筆試與口試、理論考試與操作考核、答辯和現場測試相結合等多種方式。基礎課程重點考核學生對知識的接受程度和理解能力；專業課程重點考核學生分析、解決問題的能力，采用口試、操作、答辯和現場測試等形式進行考核。

2.5.2畢業考試方法改革

考試采用OSCE：第一步：收集資料，即問診和體格檢查，包括問診技巧、職業態度、醫患交流技能；第二步：病案分析，即診斷技能，提出治療方案；第三步：輔助檢查結果判讀站。第四步：內外科、婦產科操作技能；第五步：模擬急救。

3職業素質教育

3.1職業素質教育貫穿于專業教學計劃

采用顯性課程和隱性課程相結合的方式，圍繞職業道德教育、職業技能提升、醫學人文教育、實踐能力的培養四個方面進行，結合校園環境建設、校風、學風、教風建設，培養大量基礎扎實、素質優良的醫學生，得到了用人單位的好評。

3.2學生心理咨詢工作的開展

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關鍵詞：構建 和諧 醫患關系

一、醫患關系的現狀

中國消費者協會的統計表明，2004年全國消費者對醫療和藥品的投訴共有17246件，比上年增加了3891件，增幅近三成。中國醫師協會2002年就執業環境曾對醫生進行過一項調查，結果認為良好的只占5.18%，一般的34.15%，較差的47.35%，極差的13.32%；而2004年再次就這一問題調查時，認為良好的為7.1%，一般的43.5%，較差的37.3%，極差的11.1%。盡管數字略有變化，但總體看來，醫生群體中仍然普遍認為執業環境很不理想。

二、醫療爭議產生的根源

首先，來自社會方面的因素。我們國家倡導平等的人道主義，白求恩精神，確實在衛生戰線有相當多的模范。他們奉公廉潔、全心全意為病人服務。但隨著市場經濟的全面建立和深入發展，人們的商品意識和物質水平提高，帶動了社會全面的結構變革。就醫患關系而言，主要有以下幾點轉變值得重視：其一是患者權力意識的增強，如知情同意權、擇醫權、隱私權等等，而衛生立法滯后，醫患雙方的權利―義務不對等；其二是患者將就醫行為簡單理解為商品買賣行為，無視醫療工作是高技術、高風險和有諸多不確定因素的一門科學；其三是對醫療費用上漲和醫療保險制度改革個人承擔醫療費用壓力加大不滿意增多。

其次，來自醫院方面的因素。其一是醫療質量存在薄弱環節，如，規章制度執行不嚴，造成差錯事故發生，或是技術水平低下造成誤診誤治等；其二是行風建設方面的問題，如“紅包”現象、藥品回扣問題等；其三是服務態度等方面的問題，如某些大醫院存在的門難進、臉難看、話難聽、事難辦現象等；其四是醫務工作者不能適應現代醫療模式的轉變，依然將疾病放在第一位，忽視了病人生理、心理的感受，只注重自己醫療技術水平的提高而忽視了與病人的溝通和交流，忽視了人文知識的學習和與社會交流能力的提高，用語不當，造成病人誤解。其五是部分醫院經營思想偏差，由于客觀上存在激烈的醫療市場競爭，醫院在兩個效益上更注意經濟效益，特別是科室經濟獨立核算后，科室自負盈虧了，只能打經濟算盤，在一定程度上存在片面追求經濟效益的不良風氣，給患者造成不良心理影響。

三、構建健康和諧的醫患關系的建議和對策

第一，加強醫患交流與溝通是非常必要的。在醫患雙方都有共同的利益和自身的利益，各方都要遵守衛生法規。在醫務人員自身素質提高的前提下，衛生法律法規的完善是必須的。要有統一的、有說服力的、比較公正的、有權威性的、真正能起到約束醫患雙方和解決矛盾的法規。對行之有效的規章制度，應該嚴格執行，這是確保醫療服務質量的法律基礎。還要借鑒國外的先進經驗，結合實際加強我們的管理體系。不斷引入競爭機制 通過衛生改革，在醫療工作中引入競爭機制，使不同所有制都有平等的競爭環境，使醫務人員有壓力感、危機感，正確把握不善待患者的后果，真正實行優勝劣汰，獎好懲差，不斷純潔醫療隊伍。

第二，加強醫患溝通是醫學科學發展的需要。醫學科學是一門實踐性強、風險性高的學科。在生命過程和許多疾病中，還有很多沒有被人類完全認識，有的雖已認識但沒有行之有效的治療方法。廣大醫務工作者要不斷探索，不斷總結，不斷提高，這也需要廣大患者的支持和配合。因此，醫患雙方通過語言進行交流溝通、互相信任顯得十分必要。只有醫務人員加強與患者的溝通，充分尊重患者的知情權、選擇權，建立良好的關系，才能使患者積極支持、配合醫療工作，才能使醫務工作者有良好的心態從事醫學事業，推動醫學科學的發展。

第三，對行之有效的法律法規制度，執法要嚴。在醫療糾紛發生過程中，有的患者不依法辦事，無理取鬧，院方大多也及時報警或打“110”求助，但是政府執法部門有時措施不夠積極果斷，執法不嚴。為妥善處理大肆吵鬧、沖擊醫院，圍攻、毆打醫務人員等類似問題，近些年來，在法律法規制訂方面已做出了很大的努力，使醫患糾紛的處理有法可依。新頒布的《醫療事故處理條例》中明確規定“對以醫療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫療機構正常的醫療秩序和醫療事故技術鑒定工作的行為，要依照《刑法》關于擾亂社會秩序罪的規定，追究刑事任”。但在具體實施過程中，仍然存在著執法不果斷的現象，對有姑息行為的執法人員也難以追究責任。與此相關的法律制度也存在著不完善的現象，譬如對進行不正當的媒體報道，造成嚴重的后果，理應追究其責任，但按照現有的法律制度，還缺乏相應的法律法規做相應的處罰。其次，政府要引導群眾依法辦事，加強普法學習宣傳和教育，通過正當的法律程序解決矛盾爭端。譬如對《醫療事故處理條例》宣傳教育，不僅醫務人員要認真學習，政府和新聞媒體應當對公眾進行全面、系統的宣傳，而不能片面地斷章取義地宣講。要讓社會公眾全面、準確地了解條例內容，這樣才能達到真正的效用。

參考文獻：

[1]楊林，實現醫療服務公平 構建和諧醫患關系，新聞稿，江西日報.

[2]白劍峰，趙安平 共同創建和諧醫患關系，人民日報 2004年10月02日 第六版

[3]謝國光，胡承根，劉學華，肖寶安 淺談醫患關系“寒冷期”的形成原因與對策 中國衛生事業管理，2002.18（12）：743-744

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一、傳染病學教授蒙古族醫學生教學現狀分析

1．現存流行傳染病與教材中記錄傳染病出入太大。

有些傳染病比較抽象，目前已多年尚未出現過。近年來，隨著醫療條件的改善，常規傳染病呈現逐年減少趨勢；而交通便利和人口流動性的加大以及抗生素的廣泛使用，導致新型傳染病不斷出現；加之傳染病受到地域性和生活、生產方式不同的影響，致使傳染病疾病譜在近十余年里發生了較大變化，從而造成了書本知識與蒙古族地區實際病例不同步的現狀，使臨床教學面臨極大困難。

2．語言差異性導致教學質量受到影響。

在漢語教學過程中，蒙古族學生接受知識的能力相比漢族學生略顯吃力。雖然蒙古族學生義務教育階段接受過漢語培養，但是很大一部分蒙古族學生從小生活在牧區，其接觸的啟蒙語言和文字環境多以蒙語為主，并且蒙古族教學模式與常規教學方法有所差異，從而導致針對蒙古族學生運用漢語教授傳染病學的方法不太適用。

3．定向生針對性培養方案略顯薄弱。

蒙古族地區屬于典型的中溫帶季風氣候，傳染病區域性明顯，種類相對單一。加上牧區生活、生產方式的不同，導致其傳染病極具其地域特色性，且很容易導致人畜共犯和小范圍集體流行。然而蒙古族醫學生多為定向培養學生，畢業后多數均回到蒙古族基層醫療單位進行工作。這就要求在教授蒙族醫學生臨床經驗時需加入針對性教學方案。

4．臨床實習對醫學生的知識轉化十分重要。

當今教學模式下，臨床實習主要把學生分配到學校所在地區臨近醫院進行實習，然而常規醫院有關傳染病的臨床病例比較少見，具有牧區特色的傳染病臨床病例更是少見，這種現狀嚴重制約了醫學生對傳染病臨床知識的積累。

二、教學措施的改革

針對上述問題，本課程組在教學過程中，結合蒙古族教學模式現狀和定向培養實際情況，通過實施"常規教學和蒙古族地域特色相結合教學法"，從根本上解決了上述問題。傳染病教學改革如下：

1．教學大綱改革。

（1）結合現行流行病學情況，對傳統教學大綱進行改革，削減已消滅或多年均未出現過的病例，重點講授流行面廣、發病率高的病例；

（2）針對蒙古族醫學生，特別是定向培養的牧區醫學生，應根據蒙古族地區和牧區傳染病疫情的變化，及時開設蒙古族地區和牧區傳染病內容的講授；

（3）結合牧區常見病例及臨床資料，如圖片、投影片、影音視頻資料等進行直觀教學，有助于蒙古族學生形成良好的深層記憶；

（4）同時合理運用病例分析法進行知識鞏固，即用典型的病例和臨床教師的實踐經驗去引導學生進入醫生的這一角色，教師創造一種模擬診療環境，激發學生思考，鼓勵學生提問，使學生成為情境中的主角，以利于學生對理論的透徹理解和深刻記憶。

2．教學模式改革。

在教學模式方面，我們教師組經過在蒙古族學校的實地體驗和大量的課堂觀摩學習，總結了蒙古族義務教育階段的授課方式以及蒙語教學的用語傾向。實施了漢語和蒙語穿插教學的授課方式，尤其是教學難點直接引用蒙語教學；結合蒙語語法多為倒裝句的用語習慣，在教學過程中，教師組盡量使用和貼近蒙語語法的用語習慣。經過實踐，教學質量取得了良好的收益。

3．定向培養方案改革。

針對定向培養的蒙古族醫學生，教師組結合蒙古族牧區傳染病的流行性特點，重點講解以下知識點：

（1）重點講授牧區常見傳染病的臨床表現及診斷方法，以此加強學生的實際處診經驗和觸類旁通的臨床思維能力；

（2）重點講授人畜共犯傳染病的防治措施及人、畜隔離方法，以及小范圍流行時的人、畜隔離治療方法；

（3）在教授治療知識過程中，我們教師組結合蒙藥、中藥在治療傳染病方面的經驗，科學引導學生對蒙藥和中藥的聯合治療方式深入了解和研究，不但增強了學生的民族意識，而且激發了學生的學習動力。

4．臨床實習方案改革。

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【關鍵詞】 質性研究；原發性高血壓；依從性；健康教育

1 資料與方法

1.1 對象 應用目的抽樣法，選擇本院2007年6-11月住院接受治療的原發性高血壓患者80例，其中男40例，女40例，年齡35-68歲。樣本量的多少以受訪者的資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題呈現(資料飽和)為標準。

1.2 方法 以質性研究中的現象學方法為指導，以面對面、半結構式、深度訪談方式收集資料。2 結 果

2.1 患者自身因素的影響 ①文化程度、生活環境，尤其是疾病相關知識熟知度。不同的文化程度、生活環境對疾病的認識不一樣。文化程度高、城鎮的患者容易理解醫囑，配合治療。但是，文化層次較低的、邊遠山區患者對疾病相關知識缺乏足夠的了解，同時主動尋求知識的能力也較差，只是機械地執行醫囑等，可能影響患者的依從性。②對疾病的重視程度。如果患者認為自己的疾病很嚴重，堅信有效的治療是有益的，那么患者自覺治療的心理障礙就小，治療的依從程度就高。

2.2 醫囑的可執行性 多數患者希望了解院外期間有關飲食和運動方面的注意事項，相比而言醫務人員的指導就顯得過于簡單和抽象。

2.3 社會因素 ①經濟狀況。對于需要長期治療的高血壓患者來說，較高的醫療費用可導致難以按時復診、自行減少用藥的劑量甚至停藥。②工作和生活的壓力。隨著社會進步和科學的發展，人們生活水平不斷提高的同時，來自社會各方面的競爭日益加劇，壓力增大。3 討 論

患者的依從性屬于社會醫學問題，通常被醫務人員所忽略，提高患者對醫囑的依從性是提高療效的關鍵之一。美國最大的診斷小組(diagnosis-related group，DRG)研究發現，1／3或更多的慢性病患者的住院治療是由于對飲食和藥物治療方案的不依從引起的，不依從是當今醫學實踐所面臨的重要問題之一。不依從的原因在許多患者是直接的，在一些患者也許是復雜而難以發現的，更多的需要醫療外的思考才能確定。要提高高血壓患者的遵醫行為，應從以下幾方面人手。

3.1 增強醫囑與健康教育的可執行性 醫囑與健康教育的內容在具有科學性的同時還必須具有實用性，通俗易懂，便于掌握。應便于高血壓患者將學到的知識與自身的實際情況相結合，靈活運用于具體的操作技能上重視。提高高血壓患者飲食和運動指導的可操作性，突出適合患者個體特點的飲食、運動處方，是提高飲食與運動依從性的關鍵。在飲食指導的過程中，結合食物模型和具體食物，不斷強化患者或家屬對食物的量化概念，從而消除患者對量化飲食的抽象理解和對飲食治療無所適從的現象。教會患者自測心率的方法，根據心率的多少來選擇運動的強度，并與患者共同討論選擇其易于接受并感興趣的運動方式。教會患者記錄飲食和運動日記的方法，并貫穿到日常生活習慣之中。

3.2 通過知一信一行，提高患者的依從性 依從性是一種行為方式，必定受患者的認知、主觀意識和實際情況影響。患者對疾病的態度直接影響其依從的傾向，而依從傾向的高低直接影響其依從行為。有研究［1］發現，高血壓患者對隨便停藥危害的了解程度與患者藥物治療依從性有關，對不堅持服藥帶來的嚴重后果了解越多的患者，藥物治療依從性越高。因此高血壓患者對疾病及治療的良好認知是提高依從性的獨立保護因素，健康教育是提高認知程度最為有效的途徑之一。

3.3 應注重與高血壓患者的溝通，了解患者治療的障礙及其對堅持治療益處的認識 依從性并非遵從某一個人，而是理解治療的科學性與有效性，并保持對治療轉化為健康過程的忠誠。患者無論是消極焦慮、盲目樂觀，還是持無所謂的態度，都是對疾病缺乏正確的認識，以至于不能積極地配合治療。醫務人員在告知患者疾病嚴重后果的同時，也應注意樹立患者治療疾病的信心，從用藥、生活方式改變、定期復查等方面增強患者在治療過程中的責任感。依從性較高的高血壓患者在其病情得到滿意控制后，會強化和激勵患者的遵醫行為，從而更好地遵守醫生的建議，保持健康的生活方式和行為。

3.4 加強高血壓患者院外期間的監督和管理 由于高血壓患者更多的時間是在院外，以往建立在急性病模式上的傳統醫療保健體系已經不能有效地適應臨床工作的需要和解決患者院外期間的跟蹤隨訪問題，因此全面系統的院外管理顯得十分重要和緊迫。以往研究顯示，高血壓患者的服藥依從性除與用藥療程、疾病知識以及患者的經濟狀況等有關外，還與專業人員對用藥的監督程度密切相關。

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基層醫生主要是指那些在生產第一線直接為工人、農民健康服務的醫藥衛生工作人員。《中國醫師人力資源發展研究報告》中指出，目前我國醫療資源占全世界的20％，但醫師的人力資源卻不到2％，這不到2％的醫師人力資源大部分還集中在城市，使得大多數基層醫院尤其是農村地區醫療人才嚴重缺乏。邊疆基層醫師的現狀更加嚴峻。

1．1邊疆基層醫師特點

（1）人員老化，人才缺乏。鄉鎮衛生院都嚴重缺乏醫生，大部分是年齡在50～70歲的赤腳醫生，不具備處方權，正在為農民看病，開具各種處方。（2）后繼無人，后果嚴重。近年來幾乎沒有引進新的衛生人員，使得邊疆基層醫療隊伍無法正常更新。由于待遇差，正規院校畢業的學生不愿意到鄉鎮衛生院去做醫生。比如發達地區北京至少缺6000名社區衛生工作人員，邊疆基層醫師的情況更嚴峻［5］。如果政府不加大對社區醫院的投入，今后社區醫院可能面臨沒有醫生看病的窘境。由于待遇差，藥品收入是基層醫生收入的主要來源，這種“以藥養醫”也會帶來很多弊病。

1．2邊疆基層醫生待遇

（1）地位不高。由于鄉村醫生在身份、職稱、工資、教育上的問題沒有很好地解決，造成鄉村醫生的社會地位不高。（2）工資偏低。目前大部分基層醫院的醫務人員收入不及大醫院的1／3，鄉村醫生的工資更低。絕大多數鄉村醫生的收入低于同類工作性質的鄉村教師、鄉鎮衛生院人員，并且經常拿不到政府規定的行醫補貼。（3）保障缺乏。部分調查顯示目前基層鄉村醫生享受的待遇以參加培訓和學習機會為主（59．62％），其次分別為醫療保險（17．31％）、養老保險（15．38％）和失業保險（7．69％），可見社會保險所占比重均較低，缺乏社會保障。老年鄉村醫生被辭退后即停發補助，無法保障老年生活。1．3邊疆基層醫生治療疾病的現狀以高血壓治療為例，基層醫生對高血壓患者血壓水平分級的正確率為64％，危險分層的正確率為28％，治療策略選擇的正確率為54％。由于基層醫生對高血壓非藥物治療的知識掌握不足而且基層醫生對常用降壓藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、復方降壓片和降壓0號等）的慎用證或禁忌證的知識掌握較差，由此指出基層醫生關于高血壓病的診斷治療知識和實際處理高血壓病例的能力處于較低的水平，有待提高［6］。新疆地處祖國的西北地區，地域廣闊，城市與基層醫院、鄉村路途遙遠。尤其是南疆地區，生活環境及生活質量差，難以吸引人才，廣大醫學畢業生不愿下到農村工作，崗位眾多卻無人問津，使得邊疆地區基層整體醫療診治水平落后，常常出現臨床誤診及漏診現象。同時基層醫師對一些藥物的性質了解不夠，對其相互作用等方面知識欠缺，致使臨床不合理用藥現象普遍存在［7］。基層醫院臨床醫生的信息能力也普遍較低，突出表現為對信息的檢索、分析批判、提煉加工和利用能力低下，獲取信息的渠道單一，臨床醫生之間缺乏主動獲取信息和信息交流的能力，因此不能滿足循證醫學的需要［8－9］。

2造成邊疆基層醫師循證意識缺乏的主要原因

2．1隊伍起點較低，專業知識落后

我國基層及鄉村的醫師隊伍是在特殊的歷史條件下產生的，他們的起點低，其中多數是由僅僅經過短期醫學培訓和一定數量沒有經過任何培訓的半農半醫的衛生員、赤腳醫生組成。內地的基層醫師經過后天的繼續教育，醫療水平和醫療服務都有不同程度的提高，但邊疆地區的基層醫師受到各種條件（經濟、地理環境等）的限制根本沒有機會再接受正規的臨床醫師培訓，造成基層醫療水平和上級醫院的診療水平相差懸殊，病人不信任基層醫院診所，小病總往大醫院就診，致使基層醫院無所事事，相反大醫院卻人滿為患。

2．2病史詢問及體格檢查不全面

病史的采集和體格檢查是獲取臨床診療線索的重要步驟，同時為下一步做何種輔助檢查起著導向作用。而廣大基層及鄉村醫師大多未經過嚴格的大醫院正規培訓，缺乏病史采集技巧及全面體格檢查的能力，從而造成疾病重要病史的采集及體格檢查不夠全面，造成臨床誤診或漏診。因此要求基層臨床醫師應不斷學習病史采集的技巧及體格檢查的方法，做到腦勤、手勤、仔細全面問診及正確體檢每一位患者，謹慎從事，警惕誤診，防止漏診。

2．3不正確的思維方法

臨床醫師不正確的思維方法是造成臨床誤診的主要原因。常見的導致誤診的思維模式有主觀思維模式、片面表面思維模式及草率的思維模式。有的基層醫生長期接觸和處理某種常見疾病，對這些疾病的診治形成了一種思維定勢，再出現相似或類似的情況，就不自覺地進入這種心理狀態，依照原有的思路和經驗來思考和判斷。如支氣管異物大多以咳嗽為主訴，臨床醫生往往按呼吸道感染來診治。以上腹痛為起病癥狀的心肌梗死，也容易被誤診為急腹癥。在臨床疾病的認識過程中，有些基層醫師常常把自己的認識停留于現象而不去深究其本質。他們忽略了很多癥狀是某些疾病的特殊體征，又是許多疾病的共有現象。疾病的本質深藏于許多復雜多變的現象之中。如果僅僅停留在對現象的認識上，不再深究，那必然抓不住疾病的本質，容易導致誤診。另外在疾病早期和晚期可能出現兩種截然不同的表現，因此對現象的認識也需要是動態的，不斷深化的過程。例如1名50歲的中年男性，因腰痛4w先后到兩家基層醫院就診，腰椎CT未見明顯異常，初步診斷腰椎骨質增生而行相關治療。后來因治療欠佳而來我院就診體格檢查發現肝大質硬，B超提示肝癌，腰椎MRI示腰椎轉移性癌，腰痛乃肝癌骨轉移所致。臨床醫師要減少此類疾病的誤診必須了解疾病病程的發展和治療、療效的變化，在原有診斷的基礎上需要補充診斷，有時甚至要重新認識，重新診斷，不斷的積累臨床經驗，豐富自己的臨床知識。

2．4過分依賴輔助檢查

一部分基層醫師因臨床思維的缺陷過分依賴各種輔助檢查，但這些檢查由于受操作人員技術水平、設備性能等方面的影響，檢查結果有時不能正確反映疾病的客觀實際。因此輔助檢查的結果都有局限性，雖然它對醫生獲得某些疾病的正確診斷提供了客觀的依據，但是它不能代替醫生的思維，更不能代替病史調查、體格檢查及臨床觀察。

3EBM為邊疆基層醫師醫療水平的提高開辟了一條新的途徑

隨著我國醫療模式的轉變，21世紀的臨床醫學正以經驗醫學為主向以問題為基礎的EBM的轉變過程中，臨床醫師的思維模式也在逐漸發生改變。同時新世紀又是信息飛速發展的時代，臨床醫學科學研究正以驚人的速度不斷地更新科研成果，如何在信息的海洋中既系統、全面而有效地獲取所需要的醫學信息，掌握快速查證、用證、評證的基本原則和方法，并能將正確的最佳證據結合病人個人情況正確用證是我們不同等級醫院臨床工作者所必備的基本技能［10］。而EBM就是幫助和培養臨床醫師正確應用醫學文獻，去解決實際的臨床問題，將臨床科研結果用于臨床實踐中，為病人提供最佳的醫療措施［11］。面對邊疆基層醫師的現狀和造成這種現狀的原因，我們迫切需要解決邊疆基層醫生專業知識落后，病史詢問及體格檢查不全面，不正確的思維方法導致的常常出現臨床誤診及漏診現象及過分依賴輔助檢查這些問題，對此進行針對性的EBM實踐。通常實踐EBM的基本步驟包括：針對具體病人提出臨床問題；全面收集相關研究證據；嚴格評價這些證據；將研究結果用于具體病人，并進行后效評價。

3．1培養基層醫師善于提出臨床問題

基層醫師的思維方式固定且局限，常常誤以為在學校學到的知識和自己多年的臨床經驗足以回答和解決所遇到的臨床問題。故基層醫師應注意EBM觀念的培養，與時俱進不斷更新知識，以適應醫學病種的改變情況。在臨床中發現和提出問題是循證臨床實踐的基本技能之一。EBM要求我們的臨床醫師尤其是基層的醫師要隨時保持好奇心、善于在臨床實踐中認真觀察，反復思考，不斷發現自認為是正確的治療方案。因此培養EBM的觀念是提出好的臨床問題的前提，而好的臨床問題的提出又是實現EBM實踐的前提。

3．2學會用計算機技術，全面收集相關研究證據

首先要了解治療證據的分級，不同研究方法所提供的證據的質量由高到低排列分別為系統綜述、隨機對照試驗、對照研究、無對照的病例系列研究和個人經驗。檢索證據的基本原則首先查找最強的證據，如果沒有才依次降低級別查找。這些證據的收集需要計算機知識和網絡知識。基層醫師應該加強信息意識和信息知識教育，可邀請大醫院的專家學者來當地醫院講學或者通過舉辦學習班的方式來開展，普及利用醫學信息和科研知識；加強基層醫師科研能力的培訓，從科研設計、開題報告著手，結合本專業知識應用計算機書寫論文；加強基層醫師進行文獻信息檢索能力培訓，使其掌握主要工具書的內容、功能結構和使用方法，讓他們在實際操作中學會利用這些檢索工具書進行手工檢索。

3．3嚴格評價這些證據

由于并非所有的試驗證據都真實可靠，甚至有些隨機對照試驗質量較差，因此需要對證據的真實性、重要性和可用性進行嚴格的評價［12］。結果真實性評價主要看是否是隨機對照試驗的系統評價？是否收集和納入了所有相關研究？是否對單個試驗質量進行了評價？各試驗之間的同質性是否好？結果重要性的評價主要看效果的幅度和精確性怎樣？根據對系統評價（systematicreview，SR）結果真實性和重要性的評估可以判斷其結論的可靠程度和應用價值。文獻綜述的結果是否適用于我們的患者，主要是看我們的患者是否和SR評價中的研究對象類似？SR評價中的干預措施在本地醫院是否可行？這種干預措施對患者有何利弊？對于干預措施的療效及不良反應，患者自己的價值觀和選擇如何？21世紀網絡信息資源將是農村基層醫師主要的信息來源。文獻信息的分析能力是新世紀醫學人才培養的一種技能，它要求基層醫師除了要具有扎實的專業知識，同時應具備圖書信息的基本理論，具有一定的外語水平及網絡資源的開發及利用能力。