職工基本醫療保險辦法范文

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篇1

    第一條（目的和依據）

    為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹（國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定）的實施方案》，制定本辦法。

    第二條（適用范圍）

    本辦法適用于本市范圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。

    本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

    第三條（管理部門）

    上海市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱區、縣醫保辦）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。

    市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。

    本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。

    上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理工作。

    第二章  登記和繳費

    第四條（登記手續）

    用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

    用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

    社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，并按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫保局。

    第五條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）

    在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數。

    在職職工個人應當按其繳費基數2％的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

    第六條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）

    用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

    用人單位應當按其繳費基數10％的比例繳納基本醫療保險費，并按其繳費基數2％的比例繳納地方附加醫療保險費。

    第七條（醫療保險費的列支渠道）

    用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。

    第八條（征繳管理）

    用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。

    第三章  個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金

    第九條（基本醫療保險基金）

    基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。

    用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規定計入個人醫療帳戶外，其余部分納入統籌基金。

    第十條（個人醫療帳戶的建立）

    市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個人醫療帳戶。

    第十一條（個人醫療帳戶的資金計入）

    在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。

    用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫療帳戶：

    （一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；

    （二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；

    （三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。

    用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫療帳戶：

    （一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；

    （二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。

    第十二條（個人醫療帳戶資金的停止計入）

    職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規定計入資金。

    第十三條（個人醫療帳戶資金的使用和計息）

    個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。

    個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。

    個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人醫療帳戶。

    第十四條（個人醫療帳戶資金的查詢）

    職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。

    第十五條（附加基金）

    用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）。

    第四章  職工就醫和醫療服務的提供

    第十六條（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）

    本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經市醫保局審核后，準予建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。

    本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格并經市醫保局審核后準予建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。

    第十七條（定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求）

    定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務，并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫療費用結算。

    第十八條（診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準）

    本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定制定。

    第十九條（職工的就醫和配藥）

    職工可以到本市范圍內的定點醫療機構就醫。

    職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。

    職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。

    第二十條（醫療保險憑證）

    職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。

    定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。

    任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。

    第五章  醫療費用的支付

    第二十一條（職工享受基本醫療保險待遇的條件）

    用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。

    用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

    應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

    用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。

    本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。

    第二十二條（在職職工門診急診醫療費用）

    在職職工門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：

    （一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。

    （二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。

    （三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。

    （四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個人自負。

    第二十三條（退休人員門診急診醫療費用）

    退休人員門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：

    （一）2000年12月31日前已辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負。

    （二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負。

    （三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負。

    （四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。

    （五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55％；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50％；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。

    第二十四條（門診大病和家庭病床醫療費用）

    職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統稱門診大病醫療）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85％；退休人員的，由統籌基金支付92％。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

    職工家庭病床所發生的醫療費用，由統籌基金支付80％，其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由職工自負。

    第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫療費用）

    在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10％。

    在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85％。

    在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由在職職工自負。

    第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）

    退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10％。

    退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92％。

    退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員自負。

    第二十七條（統籌基金的最高支付限額及以上費用）

    統籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。

    統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負。

    第二十八條（部分特殊病種的醫療費用支付）

    職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。

    職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50％，其余部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。

    第二十九條（不予支付的情形）

    有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：

    （一）職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用；

    （二）職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

    （三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用；

    （四）國家和本市規定的其他情形。

    第六章  醫療費用的結算

    第三十條（醫療費用的記帳和帳戶劃扣）

    職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

    （一）屬于統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；

    （二）屬于個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。

    定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。

    第三十一條（醫療費用的申報結算）

    定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。

    定點醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。

    第三十二條（醫療費用的核準與撥付）

篇2

    第二條  異地就醫的參保人包括：從本市轉往外地就醫的人員、因公出差和探親人員、常駐外地工作人員和異地安置的退休人員。

    第三條  常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨填報花名冊，并報其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統一報醫療保險經辦機構備案。經醫療保險經辦機構同意后，這些參保人可選定當地一所定點醫院作為本人的就診醫院，在非定點醫院所發生的醫療費用統籌基金不予支付（急診住院的除外）。

    第四條  參保人符合下列條件之一的，可轉往外地就診：

    （一）經本地三級以上定點醫療機構或定點的專科醫療機構多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者；

    （二）本地無條件檢查或無條件治療的危重病人。

    第五條  轉往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫《南昌市城鎮職工基本醫療保險異地轉診申請書》，經本市三級定點醫療機構就診科室主任初審，到本院醫療保險管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見后，再報醫療保險經辦機構審批。

    第六條  參保人員轉往外地就診的醫療機構必須是當地基本醫療保險的定點醫療機構，并只能按病情選擇其中的一所醫院就診，轉診時間一般不超過30天，最長為3個月，超過3個月的應辦理轉診延期手續。

    第七條  參保人因本地無條件診斷而轉出的，診斷明確后，凡本地定點醫療機構有條件治療的，必須回到本地治療。

    第八條  轉往外地就診人員的醫療費用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉入醫院的門診檢查和住院醫療費用，待醫療終結后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續。

    第九條  因出公差和探親人員因病住院必須在當地基本醫療保險定點醫療機構就診，其住院醫療費用待醫療終結后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續，

    第十條  常駐外地工作的參保人和異地安置的退休參保人，其住院發生的醫療費，先由個人墊付，待醫療終結后，由用人單位持門診病歷診斷證明、醫療清單、出院小結和發票等資料到醫療保險經辦機構辦理結算手續。

篇3

    第二條  本級職工大額醫療保險在自治區勞動和社會保障廳統一領導下，由自治區醫療保險資金管理服務中心（以下簡稱醫保中心）組織實施。

    第三條  凡參加自治區本級職工基本醫療保險的單位和職工，都必須參加大額醫療保險。

    第四條  大額醫療保險基金一年內的最高支付限額為10萬元。

    第五條  大額醫療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。繳費標準為參保人員每人每年100元，由用人單位和參保人員雙方負擔。用人單位為參保人員每人每年繳納60元，參保人員每人每年繳納40元（含退休職工）。

    第六條  大額醫療保險費按年度繳納，在每年一月底前一次繳清。參保人員應繳費額由參保單位從本人工資中代扣。新參保人員的大額醫療保險費在參保時一次性全額繳納。

    第七條  大額醫療保險費不建立個人帳戶，用人單位和參保人員個人繳納的大額醫療保險費全部用于建立統籌基金。大額醫療保險費不能減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。用人單位和參保人員不按規定繳納大額醫療保險費，暫停享受大額醫療保險待遇。

    第八條  參保人員在自治區本級統籌范圍內流動的，大額醫療保險關系隨同轉移；參保人員調離自治區本級統籌范圍的，大額醫療保險關系及待遇從調離之日起終止。

    第九條  參保人員在呼和浩特地區定點醫療機構發生的符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準規定的大額醫療費用，大額醫療保險基金支付85％，個人自付15％。經自治區醫保中心批準，轉往外地診治的參保人員發生的大額醫療費用，大額醫療保險基金支付80％，個人自付20％。

    第十條  參保人員在定點醫療機構住院治療期間，按醫囑使用基本醫療保險支付部分費用的診療項目、醫療服務設施發生的費用，個人自付20％，大額醫療保險基金支付80％。經批準轉往外地治療的參保人員發生的以上費用，個人自付25％，大額醫療保險基金支付75％。參保人員在急救、搶救期間按醫囑使用血液制品、蛋白類制品發生的費用，個人自付30％，大額醫療保險基金支付70％。

    第十一條  參保人員因病住院支出的醫療費用超出基本醫療保險最高支付限額，超出部分需用大額醫療保險基金支付時，應由經治醫療機構提出診斷意見，本人提出申請，填寫《大額醫療保險統籌基金申請表》，經自治區醫保中心批準后，所發生費用進入大額醫療保險。

    第十二條  參保人員發生的大額醫療費用先由本人或單位墊支，待治療結束后，持審批手續、病歷資料或復印件、復式處方、診斷證明、醫療費用結算單等有關證明到自治區醫保中心辦理報銷手續。

    第十三條  大額醫療保險基金與基本醫療保險基金分別運行，分開核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占、挪用。

    第十四條  本暫行辦法實施一年后，由自治區勞動和社會保障廳根據實際支出情況，對大額醫療保險費率、支付標準、最高支付限額作相應調整。

篇4

第二條城鎮職工基本醫療保險基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三條城鎮職工基本醫療保險基金以州直統籌為單位，州直執行統一政策，基金統一征收、支付、調劑和管理使用。

第四條按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院〔1999〕259號令）規定，機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位及其職工、城鎮個體靈活就業人員的醫療保險費，由用人單位或個人按月或其它規定方式足額向社會保險經辦機構繳納。

第五條用人單位應在統籌年度內向職工公布醫療保險費繳納情況，接受職代會、工會的監督，確保職工基本醫療保險權利不受侵犯。

第六條城鎮職工基本醫療保險基金實行州直統籌，州直屬各縣市不再設立基本醫療保險費財政專戶，由各縣市社會保險管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會保險管理局基本醫療保險收入戶。對縣市支付醫療費用所需資金，由縣市社會保險管理局審核后報至州社會保險管理局核撥，州社會保險管理局可先撥1個月周轉金，從次月起按上月實際發生數核撥。實行醫療保險費的統一征收、統一調劑使用，同時醫療保險基金中個人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規定按時向州社會保險管理局報送會計、統計報表，但不得向外界提供縣市收支和結余方面的任何數據。

第七條各縣市社會保險管理局要加大醫療保險基金的征繳力度，確保應保盡保，應收盡收，在支付醫療保險基金時，應在當期基本醫療保險費征繳率達到96%的前提下，向州社會保險管理局申報核撥。

第八條自本辦法執行之日起，各縣市根據歷年欠費情況制定還款計劃，并與社會保險管理局簽訂還款協議，原則上3年內完成基本醫療保險費的清欠工作。未按計劃與協議執行的縣市，將不予核撥基本醫療保險金，并暫停門診特殊慢性病醫療費支付工作。各縣市財政專戶資金全額上解至州基本醫療保險基金財政專戶。

第九條統一實施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫療補助金制度，逐步實施公務員醫療補助、企業補充醫療保險等基本醫療保險的補充性基本醫療保險政策，以建立多層次的醫療保險體系。

第十條公務員醫療補助仍由縣市管理。

第十一條基本醫療保險基金納入財政專戶，由當地社會保險管理局負責管理，并依法接受勞動保障、財政、審計等有關部門的監督檢查。

第十二條社會保險管理局要加強對基本醫療保險工作的管理工作，并及時向當地勞動保障行政部門報送醫療保險運行和基金收支情況。

第十三條對不按時足額繳費的單位，除于次月起停止其職工的醫療保險待遇外，依照《社會保險費征繳暫行條例》由勞動保障行政部門責令限期繳納，逾期仍不繳納，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫療保險基金。

第十四條勞動保障行政部門及社會保險管理局工作人員，在管理基本醫療保險基金中違反法律、法規規定的，給予責任人員相應的行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

篇5

為進一步擴大城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍，切實解決鎮街機關事業單位職工基本醫療保障問題，根據《*市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（*市人民政府令第56號）和《*市人民政府關于印發<*市困難企業職工參加基本醫療保險暫行辦法>的通知》（*政發［2003］5號）精神，結合我市實際，現就我市鎮街機關事業單位職工參加城鎮職工基本醫療保險問題提出如下意見，望遵照執行。

一、醫療保險參保范圍。鎮街黨政機關、事業單位（包括教育、衛生等）、社會團體及其職工，按照已參加社會養老保險的人員范圍全員參保。駐鎮街各部門已隨其市級主管部門參保的，不再重新辦理參保手續。

二、醫療保險繳費和待遇。各鎮街可以根據經濟狀況和財政承受能力，選擇不同的繳費標準參保，繳費標準與醫療保險待遇相對應。

1、按《*市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》的繳費標準參保。即以職工工資總額為繳費基數，單位繳納6%，個人繳納2%。醫療保險設置個人帳戶，職工享受住院統籌等待遇。

2、按《*市困難企業職工參加基本醫療保險暫行辦法》的繳費標準參保。即職工個人不繳費，單位以職工工資總額的4%繳費。醫療保險不設個人帳戶，職工享受住院統籌等待遇。繳費工資基數按養老保險繳納基數確定。

3、不論選擇哪種繳費標準參保，都要同時參加大病醫療救助統籌。由職工個人（不分在職退休）按每人每月5元的標準繳費，享受大病醫療救助待遇。

4、鎮街機關、教育系統職工參保，單位繳費部分由鎮、街財政負擔。衛生等事業單位、社會團體，單位繳費部分由誰負擔，由鎮街確定。個人應繳納部分由單位統一代扣代繳。

5、醫療保險費按月繳納，于每月十日前統一繳至市醫療保險經辦機構。

三、醫療保險參保登記手續的辦理。各鎮街在摸清單位及人員情況的基礎上，將應參保單位及其職工與市養老保險經辦機構的參保人員相核對，按核對無誤后的人員范圍由鎮街政府統一到市醫療保險經辦機構辦理登記參保手續。

四、實施的時間。從2005年3月份起，各鎮街年底前全部參保。

篇6

一、改革的指導思想

醫療保險制度改革的指導思想是：圍繞建立社會主義市場經濟體制的需要，配套推進企業改革和行政機關、事業單位的各項體制改革，從市的實際出發，根據經濟發展水平和醫療消費水平，建立一個新的職工基本醫療保險制度。

二、改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是：根據用人單位和個人承受能力，建立起保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫險保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險；基本醫療保險實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

三、實施范圍和對象

市城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業，集體企業，外商投資企業、私營企業)，機關、事業單位，社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。

四、改革的主要內容

實行用人單位和職工個人共同繳納醫療保險費的機制，建立社會統籌基金和個人帳戶相結合的職工基本醫療保險制度。

(一)基本醫療保險基金的籌集

基本醫療保險基金是國家為保障職工患病期間的基本醫療需求，由社會保險經辦機構按國家有關規定向單位和個人征繳的用于職工基本醫療保險的專項基金?；踞t療保險基金包括統籌基金和個人帳戶兩部分。

1、用人單位繳費率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時由用人單位為每人按本地區上年度職工平均工資30％的定額標準一次性繳納。退休人員本人享受終生醫療保險待遇。繳費渠道為：機關事業單位的職工、退休人員按原規定的預算管理形式(財政預算、事業經費、社團收入)按比例撥付和繳納基本醫療保險費；其它事業單位，從事業經費和收入中列支；企業在稅前列支。

2、職工個人繳費按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。

3、基本醫療保險費的繳納基數按照國家統計局規定的職工工資總額統計口徑計算。其征繳比例根據國家政策和職工工資收入水平與實際醫療保障水平的提高及物價指數適時調整。

4、基本醫療保險費由社會保險經辦機構依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定進行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫療保險費。

(二)按照社會統籌與個人積累相結合的原則，建立統籌基金和個人帳戶。

1、社會保險經辦機構為職工建立個人帳戶。職工個人帳戶資金包括：①個人按工資總額的2％繳納的醫療保險費。②從用人單位繳納的基本醫療保險費中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數劃入個人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區上年度職工平均工資的3％劃入。

2、個人帳戶主要用于支付個人符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，也可用于住院醫療費個人承擔部分，余額可結轉使用，但不得提取現金或挪作它用。職工在本市凋動工作，個人帳戶隨之轉移并繼續使用，調出本市時，個人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉移。

3、個人帳戶結余的資金，按本年度城鄉居民活期存款利率計息，可依法繼承。

4、用人單位繳納的基本醫療保險費按規定劃入個人帳戶后的其余部分為統籌基金，用于統籌范圍內的基本醫療費用。

5、當年籌集的基本醫療保險基金和上年結轉的基金本息，按規定計息。

(三)職工醫療費的支付辦法

1、職工在定點醫療機構門診的醫療費，可用個人帳戶支付，個人帳戶不足的用現金支付。

2、職工在定點醫療機構住院的醫療費，個人先按本地區職工年平均工資lO％左右(三級醫院850元、二級醫院650元、一級或無級別醫院450元)的起付標準自付后，再由統籌基金按醫院等級(三級65％、二級70％、一級75％)標準支付，其余部分由個人自付，以鼓勵職工到普通醫院就診。當年再次住院的依次降低起付標準。起付標準是可以進入統籌基金支付的“門檻”，其作用是增強個人節約醫療費的意識和增強統籌金的保障能力，隨著經濟的發展，起付標準作相應調整。

3、按照保障基本醫療的原則，實行醫療費最高支付限額封頂。封頂線為地區上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費用，可通過大病救助醫療保險、企業補充醫療保險和商業醫療保險等途徑解決。

4、基本醫療保險用藥應嚴格執行國家和省的基本醫療保險《藥品目錄》，使用乙類藥品，個人先負擔10％；國產貴重藥品、家庭病床、特殊項目檢查治療、器官移植及轉外地醫院診療，其醫療費，個人先負擔20％后，再按規定比例報銷。

五、有關人員的醫療待遇

(一)、離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變，醫藥費保障辦法按辦發（)27號文件執行。籌資額每人以本地區上年度職工平均工資為標準由原渠道向社會保險經辦機構繳納，單獨立帳管理。

(二)、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，可按《關于實行國家公務員醫療補助的意見》的規定，享受醫療補助政策，具體辦法另行規定。

(三)退休人員個人不繳納基本醫療保險費，住院費報銷比例在職職工提高5％。

(四)、國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數代職工繳納，享受基本醫療保險待遇。

六、醫療費用結算管理辦法

(一)、加強電算化管理，建立計算機網絡系統，對個人帳戶實行IC卡管理制度，以提高工作效率。

(二)、參保職工門診時所發生的醫療費，符臺基本醫療范圍之內的用個人帳戶(IC卡)支付。

(三)、職工用個人帳戶支付的醫療費由社會保險經辦機構定期與定點醫院、及定點藥店據實結算。

(四)、參保職工住院醫療費，符合基本醫療范圍的由社會保險經辦機構按定額、定質、定人數的原則與定點醫療機構和藥店定期結算。啟動初期，不具備計算機網絡管理條件時醫療費先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經辦機構與參保人或用人單位結算。

七、基本醫療保險基金的管理和監督

(一)、基本醫療保險基金由社會保險經辦機構負責籌集、管理和支付。要堅持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結余”的原則。要建立健全基本醫療保險基金的預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，其事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。

(二)、基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得挪作它用，也不得用于平衡財政預算，要加強管理，強化監督，確保基金安全。

(三)、財政部門和社會保險經辦機構要增強服務意識，建立科學的運行機制，做到基金及時撥付和結算，簡化醫療費報銷、帳戶結算手續，為患者提供方便，提高工作效率。

(四)、完善監督檢查制度，建立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會等單位的代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取社會保險經辦機構關于基本醫療保險基金的收支、運營和定點醫療機構、定點藥店服務情況的工作匯報，并向社會公布。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況進行審計。

八、加快醫療體制改革，提高醫療服務管理水平

(一)、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。凡經縣級以上衛生和藥品監督管理部門批準開業的醫療機構和藥店，均可申請承辦醫療保險的醫療服務業務，經審查合格，由市勞動保障行政部門頒發基本醫療保險定點服務資格證書。市社會保險經辦機構本著方便參保人員就醫并便于管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構作用的原則確定定點醫療機構和定點藥店并與之簽訂服務合同，明確各自的責任權利和義務。

(二)、職工必須在取得定點資格的醫療機構就醫，并持有效處方到定點藥店購藥。

(三)、取得定點服務資格證書的醫療機構和藥店，應當堅持“因病醫治，合理檢查，科學用藥，有效治療、合理收費”的原則，提供基本醫療保險服務。要建立醫、藥分開核算，分別管理制度。要加強內部管理，規范服務行為，降低醫藥成本。

九、建立大病救助醫療保險和企業補充醫療保險

(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過統籌基金最高支付限額(封頂線)以上費用，建立大病救助醫療保險基金，?？顚Ｓ?，單獨核算，余額結轉，不得挪用。大病救助醫療保險由社會保險經辦機構經辦，單位和職工在參加基本醫療保險基礎上，按規定同時參加大病救助醫療保險，享受有關待遇。

(二)、為保持一些行業職工的現有醫療消費水平，在參加基本醫療保險和大病救助醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險不實行社會統籌。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中

列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

十、組織領導

(一)、加強對醫療保險制度改革的統一領導。市醫療保險制度改革領導小組負責統一領導市城鎮職工基本醫療保險制度改革的組織和實施工作。

(二)、市勞動保障部門負責制定醫療保險制度改革實施辦法，會同財政、衛生等有關單位，研究制定基本醫療保險病種目錄、費用結算辦法、診療項目、醫療服務設施標準等配套管理辦法并監督實施。

(三)、社會保險經辦機構負責醫療保險基金的籌集、管理和運營，編制醫療保險基金的預決算，做好相應的配套服務工作。

十一、實施步驟

醫療保險制度改革工作是一個系統工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實施，穩步推進。

(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會同有關部門制定相應的配套管理辦法。同時建立計算機網絡系統，搞好軟件的設計開發，做好醫療保險基金的籌集和個人帳戶的建立，各種證冊的印制、業務人員的培訓、定點醫院的確定等各項運行前的準備工作。

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第一條為保障我省優撫對象醫療待遇，切實解決優撫對象醫療困難問題，根據《軍人撫恤優待條例》和民政部、財政部、勞動和社會保障部、衛生部《優撫對象醫療保障辦法》(民發〔*〕l01號)的有關規定，結合我省實際，制定本辦法。

二、保障范圍

第二條本辦法適用的優撫對象是指享受國家定期撫恤和生活補助的退出現役的殘疾軍人、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、參戰退役人員。以上對象除一至六級殘疾軍人外,在本辦法中簡稱其他優撫對象。

三、保障原則

第三條優撫對象醫療保障水平與當地經濟發展水平和財政負擔能力相適應。

(一)屬地參保。優撫對象按照屬地原則參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療。

(二)建立優撫對象醫療補助制度。

(三)醫療優惠。給予優撫對象醫療服務優惠和照顧。

(四)醫療救助。對符合條件的納入醫療救助范圍。

四、醫療保險

第四條一至六級殘疾軍人醫療按照屬地管理的原則由撫恤補助所在地或單位參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療，并在此基礎上享受優撫對象醫療補助，確?，F有醫療待遇不降低。

（一）、有工作單位的一至六級殘疾軍人隨單位參加城鎮職工基本醫療保險的，按規定繳費。無工作單位的一至六級殘疾軍人，參加城鎮職工基本醫療保險，以當地上年度在崗職工平均工資作為繳費基數；參加城鎮居民基本醫療保險或參加新型農村合作醫療的，按規定標準繳費。

（二）、所在單位無力參保的、無工作單位的一至六級殘疾軍人由殘疾撫恤關系所在地縣（市、區）以上民政部門統一到社會保險經辦機構辦理參保繳費手續，其單位繳費部分，經當地民政、財政、勞動和社會保障、衛生部門共同審核確認后，由城鄉醫療救助資金等渠道解決。

（三）、一至六級殘疾軍人參加醫療保險個人繳費確有困難的，由所在單位幫助解決；單位無力解決的和無工作單位的，經殘疾撫恤關系所在地民政、財政、勞動和社會保障、衛生部門共同審核確認后，由城鄉醫療救助資金和優撫對象醫療補助經費解決。

（四）、一至六級殘疾軍人所在單位關閉破產或改制時，應向社會保險經辦機構一次納十年基本醫療保險費和大額醫療保險統籌費用，納入改制成本。

（五）、一至六級殘疾軍人參加城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險統籌繳費標準、單位改制預繳十年基本醫療保險費標準,由統籌地區民政、財政、勞動和社會保障、衛生等部門依據有關政策確定。

第五條在城鎮就業的其他優撫對象，參加城鎮職工基本醫療保險的，按規定繳費。各地政府應督促優撫對象所在單位按規定繳費參保，所在單位確有困難的，各地應通過多渠道籌資幫助其參保。

第六條不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍內的其他優撫對象，按規定參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療。對確有困難的由其撫恤補助所在地民政部門通過城鄉醫療救助基金等渠道幫助其繳費參保。

五、醫療補助

第七條對一至六級殘疾軍人實行醫療補助，確保其現有醫療待遇不降低；其他優撫對象中未參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等基本醫療保障制度的，以及參加上述基本醫療保障制度但個人醫療費用負擔較重的，享受城鄉醫療救助和優撫對象醫療補助。

第八條七至十級殘疾軍人舊傷復發的醫療費用，已經參加工傷保險的，由工傷保險基金支付；未參加工傷保險的，有工作的，由工作單位解決；特困破產企業和無工作單位的，由其撫恤補助所在地城鄉醫療救助資金和優撫對象醫療補助資金解決。

第九條殘疾軍人在單位已享受的醫療保障待遇高于本辦法的由原單位繼續予以保障，不得降低保障水平。

第十條各地要建立優撫對象醫療補助制度，所需資金應通過財政預算安排、福利彩票公益金、以及吸收社會捐贈等多渠道解決。中央和省級財政對重點優撫對象較多的財政困難地區給予適當補助。

醫療補助資金由民政部門發放。優撫對象享受醫療補助資金的條件、標準和具體辦法由各地民政部門會同有關部門確定。

六、醫療優惠

第十一條對參加城鎮職工基本醫療保障、城鎮居民醫療保險的優撫對象到醫療機構就醫，憑區縣(市、區)衛生局、民政局制發的《重點優撫對象醫療證(卡)》優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院；到各非營利性醫療機構或定點醫療機構就醫,憑證免付普通掛號費，并認真按照《*省衛生廳關于在全省醫療機構開展廉價就醫服務的通知》（黔衛發[2005]145號）的規定，做好優惠對象醫療費用的減免工作。

第十二條醫療機構要公開對優撫對象優先、優惠的醫療服務項目；要完善并落實各項診療規范和管理制度，合理檢查、合理用藥、合理收費。定點醫療機構要按照規定的用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄為優撫對象提供醫療服務。

七、組織實施

第十三條優撫對象醫療保障工作由民政、財政、勞動保障、衛生等部門管理并組織實施,各部門要密切配合,切實履行各自職責。

第十四條民政部門要將符合條件的優撫對象納入城鄉醫療救助制度；按預算管理要求編制年度優撫對象醫療補助資金預算，報同級財政部門審核；協調有關部門研究處理醫療保障工作中遇到的具體問題。確保優撫對象醫療補助資金?？顚Ｓ谩?/p>

第十五條財政部門要及時安排優撫對象醫療補助資金,并會同有關部門加強資金管理和監督檢查。

第十六條勞動保障部門要將符合條件的優撫對象納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險參保范圍;做好已參保優撫對象的醫療保險服務管理工作,按規定保障參保優撫對象享受相應的醫療保險待遇。

第十七條衛生部門要將符合條件的農村優撫對象納入新型農村合作醫療；組織醫療機構為優撫對象提供優質醫療服務;加強對醫療機構的監督管理,規范醫療服務,提高服務質量,保障醫療安全;支持、鼓勵和引導醫療機構制定相關優惠服務政策,落實優質服務措施。

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一、目標任務

按照統籌規劃、規范引導、協調發展、穩步推進、逐步完善的原則，在全州范圍內實行城鎮職工醫療保險州級統籌（以下簡稱“州級統籌”），進一步提高城鎮職工抵御疾病的風險能力和健康水平，保障城鎮職工醫療保險需求，實現州級統籌“五個統一”，即：政策標準統一、待遇水平統一、基金管理統一、經辦流程統一、信息系統統一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結余、統一管理、統一調劑、風險共擔的原則，統一本統籌地區（州、市、縣、行委）城鎮職工基本醫療保險繳費基數、繳費標準、基金征繳和調劑使用、待遇支付標準及服務標準。

三、統籌層次和范圍

城鎮職工基本醫療保險實行州級統籌，統一政策，基金分級籌集，統一管理和使用。統籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，依照《州人民政府關于印發州城鎮職工基本醫療保險實施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號）和大額醫療補助及公務員醫療補助有關規定執行。

（一）繳費基數

城鎮職工基本醫療保險基金繳費基數不得低于上年度本統籌地區職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費；超過上年度本統籌地區職工平均工資300%的按300%繳費。

1、基本醫療繳費標準

城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個人按上年度在職職工工資總額的2%繳費。

退休人員個人不繳費，由用人單位按每人每年800元繳費。

離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費參照上年度離休人員人均支出費用核定和繳納。（依據政〔〕1號）

2、大額補助標準

城鎮職工大額醫療費，由個人按每人每年90元繳納。（依據政辦〔〕115號）

3、公務員補助標準（含事業單位）

公務員醫療補助費由機關事業單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據政〔〕144號、州政府屆三十二次常務會議紀要和政勞社〔〕161號）

（二）基金籌集方式

1、城鎮職工基本醫療保險基金由基本醫療基金、大額補助基金、公務員補助基金三部分組成，各市、縣、行委醫療保險經辦機構按自然年度統一征繳后，上解至州城鎮職工基本醫療保險基金專戶。

2、各級政府補助資金納入本級財政預算，由各市、縣、行委經辦機構上解至州城鎮職工醫保專戶。

3、城鎮職工基本醫療保險個人繳費標準和財政補助標準需調整時，由州人力資源和社會保障部門提出調整方案，報州人民政府批準后實施。

（三）基金管理

1、城鎮職工基本醫療保險基金以州為單位統籌，實行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫保經辦機構統一上繳職工醫?；?，統一管理、單獨列帳、單獨核算，實行報賬制。

2、基金實行專戶專賬管理。設立基金專戶，專戶儲存，專賬管理。醫保經辦機構設立基金支出專賬，按項列支，專項使用，實行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級醫保經辦機構審核，向上級部門提出支付申請，經上級部門審核無誤后，再提交銀行直接將資金轉入下級經辦機構的銀行賬戶進行支付。

4、嚴格執行省財政廳、原勞動保障廳制定下發的城鎮職工基本醫療保險的基金財務管理制度和會計核算辦法。

五、補助范圍和標準

（一）補助范圍

城鎮職工基本醫療保險補助范圍以住院醫藥費用為主，適當補助門診醫藥費用。參保人員在保險年度內且在規定的定點醫療機構就醫，藥品及診療項目符合基本藥品目錄、診療目錄的費用納入補助范圍。超出城鎮職工基本藥品目錄和診療項目的費用，以及在省內非定點醫療機構就醫發生的費用不予補助。

（二）補助標準

1、門診個人賬戶：

個人賬戶用于支付本人一般門診的醫療費用，超支自理。個人賬戶歷年結余基金也可用于支付統籌醫療基金報銷時個人自負部分的支出。

個人賬戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人賬戶結余隨之轉移。無繼承人的個人賬戶結余并入社會統籌基金。

個人賬戶以上年度職工工資總額為基數，按年齡段，以不同比例劃入個人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元劃入。

2、住院醫藥費用

住院統籌基金主要用于支付住院費用，實行起付線、補助比例、封頂線控制。

起付線：省級（或三級）定點醫療機構第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級（或二級）定點醫療機構第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級（或社區衛生服務中心、一級）定點醫療機構第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫藥費用補助時，起付線標準以下的費用由個人承擔。

補助比例：住院醫藥費用在起付標準以上，最高支付限額以下，個人要承擔一定比例的費用，起付標準以上至6萬元，在職職工個人負擔9%，退休人員個人負擔7%；6萬元至9萬元，在職職工個人負擔8%，退休人員個人負擔6%；9萬元至10萬元，在職職工個人負擔7%，退休人員個人負擔5%；

封頂線：城鎮職工基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額為一個年度內起付標準以上醫療費用累計為10萬元。

3、大額醫藥費用

城鎮職工大額醫療費用為參保人員在一個年度內的住院費用最高支付限額為10萬元至20萬元的醫療費用,個人承擔20%，大病醫療補助基金支付80%。

4、公務員醫療補助費用（含事業單位）

公務員醫療補助4%：按照應享受公務員醫療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫療保險個人賬戶，主要用于支付享受公務員醫療補助人員的門診醫療費和住院醫療費用個人負擔部分。

公務員醫療補助5%：按照應享受公務員醫療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，?？顚Ｓ?、單獨建賬、單獨管理、單獨核算。主要用于支付：（1）公務員每人每年應繳納的大額醫療補助基金由公務員醫療補助費里支付；（2）特殊病種門診費的醫療補助在《州關于特殊病種門診費在統籌基金報銷試行辦法》（政勞人〔〕94號）規定的基礎上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫療費，由公務員醫療補助費再補助費10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫療費，由公務員醫療補助費再補助費10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫療保險規定，住院醫療費用進入統籌基金支付后，個人承擔的部分（不含起付線、完全自費部分），由公務員醫療補助費給予補助，具體補助標準為：在職人員補助50%，退休人員補助55%。（4）城鎮職工大額醫療補助費用，在本年度內出現缺口不足支付時，由公務員醫療補助基金支付。

（三）補助方式

在本統籌區域內的定點醫療機構就診時，實行定點醫療機構記賬制。參保人員憑城鎮職工醫療保險本及卡在定點醫療機構就診住院后，按城鎮職工醫療保險規定在定點醫療機構記賬，只收取個人承擔的費用。由定點醫療機構每月編制匯總報表向各市、縣、行委城鎮職工基本醫療保險經辦機構申請統一支付，各市、縣、行委城鎮職工基本醫療保險經辦機構審核定點醫療機構的支付申請后定期結算。

在本統籌區域以外定點醫療機構就診，實行參保人員個人墊付結算。參保人員在統籌區域以外定點醫療機構就診住院按照就診醫療機構規定自行付款結算后，持有關憑據資料（收據、出院證、醫藥費用明細清單、轉院手續等）到所轄醫保經辦機構申請、審核、支付。

六、醫療服務管理

按照資源共享、分級利用、加強管理、強化考核的要求，實行全州統一的城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍，實行定點醫療機構、定點藥店統一管理，執行統一支付標準，統一考核辦法。

（一）城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療制度。定點醫療機構由各市、縣、行委人力資源和社會保障部門，按照便捷、優質、低廉的原則，經醫保經辦機構審核后，審批確定為本級城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，并簽訂定點醫療機構服務協議，確定雙方的權力和義務，建立對定點醫療機構的監督、考核、獎懲制度，實行動態管理。

（二）充分發揮社區衛生服務作用，實行社區衛生服務首診制和雙向轉診制。門診就診為參保職工所在地定點社區衛生服務機構，住院就診首診為就近的社區衛生服務中心。根據病情，確需到上級定點醫療機構住院治療的應及時由社區衛生服務中心說明理由、病種，經辦機構批準并出具轉診證明?？祻推诘牟∪藨皶r轉到社區衛生服務機構進行康復治療。

（三）加強定點醫療機構監督和管理。各市、縣、行委醫保經辦機構要嚴格落實定點醫療機構監督管理制度，加強監督和管理，實行嚴格的醫療質量、服務質量和醫藥費用控制的考核、評價制度，落實單病種費用控制、抗生素藥物常規監測和超常規預警制度，建立社區衛生服務機構與二、三級醫院的業務協作關系。

（四）定點醫療機構要嚴格遵守職工醫保的相關制度和規定，執行基本用藥目錄、基本診療項目和醫用高值耗材目錄，嚴格執行醫療服務和藥品價格政策。實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費用，控制醫藥費用，規范服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網絡管理

建立統一的醫療信息管理系統，信息共享，逐步建立全州統一的醫療保險信息網絡系統，統一應用軟件，實現全州政策統一和待遇統一，做到監督、管理、服務相一致，逐步實現全州城鎮職工基本醫療保險“一卡通”的目標。

八、機構管理

按照精簡、效能的原則，加強經辦機構的管理和服務能力建設，充分發揮市、縣、行委、鄉（鎮）級經辦機構的重要作用，建立健全科學合理的績效評價體系，考核激勵機制，提高經辦機構管理服務水平和能力。

九、工作要求

州級統籌工作是一項復雜的社會系統工程，在州委、州政府的支持和關心下，各級政府和有關部門要切實加強領導、統籌安排、有效實施，確保管理到位、操作規范、基金安全、群眾滿意。

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（一）以黨的十六屆六中全會精神為指針，根據構建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，落實科學發展觀，按照國務院國發〔20*〕20號文件要求，緊密結合我省經濟發展的實際，著眼于促進社會公平正義、完善醫療保障體系，堅持統籌規劃、協調發展、完善制度、強化管理、以點帶面、穩步推進的工作方向，積極穩妥地推進我省城鎮居民基本醫療保險試點工作。

二、任務目標和原則

（二）任務目標：20*年10月在3個地市啟動試點，20*年增加3個至4個試點城市，有條件的縣（市）開始啟動試點，力爭到2009年試點城市達到80％以上，2010年在全省全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索建立和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。在試點過程中，各地應結合本地實際，因地制宜地研究制定城鎮居民基本醫療保險實施辦法。建立健全多方籌集、合理分擔的籌資機制。完善管理辦法，提升管理水平，為城鎮居民提供方便的醫療保險服務。

（三）試點原則：堅持低水平起步，籌資水平和保障標準要與經濟發展水平和各方面承受能力相適應，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平。醫療保險費由家庭和政府共同承擔。統籌層次原則上與城鎮職工基本醫療保險的規定一致，居民參保原則上實行屬地管理。石油、鐵路等行業企業職工家屬中非從業居民要逐步向參加所在統籌地區的城鎮居民基本醫療保險過渡。省農墾總局、省森工總局暫時自行管理，做好所轄區域內的非從業職工家屬的參保工作。同時，各地要做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接工作。

三、城鎮居民基本醫療保險的參保范圍和籌資水平

（四）參保范圍。有城鎮戶籍的不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可以參加城鎮居民基本醫療保險，大學生按原來的保障辦法執行。城鎮居民基本醫療保險重點保障住院和門診大病，在社區衛生服務機構比較健全的地區可以逐步試行門診醫療費統籌。城鎮暫住人口的參保問題由當地人民政府確定。

（五）籌資水平。各地要根據經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的醫療消費需求，并考慮家庭和財政負擔能力，認真測算，合理確定具體的繳費標準。繳費標準分成年人、未成年人兩個標準。成年居民繳費每人每年按當地城鎮居民可支配收入的2％左右籌集，未成年人每人每年按不低于90元的標準籌集。各地還要建立連續繳費參保激勵機制，對連續繳費參加基本醫療保險滿一定年限的居民，可適當采取提高封頂線標準或適當降低起付線標準等辦法，積極鼓勵城鎮居民及時參保并能夠連續繳費。

（六）繳費和補助。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。已實行職工家屬醫療保險的行業企業，要繼續對參加城鎮居民醫療保險的家屬給予補助，其他有條件的用人單位對職工家屬參保也要給予適當補助。企業為職工家庭支付的基本醫療保險補助資金可享受國家出臺的有關稅收優惠政策。對試點城市參保的一般居民按人均不低于60元補助，其中，中央財政從20*年起每年對參保居民按每人20元給予補助，省財政每人每年按20元給予補助，市（含縣、區）財政補助不低于每人每年20元。對屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需家庭繳費部分，政府每年按人均75元給予補助，其中，中央、省、市（含縣、區）財政分別按每人25元給予補助。對其他低保對象按不低于各試點市縣人均籌資標準的80％給予補助，對喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭（低收入家庭的界定標準由省民政廳另行制定）60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，按試點市縣人均籌資標準的80％給予補助，其中，中央和省級財政分別按每年每人50元給予補助，市（含縣、區）財政兜底安排其余部分所需補助資金。對城鎮居民參加基本醫療保險的補助經費要納入各級財政預算，并按時足額撥付到位。要搞好城鎮居民基本醫療保險與醫療救助的銜接，幫助特殊困難居民通過醫療救助解決因患大病個人負擔較重的問題。

（七）基金的籌集。城鎮居民基本醫療保險基金由統籌地區政府組織，醫療保險經辦機構統一籌集，街道、社區承擔宣傳和登記參保工作。在校學生可由學校統一組織辦理參保登記繳費。各類參保城鎮居民家庭繳費資金統一存入統籌地區城鎮居民醫療保險財政專戶。各級政府補助資金納入本級財政預算，由各級財政部門統一劃入統籌地區城鎮居民醫療保險財政專戶。

（八）費用支付。城鎮居民基本醫療保險基金主要用于參保居民的住院和門診大病醫療費用支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。各地按以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。其中，統籌基金支付比例應在城鎮居民基本醫療保險規定范圍內醫療費用總額的50％以上，計算方法盡量做到簡單易懂，操作方便。各地要考慮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮非從業居民的經濟承受能力，制定適宜的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

四、城鎮居民基本醫療保險的管理

（九）組織管理。城鎮居民基本醫療保險原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，由現有的醫療保險經辦機構負責管理。建立健全由政府部門、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。切實加強經辦管理能力建設，通過優化管理流程，加強統計分析，建立激勵機制，整合管理體制，不斷增強管理能力、服務能力和防范風險能力，全面提高管理服務水平。切實加強機構、隊伍建設，建立健全管理機制。各級財政、編制等部門要加大支持力度，增加必要的人員編制和資金投入，加強醫療保險信息系統建設。

（十）基金管理。要將城鎮居民基本醫療保險基金納入在國有商業銀行開設的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬，單獨核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度和會計制度，加強基本醫療保險基金的管理，確?；鸢踩?。各地醫療保險經辦機構要主動接受社會監督、財政監督、審計監督，財政和勞動保障等部門要對補助資金的撥付、使用、管理情況定期進行監督檢查。

（十一）服務管理。各地要制定適合城鎮居民特點，符合當地實際的定點醫療機構和零售藥店的管理辦法，為參保居民提供方便快捷的醫療服務。定點醫療機構要在原城鎮職工基本醫療保險定點醫院的基礎上，進行必要的調整，增加兒童醫院、婦產醫院作為定點醫療機構。認真執行省基本醫療保險藥品目錄，甲類目錄不能自行減少，可調整乙類目錄的自付比例，兒童用藥待國家調整后，按新目錄執行。要加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付一種或幾種等結算辦法為主，其他計算辦法為輔的結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。

（十二）充分發揮城市社區服務組織的作用，做好基本醫療保險管理服務工作。各地要進一步整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區經辦服務能力建設，解決必需的工作經費，并列入同級財政預算。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。

五、深化相關改革

（十三）繼續完善各項醫療保障制度。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度，進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。各統籌地區可逐步建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，對城鎮居民超過封頂線以上的醫療費按規定比例給予償付。

（十四）協同推進醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革。根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金，提高醫療質量，控制醫療費用等方面的作用，進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。

（十五）建立*省城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。省城鎮居民基本醫療保險聯席會議（以下簡稱省聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，并就重大問題向省政府提出報告和建議。各試點城市也要建立相應的組織領導機構，加強對城鎮居民基本醫療保險試點工作的領導。

（十六）選擇確定試點城市。經認真審核，綜合評價，并報經國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議審批，確定了哈爾濱市、齊齊哈爾市、雞西市為我省20*年試點城市。試點城市的試點實施方案，要報省聯席會議批準，并報國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議辦公室備案。申報擴大試點的城市，要于申請正式實施試點年份的前一年11月底前，將申報文件和擬實施的方案以當地人民政府的名義報省聯席會議審批。擬申請試點的縣（市）要經過地市級政府統一上報，暫未確定試點的城市要在完善城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，做好城鎮居民基本醫療保險的數據統計和調查測算等有關工作，為啟動試點做好準備。

六、加強組織領導

（十七）明確部門職責。各級勞動保障部門要會同發改、財政、衛生、民政、教育、食品藥品監管、中醫藥管理、物價等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要明確職責、協同配合，加快推進各項配套改革。各級勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施工作；各級財政部門要積極主動做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監督管理工作；審計部門要對城鎮居民基本醫療保險基金的收入、支出、管理及政策、規章、制度執行情況進行審計；衛生部門要合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供優質價廉的醫療服務；民政部門要做好城鎮低保對象參保和醫療救助工作，同時負責做好低收入家庭的界定工作；食品藥品監管部門要加強對社區醫療機構及定點醫療機構、藥店的藥品、醫療器械的質量監管；物價部門要做好各醫療機構執行國家藥品價格政策以及各項醫療服務收費的監管工作；教育部門要做好在校學生參保登記和繳費工作；公安部門要配合開展城鎮居民基本醫療保險的情況調查工作；其他部門也要按各自職能做好有關工作，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。

（十八）精心組織實施。試點城市人民政府要根據本方案提出的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制定試點實施方案并精心組織實施。試點過程中，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的城鎮居民基本醫療保險體制和機制。已經開展城鎮居民基本醫療保險工作的地區，要進一步總結經驗、完善制度、規范管理。

篇10

第一，職工基本醫療保險統籌基金支持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則進行籌集和管理。第二，基本醫療保險費由企業和職工個人共同繳納。用人單位統一按上年度工資總額的6.3%繳納，職工個人按本人上年度工資總額的2%繳納。職工本人上年度工資總額低于公司職工平均工資60%的，按60%為基數繳納。退休（職）人員個人不繳納基本醫療保險費。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。各單位職工上年度工資總額以集團公司勞資處核定數額為準。第三，停薪留職人員按公司上年度平均工資的8.3%繳納后，可參加基本醫療保險統籌，不繳納者不列入醫療保險統籌范圍。其繳費全部由個人負擔，并由所在單位代收代繳。第四，用人單位必須每月按時足額繳納基本醫療保險費，定期公布基本醫療保險費的繳納情況，接受職工群眾的監督。對連續兩個月未繳或累計欠費10萬元以上的單位，可責令其限期繳納。逾期不繳的，從欠繳的次月1日起按日罰2‰的滯納金，滯納金并入醫療統籌基金項下。醫療保險機構還可暫停未繳費單位職工基本醫療保險待遇。第五，繳費單位分立、合并、轉讓、拍買、租賃、承包時，接收單位或繼續經營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的基本醫療保險責任，按規定繼續繳納基本醫療保險費。

職工基本醫療保險待遇

門診醫療費用支付。參保職工在定點醫療機構就診、購藥發生的門診醫療費和藥費，從個人賬戶中支付，超支自理。第三，住院醫療費用支付。參保職工在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用，先由職工個人承擔起付標準以內的醫療費（離休人員不執行起付標準）。超過起付標準符合基本醫療保險規定的醫療費，由統籌基金和職工個人按“分段計算、累加支付”的辦法支付。具體標準為：起付標準按就診醫院等級劃分，一級、二級、三級醫院分別為200、300、400元。起付標準以上至5000元部分，統籌基金支付85%，個人支付15%；5001元至10000元部分，統籌基金支付90%，個人支付10%；10000元以上統籌基金支付95%，個人支付5%。退休人員自付比例分別比上述比例降低5個百分點。在一個參保年度內，第一次住院起付標準全額，第二次減半，第三次直接進入統籌。統籌基金每年最高支付限額為公司上年度職工平均工資的4倍（國家規定的封頂線）。最高支付限額以外的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，可以通過大病醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險和社會求助等途徑解決。個人賬戶有余額的，可以用于住院基本醫療費用屬個人負擔的部分。“特殊慢性病”患者的門診醫療費可在統籌基金中支付部分費用。第四，異地安置、長期異地居住的退休（職）人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工，其門診和住院醫療費用實行年度定額包干管理。其門診醫療費用定額包干標準為本人上年度個人賬戶配置資金；住院醫療費用定額包干標準以上年度本公司同類人員人均住院醫療費用為計算基數，超支不補，結余可轉下年使用。第五，參保職工因病情確需轉院者，必須堅持由低級向高級依次轉院的原則，從礦醫院轉向公司總醫院。確因醫療條件和技術力量所限，致使患者必須轉公司外檢查治療者，必須經公司總醫院提出建議，礦區社會保險公司批準后方可轉院、轉診。第六，參保職工住院治療期間實施特殊檢查和特殊治療，按國家和省基本醫療保險診療項目范圍執行。基本醫療保險支付部分費用的標準另行制定。第七，醫療機構和參保職工要嚴格遵守國家和省的基本醫療保險診療項目范圍、藥品目錄、醫療服務設施范圍的有關規定，超出規定的診療、服務和藥品費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

醫療機構的服務管理