社區健康管理方案范文

導語：如何才能寫好一篇社區健康管理方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

劉玉紅：女，本科，副主任醫師

劉玉紅 呂明月 楊洪珍 周婕

摘要目的：分析對北京市廣外地區低保人群健康體檢結果，得出低保人群健康狀況及疾病譜規律，為社區健康管理提供參考依據。方法：選取2011年7~10月北京市廣外地區最低生活保障居民189人進行體格檢查。對體檢結果進行整理,采用順位及異常檢出率方法，統計分析患病情況。結果：查出指標異常者152人，占體檢總人數的80.42%。其中膽固醇升高126人(67.67%),超重肥胖116例（61.37%），高血壓病史82例（43.38%）,脂肪肝71例（37.56%），糖耐量異常（空腹血糖值升高）69人（36.51%），血尿酸增高59例（31.22%）。結論：社區衛生服務應加強社區弱勢群體的健康管理,有針對性地進行健康教育和生活方式干預,可有效預防慢性疾病的發生發展。

關鍵詞 低保人群；健康體檢；社區管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.089

隨著國民經濟的發展和國民健康意識的增強，健康體檢已經成為國民尤其是城市居民生活需求的一項重要內容。未來全球衛生資源的投入，將更多地用于疾病早期預測、早期診斷以及用于疾病管理的監護信息系統。低保人員作為城市居民中的一類特殊人群，他們的健康狀況更值得社會關注。我社區衛生服務中心在2011年7~10月對轄區低保人員進行免費健康體檢。從體檢結果看，疾病的種類繁多，高血壓病、高脂血癥、高血糖、脂肪肝這幾種病癥占有相當大的比例，對該人群實施有效的健康干預已刻不容緩。現報道如下。

1對象與方法

1.1對象選取本轄區低保人員189人為研究對象，男25例，女164例。年齡55~85歲，平均年齡67.50歲。<60歲5人，60～69歲85人，70～80歲59人，80歲以上40人。

1.2方法（1）詢問、查詢并記錄受檢人員的健康史。（2）填寫統一體檢表格，包括一般情況（血壓、脈搏、體重、血尿常規等）、體格檢查、生化檢查(肝腎功能、血糖、血脂、全套腫瘤標記物等)、心電圖、超聲心動圖，腹部及血管B超、胸片，專科查體由相應的專家進行檢查。

1.3診斷標準（1）超重或肥胖。體重指數BMI=體重（kg）/身高(m)2，正常＜24 kg/m2，≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。（2）血壓。收縮壓≥140 mmhg/舒張壓≥90 mmhg診斷為高血壓。（3）糖耐量異常。根據我國糖尿病協會采納的診斷標準，糖耐量受損（IGT）是空腹血糖6.11~7.0 mmol／L（110～126 mg／dl），2 h后血糖水平7.8～11.1 mmol/L。（4）血脂。總膽固醇＞5 mmol/L，甘油三酯＞1.71 mmol/L，低密度脂蛋白＞4.5 mmol/L，三者任何一種升高即診斷為血脂異常。（5）高尿酸血癥。指在正常嘌呤飲食狀態下，非同日2次空腹血尿酸水平男性高于420 mmol/L，女性高于360 mmol/L。（6）脂肪肝由于各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。

1.4統計學處理采用描述性統計學計算方法對數據進行分析處理，調查結果用百分比表示。

2結果

2.1疾病檢出情況共體檢189人，健康者37人，占19.57%，檢出患各類疾病者152人，占80.43%，152人低保人員中檢查出疾病共9種，其中1例最多可患7種疾病。依據異常檢出率高低順序排前6位依次為高血脂癥、超重肥胖、高血壓癥、脂肪肝、糖耐量異常、高尿酸血癥，見表1。

2.2各年齡組間患病情況分布高脂血癥和超重肥胖者等5位異常檢出結果主要分布在60～70歲之間，高血壓患病以60～80歲之間為主。

3討論

3.1人群現狀低保人員是指社會保障醫療費用及自費比例偏低的社區特殊人群。低保人員經濟支付能力有限，一部分人只有得大病才去醫院看病治病，健康觀念存在誤區而忽略健康體檢的重要性，同時面臨社會復雜的人際關系也使許多人心理失衡，緊張、焦慮進一步提高了高脂血癥、高血壓、脂肪肝的發病率。本調查顯示，低保人員的健康狀況不容樂觀，脂肪肝、高脂血癥、高血壓、高血糖的檢出率明顯增高,年齡在65歲以上占78.30%。由于老年人慢性病患病率高,居家時間較多，對衛生服務的需求也相對較高，由于經濟收入偏低，更容易受社區惠民政策的吸引，因此引導社區首診是實施健康管理的切入點［1］。

3.2高發因素隨著人民生活水平的普遍提高，低保人員不健康的生活方式同樣存在，高膽固醇、高熱量、高鹽攝入而缺少維生素、纖維素的飲食以及缺乏合理運動等不健康的生活方式也是引起高脂血癥、高血壓、脂肪肝及糖尿病的重要原因。本研究顯示，高血壓病史82人（43.38%），其中血壓升高36人，新發現血壓高32人，需要復測血壓確診。高血壓的控制率存在較大問題，充分表明這類人群忽視健康體檢，自我保健意識淡泊，為此社區是高血壓防治的重點區域，社區衛生服務急需加強對這類人群的慢性病健康管理，控制與預防高血壓減輕心腦血管疾病的危害，提高對社區衛生服務的利用率。

本組資料中高血脂癥患病率為67.67%，遠遠高于成人血脂異常患病率18.6%［2］。高齡及高脂血癥是形成動脈粥樣硬化的重要因素［3］，故減肥和控制高血脂對老年肥胖者預防動脈硬化更為重要，故社區健康管理應高度重視老年人高脂血癥的防治。

4防護對策

4.1提高低保人員的健康意識隨著人民生活水平的提高和生活方式的變化，疾病譜發生了很大的轉變，慢性非傳染性疾病逐年增加，多數慢性病目前只能控制，無法治愈。有些疾病的早期可能沒有任何癥狀和體征，只有化驗檢測指標增高，如高脂血癥、高血糖早期、腫瘤如不通過體檢很難發現。此外許多因素如膳食、吸煙、飲酒等都可造成老年人血壓增高。流行病學發現，體質量與血壓呈正相關，超重是發生高血壓的獨立危險因素。

健康體檢是對疾病早期發現、早期診斷、早期治療，最能防患于未然的重要措施。40歲以后的人是進入慢性病、腫瘤的高發年齡期［4］。本研究發現，60～69歲的老人各種異常指標明顯高于其他年齡組，充分說明人體在65歲以后，組織結構老化，器官功能障礙，身體抵抗力減弱，體內各種激素的分泌減少或失調，各種致病因子會乘虛而入，老年人患慢性病患病率高達73.8%［5］。因此，社區應該加強關注這個時期的老年人，每隔6個月~1年進行1次全面體格檢查和血液生化等輔助檢查，做好一級預防，提高低保人員的健康意識，而體檢費用要比治療疾病的費用低，這實際上節省了低保人員醫療費用開支。

4.2發揮社會支持系統的作用社會支持與人體身心健康有密切關系，許多慢性病患者都可通過增加社會支持來改變其預后和轉歸。有研究報道，高度的社會支持可有效地促進個案癥狀的改變及疾病的調適［6］。社會支持的提供者不僅是患者的親屬、朋友、同事等，也包括醫護人員，而且有時后者所提供的支持更關鍵、更有效。加大對低保人員的社會福利、生活保障，切實減輕他們的經濟及心理壓力。

4.3對低保人群實行健康管理隨著北京市社區衛生家庭醫師式服務的深入開展，低保人員被納入特殊人群，對他們個人及家庭進行簽約，建立電子健康檔案，實行團隊管理對每位參檢人員的相關信息進行計算機錄入，對體檢采集到的各項指標進行逐項評估、分析，并結合個人的年齡、性別及家族史、生活習慣等信息作出健康評估，根據個體情況決定下次體檢時間體檢項目，進行規范管理，定期隨訪。

4.4具體干預措施高脂血癥、高血壓病及脂肪肝在本次體檢中高居各種不正常項目發生率的首位，采取社區基本藥物及非藥物綜合干預措施，開展高血壓的社區防治，進行健康管理，開展生活方式指導，限制鈉鹽的攝入，增加新鮮蔬菜、瓜果等富含鉀離子食物的攝入，戒煙限酒，減輕體重，堅持適度有規律的有氧運動。改變衛生觀念和改善社區人群的健康相關行為［8］。近幾年來隨著生活方式的改變和人口老年化，糖尿病的患病率迅速上升，本次體檢新發現空腹血糖偏高69人例,占體檢人數36.51%。建議復查血糖和糖耐量實驗,明確糖尿病診斷,對于血糖增高者的預防建議:普及糖尿病知識,合理膳食避免營養過剩,提倡進食低脂、少糖、富含纖維的膳食;堅持有氧運動,超重及肥胖者減輕體重;避免使用影響糖代謝的藥物,定期復查血糖,積極防治高血壓，強化生活方式的干預，能夠使糖尿病前期的人發生糖尿病的風險降低。

綜上所述，健康體檢可以掌握群體慢性病患病的流行病學資料，了解疾病譜的變化，使體檢者了解自身的健康狀況，為做好社區健康管理提供了堅實的基礎。

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篇2

1.1中醫藥在高血壓病治療中發揮重要的輔助作用

我國是中醫技術及中藥的發源地，對高血壓病的認識比西醫早1800年，在中醫藥治療高血壓病方面具有豐富的臨床經驗，且具有廣大的受眾群體，因此，中醫藥治療方法更易受到我國患者的認可和有效實施，而患者依從性的提高將直接影響血壓控制水平。

1.2中醫藥干預更有利于高血壓病危險因素的控制

西醫認為高血壓病具有遺傳傾向，這與中醫注重體質辨識的意識不謀而合；西醫認為高血壓病的綜合治療應改善飲食、情志、體重、其他慢性病及用藥等可控危險因素，這與中醫注重宜食、養性、宜居、適動等生活方式相契合。針對不同體質的養生保健方案充分考慮了人體化需求，比大眾性的方案更加細致和有針對性，提高了患者自我管理的積極性和主動性。

1.3中醫藥在高血壓病的一級預防方面具有良好的應用前景

一方面，中醫藥的應用不受血壓水平的限制，流行病學研究[8-10]表明，東部地區、教育程度低、年齡增長、高鈉飲食、酗酒、超重和肥胖、正常高值血壓是高血壓病的易患因素，而血壓＜140/90mmHg的此類人群人數超過我國成人總數的一半，但這類人群無法通過服用降壓藥來控制血壓，而此時中醫藥治療由于無限制而成為首選；另一方面，中醫“治未病”思想為高血壓易患人群的中醫管理提供了有效指導，早在戰國時期，《黃帝內經》就提出“上工治未病”，認為預防才是最高明的治療方法，通過中醫體質辨識、中醫養生指導、中醫適宜技術應用、中藥治療等具體措施的應用或將降低血壓水平、減少此類人群發展為高血壓病患者的機會。

2中醫規范化管理實施要點建議

2.1分級管理制度

根據國家高血壓病防治的全民參與策略，社區醫療機構需對高血壓病患者進行規范化管理，而對血壓正常者也應進行適當管理，原則可遵：由上級醫院確診并完成心血管風險評估（低危、中危、高危、很高危）的高血壓病患者按《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[11]管理要求，采用分級、分層方式管理，即低危層采取一級管理方案，3個月隨訪1次，中危層采取二級管理方案，2個月隨訪1次，高危、很高危層采取三級管理方案，1個月隨訪1次；高血壓易患人群采取低危患者的管理方案，3個月隨訪1次；健康人群6個月隨訪1次。在管理過程中，管理者需及時評估，調整方案：一般情況下，高血壓病患者伴心腦腎疾病、糖尿病、靶器官損害，危險分層（高危、很高危）與管理級別（三級）長期不變；其余高血壓病患者若血壓或可控危險因素長期（連續6月）得到有效控制，可謹慎降低分層級別和管理級別（原計劃管理1年）；一、二級管理者新發心腦血管病、腎病、糖尿病者、靶器官損害，應升高為三級管理；高血壓易患人群及健康人群新發高血壓病，根據危險分層啟動分級管理方案。

2.2中醫體質辨識

根據中華中醫藥學會2009年的《中醫體質分類與判定》[12]標準，社區醫療機構首先需對社區高血壓病患者及易患人群進行中醫體質辨識，即對照中醫體質判定標準表內容收集四診資料，并且分析判定為陰虛質、氣虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、平和質、特稟質9種基本體質，主要根據患者的中醫體質類型為其提供適合的中醫養生指導及中醫治療方法。

2.3中醫養生指導

根據國家中醫藥管理局2011年的《老年人中醫健康管理技術規范（試行）》[13]要求，結合患者自身特點，社區醫療機構應為以上9種體質人群分別制訂家庭養生保健方案，包括飲食保健、起居調攝、穴位保健、經絡保健、運動保健、心理保健等。管理者還可通過定期隨訪進行宣教和調整方案，并通過在醫院、社區、企業、學校等場所舉辦健康講座及中醫義診活動普及高血壓病防治知識，協助社區居民養成良好的生活習慣及更好地控制高血壓病相關危險因素。

2.4中醫適宜技術的應用

結合國家中醫藥管理局2011年的《高血壓中醫健康管理技術規范（試行）》[14]管理內容和2013年的《中醫醫療技術手冊（2013普及版）》[15]操作要求，在社區醫療機構與中醫院建立雙向轉診制度的基礎上，社區醫療機構應積極提倡非藥物療法，并由醫院高血壓病專科開展中醫適宜技術的應用和實施。針對癥狀顯著、生活方式改善效果欠佳、服藥后血壓控制不穩定、服藥后出現不良反應、無法進行藥物治療、合并并發癥者，社區醫生或管理者應建議適當采取針刺、艾灸、離子導入、推拿、刮痧、拔罐、中藥泡洗、中藥灌腸、中藥敷貼、中藥熱熨、中藥熏蒸、理筋、牽引、練功等治療方法，以提高治療及預防效果。

2.5中藥治療

結合中華中醫藥學會2011年的《高血壓中醫診療指南》[16]治療建議，社區醫療機構應為患者適當提供中醫辨證治療，具體如下：陰虛質選用六味地黃湯、左歸丸、大補陰丸等滋腎養陰方加減；氣虛質選用四君子湯、補中益氣湯、生脈散等健脾補氣方加減；陽虛質選用腎氣丸、右歸飲、十補丸等益腎溫陽方加減；痰濕質選用二陳湯、溫膽湯、半夏白術天麻湯等化痰祛濕方加減；濕熱質選用三仁湯、茵陳蒿湯、甘露消毒丹等清熱祛濕方加減；血瘀質選用血負逐瘀湯、通竅活血湯、丹參飲等活血化瘀方加減；氣郁質選用越鞠丸、柴胡疏肝散、瓜蔞薤白白酒湯等理氣解郁方加減；特稟質選用消風散、天麻鉤藤飲、大定風珠等養陰祛風方加減。針對由于體質偏頗引起的血壓控制不穩定、癥狀顯著者，社區醫生或管理者應適當采用長期針對體質調理的中藥湯劑、丸劑、散劑、免煎劑、膠囊劑、膏劑、中成藥、中藥注射劑等中藥制劑，一方面使患者癥狀得到有效緩解而提高生活質量，另一方面使降壓藥療效達到最大化、不良反應危害達到最小化，從而平穩控制血壓、減少高血壓并發癥的發生和危害。

3問題與展望

篇3

關鍵詞：社區醫務人員；慢性病管理能力；慢性病管理培訓

Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management

JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1

（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）

Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.

Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training

我國全科醫學的發展現狀并不令人滿意，全科醫生的職責和優越性也并未完全體現出來 。而人類的健康正受到慢性病的威脅，高血壓是心血管疾病發病、致殘和死亡的重要危險因素之一 。糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后的第3大威脅人類生命健康的疾病。社區衛生服務的不斷完善將充分發揮社區醫務人員的"健康守門人"作用 ，做為健康守門人的社區醫務人員在慢病預防、診療方面起著非常關鍵的作用。而社區醫務人員慢病能力的提高將極大的促進社區醫療機構的慢病規范化管理水平。

1資料與方法

1.1一般資料 南京市主城區及周邊11個區的133個社區衛生服務中心（站）318名社區醫務人員。

1.2方法

1.2.1問卷設計 文獻分析法及專家咨詢法。通過文獻分析初步確定針對社區醫務人員的慢病管理狀況調查指標，并通過咨詢流行病學與統計學專家、內分泌專業主任醫生、心血管專業主任醫師等，最終確定調查問卷。

1.2.2問卷調查 采取不記名集中填寫問卷的方式。發放"全科醫師慢性病防治技能及社區規范化管理狀況調查表"318份，回收265份，有效問卷260份，有效回收率81.76%。

1.2.3數據統計 數據統一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運用Stata 11軟件進行描述性分析，非參數Wilcoxon秩和檢驗分析。

2結果

2.1一般情況 本次調查對象平均年齡（36.68±7.90） 初級職稱占125人（48.08%），中級職稱106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。學歷：大專及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；臨床醫學專業占34.62%，全科醫學占11.92%，護理專業占11.92%，中醫學占5.38%，衛生管理和預防保健專業占8.85%，見圖1。

圖1 調查對象專業分布情況

2.2社區醫務人員對慢病管理的主觀認識 在調查問卷中，針對社區醫務人員的慢病管理認識，設計了3個指標分別為，慢性病管理的必要性（x1）、高血壓患者測量血糖/血壓的必要性（x2）、糖尿病患者血壓/血脂/體重控制的必要性（x3）。計算這3個指標的相關系數的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可見3個變量非共線性，故本研究把這3個變量歸類為一級指標"觀念認同度"，見表1。

結果顯示：從全市范圍來看，南京社區醫務人員對慢性病管理還缺乏足夠的信心，有信心的社區醫務人員只占56.2%，認為慢性病管理有必要的人數占88%以上，認為"糖尿病患者血糖/血脂/體重檢測有必要"的占>98%。

在"糖尿病患者除了控制血糖，還要控制血壓/血脂/體重"的觀念方面，全市社區醫務人員同意率>98%，但非主城區社區醫務人員的同意率略低于主城區，并且差異有統計學意義。

2.3南京市社區醫務人員慢病管理行為 本次調查中，慢病管理行為含子指標"管理行為"、"藥物指導行為"、"健康教育行為"，其中"管理行為"含4個變量："每次隨訪/復查都為高血壓患者測血壓（x4）"，"為患者制定血壓/血糖控制目標（x5）"，"主動改進慢病管理策略（x7）"，"主動調整慢病管理方案（x7）"。通過計算這4個變量之間的相關系數，發現它們非共線性。"健康教育行為"含兩個變量："勸患者戒煙酒（x9）"、"指導患者自我檢測（x10）"。計算兩者相關系數r（x9，x10）=0.41，也無共線性，見表2。

針對每次為患者測血壓（x1）、勸戒煙酒（x6）、指導自我檢測（x7），能經常做到的社區醫務人員均>95%，而為患者制定控制目標（x2）、當慢病控制效果不理想時主動改變管理策略（x3）的社區醫務人員僅不到80%，經常為患者調整方案（x4）的社區醫務人員也不到90%，在藥物指導（x5）方面，社區醫務人員90%能做到。"在勸患者戒煙戒酒"方面，非主城區醫務人員略低于主城區醫務人員，并且差異有統計學意義。

3討論

3.1社區醫務人員慢病管理信心有待加強，對慢病管理必要性認識有待提高慢性病患者通常年齡偏大并且合并多種疾病，故慢病管理需要全科醫學背景和較強的溝通能力的。而本次調查對象中還有1/3的社區醫務人員學歷為大專及以下，且全科醫學專業只占1/10，這就在一定程度上造成社區醫務人員對慢病管理缺乏信心。

同時，以往醫務人員都是等患者找上門的，而慢病管理中的為居民建立健康檔案、進行健康教育、長期關注和調整管理方案等工作都是需要主動服務的，如果在角色上還沒轉換過來，就會在面對繁雜的慢病管理工作時，無從下手，缺乏信心。由于社區醫院病源相對較少，社區醫生是需要電話/上門隨訪的，但部分居民會不重視、不理解，甚至出現不配合的情況，這會挫傷社區醫務人員對于實施慢病管理的信心。

社區醫務人員亟需全科醫學知識培訓，包括慢病管理知識及操作技能培訓。有針對性的培訓會給予他們在日常慢病管理中所必備的基本知識，如高血壓急癥的緊急處理，糖尿病并發癥的預防及診斷方法等知識。同時還應進一步向廣大居民宣傳慢病管理理念，如宣傳血壓/血糖控制不良將會造成的并發癥及靶器官的損害，讓居民認識到慢病管理的重要性，積極主動配合社區醫務人員進行慢病管理。

社區醫務人員對慢病管理必要性的認識還需進一步加強，培訓中需向醫生強調疾病一級預防的重要性，而且社區醫務人員慢病管理工作需要在日常考核中得以體現價值。可以創造條件，讓社區醫務人員到慢病管理做的相對成熟的醫院進行參觀、了解，甚至可以采取直接參與的方式，從而對其日常慢病管理工作有形象的啟發和積極的指導。只有長期的培訓和臨床診治技術跟蹤指導，才能提高基層醫生的防治知識和臨床診治能力，從而提高患者的信任度和治療的依從性，提高慢性病的治療率和控制率，進一步降低慢性病的發生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社區 。

3.2社區醫務人員綜合性、主觀性慢病管理行為有待完善 對于"每次隨訪或復查，是否經常為高血壓患者測血壓"方面，社區醫務人員做的比較好，其原因是除了血壓能很好的反映高血壓控制情況，還因為血壓的測量對于醫生、患者來說方便、經濟，而且由于南京市健康教育做的比較好，高血壓患者對血壓的檢測比較重視，在隨訪/復查時一般也會主動要求醫生給予測量。

但"針對患者，主動改進慢病管理策略"及"主動為血糖/血壓控制很差的患者調整慢病管理方案"方面，能經常做到的社區醫生就顯著下降了。因為這兩項內容，需要醫生有較扎實的全科醫學知識，還需要有一定的慢病管理經驗，并且要充分發揮醫生的主觀能動性。可見，目前南京市社區醫生在這方面還有欠缺。基層醫療機構要承擔患者的早起發現、建檔、隨訪、檢測和行為干預等工作，而培訓顯得尤為重要 。

給予社區醫務人員全科醫學規范化培訓和慢病管理培訓是非常必要的。而且應側重于實用性和經驗的分享，可采取現場參觀教學，實例教學等方式進行，也可鼓勵社區醫生完善健康檔案，并互相交流、學習，以不斷積累經驗。

3.3社區醫務人員在健康教育方面做得較完善，指導用藥方面稍差于健康教育方面。社區醫務人員在健康教育方面做得好，體現在勸患者戒煙戒酒、指導患者自我血壓/血糖檢測方面。煙酒的危害在人群中都達到共識，對于社區醫務人員來說，很跟明確煙酒作為慢病危險因素是應該戒除的，所以在這方面給予了積極的健康教育，非主城區低于主城區，并且差異有統計學意義，主城區社區醫務人員在勸說患者戒煙酒方面做得更好，主城區患者信息來源廣，且有更多的機會參加義診、社區健康教育等活動，對煙酒的危害有更深入的認識，所以對戒煙酒的建議依從性更好，所以主城區醫生在勸說居民戒煙酒方面更有成效，也更有積極性。

社區醫生在藥物指導方面做得也較好，但略低于健康教育行為。可見社區醫生在用藥安全方面比較重視，在日常診療中積極給予患者指導。但藥物指導比健康教育實行難度要大，由于社區醫生需全面掌握全科醫學知識，所以對具體的藥物性質，藥物療效，藥物之間相互作用并不是掌握非常透徹。

基本藥物制度是保障公眾基本用藥、提高全民健康水平的重大決策，其目標包括藥品可及性、可負擔性和合理用藥 。在醫生合理用藥方面，待進一步加強臨床用藥相關知識、專科藥物進展以及用藥安全方面的培訓。同時，社區醫院在臨床藥學人才培養方面也需要加強。

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篇4

[關鍵詞] 2型糖尿病；社區管理；規范管理

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）01（b）-0188-02

我國已成為世界上糖尿病患病人數最多的國家[1]。該研究選取2014年9月―2016年2月在萬壽路社區服務中心就診的2型糖尿病患者80例為研究對象，分為兩組探討規范社區管理對于提高患者血糖、血壓、血脂等各項指標的控制率，提升患者自我管理能力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月―2016年2月萬壽路社區服務門診就診的2型糖尿病患者80例為研究對象。隨機分為規范管理組與一般管理組。其中，規范管理組男性28例，女性12例，平均年齡（64.5±10.5）歲；平均病程（14.3±2.5）年。一般管理組男性27例，女性13例，平均年齡（65.3±11.2）歲；平均病程（13.8±4.0）年。兩組患者在年齡、性別及病程等方面差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

一般管理組均為普通門診就診的糖尿病患者，無固定家庭醫生式服務團隊，不定期隨訪，每年對患者至少進行1次面對面隨訪，記錄指標數值。規范管理組依據《國家基本公共衛生服務規范》中糖尿病管理標準，由家醫服務團隊中家庭醫生和社區護士做一對一健康指導，從飲食、運動、血糖監測、服藥指導、糖尿病急慢性并發癥知識、糖尿病綜合控制目標等多方面指導。每季度以大講堂形式集中培訓以及糖尿病患者間交流經驗，患者到中心面對面與家庭醫生服務團隊隨訪并預約下次隨訪時間。具體內容如下：

1.2.1 建立健康檔案 為每位患者建立健康檔案，客觀記錄患者姓名、性別、年齡、發病時間、就診情況、用藥情況、生活習慣等，為臨床治療及護理提供參考；實施病例動態管理[2]。

1.2.2 健康宣教 對規范管理組的40例患者進行健康宣教，通過門診面對面教育、發放宣傳單頁、視頻講座、舉辦患者間經驗交流會等形式對糖尿病患者進行個體化的教育與指導，使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，避免盲目性。

1.2.3 飲食指導 科學的飲食方案是控制病情的有效方法之一。根據個人的情況分別制訂飲食計劃，規定每人每天的進餐次數及進食量，保證碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白質占15%，限制鈉鹽的攝入量，每天控制在6 g以下，油25 g以下，合理搭配各類食物[3]。

1.2.4 運動指導 規律運動也是糖尿病病情控制的有效手段之一。按照患者病情及身體耐受性，制訂科學的運動方案，要求患者按照運動方案進行鍛煉，有氧運動≥150 min/d。規律運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減輕體重，減少心血管危險因素。

1.2.5 血糖監測 血糖測定的次數取決于患者的病情和治療方案，針對不同患者制訂個體化方案，一旦血糖值出現異常，則及時查找原因。

1.2.6 藥物指導 針對患者的不同用藥方案由醫生和社區護士一對一做個體化的用藥指導。使患者基本掌握降糖藥物的適應癥、不良反應、服藥注意事項以及胰島素注射技術等知識。

1.3 觀察指標

觀察、測定兩組患者社區管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯控制情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行該研究所得數據的分析與處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P

2 結果

2.1 兩組FPG、2 hPG及HbAlc指標比較

規范管理組2 hPG、HbAlc及FPG等指標均明顯優于一般管理組，差異有統計學意義（P

2.2 兩組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指標比較

經規范管理組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指標明顯優于一般管理組，差異有統計學意義（P

2.3 兩組血壓比較

規范管理組血壓明顯優于對照組，差異有統計學意義（P

3 討論

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。長期的碳水化合物、脂肪、蛋白質代謝紊亂，可導致心臟、腎臟、眼、神經、血管等組織器官的慢性進行性病變及功能減退、衰竭。而糖尿病的這些慢性并發癥嚴重威脅著患者的生命和生活質量，糖尿病是冠心病的重要伴發疾病，糖尿病患者下肢截肢的相對危險是非糖尿病患者的40倍，糖尿病視網膜病變是導致成人失明的主要原因，糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見原因等，正是由于糖尿病的高患病率、高致殘率、高致死率的特點，引起了社會各界的高度重視。在我國近年來，糖尿病及其并發癥直接醫療費用接近188 億元，占國民醫療費用的4.12%[4]。

糖尿病是一種終身性疾病，需要長期接受治療。在治療中，不能單純的依賴藥物治療來控制血糖，而是需要對患者進行連續的系統的管理，才能達到控制血糖、預防并發癥發生、降低病死率的目的。這種連續的管理模式與家庭醫生式服務團隊的工作模式與方法相貼近，對于入規范化管理組的糖尿病患者，為每位患者建立健康檔案，完善慢病病歷，通過門診面對面教育、大講堂、舉辦患者間經驗交流會等形式對糖尿病患者進行個體化的教育與指導；根據個人的情況制訂飲食計劃，指導患者合理搭配各類食物；按照患者病情及身體耐受性，幫助制訂科學的運動方案；針對患者的不同用藥方案由醫生和社區護士一對一做個體化的用藥指導及血糖監測次數的指導。通過這種連續的系統的管理，不僅提高了患者治療的依從性、自我管理能力，也使得糖尿病患者的血糖、血脂、血壓等綜合目標的控制率大大提升。

4 結論

綜上所述，2型糖尿病患者為終身伴隨性疾病，給予患者規范的社區管理，可提高患者血糖、血壓、血脂等各項指標的控制率，提升患者自我管理能力，對預防并l癥的發生，延緩并發癥的進展，降低致殘率和病死率有重要意義。

[參考文獻]

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篇5

目前東莞經過培訓的全科醫生已超過2300人，到去年年底，全市已達到了每萬名居民擁有1.6名全科醫生。近日，東莞市衛生與計劃生育局下發了《東莞市城鄉家庭醫生式服務工作實施方案》（以下簡稱《方案》）。從2015年1月起，東莞將全面推行家庭醫生式服務，到2017年，全市開展家庭醫生式服務的社區衛生服務機構要達到90%。

衛生部門表示，這種新的服務模式，以社區衛生服務機構與群眾建立穩定、互信、契約式服務關系為原則，完善合理分級診療模式，建立社區衛生服務機構首診、雙向轉診機制，為群眾提供主動、連續、綜合、個性化的服務，基本滿足群眾的健康管理需求。此外，通過推行家庭醫生式服務，也可以引導社區衛生服務機構創新服務模式，加快實現城鄉基本公共服務均等化及鎮村衛生服務一體化。

簽約人群：重點包括老人、兒童、孕產婦

今年上半年，東莞已經率先在寮步和大嶺山啟動家庭醫生式服務試點工作。在試點的基礎上，經過調研和經驗總結，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標：2015年，全市開展家庭醫生式服務的社區衛生服務機構達到40%；2016年，服務機構達到70%；2017年，服務機構達到90%。

從具體目標來說，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年與轄區內65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產婦、慢性病患者等重點人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點人群簽約率均不低于50%。

此外，開展家庭醫生式服務的鎮街，啟動當年轄區居民在社區衛生服務機構首診比例要達到20%。2015年，首診比例達到35%。2016年，首診比例達到50%。

人員配備：各機構家庭醫生團隊不少于2個

家庭醫生是家庭醫生式服務的簽約主體。《方案》要求，在東莞以政府舉辦的社區衛生服務機構的全科醫生團隊為主體，通過組建全科服務團隊和實施網格化管理開展工作。

在試點家庭醫生式服務時，全科醫生不足是鎮街社衛中心面臨的最大難題。據統計，目前東莞經過培訓的全科醫生已超過2300人。到去年年底，全市已實現每萬名居民擁有1.6個全科醫生的配比。這一數據雖然相對很多城市已是較高水平，但是按照每萬人口配備2―3個全科醫生的要求，東莞仍有一定的缺口。

以大嶺山為例，目前有全科醫師40多人、護士30多人、公共衛生人員10多人，而該鎮常住人口有30多萬人。按照國家的標準，每1000名常住人口中要有3名全科醫師、3名護士、2名公共衛生人員，這樣比較起來，大嶺山鎮遠遠達不到人員配置的要求。

對此，《方案》也提出，各鎮街每個社區衛生服務機構提供家庭醫生式服務的家庭醫生團隊不少于2個，每個團隊至少為3人，由全科醫生、社區護士和公共衛生醫生組成，全科醫生是家庭醫生團隊的責任醫生。

根據要求，全科醫生原則上要求具有主治醫師以上職稱、執業范圍為“全科醫學專業”。但在面臨人手不足情況時，也可以根據當地全科醫生資源，將條件放寬至接受省級以上全科醫生崗位培訓或全科醫生規范化培訓并取得合格證書的執業醫師。

此外，《方案》鼓勵各鎮街根據轄區居民結構和服務特色，在家庭醫生式服務團隊中增加婦幼醫師、中醫師等專科醫師。

服務費用：按年收取，基本醫療費可享社保待遇

費用方面，家庭醫生團隊按服務合同約定的項目為簽約居民提供家庭醫生式服務，通過簽訂服務協議按年收取服務費。現階段，服務費由從基本公共衛生服務經費里劃出5%設立的家庭醫生式專項經費，用于開展家庭醫生服務過程中的人員經費支出和所需必要的耗材等公用經費支出等。家庭健康管理服務、家庭用藥指導、就醫預約服務和轉介轉診服務均屬增值服務，不另外向居民個人收取服務費用。基本醫療服務部分，在莞參加社保人群，按照有關現行社保文件執行；非參保人群，費用自行負擔。

綠色通道：大醫院預約優先向家庭醫生開放

在家庭醫生式服務內容中，“轉診”是一項重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉到大醫院診療的患者，家庭醫生可以及時為簽約家庭成員開具轉診書，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。

為了方便社區居民轉診，《方案》提出，要開通雙向轉診平臺和“綠色”轉診通道，為家庭醫生轉診的簽約患者預留一定的就診名額。這意味著，大醫院專家門診號和床位預約、雙向轉診通道將優先向家庭醫生開放。

具體來說，按照要求，東莞的二、三級醫療機構將嚴格執行《關于東莞市社區衛生服務機構建立雙向轉診制度的指導意見（試行）的通知》有關規定，有專門科室負責雙向轉診工作，設立基層轉診服務窗口或轉診專屬區域，為經由家庭醫生轉診的患者提供優先預約、優先就診、優先檢查、優先住院等便利，縮短轉診患者的待診時間。

相應的，對從大醫院回到社區就診的患者，《方案》也要求，各社區衛生服務機構要加強能力建設，完善設施設備，為已經二、三級醫療機構診治的患者提供康復服務。

鼓勵鎮街 試點探索

“家庭醫生式服務惠民、利民，希望越來越多的城鄉居民提高對這種新的服務模式的認知度和接受度。”衛生部門鼓勵相關的鎮街開展服務。

為全面鋪開服務，各鎮街可以在轄區范圍內選取2―3個條件較好的機構作為試點，試點過程中要及時了解，深入研究，探索解決推行家庭醫生式服務工作中遇到的問題和困難，確保家庭醫生式服務工作穩步開展。

要加強家庭醫生團隊人員培訓，重點加強服務理念、服務能力、專業技能等方面的培訓，提高城鄉居民對家庭醫生式服務的信任度和滿意度。

為了加大激勵力度，《方案》提出，要將家庭醫生式服務的簽約戶數、簽約人員、服務落實情況、醫藥費用控制、服務對象滿意度等工作情況納入各鎮街社區衛生服務機構績效考核范圍，并與社區衛生服務機構相關經費撥付掛鉤。此外，在績效工資分配、晉級晉職以及各類評先活動上，要向家庭醫生團隊成員以及責任醫生傾斜，為家庭醫生式服務工作的順利實施創造良好基礎。

來源：《南方日報》

包括三大內容

簽約服務

城鄉居民自愿與家庭醫生團隊簽訂服務協議，建立相對固定的契約服務關系。各鎮街社區衛生服務機構的醫務人員幫助轄區居民自主選擇家庭醫生團隊、登記注冊、選擇個性化的服務項目并簽訂服務協議。

協議有效期為1―2年，期滿后可續約或另選簽約家庭醫生團隊，每個家庭醫生團隊簽約服務戶數由各鎮街根據實際情況確定，原則上不超過600戶或2000人。

預約服務

完善家庭醫生式服務預約服務制度，開展電話、網絡等多種預約服務，為其提供優先的基本醫療和基本公共衛生服務。

上門服務

對空巢老人、行動不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導和基本醫療服務。

提供服務

1、家庭健康管理服務：以國家和省基本公共衛生服務項目為基礎，對簽約居民健康狀況進行評估，制定有針對性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個性化的健康體檢套餐，優先安排其在轄區城鄉基層醫療衛生機構進行健康體檢，并根據體檢結果提供針對性的健康干預措施。同時，根據簽約居民的年度健康管理情況進行健康分析，為續約居民提供連續性健康管理服務，并指導簽約對象開展健康自我管理。

2、健康咨詢及用藥指導：為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發放、家庭護理、家庭康復指導、用藥指導及家庭藥箱管理等服務。為行動不便的簽約居民提供上門訪視服務。

3、就醫預約登記服務：通過網絡或電話為簽約家庭提供健康咨詢、預約、登記等服務。

4、轉介轉診服務：規范轉介轉診服務，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫療機構診療的患者，家庭醫生要及時為簽約家庭成員開具轉診書，負責協調轉診事宜，通過雙向轉診渠道將簽約居民轉往上級醫療機構，并為簽約患者聯系轉介轉診就醫時的預約或登記等服務，保證轉診患者得到及時、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專業的就診及健康保健服務。被轉診對象從上級醫療機構轉回至相應社區衛生服務機構時，患者家庭醫生團隊的責任醫生應通過轉診渠道積極主動、認真接收并閱讀上級醫療機構的診療信息，做好接收、隨訪、家庭康復指導等承接工作，保證醫療衛生服務的連續性。

5、基本公共衛生服務：家庭醫生及其責任團隊要根據基本公共衛生服務項目規范，免費為簽約居民提供相關的基本公共衛生服務項目（含國家和省基本公共衛生服務項目，以及本地增加的服務項目）。

6、基本醫療服務：簽約居民在社區衛生服務機構就診，可以通過預約方式優先獲得基本醫療服務。為簽約家庭成員提供一般常見病、多發病的診療服務，家庭醫生要建立工作臺賬，每月要將門診日志制表交由社區衛生服務中心審核、存檔。

篇6

[關鍵詞] 高血壓；糖尿病；社區；規范性；PDCA循環

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0027-02

社區規范管理是以在社區內全科醫生為主體并通過社區管轄范圍內的服務站，為本社區內所有需要衛生健康服務的患者提供安全的、有效的、可及的、連續的醫療服務[1]。筆者截取中山市7個社區衛生服務站自2009年3月～2012年3月社區規范性管理服務團隊為老年高血壓合并糖尿病提供基本、有效衛生服務的臨床資料，探究在社區眾對老年高血壓（hypertension，HT）合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者給予規范性治療化的管理的臨床價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據7個社區居民建立的社區健康檔案，獲取HT合并DM老年患者的臨床相關資料800例，按隨機數字表分為實驗組及對照組各400例，入選患者排除并發腎臟、顱腦、內分泌方面疾病；入選患者與家屬同住，家屬在本組研究中發揮積極監督、準時記錄病情的作用。兩組患者間一般情況行數據分析，結果提示P > 0.05，差異無統計學意義。所有患者均符合高血壓、糖尿病診斷[2，3]。詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對入選400例患者給予常規模式社區疾病監控、治療、預防、跟蹤隨訪，定期、定點、定次的給所管轄社區老年HT合并DM患者行疾病預防控制的宣傳；

1.2.2實驗組 在7個社區中的全科醫生為主體、采取團隊合作方式在所管轄的社區范圍內通過家庭為單位，實施社區健康管理，建立社區服務制度，對400例社區老年HT合并DM患者行規范性疾病管理服務，提供除基本醫療服務外的公共衛生、健康教育等，主要內容為家庭病床、上門訪視、發放健康預防及合理用藥指導資料，并引入社區疾病預防保健相關的PDCA循環（一項有計劃性、目的性、系統性、組織性、評價性疾病管理模式）[4]。

1.3評價標準

通過問卷對患者行相關調查，包括兩部分：社區醫師調查、疾病干預前后療效反饋，并明確告知填寫方法，第一部分內容包含5維度：上門及時服務、診病效果、服務收費、治療方案、病情介紹、醫患配合度，結果分4級：3分為非常滿意、2分為比較滿意、1分為一般、0分為不滿意；第二部分包含5維度：疾病知識掌握、監測血壓、運動治療、飲食控制、規律用藥，所有問卷越高得分臨床效果、干預后滿意度越高，并對800例研究對象統計其兩周患病率、1年住院率。

1.4統計學方法

將本組研究涉及數字錄入SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P

2 結果

2.1兩組患者對社區醫生問卷調查表評價比較

實驗組在病情介紹及治療方案、上門及時服務、醫患配合3個方面較對照組滿意度高，P均

2.2 兩組患者干預后效果、兩周患病率、1年住院率比較

實驗組較對照組規律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監測分別提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%（23/400）、9.00%（36/400），P均

3 討論

3.1社會對社區醫生需求迫切增加

據相關調查提示健康保健首要需求群體為老年群體，接近60%受訪者期盼家庭病床等社區醫生服務，且在老年群體中，健康狀況為患者及家屬最為關心的日常內容之一，報道亦提示約70%受訪者存在常見病、體檢、慢性病防治服務、健康保健知識等需要專業人員解答的相關服務需求[5]。

3.2 本組研究切合社會需要

在7個社區中提出依靠全科醫生，通過社區服務站，對所涉及范圍內HT合并DM的老年患者引入以PDCA循環為中心的社區規范性治療管理，為社區成員中存在HT、DM病患者提供安全、有效、連續、可及的基本醫療服務。在本組研究中參與人員資質多為HT、DM治療相關從業且具中級職稱以上醫師，臨床診療經驗豐富，醫師在社區服務相關內容上，除行使相對基本的醫療服務外，還積極突出健康管理、公共衛生等內容的提供，主要包括：上門訪視、家庭病床服務、社區中根據患者的需求按需開展HT、DM的防治工作，因此在對比對照組的質量效果中，實驗組社區醫生工作在病情介紹及治療方案、上門及時服務和醫患配合三個方面的得分分別為（2.99±0.31）分、（2.62±0.59）分和（2.88±0.39）分，均較對照組高。規范性的社區管理服務使社區醫生能更深入與社區居民溝通病情和治療方案，比較容易獲得居民患者的信任和支持，改善醫患關系，提高衛生資源的可及性[6]，在本組研究中在服務收費、診病效果得分中差異無統計學意義，社區衛生服務更近、更方便，且社區醫生都是長期在一線工作的社區醫生，他們深入居民聚集區，和老百姓有感情基礎，熟悉病情[7]。

3.3社區規范性管理主要針對患者健康問題

制定適用于個人的健康管理需求服務計劃，并在長期的隨訪中積極執行健康干預、醫療指導，在社區內居民病情變化時優先得到積極有效的門診、公共衛生服務；并建立優先轉診、上下互通的雙向轉診；本組社區規范性管理突出PDCA循環在其中的作用度，①計劃-P階段：對患者飲食、心理、壓力、環境、經濟情況、體重、文化程度、并發癥、血壓行詳細評估，并設立各自健康檔案，提高患者針對性較強的實施計劃，對健康行為提出管理的規范要求。②實施-D階段：通過社區醫師指導每位患者進行個性化、規范化的HT、DM治療計劃，每2周為一次循環，如有病情特殊情況時做到快速出診、盡早治療。③檢查-C階段：通過在治療過程、隨訪階段的對患者所執行的具體情況做出匯總，社區醫師找出在治療過程中所存在的問題給予解決性分析。④處理-A階段：對所發生的治療問題，提出針對解決方案，并開始新干預循環。治療循環在周期內不斷修正，逐漸完善，促使患者病情穩定控制[8]。

3.4實驗組較對照組規律服藥、疾病知識掌握等提高

實驗組較對照組規律服藥、疾病知識掌握、適當運動、飲食食鹽控制、血壓監測分別提高42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實驗組兩周患病率、1年住院率較實驗組分別低5.75%、9.00%，P均 < 0.05，故本組數據顯示，PDCA循環在社區干預老年HT合并DM患者的疾病相關知識、用藥、知我意識等方面均發生改善，不僅如此，患者日常治療意識增強直接減少了住院次數及住院時間。通過規范性管理，患者依從性和治療效果均有明顯提高，社區醫生發放知識手冊、音像制品，開展健康教育講座，按需組織高血壓相關知識，并采用競賽及趣味性游戲等多種形式的活動，使疾病咨詢、上門服務得到更為人性化的開展，患者接受度升高，在積極、規范的干預后患者疾病得到更好的管理。

綜上所述，突出以PDCA循環為主的社區規范性管理干預在老年HT合并DM患者中，可和諧醫患關系，提高患者依從性，治療效果提升，可稱為社區衛生服務的新模式。

[參考文獻]

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篇7

一、總體目標

到2014年，全區建立適應農村經濟社會發展和廣大農村居民健康需求的新型農村衛生服務體系，規劃建設示范化農村社區衛生服務站318個，用三年左右時間基本建成。2013年已建成的65個社區衛生服務站進一步加以完善，2007年建成120個，2008年基本完成,到2014年，各鄉鎮社區衛生服務站覆蓋率達到90%以上，鄉村衛生服務網絡健全率達到95%以上，農村居民到社區衛生服務機構就診率達到60%以上；鄉村衛生服務人員資格合格率達到100%，繼續教育參與率100%，合格率85%以上。

各鄉鎮衛生院要按照社區衛生服務中心要求發揮應有的功能，積極創建示范社區衛生服務中心，到2014年基本達到機構網絡健全，基礎設施完善，基本設備齊備，人員隊伍素質明顯提高，醫療衛生機構運行規范的農村衛生服務體系，不斷滿足人民群眾健康需求。

二、實施要求

按照《省社區衛生服務先進區評估驗收標準及細則(試行)》開展工作，農村社區衛生服務站建設嚴格按照《省農村社區衛生服務站建設標準（試行）》的要求配套相應的房屋、設備和人員，并實施規范化管理，業務用房使用面積80M2－120M2，功能分區合理，流程科學，環境溫馨，符合國家衛生學標準，在醒目位置使用全省統一的社區衛生服務標識。農村社區衛生服務站應設全科醫療診室（包括中醫診室）、治療室、換藥室、觀察室、健康教育室和藥房等室。有條件的可單獨設立中醫診療室、康復室、計劃生育服務室、處置室、值班室和洗手間等，達到綠化、美化要求。

三、工作措施

（一）切實加強組織領導。加強農村社區衛生服務站建設，是建設社會主義新農村，實現“兩個率先”目標，構建和諧社會的重要內容。2013年省衛生廳將我區確定為第二批農村社區衛生服務省級試點縣(區)，為切實加強對這項工作的領導，區政府成立了社區衛生服務工作領導小組。各鄉鎮要把農村社區衛生服務站建設作為一項重要工作，擺上重要議事日程，成立相應的組織，明確職責，認真組織實施。要將社區衛生服務工作納入經濟社會發展總體規劃，根據當地實際情況制定具體實施方案和年度工作計劃，層層分解落實任務。各鄉鎮、村(居)和區各有關部門要加強宣傳和發動，大力宣傳社區衛生服務在社會主義新農村建設中的重要地位和作用，要在用地、用房、經費等方面給予支持，衛生、建設、國土、環保、工商、稅務等部門要積極支持社區衛生服務站建設，對涉及到的相關費用，除上繳省、市部分外，其余給予免除。勞動保障部門要逐步將社區衛生服務站納入醫療保險定點機構，積極幫助社區醫生辦理養老保險。人事部門要做好社區全科醫師、護士等衛生技術人員的聘用工作，招聘優秀衛生人才進社區衛生服務機構，落實好全科醫師、護士等衛生技術人員的任職資格政策。計劃生育部門要為社區衛生服務中心（站）提供宣傳資料和避孕藥具，負責社區計劃生育技術服務的指導和管理。民政、殘聯等部門要負責將社區衛生服務納入社區建設規劃，為社區衛生服務機構提供部分康復器材，使殘疾人的康復工作能夠在社區開展。區督查部門要把農村社區衛生服務站建設，列入各鄉鎮目標考核內容，加強督促檢查，推進全區農村衛生服務體系建設。

（二）加強農村社區衛生服務站建設。按照社區衛生服務中心和社區衛生服務站一體化的要求，本著方便群眾的原則，農村以行政村（居）或3-5千人口設置一個社區衛生服務站（社區衛生服務中心附近的村(居)可不設社區衛生服務站）。農村社區衛生服務站產權應保持集體所有，醫療衛生服務工作及醫務人員由社區衛生服務中心實行“一體化”管理。各鄉鎮要因地制宜，采取多種措施，按照示范化社區衛生服務站的要求，切實解決社區衛生服務站房屋問題。可采取以下一些方法：一是可利用閑置校舍、村部或具備條件的村衛生室改造；二是由村委會提供土地，鄉村醫生借資、工程隊墊資分期償還新建；三是由村委會提供土地，鄉鎮衛生院、村委會、鄉村醫生借資以及能人大戶捐資等多渠道籌集資金新建；四是可利用扶貧資金建立社區衛生服務站。對完全或部分由鄉村醫生個人出資建設的社區衛生服務站，社區衛生服務中心可按房屋折舊逐年返還其建設資金等辦法，轉為集體所有。社區衛生服務中心要幫助社區衛生服務站搞好內部設置、軟件資料建設等工作。對已建成的社區衛生服務站，區財政采取以獎代補的方式給予1萬元的補助。

篇8

【關鍵詞】農村高血壓；綜合干預；依從性、知曉度、滿意度

高血壓是當今世界上流行最廣泛的一種心腦血管疾病，其患病率和死亡率隨年齡增長而增高，因此，高血壓已成為農村地區嚴重威脅老年人健康的主要疾病之一[1]。高血壓既是一種獨立的疾病，又是引起腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的主要危險因素，而高血壓患者的知曉率、治療率和控制率卻很低。本研究旨在探索一種切實有效的農村高血壓綜合干預模式，適合農村開展高血壓綜合防治的有效方法，從而提高患者的滿意度、知曉率及依從性。

1對象與方法

1.1研究對象

1.1.1一般資料選取：2009年10月至2011年10月在羅店鎮轄區內，從12個村居委隨機抽取405名符合WHO診斷標準的原發性高血壓患者，其中男性189人，女性216人，年齡30-90歲，平均年齡57.5歲。隨機分組為管理組183人和對照組222人。兩組患者在年齡、性別以及受教育程度等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。管理組和對照組高血壓患者基本情況見表l

1.1.2高血壓診斷標準按照1999年WHO／ISH高血壓治療指南診斷標準：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，另外，患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥，血壓雖已低于140／90mmHg，亦診斷為高血壓。

1.2研究方法

1.2.1在羅店鎮轄區內，對門診中就診的12個村居委高血壓患者建立社區高血壓患者管理卡，并進行干預前及干預后的效果評估。

1.2.2體檢：干預前和干預后分別進行2次體檢，內容包括血壓、家族史、吸煙、飲酒、體重指數等一般情況及實驗室檢查包括空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。

1.2.3根據血壓情況和相關危險因素水平，參照《上海市社區高血壓防治工作指南》要求，對納入管理的患者進行高血壓分級評估，確定管理組別。把高血壓患者分為4組，進行三級管理：極高危組和高危組（三級管理）1個月隨訪1次，中危組（二級管理）2個月隨訪1次，低危組（一級管理）3個月隨訪1次。隨訪內容包括血壓、自覺癥狀、體征、輔助檢查、藥物及非藥物治療情況，測量血壓和空腹血糖等。

1.2.4干預方法：根據患者的個體特征（職業、年齡、教育、經濟、高血壓患病情況、身體其他狀況、生活習慣以及危險因素水平等），制訂有針對性的治療方案，主要指：藥物治療和非藥物治療方案。前者包括降壓藥的選擇、劑量的調整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。

設立健康管理專員，協助社區醫生根據患者的高血壓分級評估結果及其管理組別，確定隨訪的方案包括頻度、時間、內容，手段等，并通過電話訪問、在線咨詢以及在社區衛生服務站的面對面訪談等多種方式對患者進行健康教育，同時督促患者遵從隨訪管理。

建立高血壓的自我管理及其家庭支持系統。①通過對患者進行健康教育、技能培訓，向患者提供各種管理工具，讓患者承擔一定的預防性和治療性的保健任務，并在社區醫生和健康管理專員的協助和督促下完成任務。②在社區開展健康教育，對家屬進行家庭急救的重點培訓，建立家庭支持系統，協助患者進行自我管理；設立呼叫中心，應對高血壓突發事件的處理。

實施雙向轉診機制。根據雙向轉診的原則，明確各級醫療機構的角色和職能。通過社區衛生服務中心與相關醫院簽署雙向轉診的協議，對符合轉診要求的高血壓患者進行轉出和轉回。

1.2.5效果評估分為：滿意度、知曉率、依從性3方面。滿意度包括是否離家近、等候時間短、服務態度好、取藥方便、診療技術與大醫院沒有太大差別、藥價比大醫院便宜、掛號費便宜。知曉度包括知道患高血壓、目前服藥情況、知曉何謂高血壓。依從性包括是否有時忘記服藥、是否有時不在意服藥、自我感覺好時，是否曾自行停藥、減藥、換藥，自我感覺不適時，是否曾自行停藥、減藥、換藥。

2統計學分析

用Epidata3.1軟件建立數據庫，對調查問卷及干預資料進行計算機雙人錄入，并進行邏輯糾錯。采用Spss11.5統計軟件進行分析，均數與率的差別采用t檢驗和x2檢驗分析。P

3結果

3.1一般狀況：管理組：總人數183人，平均年齡57.95±7.63歲，年齡分組

3.2研究對象干預后的滿意度：從表1我們可以看出，管理組和對照組在干預后滿意度的差異有統計學意義（P

3.3 研究對象干預后的知曉率：從表2我們可以看出，管理組和對照組在干預后知曉率的差異有統計學意義（P

農村社區405例高血壓患者知曉率干預后知曉率情況表2

3.4研究對象干預后的依從性：從表3我們可以看出，管理組和對照組在干預后依從性的差異有統計學意義（P

農村社區405例高血壓患者干預后依從性情況表3

3.5 研究對象干預后的依從性：從表4我們可以看出，干預前后管理組依從性的差異有統計學意義（P

農村社區405例高血壓患者干預后依從性情況表4

4討論

高血壓是一種常見的心腦血管疾病，在腦血管疾病、缺血性心臟病、心臟和腎衰竭的發生中又起了主要的病因學作用，常常引起嚴重的并發癥。從全球范圍來看，心腦血管疾病在世界上致死的人數超過其他任何病種，疾病負擔迅速增加。預防和控制高血壓是預防心腦血管疾病的重要措施，有效的血壓控制可以減少40%的卒中危險，減少15%心肌梗塞的危險。上海作為一個工業發達，經濟發展迅速，人口老齡化嚴重的城市，高血壓等心腦血管疾病的發病情況不容樂觀，尤其是農村高血壓，近年來一直有增多趨勢。

針對農村地區高血壓患者管理工作量巨大，現有的社區醫生數量有限，信息系統尚未成熟，在社區實踐中高血壓管理尚未充分體現個性化的特點，血壓控制的效率不高；農村患者依從性、知曉率較差，患者家庭支持資源沒有受到足夠的重視等問題已經發展成為影響社區高血壓防治效果的重要因素。針對以上諸多問題，本項目提出了高血壓社區防治的綜合干預概念，即在現行的管理模式基礎上，對各個管理細節進行完善。具體包括：

4.1健康教育干預措施針對不同個體，有針對性的制定健康教育計劃，教育的內容主要包括：高血壓病的基礎知識、危險因素、血壓的正常范圍、高血壓的主要癥狀，堅持服藥和治療的重要性，不良服藥習慣的危害，服藥誤區的教育指導，如何進行血壓的自我監測、有利的日常生活行為對控制血壓的作用等。健康指導形式采取集體授課、個別指導、發放卡片等。

4.2用藥指導高血壓病用藥原則為長期甚至終身服藥，且這一過程多在院外進行［1］。故醫務人員應根據患者病情和經濟能力按個體原則合理選擇用藥，盡量減少用藥種類及藥物更換次數，避免多次用藥的麻煩。根據病情合理選擇不良反應少、廉價、長效的藥物。［2］因此，對所服降壓藥物的認知情況，須耐心進行相關的指導，包括藥物名稱、劑量、服藥時間、作用、副反應等，以強調服藥的必要性、重要性、安全性和不規則用藥的危害性，也可以提供服藥提示卡，教會使用并提醒服藥的各種方法，使病人養成遵醫囑按時、按量服藥的習慣，強化病人對服藥方案的認知。

4.3 通過設立健康管理專員崗位，協助社區醫生加強和完善高血壓患者的管理；加強醫生培訓，提高醫生的專業知識和技能；開發疾病管理軟件，建立信息工作平臺，提高整體管理效率和水平；采用綜合患者自我管理和家庭支持等多樣化的管理方法，引入多方參與管理；強調個性化的診療管理方案，提高高血壓控制效果；通過加強雙向轉診的實踐，有效控制高血壓危重情況及合并癥的發生。

4.4定期監測血壓：患者每天自我監測血壓有助于提高服藥的依從性［3，4］，因此醫務人員教會患者及家屬在家中自我監測血壓，通過測量血壓所得的客觀結果促使患者采取依從行為，是簡單、可行有效的方法。

4.5飲食與生活指導：戒除煙酒，控制體重，攝入低鹽，低糖，低脂飲食，維持足夠的鉀，鈣，鎂攝入，根據病情及自身的活動能力，選擇適合的活動或運動，保持樂觀平穩的情緒規律作息，避免勞累。

4.6電話隨診為患者建立健康檔案，包括患者姓名、文化層次、家庭狀況、家庭住址、電話號碼、主要疾病診斷、病情、用藥情況、主要家庭成員姓名及聯系方式等。讓患者與醫務人員有著緊密的聯系，隨時咨詢。定期隨訪護理，以了解患者用藥依從性和病情變化，及時給予處理及幫助。患者中途停藥最易發生在血壓控制在正常水平，無自覺癥狀時，自認為病情穩定而停藥，隨訪發現后，應及時對患者加以勸導，使其按醫囑順利進行治療，提高其對治療的依從性。

本方案作為目前管理模式的一種補充，著力于社區管理尤其是農村地區各個環節的細節指導，期望通過對管理細節的探索和實踐，完善和推動高血壓社區管理工作。從而有效地控制血壓，減少并發癥的發生，提高高血壓患者知曉度、滿意度及服藥依從性。

參考文獻

［1］左玉蘭，席鴻霞.中青年高血壓病人服藥依從性的健康教育［J］.中國實用醫藥，2008，3（2）：189-190.

［2］黃仕青，楊襯，侯靈紅.健康教育對高血壓患者服藥依從性效果評價［J］.南方護理學報，2004，11（6）：65-66.

［3］盧云娟，梁春麗，蘇曉瑩，等.監測血壓有利于提高患者藥物治療依從性［J］.嶺南心血管病雜志，2005，11（4）：227-228.

［4］朱大喬，毛紅娟，何丹丹，等.高血壓患者自我檢測血壓對藥物治療依從性的影響［J］.中華護理雜志，2004，39（8）：581-583.

上海市寶山區科委科研基金資助項目(編號：09E-38 )

篇9

關鍵詞：社區居民；高血壓；效果分析1資料與方法

1.1一般資料新疆阿勒泰地區青河縣青河鎮文化南路社區原已確診高血壓患者463例患者。

1.2方法以《中國高血壓病防治指南》對高血壓的定義為診斷標準，對所有調查人員進行集中培訓，上門了解健康狀況。調查內容包括個人史、家族史，重點了解血壓水平、身高、體重身體狀況，了解患者抽煙、飲酒、食鹽攝入量等個人嗜好改變情況。了解患者近3個月血糖、血脂、腎功、生化檢查指標。對原已確診高血壓患者463例均進行血壓監測，對有明確高血壓患者了解高血壓治療和控制狀況。

2結果

見表1，表2。

結果：高血壓知曉率、治療率和控制率不僅能反映轄區居民對高血壓的認識水平，而且也可以綜合評價高血壓的控制水平和防治效果。從表1結果來看，新疆阿勒泰青河縣青河鎮社區開展定期高血壓防治宣教工作，定期對高血壓患者進行血壓監控（每月監測血壓2次），根據血壓監測情況，及時調整治療方案。社區高血壓患者血壓達標率明顯提高。

結果：高血壓相關疾病的發病情況（見表2）血壓升高是腦血管病發病的最重要的危險因素，是冠心病發病危險因素，糖尿病患者血壓水平明顯高于非糖尿病患者。

調查結果表明城鎮居民中仍存在不健康的行為和習慣，包括食鹽過量、吸煙、飲酒、肥胖、缺乏鍛煉，高血壓患者中仍有不治療或亂用藥、不遵醫囑治療情況。

3討論

篇10

一、創新社區衛生工作機制

我中心牢固樹立品牌意識，根據社區衛生服務中心的工作性質，擬定了社區衛生服務考核制度，從組織管理、服務內容、健康教育、基本醫療、慢病管理等方面，每月對社區衛生服務工作進行考核，發現問題及時指導，督促整改，并將每次考核成績納入年終考評。同時創新全科團隊工作模式，每周三以巡回工作的方式，輪流下到各個社區，開展健康教育和健康咨詢活動，傳播健康知識，逐步讓轄區居民認同健康理念，采納健康的生活方式。做到無病防病，有病早治，既病防殘。此舉受到上級衛生部門領導的贊揚。

二、實施合肥市政府“衛生為民辦10件實事”工作方案

根據合肥市政府下發的“衛生為民辦10件實事”的文件精神，我們認真學習討論，擬定了該方案的實施細則。做了如下工作：

1、多次組織全科團隊下社區倡導健康的生活方式，向城區居民家庭免費發放健康小油壺和鹽勺1000件。懸掛宣傳條幅、張貼宣傳標語并散發宣傳單1000份，發放全科優惠卡1000張。

2、到轄區各社居委與相關人員溝通交流，宣傳登記結婚居民自愿免費婚前醫學檢查的重要性。并做了有關“婚檢的重要性”的專題教育講座。

3、宣傳城市低保戶居民享受社區醫療服務“三免三減半”政策。

4、宣傳社區衛生服務中心為社區70歲以上老人每年提供一次免費常規項目體檢。上半年為246位七十歲以上的老人做了免費常規項目體檢，并建立健康檔案。

5、免費接種10種一類疫苗預防11種疾病。上半年預防接種9258人次。

6、大力開展《百家千場公民健康素養知識》傳播活動，組織全科團隊下社區以“普及居民健康素養知識”為主題的宣傳活動，開展了豐富多彩的健康知識傳播；讓社區居民更多的了解和掌握了健康養生知識，提高了社區居民的健康保護意識。同時還在轄區內開展了愛國衛生和禁煙禁毒宣傳活動，禁煙制度上墻。贏得了轄區居民的好評。 

三、健康教育和健康促進工作

深入社區健康教育既是提高社區居民自我保健意識和健康水平的重要舉措之一，也是社區衛生服務機構最重要的職能之一。健康教育和健康促進在我中心的社區衛生服務中起著先導和造勢作用。

為此，我們十分重視，精心組織和策劃，上半年開展了不同類型的健康教育講座10場，受眾1434人；開展傳染病防治工作的培訓和督導13次，受眾978人；制作更換宣傳欄和三角架宣傳展板16塊，制作ppt演講課件23個。發放健康教育處方1.1933萬張，到社區張貼自制的全科工作理念宣傳畫40張，同時張貼了上級下發的20余種衛生防控宣傳畫。為了防治艾滋病的傳播，通過當地派出所，摸清了38家娛樂場所，利用晚上休息時間對重點娛樂場所進行宣傳和督導，采集了第一手珍貴的資料。

按照上級健康教育方面的要求，我中心還積極參與衛生宣教和培訓活動，為社區居民和駐地單位創建健康教育宣傳欄，發放健康教育宣傳資料，得到了社區居民的廣泛好評。

四、健康檔案管理工作

我中心在XX年成立之初,半年間突擊完成建檔達標任務。當年轄區的建檔率平均已達到80%。分別為：建設社區的建檔率達90%；紅期社區的建檔率達80%；戴安橋的建檔率達70%。今年上半年居民新建和更新檔案1638人次。目前正在積極策劃，如何采集新劃分過來的濉溪東路的重點人群的健康檔案，同時研究如何提高已建檔案的更新率和利用率。

五、全科醫學團隊工作

全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科，是對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效、一體化的基層醫療保健服務。如果說專科醫生是高聳入云的山峰，那么全科醫生就是圍繞著山峰的山脈，因此，如何將全科醫學理念貫穿于社區衛生工作中，做好社區全科和醫院專科的互動，也是我們應該研究的課題。

今年初，我們貫徹落實了省衛生廳下達的“新年送健康，關愛到社區”文件精神，組織全科團隊下到各社區，開展健康宣教和義診活動，受到轄區居民的熱烈歡迎。

上半年中心全科醫學團隊實行了團隊長負責制，將全科團隊公示牌懸掛到每個小區顯眼的位置，公布每個全科醫生和社區護士電話號碼，隨叫隨到。采取定期或不定期的下社區活動方式，定期即：每周三下午南北兩個團隊合二為一，在各個社區巡回開展工作，每周五下午南北兩個團隊各自為陣，在自己所管轄的社區巡回開展工作。

每到一個社區，我們就擺開工作臺，放上各類健康教育和健康咨詢臺卡，耐心細致地為轄區居民解疑答惑，變醫患關系為朋友關系，工作中我們融入三級預防的理念，一級預防即病因預防，干預疾病的危險因素。做健康教育和健康咨詢；二級預防即早發現、早診斷、早治療；做健康義診和疾病篩查；三級預防即預防疾病的并發癥和殘疾。做疾病的管理和康復。通過上述工作，提高轄區居民的自我保護意識，提高疾病的檢出率，降低疾病的發病率和并發癥及致殘率。

共2頁,當前第1頁1

不定期活動是平時根據實際工作需要，自己調整下社區工作時間，原則上每周必須下社區工作三次。利用“低保人群接待日”、“入戶服務工作日”、“特殊需要服務日”三種途徑開展便民服務。“低保人群接待日”規定居民可在領取低保金的那天免費享受測血壓和面對面的健康宣教和健康咨詢等多種公共衛生服務。“入戶服務工作日”規定每周五下午為責任醫生和社區護士入戶服務工作日，居民可在自己家中享受到健康教育、慢病管理、婦幼保健、計劃生育技術指導、殘疾人康復等一系列服務。“特殊需要服務日”則要求責任醫生和社區護士在社區居民遇到棘手的健康問題時，只要一個電話，就要隨時提供上門服務。

在探索全科團隊工作模式的討論中，我們還研究了雙向轉診的工作方案，向省立友誼醫院提出雙向轉診合理化建議，擬定社區衛生服務雙向轉診協議、雙向轉診卡、雙向轉診流程圖、雙向轉診登記表，為轄區危重病人解決后顧之憂。除了在便民服務上狠下功夫外，我們還將全科醫學優惠卡發放到居民手中，讓居民有健康問題，就打電話咨詢或直接到中心診治。

經統計上半年全科團隊下社區開展各項宣傳咨詢、健康教育、健康義診工作達40余次。免費義診、測血壓、健康咨詢1603人次。得到了社區居民的一致稱贊。

六、慢病管理工作

XX年，我中心被衛生部列為《實施高血壓、糖尿病社區防治適宜技術》監測點。目前高血壓規范管理數227人，糖尿病102人。通過該項目的實施，以高血壓規范管理為切入點，提升了群眾對社區衛生服務的知曉率和滿意率。