完善醫療保障制度范文

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[關鍵詞]制度　經濟　醫療保障

我國的醫療制度改革走的是一條不平凡的道路，在醫療保障體系建設中面臨著眾多問題，這些都迫切需要切實可行的改革措施與配套政策。以醫療保障在內的現實經濟生活中，交易費用不可能為零，制度形式與資源配置效率是直接對應的，因而運用制度經濟學來探索我國醫療保障制度的完善具有極其重要的意義。

一、我國醫療保障制度的發展歷程

醫療保障與人們日常生活的關系最為密切，對提高人們生活質量的意義也最為明顯。我國的醫療保障制度經歷了由計劃經濟體制到市場經濟體制轉變的制度變遷。在計劃經濟體制下，我國醫療體系處于城鄉分割、三元并立、封閉運行的狀態。在城市建立以企業為單位的勞保醫療和以機關事業單位為主體的公費醫療制度，在農村建立以社隊為本位的合作醫療制度，各自封閉運行。隨著改革開放的推進，傳統醫療保障體制賴以生存的制度基礎發生了變化，支撐計劃經濟體制下形成的醫療保障制度的經濟基礎被瓦解。不論是農村還是城鎮，不管是農民還是市民，他們在不同經濟成分中的經濟地位發生了深刻變化。以農村為主要內容的農村經濟改革逐漸弱化了農村集體經濟的基礎，使原來農村中的社會保障制度名存實亡，尤其是醫療衛生保障體系的瓦解，使農民飽受了“看病難、看病貴”的困擾；城市中以效率優先的市場改革目標也因改革措施的不配套，使我國政府提供社會福利的能力大大削弱，醫療保健矛盾突出，衛生資源配置錯位。因下崗、失業而享受低保的無業人員的收入與快速上漲的醫療費用形成了巨大的反差。盡管制度變遷存在著嚴重的路徑依賴效應，但也并不意味著人們在路徑選擇中就無所作為。為了避免居民的醫療保障權益日益受到損害，政府頒布了各項醫療保障的改革政策，重新探索新的醫療保障制度，形成了目前的城鎮職工基本醫療保險，即以城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度為主體，城鄉醫療救助制度等為補充的新型醫療保障制度。制度的動態演進必須具有“適應性效率”的制度特征，由舊三元到新三元的制度安排是國家為適應改革開放的發展，為人民不斷探索新的、合理化的醫療保障制度。

二、現行醫療保障制度中存在的問題

1、道德風險和“搭便車”現象

道德風險是指從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動。科斯指出，當代制度經濟學應該從人的實際出發來研究人，對人的行為的假定要更接近現實。自亞當斯密以來，經濟學家們就把人類行為界定為追求財富最大化，即人們通常所說的經濟人。因而道德風險并不是一個人是性本善還是性本惡的問題，而是根源于市場經濟與經濟人本身。其產生的根本原因在于個人追求收益最大化與制度約束軟化的矛盾。在醫療保險中，道德風險的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。由于信息的不對稱，醫患雙方都可以搭上第三方支付機構的“便車”，醫生可以在藥品和檢查器械上為患者提供過度的醫療服務以增加醫院的收入，公費醫療的患者也可能因獲取低于市場價格的醫療服務而存在過度使用醫療服務的傾向。本文認為，“搭便車”現象也是道德風險的一種表現，它是指某些人或某些團體在不付出任何代價(成本)的情況下從別人或社會獲得好處(收益)的行為。產權界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便車”產生的根源。每+經濟人都愿意強調公用成分，為私人消費追求公家的補貼。在醫療保險中，采用第三方支付機構這種制度被醫患雙方認為是公共品，制度的采用是可以“搭便車”的。而在經濟活動中的人并不是完美無缺的，一般來說，人都希望以最低的成本(或代價)獲得最大的收益。若能搭上便車，那么成本就最低，但這種成本的降低是建立在別人成本提高的基礎之上的，因此，醫患雙方“搭便車”的現象越普遍，醫療保險資金的負擔就越重，那么整個制度運行的效率就越低。

2、市民醫療費用自擔依然沉重

近年來，醫療費用上漲過快，這可能是由社會、經濟的發展和醫療技術的進步等多種因素導致的，但歸根結底，醫療保險制度的不完善、對醫學新發展、新技術的濫用、缺乏對醫療機構制約和調控的機制、醫療機構沒有形成競爭機制等制度性缺陷才是導致醫療費用上漲的最主要原因。在基本醫療保險實施過程中，制度性缺陷加重了個人的負擔。為了防止患者過度使用醫療服務的傾向，在進行城鎮職工醫療保障制度改革時，制度設計者設置了起付線、共付比例和封頂線等制約患者道德風險的措施，但這一措施控制過嚴，削弱了醫療保險中風險分擔這一基本功能，提高了個人對醫療費用風險承擔的比例。另外，制度設計者試圖以個人醫療賬戶來進一步強化個人的風險意識和責任。事實上，個人賬戶無法起到遏制受保障者謹慎消費的作用，并且由于目前的個人醫療賬戶資金額有限，也無法發揮當初設想的充當老年醫療基金儲蓄的功能，因此，即使是參加醫療保險的市民，由于保障程度低，其分擔的費用也不少，而那些沒有參保的市民就不得不自己承擔所有的更高的醫療費用。在追究我國醫藥費用居高不下的原因中筆者發現，藥價虛高、市場失靈以及醫藥消費所具有的被動性、盲目性和制度安排性是我國現行醫藥供應鏈上出現的問題，而現行的醫藥體制和醫藥市場中，國有資本比重偏高、缺乏利益共享機制、政府干預過多等是其問題形成的主要原因。在政府實行第三方支付機構的同時，由于信息的不完全性和不對稱性，經濟人會有機會主義的傾向，他們為謀取更大利益，在追求自身利益的過程中隨機應變，采用微妙的手段濫施醫療服務以獲取醫保補貼。

3、不公平與不合理性降低了效率

國家在推行城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險之后繼而推出了城鎮居民醫療保險，以覆蓋城鎮非從業居民。然而醫療保險正處于轉型期間，改革任務尚未完成，各種醫療保險覆蓋范圍仍存在“死角”。一方面部分市民繼續搭著公費醫療的“便車”，另一方面低覆蓋率使不少市民仍被排斥在制度之外，這些都導致社會成員在醫療保障享受上的不公平。另外，城鎮居民基本醫療保險把自由職業、靈活就業人員等都納入到這一體系中，但實際上他們所需上繳的醫療保險費用并不低。一方面，這些居民的收入大多十分有限并具有極其不穩定性，另一方面，沒有單位或者單位沒有能力為他們繳納社會保險費。因此，為了老有所養、病有所醫，他們就只能自己繳納養老保險和醫療保險費，所繳的費用只能是國家和個人的兩方負擔。這

樣的分擔方式導致收入較少的靈活就業和自由職業者繳納的費用相對多，而收入較多的企業職工繳納的費用卻相對少，這也是現行制度的不公平表現。這種不公平帶來的較高繳費金額，使許多沒有交費能力的身體健康的年輕人在自愿參保的情況下會選擇不參保。因此，在缺乏對貧困群體參保資助的前提下，自愿參保必然會遭到經濟困難群體的排斥，客觀上形成對能夠參保的富裕群體的逆向財政補貼，而具有逆向轉移支付的作用。另外，大病保障醫療政策中的“保大”不“保小”也是青年人無法獲得實際收益而選擇不參保的原因，而只“保大”將直接威脅到醫療保障制度自身的財務穩定性與可持續性，最終加重醫療保障體系的治療負擔，使醫療保險制度難以得到有效運轉。

三、完善我國醫療保障制度的措施

我國醫療保險制度中存在的問題是多方面的，只有妥善解決好這些問題，才能使醫保制度沿著解除人民疾病后顧之憂、保障人民健康的方向發展。

1、擴大醫保覆蓋范圍，向更多受雇勞動者擴展

徹底取消機關、事業單位遺留的公費醫療計劃，把符合條件的中小企業職工、靈活就業人員和統籌區域內農村雇傭勞動者納入覆蓋范圍，以此來促進統籌發展和城鄉融合。

2、提高保障程度和制度的強制性

政府提供較貧困居民和中小型企業的參保補貼，并提供門診和住院兩方面保險，加大醫療救助力度以提供最后的保障防線。同時，提高個人繳費水平以增加基金籌集總量。

3、積極推進醫療服務之間的競爭機制

國家應放棄為了保護公立醫院壟斷地位而在市場準入方面對私人醫療服務領域進行不合理的限制，鼓勵私立醫院和個體診所的發展；同時也加強醫藥供應鏈的競爭能力，整改其因制度缺陷造成的內部混亂和低效率，不斷提高藥品質量、降低藥品價格。

4、在制度結構上，從現行“三元制”過渡到“二元制”最后到“一元制”

在盡快實現多元醫療保障制度覆蓋全民的基礎上，將城鎮居民醫療保險與農村新型合作醫療制度并軌，并在條件成熟后，與職工醫療保險并軌，形成統一的全民醫療保險。

四、結語

正如科斯在《企業的性質》中指出的，市場的運行是有成本的，通過形成一個組織，就能節約某些市場的運行成本。

+好的制度能將稀缺性的資源達到最優配置，提高市場的運行效率，制度減少著協調人類活動的成本，不論從國家還是從個人的角度來看，我國醫療保險制度的收益都大于成本，這項制度產生和推廣的原因也在于此。同時，我國的改革任務尚未完成，制度仍需要進一步深化，醫療保障體系的改革對經濟行為影響的有關分析也應該居于經濟學的核心地位。制度作為一個重要變量能夠改變人們為其偏好所付出的代價，新制度經濟學家揭示了人類行為與制度的內在聯系。我國醫療保障體系尚不完善應歸因于制度的不完善，其根源在于人類的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一種有限的稀缺性資源。因此，應加強教育力度，不斷發展科學文化水平，提升人類智慧，才能完善醫療制度，達到“帕累托最佳境界”。

[參考文獻]

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篇2

［關鍵詞］　農村醫療保障；新型農村合作醫療；醫療救助；有機結合

［基金項目］　本文系河南省哲學社會科學規劃項目階段性成果，項目批準號:2010FJJ027

［作者簡介］　羅家勝，河南財經政法大學副教授，碩士，研究方向：經濟數量分析，河南　鄭州，450011

［中圖分類號］ F323.89 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1007-7723（2012）03-0054-0005

一、農村醫療救助與新型農村合作醫療的不同之處

中國農村醫療救助制度是農村多層次醫療保障體系中的最后一道醫療安全網，它有著自己的特點和基本規定，與新農合存在諸多差異。

第一，概念不同。農村醫療救助制度是政府與社會對低收入、貧困農民提供醫療支持，目的是保障其最基本的醫療需求，維護其基本的生存權利，促進農村經濟發展和社會穩定的一項社會制度；而新農合則是政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第二，制度主體不同。農村醫療救助制度的主體是政府，是政府建立的社會保障制度，要承擔建立制度、提供資金、管理、監督等一系列責任，同時還要承擔制度的相關風險；而新農合的制度主體是農民，是農民間的互助共濟制度，是由農民自己繳納保費，并承擔制度的風險，政府責只負責“組織、引導、支持”。

第三，權利義務關系不同。提供救助制度是政府的職責和義務，享受救助是農民的權利，二者的權利義務并不對等；而合作醫療制度中農民的權利義務是對等的，只有履行了繳納保費的義務才能享受與之相應的醫療保障。

第四，保障標準不同。醫療救助標準相對較低，只能是“雪中送炭”，主要是為了滿足農民最基本的醫療衛生需求、維持基本生存能力，屬于社會救助；而合作醫療主要是以提高農民的健康水平為目的，保障水平標準相對更高，屬于社會福利。

第五，保障對象不同。農村醫療救助針對的是農村貧困戶和農村低保戶等特殊人群；而新農合針對的是全體農民。

第六，保障方式和程序不同。醫療救助要遵循社會救助的一般程序，需要調查家庭經濟狀況，確定貧困戶后再向貧困人口提供免費醫療服務；而新農合不需要進行經濟狀況調查，農民只需繳納保險費，就可以在發生規定范圍內的醫療費用時得到制度提供的一定比例的醫藥報銷。

第七、實施部門不同。醫療救助制度是由民政部門組織實施的；而新農合是由衛生部門組織實施的。

二、農村醫療救助與新型農村合作醫療保險有機結合的必要性

（一）必然性

第一，農村貧困人口一般既是醫療救助對象同時又是新農合成員。

第二，定點醫療機構是新農合與醫療救助共同的醫療服務提供方。

第三，醫療救助與新農合的政策目標都是“減輕農民因疾病帶來的經濟負擔”，采取的方式是對醫療費的補償。

兩個制度一方面是各自獨立的，另一方面又是互相配套、互相補充的，缺一不可。因此，農村醫療救助與新型農村合作醫療保險相結合具有必然性。

（二）必要性

社會醫療救助制度是政府和社會向一部分生活處于低收入甚至貧困狀態的社會弱勢群體提供最基本的醫療救助，以緩解無經濟能力醫治疾病的農民的困難，增強貧困人群的自我保障和生存能力，是多層次醫療保障體系中最后一道保護屏障，也是貧病人口最后的一道安全網。改善貧困人群的健康狀況是政府義不容辭的責任，對貧困人群實施醫療救助更是醫療救助的職責之一。如今醫療費用飛速上漲，而農村仍有眾多未達到溫飽線的人口和剛脫貧、易返貧的低收入貧困人口，看不起病、因病致貧、因病返貧的問題依舊嚴重，若目前只是單一地實行合作醫療制度是不能從根本上解決這個難題的。

第一，新型農村合作醫療的低保障水平還不足以解決貧困人口的基本醫療需求。目前，世界各國都在追求全民化的醫療保障。發達國家發展得更快一些，但也未完全實現全民保障。這些國家醫療保障模式主要是單一的全民免費醫療模式和以醫療社會保險為主體的混合型保障模式。在全民免費醫療的國家，由于醫療費用的上漲和醫療機構的服務質量水平低等原因，不斷謀求改革，逐步建設多層次的醫療保障制度；即使在社會保險高度發達的國家，還是有少數國民只靠保險給付仍然無法維持基本生活，還是需要依靠社會救助；所以在發達國家，盡管社會救助有一定的萎縮，但還是需要社會救助的補充做后盾，確保整個國家和社會的安定團結，醫療救助與醫療保險的關系也是如此[2]。

可見，即使在經濟發達、財力雄厚的西方國家，建立醫療救助制度也是必不可少的。那么在發展中國家，有大量的農村貧困人口需要醫療救助，同時在社會醫療保障水平和新型農村合作醫療保障水平不高的情況下，建立相應的醫療救助體制就更有必要了。這些貧困人口無力享受到社會醫療和合作醫療的保障，只有通過醫療救助將被醫療保障拒之門外的貧困人口納入進來，保障他們的生存和健康，以維持社會穩定。根據我國經濟、社會的發展水平，要逐步建立包括全民保健、基本醫療保險、醫療救助等多層次的結構合理的新型醫療保障體系。

第二，必須在新農合補償的基礎上通過醫療救助的方式繼續給予貧困人口救助，以減輕其因病帶來的經濟負擔。當前我國的社會經濟、社會環境與傳統合作醫療時期的經濟相比，已經發生了巨大的變化，繼續單一地采用傳統農村合作醫療制度而放棄獨立的農村醫療救助制度對于現在來說是不可行的。因為傳統農村合作醫療制度基本上是覆蓋了醫療救助制度的功能，所有人的醫療需求都可以得到保障，因此不需要再建立獨立的醫療救助制度。而新型農村合作醫療實行的是自愿原則，那些沒有能力支付保費的農村貧困人口就被拒在了醫療保障大門之外。并且即使政府提供資金使這些貧困農民加入了新農合，貧困農民的醫療需求還是得不到真正的保障。因為小病門診費、醫療費用不屬于合作醫療的保障范圍，大病的醫療費用是要自己先付起付線以下的部分，達到起付線以后還要自付一定的比例，并且還設有封頂線。對于農村貧困人群而言，根本無力承擔這樣的醫療費用。結果貧困農民依然是看不起病，依然得不到合作醫療的保障。新型農村合作醫療制度保障范圍是有限的，保障功能也不夠全面，這決定了必須建立獨立的農村醫療救助制度來保障那些沒有被新農合覆蓋的貧困人群[3]。

第三，新型農村合作醫療的實踐決定了必須建立獨立的醫療救助制度。試點中，一些貧困地區的貧困農民沒有穩定可靠的收入來支付參加合作醫療的費用，只有暫時依靠財政或社會捐助來解決，這顯然不是長久之計。農村合作醫療屬于農村的一項基本保障制度，要堅持貫徹并要長期堅持，而貧困地區地方財政的緊張和社會捐助的不穩定性不能保障制度資金來源放入穩定，不利于新型農村合作醫療制度的長期可持續發展。因此，要建立與之相互補充的農村醫療救助制度來保障所有人的基本醫療需求。

三、農村醫療救助存在的問題

從試點的運行狀況來看，農村醫療救助制度的確有了長足的進步，但是由于還處于制度的初創期，又缺乏可借鑒的成功經驗。因此，從目前實施的現狀看，這項制度從設計到實施都還存在一些問題。

（一）制度的設計不夠完善

起初醫療救助制度在整個社會醫療保障體系中的定位是不明晰的，也沒有明確的政策目標，主要體現在救助對象、救助內容和救助標準尚未穩定，變動不居。對特殊病種的限定大大縮小了醫療救助的范圍，可以得到救助的病種只有幾種到十幾，導致許多亟需救助的貧困家庭被排斥在救助范圍之外；醫療救助的申請手續、報銷手續和行政程序過于紛繁復雜，各部門之間協調難度大，工作效率降低，運行成本高，使得部分貧困群體對之望而卻步；醫療救助制度規定救助對象只能到定點醫院就診或住院才能享受救助，使救助對象毫無選擇余地，而且不利于醫療資源的合理配置。以上的種種限制，既不利于緩解人群的對醫療需求的困難，也不利于醫療機構提供價廉質優的服務。

（二）資助農村救助對象參合沒有達到保障的目的

部分地區采取資助貧困人口參加新農合為醫療救助的主要形式時，因為貧困人口經濟的困難而無法享受到新農合，有病不治、應住院而不住的現象仍然存在。一是因為新農合采取后付制時，患者必須自己先帶錢去看病，出院后才能進入合作醫療補償程序；二是新農合設置了起付線，補償對象只有支付了起付線以下的費用后才能得到新農合的補償。如果醫療救助對象的醫療費用低于起付線，或者他們沒有足夠的錢去支付需要自己承擔的費用，就得不到合作醫療的補償，政府為他們代繳的個人參合費實際上被其他能夠承擔得起自付費用的農村居民所占用。

（三）醫療救助經費嚴重不足

一方面，在中西部經濟發展落后的地區，地方政府的財政能力非常薄弱，無力加大在醫療救助方面的投入，導致醫療救助資金和配套資金不足或不到位，阻礙了醫療救助制度的發展。另一方面，2006年人均醫療救助支出，城市為348元/人，農村僅70元/人，人均救助標準太低，尤其是對本身就貧困的農民的補助更加微薄，只能稍微緩解貧困救助對象的一般就醫困難。對于需要支付巨大的醫療費用的貧困對象，有限的醫療救助對其的幫助微之甚微，救助對象還是得不到有效的醫療保障。

四、農村醫療救助與新型農村合作醫療保險的有機結合

（一）建立獨立的醫療救助制度

農村醫療救助制度與合作醫療制度存在很大的差異，社會作用也不相同，不能相互替代。因此，建立獨立、完善的醫療救助制度是新型農村合作醫療與醫療救助制度進行有機結合的前提。完善醫療救助制度需從以下幾方面進行：

第一，確定綜合性目標。農村醫療救助制度的目標是指農村醫療救助制度所要達到救助成效。單一救助目標的成效是遠遠不夠的，建議確立農村醫療救助制度的綜合型目標，即由主要目標(低保戶、五保戶等)、次要目標（采用制度性的辦法救助的）、彈性目標（爭取非制度性途徑救助的）共同構成的綜合性目標。在確定農村醫療救助的主要目標之后，還要關注那些沒有列在低保戶、五保戶的相對貧困人群和那些處于相對貧困邊緣、因高昂醫療費用而又返貧的困難人群；在救助內容方面，還要對那些無力承擔高昂的非基本醫療的醫療費用的患者給予一定的幫助和支持，進一步擴大醫療救助的范圍。為了保證確定對象的公正性，縣、鄉基層政府要通過公開的選定程序選定醫療救助對象，同時還要實行民主監督制度及定期審核制度，以確保最需要救助的人群得到最及時的醫療救助。

第二，拓寬籌資渠道。農村醫療救助應該調動社會各方力量，進行多渠道籌資。資金來源的主要渠道以財政性資金為主，社會捐助資金為輔。其中財政性資金應當根據各地財政實力的不同來確定中央財政與地方財政的承擔比例。財力比較強大的東部地區，應該以地方財政負擔為主；對于財力較弱的中、西部農村地區，則要加大中央財政的轉移支付力度。此外，還可以加大宣傳力度倡導社會各界對農村醫療救助事業積極地進行捐贈；或者可以發行彩票，其收入的一部分用于醫療救助。

第三，確定最基本的防治服務。農村醫療救助制度保障的“最基本的醫療需求”是一個很抽象的概念。“最基本的醫療需求”是一個什么程度的需求，各個國家對此的理解都不相同，包含的內容也不相同。僅僅根據“醫療上必要”來確定“最基本的醫療需求”是不準確的。應該“采取一種透明的、能夠被社會接受的、明確的程序來規定一個基本收益組合中的優先順序”：應該先考慮醫學上必要的醫療項目，然后再綜合考慮保障基金的承受能力和社會的偏好等因素；應該將救助的內容確定為門診服務和常見病住院，同時還需要明確醫療救助是一種救危性救助而不是康復性救助，只是提供最基本的醫療服務，以低水平保證大多數的貧困人口被納入救助范圍，實現救助效果的最大　化[4]。

第四，確定科學的測算方法。醫療救助的技術測算是醫療救助制度設計與實施的核心環節，是決定制度運行成敗的重要因素。縣級民政部門作為制度的管理方應該組織相關技術人員，綜合考慮制度籌資總量與救助對象數量、救助服務內容、地方平均醫療費用、當地貧困人口平均發病率、醫療服務價格、門診和住院需求彈性系數等眾多因素，對制度進行嚴格的測算，可以進行小范圍試點，在完善制度技術設計、總結試點經驗的基礎上逐步推廣，以保證制度穩定、有效地運行。

第五，加強監督管理。設立救助基金財政專戶，對基金實行收支兩條線管理；建立救助對象的醫療救助檔案；加強對醫療機構和被救助對象雙方行為的管理與約束。農村醫療救助制度要建立多層次監督體系：衛生管理機構監督、財政審計部門監督、社會公眾監督等。衛生管理機構對提供醫療救助服務的醫療衛生機構進行監督，規范行醫行為；財政部門應隨時監督救助資金是否及時到位及合理使用；還要建立醫療救助公示制度，定期向社會公布醫療救助資金籌集和使用、救助對象、救助數額等情況，接受社會公眾的監督[5]。

新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度同是農村醫療保障制度的重要組成部分，兩者相輔相成，互為補充。新農合的建立有利于減輕醫療救助制度的壓力；而醫療救助制度則可以彌補新農合對貧困人口保障不足的缺陷，兩者進行有機結合，互相聯動形成雙層保護網，使農民的醫療需求更有保障[6]。

（二）制度設計的銜接

首先，目標確定的銜接。對特困人口實行零起付線、提高封頂線、擴大救助的“病種”范圍。應該明確規定讓特困對象無門檻享受合作醫療保險，減少農村特困人口因交付不起所規定的“起付線”以下的自付部分而無法就醫的現象，即對低保對象、五保戶、低保邊緣對象在農村合作醫療結報時不設“起付線”；對大病住院補償的最高封頂線要相應地提高。同時，應該把低保邊緣對象納入醫療救助對象以克服根據低保線來界定醫療救助對象的弊端[7]。

其次，補償方式的銜接。目前普遍采用的補償方式有三種。國內采用較廣泛的是“事后救助”，其不足之處是時限較長，對于那些沒有能力先期墊付醫療費用的救助對象是起不到保障作用的；“事中救助”是救助對象繳納自付費用后再去民政部門進行救助補償的模式，合作醫療辦公室與定點醫療機構每月進行一次結算，但是事中救助仍然存在資金墊付的問題；“事前救助”是最理想的補償模式，有利于救助對象充分享用醫療服務，也有利于衛生部門和民政部門對供方行為進行控制。采用事前救助，救助對象就醫發生醫療費用后只需持農村合作保險醫療卡在定點服務機構刷卡就可以顯示出住院期間發生的全部醫療費用，各項費用下面也分別列出由新農合減免數額，定點醫院減免數額，以及救助對象可以從民政局得到的救助金額等詳細信息，救助對象出院時只需支付醫療救助和新農合雙重報銷后的自付費用，事后定點醫療機構分別于民政局辦公室和合作醫療管理辦進行結算；在新農合設立家庭賬戶的地方，醫療救助制度可以將定額的用于資助貧困人口門診的醫療費用直接打入新農合家庭賬戶，這從根本上改變了原來的只能在困難戶結算醫療救助費用后才能享受醫療救助金的制度性不足，并增加了費用減免的透明度[8]。因此，應在全國推行醫療救助事前救助制度并進一步對其完善。

再次，醫療服務機構的銜接。應統一新農合和醫療救助的定點醫院，同時擴大定點醫院的范圍，增加定點醫院的數量，將參保農民所在的縣級市醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站設為定點醫院，重點完善“小病在社區”的工作機制。同時，擴大救助對象對就醫醫院的選擇，確立合理的逐級轉診制度，使社區衛生服務機構能與上級醫院實現掛鉤，合理有效地配置有限的醫療資源，大大提升醫療機構的整體水平[9]。

（三）制度運行與管理的銜接

首先，制度運行的銜接。新農合與農村醫療救助制度的相結合的運行成本遠遠低于兩者單獨運行成本之和。因為醫療救助制度服務覆蓋人群只有占農村5%左右的特困人群，如果單獨運行，還需要配置相當的人力、物力和財力，人均成本太高昂，所以最有效的辦法就是將兩個制度結合起來共同運作。雖然農村合作醫療和醫療救助分別是兩個獨立的制度，但其運行機制是可以有機結合的。通過互聯網可使醫療對象信息在不同的管理系統之間共享。從制度設計上排除不同行政系統共同操辦同一事務所造成的摩擦成本和重復成本。例如農村合作醫療定點機構為參合對象和醫療救助對象提供相應的醫療服務和衛生保健服務；民政部門負責醫療救助對象的確定和動態管理、資助農村五保戶和特困對象參加當地農村合作醫療保險，對救助對象患大病給予一定的醫藥費用自付部分的補助；農村合作醫療管理機構統一管理合作醫療保險和醫療救助工作[10]。

其次，資金管理的銜接。由于新農合是由衛生部門管理，醫療救助由民政部門負責，如果兩個制度單獨運行，救助對象報銷則要分別跑兩個部門，程序繁瑣，又不方便。因此可以采取醫院墊付制，衛生部門、民政部門預付部分資金、定期與醫院結算，采取醫院先期墊付、直接補償與救助的事前救助方式，既方便了救助對象，又提高了貧困群眾就醫的及時性[11]。

最后，機構管理的銜接。保持新農合與農村醫療救助定點醫療機構的一致，醫療衛生服務的日常性監管就可以由新農合管理機構、衛生部門負責了，醫療救助管理機構就可以將有限的精力用于醫療救助制度的設計及運行。同時在信息化的時代還要加強網絡信息管理的銜接。目前，新農合已經形成了一套較為成熟全面的信息管理系統，大部分地區都實現了互聯網聯結的計算機化信息管理機制，醫療救助制度完全可以充分利用新農合的信息平臺，實現網絡信息共享。此外，實現新農合、農村醫療救助和醫療機構管理信息系統三者共用的信息平臺整合，可以大大提高工作效率、降低運行成本、減少失誤，方便群眾，有利于增強對供方的及時監管，還可以提高新型農村合作醫療制度和醫療救助制度運行的公開性和透明性[12]。

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篇3

城鄉分割，制度銜接困難。隨著我國社會經濟發展速度的提升，以及經濟發展模式的轉變，在現代社會城鄉之間、城市人口與農村人口之間的界限已經相當模糊，而城鄉居民醫療保障制度的二元化，明顯與現存的城鄉經濟發展現狀不符。這種醫療保障制度與社會發展現狀的不符帶來了一系列的社會問題，其中包括農民工異地醫療保險問題，城鄉醫療保險之間的轉化問題等。這些問題的存在不僅阻礙了城鄉居民醫療保障制度的水平提高，甚至已經開始展現出對社會經濟發展的負面作用。

二、統籌我國城鄉居民醫療保險的對策建議

1.加大政府財政投入，完善保障立法

城鄉醫療保險制度作為一種社會利制度，其本身的發展需要政府強力機構的介入，以社會財富的再分配形式，為城鄉居民醫療保險活動提供資金支持。所以政府加大投入是實現城鄉居民醫療保障制度發展的主要推動因素，是必然要完善、提高的，具體而言國家應該加大資金的補助力度，補齊城鄉醫療保障的資金缺口，同時應該合理分配城鄉之間的補助資金分配，保證城鄉醫療保險的公平。同時在城鄉醫療保險制度完善以后，為了保障醫療保險制度的有效貫徹實行，應該完善相應的法律體系，為醫療保障制度建立法律保障和執行標準。

2.統一管理機構，提高經辦能力

在當前我國城鄉經濟融合性逐漸提高的實際情況下，鑒于城鎮居民醫療保險與新農合在籌資、補償、定點醫療機構管理方向的相似性，應該將兩家醫療服務管理機構合并，在其基礎上形成統籌城鄉醫療保障制度統一管理體系。站在我國醫療保障制度的整體角度，實現醫療保障的統一籌款、統一補償、統一醫療服務，管理機構的統一不僅能夠極大降低醫療保障的成本，而且能夠最大限度地提升醫療保障機構的經辦能力，為城鄉居民提供更加優質、高效的醫療保障服務。

3.實現城鄉銜接，設置多層次醫療保障制度

篇4

關鍵詞：中西方；醫療保障制度；政府責任；制度文化

一、相關內容概述

醫療保障是指由國家立法，通過強制性社會保險原則和方法籌集醫療資金的方式，保障人們生病或受到傷害后，平等地獲得適當的醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。醫療保障是國家保障社會成員醫療及健康的公共制度和政策安排。它包括醫療社會保險、互助保險、醫療救助和合作醫療等。

政府在醫療保障制度中充當著極其重要的角色，各個國家的醫療保障制度的差異，歸根結底是由于各個政府作用的不同所致。

所謂政府責任，既包括國家有責任建立起完善的社會保障制度，以保障公民享受社會保險的權利，也包括國家必須承擔必要的財政支出，以及通過行政手段具體實現勞動者社會保險權利的義務。在醫療保障中，政府應當承擔公共衛生、維護居民健康權益、增加衛生投入、提供公共服務、加強醫療衛生監管等重要職責。[1]

二、中西方政府在醫療保障中的責任比較

1、政府在醫療保障中的作用不同

當前西方國家的醫療保障制度主要有三種模式：一種是社會保險模式，代表性國家是德國、日本、法國。第二種是全民健康保障模式，代表性國家是英國、北歐福利國家。第三種多元化、非組織化的醫療保障管理模式，其代表性國家是美國。在以上這些西方國家中，政府在醫療保障中發揮了巨大的作用。雖然不同的國家，政府在醫療保障中所充當的角色和負責的工作是不同的，但都與本國的制度文化理念融合。

社會保險模式的國家，政府在醫療保障中充當著利益協調者的角色，維持醫療保障制度的正常運行。在協調各方利益，控制保健費用等方面，社會保險型國家，例如德國，政府發揮著重要的作用。德國社會醫療保險管理體制強調社會團結互助，政府不直接參與到醫療保險的具體執行中。政府的作用在于，設計制度、制定相關法律法規，充當仲裁者，協調處理各方利益糾紛。

全民醫療保障模式的國家，例如英國，政府在醫療保障中承擔著主要的責任和負擔1944年，。英國政府提出了"國家衛生服務"的口號，對每個英國公民提供廣泛的醫療保障服務，且醫療保障經費的全部或大部分由政府承擔，從國家稅收中支出。1964年，英國頒布的《國家衛生服務法》，為所有英國公民提供免費醫療，政府強調要使每個公民都能平等地享受國家醫療服務。此外，英國政府還對國家醫療保險實行統一的管理，有著一系列的規范化的程序。

第三種模式的國家，即美國，其醫療保障類型其實是屬于補缺型，主要是為老年人和窮人提供醫療照顧和救助。醫療保障主要包括兩大類，一是社會醫療保險，一是商業醫療保險。其中，美國政府主要承辦社會醫療保險。醫療照顧的經費由政府、雇員和雇主等共同承擔，而醫療救助制度的基金由聯邦、州和市政府共同負擔。

目前，我國的醫療保障是統賬結合的模式，這種模式在很大程度上借鑒新加坡醫療的醫療保障相關經驗。特別體現在個人賬戶上，政府設立個人賬戶，控制醫療費用的需求方面，從而控制醫療保障支出。這種醫療保障制度強調個人責任，政府的主要責任是為制度的有效運行創造良好的條件。但自20世紀80年代中期，我國的社會保障進行了改革以來，政府逐漸把醫療保障的責任和負擔更多的推給了企業和個人，政府承擔的責任和負擔越來越少，這和世界上其他國家的做法大相徑庭。另外，政府沒有對醫療市場進行有效的監督和管理，在醫改過程中，過分強調依賴市場的力量，沒有考慮到醫療保障作為公共產品的特質，沒有在醫療費用的分擔中盡到責任，發揮出積極的作用。

2、政府提供醫療保障的對象的不同

實行全民醫療保障的英國，醫療保障自然是提供給所有公民的。英國于1964年頒布了《國家衛生服務法》，規定對所有公民提供免費醫療。該法規定，凡是英國公民，無論其有多少財產，均可免費享受公立醫院的醫療，患者只需付掛號費。

實行醫療保險模式的國家，以德國為例，醫療保障對象自然是提供給參加醫療保險的人。德國于1883年頒布了《疾病保險法》，規定了以社會健康保險為主、商業保險輔助的健康保險制度。其中，社會健康保險制度覆蓋了德國91%的人口。

在西方發達國家中，美國是唯一沒有實行全民醫療保障的國家。美國實行的醫療保障主要包括由政府承辦的社會醫療保險以及由私人或社會組織承辦的商業醫療保險。醫療照顧制度和醫療救助制度由社會醫療保險提供。醫療照顧的對象為65歲以上的老人和部分65歲以下有資格領取養老年金的被保險人。醫療救助的對象是低收入人群、失業人群和殘疾人群等。除此之外，美國政府還向印第安人和阿拉斯加州的少數民族等群體提供免費醫療保險制度。

我國基本醫療保障體系包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度。其中，城鎮職工基本醫療保險的對象包括城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，城鎮居民醫療保險的對象包括城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。截至2012年年底，城鎮職工和城鎮居民醫療參保人數為53589萬人；截至2012年6月底，新農合參合人口達到8.12億人，新農合參合率達到95%以上。

三、政府責任在醫療保障中差異的制度文化分析

世界各國社會保障制度的建立和發展狀況，與各國的政治、經濟和文化等多種因素的發展水平有關。而文化對于一國的社會保障的形成和發展具有長遠性的影響。一國的傳統價值觀念、風俗習慣、等，對社會保障制度的形成起到了很大的作用。

1、西方政府在醫療保障中的責任的文化淵源

西方政府承擔醫療保障的思想基礎在于西方的慈善文化。慈善文化的思想淵源主要來自于基督教"博愛"的價值觀。基督教從人有原罪、人性惡出發，推崇"博愛"。"博愛"包括"愛上帝"和"愛人如己"兩個方面。愛上帝是倫理的基礎，因為上帝給人以生命，上帝給人以歸宿，上帝是全部存在的基石，所以信仰上帝和愛上帝是人生在世的最基本信念、愛人是倫理的體現，基督教把"上帝"絕對的"愛"轉化為人與人之間的愛。政府基于"博愛"這種思想理念，必須承擔起在醫療保障中的責任。

2、英國的"全民保障"思想：貝弗里奇報告

1942年，經濟學院院長威廉貝弗里奇發表了題為《社會保險及其有關服務》的報告，即通常所說的貝弗里奇報告。英國政府根據貝弗里奇報告建立了全面社會保障的福利國家制度。貝弗里奇報告提出了全民保障的社會保障模式，其主要思想可以歸納為三個原則：（1）"最低原則"，社會保障制度的目的是保證全體社會成員生活水平不低于"維持生存所需要的最低限度"，"國家所組織的社會保險和社會救濟的目的在于保證以勞動為條件獲得維持生存的基本收入"；（2）"普遍和全面原則"，即社會保障制度應顧及全體社會成員生活的各個方面，也就是"每一個人"、"從搖籃到墳墓"都應該受到社會保障制度的基本保護；（3）"個人責任原則"，強調社會保障制度是一個以勞動和捐款為條件，保障人們維持生存所必需的收入，以便他們可以勞動和繼續保持勞動能力的計劃。

3、德國的"社會國家"思想

"社會國家"的思想在德國卻有著特別深厚的歷史傳統。這正是德國在歐洲國家中首先實現社會立法的思想根源。十八世紀初，普魯士王曾經頒布法令廢除農奴的地位，并分配土地和減少農民對王室的服役。工業革命以前，德意志境內就已經形成了一些社會互助和社會救助組織。在德國社會保障制度建立以前，許多企業主已經自發地建立起了具有明顯的福利傾向的工廠內部的保障制度。德國的封建家長制思想和近展起來的國家社會主義理論相結合，形成了德國國家社會主義"國家觀"的思想。

4、美國自由的價值觀及自我保障思想

眾所周知，美國是一個極度崇尚"獨立"和"自由"的國家。這可能與其歷史發展和人口結構組成有關。人們追求自我發展，靠自己的能力保障自己，并不依靠社會保障。然而，在20世紀30年代，美國出現了經濟危機。社會保障的需求應運而生。當時，美國人民迫切需要政府承擔起責任，解決眼前的經濟危機產生的問題。從那時開始，美國人民開始有了社會保障的意識。1935年美國頒布《社會保障法案》，為美國民眾提供社會保障。然而，由于美國社會的"獨立"和"自由"的觀念，民眾不希望政府過多地介入到經濟和家庭生活中，所以其社會保障制度提供的范圍有限，更多的是提供救濟性的保障。而且，享受社會保障的資格條件非常苛刻，社會保障待遇也不高。

5、中國的"公平"、 "平等"思想，以及"孝親"價值觀

從古至今，中國的"公平"與"平等"思想觀念深入人心。時期，《》中提出的"有田同耕，有飯同食，有衣同穿，有錢同使，無處不均勻，無人不飽滿"就體現了"平等"思想。在近現代，我國政府一直提倡 "人民當家作主"，在經濟上進行社會主義市場經濟體制改革，最終目的都是實現共同富裕，這也充分地體現出我國人民對"公平"與"平等"的追求

然而，我國醫療保障制度卻未能實現"公平"和"平等"。

首先，我國的醫療保障以人群劃分險種，分別為農民、城市居民以及城市職工等人群提供不同的醫療保障制度。

其次，我國醫療保障的資源分配也不公平。我國約四分之三的醫療資源集中在城市，農村醫療資源相對不足，在一定程度上還存在著"看病難"現象。

最后，我國醫療保障還按部門進行了劃分。不同地區不同行業不同收入階層人員，由政府或企事業單位所給予的醫保補貼額度存在差別。

由此可以看出，我國政府推行和實施的醫療保障，沒有體現我國傳統的"公平"與"平等"思想。

除了"公平"與"平等"思想，我國的"孝親"價值觀也是影響著社會保障的文化因素。"孝親"價值觀是中國傳統道德觀中的核心部分。中國人一直以來都非常注重家庭倫理道德，古文中 "老有所養、老有所依、老有所為、老有所學、老有所樂"就體現了尊老敬老的思想。因為中國家庭注重"孝親"，所以，在社會保障尚未建立以前，家庭一直是所有風險的保障者。直到現在，在很多地方，老人和兒童都沒有納入醫療保險體系，家庭承擔著本應該由社會和國家承擔的保障責任。

四、重構政府在醫療保障中的責任的建議

由上述分析，我們可以看出，我國政府在醫療保障中存在著嚴重的責任缺失，且造成了嚴重后果。為了完善醫療保障，應當重構我國政府在醫療保障制度中的責任。同時，我國應該借鑒西方福利國家的思想和醫療保障的經驗，實現我國的醫療保障全覆蓋。為此，筆者提出以下幾點建議：

（1）政府須在立法、投入、監管等方面起到積極作用，不斷提高醫療保障的公平性和福利性，同時提高醫療保障的服務質量和效率。

（2）加快建立健全醫療保障的相關法律法規，合理規劃和配置醫療資源。我國政府應加快建立覆蓋城鄉居民的醫療保障制度的速度，實現人人有醫療保障的目標。

（3）加大政府的投入，將醫療保障費用在政府和個人之間合理分配。醫療衛生事業的健康發展，不僅需要市場和個人的作用，政府也應加大投入力度。由于我國經濟發展的制約，我國不肯做到英國的全面免費醫保，所以，政府加大投入的同時，個人也必須承擔一部分費用。

（4）加強對醫療衛生領域的監管。政府應對基本醫療保障的服務項目和藥品價格實行統一定價，加大對藥品流通環節的監管力度，建立藥品流通環節的有效制約機制，提高透明度，防止藥價虛高。須建立一套科學、合理的藥品定價機制來約束和凈化我國的醫療市場。

五、結語

針對我國政府在醫療保障中責任缺失問題，以及責任缺失造成的嚴重后果，我國應該重構政府在醫療保障制度中的責任。借鑒英國的全民福利模式和我國的公平思想，政府應發揮其主導作用，使所有社會成員都能夠享有醫療保險。在政府發揮主導作用下，進一步提高醫療保險的福利性和公平性，同時不斷提高醫療保險的服務質量和效率，更好地推動中國醫療保障事業的發展。我國政府應加快建立覆蓋城鄉居民的醫療保障制度的速度，實現人人有醫療保障的目標。

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篇5

本文通過分析目前農村醫療保障體系所面臨的問題，提出了對促進農村醫療保障制度的可行性建議。

一、我國現行的農村社會醫療保障制度

我國農村社會醫療保障體系由三大部分構成：新型農村合作醫療制度、醫療救助制度和大病救助制度。新型農村合作醫療制度是面向全體農村居民的基本的普遍的農村醫療保險制度；醫療救助制度是對新型農村合作醫療制度的補充和完善，它是以中央財政撥款及社會力量籌集等多種形式建立的補助基金制度，對患大病的農村貧困人口及五保戶給予的醫療參保費用和醫療費用補助的救助制度；大病醫療救助制度是面向城鄉患有重大疾病并且醫療有困難的居民，給予一定數額資金的救助制度，獲得救助的農村居民可享有相應的醫療優惠政策。

二、我國農村醫療保障制度面臨的問題

（一）農民工的醫療保障問題

隨著城市化進程的加快，農民工在城市人口中所占的比重逐漸加大，形成一個龐大的團體。進城務工的農民同樣也面臨著失業、工傷、疾病、生育與養老的問題，而他們所享有的社會保障是屬于農村社會保障系統，這種保障的方式會給農村的社會保障體制帶來壓力，同時也會給外出打工的農民工生活上帶來諸多不便。

我國實行的城鄉二元制度，農民的人戶分離現象普遍存在，在工作地就醫，存在醫療費用報銷手續繁瑣等問題，由此引發了很多新問題。農民工群體中大多數人受教育程度有限，一般從事高風險作業，生活條件艱苦，使得這一群體感染疾病的風險加大，所以是最需要醫療服務的人群，同時，又由于他們收入有限，常常發生付不起醫療費用的現象，因此，農民工“看病難、看病貴”的現象尤為突出。而農民工的醫療保障問題不但會影響到他們自身的生存和家庭幸福，也會對國家各項建設的順利實施造成影響。妥善解決農民工醫療保障等社會問題是解決“三農”問題和維護農民工合法權益、構建和諧社會的需要。

（二）農村空巢老人的醫療保障問題

中國城鄉二元制結構長期存在，在城市各種養老保障制度已逐漸完善，老年人的養老問題也逐漸社會化，各種社會化服務順利開展。而在農村偏遠地區，由于經濟條件有限及社會保障機制和服務不到位，農村空巢老人社會保障存在諸多不足。農村空巢老人醫療保障方面主要面臨著護理費無法進入到醫保系統進行報銷的問題。2012年10月29日，首屆全國智能化養老戰略研討會的數據顯示，到2050年，臨終無子女的老年人將達到7900萬左右，失能老年人將達到1億左右，獨居和空巢老人將占54%以上，其中農村留守的空巢老人在2010年已經達到4000萬，占農村老年人總數的37%。與此同時，老年人的慢性病發病率提高[2]。

（三）保障費用投入比例有限，是當前農村醫療保障制度面臨的一個難題

我國新型農村醫療保障制度的順利實施離不了政府經濟的支持，由于我國的國情決定了中央政府對醫療保障資金投入有限，而在經濟欠發達的農村地區，地方財政困難，用于醫療保障的資金對當地政府來說是一項較重的經濟負擔，在資金投入上會有一定的困難。同時，部分貧困山區由于消息閉塞和政策宣傳不到位，有部分農村居民對“新農合”制度持觀望和懷疑態度，其中少部分人不敢甚至不去參合。由于“新農合”的資金籌集渠道包含個人籌資部分，這部分資金的籌集采取農民自愿參加的原則，這些持觀望態度的群眾中有些人不愿繳納個人繳費部分，這種現象不利于農村合作醫療費用的籌集。

三、我國農村多層次醫療保障制度發展的制約因素

從影響農村醫療保障制度發展的制約因素來分析，包括外部因素和內部因素。

（一）外部因素

①農村醫療保障制度保障的人群比例范圍較城市小，特別是有些偏遠地區，主要是由于信息傳遞相對滯后。與經濟欠發達地區的農村相比，經濟發達地區農村人口參保率較高，普及范圍較廣。②農村醫療保障制度普及受到資金的影響，通常資金的投入是城市多于農村。③農村醫療保障報銷的服務網點較少，而且程序較為繁瑣。④醫療費用報銷不及時的問題比較普遍。

（二）內部因素

①農村居民對醫療保障制度認識上存在偏差。作為新型農村合作醫療制度最大的受益者，農民在農村醫療保障匱乏時期對其的需求是強烈的，但在新制度的推行中卻沒有表現出足夠的熱情，這種現象的產生是建立在他們對該項制度的預期收益與付出成本的比較之上的。農村醫療保障雖然是政府主導的制度，但由于部分農民收入水平低，加之偏遠地區農村群眾受教育程度有限，知識相對貧乏，對其了解的程度不夠，認知程度還沒有得到提高，能夠主動參加到這一體系的人數受到限制。②少數服務網點處理問題不及時造成農村人民對農村醫療保障的信任感降低。

四、我國農村醫療保障制度可持續發展的對策和建議

我國農村當前已經建立了以新型農村合作醫療制度為主體的醫療保障制度，初步實現了“廣覆蓋、保基本”的目標。“新農合”的出臺和全國大范圍的試點開展，改變了農村單純地依靠家庭支付醫療費用的傳統模式，填補了我國農村社會保障體系的空白，但是保障力度仍然不夠，農民的醫療費用很大一部分還需要家庭來承擔，因此“因病致貧、因病返貧”的現象依然普遍存在。為了完善我國農村醫療保障制度，應考慮以下幾個方面：

（一）加大農村醫療保障資金的投入和完善農村醫療保障制度的法律監督

2014年新農合的人均籌資標準為320元，比2013年提高了40元，個人的繳費標準是90元，較2013年提高了20元[2]。雖然籌資的總數一再提高，但是醫療費用的增長遠遠高于籌資水平的增長，“新農合”面臨更大的資金壓力。目前我國“新農合”資金來源以分散的區縣統籌為主，各區縣采用不同的“新農合”補償方案，由于參與到統籌的人數較少，資金總數少，抗風險的能力較小。政府應加大對農村醫療保障資金的投入，對經濟欠發達的農村地區和貧困地區給予財政上的幫助。

同時，還應該完善農村醫療保障體系的監督機制。“新農合”制度的立法問題已經明確寫入了《社會保險法》，但是受制于各種原因， 當前“新農合”的立法仍然處于地方試點階段，全國性的立法還沒有真正提上日程。建立立法機制，調整各個部門之間的關系，對農村醫療保障的執行力度進行有效的監督和檢查，提高政策的可操作性。加強鄉鎮醫藥價格市場的監督，對醫藥產品明碼標價，嚴厲打擊利用醫藥市場進行暴利牟利的不法手段，做到醫藥市場價格的透明化。

（二）加強農村偏遠地區先進醫療器材的配備和專業人才的引進

面對縣鄉級衛生院就醫人次的下降、醫療設備落后和專業人才缺乏的現象，應該加強國家對鄉村醫療設備的投入部分，同時，提高鄉村醫務人員的待遇，吸引更多的優秀的專業醫務人員去鄉村衛生院工作，方便群眾就醫，緩解“大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀”的現象，使醫療資源得到合理利用。提高和優化醫療資源整體利用率，落實分級診療惠民政策，采取醫院優化雙向轉診流程，保障轉診患者優先獲得門診和住院服務。同時，患者如果按照分級診療相關程序就診，在費用報銷方面，享受相當比率的優惠，以此來提高鄉村醫療資源的合理利用。

（三）簡化醫保報銷流程

規范各個報銷流程，簡化農村群眾報銷程序，積極推行定點醫療機構的及時結報和異地結報，推行一站式服務，方便農村醫療患者得到及時的全方位的補償，建立農村人民的信任感。加強對服務機構人員的培訓指導，加大對農村醫療保障服務網點的建設，進行分散式的多個網點服務，使農村群眾能夠更加快捷地享受醫療保障制度帶來的益處。

（四）建立老年人的長期護理保險制度

為了適應社會發展的需要，在我國人口老齡化的背景下參照其他國家推行的護理保險制度。美國健康保險學會是一個很好的例子，它的運營機制是在一個比較長的時期內，持續地為慢性病患者、老年性癡呆等認知障礙的患者或者傷殘狀態下的人提供的護理[3]，美國和法國從20世紀70年代開始開展了長期護理商業保險。長期醫療護理保險制度是為解決城鄉失能人員的醫療護理難題而設立，可以有幾種服務方式，如：醫療護理，主要是以住院的方式在定點醫療機構開設醫療專護病房，為參保人員提供長期24小時連續醫療護理服務；養老和護理相結合的方式，這種方式是為入住本機構的參保人員提供養老和長期24小時連續醫療護理服務；家庭護理，是護理服務機構派醫護人員到參保人員家中提供醫療護理服務。

篇6

關鍵詞：城鄉統籌；醫療保障；制度

我國是傳統的農業大國，農業長時期居于主導地位。長期的二元社會結構下，城市在政策的扶植下發展了起來，農村卻長時期的停滯。城鄉差距逐步拉大，城鄉居民生活出現巨大反差，收入差距、生活環境差距、社會保障差距、受教育和民利差距等，這些差距的拉大不利于全面小康建設目標的實現，不利于社會的繁榮穩定。為了化解日益緊張的城鄉關系，破解城鄉差距日益擴大的難題，城鄉統籌作為一種解法被提出來。

1 城鄉統籌的概念

關于城鄉統籌的淵源，我們可以追溯到早期的社會主義經典著作中，馬克思、恩格斯批判的吸收了空想社會主義學者“和諧社會中是沒有城鄉差別和城鄉對立的，城市不是農村的主宰，鄉村也不是農村的附庸，二者是平等的”觀點上設想未來的社會不是固化城鄉的分裂，而是城鄉在新的基礎上的平衡、協調，即實現城鄉融合。所謂的“城鄉融合”，就是指“結合城市和鄉村生活方式的有點而避免兩者的偏頗和缺點”。

城市和農村作為人類生產生活的兩類空間載體各具特色，分工不同，功能上也有差別。人口密度、自然景觀、居住環境的差異，這些反映了城鄉特色，也是區域多樣性的體現。城鄉統籌應當是在允許區域多樣性的前提下，城鄉之間的和諧發展，良性互動，城鄉公平的分享公共資源，分享社會公共服務，是一種追求城鄉之間，人際之間公平和諧的一種發展理念和政策導向。

2 社會保障制度的統籌

我國傳統體制下，實行的是城鄉完全不同的保障模式，最為突出的特征是城鄉分割和身份差別，城鄉居民各自群體內部的平均主義和城鄉群體之間的極不公平同時存在。這種隔離式的社會保障模式極不合理，卻又是與當時的計劃經濟相適應的，符合二元社會結構的要求。改革開放之后，經濟轉型，城市化的發展以及市場化的運作力度加強，我國的經濟體制乃至社會結構都發生了深刻的變化。在這種大的經濟社會背景之下，重新審視城鄉社會保障結構成為一種必然。

統籌城鄉社會保障的含義包括兩方面內容：一是指社會保障資金的籌集層次，即由哪一級來承擔資金的籌集、管理并分配使用，如常見的省級統籌、國家統籌；二是指通盤考慮全國的社會保障問題，城鄉社會保障制度作為一個整體籌劃，不再割裂單獨進行。構建和諧社會，保證社會的公平正義，必須著力保障和改善民生，建立城鄉一體化的社會保障制度是統籌城鄉社會保障制度的終極目標。從現有條件來看，一步到位實現城鄉一體化的社會保障很不現實，必須整體規劃，分階段進行。現階段城鄉社會保障制度統籌的目標應是：基本上建立覆蓋城鄉的社會保障制度，作為一個有機整體規劃城鄉社會保障制度建設，讓城鄉居民平等的享受社會保障。

統籌城鄉社會保障制度，基本建立覆蓋城鄉的社會保障制度，使城鄉居民平等的享受社會保障，我們必須處理好以下兩個個關系。首先，遠期目標與近期規劃。統籌城鄉社會保障制度，最終目標是實現城鄉一體化的社會保障制度，實現人人有保障。一體化的社會保障必須分階段實現，近期規劃應是優先解決民生最為緊迫的問題，農村社會保障體系的建設特別是農民看病就醫，困難救助等。其次，公平與效率。社會保障的籌劃必須與國情相適應，保證人們的生活水平與生產力水平相適應，居民獲得保障待遇與經濟發展水平相適應。加強財政的轉移支付力度，對經濟欠發達地區進行社會保障資金支持，讓國民分享經濟社會的發展成果。

3 建立城鄉統籌的醫療保障制度的可行性分析

首先，工業化、城鎮化進程的加快為推進建立城鄉統籌的醫療保障制度奠定了經濟基礎。近年來，快速工業化、城鎮化促進了經濟的發展，各級政府財力不斷增強，對社會保障等民生問題的投入明顯增加，解決一些需要財政拿錢的問題有了相對雄厚的財力支撐。

其次，堅持科學發展和民生工程為推進城鄉醫保一體化奠定了政治基礎。黨的十七大把“病有所醫”列為民生問題的“五有”之一，要求“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設。”

第三，由于區域發展不平衡，我國還沒有實行全國統一的醫療保障制度，醫療保障標準甚至在一個省內部也不統一；各地城市政府對醫療保障項目的待遇水平也不相同。

4 農村醫療保障制度的建立和完善

社會保障的最初設計者是將社會保障作為一種風險防范的措施，在一國內，是沒有地域、性別和身份區分的。在我國，長期的二元經濟結構作用下，社會保障也二元性明顯，我國的社會醫療保障專注于城鎮，而在占人口絕大部分的農村，醫療保障制度缺失，農村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我國城鎮醫療保障制度相對完善，因此城鄉醫療保障制度統籌的重點在農村。

農村醫療保障制度的建設是城鄉政治統籌的要求。醫療保障是基本人權保障的重要方面，其人權地位已得到國際社會的普遍認可，也得到我國憲法的保護。現有醫保制度將城鄉居民分為三類人，即城鎮職工、城鎮居民和農村居民，規定城鎮居民享受較高水平的醫療保險，農村居民只能享受低水平合作醫療，忽視農民平等享受醫療保障合法權益的國民地位，違背憲法精神。從維護憲法尊嚴的角度講，需要構建更為公平、城鄉統籌的基本醫療保障制度。

農村醫療保障制度建設是城鄉經濟統籌的保證。要徹底改變城鄉二元的經濟結構，實現城鄉的經濟互動，實現人才、技術、資金的充分流通，資源的互補利用，必須有農村醫療保障制度作為后盾。構建更為公平、城鄉統籌的醫療保障制度有助于促進社會公平，完善市場經濟體制。市場經濟條件下，醫療保障具有糾正市場失靈、減少收入差距和促進社會正義的功能。可以說，構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度是完善社會主義市場經濟體制的內在要求。沒有農村社會保障這一風險防范的后盾，所謂的經濟統籌很難實質的進行下去。

總之，城鄉二元醫療保障制度與我國現階段的政治經濟和社會發展趨勢不相適應，迫切需要改革。應從改進民生和提高政府治理水平、從促進社會公平正義和改進收入分配狀況、從促進社會和諧和政治穩定、從促進城鄉統籌發展、從促進全面建設小康和部分地區率先建設現代化、從保障人權和維護憲法尊嚴等高度來看待醫療保障制度的城鄉統籌發展與建設：應盡快放棄以城鄉身份決定居民醫療保障制度類型和福利待遇的做法和重城輕鄉、挖農補工醫療保障制度設計理念，以公平而不是效率作為醫療保制度建O的首要價值追求，盡快整合醫保資源，理順管理體制，發揮醫保制度在促進公平、改進民生、促進社會穩定進步、促進經濟社會協調發展、促進城鄉統籌等方面的積極作用。

參考文獻

[1]姜作培.統籌城鄉發展：主要矛盾和出路分析[J].理論前沿，2003（22）.

篇7

【關鍵詞】醫療保障 城鄉統籌 城鄉一體化

一、實現城鄉一體化的醫療保障制度背景

城鄉一體化即城鄉統籌，改變之前“輕農村，重城市”，“城鄉發展二元化”的政策與理念，加深體制改革與政策調整，減小城鄉之間的差距。在實現城鄉一體化過程中，要以城市帶動農村，農村推動城市， 互幫互助，幫帶結合，在發展中縮小城鄉差異，最終實現“二元”至“一體”的跨越。目前我國城鄉二元化結構根深蒂固，“三農問題”嚴重制約著經濟體制的改革與國民經濟的發展。二元化的社會結構，政府部門制定的政策均是偏向城市，重視城市忽略農村的做法直接導致了各種社會資源分配的不平等。城鄉經濟關系日趨緊密，長期形成的二元化結構已經不能適應現階段經濟的發展，對現有城鄉政策改革的呼聲一浪高過一浪。

二、我國醫療保障制度的變遷

建國初期，鑒于建立醫療保障制度的時代背景，醫療保障被深深烙上了“二元化”印跡，醫療保障制度被人為劃分為城鎮醫療保障制度和農村醫療保障制度。任何制度變遷和制度安排都在一定的歷史情境和制度環境中發生的，我國醫療保障制度的變遷是社會變化與政府政策改變的產物。農村合作醫療制度由于其所執行的財務制度在改革開放之后的環境下不可持續與干部社員在享受醫藥服務時不平等等諸多原因已經被2007年執行的新農村合作醫療制度所取代。城鎮醫療保障制度也經歷了計劃經濟到市場經濟的轉型，醫療開支逐漸加大使國家和企業負擔加重，并且有嚴重的浪費現象見諸于報刊雜志。

三、現行醫療保障制度的政策方針

對于城鄉衛生資源、醫療保障“二元化”差異巨大的問題，國家制定的政策中明確了“傾向基層”、“全民覆蓋”“城鄉均等”等方針。同時在制定的《社會保險法》中有“省、自治區、直轄市人民政府根據實際情況可以將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一標準合并實施。”的城鄉統籌醫療保障的規定。城鄉二元化直接導致醫療保障結構的不公平性，不利于社會的健康發展，打破城鄉醫療保障制度二元化的格局，建立符合我國國情的城鄉一體化保障制度，將所有城鄉居民納入醫療保障體系，對不同階層的居民實行不同的醫療保障制度，根據“扶弱保強”的方針，加大對弱勢群體的扶持力度同時保持城鎮居民已獲得的“資源”。

四、實現城鄉醫療保障制度一體化的模式

探索城鄉一體化的醫療保障制度就是要面對落后的農村和發達的城市，改變城鄉二元化醫療保障制度的格局。在制定政策時，將農村居民和城鎮居民視為一體，統籌謀劃。通過對現階段政策的調整和體制改革，在整體框架消除制度上的阻礙，剪除城鄉之間的不平等。同時由于城市和農村經濟發展的不平衡 ，國家應對農村加大扶持，城市反哺農村，加大對農村經濟的投入。只有在政治和經濟上使城市和農村達到一個相對的平等，實現城鄉一體化的醫療保障制度才有現實基礎。

五、“統籌模式”的三個階段

為了實現城鄉醫療保障一體化這個目標，針對我國現階段的國情，筆者認為城鄉統籌醫療保障模式比較適合我國現階段的基本國情，同時也有利于實現城鄉一體化的醫療保障制度。鑒于城市與農村以及不同地區之間的經濟結構、政策策略、發展水平都有很大的差異，在實施城鄉一體化醫療保障制度的過程中，各地都有自己的一套辦法，難以達到統一。城鄉統籌醫療保障模式只是實現城鄉醫療保障制度一體化的過渡形式，在這種模式下，相關部門應該破除現有的管理模式，以人民的需求為導向，初步覆蓋醫療保障人群，逐步銜接新農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保障制度，建立統一的居民健康檔案，制定跨地域醫療保障制度的轉接辦法要實現統籌城鄉醫療社會保障制度。

（一）“實現全民覆蓋”。

此階段要完善城鎮醫療保障制度和新農村合作醫療保障制度，針對城鄉居民自身條件和需求，將全體城鄉居民都“放進”現有的醫療保障的范疇中，對不同層次的群眾用不同的火候進行一鍋燴。拋棄現有的戶籍制度，以群眾的需求為導向，加大宣傳力度，政府相關部門發揮主導作用，爭取將所有的群眾“請”進現有的醫療保障制度中。

（二）跨地域統籌。

改革開放之后，生產力得到解放和發展，農村出現大量剩余勞動力，人口流動加劇與人員身份變動頻繁。實現醫療保障制度“全民覆蓋”之后，在理順各種參加醫療保障制度的標準和待遇的基礎上，逐步實現各種醫療保障制度無縫連接和跨地區醫療保障制度的銜接。

（三）統一管理。

統籌城鄉醫療保障制度不是絕對的統一，是一種形式多樣化、待遇相對公平的統一。在這種統一的醫療保障制度下，整合我國現有的醫療保障制度，將其納入統一的管理部門。形成醫療保障制度相銜接，保障水平相互補充，受保對象信息共享，全國統一結算方便的城鄉統籌的一體化醫療保障制度。

六、總結

按照長遠的角度來看，在建立城鄉一體化的社會醫療保障制度之前，先施行現行醫療保障制度的城鄉統籌，實現醫療保障服務制度的一體化，有利于消化城鄉一體化過程中所產生的阻力。將在實施“城鄉統籌”模式的進程中，政府職能部門應明確主導地位，消除“市場失靈”與“社會失靈”帶來的影響，也可有效的引導資金與資源進行公平的分配。同時也應該把“城鄉統籌”的目標明確，就是確保“人人有醫保，人人有保障”這個目標的實現。

參考文獻：

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略一理念！目標與行動方案仁[M].北京：人民出版社，2008.

篇8

【關鍵詞】

醫療保障體系;藥品供應;醫患關系我國醫療保障體系不夠完善,尚不能完全滿足我國全體國民的需要。

1 醫療保障覆蓋的范圍面小,人均分布不均衡

1.1 我國地域遼闊,是一個有著13億人口的超級大國,但醫療保障的面卻很狹窄。截至2005年底全國城鎮醫療保險參保人數13709萬,農村參加合作醫療的農民17900萬,醫療保障覆蓋面太小,仍然有44.8%的城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障[1]。這對有著十幾億人口的國家來說,簡直是杯水車薪。而現行的農村醫保主要采用自愿參加的原則,事實上只有農村中生活水平相當的群體才能參加。而最貧困的農村居民,卻因為缺乏經濟來源而無法參加醫保。使得大量的農民缺少醫療保障,他們的健康權缺乏制度保障,國家的醫療保障制度運作過程中無法充分體現公平性,廣大農村缺醫少藥、因藥致貧、因病返貧的現象還時有發生。

1.2 各地方經濟發展又極不平衡,特別是東西部。社會經濟發展的非均衡性,使得城鄉之間、地區之間、行業之間人均收入和實際支付能力差距很大。如2000年,農民人均衛生總費用為188.6元,城市居民人均總費用則為710.2元,前者僅為后者的1/4[2]。使得經濟發展水平已成為制約擴大醫療保障覆蓋范圍的關鍵因素之一。

1.3 城市和農村保障存在著不合理的差距 受歷史余留下來的城鄉二元化格局影響,使城市和農村保障存在著不合理的差距,醫療保障的覆蓋率明顯不同。見表1。

從以上可以看出城市隨著居民收入的增加,醫療保障覆蓋率明顯上升,而農村各個水平都比較均衡。但總體上城市的覆蓋率都比農村高,特別是城市高收入的要比農村低收入的高4倍多。這主要是城鄉的二元化格局,城鎮實行的是高就業、高補貼的社會保障制度,即有了城市戶口和穩定的工作,就可享受社會醫療保障。而農村實行的是國家救濟和群眾互助為主體的社會保障制度,從而使醫療保障水平低于城市。

1.4 日益增長的醫療需求和醫療資源的浪費之間的矛盾。

1.4.1 隨著人們生活水平的提高和物質文化的需求,越來越多的人對醫療的要求也越來越高。他們已經不局限于有病才去看醫生的傳統觀念,追求的是提前的預防和保健。他們使得有時本不需要的資源得到的浪費。而占大多數的貧困人卻支付不起這高額的費用,使得他們有病也沒錢去看。從而使貧富的差距又進一步拉大。

1.4.2 而作為醫院財富創造者的醫生,為獲得更大的利潤,出現濫開藥、濫開檢查單和藥價虛高等現象大大加劇患者的負擔。而導致醫院的濫開藥、濫檢查和藥價虛高的主要原因則又是有一種一直未能被人們所重視的醫保和醫療運作機制,特別是一些藥商直接與醫生聯系,通過醫生多開藥可多拿回扣等途徑,從而進一步加劇的老百姓看病貴、看病難、看不起病的矛盾。

2 醫療保障體系中的藥品供應

2.1 當前藥品供應的現狀 藥品的生產和流通領域存在著嚴重問題,普遍存在的現象致使藥品虛高定價,嚴重影響了消費者的利益。現在有很多的制藥廠家直接與醫院掛鉤,表面上實行的是競標制,其實有好多都是誰給的回扣多就給誰。另一種情況是,推銷商直接與科室醫生聯系,通過開多少藥可以拿多少回扣的原則,間接鼓勵醫生多開藥。使老百姓一有病到醫院看下,少則幾百多則幾千,從而使他們有病也不敢去醫院看,醫院成為富人的地方。醫院“以藥養醫”的補償機制,藥品生產和流通體制的弊端,對基本醫療保障制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。新醫改方案也提到以后醫院不直接接觸藥品,而是通過衛生局作為中介。隨可省去醫院與藥商的接觸,但新矛盾也一定會隨之出現。

2.2 為解決存在問題,政府要加強藥品供應體系的建設,完善藥品市場競爭機制,解決城鄉居民的購藥價格問題。

2.2.1 藥品價格一直是普通老百姓最關心的焦點、熱點問題,其能不能很好的解決,是關系到人民群眾切身利益的事。其主要由市場決定,受當地經濟發展水平、藥品供應狀況、市場競爭程度等多種因素制約。因此政府應該加大對藥品的審批力度、加強對藥品競爭市場的監督,建立健全藥品安全監管網絡。從而確保人民群眾的身體健康和生命安全。

2.2.2 加強藥品市場宏觀調控,進行積極引導,保證有足夠多的企業進入藥品市場,讓它們進行公平競爭。要加強對藥品企業數量、布局、質量等方面的宏觀調控,避免藥品供應企業布局“一窩蜂”現象,尤其要鼓勵和引導那些實力雄厚、經營規范、規模較大的企業向邊遠、貧困的鄉村縱深連鎖,保障農村地區的藥品供應[4]。

3 醫療保障體系中的藥品供應和醫患關系

3.1 醫患關系的現狀 醫患關系是指醫生、護士、醫技人員以及管理人員與患者以及有關的家屬、監護人、單位組織等群體之間的關系[5]。現在有很多醫患之間缺乏信任、溝通不夠,是造成醫患矛盾的重要原因。臨床醫療工作的部分醫務人員有時不能設身處地替患者著想,有時較多地考慮醫療機構和自身的利益,這樣使患者對醫務工作者產生不信任。同時有些患者及家屬對醫務人員也缺乏理解,對某些疾病的治療效果急于求成,達不到要求時,就會對醫務人員產生懷疑和不信任,不能積極配合整個治療過程,因此就會產生許多矛盾;有了矛盾,醫患之間又缺乏溝通,從而使矛盾進一步激化,最后導致醫患關系的不和諧。醫務工作者是人,而不是“全能的神”,不是任何病都能治好,有時是患者及家屬的期望值過高,即使醫生盡心盡力去救治每一個患者,但仍會有一些患者由于種種原因而達不到滿意的治療效果,有的甚至死亡,再說,有時一個疾病的誤診、療效差,不單純是醫生的技術水平問題同時還涉及臨床思維方法、知識廣度、當時的客觀條件等等,就患者而言,誤診、療效差除了疾病本身的復雜性外,還與求醫者當時的心態。以上只是影響醫患關系的一個方面,更重要的是醫療運行體制余留下來的弊端,只有正確處理好才能使醫患關系變得和諧。

3.2 醫患關系不和諧的最主要矛盾―“以藥養醫”,這同時也是醫改的重中之重。今年政府工作報告指出:建立國家基本藥物制度和藥品供應保障體系,保證群眾基本用藥和用藥安全,控制藥品價格上漲。陳竺部長在介紹新醫改方案時也多次強調,公立醫院將逐步取消“以藥補醫”機制,切斷醫院運行與藥品銷售的利益聯系,從而降低藥品價格[6]。可見國家也逐漸認識到現行醫療體制下醫患關系不和諧的原因之所在。只要抓住這個主要矛盾才能使問題較好得到解決。

4 對醫療保障體系的藥品供應和醫患關系問題提出的舉措

4.1 轉變醫療運行機制,確實加大政府的監管力度 現行醫療運行機制的弊端已經漸漸暴露出來,其中老百姓看病貴、看病難、看不起病便是其高度體現,如果政府不采取相應措施將會使該問題成為阻礙國家經濟發展和社會穩定的關鍵因素。新醫改便是在這樣一個條件下孕育而生了,體現政府一切為人民服務的思想。但接下來任務更加艱巨,政府應該好好把關,嚴厲打擊非法藥品促銷,保障人民群眾根本利益。使人民不會再因看病貴、看病難、看不起病而煩惱。

4.2 逐步完善社會醫療保障制度舉措 要想讓中國人都能有錢看病,看得上病、看得起病,都能享受更好的生命健康,就必須逐步完善國家社會保障制度,構建全民醫保,發揮政府有效的作用。隨著社會主義市場經濟體制的確立,在社會主義國家的宏觀調控下市場機制在資源配置中起主導作用。但醫院由于其特殊性,決定了我國醫療市場必然走政府主導與引入市場體制相結合的模式,政府為其提供一個公平和效率的環境,讓它們進行公平競爭。我國經濟發展極度不平衡,各地經濟發展水平有著明顯差異,社會的各個群體收入不同,經濟能力不同,如果沒有中央財政支持,覆蓋全民的醫保是無法實現的。所以政府在監管同時,應該加大對醫療體系的投入,使醫療保障覆蓋面更加廣。

4.3 加大醫療救助力度,解決貧困人口的醫療保障問題 醫療保障制度的目標是利用最少資源為最多數人口提供健康保障,不能僅僅使部分健康的人群更健康,而首先應當使那些沒有健康保障的人群得到最基本的健康保障,這樣才符合社會福利最大化原則[7]。但是好多邊遠地區的貧困農民連溫飽問題有時都顧不上了,哪有錢在去看病請醫。政府應該對這些群體加大救助力度,只有把失業、下崗及其他貧困人員安置好,才能保障我國社會主義事業蓬勃發展,才能更好地維護社會穩定,人民才能從根本上感受到中國特色社會主義的溫暖。

4.4 醫保、醫療、醫藥“三改聯動”,創造醫療保障制度實施的良好環境 醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中三個組成部分,只有三個方面協調運作,才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務,維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系,決定了三項改革必須聯動,齊頭并進[8]。政府要通過采取適當措施轉變陳舊“以藥養醫”的模式,嚴格把握藥品生產和流通環節,防止出現濫開藥、濫開檢查單和藥價虛高等現象。從而用最少的資源滿足我國最大全體廣大人民群眾的要求。

4.5 可建立多層次服務機制,分層次滿足公民醫療服務需要 可將醫療分為基本醫療服務和非基本醫療服務。對于基本醫療,以政府投入為主,針對大部分常見病、多發病,為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務,從而滿足全體公民的基本健康需要。對于非基本醫療服務包以外的醫療衛生需求,則由居民自己承擔費用。做到使國家有限資源更加合理、有序得到配置,從而保障最廣大人民群眾的根本利益。

4.6 可通過吸收愛心人士捐贈,發行健康福利彩票等方式,來彌補資金短缺問題 許多海外華僑愛國人士發達不忘祖國,非常愿意為經濟困難的人提供幫助。同時政府也要嚴格監督,防止慈善基金落入個人腰包。有資金做保障,醫院醫院可以給患者開辟“綠色通道”,為不享受國家醫療保障,又經濟困難的患者,提供醫療條件。也可以借鑒福彩發行,發行健康福利彩票,建立我國的健康福利公益金,為尚無制度保障的公民,經濟有困難的患者,提供生命保障。

參 考 文 獻

[1] 李健.完善社會醫療保障制度,為醫患關系的和諧提供制度保障.中國醫學倫理學,2007,112(02):32-34.

[2] 高潔芬.我國醫療保障制度改革面臨的主要困難及對策.衛生經濟研究,2005,(03):20-21.

[3] 房莉杰.我國城鄉人口醫療保障研究.人口學刊,2007,162(2):48-53.

[4] 楊愛民,張新輝.切實加強藥品供應保障體系建設.齊魯藥事,2008,(01):10-11.

[5] 李倩.完善醫療保障體系構建和諧醫患關系.中華現代醫學與臨床,2007,6(06):77.

[6] 張超.醫改大廈已經破土動工.中國衛生產業,2008,(04):30-33.

篇9

【關鍵詞】衛生保健；衛生服務

前言：健康是每個人日常生活中所必須的身心條件，也是人們日益關注的主題。我國人口眾多，衛生保健服務雖已建立但尚不健全。優化衛生保健服務，對保障廣大人民享有公平全面的衛生服務有著重要的意義。

1衛生保健制度的內涵

1.1衛生保健制度通常所說的衛生保健制度，是一種由政府組織的基本衛生保健服務。衛生保健服務用來保障人們的保健需求，同時幫助人們擺脫衛生與健康問題，其兩大服務為公共衛生服務與基本醫療服務。衛生保健服務最基本的原則為公平和效率。

1.2公共衛生服務公共衛生服務是衛生保健制度中重要的一項服務，主要負責保障健康與預防疾病。預防醫學、環境衛生以及社會科學等都是公共衛生常用的途徑。衛生保健制度中的公共衛生服務是由醫療衛生機構提供的，受益群體為大部分居民，主要解決衛生、疾病、健康與相關教育等問題。政府負責保障公共衛生服務的正常運行。

1.3基本醫療服務衛生保健制度中另一個服務為基本醫療服務，主要負責居民得到相應的醫療保障，服務范圍多為常見病與多發病患者。基本的醫療服務水平是通過醫療費用來衡量的，所以醫療服務是有局限性，必須在適宜的花費范圍內服務。醫療費用主要有診療費、藥物費、設施費和基本費用，通常由這四個方面綜合起來衡量醫療服務。基本醫療具有以下四大特點：發展性、可得性、經濟性和地區性，是由多個標準來界定的。

2優化衛生保健重點

2.1醫療保障制度如果想要達到人人享有衛生保健服務的標準，必須建立醫療保障制度。目前我國的醫療保障制度正在逐步完善，包括基本醫療保險、農村合作醫療、醫療救助、商業保險等保障制度，但是有些制度并不是很成熟，需要進一步完善。醫療保障制度的運行比較麻煩，包括基金征繳、償付、管理、服務等。當前任務是要將醫療保障制度的支付與構建分級服務體系相結合，劃定不同的補償比例來引導病人向農村和社區服務機構分流。

2.2農村合作醫療近年來，越來越多的農民參加新型農村合作醫療，在全國農業人口中所占比例呈遞增趨勢。國家大力推行新型農村合作醫療制度，包括增大補助基金、財政投資等措施。由于國家對新型農村合作醫療制度的大力支持，多數農民解決了看病、買藥和住院等困難。目前新型農村合作醫療呈現的問題主要為醫療費用的報銷比例比較偏低，主要是由使用基金的局限性導致的。

2.3城市社區衛生服務社區衛生服務以基層衛生機構為主體，全科醫生為骨干，合理使用社區資源和適宜技術來解決社區主要衛生問題，并滿足基本衛生服務需求。是結合醫療、保健、健康教育、預防等服務為一體的基層衛生服務。社區衛生服務不同于一般的醫院服務，其宗旨為健康，單位是家庭，服務范圍是整個社區，以預防為導向。社區衛生服務的主要職責是服務社區人民，解決其健康問題和疾病防治。社區衛生具有獨特的優勢：技術適宜、服務價格低、保障健康效率高，因此完善社區衛生服務對優化衛生保健體系至關重要。

3優化衛生保健服務措施

3.1充分發揮政府的職能當代各國，政府是保障公民各項權利的有力措施。在優化衛生保健服務中，政府的作用非常關鍵。政府應該在保護人們健康的同時，保障衛生保健服務的運行。政府在衛生保健服務體系中具有主導作用，是我國醫療改革的核心問題。優化衛生保健服務，需要落實政府投入的方式領域，并且保證投入的效率與質量。在醫療衛生事業的投入方面，政府應當加大監管力度。

3.2明確政府的健康責任健康權是每個人都應得到的身體和精神健康的基本權利，健康權包括以下幾項權利：醫療救治權、勞動衛生權、公共衛生權、醫療保障權等。每個公民需要對自身的健康負責，除此之外，政府有責任保障每個公民的健康權。綜合來講，政府既要保障公民的健康權，又要確保公民得到預防、治療和減輕痛苦的衛生服務。其次政府同樣有責任保障公民有平等的機會來接受衛生保健和衛生服務，并且保護社會中婦女、兒童、老人等弱勢群體。最重要的一點，政府要提供必須的衛生保健，充足的醫院、診所、設施等，并注意保持均衡分布。

3.3建設基層衛生服務發展基層衛生服務是優化衛生保健服務的有效措施，并逐步成為國際衛生事業發展的共同趨勢。基層衛生服務體系提供基本的衛生保健服務，著重發展基本衛生保健服務，可以改變衛生服務的重心，實現預防、保健醫療等有效供給，從而保障衛生服務的公平性。建設基層衛生服務的有效措施是大力推行新型農村合作醫療制度，與此同時加大對鄉鎮衛生院的管理力度，使其充分發揮樞紐的關鍵作用，保障農村基本醫療服務與基本公共衛生服務的健康運行。

3.4發展和完善醫療保障體系我國的醫療保障體系包括城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度，改善了之前城鄉“二元化”問題。盡管以上三種保障制度應用范圍比較廣，但是還是存在很大的差異。

從我國的國情出發，人口眾多，政府支付能力有限，各地差距懸殊，因此應當建立合理的城鄉統籌醫療保健服務。首先，要保障全國人們享有衛生保健服務的公平性；其次，保障衛生投入的效率；再次，確保所有人得到基本的健康需求。

3.5關注弱勢群體我國人口眾多，弱勢群體問題尤為突出。弱勢群體包括身體上的缺陷和能力上的缺陷，這樣的群體在社會中各個方面都處于不利地位。要想達到人人都享有衛生保健服務，國家和政府必須關注弱勢群體，給予他們特殊照顧，并且建立健全社會保障制度和社會福利制度。

4結語

優化衛生保健服務是一項復雜的任務，但是卻是人民正常生活的重要保障。因此，國家和政府應該投入大量的物力財力來完善衛生保健服務。并且從我國國情出發，均衡分配投入，逐步完善衛生保健體制，使得人人都享有公平健全的衛生保健服務。

參考文獻

篇10

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.