醫療保障的目的和意義范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保障的目的和意義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：農民工；新農合；醫療保障；山東德州

一、調查目的和調查狀況

農民工群體是我國社會轉型過程中隨著城市化進程的加快而出現的特殊現象。在目前的學術界，我們對進城務工的農民在身份的界定上存在著二元性，即他們既有農民身份又有工人身份，有工人之實卻無工人之名。再加上戶籍制度的限制，農民工很多應有的權利并沒有真正得到落實。到目前為止，新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）已經推行了十年，在這個具有轉折意義的時刻，我們關于新農合制度下農民工醫療保障問題的調查研究無疑對該方面的政府決策具有一定的借鑒價值和意義。

山東省德州市處在山東省和河北省交界處，承接了大量的農民工，目前，德州市本地農民工184.9萬人，外來農民工約有5萬人。在2008年金融危機后，德州又承接了將近15萬的返鄉農民工，所以德州市在維護農民工權益上，特別應針對醫療權益的保障問題有必要做出有效政策。在2012年8月和9月份，我們小組對德州市農民工較為聚集的企業、工地、餐飲點進行了為期大約十五天的調查，由于親身接觸到了農民工群體，所以在問卷回收率和有效率都較高。共分發了150份問卷，其中有效問卷120份，有效回收率達到80%。這一調查雖不足以全面反映我國農民工的整體狀況，但整個調研完全是一種純民間的行為，因此，通過對這些問卷的分析，我們可以得出一些有關農民工的更接近真實的信息，從而對農民工醫療保障制度上分析出相關的問題并提出合理化建議。

二、農民工基本狀況調查分析

根據有效回收的調查問卷，被調查群體的基本概況如下表：

分析以上數據，可看出，被調查對象既有第一代農民工，也即年齡較大的部分，其年齡一

般在30歲以上。也有新生代的農民工，也即比較年輕的那部分群體，年齡在20歲到30之間。其文化程度也呈現出參差不齊的特點，初高中比例相對較高，占到了總數的75%，小學及以下學歷為25%。分析認為，這些擁有高中及高中以上學歷的人多屬于第二代農民工，也即農村里那些初中或者高中畢業后因升學無望而輟學或者家庭貧困亟須補助的年輕一代，他們直接告別鄉村，進城進廠打工以掙錢補貼家用或為自己未來積蓄資本。從總體上來說，現代的農民工群體其文化素質是要高于改革開放之初進城的第一代農民工，對新事物、新觀念接受能力更強、對一些問題的看法更為開放。從收入角度來看，月收入大多集中在2000元以上，其比例高達40%，收入在1200元以下比例占到了10%。這就反映出仍舊存在進城務工的農民工群體收入水平不高、經濟地位較低的現狀，但近幾年來有扭轉的趨勢。我們認為，這是由于在第一代農民工逐步退潮之際，新一代農民工大多是剛剛開始在城市的打拼歷程，因技術、人脈等各種原因，致使這一代年輕的群體收入水平不會太高，也拉低了農民工群體的總體收入水平。從農民工從事的行業來看農民工大多從事餐飲服務、建筑業、交通運輸等一些勞動力密集型的工作，比例占據了總體的70%，這也是和農民工自身的素質有著密切聯系。從外出時間的比例表明，農民工大多是以第二代農民工為主力軍，外出務工半年到兩年的所占總調查人數50%，而10年以上的群體幾乎為零。

三、調查結果及影響因素分析

我們針對農民工的自身特點，立足于農民工自身醫療保險權益的維護，開展了較為細致的調查，主要是從農民工對該制度的了解和普及，以及農民工對該制度的期望上做了量化，以方便下一步的分析。其數據統計結果如下表所示：

由參保比例可知，在德州市打工的農民工參保比重較大，高達80%，可在一定的情況反映出大多數農民工用人單位能夠較好地落實政府的相關要求和政策，維護了農民工的合法權益。從參險種類上來看，雖然用人單位主要是注重對現階段從業人員的權益的保障，醫療保險和工傷保險所占比重最大，分別高達30%和40%，但是對于養老保險40%和失業保險10%的投保比例可見政府出臺相關法規收效甚微。這是因為用人單位，為達到政府的基本規定而做出較為保守的措施，以壓低自身的成本投入，但在長期來看，對于農民工失業和養老的過低投入必然會影響到農民工的就業選擇，影響到就業導向。所以，政府在引導用人單位的同時也要對農民工做出相應保障力度的深化。

其次從未來的憧憬上看，農民工對自身的身體狀況和醫保情況表現出不同層次上的擔憂。從自身認為重要性上來看，醫療保險占到50%，說明在農民工心中，對自身健康的保障和維護仍舊是最為重要的，但是農民工自身對于以后的發展保障意識不是很強，例如失業保險和工傷保險只分別占了5%，15%。可見對農民工該意識的提高迫在眉睫。對于看病報銷機制上，并結合醫療轉移重要性，可得出，大約80%的農民工認為實現地區的轉移是重要的。從看病報銷上來看，調查中50%的農民工在看病中是要求回家報銷的，只有30%能夠在工作定點醫療機構可以報銷，在很大程度上可以看出我國針對農民工醫療保險報銷機制上還存在很大的漏洞和亟須解決的問題。在現實中，農民工所參加的醫療保險大多屬于新型農村合作醫療的范圍，也就是其參保的地域仍然是其出生的鄉村，這種狀況下的醫療保險并不能減輕其在城市的醫療負擔。至于工傷保險，參與者也多為第二代農民工，因為相對父輩而言，其風險意識相對較高，但是其參加比例卻仍然較低。針對我國看病貴看病難的問題出發，設計問卷中對于保障重大疾病問題上，數據顯示調查群體中85%的農民工表示選擇重大疾病，在調查詢問當中，不少農民工表明平時的小病能夠自己承擔費用，但是大病、難病就導致自身經濟狀況難以支持和為繼。從醫療費用大小與救治選擇的角度來看，倘若醫療費用超過自身經濟能力負擔水平時，甚至有人即使在重病的情況下放棄治療，這部分人占到了5%，但是選擇借錢繼續醫治的調查者比例占到了45%，選擇回家治療的占到30%，說明部分農民工在選擇就醫地點時存在著戶籍和地域的不便。由此可見，農民工的生命健康權無疑是處在被忽視的地步，由于戶籍制度的限制，無法參加城市醫療保障的農民工群體只能在醫院高昂的醫療費用面前望而卻步。

四、小部分調查群體的分析研究

雖然有80%的調查群體已參加醫保，但仍有將近20%沒有受益的調查群體。其次還有部分在打工期間應住院而未住院的調查群體，如下表所示：

在未參加醫保的調查群眾中和可列舉的原因中可得出調查對象中的農民工對于維護自身權益中存在很大的缺失，認為自己身體好沒必要的占到30%，而單位沒有給參保的占到了35%，說明仍舊存在部分用人單位過分壓榨員工，違反政府規定。而其他的如“不知道能否參保”和認為“參保手續繁瑣”等都占有一定的比例，雖然比例較小，但是仍舊可以反映出我們部分少數農民工對此項政策措施的敏感性不夠，維護自身權益的意識還很缺乏，并且在調查群體部分農民工認為“適用范圍小”和“流動性不方便”可以看出農民工對此項政策還是不很熟知，導致了參保意識欠缺。

針對于“打工期間應入院而未入院”的群體中可見農民工在外打工缺少社會和單位的關愛，自身的社會認知感很差。因“無人照顧”而未住院的群體到達40%，可見農民工背井離鄉在外拼搏是極其艱辛和不易的。而排到其次的“經濟原因”則占到了30%，可見看病的醫療費用的確成為多數農民工無法住院就醫的重要原因。除此之外，“工作忙”和“一般不報銷”分別占到了14%和16%，可見，農民工的權益維護和用人單位對政策的落實密切相關。

五、小結

1.農民工群體的特殊性處于新農合政策邊緣。當城市居民醫療保險制度和城市職工醫療保險制度讓城市人獲得社會醫療保障時，同樣身處城市的農民工卻被排除在這兩項制度之外，農民工卻因為身處城市而難以真正被這項醫保制度所覆蓋，新農合對這個特殊群體意義微乎甚微。

2.地方政策的針對性不是很強收效較小。盡管有些地方政府已經出臺了相關政策措施來解決農民工醫療保障問題，但收效甚微。農民工城市化還需要一個很漫長的過程，很難在較短的時間內實現農民工的醫療保障。此外，這些論著提出的觀點很大程度上仍然停留在理論層面，在提出具有可操作性的措施和方案上明顯局限，就現階段而言，對于農民工醫療保障問題解決的指導意義不大。

3.農民工長期游走在城鄉邊緣，缺乏較為穩定的福利政策保障。中國的醫療保障體系在農民工醫療保障這一塊幾乎還是一片空白，因此，制定出一套真正適合農民工的醫療保障體系是目前解決民生問題的題中之義。我們從新農合的大體系下重新探究農民工醫療保障的出路問題將具有重大的理論意義和現實意義。

篇2

【關鍵詞】 基本醫療服務；內涵；現狀；對策

基本醫療服務均等化具有重要的現實意義。作為健康保障機制，醫療保障的根本目標是在實現“病有所醫”的基礎上，保障人人平等享有基本醫療保健，進而全面增進國民的健康素質[1]。本文針對當前情況如何更好的實現基本醫療服務均等化淺談如下。

1 基本醫療服務均等化的內涵和對象范疇

基本醫療服務均等化的內涵：政府對享受基本醫療的所有對象，提供相同水平、質量的基本醫療服務。即由政府負擔的費用均等性；基本醫療服務質量均等；性參保人員享受的服務項目均等性。對象范疇包括三大人群：城鎮職工；城鎮居民；農村居民。

2 基本醫療服務均等化的意義

當前我國基本醫療服務的非均等化問題比較凸顯，地區間、城鄉間、不同群體間在公共醫療、社會保障等基本醫療服務方面的差距逐步拉大，并形成社會公平、公正的焦點之一，實行基本醫療服務均等化在當前具有非同尋常的重大意義。有利于逐步消除城鄉分割的三元醫療結構形成的不同標準、不同政策、不同待遇；有助于加強政府職能，節約管理成本，提高管理水平。

3 基本建立服務均等化的目標

通過進一步擴大覆蓋范圍，實現城鎮基本醫療覆蓋面達到90%，新農合覆蓋面達到100%；通過對現行制度的有機結合，縮小城鄉醫療救助水平之間的差距，逐步發展成區域性的統一國民醫療保險制度，確保人人享受充分的基本醫療保障，最終建立起全國統一的國民健康保險制度。實現籌資標準統一、補償政策統一、診療項目統一、用藥目錄統一。

4 現實情況

4.1 城鄉兩元結構的存在導致城鎮職工、城鎮居民、農民醫療保險制度的分立，城鎮職工醫療保險制度起步較早已相對成熟，而城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療由于起步晚、人員流動大、籌資難度大等原因不夠規范和完善[2]。此外，城鎮基本醫保和新農合全覆蓋目標還沒有實現，部分農民還沒有體會到新農合的好處，參加不積極；部分農民戶籍在農村，但現已搬到城市居住，既沒參加新農合，也沒參加城鎮居民醫保；城市個體私營者未繳養老保險，還不能參加城鎮職工醫療保險或居民醫療保險。

4.2 貧富差距使醫保統籌基金的互助救濟功能弱化，部分經濟富裕的職工和居民繳費能力高、醫療消費能力也高，存在小病大治現象，通過制度受益較多。而部分城市低收入家庭、低保、五保和農民等弱勢群體，本身繳費能力就弱，甚至幾十元的保險費都由政府承擔，存在“小病拖、大病扛、重病等著見閻王”的現象，由于自身經濟條件的限制，根本無法從統籌基金中受益。因此存在著富人享受到的醫保補助比窮人多的現狀。

4.3 個別鄉鎮衛生院借著新農合和城鎮醫保政策“發財”，偽造病歷、弄虛作假、騙取報銷基金，損公肥私。醫療保險管理機構人員配備不足，醫療專業知識欠缺，監管不到位，報銷基金的不安全使用，將導致統籌基金支撐乏力和赤字風險。

5 措施建議

5.1 推進城鄉一體化，實現無等級、地位差異的均等化。

打破人為設置的城鎮職工、城鎮居民、新農合的身份壁壘，探索在參保人員全覆蓋的前提下，提供不同價格和報銷比例的醫保產品。滿足不同收入群體的醫療保障需求。同時實現制度標準、經辦機構等部門的統一，避免多頭管理、資源浪費、效率低下等問題[3]。

5.2 實現風險預算、量入為出，規范管理的均等化[4]。

報銷統籌基金實行預算管理，以收定支，合理制定報銷比例，年度基金保持略有結余，用于抵抗崩盤風險；結余過高時及時調劑，通過二次補助進行分配。保險政策根據上年情況適度調整，趨于安全合理。

5.3 建立醫、藥、監、管機制，實現多方配合的均等化。

“醫”醫療資源共享，防止過度醫療；“藥”是統一招標、統一采購、統一配送、統一價格；“監”是加強新聞媒體和社會輿論監督，公示評比評價結果，獎罰分明；“管”是出臺制度政策，實施依法管理，規范各方行為，多措并舉，防止均等化被破壞。

參 考 文 獻

[1] 雷海潮.城鄉統籌醫療保障制度的內涵與實現策略.中國衛生政策研究，2011，3：16-17.

[2] 符壯才.推進基本醫療服務均等化的思考. 衛生經濟研究，2009，02：34-35.

篇3

9月7日，省政府召開了全省城鎮居民醫療保險試點工作會議，對全省城鎮居民醫療保障工作做出部署，要求加快建立和完善面向城鎮全體居民的醫療保障制度，逐步實現人人享有基本醫療保障的目標。*下屬*縣、*市、*市、*縣等周邊縣市已相繼出臺并實施了這項制度。近日，市委常委會、市政府常務會議專題研究了我市的城鎮居民醫療保障工作，討論并出臺了《*市城鎮居民醫療保障試行辦法》（嵊政〔2007〕81號）。今天召開全市城鎮居民醫療保障工作動員大會，主要任務就是貫徹落實市政府文件精神，全面部署我市的城鎮居民醫療保障工作。下面，我就我市的城鎮居民醫療保障工作，講四點意見：

一、統一思想，提高認識，切實增強做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的責任感和緊迫感

城鎮居民醫療保障制度，是一項由政府和個人共同籌資、以大病統籌為主、主要解決參保居民的住院和大病醫療支出問題的醫療保障制度。這是我市醫療保障體系建設的又一次跨越，是我市社會保障事業和衛生事業發展具有里程碑意義的一件大事，對促進我市經濟社會發展、改善民生具有重要意義。

首先，建立城鎮居民醫療保障制度，是調整社會關系、構建和諧社會的重要內容。社會應是一個和諧的整體，每個社會成員都有其應有的權益，老有所養、病有所醫、失有所助、傷有所補，既是社會保障制度建設的目標，也是社會進步和諧的具體體現。近幾年，我市的社會保障工作在市委、市政府的高度重視之下，各項社會保障工作取得了長足的發展，成績喜人。但我們也必須看到我們還存在不足，全市還有8.02萬城鎮居民未納入醫療保障體系，其中包括：18周歲以下的未成年人29813人，18周歲至60周歲非從業居民40439人，60周歲以上的老年居民9988人。隨著城鎮居民生存、發展成本的提高，這些城鎮居民的醫療保障問題逐步成為了一個共性問題，看病難、看病貴的問題在他們身上表現尤為突出，社會反映也進一步強烈，因此，解決他們的基本醫療保險問題已成為當務之急，是完善社會保障體系建設、構建“和諧*”的一項重要任務。

其次，建立城鎮居民醫療保障制度，是統籌城鄉經濟發展、全面建設小康社會的客觀需要。沒有健康就沒有小康。如果沒有制度保障，群眾一旦得了大病，往往難以承受，甚至因病致貧，造成大量的社會問題。這幾年，我們在訪貧問苦和關心弱勢群體的工作中發現，80%以上的貧困家庭與疾病有關；在群眾來信來訪中，許多群眾反映的也是社會保障問題，特別是醫療保障問題。基本醫療保障問題已經成為廣大人民群眾最為關注的熱點問題。如果因病致貧、因病返貧這個突出問題不加以重視，不采取積極措施，將不僅嚴重威脅居民的身體健康，也將會嚴重影響全市建設小康社會的進程。只有當群眾有了醫療保障，解決了看病問題，有了對未來預期的“安全感”，才能把更多的錢用來消費，從而擴大內需，促進經濟更快更好發展。因此，建立城鎮居民基本醫療保險制度，正是著眼于統籌城鄉經濟發展、全面建設小康社會的必然要求，是市委、市政府切實提高全市城鎮居民健康水平而做出的重要決策和采取的重大舉措。通過進一步完善社會保障制度，有效保障群眾的基本生活、醫療需求，解決好他們的后顧之憂，提高他們的生活質量，使他們全身心地投入到全面建設小康社會事業中。

第三，建立城鎮居民醫療保障制度，是推進醫療衛生體制改革的需要。城鎮居民參加基本醫療保險，提高看病就醫的支付能力，擴大醫療服務消費，這對醫藥衛生事業提出了更高的要求。醫療保險機構參與對醫療服務的管理和監督，可以促使醫療機構規范行為，推進醫療機構內部改革，降低醫療費用。我市城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度實施以來，定點醫院和定點藥店遍布全市各大鄉鎮、街道，提高了醫療服務水平，極大地方便了群眾就醫購藥。現在，通過對城鎮居民基本醫療保險制度的合理設計，將更多的符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍，并通過降低起付線、提高報銷比例、推動大醫院與社區醫院的聯合與協作等措施，積極引導參保人員有效利用社區衛生服務，把常見病、多發病解決在基層，形成“大病進醫院、小病進社區”的格局，促進社區衛生服務體系建設，優化醫療衛生資源配置，促進醫藥衛生事業健康發展。

二、把握政策，堅持原則，明確城鎮居民醫療保障工作的內容和要求

我市城鎮居民醫療保障工作將全面實施,為確保城鎮居民醫療保障工作的順利推進，必須正確把握我市關于城鎮居民醫療保障工作的幾個原則，充分體會其指導意義，按照相關要求妥善推進。

（一）明確城鎮居民醫療保障工作的指導思想和基本原則。

推進我市城鎮居民醫療保障制度建設的指導思想是：堅持以人為本，實現我市城鎮居民人人享有基本醫療保障的總體目標，促進經濟社會和諧發展，推動我市全面建設小康社會的進程。

同時，根據省政府45號文件，結合我市實際，我市城鎮居民醫療保障工作要堅持以下四個原則：

一是堅持廣覆蓋、保基本。對所有基本醫療保險覆蓋范圍外的其他城鎮居民做出醫療保障制度安排，著力保障城鎮居民大病醫療需求。居民醫療保障的重點是保障基本的醫療需求，重點解決城鎮居民的住院和規定特殊病種門診醫療費用，盡可能廣的將城鎮居民納入醫保體系。覆蓋面越廣，參保群眾越多，互助共濟能力就越強，就能更好地發揮這項制度的作用。

二是堅持多層次、多形式。根據城鎮居民的人群特點和現實基礎，采取適當的保障方式。城鎮居民和鄉村居民的醫療需求、滿足程度、繳費承受力和動員參保等方面有差別，還有一部分城鎮居民經濟條件不理想，個人繳費能力有限。因此，在制度設計上，堅持低水平起步，適度保障。保障水平高于新型農村合作醫療、低于城鎮職工基本醫療保險，起步階段著重解決城鎮居民的大病住院風險。

三是堅持多渠道、能承受。合理確定籌資水平和保障標準，建立個人（家庭）繳費和政府資助相結合的籌資機制。因為這部分未納入醫療保障體系的居民有其特殊性，這一群體包含了大量的自由擇業人員，下崗失業人員，“低保戶”，被征地農民以及在校學生，老年人等。這部分人經濟收入低，或者就基本缺乏經濟來源。一旦城鎮居民醫療保障制定過高的繳費標準，就一定影響實際的參保率，影響最需要醫療保障的中低收入人群的參保積極性。所以，必須綜合考慮居民的醫療需求、家庭和財政承受能力，從我市經濟發展實際出發，盡力而為，量力而行，做到科學合理。

四是堅持屬地管理。與城鎮職工基本醫療保險統籌層次相對應。這樣可以依托現行職工基本醫療保險的運行體系開展工作，按照城鎮職工醫保的相關規定執行，避免政策的復雜性和多變性。同時，還有利于與職工基本醫療保險的銜接，人員在身份轉換后，可迅速轉移進入另一保障體系。

（二）把握城鎮居民醫療保障制度的基本內容和要求。

我市的城鎮居民醫療保障制度，按照省里和*市的政策框架，從實際出發，因地制宜，根據不同人群醫療需求，合理確定了保障方式和保障待遇。

1.參保對象。

為本市非農戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的全體城鎮居民，包括老年人、未成年人、喪失勞動能力的殘疾人，以及沒有職業的其他城鎮人員。

按年齡段劃分，分為未成年人和成年人。

未成年人。一是本市非農戶籍的未滿18周歲的非在校人員；二是本市全日制學校、幼兒園在冊的非農戶籍學生，包括學校中超過18周歲的在冊學生。

成年人。一是沒有參加城鎮職工醫保的所有城鎮居民；二是雖符合城鎮職工醫保條件，但由于經濟等原因無能力參加城鎮職工醫保的人員。按年齡段劃分，成年人又可分為60周歲以上的老年居民和其他參保人員。

其中，戶口已轉為非農的被征地農民，允許選擇參加新型農村合作醫療或者居民醫保（*各市縣中*縣規定被征地農民應當參加居民醫保，*市區等其他5個市縣允許個人選擇參加居民醫保或者新型農村合作醫療）。

2.籌資標準。

解決城鎮居民的醫療保障問題，落實醫療保障資金是關鍵。我市根據保障范圍、不同人群的保障需求和承受能力，確定了城鎮居民醫療保障的籌資標準。其中，未成年人每人每年110元，其他城鎮居民每人每年400元。

同時，建立了個人（家庭）繳費和政府補助相結合的籌資機制，明確各自的資金分擔責任。市財政加大對城鎮居民醫療保障的資金投入，發揮政府資金的引導作用和激勵作用。具體是：老年居民（60周歲及以上）個人繳納200元/年，財政補助200元；其他居民個人繳納300元/年，財政補助100元；未成年人個人繳納50元/年，財政補助60元。其中，對持有《*市最低生活保障救助證》或《*市困難家庭救助證》家庭中的人員，個人應繳納的醫療保障費全部由財政部門負責解決。未成年人父母在本市有工作單位的，其個人繳納的費用可由其父母所在單位各報銷一半。城鎮居民醫療保障基金單獨建賬，并納入財政專戶管理，專款專用。

3.醫療待遇。

城鎮居民參保后，享受的醫療待遇按不低于新型農村合作醫療和不高于城鎮職工醫療保險的標準確定。

最高支付限額和報銷比例：我市新型農村合作醫療的最高限額（醫療保障資金和參保人員共同支付段）為52875元，報銷比例為30%和40%，最高支付2萬元；城鎮職工醫保在基本醫保的基礎上建立大病救助金，無最高支付限額，報銷比例80%左右。而我市制定的城鎮居民醫療保障共同支付段最高限額為7萬元/人?年，報銷比例50%左右，最高可支付35230元。未成年人醫療保障共付段最高限額為7萬元，報銷比例70%左右，最高可支付49640元。支付比例高于學生、幼兒住院商業保險待遇，最高支付限額低于商業保險待遇。

起付標準：與城鎮職工醫保一致：三級及相應醫療機構1200元，二級及相應醫療機構900元，一級及其他醫療機構600元。

其它管理辦法：為避免政策的復雜性和多變性，均按照城鎮職工醫保的相關規定執行。

4.征收辦法。

一是由鄉鎮（街道）負責辦理除在校生外的戶籍在本鄉鎮（街道）人員的參保登記工作；二是由學校、幼兒園負責辦理本校學生的參保登記繳費工作。城鎮居民醫療保障費按年收繳，除在校生外，參保人員在郵政儲蓄所開設活期帳戶，由銀行代扣代繳。

5.資金管理。

城鎮居民醫療保障資金實行財政專戶管理，專款專用。勞動保障部門和財政部門負責居民醫保資金的使用和管理，并確保資金安全，準備好必要的風險資金。市社保局負責經辦居民醫保的具體業務。

三、精心組織，認真實施，全面迅速開展相關工作

我市居民醫療保障制度將于20*年1月1日起正式運行，大量的基礎性工作宣傳發動、參保登記、繳費、發證等要在12月底前完成，時間緊、任務重、責任大。因此，需要各鄉鎮（街道）、有關單位齊心協力、齊抓共管，確保政策的有效落實。

（一）廣泛發動，宣傳到位。

城鎮居民醫療保障作為一項新制度，政策性強、涉及范圍和對象分布面廣，情況復雜，做好宣傳動員工作是順利實施這項制度的重要條件和關鍵環節。要加強宣傳力度，營造良好氛圍，為整項工作的全面、順利開展奠定基礎。

市勞動保障、財政、衛生等部門作為政策的組織實施部門，要充分利用報紙、電視、電臺、政府網站各種新聞媒體，通過新聞、開設專版、制作專題、實行專訪、政策問答等形式，向廣大群眾宣傳居民醫療保障的目的、原則和意義，宣傳居民醫療保障的基本政策和主要內容，使我市的城鎮居民醫保政策家喻戶曉，提高居民參保意識，增強居民互助共濟意識，提高他們參加居民醫療保障的積極性和主動性。各鄉鎮（街道）要發揮社區組織貼近參保對象的優勢，進行廣泛的宣傳發動，要組織人員深入社區，走街串戶，發放宣傳小冊子和《告城鎮居民書》，引導社區內的參保對象居民及時參保繳費，享受醫療保障待遇。學校（幼兒園）要通過利用宣傳陣地張貼《*市城鎮居民醫療保障參保告知》、開設專欄、向家長發放《告家長書》等形式，宣傳相關政策知識，特別是要向家長宣傳參加城鎮居民醫療保障，是中央、省政府和市政府關愛未成年人的一項重要舉措，不同于商業保險，更不是“亂收費”，要使廣大家長真正感受到這是一項惠民政策，是一項為民謀利的工程。

（二）成立班子，培訓人員。

城鎮居民醫療保障制度的實施，時間緊、任務重、要求高。按照規定，9月份至11月份為集中參保繳費期，大量的基礎性工作和管理服務工作由社保局、鄉鎮（街道）、社區、學校（幼兒園）、醫療機構承擔。為確保此項工作的順利開展，各相關單位要建立工作網絡，落實相應的工作機構和經辦人員，負責各自范圍內的城鎮居民的參保繳費工作。特別是在人員的配置方面，要根據本轄區參保人員多少、工作量大小以及工作難易程度，抽調足夠多的懂業務、有一定計算機基礎、責任性強的人員組成工作班子。各鄉鎮街道在充分運用已有的社會保障管理服務中心人員的基礎上，再充實專門業務人員，發揮鄉鎮街道勞動保障平臺的職能作用。

市里將分期分批，按學校（幼兒園）、鄉鎮街道（社區）、醫療機構三個層面，對具體業務經辦人員進行業務培訓。因此，請各有關單位在會議后五天內，將業務經辦人員名單、單位基本信息表報送到市勞動和社會保障局。這里，再強調一點，人員的培訓工作一定要到位。尤其是具體經辦的工作人員要做到政策熟、業務精，為參保人員提供優質高效的服務。

（三）參保登記，應保盡保。

我市城鎮居民醫療保障制度的實施能否取得成功，關鍵取決于參保人員的多少。覆蓋面越廣，參保群眾越多，互助共濟能力就越強，就能更好地發揮這項制度的作用。因此，必須切實抓好參保這一重要環節，廣泛發動，做到應保盡保。

按照我市《城鎮居民醫療保障試行辦法》規定，參保登記根據人員的不同類別分別進行。鄉鎮（街道）負責辦理戶籍在本鄉鎮（街道）內參保人員（在校生除外）的醫療保障登記、發證等工作。學校（幼兒園）負責辦理本校符合參保條件學生的醫療保障登記、繳費、發證等工作。

鄉鎮（街道）、學校要按照各自的管理范圍和管理對象負責審查申請人參保資格，受理符合條件的申請人參保登記。依據其填寫的個人參保登記表，提出審核意見，采集申請人的基本信息和收取照片。因為參保人員的基本信息與日后醫療保障的待遇享受緊密相關，因此，經辦人員在采集參保人員基本信息的過程中，必須認真填寫，仔細核對，確保信息材料準確、齊全。盡量避免因申報信息不齊全或不符合要求而重新填報等重復勞動的產生。

鄉鎮（街道）、學校按照規定的格式把申請人基本信息、繳費情況等制成電子文檔后，在11月10日前，隨帶電子文檔和紙質文檔各一份，到*市社會保險事業管理局申報登記。市社保局通過信息管理系統對鄉鎮（街道）、學校報送的信息進行比對審核后，生成首次參保人員的基本信息及個人編號。

（四）收繳費用，足額及時。

按照規定，參保人員在規定時間內繳費后，從次年的1月1日至12月31日按規定享受醫療保障待遇。只辦理參保登記但未按規定繳費的，不享受醫療保障待遇。參保人員在規定繳費期外要求參保繳費或者中斷參保后再次繳費的，其費用必須按全年標準繳納，且醫療保障待遇從繳費滿6個月后才開始享受，享受至本醫保年度末。因此，各鄉鎮（街道）、學校必須及時做好參保人員的繳費工作。

成年人和未在冊學生兒童的繳費由所在鄉鎮街道負責實施。鄉鎮（街道）業務經辦人員負責指導本轄區內的參保人員在12月10日前，到委托銀行開設活期帳戶并存入足額資金，與銀行簽訂代扣代繳協議，由銀行按規定代為扣繳參保人員的醫療保障費，并提供城鎮居民醫療保障繳費統一票據。

學校負責收繳本學校參保人員的醫療保障費。以學校為單位向市財政局領取專用定額發票（城鎮居民醫療保障繳費統一票據）。學校匯總參保人數、收繳金額后，在12月10日前，攜帶相關資料到市社保局做好當期參保人員基本信息及繳費情況的申報工作。市社保局審核后，學校憑《繳款單》將所收繳的醫療保障費繳入城鎮居民醫療保障財政專戶。

對符合條件的免繳和特殊人員，各鄉鎮街道或學校要將證件復印件隨表格送市社保局，由市社保局審核確定免繳和特殊人員名單。市社保局將核準后的符合條件的人員名單匯總后報市財政局，并按對應標準核定個人應繳納的醫療保險費。

為做好參保單位和個人繳費工作，市財政局要在稅務大廳開設城鎮居民醫保繳費窗口，落實專門人員，收取醫保費。同時，為方便學校和銀行的工作人員收取醫保費用，要盡快印制200元、100元、50元三種面額的定額收據票據。

（五）搞好服務，規范管理。

城鎮居民醫療保障工作覆蓋面廣、參保面大、人員復雜，直接面向廣大基層群眾和社會弱勢群體。因此，勞動保障、財政、衛生等部門要按照“保障有力、科學管理、醫患和諧、群眾滿意”的要求，為參保人員提供便捷高效的服務，使我市的居民醫保制度真正使城鎮居民得到實惠。

1、加快開發軟件。

因勞動保障原有計算機系統需改造，新軟件尚在開發中，為不影響城鎮居民醫保工作開展，市勞動保障局要抓緊在原有信息系統的基礎上做好數據的采集、錄入計算機工作，并進行細致的校正、確認。同時按照勞動保障一體化信息系統的要求，加快城鎮居民醫療保障軟件的開發工作，確保在12月之前完成應用軟件開發。各定點醫療機構和定點藥店要積極配合進行軟件升級，做好原有信息系統的接口改造，做到與勞動保障信息系統接口配套。保證20*年元旦后城鎮居民醫療保障信息系統能夠投入正常運行。

2.搞好醫保服務。

市勞動保障、衛生部門要以近期出臺的*市定點醫療機構和定點藥店的考核辦法為抓手，加強年度考核和平時考核。通過定期不定期檢查、對有關醫保病人的平時核查、聘請監督員明察暗訪等途徑，對冒名頂替、串換藥品或醫療項目、病史資料弄虛作假、或其他弄虛作假行為造成醫保基金損失、特殊群體門診帶藥量超過政策規定等違規操作現象進行嚴肅查處。并將考核結果與經濟考核、與定點資格年審、評比先進掛鉤，考評得分75分以下的，扣除提取的全部考核款。連續2個年度考核評分75分以下的或當年考核評分為60分以下的，取消定點醫療機構資格。

進一步嚴格規范醫療服務的管理制度，堅持動態管理、縱向服務，努力降低醫療費用，避免不合理的開支。同時，市勞動保障局還要搞好窗口服務工作，加強窗口服務力量，增加窗口辦事人員，為參保人員和單位提供便捷高效的參保、醫藥費報銷等服務。各定點醫療機構、定點藥店要堅持以人為本的思想，不斷拓展服務內容、提升服務理念、創新服務手段，為參保人員提供優良、及時的醫療保險服務，更多地體現人文服務和友情服務。

3.加強基金監督管理。

城鎮居民醫療保障基金是參保人員的“救命錢”，是醫療保險的生命錢，勞動和社會保障、財政部門要嚴格執行我市社會保障基金監督委員會出臺的〈關于加強社會保險基金監督管理的通知〉，在“收、支、管”三個環節上下功夫，確保基金收支平衡，切實做到應收盡收、管理規范、支出合理；要加大基金監督和審計力度，要完善醫療保險費支付的監管制度和核查辦法，堵塞管理漏洞，減少保險費的流失和浪費；要不斷探索和完善管理制度，逐步建立城鎮居民醫療保障風險基金等各項配套制度，防范基金超支風險，保證醫療基金的穩定運行。

四、加強領導，落實責任，確保完成城鎮居民基本醫療保險工作任務

啟動城鎮居民基本醫療保險工作是今年我市社會保障工作的重要任務，也是我市實施民生工程的重要內容之一。各鄉鎮街道、有關部門要高度重視，加強領導，強化措施，狠抓落實，確保城鎮居民醫療保障工作順利推進。具體要做到兩個到位：

一是組織領導到位。

為加強對城鎮居民基本醫療保險啟動工作的領導，市政府已經成立了城鎮居民醫療保障領導小組，由盛秋平市長為組長、我和夏春燕副市長為副組長、以市委宣傳部、市府辦、勞動保障、財政、衛生、教體、民政等15個部門為成員，負責做好啟動實施工作的領導。城鎮居民基本醫療保險啟動工作時間緊，任務重，標準高，各鄉鎮、街道、學校、醫院等單位也要切實加強領導，把這項工作擺到突出位置，納入重要的工作議事日程，制定工作方案，明確方法步驟，研究解決工作中存在的突出問題，扎實做好各項基礎工作，確保12月10日前完成全市城鎮居民醫療保障參保登記、繳費和醫療保障卡的發放工作，推進城鎮居民基本醫療保險工作有序、健康運行。

二是責任明確到位。

各鄉鎮（街道）、部門、學校、醫療機構等有關單位務必要從全市工作大局出發，各司其職，通力合作，確保各項工作在12月底前落到實處。

勞動保障部門作為主管部門，要搞好工作統籌，負責做好城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施工作，負責制定相關配套政策，成立強有力的工作班子，協調處理好各類矛盾和問題。同時突出抓好經辦人員的培訓、經辦機構建設、相關軟件開發工作。

各鄉鎮街道要及時做好宣傳、發動工作，并成立機構、落實專人，將參保工作任務分解落實到社區和村，通過社區、村負責辦理好除在校生外的戶籍在本鄉鎮（街道）的人員的參保登記工作，要確保本轄區范圍內的應參保人員應保盡保。市政府已把居民醫療保障參保繳費情況列入市政府對鄉鎮（街道）的考核，在年底前市府辦將通過督查通報形式每月通報參保進度。

財政部門要作好資金保障。一要盡快建立城鎮居民醫保財政專戶，統一管理，單獨列賬。二要盡快籌措政府補助資金，確保醫療保障資金的及時到位；同時要明確建立風險資金。因城鎮居民醫保是自愿參保，有可能出現選擇性參保，即無病時不參保，有病時才參保，因此，資金不足支付時應由財政給予補助。三要盡快解決啟動工作經費。當前，居民醫保工作的先期宣傳、落實經辦人員、制作醫療IC卡、添置設備等多項啟動工作需要資金保障。

市教體局要將在校學生參保工作作為當前的一項重要工作來抓。要召開專門動員會議，落實校長負責制，采取一切有效措施，組織協調和督促落實各學校開展學生醫療保障的宣傳發動、登記、繳費、發證等工作，確保完成參保任務，把黨和政府對未成年人的關愛落實到工作中。各學校、幼兒園在負責辦理本校學生（幼兒）的參保登記、繳費工作，要做到三個講清楚：一，城鎮居民醫療保障是省委、省政府推出的改善民生的十件實事之一，是維護未成年人權益保障的一項重要舉措；二，學校受政府部門委托代收少兒醫保費，不是學校增加了收費項目，更不是“亂收費”。由學校代收醫保費，有助于提前學生參保覆蓋率，為孩子健康成長系上保險帶；三，城鎮居民醫保是政府主辦的非營利性的社會保險，與商業學生平安保險相比，參保范圍更廣，醫療待遇標準更高，繳費更低，除個人繳費外，財政還給予較大補貼。

衛生部門要配合勞動保障等相關部門，加大對醫療機構和定點藥店的監督管理，加強和合理布局城鎮社區衛生服務機構，分派更多的全科醫生到社區醫療服務機構工作，為廣大城鎮居民提供優質廉價的醫療服務。

篇4

關鍵詞： 國外；流動人口；醫療保障；啟示

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1002-7408（2012）12-0019-03

隨著經濟活動和城市化的發展，我國流動人口迅速增長。第六次全國人口普查結果顯示，2010年我國流動人口數量達2.21億人，占全國人口總量的16.5%，《中國流動人口發展報告2012》中指出，2011年我國流動人口數量達到2.3億，約占我國總人口的17%。然而超過一半的流動人口未參加任何形式的醫療保險。流動人口“因病致貧、因病返貧”的現象頻發，已經成為廣受關注的社會問題。將流動人口納入國家醫療保障體系之中，完善流動人口的社會保障制度，對于縮小城鄉差距，促進全體人民共享改革發展成果，維護公平正義，促進社會和諧穩定具有十分重要的意義。應當看到，國外的醫療保障制度實施較早，相關制度也比較完善，因此，完善流動人口醫療保障制度，既要從我國國情出發大力開展試點工作，同時也要積極借鑒國外的先進做法。

一、不同類型醫療保障制度下流動人口的醫療保障

國際上具有代表性的醫療保障制度有四種：國家醫療保障制度、社會醫療保險制度、市場主導型醫療保險和儲蓄型醫療保險。流動人口的醫療保障涵蓋在國家統一的醫療保障制度之中。

1.以英國為代表的國家醫療保障制度下的流動人口醫保。1942年，英國發表了《貝弗里奇報告》，這個報告是由英國經濟學家貝弗里奇提交的。該報告對社會保障提出了著名的普遍性原則、政府統一管理原則、公民需要原則。即社會保障涵蓋所有公民，不論貧富都納入其中，政府通過國民收入再分配來具體實施滿足公民的基本需要。這就是“貝弗里奇三原則”。它的宗旨是提供一個不以個人的財富為基礎、廣覆蓋、沒有差別的、適度最低的覆蓋，同時也不阻止人們在這最低覆蓋基礎上，自己提出更高的要求。[1]《貝弗里奇報告》提出“三統一”原則即統一管理，統一水平，統一待遇，將碎片化的舊制度統一改造為一個大一統的全國制度。1948年英國建立了國家醫療服務體系（NHS），醫療保健主要由政府提供，公立醫療系統提供的服務覆蓋99%的英國人。收入高、要求高的人群可以選擇私營醫療。由于實施全國大統一原則，具有覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了“人人享有初級衛生保健”的公平性。還充分體現了受益普遍性原則。在英國，不僅包括英國公民和移民，甚至包括了所有的來英國辦理公務、旅游、工作和學習的外國人，都不同程度地受益于全民和全面社會保障制度。由于英國醫保覆蓋全面，也就涵蓋了大量的流動人口，促進了人口的流動，有助于經濟社會的發展。

2.以德國為代表的社會醫療保險制度下的流動人口醫保。社會醫療保險制度具有強制性、公平性、互濟性、社會性等基本特征。日本、加拿大和韓國等100多個國家采取了這種模式。19世紀末20世紀初是德國經濟高速發展時期，城市化進程加快，流動人口的比例較大。據統計，1907年德國總人口6000萬，流動人口2900萬，幾乎相當于總人口的一半左右。在一些城市，有60%的人口為流動人口，而當地出生的居民僅占40%。[2]德國政府在城市化高速發展過程中制定了一系列政策，都涵蓋了流動人口，進行統一管理，建立比較完善的社會保障制度。社會保障體系的建立為失業和疾病期間的流動人口提供了一種基本的安全感。

德國醫保的歷史比較悠久。早在1883年，德國首相俾斯麥首次頒布了德國也是世界上首部《疾病社會保險法》，成為社會保險誕生的標志。二戰后，德國又出臺了一系列法規，完善了醫療保險體系。德國的醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩部分組成。德國8200多萬人口中，90%以上參加法定醫療保險，其余參加私人醫療保險。月稅前收入不超過法定義務界限的就業者、失業者、大學在讀學生和符合義務保險規定的所有外國人等，這些人必須參加法定醫療保險。這其中包括大量的流動人口。德國2003年頒布《法定醫療保險革新法》，廢除了原來被保險者固定分配到某個醫療保險機構的制度，被保險人可以自主選擇保險機構。參保人無論在鄉村還是城市，均可就近就醫，享受到基本同質的醫療服務，解決了流動人口的醫保問題。

3.以美國為代表的商業醫療保險制度下的流動人口醫保。美國是所有發達國家中惟一沒有實行全民醫保的國家。美國醫療保險制度實行私人商業醫療保險與社會醫療保險相結合的辦法。大多數美國人由其雇主購買醫療保險，另外，社會的兩大弱勢群體——老年人和貧困人群醫療保障由國家支付的醫療保健照顧計劃和醫療保健資助計劃提供。這種社會醫療保險計劃僅僅覆蓋部分人群，費用基本上由財政承擔。私人商業醫療保險是整個美國醫療保險的主體，開展醫療保險的商業保險公司就有1000多家。目前，美國五分之四以上的國家公務員和七成以上的私營企業雇員購買醫療保險。政府通過免征醫療保險金所得稅以及社會保險稅，鼓勵企業與雇員向醫療保險公司集體購買醫療保險。商業醫療保險具有完全的流動性，可以在全美的任何一個州轉換工作，這樣的醫療保障制度下，全國范圍的勞動力流動沒有任何障礙，是勞動力流動的一個重要保證，這在某種程度上成為促進勞動力在全國范圍流動的一個權利保障。

4.以新加坡為代表的儲蓄型醫療保險制度下的流動人口醫保。新加坡在醫保籌資方式上采用了儲蓄積累制為核心的公積金制度，財政上突出了自擔健康責任；在衛生保健的供給上采用了公私混合供給體制。新加坡的醫療保障制度以儲蓄型為顯著特點，它包括強制醫療儲蓄、社會醫療保險、社會醫療救助三大部分。第一部分是保健儲蓄計劃，是全民性、強制性的。所有在職人口都被覆蓋，雇主、雇員各繳納雇員工資的一定比例以建立保健儲蓄基金，主要解決雇員本人和家屬的住院和老年醫療費用。第二部分是社會醫療保險包括健保雙全計劃和健保雙全補充計劃，這還是自愿參加的，略帶商業醫療保險性質，從而為重病和頑疾提供低成本保險。第三部分社會醫療救助，主要目的是扶持低收入、無家庭的老年弱勢人群，解決他們的醫療費用，其中包括外籍流動人口的醫療救助。目前在新加坡工作的外籍雇工醫療負擔加重，新加坡政府正在考慮提高他們的醫保額度。據統計，2008年在新加坡工作的外籍雇工約75.7萬人。凡持有工作許可證的外籍雇工在新加坡都享有強制醫保待遇。

二、國外流動人口醫療保障制度的優缺點及改革方向

1.國外流動人口醫療保障的優點。一是覆蓋大量流動人口。大多數的發達國家都實現了全民醫保，如，英國為代表的醫療保障制度覆蓋面很廣，凡是英國的正常居住者，均可以通過國民醫療體系獲得醫療保障。來自英國國外的居住者也享受醫療服務，按照衛生部門規定的比例要繳納一定的費用，來自歐盟成員國的人員，在提供急救服務時則依據雙邊協定免于收費。以德國為代表的醫療保險的覆蓋面也較廣，政府通過立法推行強制性法定醫療保險制度。新加坡的醫療保險特點是全民覆蓋，分層保障，覆蓋了大量的流動人口。二是立法保障流動人口醫療保障。英國于戰后展開了一系列社會保障立法活動，1944年制定了《國民保險部法》。德國1883年頒布了世界上第一部《疾病保險法》；德國在社會保險立法中確立了以下一些重要原則：通過社會統籌使危險得到最大程度分散、通過立法強制性、由社會共同負擔社會保險費用、各項目實施全國統一的保險費率、首先在勞動者中建立社會保險機制、保險費與工資掛鉤、保險給付與個人繳費掛鉤等。很多國家都通過法律形式保障了流動人口的醫療保障。三是建立了完善的醫療救助體系，為流動人口中的貧困人口提供較好的醫療服務。流動人口中有一部分貧困人口，許多國家針對這類群體都制定了相應的政策。德國醫療保險資金籌集強調支付能力原則，低收入雇工和低收入其他人員的保險費分別由雇主和政府代為交納，美、新兩國均實施了范圍有限的社會醫療保險制度和針對窮人的醫療救助制度，體現了效率前提下的兼顧公平。美國式醫療保障制度雖然沒有給所有國民提供最低的醫療保險覆蓋，但是貧困人口在罹患急、重病癥時，可以去公立醫院的急診部門接受免費治療，構成了一條最后的安全線。

2.國外流動人口醫療保障的缺點。一是衛生服務效率不夠高。全民醫療保障制度的英國、瑞典等國家，缺乏市場機制的調節，衛生服務效率相對都較低。醫院主要靠爭取政府的經費而不是提高服務質量，醫生工作也缺乏積極性，出現服務態度差、候診時間長的現象。其他國家的醫療保障也存在醫療資源浪費嚴重，醫療服務利用效益不高，醫療服務機構缺乏競爭的缺陷。二是流動人口醫療費用持續上漲。首先，人口老齡化。據權威的世界銀行政策研究報告《防止老齡危機》的報告預測，全球60歲以上老年人口將從1990年的近5億增長到2030年的14億左右，老年人的醫療費用比較高，為一個兒童的2倍到3倍，流動人口中老年人的數量也不斷增加，所以老齡化意味著嚴重的醫療費用負擔。其次是制度設計上的缺陷。由社會醫療、私人醫療保險或政府承擔的醫療保健費用在總衛生保健費用中的比例在加大，而這類費用支付的方式均屬于第三方付費。如果不存在費用約束機制，必然出現大量過度醫療和浪費。三是仍有部分流動人口沒有享受到全民醫療保險服務的權利。當然就其人口比例來看是很低的。美國有15%的人被排除在醫療保險體制之外，是當今世界唯一沒有建立全民醫保制度的發達國家。

3.國外流動人口醫療保障的改革。（1）英國。從20世紀90年代起即持續不斷地進行醫療保險體制改革。將競爭機制引入了國民衛生服務體系，并且擴大了商業醫療保險和私營醫院的作用，其目的是要將國家干預與競爭機制結合起來，歷次改革雖然各有側重，卻始終沒有放棄“以稅收為基礎、政府分配預算，向全體國民提供基本免費醫療服務”的原則。面臨巨大的醫療支出，2010年英國衛生部就外國人在英國享受免費醫療的政策提出改革方案，并向大眾征詢意見。根據這個改革方案，今后外國人（包括學生、持工簽者、探親父母等）不能在英國享受免費的全民醫療保險。（2）德國。為促進保險機構間的競爭，德國在1993年的《衛生保健改革法》中對原制度進行了改革，允許投保人自由選擇醫療保險機構和醫療服務機構。2004年，德國開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱——法定醫療保險制度進行改革。主要是開源節流，增加醫療保險收入，減少支出；改革醫療保險體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫療服務的效率和質量。通過改革解決保費入不敷出的現象，保障醫療體系的健康運行。（3）美國。 2010 年，美國總統奧巴馬簽署美國醫療保險改革法案，這是美國自上世紀50年代以來意義最大的醫療體系的改革。新醫改前有4600萬人沒有醫療保險，新醫改后3200萬人將獲保，醫保覆蓋率從現在的85%上升到95%，美國將逐步走向全面醫保，政府預算赤字將在新醫改法案生效后減少。為使新醫改取得更好效果，緊接著出臺了各種減稅措施，使更多的個人為自己，雇主為員工購買醫療保險。改革將會控制高昂的醫療費，也將使大量流動人口受益。（4）新加坡。政府也同樣認識到醫療保障領域存在的市場失靈現象，逐步加強了對這一領域的國家干預。1990和1994年，新加坡政府在原有強制性個人保健儲蓄的基礎上，引入了社會保險性質的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃等。

三、國外流動人口醫療保障制度建設對我國的啟示

1.提高醫保覆蓋面，將流動人口納入醫保。目前我國醫療保險的最大問題就是保險范圍覆蓋率低，無論是農村或城鎮都有一些空白點，尚有大量流動人口未被納入醫療保險范疇，不利于社會的和諧穩定。覆蓋全民的醫療保障體系是我們新的醫療保障制度建設的目標。英國、德國、日本等國家是實行全民醫保，美國也正走向全民醫保，從國外醫療保障發展的歷史與現實可以看出，醫療保障必須覆蓋到全體國民，這是社會發展的必然要求，否則便違背了社會保障的最初宗旨。國外全民醫保，特別是把流動人口納入醫保的模式對我國推進醫療保險制度改革有重要參考價值。擴大醫療保險的覆蓋面，從根本上說就是實現從制度上實現城鄉居民全覆蓋。特別要把城鄉之間大量的流動人口納入醫保體系，應將在城鎮企業中就業的農民工、靈活就業和從事個體經營的流動人口納入城鎮醫療保險體系。為此，人力資源和社會保障部門應協同相關部門對企業進行監督，使企業能夠按照相關規定為流動人口辦理醫療保險，并定期檢查企業雇員的醫療保險參保狀況，處罰未予流動人口繳納醫療保險的企業。保障流動人口利益。同時為了使對流動人口醫保的制度全覆蓋變為實際全覆蓋，需要以社區流動人口服務站和社會保障服務站為依托和平臺，全面落實屬地管理措施，在社區建立“一站式”服務窗口，實行“一站式”聯合辦公，負責流動人口登記，基本醫療保險的服務工作，按照低費率、全覆蓋、可轉移的原則，研究探索適合流動人口特點的醫療保險的操作程序和辦法，特別要解決農民工醫療保險關系異地接轉、中斷就業及返回城鎮重新就業的醫療關系接續問題。認真解決農民工城鎮醫保與農村合作醫療的銜接、轉移問題。

2.克服碎片化傾向，進一步統籌醫保基金。國外無論是英國還是德國，都在克服碎片化傾向的基礎上建立全國統一的醫療保險制度，并把流動人口納入其中。我國基本醫療保險有的是地市級統籌，也有一些是縣級統籌。被分割在2000多個統籌單位，各統籌單位之間政策不一致。因此也產生了不公平問題，對于促進人口流動、推進經濟社會發展不利。醫療保險的統籌層次與人的流動性高度相關，統籌層次越高，越利于人的流動。要使醫療保險制度能夠覆蓋到流動就業群體，就必須使制度本身能夠與其流動的特點相適應，逐步提高統籌層次。由于我國地區經濟發展不平衡，現行醫療保險待遇水平以及財政體制的差異大，短時間內建立全國統一的醫療保險制度還有相當困難。因此，先實行省級統籌，研究省級統籌模式下的醫療保險關系轉續辦法，待條件成熟時，再研究實現醫療保險全國統籌的可行路徑。

3.健全法律制度。從國外醫療保障制度發展狀況來說，各個國家雖然國情不同，但都要通過制度安排來實施，通過立法來保障。國家對流動人口的醫療保險、醫療服務進行立法，對流動人口的醫療保障行為進行規范，使流動人口的醫療保障制度不斷完善并健康發展。但從我國社會保險立法現狀來看，由于二元社會結構尚未完全消除，統一的立法存在一定困難。目前可以依據的與醫療保障制度相關的立法還沒有，大多以行政建議或條例規定的形式出現，規范的層次不高，缺乏權威性、普遍性、流動人口的醫保缺乏法律保護。因此，我國應借鑒英國、德國、美國的立法經驗，盡快出臺流動人口醫療保障方面的法律，確定醫療保險的統籌層次及轉續辦法。把一些管理條例、地方法規上升到國家法律高度，提高權威性。

4.加強醫療保障信息化建設。 發達國家作為成熟的經濟市場體，醫療保障信息化建設比較完備。可以說完備的醫療保障信息化網絡是發達國家醫療保障系統建設的基礎。德國通過信息平臺建設實現醫療數據互通，有力地推動了醫療保險系統信息化建設。在目前我國流動就業群體逐漸增多、工作崗位變換日益頻繁的情況下，勞動者醫療保險關系的變動、轉續和管理的工作量越來越大，為此，要加快建立醫療保險關系數據庫，首先要在實現醫療保險關系數據庫在省內各市聯網，在此基礎上，逐步實現在全國范圍內的聯網與數據共享，使流動人員醫療保險能夠實現跨地區轉移接續。

5.建立完整的醫療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫療服務。國外基本醫療保險制度對貧困人口，特別是流動人口中貧困人口進行救助，這一點對我們有很大啟示。我國大多數的流動人口收入較低，為了解決流動人口中貧困人員的醫療問題，應建立完整的醫療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫療服務。借鑒德國的做法，收入低于一定水平，則不需要交納保險費，而可以跟在配偶的名下保險，兒童則原則上跟保在父母的名下，同樣享受醫療服務。也可以借鑒美國醫療保障制度中，公立醫院急診部向貧困人群免費開放的做法。從而更好地解決貧困流動人口的“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

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篇5

20世紀30年代中期以后，為了應對民眾日益面臨的疾病風險，借鑒19世紀末期英國醫療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫療保險為主的社會醫療保障制度，其法律依據是1935年8月14日羅斯福總統簽署的《社會保障法》。該法案共計10章，其中第6章主要內容就是公共衛生工作。可是，當時的公共衛生只覆蓋城市居民，廣大農民排除在這個保障制度之外。“二戰”結束以后的1945年11月，杜魯門總統向國會提出一項加強健康保險立法的咨文。杜魯門認為，美國醫療保障應當解決“醫生和醫院的數目及分配”、“鄉村缺醫缺藥”、“個人醫療費用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應當爭取建立全國醫療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫療保障服務。

艾森豪威爾擔任總統后，他一方面反對建立全民醫療保障制度，認為那是“社會主義”的醫療制度，另一方面他堅持擴大私人商業醫療保險的覆蓋面，認為政府的責任在于引導民眾參加各種醫療保險，使他們在自身無法控制的災難面前有相應的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當選總統后美國醫療保障制度繼續得到發展，從1961年起，他相繼向國會提交了關于醫療衛生改革問題的多項特別咨文，指出美國醫療保障制度的目標就是要建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”。為了強調醫療保障中的國家責任，約翰遜總統在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫療照顧及援助法》，也就是現在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務”以及“100天的院外服務”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫療救助。1970年尼克松總統先后頒布了《職業安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫療保險種類不斷增多、保險對象不斷擴大、保險待遇不斷提高以及保險法規不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫療保障法規及制度體系。

總體上看，美國醫療保障制度實行私人商業醫療保險與社會醫療保險相結合的辦法。私人商業醫療保險成為美國整個醫療保險的主體，它由企業與職工共同出資組成，向醫療保險公司集體購買，政府免征醫療保險金所得稅以及社會保險稅。而社會醫療保險主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費用基本上由財政承擔。由此我們可以發現，整個美國醫療保險制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負擔。

事實上，也正因為如此，自20世紀70年代起，美國醫療費用上漲問題已經日益凸顯出來，1973年美國衛生財政預算占整個預算第一位，1975年衛生費用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國醫療費用年均增長10.2%，而其他消費指數僅上升7.7%。”為此，在逐步提高醫療服務水平基礎上如何控制醫療保險費用支出過快上漲就成了時代性難題。由于包括醫療在內的整個社會保障所具有的剛性性質，卡特總統當時提出的控制醫療費用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫療保險修正案》，規定凡住院者每次需自負180美元，60天后自負額減少到45美元，其目的就是為了適當減少聯邦政府的開支。

20世紀80年代，里根總統在位期間繼續奉行醫療保障“不作為”政策，認為更多的醫療健康費用投入并不一定給民眾帶來更好的衛生健康服務，正是這種醫療保障領域“無為而治”的思想使得聯邦政府衛生健康支出持續有增無減。按照世界銀行的統計，美國醫療衛生支出占聯邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達到13.5%。”這種醫療費用的增加必然會增加雇主及政府的負擔，從而直接增加民眾的醫療費用負擔，最終使得很多人游離于醫療保險之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫療保險，占美國總人口的14.6%左右。

當然，聯邦政府醫療保險的“不作為”政策理念并不等于各個地方以及其他團體忽視醫療保險存在的問題，它們結合自身實際進行醫療保險制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實行了由耶魯大學研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據患者的年齡、性別、手術內容、并發癥、住院時間等制定出各種病例醫療費用標準，以規范醫生的醫療行為，節約醫療費用。1982年加州成立了“優先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險機構簽訂合同，參加保險的患者一般自費20%，其余80%由保險公司承擔，當然作為回報，患者交納比較低的保險費。

二、美國醫療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革

如前所述，以醫療保險為核心的美國醫療保障制度的資金主要來源于聯邦政府的稅收或稅收減免，政府實際上成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任。因此，這種醫療保險制度在長期的實施過程中必然會存在著醫療費用上漲以及醫療服務濫用等問題，從而制約著美國醫療保險制度的可持續發展。

第一，美國醫療保險“第三方付費”制度導致美國醫療保險費用的上漲。眾所周知，醫療市場是一個非常特殊的市場，醫患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態之中，醫院及醫生如果想多收費用，就很容易利用這個原理實現自身的目的，這是包括美國在內的所有國家都面臨的現實問題。就美國而言，由于美國實行的是“第三方付費”制度，醫院及醫生很清楚患者自己不需要支付醫療費用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設備先進、服務優良的醫院，傾向于選擇知名的醫生，由于不是患者本人自己直接付費，這種情況往往就會轉化為患者的理性行動，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險費)這樣看來，似乎直接付費的企業尤其是保險公司最為反對這種制度，最有動力采取措施制約醫患雙方的理性行動了。然而，事實上不是如此!因為對于保險公司而言，醫療費用的增長可以通過增加保險費的方法得以彌補，對于公司企業來說，由于政府規定公司企業用于其雇員醫療保險支出的資金免交所得稅以及社會保險稅，公司企業實際上交納的醫療保險費用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業的民眾而言，適當提高個人交費比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫院、醫生、患者、保險公司以及公司企業各得其所、各取所需，結果只能導致民眾醫療費用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負擔的增加，給國家財政背上沉重的負擔。世界銀行為此曾這樣評價道：美國“某些類型的保險計劃看來是造成醫療費用上升的原因；第三方保險尤其如此”。

第二，醫療服務的濫用加劇了醫療費用的持續增長，增加了政府以及納稅人的負擔，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫學會發起的調查表明，“大約有40%的醫生承認，他們所開出的不恰當處方可能導致醫療費用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫療費上升50%左右。”據統計，美國有10%的外科手術從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫治好疾病”心理，患者也就內在地認同醫療服務的適度濫用，而“第三方付費”制度無疑又強化了這種認同。從實際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2.9%左右。1992年美國醫療費用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達GNP的15%。人均醫療費方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個人實際收入的17%。2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一。田根據美國國會推算，照此下去，僅醫療費用這一項，21世紀前葉就將達GNP的30%之多。

第三，醫療衛生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實行各種類型的醫療保險制度，民眾和公司企業交納保險金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫療保險給予關懷或援助，以此來試圖擴大醫療保險的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實上，也正因為如此，擁有私人和社會醫療保險的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫療保險，從而引起這部分群體的嚴重不滿。同時，由于商業醫療保險制度占據主導地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫療保險保障標準偏低、享受標準比較嚴格，無法解決困難群體的醫療救助問題。此外，即便參加了商業醫療保險也常常難以應付日益高漲的醫療費用。根據蘭德公司的一項調查，美國20%的家庭付不起醫療費，其中3／4竟是投保者。

美國醫療衛生資源分布存在著城鄉差別。盡管美國政府為了鼓勵醫生到邊遠地區為鄉村民眾提高醫療服務，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫學院校畢業生到邊遠地區工作一段時間以后可以免除上學期間的學費等。但是，醫療衛生資源的城鄉差別仍然普遍存在，生活在邊遠地區的民眾不僅無法享受精湛的醫療水平以及良好的醫療設施服務，而且他們中很少有人參加醫療保險。

另外，美國醫療衛生資源還存在著階層差別。15%的私人醫院所擁有的醫療設備、條件和醫療技術明顯好于35%的公立醫院，它們為有錢人提供高質量的醫療服務，經濟社會效益顯著，而公立醫院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費的、相對低質量的醫療服務，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運轉，仍然保持著較高的收費標準。所有這些，導致民眾對醫療保險制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀90年代以來美國政府深化了醫療保險制度的改革。

克林頓入主白宮以后，在醫療保險方面面臨著兩個非常棘手的問題。一是控制持續上漲的高額醫療費用支出問題。1992年美國年醫療費用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個人平均醫療費用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫療保險覆蓋率問題。與醫療費用支出列各發達國家第一相比，美國并沒有能夠實行全民醫療保險，而英國、原西德以及加拿大、日本等發達國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫療保險。克林頓擔任總統初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫療保障。

為此，克林頓上臺后，于當年的11月份向美國國會提交了長達1300頁的《健康照顧改革法案》，強調“要以能控制費用上漲和促進可靠的健康保險實踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個人和家庭的安全，保護所有美國人的健康權。”首先，要求雇主必須承擔雇員80%的醫療保險金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場機制，促使商業保險公司之間的競爭，以此來降低醫療保險費。再次，實行醫療衛生機構和人員精簡政策，將節省下的費用投入到衛生事業中。最后，設立農民醫療保險基金，解決農民醫療保障問題，爭取到1998年讓每個美國人享受永久的醫療保險等。但是，當時他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫療改革方案的修正案。修正案強調應當提高醫療保險覆蓋面，到1998年的目標不是100%而是95%，不強求雇主必須承擔雇員80%的保險金，并且要給予小公司更多的優惠等。

克林頓之后，布什總統關于醫療保險改革的主張集中體現在他所發表的國情咨文中。2003年1月29日，布什在國會發表國情咨文，提出要在未來10年內增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質量的、可負擔的醫療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險，自主選擇醫生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護律師和保健組織靠邊站，讓醫生、護士和患者重新負責美國的藥品”。

2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫療保健成本，擴大醫療福利受益面”，“通過實行稅收優惠和建立私營企業健康保險體系來降低美國人的健康保險費負擔。”2005年，布什再次發表國情咨文，把醫療保障作為整個社會福利制度一個有機組成部分加以關注，布什特別指出美國現行的社會福利制度有可能走向“破產”，必須進行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險，將社會保險開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉入特設的個人賬戶進行投資，以減輕社會保障支出負擔”等，布什政府的改革目前還在努力進行之中。

三、美國醫療保障制度改革的啟示

回顧美國醫療保險幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點有益的啟示，以便更好地服務于當前中國正在進行的城鄉醫療保障制度改革。

第一，包括醫療保險在內的整個醫療保障制度涉及到千家萬戶，關乎到每個民眾的健康問題。因此，任何關于醫療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅強后盾，從而使醫療保障有法可依、有法必依，使醫療保障成為國家意志的一部分。就實際情況來看，美國不僅制定了整個人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫療保障制度的準繩。也正是注重法制建設、堅持依法行政這樣一個傳統，美國自羅斯福、杜魯門一直到現在的克林頓以及布什總統對醫療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。另外，從整個國外醫療保障制度發展狀況來說，各個國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進行改革，這對于建立健全中國城鄉醫療保障制度具有重要借鑒價值。

第二，降低醫療費用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內的各個國家普遍面臨的現實問題，也是西方各個國家近年來進行醫療保障制度改革的重要目標。就美國而言，事實上，自20世紀70年代“石油危機”所導致的“經濟滯脹”以后，這個問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫療費用支出仍然高居西方發達國家之首。醫療費用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫療保障本身所特有的剛性性質內在地決定了降低醫療費用、減少醫療保險待遇的困難性，同時，科學技術的發展、醫療設施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發醫療費用的上漲；從個性方面來說，就是由于美國沒有能夠對“第三方付費”制度下的各個行為主體進行有效地規范、制約與管理，加劇了醫療費用支出的上漲、醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉醫療保障制度一定要與中國經濟社會發展水平相適應，制定合理而可持續的給付標準。我們一定要充分意識到醫療保障制度設計的不科學、給付標準的不合理尤其是監管的不嚴格將有可能導致醫療費用支出呈兩位數的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經濟基礎。

第三，堅持效率的同時一定要注重公平，這是美國醫療保障制度給我們提供的另一個重要啟示。堅持醫療保障制度的效率性，防止醫療資源的浪費以及醫療服務的濫用是美國醫療保障制度改革的一條道路，同時，注重醫療保障公平性、擴大醫療保障覆蓋面是美國醫療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實現。實際上，也正因為如此，使得美國衛生負擔公平性列為全球191個國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠遠落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫療衛生負擔不公平也就成為美國在野黨攻擊執政黨的一個“靶子”，成了美國政治選舉的重要內容，醫療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關社會階層的嚴重不滿，成為美國社會不穩定的誘因并引發政府的信任危機。當前，中國正面臨著深刻的經濟社會轉型，經濟社會結構的調整加劇了社會群體的分化，醫療保障的城鄉二元性成為中國經濟社會和諧發展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實解決中國城鄉居民醫療保障問題，抵御他們面臨的疾病風險，促進社會公正，真正實現經濟社會的和諧發展。

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關 鍵 詞 醫療保障 全民免費醫療 全民醫療保障 比較 論文下載

醫療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫療服務，而且對于風險分擔和經濟發展也有著重大的意義。正因為如此，醫療保障事業的發展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內容。理論上，我國的醫療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫療與全民醫療保障。全民免費醫療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫療服務； 全民醫療保障( 以下簡稱“全民醫保”，注) 則主要通過征收醫療保險費、建立醫療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。

本文結合我國醫療保障發展的制度環境，從比較分析的角度，指出中國醫療保障發展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫保體系，而不是建立全民免費醫療體系； 事實上，經過多年的探索，我國的醫療保障體制正在朝這一方向發展，但是，從全民醫療保障的角度與要求來看，目前的醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續發展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。

全民免費醫療與全民醫保之比較和區別

    一般而言，全民免費醫療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫療衛生服務。全民免費醫療使所有人能夠根據治病的需要而非經濟支付能力來獲得醫療服務。最典型的代表是英國的“國家衛生服務制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫療衛生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫療服務體系”。而全民醫保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫療保障體系。全民醫保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫療保險這一主體構架，還包括針對少數弱勢群體的社會醫療救助制度以及為滿足多層次醫療需求的補充性商業醫療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構建以社會醫療保險為主體的制度達到全民醫保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。

在我國醫療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫療與全民醫保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫療保障體制的最初構想。無論是全民免費醫療還是全民醫保都是為了滿足公民的醫療保障權利而做出的制度安排，具有非營利的性質，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件； 宏觀上，醫療衛生是民生大事，免費醫療和全民醫保都是為了逐步解決醫療保障問題，彰顯社會的進步和發展，從而讓全體國民共享社會經濟發展的成果。從制度屬性來看，免費醫療和全民醫保同屬于強制性醫療保障，主要依靠國家權威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規定的人群全部納入醫療保障的體制之內。區別于自愿性醫療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小病； 對參保條件沒有健康上的特殊規定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫療費用的一定比例給予補償。縱觀世界各國的醫療保障體制，以全民免費醫療或全民醫保為代表的強制性醫療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫療保障缺失。

然而，全民免費醫療與全民醫保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：

從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫療的國家，醫療衛生制度單一，往往通過建立統一的醫療體系來提供醫療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫療保障需求。如，日本的全民醫療保險制度，按照不同職業將居民分別納入到不同的醫療保險組織，整個國家的醫療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成； 德國的醫療保險體系除了包含法定的社會醫療保險以外，還包括私人醫療保險和特殊人群的醫療保險。第二，在發展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農村地區人群一律享受免費醫療； 而全民醫保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫療的獲得與個體收入無關，只依據醫療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務，公平性程度高； 而全民醫保的主體性制度即社會醫療保險制度主要依據是否參保來決定醫療服務的提供與否，再加上區域差異、行業差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。

從實現條件來看，二者亦有明顯的區別。總體上全民免費醫療要求有更為成熟的實現條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫療意味著由國家來提供醫療保障的全部費用，這些費用包括建設醫院、引進醫療設施和技術、擴充醫療資源、負擔醫務人員工資以及全國所有患者的就醫費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫療制度的運作。第二，要以良好的醫療衛生條件為保障。全民免費醫療易導致醫療服務與醫療技術缺乏競爭性，為保證良好的醫療服務質量，需要各級公立醫院、或簽約的私立醫院都要具備良好的醫療衛生資源，特別要求作為第一層次的社區診所擁有為國民提供基本醫療服務的能力。第三，要以平衡的國民經濟和醫療衛生發展現狀為依托。國民經濟發展不平衡，貧富差距過大，地區醫療衛生資源分配不合理，醫療待遇差距明顯等都是全民免費醫療發展的壁壘。比較而言，全民醫保也有其特殊的實現條件。第一，全民醫保的主體性制度，即社會醫療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫保需要通過多層次的醫療保險制度來實現，風險的分擔可以在不同階層、不同地區、不同群體之間進行，以避免醫療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據不同的保障人群而有所區別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當地的經濟發展和居民的收入相關。

從保障水平來看，根據各國的實踐經驗，全民免費醫療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫保的保障水平。這是因為實行全民免費醫療的多數是發達國家或者福利國家，強大的經濟基礎和較高的工業化、城鎮化水平是其實現全民醫療保險的前提與必要保障。歐洲發達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫療，2009 年，上述國家的醫療費用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫療衛生制度。與之相比，由于全民醫保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫療制度的報銷額度在95% 以上，而新農合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫保難以達成一個相對統一保障水平。但可以肯定的是，全民醫保經過一定程度的發展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。

我國醫療保障的發展之道——“全民醫保”

    全民免費醫療在諸多國家和地區實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫療制度，所謂的“全民免費”是相對的。

一方面，免費醫療與其他醫療體制相比，最主要的區別在于醫療費用的來源上。全民免費醫療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫療的資金是將醫療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據《2010 中國衛生統計年鑒》的數據，在全球 193 個國家的衛生費用支出中，個人衛生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛生支出占衛生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫療服務仍需自行付費。

除此之外，國內少數地區實行的“全民免費醫療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫療制度”。真正的全民免費醫療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫療。而根據《神木縣全民免費醫療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。”另外，神木模式也有各種費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫療”根本不存在，充分考慮到現階段的宏觀社會經濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫改方案”最終摒棄了全民免費醫療的發展路線，選擇了走向全民醫保的戰略方向。我們認為，這是結合多方經驗與現實國情而做出的正確選擇。

首先，全民醫保更加符合我國的財政現狀。一般來講，實行全民免費醫療的國家，政府預算衛生支出在衛生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫療開支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經濟已經有了突飛猛進的發展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發達國家一樣，易出現財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經濟實力，“多方負擔”的全民醫保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫療服務可持續發展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發展多層次的全民醫療保障，從而滿足公民基本醫療權利的實現。

其次，全民醫保更容易把效率和公平有效地結合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫療衛生服務都劃歸為公共產品由政府提供，那么就不可避免地會出現“搭便車”、高成本、低效率等現象。無論是發達國家還是發展中國家，實行全民免費醫療看似公平性提高了，但是醫療效率問題已然成為醫療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫療服務出現的排長隊現象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養，重復醫療，重病患者得不到及時醫治，住院率上升等醫療資源浪費的現象，最終導致醫療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統一起來、平衡起來，以最大限度的發揮各類醫療保障制度的作用。全民醫保有利于在實現公平性的基礎上，提高醫療效率，完善醫療服務質量，使醫療資源得到最有效的利用。

再次，全民醫保更加適應各類人群多層次的醫療保障需求。我國經濟、社會發展不平衡、城鄉差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現象，使得我們不能像英國那樣有較為統一的制度環境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結果：一是財政負擔過重，二是基本醫療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫療保障需求。全民醫保在發展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫保靈活性較強，各地區在貫徹執行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區已經直接建立了“二元制”的城鄉醫療保障制度，也有些地區在醫療保險制度以外針對特定人群適當發展醫療救助制度或補充性商業醫療保險。

 

全民醫保發展面臨的問題與難題

近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫療衛生事業取得了長足的發展。可以說，全民醫保的發展方向在我國已經基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發展初期，經驗不足，現階段的全民醫保仍然是不完善的全民醫保體制。這是因為我國所要實現的全民醫保是一個公平、普惠、多層次的醫療保障體制，其真正的內涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫療保障權利，而且要保證醫保費的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫療服務的提供應當主要與病人的基本醫療需求掛鉤，以此來實現醫療保障在醫療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現有的體制離真正意義上的全民醫保目標還相差甚遠，全民醫保在進一步發展中仍然面臨著多方面的問題和難題。

( 一) 財政投入不足，保障水平低

根據《中國統計年鑒 2011》，2009 年我國醫療衛生總費用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛生支出占衛生總費用的 27． 2%，醫療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫療衛生財政支出無論是從比重上還是從絕對數上都低于社會和個人的衛生投入。而在歐洲發達國家，醫療衛生費用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫療衛生服務的可獲得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平

盡管多層次的醫療保障是必要的，但是醫療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統一、高效的醫療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度，以及公務員免費醫療制度，不同醫保人群之間差距明顯，固化了城鄉二元結構和社會階層結構。再加上醫保統籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統籌區域內的醫療保險制度“各自為政”，其具體的政策規定、特別是權利和義務關系都有較大的差異。可以說，基本醫療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫療保障的效率，而且將造成統一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。

( 三) 補償模式與補償機制設計不合理

目前我國的醫療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發病率遠遠高于重大疾病，以“大病統籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫療需要得不到滿足； 對于異地就醫的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫保的轉移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。

( 四) 對醫療弱勢群體的保護不足

一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低。基于醫療保障制度最初形成的原因和現在遇到的困難，存在著一類“醫療弱勢群體”，主要包括： 失業人員、殘疾人、孤寡老人、農民工，以及被排除在“醫療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養家糊口的人)和較早退休的“體制內”人員。這部分醫療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫保制度尚不完善，醫療衛生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫療保障的“醫療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農民工群體，一方面新農合的制度設計針對農民工保護不足，在該制度下農民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮職工醫療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規就業農民工被排除在制度之外，致使其基本醫療權利得不到保障。

( 五) 城鄉二元分割致使醫保缺乏公平性

這主要表現在兩個方面。第一，醫療衛生資源分配不公平。長期以來，醫療資源過度集中在發達地區的城市，農村醫療衛生基礎設施十分薄弱，醫護人員、藥品供應處于短缺狀態，管理手段落后，導致農民醫療的可及性遠比城鎮居民差。把有限的醫療資源優先滿足少數優勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉居民醫療保障待遇不公平。據統計，2008 年我國醫療衛生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫療衛生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農村醫療衛生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農村居民在人均醫療費用籌資標準、參保人數和報銷比例上遠低于城鎮居民。從收入分配的角度看，農村醫療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。

完善我國全民醫保體系的對策建議

    全民醫保是一個巨大的系統工程，要想最終實現多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫保，不僅需要加強政府、醫院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫保的制度設計。根據目前的形勢和相關情況，結合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫療衛生體制以及多層次的醫療保障等方面提出政策建議。

( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結合，繼續擴大醫療保障覆蓋面

由于城鎮居民醫療保險和新農合的“自愿參保”原則，不可避免地會存在一部分因經濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫療保險的體制以外的人群，這使得全民醫保無法實現真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業人口、破產困難企業的退休職工、老知青以及農村低收入農民等“醫療弱勢群體”作為醫療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發揮醫療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規定所有人群都要強制性參加醫療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題。總之，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫療保險之路

城鄉分割、地區分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫保的發展，醫療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現“一元制”已經勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫保道路，對于城鄉經濟差距不太大的地區，應優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新農合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；對于條件不具備的地區，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現醫療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫保制度整合及醫保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區，江蘇省的蘇南地區，北京市，上海市，浙江省等地區可以成為第一批試點地區。這種試點，可以是醫保共同體建設的試點，即建立在區內“無障礙”參保與就醫的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度。總的來說，醫保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯通這些共同體，最終實現全國的統一。目前，國內的不少地區已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯動態勢。

( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫療保障

全民醫保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經濟效率先行原則的做法，大力發展醫療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫療保障，甚至是優先解決弱勢群體的醫療保障問題，政府所屬的醫療衛生機構應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫療衛生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫療救助醫院和福利醫院，把醫療弱勢群體一次性納入醫療保障體系之中。總結國外的成功經驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫療衛生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現象發生。

( 四) 深化醫藥衛生體制改革，建立可持續的運行機制

醫療保障是一項涉及多種關系、多個部門、多方主體的系統工程，科學合理的醫藥衛生體制有利于醫療保障效率的發揮，是全民醫保可持續發展的必要條件。因此，在全民醫保的發展過程中，深化醫藥衛生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫藥衛生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫院改革，簡單地說就是健全醫保、規范醫藥、創新醫療。從這個角度看，深化醫藥衛生體制改革要注意以下方面的問題： 關于“健全醫保”，要注意不斷完善醫療保險基金籌集、支付與管理制度，發揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統一的全民的醫療保障制度； 關于“規范醫療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫療衛生機構均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫療衛生機構開具“大處方”的誘因； 改善招標過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫機制，推進醫藥分業，促使基層醫療機構由逐利性轉到公益性的運行軌道； 關于“創新醫療”，要繼續推進縣級公立醫院改革試點，拓展深化城市公立醫院改革試點； 大力發展非公立醫療機構； 調整醫療服務價格，全面開展便民惠民服務。

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[關鍵詞] 基層醫院；血液透析；生存質量；調查分析

[中圖分類號] R55 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）04（b）-0157-03

血液透析是終末期腎病尿毒癥患者最主要的替代性治療方法。但其昂貴的治療費用給患者及其家庭帶來了巨大的經濟負擔和心理壓力。尤其對于農村患者，大多無法承受持續性透析所產生的費用，不得不減少透析次數，甚至放棄透析，從而極大的降低了透析的治療效果[1]。面對這種情況，國家開展了各種醫療保障制度以減輕患者的經濟負擔，尤其是針對農村患者的新型農村合作醫療制度，減輕了患者家庭的經濟壓力[2]。近些年尿毒癥患者人數出現逐年增多趨勢，選擇到基層醫院透析的患者也隨之增多。本院作為一間可以進行血液透析治療項目的二級甲等基層醫院，承擔著已參加新型農村合作醫療（簡稱：新農合）同時需要長期進行維持性血液透析治療農民患者的醫療任務，本文通過對本院維持性透析治療的患者進行調查、統計，以分析各種醫療保障制度對患者生存質量的影響及作用。現將分析結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年8月～2012年8月進行維持性血液透析的患者110例。所有病例均為尿毒癥需行維持性血液透析患者，其中，男性50例，女性60例，年齡20～89歲，透析時間最長10年，最短2個月，平均病程4.5年，精神、記憶力正常。主要來自白云區的農民和醫院周邊區域的城鎮居民，所有患者均自愿配合醫務人員進行相關工作及調查。

1.2 方法及觀察指標

將所有行血液透析患者按其醫療費用支付方式分為4組，分別是新農合組40例、醫保組40例、公醫組10例和自費組20例，對4組患者的一般基本情況（年齡、性別、文化程度、經濟狀況）、透析情況（透析時間、透析頻率）、醫療費用情況進行統計，并對比分析其差異（其中基本情況4組對比，文化程度記分統計，小學及以下記1分、初中記2分、高中記3分、大學及以上記5分）。并對患者使用SF-36量表進行生存質量調查，該量表各領域最低0分、最高100分，分值越高則其生存質量越好[3]。

1.3 數據處理

使用SPSS 17.0統計學軟件版對數據進行統計學處理。計數資料用n（%）表示，使用χ2檢驗；計量資料用x±s表示，使用t檢驗。檢驗水準為0.05，P < 0.05為樣本數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般基本情況對比

經統計學分析，4組患者的年齡、性別比例基本相近，差異無統計學意義（P > 0.05），而新農合組與自費組患者的文化水平明顯低于其他兩組，差異有統計學意義（P < 0.05）。詳見表1。

2.2 患者的家庭人均月收入與支出情況對比

經統計學分析，新農合組和自費組患者的人均月收入明顯低于另外兩組，而自付醫療費用支出明顯高于另外兩組，差異有統計學意義（P < 0.05）。在透析頻率上公醫>醫保>新農合>自費，差異有統計學意義（P < 0.05）。詳見表2。

2.3 患者的透析情況對比

對所有患者開始透析時的血肌酐水平和eGFR水平進行檢驗、記錄，經組間配對統計學分析，在透析時間上公醫

2.4 各組患者生存質量水平對比

對各組患者使用SF-36生存質量量表進行測評，經統計學分析各組平均分值，公醫組>醫保組>新農合組>自費組，組間差異均有統計學意義（P < 0.05）。詳見表4。

3 討論

隨著血液凈化技術的逐漸成熟，血液透析成為延續腎衰及尿毒癥患者生命的最常用方法，但其高昂的費用使長期應用的患者家庭承擔著巨大的經濟負擔[4]。尤其對與農村患者和自費患者而言，往往文化程度較低，經濟條件較差，其生存質量水平本身較低，在面對較高的透析費用，只能主動或被動的放棄全部或部分治療。

透析時間和透析頻率直接影響著患者的生存質量，透析時間越晚、透析的頻率越低則患者的透析質量越差，患者機體血液亦無法維持良好的功能[5]。本文結果可見，新農合患者對比醫保患者和公費患者的透析時間較晚，透析頻率也相對較低，因此其生存質量明顯不如這兩組患者，而自費患者根本無法達到及時、有效的透析時間和頻率。這是因為公費及醫保患者的醫療費用可以得到大部分的報銷，對于自付部分一般患者均能承受得起，而新農合所面向的農村患者家庭收入均較低，其報銷比率不足以支持患者家庭對維持正常透析頻率所承擔的經濟負擔；對于自費患者而言，經濟壓力要更大，幾乎難以承受正常透析所需費用。另通過與同組患者實施新農合醫保政策前相比，透析的頻率有了明顯的提高。由此可見，新農合政策雖仍未達到能支持患者承擔起透析的報銷額度，但已經為農村患者減輕了一部分經濟負擔，增加了患者透析次數，使患者的生存質量有一定的提高。但也可以看到，自費患者其治療情況和生活質量較農村患者更為差些，生活及生存質量更低[6]。希望國家醫療保障制度能夠對這部分患者調整相關政策，使其能夠與其他患者一樣享受國家醫保政策。

4 小結

通過對在本院進行維持性血液透析患者生存質量的調查，基層醫院維持性血液透析患者生存質量在很大程度上依賴于醫療費用支付方式，本院承擔著大部分已參加新農合同時需要長期進行維持性血液透析治療農民患者的醫療任務，調查顯示，農村患者因其收入較低，無法維持較高的透析費用，往往錯過了最佳的透析時機，無法得到及時、足夠頻率的血液透析，藥物、營養支持欠缺，無法達到正常的透析效果，造成其雖得以延續生命，但生存質量一直處于較低狀態。我國政府雖然針對農村患者所面臨的經濟困境推出的新型農村合作醫療政策，有效的減輕了農村患者的經濟負擔，明顯使其透析時機、透析頻率得到改善，但仍與醫保、公醫患者存在較大差距。同時農村患者本身生活環境和生活質量水平較低，尤其到基層醫院進行長期維持性血液透析的農村患者家庭收入均較低，再加上需支付醫療費用，造成其生存質量進一步下降。因此，新農合等各項醫療保障措施仍需進一步完善，人人享有醫療保障，提高報銷比例，給予血液透析農村患者更好的社會及經濟支持，以提高農村貧困血液透析患者的生活和生存質量[7-8]。

[參考文獻]

[1] 劉立春，張梅，吳漢利，等. 血液透析患者生存質量調查及危險因素研究[J]. 中華行為醫學與腦科學雜志，2011，20（11）：1029-1031.

[2] 金鳳竹，甄玉英，郭麗英，等. 首透責任制與提高血液透析患者生存質量探討[J]. 中國醫藥導報，2012，9（15）：182-183.

[3] 胡俊霞，焦建平，連曉麗，等. 新型農村合作醫療對血液透析患者生存質量的影響[J]. 吉林醫學，2009，30（4）：303.

[4] 鄒永英，馬春梅，曹少華，等. 農村低收入人群維持性血液透析患者心理狀態及影響因素調查[J]. 當代護士（學術版），2010，中旬刊（11）：68-70.

[5] 徐智萍，余鴻，胡穎，等. 52例青少年血液透析患者生存質量的調查分析[J]. 中外健康文摘，2012，9（32）：54-55.

[6] 王穎，林可可. 維持性血液透析患者生活質量及其相關因素分析[J].中國血液凈化 ，2010，9（2）：106-108.

[7] 鄧明. 84例維持性血液透析患者的生存質量及其影響因素的健康問卷調查[J]. 國際醫藥衛生導報，2009，15（4）：106-108.

篇8

關鍵詞：大學生；醫療保險；現行；缺陷

收稿日期：2013-06-28

作者簡介：郭婧（1978- ），女，河南中醫學院團委書記，博士，研究方向為大學生思想政治教育、學生管理、大學生社會保障。

中國大學生醫療保障制度的發展經歷了公費醫療時期、由公費醫療向社會醫療保險轉型時期和納入城鎮醫療保險時期，其發展與中國公費醫療的建立、發展、改革歷程密切相連。但縱觀其發展過程，令人遺憾的是，直到目前，大學生醫療保障始終只是附屬于國家醫療改革的步伐，而沒有得到足夠的重視和發展。近年，國內已經有部分學者在關注大學生醫療保障的問題，但還只是剛剛起步，大學生醫療保障體系的建立仍缺乏完善的理論和實踐研究。

一、 大學生醫療保險針對性不夠

中國的城鎮居民醫療保險是繼城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療保險之后的又一項重要內容，是對已有醫療保障制度的有效補充，對中國全民醫療保障體系建設和構建和諧社會具有重要的、積極的意義。將大學生醫療保障納入城鎮居民醫療保險范疇，也是對大學生醫療保障制度的一次規范。同時，我們也應該清楚地看到作為城鎮居民醫療保險的一部分，現行的大學生醫療保險制度還不能完全適應大學生對醫療保障的需求。

大學生群體年輕且身體健康，在對醫療衛生的需求中，他們對預防保健、定期體檢和健康教育的需求遠遠大于對疾病的治療需求。但城鎮居民醫療保險卻主要是針對門診大病或住院治療。根據大學生以上三種主要需求的現狀來看，預防保健和健康教育往往完全依托高校來進行，而且缺乏統一的制度要求和衡量標準，做多做少對不同高校來說差距極大。定期體檢更是沒有保障，作為實施教育的主體，大部分高校的人力、物力和財力僅能保證在新生入校時組織體檢，其主要目的是為了篩查不符合高校健康錄取條件的學生。

大學生群體與城鎮居民相比，具有相對固定的流動性。每逢假期，回到家鄉與家人團聚是大學生的首選，還有一部分大學生把假期用于社會實踐，提升個體的綜合素質。在這種周期性的流動過程中，大學生如果因疾病需要就醫，利用保險的手續比較煩瑣。雖然一些省份的大學生醫療保險已經允許異地就醫，但還需要大學生離開學校時隨身攜帶醫保卡等參保資料，而且異地就醫所產生的費用需要大學生先行墊支，病愈返回學校所在城市后才能到醫保機構辦理報銷手續，比在學校所在城市直接的醫保就診手續繁雜了許多。另外，大學生的經濟情況一般無法承受大額墊支醫療費用也是一大問題。大學生醫療保險急需一套適合大學生特點且行之有效的辦法。

二、醫療保險統籌層次較低，制度缺乏統一性

在大學生被納入城鎮居民醫療保險以后，各地政府都積極響應國家有關部門的號召，出臺相關政策將大學生加入社會醫療保險的行列。但是，在政策實施初期，為了做好過渡和適應當地情況，各地的政策并不完全一致，這一制度在全國的統一性較低，增加了管理的難度，也隱藏了許多后續可能發生的問題。

通過對部分省份或城市的城鎮居民醫療保險中適用于大學生的資料的收集整理，可以看出：雖然大學生已經被列入城鎮居民醫療保險，但各省份甚至同一省份的不同城市對大學生醫療保險的實施辦法均不相同。大學生醫療保險各地的實施細則有著很大的差別，從規范大學生醫療保險的長遠角度看，應該努力提高醫療保險統籌的層次，逐步建立省級或省級以上的統籌機構以便于統一管理。

三、不同類型高校組織學生參加城鎮居民醫療保險的情況差距較大

按照國務院要求，高校應該認真落實大學生的疾病就醫工作，加強管理，深化改革，提高工作的水平和效率。但是在政策推行的過程中，一方面，部分高校對大學生醫保工作不夠熱心，可能因為參加醫保不像商業保險那樣會給予學校一定比例獎勵。同時，包括中國太平洋保險、中國人壽保險等在內的多數保險公司都設有針對學生的意外傷害保險，每年保費在25～50元不等。另一方面，部分高校為完成任務采用了不恰當的工作方式。個別城市曾經出現極個別院校強制實行“大學生不參加居民醫保不發畢業證”的措施。大學生參加居民醫保是國家統一實施的政府補貼性、福利性社會保險，大學生醫保由政府統一組織推廣實施，這一保障制度從未與任何證書發放掛鉤，任何機構都不能將學生是否參保與畢業證等證件發放相關聯。高校在實施過程中存在的一些不當的工作方法給大學生醫保工作的開展造成了負面影響。

針對不同類型高校的參保情況，筆者在河南省鄭州市選取了部分高校，對負責醫保的管理人員及大學生進行了訪談。鄭州市醫保辦對高校學生參保率有不低于98%的要求，但實施過程中當地一本院校、二本院校學生參加城鎮居民醫療保險的比例相對比較低，在60%～75%，學校一般不統一組織，也不要求學生全員參加。民辦三本院校、公辦專科院校則大都要求學生參加城鎮居民醫保，參保率在所有類型高校中也最高，一般不低于95%。而民辦專科院校則由于管理體制參差不齊，學生參加城鎮居民醫保的比例差距懸殊，執行規范的學校學生參加城鎮居民醫保的比例接近100%，執行不規范的學校學生參加城鎮居民醫保的比例低于50%的也很多。

四、大學生參保意愿不強

首先，大學生群體本身對現行的醫療保險制度認知率亟須提高。和城鎮居民一樣，大學生群體對城鎮居民醫療保險到底是什么、如何收費、哪些病種可以報銷、就醫時不同級別醫院報銷比例是多少、報銷手續如何辦理等問題還停留在了解不多的階段。不認同是基于不了解，出現這種狀況，不僅因為大學生年輕，自我風險意識不強，也說明國家、省、市級政府對大學生加入城鎮居民醫療保險體系的宣傳力度還較弱，高校對大學生健康意識的培養不足，使得大學生對于自身的醫療參保情況模糊不清，更談不上主動參與額外的商業保險。各級政府和高校可以考慮運用網絡等年輕人喜歡的傳播方式開展進一步的城鎮居民醫療保險宣傳。此外，學校代辦投保仍是大學生獲得醫療保險的主要方式，學校為其投保，其基金的籌集、運用及運營缺乏公開化、明晰化。這就有待于各地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大學生在真正了解、熟悉醫療保險工作的基礎上，積極參保。

其次，中國的大學生醫療保障經歷了一個漫長的公費醫療時期。拋開國家及高校的投入，僅從大學生群體角度來看，統招大學生的醫療保障經歷了完全公費醫療階段——絕大部分公費醫療階段——部分公費醫療階段——社會保險階段。一方面，由完全免費到按周期繳費，大學生群體需要過渡性的心理認同。另一方面，高校家庭經濟困難學生人數逐年增多、醫療費用逐年高漲，農村家庭以及家庭經濟困難的學生，認為自己的身體很好，沒有必要花這個錢。在缺乏對健康和自身疾病預防方面的充分認識時，他們很難積極主動地了解自身醫療保障的有關內容和參加其他形式的商業保險，這種情況從根源上制約了中國大學生醫療保障體系的發展。

再次，現在城市的發展注重功能區域的分布，越來越多的大中城市在條件允許的前提下，開始建立高校園區或大學城。這種教學區域大都遠離城市中心，建在偏僻、安靜的地方，有利于教學管理和學生的學習。但是，這也為大學生看病就醫增添了許多不便。高校園區或大學城多為新建區域，配套設施尚不完善，尤其是大型醫療衛生機構。針對這種情況，高校一般會在校園內設立校醫院，為學生服務。然而，校醫院一般規模較小、服務水平低，沒有詳細的科室分布，只具備門診接診能力，藥品種類也不夠齊全。大學生有很多病種和突發意外情況的治療需要先到校醫院就診，經校醫院同意后再向其他的大型醫院轉診，手續繁雜，且對于大病、急病容易耽誤寶貴的就診時間。

篇9

12月15日至21日，醫療保險分會應澳大利亞莫納施大學的邀請，組織“城鎮職工基本醫療保險制度評估標準及方法”課題組有關成員赴澳大利亞考察醫療保險，重點考察了澳大利亞的醫療保障體系構建和藥品優惠計劃的實施情況。在澳期間，全體考察團成員遵守紀律，團結合作，保證了這次考察任務的順利完成。現將考察情況匯報如下：

一、澳大利亞醫療保障體系

澳大利亞是一個聯邦制國家，其醫療保障體系主要由兩個部分構成：一是全民醫療保健；二是私人醫療保險。

（一）全民醫療保健（Medicare）

澳大利亞全民醫療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫療保障體系的重要組成部分。其支出占聯邦政府用于健康保健全部費用開支的18%。主要負責為在公立醫院住院的公共病人提供免費的食宿、醫藥、護理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫療優惠計劃費用；為非大額費用的醫生會診提供85%的醫療優惠計劃費用。

在全醫療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫院看病，都有資格享受免費治療，醫生則由醫院指派。州和地區政府除了提供公立醫院的醫療服務，還與聯邦政府和專業機構協作以保證服務質量和標準。全民醫療保健制度還負擔患者在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。但醫療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務。聯邦政府為各種醫療服務規定了收費標準，醫療保健負責承擔這些費用的85%。許多醫生的收費超過標準，患者則必須支付超出的部分。

居民以家庭為單位，每家都有一個保健卡，持卡可以到任何醫院看病。澳大利亞采用醫、藥分業體系，醫院只負責治療、開處方，患者憑借處方到藥店購買藥品。政府在公立醫院的門診收費標準有所不同，對于普通的居民門診就醫，病人每次最多支付門診醫療費用為23.10澳元，超過部分由政府承擔；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔。對于領取救濟金的困難群體，病人每次最多支付門診醫療費用3.7澳元，超過部分由政府承擔；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔。

（二）私人醫療保險

聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。為了鼓勵居民購買私人醫療保險，政府規定給予購買人購買金額30%的補貼。比如：個人一年購買1000元的私人醫療保險，政府將補貼給個人300元。另外，年收入在5萬澳元以上的個人，或年收入在10萬澳元以上的家庭，如果不購買私人醫療保險，政府將強制征收其1%的所得稅使其購買私人醫療保險。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購買了私人醫療保險，到2003年該比例已達到45%。

在澳大利亞，私人醫療保險的投保人可以選擇在公立醫院進行治療，或在私立醫院進行治療。在私立醫院，患者可選擇直接支付醫療費或使用個人醫療保險。私人醫療保險不僅償付投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等，但不能應用于藥品方面的花費。目前，澳大利亞私立醫院床位約占所有醫院床位的1/4，而私人醫療保險支出約占全部健康保健支出的1/3。

澳大利亞醫療保障資金來源于國家按公民個人收入的1.5%所征繳的稅收。在支出方面，聯邦政府既要通過提供醫療優惠計劃（MBS）、藥品優惠計劃（PBS）承擔患者一般治療和藥物的費用，還要即為公立醫院、居民區衛生保健設施、旅店、家庭和社區的衛生保健等提供經濟上的援助，為衛生研究機構提供主要經費，支持衛生工作者的培訓并向高等院校的學生提供資助。州政府和地區政府用于健康保健的財政支出主要包括：公立醫院及精神健康護理、家庭病房、社區病房和老齡人群救助服務。根據憲法規定，州和地區政府有首要責任為人們提供切實的醫療服務，包括大多數急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區還向人們提供多種社區和公共衛生服務，包括學校保健、口腔保健、母嬰保健、職業保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛生保健服務和預防性個人免疫服務。

二、藥品優惠計劃

1993年澳大利亞政府出臺藥品優惠計劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個強制要求本國制藥企業提交指定的藥品數據來申請加入藥品優惠計劃的國家。向聯邦政府和家庭服務部部長直接匯報工作的法定機構——健康保險委員會，負責處理和支付《藥品優惠計劃》中所列藥品的費用。

澳大利亞的制藥企業加入藥品優惠計劃的條件為：制藥企業必須提供政府要求的藥品數據，然后由政府成立的一個評審委員會對數據進行評估，同時政府還要從中介機構提取相關的證明，數據和證明材料全部合格后，方可準許進入藥品優惠計劃。

藥品優惠計劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品， 1460多種有效形式的藥品和超過2500種市場銷售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒有涵蓋在內。

藥品優惠計劃是政府應用藥品經濟學制定健康保健政策的重要體現，該計劃主要包括藥品經濟學理論和藥品價格參考體系兩部分內容。藥品優惠計劃的實施大大降低了處方藥的價格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費用的支出。

澳大利亞利用藥品經濟學理論來描述和評估藥品價格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個能夠承受的藥品價格。同時，澳大利亞還建立了一個兼顧相對安全、相對功效、相對花費及費用效率的執行體系。但在行起來卻非常困難，而且一些弊端開始逐漸顯現，主要體現在：一是政府整體的花費逐漸變成政府和公眾關注的焦點；二是增加了政府維持現有藥品價格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復雜且獨特的執行體系要求提供與其他國家不同的支持數據，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時由澳大利亞決定的藥品價格給全球組織帶來的風險正在增大；全球組織的風險與收益比例也受到威脅。各方都開始對該執行體系能否持續理想的提供給患者可承受的藥品價格提出質疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價格參考體系，藥品參考價格制定主要從仿制品價格、同類產品價格、同類療效產品的價格三方面考慮。

與其他國家相比，企業認為澳大利亞對藥品價值的評估的規定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價格通常很低，而且已經在專利保護期之外，再次是評估主要集中在臨床試驗數據，最后是評估時排除掉很多收益和花費。因為證據的有效性、可接受性、通譯性及在預測健康結果中固有的不確定性無法得到很好的衡量，所以評價藥品價值方法的范圍受到了很多限制。

同時，澳大利亞的制藥企業進行技術創新、開發新產品方面還面臨著其他的問題，譬如：開發出來的新藥品總是與已有的治療方法聯系在一起，技術上的進步不被承認；而由藥品經濟學硬性規定產生的參考價格很不穩定，而且持續下跌，但是新產品必須要去與之對比，并且要去接近該價格；與此相反，對產品加工制造和研制開發等創新行為投入的費用一直在上升。為了爭取到一個合理的價格，制藥企業要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數據，例如發病率與死亡率的比例等，但是這些數據在新藥投放市場時候尚無法得到，這就使制藥企業站在一個非常被動的位置上。

諸多問題導致了制藥行業逐漸開始延遲或抵制應用政府制定的參考價格，而且有數據表明，最近一段時間接受率已經下降到接近50%了。制藥企業開始延緩新產品的研制開發，限制國外產品進口，或者選擇在澳大利亞暫時未被認可且無可對比的產品，同時企業開始把產品的銷售重點從澳大利亞國內轉移到國外市場。制藥企業對行業成長的未來及新產品的期望在當前價格評估系統的制約下變得越來越渺茫。同時，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應用藥品經濟學理論的政策和前進方向，也限制了藥品經濟學在制藥行業和政府工作領域中的發展。

三、啟示

澳大利亞具有較為健全完善的醫療保障體系。一是全民醫療保健體現了制度的普遍性和公平性；二是醫療保健作為公共產品或準公共產品，政府主體責任明確；三是在政府政策鼓勵下市場機制發揮了充分的補充作用。而且，澳大利亞還在不斷進行改革和新的嘗試，其醫療保障體系的運行正在培育著一種新的機制，主要是政府責任的分散和市場競爭機制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對我國在建設全面小康社會要求下不斷完善醫療保障體系提供了值得借鑒的經驗。

同時，澳大利亞也是世界上最先開始在醫療保障政策中應用藥品經濟學的國家之一。藥品經濟學在澳大利亞健康保健體系制定和完善過程發揮著重要的作用，而且已經成為一個有效控制藥品費用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫療費用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應用導致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國內藥品生產企業之間關系產生矛盾，但其“產出”卻達到了預期目的，保證了澳大利亞居民能享受價格可接受的藥品。對我國進一步完善醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品生產流通體制三項改革，以保證實現改革的總目標具有十分重要的借鑒意義。

同時，本次考察對于我分會的《城鎮職工基本醫療保險評估標準及方法》課題的研究具有重要的參考價值，主要體現在：

1、澳大利亞采用嚴格的程序對藥品治療效果進行評估，對我分會評估藥品療效有較大的參考意義；

2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫藥分家方面取得很好的效果，促進了藥品流通的良性循環，有助于我分會對醫院藥品管理方面的評估設計；

3、澳大利亞醫療保險對支付監控得較為嚴格。醫療保險只用來支付醫療方面的費用，不支付藥品費用，其監控手段可以作為我分會設計醫療保險基金支出監測評估指標的參考；

4、澳大利亞的藥品價格體系較為嚴密，有效的抑制了藥品虛高價格的問題，同時也控制了醫療費用的增長，為我分會評估我國醫療保險政策落實情況及藥品價格提供了借鑒。

醫療保險分會考察團

團長：王芳琳

成員：李秋華

曹可元

篇10

一、人口老齡化需要退休年齡更有彈性的多支柱養老保障體系

歐洲社會保護模式的一個重要教訓，就是在老年保障制度建立初期尤其是戰后經濟繁榮時期實施了刺激提前退休的養老金政策、失業保障和社會福利政策。這一政策在人口老齡化和經濟增長乏力的情況下顯現了一些不良后果，因此不得不進行改革。延遲退休年齡，延長工作年限，激活接近退休年齡階段的勞動力繼續留在或者返回勞動力市場，是從北歐開始的一個改革措施，已經逐步向歐盟各成員國擴展。提前退休制度改革是歐盟應對挑戰的重要舉措，也是我國可以借鑒的經驗。

在建設多支柱老年保障體系方面，歐洲學者認為，老年保障體系必須走向多支柱，否則難以應對老齡化的危機。目前歐洲老齡化是人們壽命延長和生育率下降的共同結果，傳統的老年保障制度難以適應這個變化。在這種情況下，不僅要延長退休年齡，還必須建立合理的養老金結構，以保證制度具有財務上的可持續性。歐洲一些國家尤其是歐盟的新成員國已經根據世界銀行推崇的“三支柱”養老保障模式進行了一些改革。但是，要建立全面覆蓋的老年保障體系，僅僅依靠“三支柱”是不夠的，因為總有一些社會成員難以覆蓋在“三支柱”體系之內。因此，要實現養老金財務的可持續性及擴大社會保障覆蓋面的雙重目的，應當建立比“三支柱”更多的支柱，比如在社會化的養老保險體系之外，還應當建立以稅收為基礎的社會最低養老金制度與以家庭為基礎的非正式老年保障體系。歐洲學者認為，對于中國來說，這種“32支柱”體系比“三支柱”體系更有推廣價值。

建立多支柱的老年保障體系將使在職人員為自己的老年進行積累和儲蓄，這也意味著老年保障體系從現收現付制向部分積累制或積累制轉變。向部分積累制或積累制轉變的養老金有利于提高儲蓄率以促進經濟增長，并有利于實現不同代際之間的收入平衡。但是，建立了部分積累制或積累制的養老金制度必須與有效的投資結合在一起才能發揮上述作用，這就需要一個完善的資本市場與之相適應。如不具備上述條件，建立一個空賬運行的記賬式積累制也是有價值的，這是一些歐盟成員國尤其是一些經濟體制轉軌國家的做法。這樣做有利于明確個人的養老保障權益，實現保障模式的轉換，又不需為賬戶資金(實際為空賬)進行投資。當然，這僅僅是一種權宜之計。針對中國的養老金制度改革，有的歐洲學者認為，不同的養老金制度應當有不同的目標，中國養老金制度目前聚集的因素太多，不同地區之間還存在不同的供款制度，而且面臨著資本市場不健全，儲蓄率居高不下和經濟體制轉軌等多種因素的制約，將基本養老保險制度中的個人賬戶部分轉變為完全的積累制是否有必要值得研究；根據一些歐洲國家的經驗，沒有必要將個人付費的個人賬戶制度做成實際的積累基金，作為計賬使用的名義賬戶可能更好，當然，這只是階段性的做法。

二、日益增長的醫療費用需要改革衛生服務模式和醫療保障制度

在歐盟內部，英國代表的國家醫療服務體系模式和德國為代表的社會醫療保險模式是最具有代表性的兩大模式。其他歐盟成員國則形成了一些新的醫療保障類型，比如目前廣受推崇的荷蘭新醫療保險模式。

英國國家醫療服務體系(NHS)建立于1948年，已經歷了半個多世紀的運行。該體系旨在為英國的全體國民提供免費醫療服務，由英國各級公立醫院、各類診所、社區醫療中心和養老院等醫療機構(也稱為聯合體)組成。這些醫療單位能夠提供國民日常所需的醫療服務，從而滿足大多數患者的需要。該體系的運轉費用主要來源于財政撥款，在控制費用方面具有很硬的約束機制。

英國醫療費用在歐盟內部和發達國家中幾乎是最低的。但是，英國模式也存在著不少問題，主要是轉診看病等待時間長，醫療服務總體質量不高。根據2003年通過的“基礎醫院法案”，英國對基礎醫院的管理監督權下放到由選舉產生的各社區代表委員會管理，同時允許基礎醫院向私營者融資、投資、借貸以及高薪引進優秀醫護人員。這些改革措施的方向受到質疑(擔心導致國家衛生服務體系瓦解和私有化)，其實際效果還需要進一步觀察。 德國是世界上最早實施社會醫療保險制度的國家。該制度由以法定醫療保險為主、私人醫療保險為輔的兩大系統組成。凡收入在一定標準之下的人都有強制性參加法定醫療保險的義務，收入超過該標準的人可以自由選擇加入法定醫療保險或私人醫療保險。參加法定醫療保險者保險費由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。保險費取決于投保人的經濟收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫療服務并無差異。德國醫療保險制度曾被德國人引以為驕傲。但由于德國經濟近些年來發展緩慢以及人口老齡化問題日益嚴重，該制度也暴露出不少弊端。在這種“吃大鍋飯”體制下，投保人、醫院、藥房、保險公司都沒有降低醫療費用的意識，結果是醫療費用、保險費率年年增長，法定醫療保險公司赤字嚴重，不得不靠財政彌補。近年來，德國政府通過了不少新的醫療改革方面的法律，嘗試對醫療保險體系進行革新，主要強調增加國民的“自我責任”，要求投保人個人分擔部分醫療費用，但在具體改革措施等方面還存在不少分歧，能否進行下去還未成定論。

荷蘭傳統醫療保障由政府提供公共資金，經常導致衛生機構費用和衛生服務設施不足，不能滿足人民的需要。在適當控制費用的前提下提供較高質量和恰當的服務，是荷蘭政府進行醫療改革的主要目的。荷蘭新的醫療保險改革法律規定，所有人都必須根據收入狀況(低收入群體通過個人收入退稅機制參加)參加法定醫療保險(過去20％的高收入群體可以選擇不參加)，其目的是保證醫療保險基金的可持續性，確保所有人都得到公平的醫療服務。為了促使保險公司節約費用、提高服務質量，荷蘭政府規定，投保人可以自由選擇保險公司。荷蘭醫療改革是在醫療保險機構之間引入競爭機制，試圖用新的方式將私營公司、市場效應和社會公平結合起來。我國醫療衛生改革可以借鑒荷蘭的經驗。醫療服務等公共服務改革面對著兩個基本命題：公平和效率。前者是公共服務的基本特征，而后者則是公眾為這項服務付出的代價。如果把醫療服務變成一個政府包底的全民服務，其代價很大，不能解決效率的問題。但

是，如果僅僅為了控制政府的財政成本而減少甚至弱化對公民提供公共服務，也可能導致犧牲公平并最終影響效率的后果。

三、歐盟社會保障制度改革對我國和諧社會建設的啟示

歐洲在幾百年工業化之后，尤其是近100多年來，通過不斷建立和完善社會保障體系，形成了現代福利國家和遵循社會團結理念、協商對話和互助共濟機制的歐洲社會模式，這對我國社會主義和諧社會建設具有借鑒意義。

社會保障制度對社會團結、社會整合甚至和諧社會建設具有十分重要的基礎作用，這是中外學者的共識。歐洲各國的歷史和現實充分證明了社會保障體系的巨大作用。中國建設社會主義和諧社會，首先是發展，尤其是經濟發展，但是經濟發展必須與社會發展有機協調起來。健全和完善社會保障體系是實現經濟社會協調發展的戰略舉措，必須納入國家發展的宏觀戰略層面考慮，納入體現科學發展觀要求的新的經濟社會發展規劃和考核指標之中。我們目前仍處于快速發展的戰略機遇期，這就意味著我們必須抓住有利時機，加速推進社會保障體系建設，為今天和今后的長遠發展奠定堅實基礎。

歐洲經驗表明，任何制度都不是一勞永逸的。社會保障體系建設也必須與時俱進，必須根據新的情況改革不適應現實需要的舊制度，建設符合現實需要和未來發展趨勢的新制度。促進就業的失業保險和社會福利制度，具有持續性的老年保障制度，維持健康和生活質量的醫療保障制度，作為現代社會保障制度的三大支柱，更需要緊密結合現實需要進行及時有效的改革。社會保障制度改革要注意處理好幾大原則：公平與效率兼顧、不能偏廢原則，政府主導與市場及社會力量協同配合原則，普遍覆蓋與激勵貢獻有機結合原則等。

從歐洲社會保障發展的歷史與現實可以看出，社會保障必須覆蓋到全社會。如果覆蓋面有缺口，不僅有違社會保障制度的宗旨，也將限制其作用的發揮。借鑒歐洲經驗，我國目前應當把擴大社會保障覆蓋面作為首要目標。在這方面，政府應當承擔更加積極的作用，加大對社會保障制度改革和建設的投入(社會保障支出占GDP和財政的比例應當進一步提高)，盡快實現“社會保障全覆蓋”和“人人享有社會保障”。