全科醫學的學科特點范文

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【關鍵詞】循證醫學；全科醫學；教學

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據的醫學，起源于20世紀90年代初的美國，并迅速席卷整個醫學界乃至全世界。循證醫學的創始人之一David Sackett教授[1]認為循證醫學的核心思想是：任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。這句話定義了一種新的醫療模式，強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求的結合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構成循證思維的主體。全科醫學強調的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會等方面達到良好狀態，與循證醫學醫療決策結合患者需求不謀而合，因此，在全科醫學教學中實施循證醫學教學是必然趨勢。

1 全科醫學教學中引入循證醫學的必要性

全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體，是積累了傳統醫療的成功經驗，結合獨特的執業范圍與現代醫學進行有機整合的一門綜合性醫學專業學科，其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧。由于全科醫學自身的學科特點，全科醫生在醫療過程中往往需要面對比普通專科醫生更為復雜的情況，而這些情況很有可能是傳統醫學教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫生運用批判性思維，通過循證和系統分析等手段，最后創造性地解決實際問題[2]。Shin等將以問題為基礎的、自我教育式的EBM課程與傳統醫學教學方式進行比較，發現前者的畢業生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優于后者的畢業生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫學案例教學中，學生更喜歡采用循證醫學進行全科醫學案例討論的教學方式。因此需要在全科醫學教育中滲透循證醫學的基本思想和方法。引入循證醫學促使學生不斷探求新的知識，樹立循證的思想。只有循證的全科醫學教學才能塑造眾多優秀的具有橫向整合知識的社區醫療工作者。

我國全科醫學起步于20世紀后期，與此同時，信息時代也帶來了醫學科研的迅猛發展，據統計，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻，掌握正確評價醫學文獻真實性、科學性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫學文獻中系統、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設計科學、結果真實的文獻用于醫療、科研實踐中，是全科醫生必須具備的能力。

哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾經說過：“醫學生在校期間所接受的知識中，有一半在十年內將被證明是錯誤的。” 劉昌文在臨床教學中應注重實施循證醫學教學一文中提到，美國內科醫學掌握醫學知識的水平與其畢業年限呈顯著負相關[5]。尤其基于全科醫學基層醫療保健的特點，更注重常見病、多發病診治，而這些知識最容易被忽略而疏于更新。有專家認為目前高等教育的重點應該由教授新知識轉為教會學習，教會學生如何提出問題、并通過獨立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫學不同于傳統的醫學教學模式，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找目前有最佳證據、評價并綜合分析最佳證據，從而正確使用結果指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。因而正是培養學生主動學習和解決問題的能力，掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，實現高效終身學習最佳路徑。

2 全科醫學教學過程中如何實現循證醫學教學

循證醫學是臨床流行病學、現代信息學與臨床醫學的結晶。要想在全科醫學教學過程中成功實踐循證醫學教學： 第一，要求教師具備良好的包含醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機等方面的背景知識， 同時還必須對臨床流行病學和循證醫學有一定的認識。第二，學校要創造必要的條件， 為學生提供查閱研究證據的方便。除具備常用的醫學文獻數據庫， 如Med line數據庫、中文生物醫學文獻數據庫（ CBM ）及提供二次研究證據的數據庫或雜志如循證醫學評價（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫學雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數據庫如中國期刊全文數據庫、springerlink全文數據庫、ScienceD irect全文數據庫等。第三，采用PBL教學法， 要求教師在教學過程運用啟發式、引導式等方法，改變學生被動學習、死記硬背的現狀，強化學生的主體意識，激發學生主動學習的熱情，真正達到“授之以漁”的教學目的[6]。

3 在全科醫學教學中引入循證醫學理念的機遇與挑戰

全科醫學跨越了各個臨床學科并與預防醫學、康復醫學緊密結合，又涉及與患者健康有關的心理和社會問題，在建立醫患關系，實施以患者為中心的服務和重點人群保健中，還涉及社會醫學、社區醫學、流行病學、醫學人類學、替代醫學等學科領域，因而作為全科醫生需要擁有多學科橫向整合的知識。作為一個復雜又新生的學科，目前我國全科醫學學科體系還不完善，傳統的教學模式灌輸式教育難以學生帶領完成知識整合的重任。循證醫學是一種新興的醫學模式，他強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求三者的結合，要做到這些，同樣需要知識的整合與橫向聯系。這些背景，使全科醫學與循證醫學的有機整合成為可能。

與此同時，學科間的有機融合仍需面臨一些挑戰。一方面，循證醫學是一個新興學科，許多全科醫學老師本身還缺乏必須的循證醫學訓練與實踐，對循證醫學模式的理解還不夠完善，很多時候在授課過程中不自覺的出現偏重推理和個人經驗，輕證據和客觀事實，對已有證據視而不見等現象。另一方面，全科醫學涵蓋的范圍很廣，而循證醫學在其各領域的發展卻存在嚴重的不平衡，在基層醫療版塊有大量相關證據；但有關生命質量評價、健康危險因素評估等的證據嚴重不足，不能滿足全科醫學的需要。因此，循證的全科醫學雖然已經有了一定的發展，但還面臨巨大挑戰。

參考文獻：

[1] 王家驥. 全科醫學概論. 2010. 科學出版社.

[2] 齊殿君， 王爽， 何旖旎， 于曉松. 全科醫學以問題為基礎的學習教學法對學生批判性思維能力的培養研究. 中國全科醫學. 2012. （07）： 784-786.

[3] Shin JH， Haynes RB， Johnston ME. Effect of problem-based， self-directed undergraduate education on life-long learning. CMAJ. 1993. 148（6）： 969-76.

[4] 李迎春， 陶興永， 胡傳來. 循證醫學在全科醫學案例討論教學中的應用. 中國高等醫學教育. 2008. （06）： 81-82+122.

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盡管目前重癥醫學擁有自己的學科代碼，在眾多三級甚至二級醫院，重癥醫學科也作為臨床專科獨立建制，但國內眾多高等醫學院校的臨床醫學專業本科教學尚未開設重癥醫學課程，統一的危重病醫學教材是由麻醉領域的專家編寫，僅限于在麻醉專業的教學中應用，臨床醫學專業學生實綱中也多沒有重癥醫學科的實習內容。即使是研究生層次的教育，目前大多數醫學院校也是掛靠在其他學科進行，學科教育相對滯后。這與目前我國重癥醫學蓬勃發展需要大量從事重癥醫學專科人才的現狀很不相稱。實際上，危重病醫學教材建設的不規范和嚴重滯后也影響著麻醉學高等教育。而臨床上各種危重癥患者的搶救并不僅限于重癥醫學科病房(ICU)，其他各臨床專科同樣也會時時刻刻面臨著突發危重癥需要緊急救治的情形。但現代醫學高度精細化的專業分工，以及各專科繁忙的工作節奏，致使專科醫生只注重狹窄的自身專業，思維和技能過于局限化，缺乏最基本的危重癥搶救的知識和技能。當面對患者病情突然惡化時，囿于精細專業化的“管狀視野”，常常不知所措，結果使本來可以救治的患者往往喪失了最佳的搶救時機。因此，在臨床醫學專業本科教學中開設重癥醫學課程，讓學生熟悉重癥患者的基本病情評估方法，學會認識患者潛在風險的能力，掌握最基本的急救技能，熟悉危重癥臟器監測與支持的基本理論和常規技術具有重要的現實意義，不僅可以提高學生在醫療實踐中搶救重癥患者的水平和處理突發事件的能力，而且有利于提高學生的整體綜合業務素質。根據重癥醫學的特點，其課程安排應該置于臨床醫學整體教學中去統籌考量。重癥醫學的理論教學可以安排在各臨床專科理論課程結束后，醫學生即將進入臨床實習階段前進行。考慮到重癥醫學與病理生理學課程聯系緊密，重癥醫學具體課程教學也可緊接著病理生理學課程結束后開設。其他學科涉及重癥醫學的相關內容，如一些重要器官(心、肺、肝、胃腸、腎、腦等)功能不全或衰竭、酸堿平衡失調和水電解質紊亂，休克、彌散性血管內凝血(DIC)，以及心肺腦復蘇、多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染、營養、輸血等內容完全可以并入到重癥醫學課程講授，除了理論授課和見習之外，還應當保證學生有足夠的時間到重癥醫學科進行臨床實習。對醫療專業本科學生而言，有必要安排至少2周時間到ICU實習。讓學生初步掌握心肺腦復蘇、深靜脈穿刺置管、氣管插管等急救技術，認識和了解機械通氣、持續血液凈化、營養支持等ICU常規操作技能。

2醫學院校應當設置獨立的重癥醫學教研室

經過近30年的發展，重癥醫學的學科建設日益規范，人才梯隊逐日壯大，在大中型醫院或各種突發公共衛生和重大災害事件中發揮著不可替代的作用，但與此不相稱的是，國內大多數高等醫學院校并沒有設置獨立的重癥醫學教研室，承擔起重癥醫學課程的教學任務。即使是擔任麻醉專業危重病醫學課程教學的教師也多是掛靠在急診醫學教研室。這種現狀很不利于重癥醫學作為一個獨立的學科來發展，教學內容邊緣化，知識點零碎，難成獨立的整體系統，且常常與內、外科學的部分內容重復，學生沒興趣，教師積極性也不高，完全背離了重癥醫學學科內涵所強調的整體觀念。我國的重癥醫學發展起步較晚，師資相對缺乏。目前國內從事重癥醫學科的高年資專業人員多來自其他各個臨床科室，除有短暫的進修學習外，并未受過正規的重癥醫學教育，在教學和臨床實踐中難免會出現脫離的現象。為了盡快發展重癥醫學，培養醫學本科生對重癥醫學的興趣，激發專業熱情，為將后培養從事重癥醫學的專業人才打下基礎，高等醫學院校應當設置獨立的重癥醫學教研室，務必通過各種途徑建立一支既富有專業素質又熱愛教學的教師隊伍，擔負起重癥醫學課程的本科教學任務。教研室應當結合重癥醫學的學科特點，合理制定教學大綱，做到“有綱可依”，目的明確。醫學本科生在重癥醫學科的臨床實習宜安排在學生整個實習計劃的最后一站，實習內容不僅應包括臨床實踐中體現的基本理論和搶救危重癥的基本操作技能。教研室還應有計劃有步驟地安排相關臨床老師進行模擬操作演練或培訓，結合搶救成功的典型病例，向學生介紹重癥醫學的發展歷史，樹立學生對重癥醫學的成就自豪感，更要注重培養學生吃苦耐勞的奉獻精神。安排學生進入ICU觀摩學習，應注重強調紀律性，對標準與規范的依從性。教研室應該制定嚴格的標準化的進出ICU的規范，控制每批次實習的規模或人數，做好院內感染(HAP)和呼吸機相關性肺炎(VAP)的防治教育，避免差錯或事故。

3應積極探索重癥醫學的教學方式

3.1重癥醫學教學應培養學生建立“整體思維”模式

從某種意義上講，重癥醫學實際上是高級的“全科醫學”。當患者病情發展到重癥時，已經不再是單純的某一個器官或系統的問題，各個器官或系統相互聯系相互影響相互制約。此時，一個訓練有素的重癥醫學科醫生會全面地思考機體整體的問題，注重機體的整個病理生理過程，妥善處置病情，對各個器官進行全面權衡，在抓主要矛盾的同時不忽略次要矛盾，協調安排好各個器官的處置順序，兼顧平衡照顧好各個器官的功能。而專科醫生比較關注的是某一個專科疾病的問題，雖然一個個專科疾病也是整體，但就其診治而言，主要還是局限在某一臟器或某一系統。所以，體現在重癥醫學課程的教學實踐中則需要注重培養學生的“整體思維”能力。重癥醫學不僅跨越各臨床專科，而且還包含醫學物理工程和電子信息技術，其教學內容也必然是跨學科而豐富多彩的，是各種“零散”知識集中整合處理過程和臨床綜合能力的具體展現。為實現臨床整體思維的教學目的，推薦采用以問題為基礎的教學(problem-basedlearning，PBL)方法，以患者為中心，因“重”溯“治”，就是追詢應該采取什么措施什么策略緊急處理，穩住患者的生命體征，控制住病情進一步繼續惡化發展?同時要考慮這些措施又應該如何發揮其最大效應，避免其對機體產生不利影響?讓學生理解這是“治標”的過程;另一方面要因“癥”溯“病”，就是追詢導致重癥的原發病，針對原發病又應該如何做到有效控制?這實際上就是“治本”的過程。搶救重癥的“整體思維”，就是在ICU醫療實踐中講究“標本兼治”的綜合治療，要在控制重癥這個“標”的同時，也注重致重癥之疾病的這個“本”的治療。譬如以嚴重膿毒癥為例:嚴重膿毒癥(severesepsis)可以誘發全身炎癥反應綜合征(SIRS)，導致機體器官發生一系列損害，即并發多器官功能障礙綜合征(MODS):休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎損傷(AKI)，以及發生肝、腦等器官功能障礙，嚴重威脅患者的生命。因此，搶救嚴重膿毒癥患者在強調正確處理好機體內環境的穩定，兼顧全身各系統、臟器功能的監測與支持的同時，要積極抗感染治療，做好原發灶引流，追查致病微生物，盡早有針對性的應用抗生素。在臨床帶教過程中采用PBL教學法，活生生的臨床問題帶出一個個理論問題，引導學生努力作出思考，加深了理論學習的深度，學以致用，容易激發學生的興趣，培養學生的整體思維能力。

3.2重癥醫學教學要培養學生遵循循證醫學原則

醫學本身源于實踐又檢驗于實踐，很多理論上認為可行，動物實驗也確實有效的治療策略在臨床醫療實踐活動中卻常常遭受失敗，這一點表現在重癥醫學領域尤為突出。在臨床本科重癥醫學教學過程中，教師應著力向學生強調醫療實踐活動所應遵循的循證醫學原則。循證醫學強調以臨床醫師的臨床實踐經驗為基礎，以最佳證據為指導，與客觀的科學研究證據相結合，同時考慮患方的價值和愿望，為每位患者制定出最佳的治療方案。它所謂“最佳證據”就是要求證據的客觀性、可靠性和普及性。ICU收治對象都是重癥，病情復雜，變化快，盡管有先進詳實的高端監護設備，訓練有素的醫護團體，但任何一個小小的“疏忽或差錯”都可能造成無法挽回的后果，甚至導致患者迅速死亡。相對于其他專科而言，在診治重癥患者的過程中更要求我們力求遵循選取“最佳證據”原則，切忌盲從權威專家，更要強調醫生本人的主觀能動性，因為專家的經驗對于你所面臨的重癥個體來說，并不一定就是“最佳證據”。也就是說，在大部分情況下，醫師要主動向經驗發出疑問，然后再利用一切手段去尋找當前情況下的適合患者實際情況的最佳診療方案。盡管已頒布的臨床診療指南所推薦的意見也是循證醫學證據薈萃的結晶，但它不是最終結果。所以，強調臨床醫師在診療活動中對指南的依從性，但不可否認其對具體的臨床問題所要做出的臨床決策。

3.3重癥醫學教學應加強基本技能操作培訓

重癥患者轉入ICU或突發病情惡化時，常常需要緊急開放氣道呼吸支持，深靜脈穿刺插管快速補液等急救處理，這就要求醫生熟練掌握相關操作技能，爭分奪秒，以免延誤最佳搶救時機。因此，重癥醫學科醫師除需要經過嚴格的專業理論學習外，還需要經過嚴格的基本技能操作培訓，以滿足對重癥患者進行各項監測與治療的要求。重癥醫學科的操作技能項目非常多，心肺復蘇、氣道開放、氣管插管、機械通氣、各種血管穿刺置管和床旁血液凈化等技術應用非常普遍，心臟臨時起搏、主動脈球囊反搏、體外膜氧合(ECMO)等更專業技術也已進入ICU。對于即將畢業從事臨床醫療工作的本科生，重癥醫學科教學不應該缺乏有關基本技能操作的實習內容。要注重加強心肺復蘇、氣道開放、靜脈穿刺等基本的技能操作培訓，學生掌握這些基本的急救技能，顯然對于將后從事任何臨床工作都是有所裨益的。學生對于操作往往很感興趣，教師在實習帶教過程中，應該充分利用學生的興趣。在實習操作技術時應啟發式講解技術的主要用途和操作要領。而且在實習操作前讓學生提前預習相關知識要點，操作過程中相互提出操作中的問題和可能的風險，熟悉避免并發癥的關鍵步驟，以這種方法進行操作實習，理論結合實踐，實踐驗證理論，學生印象更深，掌握得會更牢靠。另外，承擔本科醫學生實習的教學醫院應建立和完善重癥醫學專業模擬教學平臺，給學生創造反復模擬練習臨床技能的條件和機會，這種具有醫療環境而無醫療風險的特點，非常適合重癥醫學專業的帶教實習，目前已經逐漸成為重癥醫學教學的大趨勢。

4小結

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為適應社會和我院全科醫學發展的需要，以及更多的為基層醫療培養應用型的醫療人才，我院針對臨床醫學專業，在教學方法和手段上進行了積極的探索。

一、 確立教學目標、強化實踐教學

1 強調實踐性教學目標

強化實踐性教學操作，全面改革講習比例不合理的現狀，打破理論與實踐教學分段實施的界限，充分體現臨床醫學專業以培養應用型人才為根本任務，適應基層醫療單位工作需要為目標，突出“應用”為特征，圍繞動手能力強化實踐性操作。以現代化教育技術為手段，提高教學時效比例，將臨床診斷學大部分進入實驗室授課。電子幻燈授課與學生同步操作過程相結合，實現理論與實踐的零距離接觸的實力教學的目的。在實習環節中，實施“導師制”，倡導學生主動實踐與教師主動指導相結合并全程分段進行考核，確保實踐教學的質量。

2 優化課程體系與教學內容

以培養專業技能和綜合素質為核心，適應目前臨床醫學的快速發展，臨床醫學科架構的變化，對原有教學內容以突出臨床診斷、注重實踐教學、加強技能訓練、適應基層發展需要為原則。基礎課一必須、夠用為度，本文由收集整理專業基礎課一專業需要為主。同時采取大專業平臺與小方向模塊課程自主選擇的方式將原有的部分課程列入選修課。

二、構建學生專業綜合評價的考評體制

1 實行理論與理論測評分離

根據專業培養的要求，改變原有一紙定乾坤的模式，采取專業理論與專業技能分離，對于專業理論與專業技能測評，其中任何一項不合格，均認定為專業不合格，通過考核方式改變，強化專業技能要求。其中理論考核由題庫生成，全部實行電腦隨機抽取考試題目，技能考核分口試、操作兩部分，請院外專家進行測評。

2 建立技能目標考核標準

臨床醫學考核分為平時考核、課終考核、畢業考核。平時考核以各科理論考核及實驗診斷報告質量打分。課終、畢業考試實行雙盲片考核。 臨床技能操作考核以具體操作內容雙盲抽取。根據內容分部分目標進行考評。

3 完善實習考核辦法

在實習手冊中增加實習考核標準，完善實習雙向（學與教）督促機制。按專業課分別設立考核內容及量化標準。對考核過程要求每一小部分由帶教醫生考核簽字、每一大部分由科

室會考、學校抽考的方式進行，實習結束前由學校與醫院科室共同檢查考核。

三、 對畢業考核進行改革

傳統的畢業考核主要以理論考核為主，很難檢驗學生理論與實踐相結合的綜合能力，針對此種情況，如我院對2007級臨床醫學專業畢業生實行了osce（）考核，osce考試共有三個站，第一站為病史采集，內容涉及了臨床的各種多發病和常見病；第二站為體格檢查，幾乎涵蓋了診斷學所有內容和四大穿刺（胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）；第三站為外科技能操作：心肺復蘇、乳腺檢查、外科縫合、打結、換藥等等；每一個學生都必須參加這三站的考試，隨機抽取題目，讓有豐富實踐教學經驗的專家進行考核，嚴把考試質量。考試最終結果取上述三站所得分數平均值。對于這種考核方式不僅能檢驗學生臨床實習的效果，更能反映學生理論與實踐相結合的綜合能力，對于學生以后參加執業醫師考試也是非常有幫助。

四、加強教學方法與手段變革，開展教學質量評估。

在教學方法上要遵循四個“有利于”原則：有利于學生主體、教師主導地位的發揮；有利于體現學科特點與培訓目標的實施；有利于培養學生學習興趣與思考分析能力；有利于發揮教與學雙方的個性潛質與創新精神。成立興趣小組，開展以問題為中心的pbl教學；注重啟發、討論、演示、操作教學等靈活多樣的教學方法。采用現代化教育技術，鼓勵應用網絡課程、多媒體課件等教學手段，解決教學重點難點，提高教學實效。

通過完善質量監督機制，開展教學質量評估，采用靜評指標測評與動態考評相結合，通過教學條件評定、教師學術水平評定、教學手段評定、實驗教學專家測評、課堂教學學生測評、教案質量專家測評、第二課堂質量評定、考試結果分析等多個靜態指標與動態指標進行質量評估，推進專業主要課程建設，并帶動相關課程建設。對優化教學內容、改革教學方法、推進教學現代化建設，提高教學質量的全面提高，發揮了重要作用。

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【關鍵詞】 腹膜透析； 臨床路徑； 護理帶教

中圖分類號 R47 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）10-0077-03

臨床實習是護校學生將理論與實踐相結合，也是護理臨床教學工作的一個重要組成。如何做好臨床帶教，提高護士的理論水平及操作能力，使其成為一名合格的護理工作者非常重要。腎內科護理作為臨床護理的一部分，腎病尤其腹膜透析患者病程長，患者家庭負擔重，這就要求護士在實習中不僅要掌握專科技術，還要懂得溝通技巧[1]。臨床路徑是近年來迅速發展的一種跨學科、跨部門綜合性的整體醫療護理模式，在西方發達國家應用廣泛[2-3]。為進一步提高筆者所在醫院醫護員工針對某種疾病的診斷或手術進行最適當的有序性和時間性，提高整體服務計劃，進行標準化診療護理流程，運用最簡單易行的方式，使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費。自2009年1月筆者所在醫院開始實施臨床路徑醫療護理模式，2012年將此工作理念應用于腎內科疾病尤其是血液透析和腹膜透析患者的臨床護理帶教中，使實習護士得到有效的專科知識和護理技能，加強對護士的臨床教學，收到良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月-2013年6月在合肥市第二人民醫院腎內科實習的同一醫學高等專科學校的護理專業大專女學生52名，年齡19～22歲，實習時間為4周，52名護理實習生均由具有5年以上的腎內科護理經驗的護師和主管護師帶教。

1.2 方法

1.2.1 分組和帶教方法 52名護士入筆者所在科室后隨機分為對照組和觀察組，每組26名，對照組采用傳統的臨床帶教方法，護士入科后進行入科介紹，各級老師負責帶教，按實綱要求實施教學內容。觀察組采用臨床路徑式帶教法，在實綱要求的基礎上，結合腎內科的特點，帶教老師、主管醫生采用循證醫學的方法，制訂最佳標準化流程，設計腎內科臨床帶教路徑表（包括教學時間、教學內容、預期目標、效果評價等），對護士進行臨床帶教、考核；臨床路徑安排如下：第1周，介紹科室一般情況、常規護理、飲食護理、規范的基本操作技能、初步了解腎內科患者的特點、常用藥物的注意事項、溝通技巧等，評估實習護士基礎護理理論、基本操作技能的掌握情況；第2周，掌握腎內科疾病的常規護理、專科特點、微量注射泵的使用、為患者提供身心護理、腎活檢術前后的常規護理；第3周，掌握血液透析的原理及護理、透析患者的護理、常見并發癥的預防及休息活動指導，預期目標：能復述血液透析原理及并發癥的預防，在老師的指導下提供術前、術后護理；第4周，掌握腹膜透析原理、操作規程、護理，組織實習護士進行護理教學、護理業務查房，在帶教老師的指導下參加本專科病例的教學討論，完成出科考核。

1.2.2 評價方法 實習結束前3 d對兩組實習護士進行考核，包括采用筆試的理論考試，采用實際操作的技能考試，隨機口頭提問方式的口試，總分100分，其中筆試占40%，技能占35%，口試占25%，進行考核。

1.3 統計學處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結果

觀察組理論成績、技能成績、口試成績均較對照組明顯提高，差異有統計學意義（P

3 討論

腎內科護理工作是一門實踐性、專業性非常強的工作，臨床實習教學是幫助護理學生將學校學習的醫學知識、護理基礎理論知識與針對疾病操作技能相結合，臨床實習在護理教學是非常重要的環節，使學生獲取必要的專業技能，實現由護理學生向護士的角色轉變[4]。本組傳統教學實習護士在教學大綱的指導下，以計劃性的形式進行，帶教老師在臨床帶教過程中，教學安排中沒有強調腎內科的專科特點，方式上不注重護生的思維能力培養，培養學生操作能力的同時忽略理論聯系，使實習同學失去學習的熱情和動力，只知按要求去做而不善于思考，故學生在出科考試中，理論、操作、口試成績不夠理想。這也要求在今后的實習教學中，為使實習護士的臨床教學順利進行并取得預期效果，在教學中應該注意理論聯系實際，加強專科教學，通過開展護理教學查房、示范操作技術、開展專題講座、撰寫實習日志等多種方式，調動學生積極性，提高帶教質量[5]。

臨床路徑是指醫院里由一組醫護人員共同針對某種疾病的監測、治療、康復和護理，制訂有嚴格的工作順序、有準確的時間要求的照顧計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳醫療護理服務質量[3，6]。臨床路徑是當今醫學臨床實踐的重大變革之一，將這一基本理念引入到臨床護理教學中，收到了較好的效果[7]。筆者所在醫院臨床教學經驗豐富，自2009年1月開始將臨床路徑應用與醫療、護理及健康教育中。在實習帶教中，結合臨床工作實際情況，選擇腎內科的血液透析和腹膜透析患者進行臨床護理帶教，制定臨床路徑表，確定依據腎功能不全、腎功能衰竭、透析的病情發展與變化，制定出該病種基本的、常規的醫囑標準化醫囑，方便臨床護理路徑的順序進行。在實施前召開專題會議，醫護人員各司其職，認真學習、深入研究、加強交流、勇于創新、以飽滿的熱情投入到臨床路徑工作中去。護士在臨床路徑依據護理操作規程，監測臨床路徑表上應執行相關的護理措施，記錄和評價是否達到預期結果，仔細記錄異常改變并與醫生討論并加以處理，負責提供患者和家屬的健康教育，制定和執行出院計劃。針對規范的操作流程，對實習護士先介紹腎內科常規護理和基本操作技能、初步了解腎內科患者的特點；1周后，熟悉并掌握微量注射泵的使用、腎活檢術前后的常規護理；第3周，掌握血液透析的原理及護理和患者的康復指導；第4周使其掌握腹膜透析原理、操作規程和護理，循序漸進。腎內科疾病可發病于各個年齡段，病程長，發病初期隱匿，有些患者發現時即為終末期腎病，只能靠透析維持生命[8-9]。患者一般均出現不同程度的水腫，腎功能異常，由腎代謝的藥物易蓄積，且激素使用較多，副作用很大，需做好健康宣教，如避免感染，加強室內通風、換氣，減少陪住、探視人員，不能隨意增減藥物等[10]。針對腎內科專業性強的特點，將護理程序、理論知識、專科護理、操作技能，較為系統、全面的知識點融入到護理教帶教臨床路徑表中，有針對性地幫助實習護士彌補知識的不足，盡快掌握專科疾病知識點，避免了傳統教學的不足，使得教學質量大為提高。本次研究結果顯示，觀察組實習護士在理論、操作技能及口試考核方面均優于對照組，說明應用臨床路徑于腎內科臨床護理教學中是行之有效的。

在臨床路徑教學法中，選擇兩名有一定的臨床經驗及溝通能力的主管護師負責設帶教組長，她們均熟練掌握本科常見病的癥狀、治療及護理常規，擁有標準化，規范化嫻熟的護理技能有較高的慎獨修養和奉獻精神，分別進行傳統護理帶教和臨床路徑帶教，一批學生結束后相互交換。臨床路徑帶教老師按照路徑要求有目的、有計劃、循序漸進地組織臨床帶教工作，目標明確、重點突出，讓實習護士預先了解在腎內科實習期間的實習安排和掌握的知識，師生均能按教學項目完成教學內容，規范了帶教老師的行為和臨床操作技能[11]。在腎內科實習期間，加強三基三嚴培訓，鼓勵護士主動學習，學習本科常見病的護理要點及常規，向帶教老師多提問注意新知識、新業務，加強對疾病的認知，注重實習護士的和患者之間的溝通技巧，使實習護士樹立信心，更好地為患者服務。在帶教過程中，帶教老師經常提問學生所掌握的專科知識，健康教育和護理常規等，使其在學習中應用，在應用中學習。通過提問方式使知識點加以鞏固，找出帶教過程中存在的不足加以重點講解，使同學們記憶加深，為今后的工作打好基礎。經過系統的臨床路徑教學實踐，改變傳統帶教過程中目標不明確，實習生跟隨帶教老師參加各項臨床護理業務，邊工作邊教學，帶教老師因臨床工作繁重，教學內容隨意性強、系統性差等缺點[12]。

因此，將臨床路徑運用于腎內科護理臨床帶教中是一種科學有效的方法，通過明確帶教目標、內容、方法、時間、效果評價，不僅使臨床護理帶教標準化、規范化、程序化，避免傳統教學過程的隨機性，促進師生溝通，充分調動其臨床實習的主動性和積極性，保證教學質量及效果。同時，將臨床路徑的理念與工作方法應用于臨床教學尚處于初步探索的階段，還需要進一步的完善，探索出了一條適合腎內科專科的護理臨床教學的“臨床路徑”。

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篇5

【關鍵詞】 國外醫學；臨床考試；客觀結構化；標準化

【關鍵詞】 國外醫學；臨床考試；客觀結構化；標準化

臨床醫學是實踐性很強的一門自然科學，醫學生通過醫學教育以解決臨床實際問題為終極目標，所以培養醫務人員的獨立臨床工作能力就成為培養應用型人才的關鍵。要成為一名合格的醫務工作者，除了應有堅實的醫學基礎理論知識外，還必須具備綜合的臨床操作技能［1］，既往的臨床醫學教學和評估過分依賴理論，從而忽略對臨床實際能力的客觀評價，同時也由于缺乏客觀的臨床技能評估方法，使得學生的臨床實踐偏離其目標，為了獲得好成績，將重點放在學習臨床技能的"理論"上，而非實際的"技能"操作上缺乏實踐的積極性，從而產生考核分值與實際臨床操作技能不吻合的狀況，不符合現代人才培養的基本要求。因此建立科學合理的臨床實踐教學和評估方法對學生的學習目的和方法有著至關重要的引導作用。因此關于臨床技能考試方法的研究就成為各國醫學教育界探究的熱點［2］。本文就國外客觀結構化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)的研究應用予以介紹。

1 定義及發展［3］

OSCE中的考試主要用來評估醫學生、實習醫生、臨床醫師以及護士等臨床操作技能的一種新方式。有的將其與"客觀的臨床能力考試"或"臨床實際操作能力考試"概念相匹配。

作為一種客觀評估臨床技能的方法，可追溯到1975年的美國Harden醫生的倡導，由于該考試方法作為臨床技能考試有其突出的優勢，相繼在世界許多國家和地區廣為運用。如美國許多醫學院校從此（1975年）一直采用OSCE來評估醫學生的臨床技能；加拿大、日本、韓國也在全國醫師考試中引入OSCE模式。據1994年調查，當時美國、加拿大等共有111所醫學院在評定學生的臨床能力時采用了OSCE法和標準化病人（Standard Patient，SP）。20年來的實踐證明，OSCE有著強大的生命力。現在，以SP為基礎的多點OSCE已經成為國外幾種高標準考試的一部分，如加拿大的醫師資格考試，以及為希望到加拿大行醫的外國醫科畢業生設置的資格考試，美國醫學考試委員會已把OSCE法應用到醫師執照考試中去。

2 OSCE具體操作程序［4］

國外OSCE的實施一般在門診和病房進行，形式上分為理論答題和臨床實際操作。每一所要考試項目由兩位主治醫師以上職稱者擔任主考官，受測試人依次到各考試科室接受測試，考試主題分為兩部分，即臨床理論部分和臨床操作部分。首先回答主考官提出的臨床問題，并在一定的時間內

完成臨床操作。

臨床理論知識包括:(1)與學科及專業密切相關的基礎理論知識。如診斷學、病理學、病理生理學、臨床藥理學、臨床免疫學及分子生物學。(2)全科醫學理論知識。如教學醫院三級學科中的基礎學科及相鄰、相交叉、邊緣學科的知識。(3)專業理論知識。如精神障礙的分類。(4)人文社科知識。如醫學心理學、醫學倫理學及相關的衛生法規知識。

臨床技能的考核方式體現其實踐性、客觀性原則，考核應盡可能結合臨床診療操作實際進行，同時還要根據教學大綱對臨床技能的基本要求制定合理的評價指標體系，盡量控制可變因素，以提高評價結果的客觀程度，盡可能減少主觀因素對評估結果的影響。一般包括晤談、生命體征的檢測、頭頸部檢查、胸腹部查體、心肺復蘇、外科常見的基本操作等，在不同專業側重點稍有不同，主要考試專科物理檢查，如內科、兒科、傳染科的病歷書寫、病歷討論，胸穿、腰穿、肌肉注射、靜脈注射、吸氧、體格檢查等；對于外科、婦科側重皮膚消毒，洗手穿衣、鋪無菌巾、皮膚切開縫合、換藥等。臨床專科特殊技能:基本了解和掌握專科性較強的無創性和有創性技能的操作、分析、診斷等。有創性技能主要包括心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、股動、靜脈穿刺、氣管插管術；初步掌握右心導管術、臨時人工心臟起搏術；了解選擇性冠狀動脈造影術。無創性技能主要包括心臟超聲、心電圖(心臟負荷試驗，24h心電檢測)、心電向量檢查及心臟核素顯像等。

考試一般在雙盲情況下進行，即考生、病人互不相知，值得提出的參加OSCE的病人指的是SP，他們是一些經過訓練，旨在恒定、逼真地模仿真實臨床病人的模擬人，他集演員、評分者、教員三種角色予一體［5］。

3 關于OSCE的穩定性和有效性［6～8］

傳統的臨床考試應用的病人都是真實病人，真實病人未經過培訓，在學生采集病史和體檢過程中，有時敘述病史的一些內容有變化，體檢的自我感覺也有改變，這樣影響了學生的綜合判斷，導致評價結果不能反映真實水平，而且評價的病種受實際情況的限制，不能保證相對穩定，很難對學生整體水平做出判斷。

為確保OSCE的可靠性，國外教育工作者的研究結果證明［9］，要設立更多的站點，但另外專家研究發現隨著站點的增多，OSCE的可靠性主要取決于站間任務的類型。不同站點任務的一致性增加了OSCE的可靠性，增加站點數目和任務的多樣化也增加了站間的可靠性，若站點少，各站的任務要近似，若站點多，各站的任務便可多樣化，這樣都能保證一定的可靠性。

OSCE的有效性直到1990年代才作出了評價。有兩項研究共用了30多站來確定OSCE的內容有效性，并且得到專家們的認可。內容有效性要有足夠的站點來支持，而結構要的影響。患者常依其人格特征來體驗疾病，并建立了對特殊應激的反應模式。Piper（1977）等人研究發現消化性潰瘍患者更多具有內向神經質特點，表現為孤僻、好靜、悲觀，遇事思慮過度，易怒但又常壓在心理不能發泄出來。國內有學者研究發現極端A型性格與消化性潰瘍關系密切。具有這些性格的人好勝心強、雄心勃勃，努力工作，有時間緊迫感，心理上經常處于緊張、 急躁、 焦慮、忙亂狀態， 情緒反應激烈［6］。消化性潰瘍患者中具有A型性格的十二指腸球部潰瘍的患者是胃潰瘍患者的2倍， 說明A型性格的人群更易患十二指腸球部潰瘍。盧寧等［7］研究發現消化性潰瘍患者的個性多為內傾情緒不穩定性，并證實這種個性傾向是消化性潰瘍發病的主要危險因素之一。

1.1.4 情緒障礙

情緒與許多心身疾病的發生發展關系密切。胃和十二指腸的消化功能對情緒變化極為敏感，加之有的個體具有生理始基（高蛋白酶原血癥），刺激損害就更易定位于胃腸器官。流行病學調查表明，精神因素產生應激所致的抑郁、煩惱等不良情緒可致潰瘍的發生。中醫認為七情皆可內傷，思傷脾。思慮過度，久傷脾氣，造成脾胃運化功能失調，促成潰瘍發生。

1.1.5 社會支持與應對方式

在應激疾病因果鏈中，社會支持起著緩沖作用，屬保護性因子，低社會支持則伴隨高的軀體疾病發生率［8］。社會支持的缺乏使個體得不到情感的支持，無安全感，個人的價值不能保證，不易保持身心健康。社會支持的缺乏是消化性潰瘍的高危因素［9］。國內學者王麗虹等(2004)研究發現消化性潰瘍患者的主、客觀社會支持及支持利用度均比正常人差。另外，對消化性潰瘍患者應對策略的研究也是一個熱點。盡管消化性潰瘍患者應對方式的確立受許多因素的影響,但是患者使用怎樣的應對策略直接與患者的心身康復有關。Medalie等［10］研究發現消化性潰瘍和應對方式明顯關聯。國內有學者研究［11］發現消化性潰瘍患者的消極應對分明顯高于正常對照組。

另外，與生活方式有關的因素包括膳食、營養、吸煙、酗酒、不良的行為方式等都可能對身心健康有一定的影響。

1.2 心理社會因素致消化性潰瘍的發病機制

心身疾病的發病機制是目前醫學心理學領域亟待深入研究的中心課題之一，發病機制盡管已經取得進展，但很多細節問題尚待進一步澄清和證實。關于消化性潰瘍的發病機制的輪廓主要涉及以下過程。

1.2.1 神經內分泌失調

心理社會因素易引起機體神經內分泌失調,影響下丘腦垂體腎上腺軸的功能。當機體處于應激狀態時，引起下丘腦功能失調刺激腎上腺皮質分泌大量糖皮質激素，使胃酸胃蛋白酶分泌增多，并抑制粘液分泌，造成胃粘膜糜爛與潰瘍。

1.2.2 胃粘膜保護功能削弱

由于心理社會因素的影響，患者往往會出現一定的應激反應。在應激狀態下胃粘膜屏障功能的許多方面減弱。粘液層厚度降低，粘液及粘膜中氨基己糖、磷脂、巰基類物質等含量降低，導致對各種離子的選擇通透性降低，對腔內有害成分緩沖能力削弱。胃粘膜微循環障礙被認為是應激性潰瘍發生最主要的病理生理過程。改善胃粘膜微循環可預防或減輕應激性潰瘍的發生。

1.2.3 胃粘膜損傷因素作用相對增強

"潰瘍病性格"患者，尤其是A型性格患者，常常處于精神高度緊張狀態，易致大腦皮層機能減退，皮層下的植物神經中樞緊張性增加，副交感神經張力增高，抑制調節功能紊亂，從而引起胃腸平滑肌和血管痙攣，局部組織缺血，粘膜營養障礙。同時迷走神經過度興奮,壁細胞分泌多量胃酸,使胃、十二指腸粘膜屏障遭到破壞，導致攻擊與防御因子失衡，從而產生潰瘍。

1.3 消化性潰瘍患者希望得到醫務人員的心理幫助

許多消化性潰瘍患者認為現今臨床治療單一強調生物學治療是不足以滿足他們全方位、立體式需求的。尤其是那些對心理治療有所了解的患者，為能得到醫生的心理幫助苦苦尋覓，其結果又使他們失望。隨著一般心理咨詢、心理治療理念的不斷深入人心,消化性潰瘍患者這一特殊群體需求心理幫助的人還會繼續增加。然而，目前消化性潰瘍患者對我們提出的要求與我們能滿足患者這種要求的能力、資源是不平衡的，差距也很大。

2 心理治療的可行性分析

2.1 心理治療在消化性潰瘍病中的應用

近年來，已經有部分相對成熟的心理治療應用于消化性潰瘍，如認知治療、行為治療、松弛療法、生物反饋治療、心理支持療法等。這些心理干預應用的目標是消除心理社會刺激因素，消除心理學病因，改善情緒狀態，提高治療依從性和生活質量，幫助建立有效的社會支持體系，從而增強消化性潰瘍的療效和減少復發。

2.1.1 認知行為治療

認知評價是人類日常生活中的重要心理活動，心理社會因素能否致病，認知評價起著決定性的作用，在心身疾病的發病中有"扳機"樣效應。心理醫生應使患者認識其認知中的非理性和自我否定部分，通過獲得理性和強化思維中的理性和自強的成份，而糾正患者的認知模式。認知行為治療強調認知并糾正患者歪曲的態度觀念及體驗。在臨床實際工作中，二者常結合在一起互為補充無法截然分開。這種心理干預并不是直接減輕消化性潰瘍的癥狀（如常見的腹痛、惡心等）。而是通過認知治療,降低了患者因負性生活事件所產生的焦慮、抑郁、憤怒的情緒反應,減輕了患者強烈而持久的應激反應,增強了患者控制腹痛的信心，進而在藥物的共同作用下，提高了痊愈率。消化性潰瘍患者若在以后的生活中再次遇到負性生活事件時,就會自行矯正消極的情緒反應,通過合理的認知控制情緒反應和心理行為因素,調整神經系統的緊張性,減少消化性潰瘍的發病和減輕發病時的病痛,縮短療程,提高效果。同時通過認知療法的掌握,可以提高患者的心理素質,改善生活質量水平。對吸煙、酗酒、不良的行為方式可使用行為治療的方法，幫助患者糾正不良的生活方式。或是教會患者利用一些積極的應付方式。從而減少心理、社會因素對消化性潰瘍患者的生理影響。

2.1.2 松弛療法與生物反饋治療

松弛療法具有良好的抗應激效果。通過長期的反復松弛訓練，可以形成條件反射性心身松弛反應。通過呼吸放松、意念放松、身體放松，減少應激狀態下生理活動的反應，增強自身康復能力。生物反饋治療應用于消化性潰瘍，可以使患者有意識地自我調控自身的生物活動（如腹痛），從而達到調整機體功能，減少癥狀的發生。放松和生物反饋治療在消化性潰瘍腹痛中的應用療效可靠。另外，醫生在藥物治療消化性潰瘍的開始，可同時采用心理支持治療，按照患者的具體情況給以感情上的安慰和支持，消除他們對疾病的誤解和疑慮，鼓舞他們生活的勇氣，加強心理防御能力。為患者提供更多的社會支持，培訓他們充分利用社會支持技能。

2.2 心理治療應用于消化性潰瘍研究的治療效果

為了盡量減少心理因素對消化性潰瘍治療效果的消極作用，廣大心理學家和臨床醫生一直嘗試著將心理學技術應用到消化性潰瘍的臨床治療中去，并研究其治療效果，例如認知行為療法的應用等。Wilhelmsen等做前瞻性研究發現為期4個月短期的認知治療可以明顯降低消化性潰瘍患者的神經質特點和焦慮情緒［13］。Jones等研究發現行為治療應用可以減少應激性潰瘍的復發［14］。Malouf等報道了生物反饋治療可以減輕消化性潰瘍的癥狀［15］。Vaizey等［16］對消化性潰瘍患者應用生物反饋治療也有相似的發現。國內有學者對消化性潰瘍患者在基礎治療的基礎上給予心理治療，總有效率達100%［17］。孫曉寧（1998）等報道藥物加心理治療消化性潰瘍復發率低,值得推廣應用。黃黎亞等(2001)研究發現認知行為心理治療配合藥物治療,可以提高消化性潰瘍的痊愈率。杜意平（2003）等觀察到心理社會支持治療對消化性潰瘍患者可明顯改善抑郁癥狀及消化道癥狀,并能促進潰瘍愈合。綜合國內外近十幾年來心理治療技術的研究成果及借鑒國外的研究的成果,這些無疑為消化性潰瘍心理治療技術的發展提供了指導和經驗。

3 現代醫學模式對今后消化性潰瘍病治療的指導意義

隨著生物醫學模式向生物心理社會醫學模式的轉變。現代醫學模式在今后的消化性潰瘍病治療中具有一定的指導意義。與傳統的生物醫學模式不同，生物心理社會醫學模式是一種后系統論和整體觀的醫學模式，它要求把人看成是一個多層次的，完整的連續體，也就是在健康和疾病問題上，要同時考慮生物的、心理的和行為的，以及社會的各種因素的綜合作用。醫生看的則是患病的人。當今時代，作為一名臨床醫生要消除誤區，不再受生物醫學模式的影響,轉變觀念，了解人是一個完整的系統，不是完全封閉孤立的存在，具有開放性，即總是處在同外部環境或其他系統的相互聯系之中；具有整體性，人的心理、社會因素和生理活動是相互聯系和相互作用的；了解消化性潰瘍是典型的心身疾病，是內在因素和外在因素相互作用的結果，內在因素則表現在個人的疾病神經內分泌過程、病理過程、心理防御機制、個性、心理狀態、及種族、性別、年齡等方面，外部因素則表現在患者所面臨的應激、生活事件，社會、文化和環境因素，社會支持等，內外部因素相互作用，導致機體失調而發生消化性潰瘍；了解心理社會因素在消化性潰瘍發生發展及治療中的作用,從而消除誤區,掃除思想障礙，為推行消化性潰瘍的臨床心理治療打下堅實的基礎。

在當今時代要轉變醫學模式，引入適當的心理社會干預措施，改變傳統生物醫學模式的不足，用現代醫學模式指導和解決消化性潰瘍等心身疾病的治療。吸取以往心理治療的不足之處，以循證醫學的方法，為每一個患者做出心理治療方法的選擇。根據其自身特點，開展循證醫學的隨機對照試驗(心理治療為設計性對照研究)和系統評價，應用循證的方法，客觀而公正地進行療效評價。在藥物治療的基礎上給予心理治療，這些都需要臨床醫生和臨床心理學工作者共同協商進行綜合治療，才能取得較好的治療效果。生物心理社會醫學模式為解決這些問題提供了可行性和必要性。

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