醫保基金監管制度體系范文

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醫保政策出臺對管理提出更高要求《醫療保障基金使用監督管理條例》的出臺對醫療機構的醫保內部審核管理提出了新挑戰。醫保部門的工作發展到對醫保準入標準、診療行為規范性、用藥合理性等醫療行為和醫保病歷的審核以及對相關費用的監控。《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（〔2020〕20號）更是明確規定，醫療機構為參保人員提供醫療服務使用醫保基金時，應符合政策規定的支付范圍，同時要做好服務協議執行、醫療費用監控、醫保基金監管等方面的待遇審核及支付工作，并定期向社會公開物價收費標準、患者結算情況等信息。飛檢等工作要求加強醫保審核根據國家醫療保障局基金飛行檢查工作要求，醫院在接受現場檢查時要及時提供診療活動中的病歷、文件、票據等記錄資料和監管以及審核管理等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問。這就要求在日常的醫保管理工作中加強醫保審核，對違規問題做好自查和及時的整改記錄；在檢查組發現有異議的數據問題時能積極準確應對，并立即做出解釋說明等等。加強醫保審核是減少違規的需要在病人次均費用不斷增高的趨勢下，醫保管理部門應一方面把好醫保準入關，將醫保政策明確規定的應當由工傷保險基金支付、公共衛生負擔等的不屬于醫保基金支付的醫藥費予以剔除；另一方面要確保診療的規范性，對比分析不同臨床科室醫保的運行數據，指導醫生熟練掌握醫保政策、合理把控住院指征、嚴格考核范圍內的項目占比，進一步優化院內各類醫保審核審批流程，杜絕醫保違規費用等等現象的出現，并減少醫保拒付。

醫院醫保審核管理面臨的問題

醫保審核人員業務能力亟待加強醫保管理工作的成效對醫院高質量發展起著舉足輕重的作用。一方面，醫保管理工作幾乎貫穿了醫療服務的全過程，需要醫務人員對醫保政策有深層次的掌握。但實際問題是醫務人員要面對繁重的臨床診療工作，想要將醫保政策精準地傳達到每一位醫務人員難度較大；另一方面，大多數患者對醫保政策不甚了解,對醫保就醫流程、報銷比例和可報范圍等方面缺乏基本的認識。增強醫保政策宣傳覆蓋面，精準執行醫保政策等等都是醫保管理的迫切任務，需要醫保工作人員不斷加強學習，提升專業知識。監管機制有待完善醫保管理工作涉及領域廣泛且政策性強，需要醫務、質管、病案、信息、財務和物價等職能科室以及藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門協調配合完成相關工作。但由于各職能部門間協調溝通不足、監管協調不到位等等原因，致使醫院在進行醫保管理時常存在政策盲點和誤區。醫保審核不夠及時，違規行為自查、整改和監督不到位，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重。信息化程度不高智能審核系統事先設定好的系統規則在判斷收費頻次、金額等方面具有較高的精確性，但在收費項目是否必要、診療是否規范、用藥是否合理以及病歷書寫是否合規等方面仍然存在局限性。系統規則評判醫保用藥的合理性多是通過第一診斷，不能考慮到多診斷的因素和患者實際需要。醫院收治的急危重患者的臨床用藥因系統的局限性，有時會被判定為違反醫保限定適應癥和限制性條件的違規用藥。另外，智能審核平臺在抓取數據時因統計口徑不一、關鍵點誤差等問題，存在讀取出的數據與實際數據不符的情況，需人工對數據進行審核，這也增加了醫保管理工作的難度。

如何做好醫院醫保審核管理

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【關鍵詞】 醫療保險基金 保值增值 監管力度 預算管理 基礎管理

一、引言

隨著我國醫療保險參加人數的增加，我國醫療保險基金的規模也逐漸擴大。醫療保險基金的管理作為我國基本醫療保障體系正常運轉的核心內容，對于完善我國公民基本醫療、促進社會穩定發展有著相當重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫保體系基本建成。雖然我國醫療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫療保險基金的管理在保值增值、監管力度、預算管理以及一些基礎管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫療保險基金管理面臨的困境

1、醫療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經營一直都是基本醫療保險基金經營的特點之一。隨著我國經濟的迅速發展，醫療保險基金面臨著巨大的經濟壓力。目前，我國一些醫療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執行相關法律法規政策時積極性不高。根據社保基金管理的相關規定：社保基金實行收支兩條線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務制度還規定：存儲在財政專戶的社保基金除了預留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執行中，醫療保險基金購買國債的較少，多數轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫療保險基金許多優惠的利率政策，但是這些優惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫療保險基金的監管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫療保險基金監管上存在的漏洞。定點醫療單位作為醫療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫保定點藥店偷賣各種不符合報銷規定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫療保險基金的外部監管來看，目前對于醫療保險基金的監管呈現出“輕外部監督以及社會監督”的現象，醫療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。

3、醫療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業素養的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫療保險基金管理單位的工作性質較為穩定，一些員工忽視了自身專業素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

三、加強醫療保險基金管理的思考

1、組合醫療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優惠政策

醫療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫保體系的正常運作有著重要的作用。醫療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態。醫療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫療保險基金各種投資方式的優惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫療單位、單位內部監督及外部監督三個方面加強醫療保險基金的監管

首先，要加強對定點醫療單位的監督。政府應當加大社會保險法律法規的宣傳力度，完善對違規操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫保定點藥店違規刷卡的行為，構建“大眾監督員監督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發現11.5%的藥店違規操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫療單位收費情況，組建了“專家審核監督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫療單位之間進行公示，起到相互監督的作用。其次，醫療保險基金管理單位要不斷完善基金監管制度，規范醫療保險基金支付以及使用的制度化、規范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監管活動，并就可能發生違規現象的工作環節設置風險評估環節，將違規支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫療保險基金信息公開體系，保證社會監督的威懾性。

3、規范化、精細化的開展醫療保險基金預算管理工作

健全的醫療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫療保險基金計劃的規模，也是控制醫療保險基金收支以及考核基金日常運營業績的具體依據。從規范化的角度來看，醫療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執行程序進行規范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環節。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監督和控制預算執行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環。值得注意的是，醫療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發展、社會發展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫療保險基金管理提供堅實的保障

醫療保險基金管理單位應當重視員工專業素養的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發展的人才。某市為了提高醫療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發揮作用。

四、結論

醫療保險基金的管理不僅關系著我國醫療保障體系改革的進程，更關系著國民的基本醫療水平以及基本生活質量。醫療保險基金管理單位應當重視管理過程中的問題，在做好基礎性管理工作的基礎上，通過合理組合投資渠道、加強基金監管以及完善預算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫療保障體系建設。

【參考文獻】

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    關鍵詞:醫療保險;籌資;政府責任

    一、政府在醫療保險籌資中應承擔的責任

    我國的醫療保險行業是一個兼具公共產品和私人產品性質以及信息嚴重不對稱的行業,需要政府從公共利益出發進行干預,承擔起糾正市場失靈、維護社會公平的責任。政府在醫療保險籌資中的責任主要表現在以下幾方面:一是制度設計責任。由于需求無限和供給有限,醫療保險制度必須解決如何籌集更多的資金及如何有效配置醫療資源的問題。對此,市場機制通過將醫療保障與繳費掛鉤可以解決籌資激勵問題,但容易將缺乏收入來源的弱勢群體排除在外,效率有余而公平不足。如果由政府統一提供,不僅受政府籌資能力限制,還難以解決效率低下、過度消費等問題。所以,需要政府設計合理的醫療保險制度框架,根據社會經濟發展水平確定保障范圍和保障水平,選擇多元化的醫療保險籌資模式,建立包括籌資制度、基金管理制度、監管制度、弱勢群體救助制度等完善的醫療保險制度體系。為籌集充足和穩定的醫療基金,提高社會對各種疾病的控制能力,西方發達國家還通過國家立法的形式增強醫療保險籌資的強制性。二是資金投入責任。由于醫療保險具有準公共產品屬性,容易導致需求和供給不足,以政府財政投入彌補市場失靈是政府不可推卸的責任。即使是美國這樣強調個人責任的國家,三個資金來源(消費者或病人、私人醫療保險和政府)中,占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府舉辦全部醫療機構,使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的國民健康產出是政府選擇干預目標、干預重點和干預方式的唯一標準。三是獨立監管責任。由于醫患間存在嚴重的信息不對稱,消費者無法擺脫對醫生的依賴,存在供方主導需求的問題。為保證醫療服務的質量,抑制醫療費用的上漲趨勢,減少醫療資源的浪費,必須對醫療活動進行監管,這種監管一般通過獨立的監管機構進行。監管機構的另一重要任務是提高醫療保險基金的治理水平和管理效率,增強人們對醫療保險制度的信心,提高市場主體繳費的積極性。

    二、我國醫療保險籌資過程中政府責任缺失的表現

    1.籌資目標不清,責任不明確。受資金投入限制,現行的基本醫療保險制度以“低水平”為起點,只能保證城鎮職工最基本的醫療保障需求,保障層次低。同時,盡管制定了“廣覆蓋”原則,城鎮中的失業人口、外來農民工等人群仍被排斥在基本醫療保險制度之外。這些弱勢群體抵御疾病風險的能力最弱,但在遭遇疾病時卻得不到醫療保險的保障。與之形成鮮明對比的是,過度市場化的改革使醫療資源向大中城市集中,醫療服務越來越向富裕階層傾斜,難以實現社會公平。隨著經濟體制改革和中國經濟的快速增長,醫療保險的保障范圍和保障水平、相關的籌資模式和具體制度也應隨之做出調整。但如何調整,如何變革,以“市場主導”還是以“政府主導”,到目前仍然沒有形成一致的意見,以至于出現了“一年深入調研、二年出臺政策、三年宣傳成績、四年暴露問題、五年推倒重來”的現象。由于缺乏明確的籌資目標和完善的籌資制度,相關主體籌資責任不明確,作為籌資主體的政府過分重視經濟增長,忽視對醫療衛生事業的投入,并在醫療機構推行市場化改革,醫療保險缺乏穩定可靠的資金來源,供求矛盾突出。

    2.政府投入不足,城鄉結構不合理。由于政府在醫療保險籌資中的責任不明確,沒有建立有效的財政轉移支付制度,地方財政承擔了醫療衛生事業發展的主要責任,卻缺乏相應的財力,導致政府投入嚴重不足。從衛生總費用結構看,政府預算衛生支出所占比例從1990年的25.0%下降到2002年的15.21%,而居民個人衛生支出所占比例卻從1990年的38.0%上升到2002年的58.34%,增幅超過20個百分點。可以看出,隨著國民經濟的發展,政府對醫療保險的投入明顯落后于國民經濟的發展速度和國家財政支出增長幅度。在政府投入中,不僅總量偏低,而且城鄉投入結構也不合理,用于農村的投入不足總額的20%,城市人均占有的衛生費用為農村的3倍多。這種資金分配的城市偏向嚴重影響了農村醫療衛生事業發展的績效。即使在農村地區內部,由于主要是以地方財政投入為主,經濟發展水平不同也決定了各地的經費投入存在較大差異。

    3.制度設計不合理,繳費主體積極性不高。現行醫療保險制度是在原有的公費醫療和勞保醫療的基礎上確定覆蓋范圍的,多數地區的醫療保險機構在計費年限、繳費辦法和待遇享受等方面,都依據正規就業水平設計,不適應非正規就業的情況。由于非正規就業者只有收入,沒有工資,要將其納入到保障體系中存在較大困難。因此,從事非正規就業的人員普遍沒有參加醫療保險。醫療保險的覆蓋面過于狹小,一方面影響了醫療保險風險分擔的功能,另一方面也影響了人們對財務穩定性的信心,對籌資非常不利。現行醫療保險制度以名義工資作為繳費基數,名義工資水平的高低直接影響醫療保險基金籌集的總量。自上世紀90年代以來,名義工資外收入逐漸增加,甚至遠遠超過名義工資,名義工資并不能準確反映個人的真實繳費能力,以名義工資作為繳費基數的籌資公平性受到質疑。同時,由于不同地區、不同性質;不同體制單位繳費額度不一,體現不出公平原則,相當多的企業對醫療保險經辦機構隱瞞企業工資總額,效益好的行業和企業不愿意加入,直接造成保費的流失,影響籌資規模和醫療保險基金的互助共濟能力。

    4.基金管理不規范,老齡化儲備不足。在現行的統賬結合模式下,個人帳戶的資金所有者是繳費職工,統籌基金所有者是國家,但具體管理機關卻是分散的各地政府的醫療保險機構,相關利益者缺乏對醫療保險基金管理的參與和監督,醫療保險基金成了一個黑箱,部分地區基金的收支未納入財政專戶管理,基金的收支情況成了一本糊涂賬,貪污、擠占、挪用情況屢禁不止,直接威脅到所籌集資金的安全,也為未來的支付埋下隱患。與此同時,目前醫療保險基金的省級統籌很難實現,統籌層次低,縣市級統籌的醫療保險基金風險集中程度高,風險分散化程度低,穩定性差。現行醫療保險個人賬戶設計的目的是激勵個人積累,形成對有限資源的最優利用,還可以作為老齡化的儲備。但支付制度的設計使職工傾向于盡快花完個人賬戶的錢。由于存在歷史欠賬問題,在職人員既要承擔自己的繳費,也要承擔離、退休人員的繳費,現在在職人員未來醫療費用的來源又要依賴下一代,這也給醫療保險制度的連續性埋下隱患。因此,目前醫療保險形式上是統賬結合,實 際上仍實行的是現收現付制。隨著老齡化社會的到來,現有的基金結余將很快被消化掉,基金也會形成比較大的缺口,資金籌集面臨的壓力會越來越大。

    5.宏觀管理未理順,微觀監管缺位。從宏觀層面看,雖然在醫療保險改革中引入了市場化因素,但并來建立與之相適應的市場化監管體系,醫療保險宏觀管理涉及國家食品藥品監督管理局、勞動和社會保障部、民政部、衛生部、國家發改委、財政部等部門,條塊分割問題仍然存在。多頭管理不僅使醫療保險改革方向和目標不協調、不統一,還使醫療資金的籌集和管理受到影響。在微觀層面上,由于已下放了藥品經營權和定價權,醫院、醫生收入與藥品銷售收入間的聯系不斷加強,醫院、醫生與藥商以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品,藥品價格失控、偽劣藥品泛濫及濫用藥品等問題愈演愈烈。由于主要管理部門與醫療服務提供者間有密切的利益關系,對藥品生產許可、質量標準、適用范圍及價格的管制日益放松,很難站在第三方的公平角度對違規行為進行監管,從而使看病難、看病貴、看不起病的問題日益突出,醫患關系緊張。

    三、完善醫療保險籌資過程中政府制度供給責任的對策

    1.明確籌資目標與責任,提供制度框架。首先,應確定醫療保險制度應提供的保障水平和人群范圍,以明確醫療保險的籌資和籌資強度。其次,應合理界定政府、企業、個人在醫療保險制度中的責任與義務,特別是在籌資中的責任。政府供給的邊界應限于公共衛生和對弱勢群體提供醫療救助。即使在這個范圍內,政府也可通過公共采購的方式,從營利或非營利的私營醫療機構獲取公共衛生服務和普遍服務。其他醫療保險的提供和購買應主要依靠市場來完成,政府可根據公共需要提供政策扶持、財政補貼、業務指導。在此基礎上,應對各方責任予以明確,并提供一個制度框架,以保證醫療保險資金籌集的穩定性,建立良好的籌資秩序,克服目前政策主導型架構下的各級政府在制度設計和政策制定上的前后多變性和上下矛盾性。

    2.完善政府投入制度,多方籌集資金。缺乏合理的財政投入體制是政府投入不足的主要原因。為建立穩定的政府投入制度,應明確中央政府與地方政府在醫療保險資金籌集中的責任,調整財政支出結構,調整中央財政與地方財政的分配比例,完善財政轉移支付制度,盡可能做到各級財政的財權與事權相統一,解決各地財力差異和醫療衛生機構的補償機制問題。在政府資金投入有限的情況下,政府應在稅收、信貸、投融資、土地等方面制訂相應政策,鼓勵和引導民營資本和其它社會資本特別是非政府的投資,包括一部分慈善組織的資金投向醫療衛生行業:一是參與公立醫院的產權改革和經營方式的改革,對原有的存量資產進行重組。二是直接參與醫療衛生事業的投資、建設和運營。伴隨政府職能轉變和企業社會職能分離,大量“單位人”將變為“社區人”。在新增投資中,應充分重視對社區醫療衛生事業的投資。

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中國沒有真正的全民醫保

先看病后付費在中國為何實現困難？有關方面稱的“患者的誠信問題”是個偽命題。逃單在任何國家都是有的。在中國因為醫保的投資水平不同，醫保的監管也不到位，醫療的規范化也有問題，過度醫療問題也很大，很難單獨說患者的誠信問題。先看病后付費如何實行？其實是要先有醫保“預付費”制度，就是衛生部沒有強調的控費制度，如果醫院開大處方怎么辦？不能離開這個談醫保付費。目前的中國醫改應先練好內功，將包括醫保監管制度、醫院控費制度、醫院治療規范化等主要的工作做好。而不應該向百姓推行什么新制度，許什么愿。

更關鍵在于實現真正的全民醫保。目前的“醫保全覆蓋”指的是職工醫保、城鎮居民的基本醫保以及新農合制度這三個方面。有數據稱目前的醫保覆蓋有90%以上，這是不準確的。所謂的“世界上最大的醫療保障體系”只是一種說法，職工醫保是可以做到覆蓋的，一年有2000多元的投資能力，城鎮居民的基本醫保也好一些，能達到人均500-600元。而嚴格說起來，新農合一年每人只有240元，還談不上醫療保障。中國的問題在于沒有真正意義上的全民醫保，所以預付費制度還不能實現。

中國不算全民醫保國家，而稱作“醫保全覆蓋”，日本也是類似的說法，但其實施上全民性更強。不妨看下日本是如何做到預付費制度的。

日本有多種類醫保，不同的醫保覆蓋了全國所有居民。這與我國情況相似，也是“醫保全覆蓋”。日本1961年實現了全民加入公共醫療保險制度及養老金制度。此后在高度經濟增長下，建立了包括母子福利、兒童福利，針對疾病和受傷的“醫療保險”，以及“勞動保險”，上年紀時或者遭遇疾患時等情況下支付年金的“年金保險”，以及隨著年齡增加需要護理時的“護理保險”等，實現了從“出生到死亡”一整套社會保障福利制度。

日本的醫療保險大體可分為四個部分：一是由保險協會主辦的“中小企業聯合保險”，中小企業職工參保，中央財政投入16.4%，余下的被保險人和雇主各承擔一半。二是各個大企業單獨主辦的健康保險，企業繳的比例大，個人比例低，這也是大企業吸引人才的辦法之一。三是900萬公務員參保“共濟組合”。四是“地方國民健康保險”，由地方政府主辦，個體工商業者、農民、靠年金生活者和非正式雇傭的臨時工等參保。“地方國民健康保險”由中央財政負擔41%，地方財政負擔9%，被保險人自己承擔50%。此外，還有后期高齡者醫療制度，約1400萬75歲以上高齡老人在保。極貧困人口，政府則代交醫療保險金。因此，日本的醫保機構數量很多。雖然有數千家醫保機構，但籌資能力、醫療保障的水平、醫療服務質量卻沒有差別，是相同的。

我曾問日本首相等政府高級官員，在醫療上有什么特殊的服務嗎？回答說：“除天皇在皇宮里有家小醫院外，從首相、大臣、公務員到企業職工、農民、店員，得到的醫療服務和用藥水平都是相同的。”因為進入這個網絡的各醫保機構（法人）付費和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有醫院看病，只按醫保規定付費就可以了。如參保人工作或居住地變動，醫保也可以順利轉入轉出。

只有自付和聯合體結算，沒有“報銷”環節

在日本，醫保和醫院（病院）、藥局的結算，有一套非常復雜的結算方式和系統，主要是以點數來計算，再換算成金額。

患者的付費方式比較簡單，因為所有醫療和用藥（約4萬品種規格的處方藥）都納入醫保。只需自付部分費用即可。根據年齡不同規定也有不同，最小的孩子與最老的老人，自付比例最低。日本《健康保險法》規定了保險給付的范圍：醫療費、看護費、住院伙食費、住院期間生活費、轉送費的支付；傷病津貼的支付；喪葬費的支付；一次性育兒津貼的支付；生育津貼的支付；家庭療養費、家庭上門護理療養費及家庭轉送費的支付等等。同時對超高額自負醫藥費用也規定了二次減免的辦法，患者住院時還可獲得相關補助津貼。看病治療發生的費用除個人需按比例支付外，其余不必個人去“報銷”，由醫院、藥局與各個醫保組織和聯合體結算。經審查后，一個月內資金可以劃撥到醫院或藥局。一般審核是統一由第三方進行，支付則由各醫保基金或聯合體。

醫保承擔了絕大部分費用，而且不像中國有最高報銷限額，而是“無限責任”。問題的關鍵在于控制醫療和藥品支出的費用。醫生通過處方獲該得“處方費”，與藥價和藥品的數量無關。社會藥局（藥店）藥師指導病人如何用藥，并監督醫生的處方，也可以把醫生開的高價藥換成價格低的仿制藥。藥局不靠賣藥獲利，而是通過藥師指導病人的服務獲得藥品的“調劑費”等。這樣的“處方費”、“診療費”和“調劑費”都由醫院或藥局向醫保申報獲得補償。

醫院賣藥，控費就難以實行。據調查，1992年是日本醫藥分業的關鍵時間節點。日本對全部處方藥的出廠價實行政府定價，并規定商業和醫院、社會藥局加價總共不能超過藥價的15%。日本藥品生產企業基本退出了藥品的流通和銷售業。日本每兩年一次調整藥品的出廠價，經過10多次調價，藥價不斷降低。由于規定患者處方購藥，社會藥局的醫保支付“點數”高于病院藥房，處方外流，醫院、醫藥商業從商品中營利的空間被大大壓縮。多數病院除住院患者外，不再保留藥房。藥品流通業也實現了重組，集中度大大提高。現在社會藥局的藥品銷量占60%左右，如加上30%的住院用藥，醫藥不分業的僅為10%。據介紹，主要因為日本島嶼多，居住分散，有些偏遠地區沒有社會藥局所致。

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（一）總體要求

建立和完善以基本醫療保障為主體，以其他多種形式的醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。

（二）工作目標

1.擴大基本醫療保障覆蓋面。到2011年，城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90％以上（牽頭單位：市勞動保障局、市衛生局）。

2010年工作目標：一是開展城鎮居民醫保工作，推進城鎮職工醫保進程，使城鎮職工醫保和城鎮居民醫保參保人數達到73.6萬人，做好城鎮非公有制經濟組織從業人員、大學生、靈活就業人員和農民工參保工作；二是穩妥推進國有破產企業等退休人員和困難企業職工的參保工作；三是新農合參保率穩定在90%以上；四是靈活就業人員自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保，參加城鎮職工醫保有困難的農民工可自愿選擇參加城鎮居民醫保或戶籍所在地的新農合。

2.提高基本醫療保障水平。2010年，各級財政將城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到130元／人／年；逐步擴大和提高門診報銷范圍和比例；逐步提高城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的最高支付限額，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入的6倍左右；將符合條件的中醫診療項目、中藥品種和醫療機構中藥制劑納入報銷范圍（牽頭單位：市勞動保障局、市衛生局、市財政局）。

2010年工作目標：一是按照中央、省的要求，全面落實政府對新農合和城鎮居民醫保人均補助；二是逐步擴大和提高門診報銷范圍和比例；三是逐步提高城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入的4倍以上，新農合的統籌基金最高支付限額原則上提高到當地農民人均純收入的6倍左右；四是城鎮職工醫保住院費用報銷比例達到70%以上，城鎮居民醫保醫療費報銷達50%左右；五是開展城鎮居民醫保門診統籌，新農合門診費用統籌得到鞏固完善。

3.規范基本醫療保障基金管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，到2011年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保基本實現市級統籌（牽頭單位：市勞動保障局、市衛生局、市財政局）。

2010年工作目標：一是合理控制城鎮職工醫保統籌基金、城鎮居民醫保基金的年度結余和累計結余；二是統籌地區城鎮職工醫保統籌基金除一次性預繳基本醫療保險費外，累計結余原則上應控制在6—9個月平均支付水平；三是新農合統籌基金當年結余原則上控制在當年統籌基金收入的15％以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%；四是建立基本醫療保險基金風險調劑金制度，完善基金監督管理和內控制度，提高基金使用透明度。

4.完善城鄉醫療救助制度。到2011年，基本建立資金來源穩定，管理運行規范，救助效果明顯，為困難群眾能夠提供方便、快捷服務的城鄉醫療救助制度，城鄉醫療救助水平進一步提高（牽頭單位：市民政局、市財政局）。

2010年工作目標：一是進一步完善城鄉醫療救助制度，加大救助力度，資助所有農村低保、五保對象參加新農合，全額資助城鎮“三無人員”參加城鎮居民醫保，有效使用救助資金；二是逐步擴大救助范圍。在對符合救助條件的城鄉低保對象進行醫療救助的同時，積極對因病致貧城鄉困難家庭、患重大疾病家庭進行醫療救助，并將精神殘疾類疾病中的困難群體列入救助范圍。三是改革農村醫療救助資金申請和支付方式，建立農村醫療救助與新農合補償“一站式服務”機制，實現農村醫療救助與新農合補償同步結算；四是擴大醫療救助資金籌集渠道，整合醫療救助資源，聯合殘疾人聯合會、共青團委、婦聯、工會、慈善總會等群團組織，積極鼓勵社會各界人士捐款，建立企業及個人冠名專項醫療救助基金，開展慈善等專項救助，逐步建立醫療救助與慈善救助相結合的醫療保障機制，建立穩定的醫療救助資金來源。五是加強醫療救助信息化建設，利用村務公開、居務公開、政務公開等基層民主政治建設平臺，加強醫療救助資金監管，增強資金使用透明度，提高資金使用效率。

5.提高基本醫療保障管理服務水平。到2011年，做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和城鄉醫療救助之間的銜接；探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，整合基本醫療保險經辦管理資源，初步建立統一的醫療保險信息標準和數據交換平臺；統籌地區基本實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算；探索以病種付費為主的多元化付費方式和基本醫療保障購買醫療服務的談判機制；在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務（牽頭單位：市勞動保障局、市衛生局、市財經辦）。

2010年工作目標：一是做好城鎮職工醫保制度和城鎮居民醫保制度的銜接；二是制定醫療保險異地就醫管理服務工作的指導意見，參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。三是整合基本醫療保險經辦管理資源，提高市本級、縣區醫保“一卡通”覆蓋面；四是探索病種付費等多種付費方式。

二、初步建立國家基本藥物制度（責任單位：市衛生局、*食品藥品監管局、市中醫藥管理局、市財政局、市勞動保障局、市工商局、市經委、市物價局）

（一）總體要求

建立比較完整的基本藥物生產供應、使用和醫療保險報銷體系，保障基本藥物的可及性、安全性和有效性。

（二）工作目標

執行國家基本藥物制度。到2011年，保障群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性，減輕群眾基本用藥費用負擔。執行國家基本藥物目錄；政府舉辦的醫療衛生機構使用的基本藥物由省政府指定機構公開招標采購，并由招標選擇的配送企業統一配送；政府舉辦的基層醫療衛生機構按購進價格實行零差率銷售；所有零售藥店和醫療機構均配備和銷售基本藥物；基本藥物全部納入基本醫療保險藥品目錄；推動藥品生產流通企業兼并重組，鼓勵零售藥店發展連鎖經營；制定不同層級醫療衛生機構基本藥物使用率；完善基本藥物的儲備制度（牽頭單位：*食品藥品監管局、市衛生局、市經委）。

2010年工作目標：一是執行國家基本藥物目錄（2009版）和國家公布的基本藥物零售指導價格；二是于2010年2月底前在龍馬潭區政府辦城市社區衛生服務機構和瀘縣基層醫療衛生機構實行基本藥物制度，省集中網上公開招標采購、統一配送，全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售，合理確定基本藥物招標采購價格，制定基本藥物采購和配送政策；三是基本藥物全部納入基本醫療保險藥品目錄，鼓勵中醫藥服務的提供和使用，基本藥物報銷比例明顯高于非基本藥物；四是執行國家出臺的臨床基本藥物應用指南和基本藥物處方集，定期抽檢藥品質量；五是完善執業藥師制度；六是根據財政補償情況，基層醫療機構提供的醫療服務價格按扣除財政補償后的成本，適度調整醫療服務價格，確保在不以盈利為原則的前提下實現正常運轉。

三、健全基層醫療衛生服務體系（責任單位：市發改委、市財政局、市衛生局、市中醫藥管理局、市人事局、市編辦、市勞動保障局、市教育局）

（一）總體要求

加快農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務機構建設，發揮縣級醫院的龍頭作用，建成比較完善的基層醫療衛生服務體系。

（二）工作目標

1.加強基層醫療衛生機構建設。到2011年，完成縣級醫院（含中醫醫院）建設，使每個縣至少有一所縣級醫院基本達到標準化水平；完善鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設標準，在全面完成中央規劃的鄉鎮衛生院建設基礎上，全市共完成18個中心鄉鎮衛生院改擴建；實現全市每個行政村都有村衛生室；新建、改造城市社區衛生服務中心14個，使每個街道辦事處均有1個基本達到標準的社區衛生服務中心，根據需要建設衛生服務站；對社會力量舉辦基層醫療衛生機構提供的公共衛生服務采取政府購買等方式給予補償，對其提供的基本醫療服務通過簽訂醫療保險定點合同等方式由基本醫療保障基金等渠道補償；大力加強綜合醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的中醫科室建設，積極推進社區衛生服務站、村衛生室提供中醫藥服務；鼓勵有資質人員開辦診所或個體行醫（牽頭單位：市發展改革委員會）。

2010年工作目標：一是建設7個縣級醫院（含中醫院）、18個中心衛生院和9個城市社區衛生服務中心，改擴建150個村衛生站；二是執行國家基層醫療衛生機構建設標準，編制完善全市基層醫療衛生服務體系建設方案；三是通過積極爭取國家、省支持，各級政府配套等方式，多渠道籌集基層醫療衛生機構建設資金。

2.加強基層醫療衛生隊伍建設。到2011年，全市培訓鄉鎮衛生院管理和衛技人員647人次、城市社區衛生服務機構201人次和村衛生站醫療衛生人員5000人次（牽頭單位：市衛生局）。

2010年工作目標：一是執行以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃；二是積極爭取中央和省上項目為鄉鎮衛生院招聘執業醫師，在崗培訓鄉鎮衛生人員305人次和城市社區衛生服務人員97人次；三是全市實現每所市、縣二級醫院與3所以上的鄉鎮衛生院建立長期對口協作關系；四是啟動住院醫師規范化培訓制度試點工作，采取到城市大醫院進修、參加住院醫師規范化培訓等方式，提高縣級醫院醫生水平；五是實施西部衛生人才培養、“萬名醫師支援農村衛生工程”；六是落實好城市醫院和疾病預防控制機構醫生晉升中高級職稱前到農村服務1年以上的政策，對志愿去鄉鎮衛生院工作3年以上的高校畢業生，由政府按其所交學費給予獎勵和代償助學貸款。

3.改革基層醫療衛生機構補償機制。基層醫療衛生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償，到2011年，逐步建立基本完善的全市基層醫療衛生機構運行成本補償機制；基層醫療衛生機構提供的醫療服務價格按扣除政府補助后的成本制定；實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫療衛生機構經費的補償渠道；醫務人員工資水平與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接（牽頭單位：市財政局）。

2010年工作目標：一是全面落實政府辦城鄉基層醫療衛生服務機構補償機制，落實財政補助政策，并與藥品零差率銷售政策銜接一致，在基層醫療衛生事業單位實施績效工資（公共衛生事業單位同步實施），探索實行政府購買服務等補助方式；二是按國家部署，落實對鄉村醫生承擔的公共衛生服務等任務的補助政策。三是對我市醫療衛生機構提供的醫療服務價格按扣除政府補助后的成本進行調整，同時完善城市社區衛生服務價格管理。

4.轉變基層醫療衛生機構運行機制。到2011年，通過轉變基層醫療衛生機構運行機制和服務模式，提高服務能力，為群眾提供安全有效和低成本的基本醫療衛生服務（牽頭單位：市衛生局）。

2010年工作目標：一是積極推進基層醫療衛生機構崗位設置、全員聘用、收入分配、績效考核、分級診療、雙向轉診和鄉村巡回醫療等運行機制改革，加強村醫巡回醫療工作，開展社區首診制試點，完善基層醫療衛生機構運行機制；二是使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，大力推廣運用中醫藥。

四、促進基本公共衛生服務逐步均等化（責任單位：市衛生局、市財政局、市發改委、市中醫藥管理局）

（一）總體要求

按照國家和省的要求，向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務項目，推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術，促進基本公共服務逐步均等化。

（二）工作目標

1.基本公共服務覆蓋城鄉居民。到2011年，落實基本公共衛生服務項目，公平地為城鄉居民免費提供國家基本公共衛生服務；建立統一的居民健康檔案并規范管理（牽頭單位：市衛生局）。

2010年工作目標：一是啟動建立居民健康檔案、健康教育、免疫規劃、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等9類國家基本公共衛生服務項目，城市居民健康檔案規范化建檔率達到30％左右，農村居民試點建檔率達到5%；二是定期開展為65歲以上老年人做健康檢查，為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查，為孕產婦做產前檢查和產后訪視活動，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務；三是全市社區衛生服務機構全面實行社區公共衛生“六免費”服務。

2.實施國家重大公共衛生服務項目。繼續實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛生項目。到2011年，為15歲以下人群補種乙肝疫苗；全面消除燃煤型氟中毒危害；為全市農村婦女孕前和孕早期免費補服葉酸，實施出生缺陷干預工程；開展貧困白內障患者復明手術400例；農村衛生廁所普及率達到60%（牽頭單位：市衛生局、市愛衛辦）。

2010年工作目標：一是對15歲以下的人群補種乙肝疫苗，接種47.57萬人，占應接種人群的95%；二是積極爭取中央和省為35—59歲農村婦女常見病檢查項目，為5.05萬農村生育婦女免費補服葉酸，為47524名農村孕產婦住院分娩給予補助；三是為200例貧困白內障患者開展復明手術；四是完成省下達燃煤污染型氟中毒病區改爐改灶任務；五是按國家和省下達任務數和規定時間建設農村無害化衛生廁所；六是為適齡兒童提供卡介苗等11種疫苗接種；七是開展對貧困人口癲病、重型精神病免費治療項目試點。

3.加強公共衛生服務能力建設。到2011年，健全城鄉公共衛生服務體系，進一步增強重大疾病防治以及突發公共衛生事件預測預警和處置能力（牽頭單位：市發改委、市財政局）。

2010年工作目標：一是改善全市精神衛生、計劃生育等專業公共衛生機構的設施條件；二是落實傳染病醫院、疾病預防控制機構從事高風險崗位工作人員的待遇政策。

4.保障公共衛生服務所需經費。到2011年，人均基本公共衛生服務經費標準不低于20元；政府預算全額安排專業公共衛生機構人員經費、發展建設經費、公用經費和業務經費，按照規定取得的服務性收入上繳財政專戶或納入預算管理（牽頭單位：市財政局）。

2010年工作目標：人均基本公共衛生服務經費不低于15元，開展按項目為城鄉居民免費提供基本公共衛生服務工作。

五、推進公立醫院改革試點（責任單位：市衛生局、市財政局、市發改委、市人事局、市編辦、市國資委、*食品藥品監管局、市教育局、市中醫藥管理局、市物價局、市地稅局）

（一）總體要求

通過改革管理機制、補償機制、運行和監管機制，規范醫療服務行為，調動醫務人員積極性，提高醫療服務效率和質量，使公立醫院切實履行醫療衛生服務職能，提升其社會效益。公立醫院改革按照先行試點、逐步推開的原則進行。

（二）工作目標

1.改革公立醫院管理體制、運行機制和監管機制。探索界定公立醫院所有者和管理者的責權；強化醫療服務質量管理，初步建立公立醫院質量監管和評價制度；探索注冊醫師多點執業的方法和形式；堅持政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，公立醫院改革2010年開始試點，2011年逐步推開（牽頭單位：市衛生局）。

2010年工作目標：一是探索政事分開、管辦分開的有效形式，完善醫院法人治理結構，推進人事制度改革；二是加強公立醫院運行管理，建立以公益性為核心的公立醫院監管制度，嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制，規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術，推行同級醫療機構檢查結果互認；三是選擇具有一定條件的公立醫院進行改革試點，探索公立醫院維護公益性與提高效率的具體實現形式；四是在試點醫院推行電子病歷和100種常見疾病臨床路徑；五是全面推行醫院信息公開制度接受社會監督。六是按照彌補合理成本，不以盈利為目的的原則，從嚴重新制定我市大型醫用設備的檢查和治療價格標準，努力降低廣大患者醫療檢查費用的負擔。

2.推進公立醫院補償機制改革。對中醫醫院、傳染病醫院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜，鼓勵探索建立醫療服務定價由利益相關方參與協商的機制，到2011年，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道轉變為服務收費和財政補助兩個渠道，公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%，公立醫院補償機制基本完善（牽頭單位：市財政局）。

2010年工作目標：一是研究擬定推進醫藥分開、逐步取消藥品加成、增設藥事服務費、調整醫療服務價格的政策，使試點公立醫院逐步實現由服務收費和財政補助進行補償；二是嚴格執行國家公立醫院建設標準，控制醫院貸款行為；三是定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率。

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制度設計的四項基本原則

以人為本、統籌安排的原則從目標定位入手，重在強調維護人民健康權益，切實解決因病致貧、因病返貧的突出問題，充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，明確“意見”的設計目標。

政府主導、專業運作的原則基于政府與社會和市場關系的角度，強調在政府主導下，通過制定政策、組織協調、籌資管理和監管指導等作用，發揮市場機制作用，支持商業保險機構承辦大病保險，明確了“意見”的運作模式。

責任共擔、持續發展的原則是基于我國經濟社會發展的現實，重在強調大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，通過政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，強化社會互助共濟的意識和作用。

因地制宜、機制創新的原則基于我國區域經濟社會發展不平衡的現狀，重在強調遵循國家確定的總體原則框架下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案和創新措施，同時完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，建立大病保險長期穩健運行的長效機制，明確了“意見”的實施方法。

適應經濟水平的籌資機制

“意見”確立了根據不同區域經濟社會發展水平的差異而形成的基本醫療保障水平之上的大病保險籌資機制。對于涉及城鄉居民大病保險的籌資標準、資金來源、統籌來源和范圍，做出了符合我國國情和現實條件的指導性意見。

對于籌資標準，“意見”明確指出各地要結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理地測算和確定大病保險的籌資標準，即目前我國城鄉居民大病保險尚不具備全國統一籌資的條件，只能由各地區根據實際情況合理制定籌資標準。

對于資金來源，“意見”提出要從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

對于統籌層次和范圍，“意見”認為開展大病保險可以在市（地）級行政區域進行統籌，也可以探索全省（區、市）統一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

城鄉居民大病保險的

保障內容

“意見”確立了我國城鄉居民現階段基本醫療保障水平之上的大病保險的保障內容。對于保障對象，“意見”明確規定，現階段大病保險保障對象僅為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，不包括實行基本醫療保障制度的企事業職工和享受公務員及軍人醫療保障制度的人員。

對于保障范圍，意見要求大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接，城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在基本醫療保障水平的基礎上，對于參保（合）人患大病發生的超過基本醫療保障水平之上的合規高額醫療費用給予保障；高額醫療費用的判定標準，可以根據個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎，實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項）項目，可以由地方政府做出具體規定，各地也可以根據實際情況從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

對于保障水平，“意見”明確規定要以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險的補償政策，實際支付比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高；同時，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

城鄉居民大病保險的承辦方式

“意見”明確了城鄉居民大病保險的承辦方式。對于政府向商業保險機構采購大病保險，“意見”明確規定地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門共同制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本要求；通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。

對于大病保險招投標及其合同的管理辦法，“意見”明確規定要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序；商業保險機構要依法投標，招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低于3年。

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關鍵詞 城鄉居民 大病保險 制度 建設

一、前言

隨著時代的發展和社會的進步，我國的醫療水平逐漸提高。國家也越來越關注醫療保障問題，基本醫療保險為城鄉居民提供了重要的醫療保障。就我國居民而言，城鎮居民擁有基本醫療保險，而農村居民則擁有新型農村合作醫療保險。近年，山東省建立起了城鄉一體的基本醫療保險制度，為了更好地健全我國現有的基本醫療保險體系，近幾年我國逐漸開始推行大病保障制度。本文主要圍繞這一制度展開了討論，首先介紹了大病保險的性質與定位，接下來分析了大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險的關系，最后探討了現階段大病保險在發展過程中面臨的困境與挑戰。

二、大病保險的性質與定位

所謂城鄉居民大病保險，指的就是以原來的基本醫療保險為主要根，在此基礎之上，關注城鄉居民的大病情況，主要是為其提供必要的保障。可以說，大病保險的存在主要是為了進一步的完善現有的基本醫療制度和體系，從而為城鄉居民提供更好的醫療保障。從資金的角度考慮，大病保險還是隸屬于基本醫療保險，是對基本醫療保險的補充。目前，負責大病保險的單位是商業醫療保險機構。在市場經濟條件下，保險行業也在進行改革，積極引入市場機制。就我國而言，在推行基本醫療保險時，好多地區都存在一定的問題，主要體現在兩個方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人員數量較少，無法保證相關工作的順利開展等。在推行大病保險時，借助于商業醫療保險機構，從而使得管理工作更加的科學合理，管理效率可以得到顯著提升，實現一種精細化的管理。

三、大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險的關系

關于大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險之間的關系，有人認為他們之間屬于保險學上的一種再保險。在保險學理論中，所謂再保險指的就是在原來保險的基礎之上，通過分保的方式對原有的風險進行分散處理。所以，再保險也叫做分保。然而，就大病保險而言，它不屬于分保的范疇，這主要是因為，大病保險的本質是通過新農合和城鎮居民基本醫療保險的基金而得到的商業醫療保險。從這個角度講，開啟大病保險的新農合和居民保險的經辦機構，而大病保險的承辦者是商業醫療保險機構。當居民需要大病保險時，商業醫療保險機構需要直接接待投保居民，但是，對于再保險來講，涉及的主要是不同的保險人。因此，我們需要正確認識和理解大病保險，它并不是一種再保險。

四、大病保險發展面臨的困境與挑戰

目前，我國在推行大病保險時還存在一些挑戰，主要體現在以下幾個方面：

（一）大病保險的籌資水平

改革開放以來，在市場經濟條件下，我國不同地區的經濟發展是不一樣的。在這樣的大背景下，在推行大病保險時應該充分考慮不同地區的醫療保險籌資水平。絕大部分地區在開展大病保險時，主要控制的是該類保險的籌資金額在城鄉居民基本醫療保險和新農合基金年籌資數量中的比重。總的說來，上述比重的具體數值大概介于5%～10%之間。與此同時，也有一些地區在推行大病保險時，直接將籌資金額確定到了具體的數值，如城鄉居民的數值是60元/人，而新農合的數值則是50元/人。在筆者看來，現階段我國基本醫療保障水平還不是很高，因此，在推行大病保險時必須注意的一個問題就是，該類保險的存在不能對居民原有的基本醫療保障造成較大的負面影響。

（二）按病種還是按費用報銷

一般來講，對相對嚴重疾病的劃分主要有兩類標準：第一類是治病所花費的費用；第二類是以疾病的種類為依據。上述兩種方式都存在一定的優勢和劣勢，就第一種劃分方式而言，優勢主要體現在：比較容易實現，劣勢則主要體現在：最終得到的成本-效果不是很好。就第二種劃分方式而言，優勢主要體現在：更容易確定具體的治療方式，從而得到相對比較好的成本-效果。此外，該種劃分方式還可以對一些弱勢群體給予一定的照顧。目前，在推行大病保險時，應該選擇哪種對于大病的劃分方式，不同的人持有不同的觀點。在筆者看來，不同地區可以使用不同的劃分方式。具體來講就是，對于醫療保障水平不是很高的地區，可以選擇按照疾病種類的劃分方式，這樣可以使得投入的資金收到更好的效果。而對于那些醫療保障水平比較高的地區，可以選擇按照費用劃分的方式進行。

（三）合規的醫療費用與“保本微利”

當居民因為疾病出現了較高的醫療花費時，國務院《關于全面實現城鄉居民大病保險的意見》中對居民自己需要承擔的合規醫療費用比重進行了明確的規定，要求報銷比重必須超過50%。在這里，必須進一步明確合規醫療費用的概念，同時也需要清楚怎樣確定“合規醫療費用”。此外，接下來需要關注的就是“保本微利”。在推行大病保險時，如何確定“保本微利”的界限是值得探討的一個問題。

（四）大病保險的統籌層次

總的說來，當居民出現重大疾病時一般都會選擇在級別較高的醫院進行治療，如二級以上醫院等。但是，現階段我國的基本醫療保險在基金統籌方面大部分地區僅僅做到了縣級統籌，這就出現了一個醫院和醫保系統的對接問題。

（五）商保經辦的準入、評價和監管制度

在對商業醫療保險的管理方面，我國還存在一定的不足之處，主要體現在未能構建健全的社保準入制度和體系，也未能構建科學合理的評估和監督體系。在這種情況之下，大病保險的推行就遇到了一定的困難，實際運行的效果不夠理想。

五、結語

大病保險的推行對于完善我國現有的基本醫療體系是十分關鍵的。在本次研究中，筆者主要圍繞大病保險展開了探討，希望可以為相關人員提供一定的幫助。

（作者單位為山東省招遠市社會保險服務中心）

參考文獻

[1] 段會晴.保險公司承辦城鄉居民大病保險運行中的主要問題及建議研究[D].西南財經大學，2014.

[2] 朱銘來，宋占軍，王歆.大病保險補償模式的思考――基于天津市城鄉居民住院數據的實證分析[J].保險研究，2013

（01）：97-105.

[3] 王超群，劉小青，劉曉紅，顧雪非.大病保險制度對城鄉居民家庭災難性衛生支出的影響――基于某市調查數據的分析[J].中國衛生事業管理，2014（06）：

433-436+456.

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關鍵詞：現代醫院;管理制度;保障機制

黨的十八屆三中全會提出:“要推進國家治理體系和治理現代化”，在社會主義市場經濟條件下，公立醫院改革如何遵循現代化理念，與時俱進，趟過“深水區”，走向成熟和成功，關鍵在于建立和完善具有中國特色的社會主義現代醫院管理制度。現代醫院管理制度是指適應社會發展需求和公立醫院改革要求，能夠有效改進醫院管理，提高醫院運行效率，保障醫院公益性質的符合行業發展規律的一系列醫院制度的總和［1］。迄今為止，現代醫院管理制度的保障機制仍是需要不斷探索和完善的重要環節，其設計重點在于保證醫院現代化管理功能的實現，但是現代醫院管理制度仍面臨不少問題，只有針對這些問題建立和完善科學長效的保障機制，才能更好的發揮現代醫院管理制度的作用，切實推進健康中國建設。

1現代醫院管理制度建立和完善面臨的問題

1.1政府監管失靈

在計劃經濟時代，醫院產權大多隸屬于行政主管部門，醫院因自身不具有法人產權和自，經營管理缺乏靈活性。目前，雖然計劃經濟已向市場經濟轉變，但這種行政管理的模式并沒有發生根本變化，政府對醫院監管權力過大，醫院領導班子全部由上級組織部門任命，院長負責醫院的全面工作，卻無法選擇副職，管理權力和能力多受限制;政府對醫院事務直接干預的隨意性過大，衛生資源的合理配置難以實現，勢必影響衛生服務的公平性，造成工作效率低下。在調整權責的時候，基于權、利、責一致性的要求，在擴大權力的過程中，應同時強化責任，而實際操作中卻往往只對衛生行政部門權力集中鞏固較為重視，而相應的責任，卻缺乏有效的強化［2］。醫療衛生領域各行為主體沒有統一集成的法律規范約束，甚至一些基本的責任問題沒有用法律予以明確，規制機構間存在沖突或協調機制缺乏，相互推諉的現象履見不鮮，規制體系運行效率無法讓人滿意。另外，醫院的財產所有權不屬于衛生行政部門，其作為醫院的監督管理者，與醫院的經營者之間信息不對稱，且醫院的經營績效無法實際及時地測量，在監管過程中，衛生行政部門缺乏收集信息的主動性和積極性，也缺乏效率和責任心。政府缺乏對醫院相應的監管控制和責任介入，對醫療市場管理力度較弱，對醫療服務市場的失靈治理不到位，政府定價與價格管制，非但沒能產生明顯正面效應，反而抑制了價格的合理競爭，醫療服務價格混亂導致醫療費用持續上漲。

1.2補償機制不健全

現行的財政補助模式對提升醫院管理水平來說較為不利，基于差額補助模式，醫院在越少的收入下，將會付出越高的成本，從而能夠得到越高的補助，這樣會極大的損害醫院增收節支動力。在不同級別、情形和地區的醫院中，補助也缺乏靈活和差異性。另外，政府融資渠道過于單一，對醫院投入比例過低，物價部門嚴格管制基本醫療服務費用標準，醫務人員的技術勞務所得跟不上市場經濟發展的步伐，并長期維持在低于成本的水平，正常勞務收入相對偏低，只好依靠“以藥補醫”補償，醫療費用飛速上漲，人民群眾醫療經濟負擔日益加重。在當前醫院總收入中，占據主導位置的大多是藥品加成收入，依靠醫療收入醫院的收支平衡難以維持。現行公立醫院改革計劃推進醫藥分開，破除“以藥補醫”，取消原有的藥品加成，補償途徑縮減為財政補助和服務收費兩個渠道。但是國家財力有限，政府短時間內難以明顯的加大對公立醫院的投入，醫務人員醫療技術服務的定價機制仍未完善，補償機制與保障機制改革沒有同步進行，將嚴重制約現代醫院管理制度的建立和完善。

1.3職能部門協作不良

現代醫院管理制度的保障機制具有較高的復雜性，在實施當中，需要多方的共同支持和積極參與。在衛生服務體系當中，行政管理體制應當實現多部門協作，但在我國醫院監管過程中，多個部門分擔職能，職能定位不清楚、交叉管理內容較多、責權不明確、工作制度欠規范及隨意性過大，不同部門具有不同的政策目標和工作重心，辦事規程過于繁瑣等，相互之間難以形成有效的部門協作［3］。另外，由于復雜的行政隸屬關系，在實際管理中容易發生管理調控的越位、錯位，難以形成高效率的監管，因而提升了醫院的成本，同時降低了約束力和執行力。甚至在某些利益驅使下，行政管理，破壞了行業秩序，對公益性及服務性管理則相互推諉，管理嚴重滯后。

1.4法人治理機制不明確

在當前諸多醫院當中，法人治理機制主要包括產權所有者變更型、管辦分開型、政事分開型、內部管理機制變革型等，由于我國過去長期實行計劃經濟體制，醫院管理制度在當前市場經濟體制下并沒有發生根本上的改變，醫療體制改革仍存在不少“短板”，如政府支持投入不到位、監管不善，醫院產權不明確、內部管理落后，制約了醫療保障、藥物供應保障和公共衛生三大體系的建設和完善。在醫院管理實施方面，流程設計欠合理，管理模式生搬硬套，過程管理不到位，關鍵環節無法有效控制，致使管理成本高，效果差［4］。同時，由于政府部門大包大攬的管理，直接干預醫院的運行，使得醫院經營自受到制約，法人主體地位無法真正實現，功能無法充分發揮，對于現代醫院管理制度保障機制的建立，也是非常不利的。

2建立和完善長效科學的現代醫院管理制度保障機制

2.1完善外部監管體系

首先應明確政府定位，對監管制度、監管法律法規進行建立和完善，通過立法的方式，對部門職責、職權、義務和權力等加以明確，從而對監管主體的行為進行規范。在外部監管體系當中，除了監管醫院外部運行機制以外，還應當有效的監管醫院外部管理制度的管理者［5］。對于衛生行政部門的監管職能，應當不斷強化，確保能夠有效的行使監管職權。對于醫療服務的監管人員，應不斷提升綜合管理素養，著重培養其技術、政策、法律等方面的知識與能力。對外部管理制度的執行者和管理者，應進行有效考核，從而確保現代醫院管理制度保障機制的有效建立。上級衛生行政主管部門作為外部監管體系的核心，其保障措施是否得力和到位是醫院做好各項工作，全心全意為人民服務的根本，通過開展多元模式的監督與管理，每年就1～2個監管專項內容進行督查，強化醫院“姓公為民”的意識，提高運轉和管理能力［6］。

2.2加大財政扶持力度，健全補償機制

現代醫院的補償機制，政府應承擔主要的責任。補償機制的建立健全應全方位考慮政府、醫院、患者、社會等各方利益，以全民醫保為支撐，加大資金投入，既充分調動醫務人員的積極性，又保持醫院的公益性，形成降低成本、價格調控、財政補助、醫保基金支持的組合驅動模式，對財政補助的方向、額度等，進行合理的規劃。有效保證醫院人員的保險經費和政策性虧損補助等，進一步規范醫保結算方式，努力解決欠費問題，國家出資、多渠道籌資共同承擔應對自然災害、重大意外事故、特困病人、“三無人員”實施醫療救助造成的欠費問題。在地方醫療事業發展中，應形成良好的社會融資機制，大力吸收社會、企業的捐助。針對醫院成本核算，應建立相應的補償機制，繼續實施積極的財政政策并適當加大力度。對醫療服務價格，也應相應的進行調整，對醫療服務成本及醫務人員技術價值加以體現。對于現代醫院建設的歷史債務，應通過醫院收支結余和財政補助的方式共同解決，逐步消化，使醫院的收益得到優化和提升，從而更好地保障現代醫院管理制度［7］。

2.3完善內部經營機制保障措施

在現代醫院管理制度保障機制的建立中，應當對內部經營機制保障措施加以完善。其中，人事管理和財務管理是最為重要的兩個保障部分。對醫院薪酬制度進行科學化的設計，使其能夠充分反映出醫務人員的勞動價值，職稱制度應逐步取消，建立專科醫師、住院醫師等制度。對人才考評體系應進行完善，逐步建立責任明確、充滿競爭活力、激勵與約束并重的運行機制，全面推行崗位設置管理，堅持因事設崗、按崗聘用，公開競聘、考核上崗、能上能下、評聘分開、雙向選擇、優勝劣汰、擇優聘用、減員增效等方式方法，不斷地豐富和優化醫院的人才儲備，結合人才的專業分工，依據保障機制正常快速運轉需求的性質和特點，對所有人才進行分類和編組，合理調配資源，實施專業保障，充分做到人盡其才，物盡其用［8］，有效的提高醫院的整體水平和社會競爭力。對于財務管理制度，也應向現代化邁進，不斷的優化、改進和完善，建立醫院總會計師制度，對財務分析、預算管理等進行強化，建立以診療成本、人力資源管理費用、行政管理費用、預算管理等為主要抓手的全成本核算體系，從而更大的節省醫院成本，促使現代醫院管理制度保障機制的有效建立。

2.4明確法人治理機制，理順法人治理結構

醫院管理的好壞，院長既無明確的政治責任又無嚴格的經濟責任，上級部門對國有資產保值增值的監管存在缺陷，院長缺乏風險意識和危機意識，對醫院的事業發展必然產生嚴重影響［9］。在現代醫院管理中，法人治理是最為核心的問題，而其中的關鍵問題則在于醫院法人治理機制的建立及治理結構的明確。管理過程中，防治結合、急慢分治、上下聯動、分級診療、雙向轉診、基層首診等都具有十分重要的意義［10］，通過對醫院法人治理的施行，針對信息、技術、人財物的管理，對管理體系與管理架構進行完善，解決好監督權、所有權、決策權和經營權間的關系，建立起權責體系，將各自的責任和利益關系進行明確劃分，更好地實現管辦分開和政事分開，讓醫院擁有更大的經營自，才能更好地發揮現代醫院管理制度保障機制的作用和效果，有利于保證醫療質量，優化醫療服務，提高醫院活力和市場競爭力。在現代醫院管理當中，通過建立和運行科學長效的保障機制，通過各個保障環節間的互聯與融合，實現各保障體系高效運轉［11］，采取有效措施解決不足和困難，提高醫院管理水平和管理質量，才能有效發揮現代醫院管理制度的作用，更好地推動我國醫療衛生事業的進一步發展。

作者:趙瑩瑩 單位:防城港市第一人民醫院科教科

參考文獻:

［1］朱夫，萬祥波，楊揚．建立現代醫院管理制度的目標與關鍵問題和路徑［J］．中華醫院管理雜志，2013，29(4):250－252．

［2］閔銳，汪瓊，張霄艷，等．我國現代醫院管理制度的保障機制研究［J］．中國醫院管理，2014，34(10):10－12．

［3］方鵬騫，張霄艷，張鳳帆，等．對我國現代醫院管理制度中公益性與生產性的分析［J］．中國醫院管理，2014，34(12):1－3．

［4］姜振家，楊武，張巖，等．醫院管理培訓機制的探討［J］．現代醫院管理，2012，10(3):23－25．

［5］吳婉云，李娜玲，杜仕林，等．廣東省試點縣級公立醫院改革現狀及對策探討［J］．中國醫院管理，2015，35(9):5－8．

［6］陳麗麗，嚴艷清，曾叉霞，等．完善為部隊服務的護理訓練保障機制探討［J］．醫院管理，2012，19(6):547－549．

［7］王飛，邱海鷗，王樂民．深化公立醫院改革形勢下我國公立醫院法人治理結構改革的現狀與發展［J］．外科研究與新技術，2013，2(2):128－132．

［8］王光華，郭雪清，肖飛，等．醫院信息中心三級運維保障機制的設計與實現［J］．醫院管理雜志，2013，20(7):642－644．

［9］張平，呂春梅，董碧莎．在落實院長負責制中發揮醫院黨委政治核心作用的探討［J］．中華醫院管理雜志，2012，28(6):477－478．

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完善糾風工作領導體制和工作機制，著力在解決損害群眾利益的突出問題和防治不正之風上下功夫，確保政風行風建設取得明顯進步，民主評議不斷深化，為推進科學發展，建設富裕文明和諧秀美靈臺提供有力保證。

二、主要任務

（一）采取有效措施，確保價格監管政策的落實。要依法加強市場價格監管，嚴格控制政府定價和政府指導價的調整，對居民部分重要的基本生活必需品及服務實行臨時價格干預措施，對居民其他基本生活必需品進行必要的監管，堅決糾正不執行、不落實中央、省、市有關加強價格監管的措施及違法違規行為，保障人民群眾的基本生活需要。此項工作由縣發改局、縣物價局負責落實。

（二）實施綜合治理，堅決防止農民負擔反彈。繼續貫徹執行涉農稅收、價格和收費公示制、農村訂閱報刊限額制、農民負擔監督卡以及涉及農民負擔案（事）件責任追究制。規范“一事一議”籌資籌勞行為，堅決糾正和查處違背農民意愿、超范圍超標準向農民籌資籌勞和強行以資代勞等問題。堅決糾正和查處涉農亂收費、亂罰款和各種集資攤派問題，切實防止農民負擔反彈。對中央、省、市、縣各項惠農政策落實情況進行監督檢查，堅決糾正和查處截留、挪用和克扣涉農補貼款等問題，以及新農村建設中不顧農民實際承受能力，強拆強建、盲目建設等損害農民利益問題。堅決糾正和查處農村土地承包、征占農村集體土地和農民承包地中損害農民權益的突出問題，建立健全加強監管的長效機制。此項工作由縣農牧局牽頭，縣財政局、縣國土局配合落實。

（三）強化監督管理，確保社保基金、住房公積金和扶貧救災等專項資金的安全。

強化社保基金監管。規范社保基金的征繳、支付、管理和使用，加強基金征繳和對財政專戶的監督，完善相關政策制度，實現專戶存儲、專款專用。嚴肅查處貪污、截留、擠占、挪用、騙取社保基金等行為。加快建立和完善基金風險控制長效機制，確保基金安全，確保基金的社會保障功能真正惠及廣大群眾。此項工作由縣社保局負責落實。

強化住房公積金監管。完善住房公積金繳存使用政策，做到應繳盡繳、公平規范，為解決城鎮職工住房問題發揮更大作用；健全監管制度，落實監管責任，及時發現并嚴肅查處違規運作、繳納和擠占、截留、挪用住房公積金等行為，確保資金安全；加強住房公積金機構內部管理，規范運作，改進作風，提高服務質量和辦事效率，方便支取、使用，切實維護廣大職工合法權益。此項工作由縣建設局、縣住房資金管理中心共同負責落實。

強化扶貧、救災等專項資金監管。加強審計和財政監督，確保扶貧、救災資金等專項資金專款專用，及時足額發放到位。嚴肅查處貪污、截留、擠占、挪用、騙取扶貧、救災資金等專項資金行為。此項工作由縣扶貧辦、縣民政局負責落實。

（四）加大工作力度，切實解決損害群眾利益的突出問題。

深入治理教育亂收費。深化農村教育經費保障機制改革，確保對農村義務教育階段學生全部免除學雜費、免費提供教科書和補助貧困家庭寄宿生生活費等各項政策的落實。加強對學校收費的監督，嚴格規范學校服務性收費和代收費行為，禁止任何部門和學校統一征訂教輔材料和開辦有償補習班，嚴禁中小學教師舉辦或參與舉辦各類收費培訓班、補習班、提高班。堅持并完善教育經費撥付、學校經費收入和使用情況的經常性審計監督制度。此項工作由縣教育局負責落實。

繼續糾正醫藥購銷和醫療服務中的不正之風。認真落實醫藥衛生體制改革各項措施，積極促進建立城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和醫療救助制度，完善醫保結算辦法，進一步緩解群眾看病就醫難問題。全面推行藥品網上集中采購辦法，加強對藥品集中采購全過程的監督，規范并推進醫療器械集中采購工作。完善醫藥價格監管辦法，采取多種方式逐步改革“以藥補醫”體制，完善醫療機構補償機制。強化藥品生產經營監管，繼續治理醫藥購銷領域商業賄賂，落實不良行為記錄制度。大力推進城鎮社區和農村醫療衛生服務機構基本用藥的供應、集中采購、統一配送，改革基層醫療衛生服務機構運行機制，探索農村和城鎮社區藥品零差價供應機制。加強醫德醫風建設，大力推行院務公開，建立醫務人員醫德考評制度，規范醫療服務行為。加強對醫療衛生服務機構的監管，嚴格落實行風建設責任制，堅決制止和糾正各種亂加價、亂收費行為。此項工作由縣衛生局負責落實。

（五）嚴格清理規范，堅決糾正評比達標表彰和節慶活動過多過濫問題。

繼續清理規范評比達標表彰活動。在鞏固清理工作成果的基礎上，繼續對各種評比達標表彰活動進行全面清理、規范，著力解決過多過濫問題，努力實現評比達標表彰項目大幅減少、保留項目發揮積極作用、基層企業及群眾負擔明顯減輕的目標，并制定長效管理的規范性文件。此項工作由縣監察局負責落實。

嚴格控制和規范黨政機關舉辦節慶活動。認真落實各級有關嚴格控制和規范黨政機關舉辦節慶活動的要求，嚴格清理不符合規定的節慶活動，堅決糾正和查處濫用財政資金，利用行政權力拉贊助、搞攤派，以及利用舉辦節慶活動謀取私利等問題。此項工作由縣政府辦負責落實。

（六）加強規范管理，認真解決公共服務行業、行業協會和市場中介組織侵害群眾、企業利益問題。

堅決糾正公共服務行業利用特殊地位和管理優勢限制、侵害消費者權利、設置服務陷阱、推行強制服務、指定消費、搞價格欺詐以及亂收費等損害消費者權益的問題，督促有關行業研究提出治本措施。

嚴格規范行業協會和市場中介組織的服務和收費行為。依法加強監管，堅決糾正行業協會和市場中介組織強制入會、攤派會費、強行服務等行為，嚴肅查處擅自擴大收費項目、提高收費標準，以及違規設立“小金庫”、亂收亂支等問題。完善政策措施，引導行業協會和市場中介組織加強自律，促進其健康發展。以上工作由縣監察局、縣糾風辦負責落實。

（七）堅持糾建并舉，進一步加強政風行風建設。

督促各部門、各行業按照關于加強作風建設，建設服務型政府的要求，堅持“管行業必須管行風”的原則，嚴格落實行風建設責任制，強化對本系統的監管和指導。要廣泛深入開展理想信念教育、廉潔從政教育、優良傳統教育、職業道德教育、法制教育，筑牢抵御不正之風的思想道德防線；建立和完善行業行為準則和職業道德規范，推進部門和行業的文明誠信建設和道德規范建設。要繼續開展創建文明行業活動，及時總結經驗，樹立典型，加強正面引導。深入開展“兩查兩看”活動，即查優惠政策落實情況，看存在哪些不符合規定的收費項目；查是否有吃拿卡要的人和事，看哪些方面對企業、客商和群眾服務不到位，全方位營造良好的發展環境。

圍繞糾風專項治理，深入開展民主評議政風行風活動。堅持全面推進，突出重點，廣泛開展對新增加專項治理項目涉及部門和行業、與群眾生產生活密切相關公共服務部門和行業，以及基層站所、學校、醫院的評議，逐步建立和完善科學規范的行風評議評價體系、運行方式和結果運用機制。創造條件，盡早開通“政風行風熱線”，以關注民生、改進作風為主線，從解決具體問題入手，創新工作形式，擴大覆蓋面和參與面，提高辦結率和群眾滿意度，形成糾正、建設、監督三者相互結合、相互促進的良性互動。

三、工作要求

（一）加強組織領導，認真落實糾風工作責任制。各級各部門要站在貫徹落實黨的十七大精神、實現全面建設小康社會奮斗目標的高度，把糾風工作擺在更加突出的位置，認真履行職責，切實加強領導。要按照“誰主管誰負責”的原則，健全和落實糾風工作責任制，細化任務，明確責任，嚴格目標考核。

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一、建立全科醫生制度的主要問題和挑戰

（一）全科醫生的教育培養

首先，我國目前主流的醫學教育模式與全科醫學的培養模式差距甚遠，需要進一步改革和完善，與國際水平接軌。當前我國的全科醫學模式是以疾病為中心，更多的是偏重于專科醫學的培養方式，全科醫學的教學模式也附屬于專科醫學。這種以疾病為中心的全科醫學模式所帶來的后果是培養的全科醫學人才不能滿足實際全科醫生制度的需求，也不能最大的發揮所培養的全科醫生的潛能，將他們所有的精力激發到全科醫學的學習，研究和服務上，最終會導致人才培養的資源錯置，產生全科醫學人才供求的結構性矛盾。

其次，我國各地社區衛生服務內容和方式都不統一，導致全科醫生培訓內容缺乏針對性。有調查發現，各地培訓中，授課的老師大多是二級以上醫院的專科醫生，缺乏全科方面的知識培訓，培訓時間也較短。這與我國的醫學教育模式、醫療結構有關，目前我國以專科教育模式為主，醫療資源向三級醫院集中。本應處于金字塔底座的基層醫療衛生人員，一直未能建立科學規范的培訓體系和制度，導致低水平重復培訓多，政府投入的效果不太明顯。

最后，要建立全科醫生制度，急需的是建立在全科醫學的認知模式下的全科醫學人才的評價體系、培養體系、生涯發展體系，當然也應該有一個更加系統、規范、科學的全科醫學人才的職務體系。在這樣的體系中，全科醫生的收入會大幅提高，而不是現在依靠政府按照不低于或者略高于政府公務員的水平支付全科醫生的收入。

（二）全科醫生的使用

我國的全科醫生制度剛剛處于起步階段，在我國絕大部分地區，基層社區醫生的收費是按照治療費用收費的，即使有簽約服務的地區也實行的是一種軟簽約，即只對全科醫生有約束力而對被簽約方沒有約束力，這種簽約只是一種服務承諾書，不是服務契約合同，因此不利于全科醫生開展工作，也不利于全科醫生“按人頭獲取費用”，從而造成全科醫生和全科醫生義務和權利的不對等，使全科醫生處于被動地位，抑制全科醫生的發展。同時，各地區社區醫院對簽約服務的具體內容也沒有相應的統一標準，很多社區醫院依然保持著醫生坐堂看病的醫院形態。

同時，全科醫生首診制度的缺失大大削弱了全科醫生對社區居民的能動作用，進而弱化了全科醫生制度對基層居民的實際成效。簽約服務的居民患病后在社區醫院首診，全科醫生根據實際情況選擇是否分診醫療，轉入其他中心醫院進行深入治療。這種首診制度有效發揮了全科醫生的基礎醫療作用，有利于優化醫療資源配置，緩解中心醫院醫療資源緊張局勢，也相應提高了簽約服務全科醫生的執業收入。但在現階段，我國絕大多數地區沒能實行強制的首診制度，患病的基層居民并不將當地的社區醫院作為第一選擇，無法實現定點醫療。

目前，我國中心醫院的專科醫生和社區醫院的全科醫生的收入相差很大，導致全科醫生人才培養受阻，迫使更多的醫學人才流入中心醫院成為專科醫生，使全科醫生制度的實行缺乏醫學人才的支持。

（三）全科醫生的監管

在全科醫生制度建立初期，要規范和統一全科醫生執業的準入標準。全科醫生的執業水平確切關系到患者的身體健康，不能完善和嚴格執行全科醫生的準入標準，會帶來很多醫療意外。因此，相關監管部門要嚴格執行全科醫生準入制度，規范簽約醫師的管理制度。

隨著全科醫生制度的深入，保障全科醫生執業順利進行需要監管部門相關法律法規和文件，具體需要制定簽約醫師的準入標準、制定多點執業、全科醫師轉崗及崗位培訓、離退休人員到基層服務、契約服務協議、全科醫師團隊及服務規范、全科醫師簽約收費標準、服務包內容、勞動報酬、兼職兼薪、醫保基金結算、醫療保險及公共衛生支付方式、雙向轉診規范、考核方案等文件，以保障全科醫生制度的有效實施。

二、建立全科醫生制度的對策建議

（一）多方式培養全科醫生

全科醫生人才的培養是能否成功實行全科醫生制度的關鍵因素。培養全科醫生不僅要大力完善臨床醫學基礎教育，改革臨床醫學（全科方向）專業學位研究生教育；而且要通過對在崗醫生轉崗培訓、強化定向培養以及鼓勵二、三級醫院醫生到基層服務等措施，加大培養適用全科醫生的力度。更重要的是，在培養全科醫生的過程中要依托中心醫院，發揮中心醫院的優勢，采取多種方式建立社區醫院和中心醫院的關聯；積極推進大醫院支援社區活動，鼓勵省市大醫院與社區衛生服務機構簽訂幫助協議，組織大醫院的醫生定期深入社區衛生服務機構出診、查房、雙向轉診等服務，并為社區衛生服務機構免費培訓學員，進一步擴大社區衛生服務機構在居民中的影響；采取新的方式與中心醫院聯合辦學，選擇一定量的社區衛生服務機構的醫護人員，建立一對一的導師制培訓制度，對學員進行為期半年左右的一對一導師制培訓。

（二）多渠道激勵全科醫生走向基層

建立全科醫生制度，核心是調動醫務人員的積極性，為社區居民提供更多的基本醫療衛生服務。全科醫生制度的主要載體是在基層執業的全科醫生，我國能否建立健全的全科醫生制度關鍵取決于全科醫生人才的引進，全科醫生隊伍的建立，對于優質醫療資源向基層轉移至關重要。但目前基層社區衛生服務機構的全科醫生依然面臨很大缺口。社會認同感低，職業發展路徑不清晰、缺乏晉升機制，缺乏有效的激勵約束機制和科學的績效考評制度，是目前基層醫療衛生機構難以吸引和穩定人才的主要原因。為此，我們必須建立多渠道的人才引進機制，各地區要將引導全科醫生作為建立全科醫生工作重心，要不拘于一格，以多種方式激勵全科醫生深入基層執業和服務。

（三）完善全科醫生的監管制度

首先，監管能使全科醫生的醫療服務建立在患者的最根本利益基礎上，使全科醫生全心全意為社區居民服務；其次，對全科醫生的監管有利于優勝劣汰，使優秀的全科醫生得到監管部門的認可，從而得到社區居民的認可，也有利于激勵那些不合格的全科醫生努力提高自己的執業水平，滿足社區居民的醫療服務需求。

（四）正確定位中央和地方各自的角色

我國在1994年分稅制改革后，地方政府的財權得到了有力的提升，地方政府對全科醫生制度的建立將發揮也能夠發揮更重要的作用。在建立全科醫生制度方面，在增加中央政府對全科醫生制度事業的投入的同時，也應該鼓勵和發揮地方政府的作用，處理好中央政府和地方政府之間的關系，正確定位中央和地方各自的角色。全科醫生制度的有效實施和發展需要中央政府調動發改、衛生、人力資源和社會保障、財政、物價等多部門共同協作，而目前各部門的相應配套政策尚不完善，各部門需要定位好自己的職責，對地方政府的全科醫生制度改革給予積極的指導和幫助。

（五）力促政府和市場有效配合

政府和市場作為兩種不同的力量，對全科醫生制度的建立和完善都是至關重要的。全科醫生在基層社區執業的重要內容是對社區居民進行簽約服務，簽約服務能否高覆蓋高質量的完成，是決定全科醫生制度穩定發展的關鍵因素。而在簽約服務中發揮好政府和市場的作用至關重要。在全科醫生建立初期，政府有責任也有義務推行鼓勵居民進行簽約的激勵措施，大力促進基層居民與社區全科醫生進行簽約，但如果完全依靠政府，這種簽約就有可能淪為形式主義。將全科醫生的薪資待遇與其簽約服務的數量、質量和滿意度進行掛鉤，發揮市場的調節作用，使簽約服務真正為基層居民創造價值，創造服務，指引全科醫生提供個性化、針對性和有效性的服務，這樣才能真正為基層居民創造效用，為患病居民排憂解難，使簽約服務落到實處，使全科醫生沉到基層，體現全科醫生制度的優越性。

（六）協調城鄉醫療資源的不均

建國初期，國家在醫療衛生總量偏低、政府財政投入嚴重不足的情況下將財力、物力向城市傾斜，使城市占有的醫療資源遠遠大于農村。在實際改革中，中央和地方政府要分清城鄉的醫療資源差距，建立全科醫生流動機制，利用城市地區醫療資源的優越性彌補農村地區醫療資源的缺乏，平衡和協調城鄉差距。可以考慮執行城市醫院醫生在晉升職稱前到基層累計服務一年的規定，相關監管部門要做好組織、管理和考核工作。建立健全城市醫院與基層醫療衛生機構的對口支援制度和雙向交流機制，縣級以上醫院要通過遠程醫療、遠程教學等方式加強對基層的技術指導和培訓。同時，要制定管理辦法，支持醫院醫生（包括退休醫生）采取多種方式到基層醫療衛生機構提供服務，并可獲得合理報酬。

（七）統籌中心醫院和社區醫院的關系