醫保日常管理制度范文

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關鍵詞：醫院；醫保管理方法；會計核算分析

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

隨著醫療體制的深入改革，醫保在全國范圍內逐漸得以普及，并讓廣大民眾從中受益。醫院是醫療保險體制改革當中的重要載體，能夠在一定程度上推動醫療的深入改革。在新形勢下，醫院只有做好醫保管理，并強化會計核算工作，才能夠有效提升醫療服務質量，讓醫療保險的覆蓋面不斷擴大，大大減輕患者就診時的經濟壓力，推動醫療體制的深入改革。

二、醫院醫保管理現狀分析

1.醫保管理缺乏重視

很多醫院領導沒有充分地認識到醫保工作的重要性，在醫院的發展過程只注重醫院的運營效率，對于醫保管理的重視度不足，更談不將醫保管理納入醫院的重點管理工作范疇。還有的醫院沒有設立專門的醫保管理部門，使得醫保與非醫保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，權責不明，管理效率低下。其次，醫保管理工作人員對自身的權責范圍不清楚，在日常管理工作過程中，不能熟悉掌握醫保的流程與相關政策，對患者就醫造成了誤導，嚴重影響到患者的正常就診。

2.醫保卡管理不健全

當前醫院在醫保管理工作中，對于醫保卡持有者的管理不足，導致很多非醫保患者持有醫保卡進行就診，使得醫院的管理體制混亂。很多患者為了節省住院費用，通常會持有他人的醫保卡進行就診，這種現象在住院檢查及醫院門診中尤為突出，不僅嚴重影響到醫保制度的正常執行，而且會對其他的醫保患者造成較大影響。而存在此類現象，也說明了醫院對于醫保卡的管理不健全，在住院檢查及門診治療中存在較大的管理漏洞[1]。

3.醫保信息管理不足

當前，我國絕大多數的醫院已經逐步實現了信息化管理，醫院的日常管理效率得到了大大的提升。但醫院在發展過程中，對于醫保信息的管理重視度不足，沒有形成專項資金投入，導致醫院的醫保信息統計與分析較為低效，且真實性有待考察，不能真正為醫院提供客觀的醫保數據，使得醫院的管理效率不能得到有效提升。

三、醫保管理與會計核算間的關系

1.會計核算在醫保工作中的關鍵作用

醫院的醫療保險制度，是社會保障系統中的核心要素，同時也是醫院醫療衛生工作的重要內容。在這當中，會計核算的作用可謂舉足輕重。當前，醫療保障系統及其制度已經得到了逐漸的完善，在這種大環境下，醫院想要強化醫保管理，還需要對會計核算的流程進行優化，并完善其核算方法，才能夠真正滿足醫院財務管理的相關要求，保證醫療基金收支平衡，讓醫院的經濟效益與社會效益能夠得到保障。

2.會計核算在醫院醫保管理工作中的局限

目前，醫院的醫保基金在會計核算中采用的是收付實現制，費用與收入在歸屬期間，與現金收支有著極為密切的關系。通過會計核算就能夠更加真實、準確地反應出現金流量的變化狀況，并對醫院醫療保險實際基金的結余加以反應[2]。但即便如此，醫院的會計核算制度也存在一定的缺陷，導致當前的損益難以得到準確、及時地反應。由于收付實現制的財務信息缺乏完整性，只能依據醫療保險基金進出狀況對基金的收入及支出核算。因此，無法有效地反應出基金收支當期損益。同時，收入只對實際繳納的數額進行核算，而欠繳數額卻未在賬面上進行反應，導致不能有效地獲取應收未收的賬款信息。

四、提高醫保管理及會計核算工作效率

1.建立健全管理制度

醫院要結合自身的實際發展與工作需求，健全醫保管理制度，并對會計核算方法加以優化，讓醫保管理工作與會計核算工作實現相互協調與統一，進而有效提升醫院的運營效率。同時，醫院要對崗位進行優化設置，堅持統一管理的原則，實現權責分配，對于涉及醫保管理與會計核算的相關崗位加以合理設置，以保證各項管理制度能夠落實到位，另外，還要強化考核制度，并對制度執行中的各個環節進行考核，尤其是關于經濟指標的考核更是要提高重視度。

2.強化會計人員管理

醫院要提高會計核算效率，還需要加強人才培養，有效提升財務管理人員的業務技能與專業素養，培養一支作風優良、業務扎實、素質過硬的財務人才隊伍。讓財務人員能夠對各環節涉及到的會計知識進行熟練掌握，并深入了解醫院的各項業務，能夠在醫保管理制度下有效完成會計核算工作，確保會計核算信息的真實性。

3.優化賬務處理流程

在醫院的會計核算工作中，為提供詳盡的會計信息，可在應收醫療款的科目下方增設對應的明細科目。在醫療業務發生時，醫院要結合實際墊付的金額進行核算，確保保證金核算的精準性[3]。若出現費用不合理現象，在醫療保險機構加以扣除時，針對于此部分的費用，還需索要相關的文件加以審核。每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。同時，若醫院醫療保險結構有預留保險金，則需要建立“醫保保證金”的往來科目，在每月進行撥款時，把實際扣除的保證金在醫療保險機構對應的往來賬目中進行結轉，并在下一年度醫保機構撥付上一年的保證金時候進行結轉。

五、結束語

醫院在發展過程中，需要提高醫保管理效率，并優化內部結構，有效提升醫保管理部門的工作效率、管理水平，以實現新時代的醫院發展需求，為患者提供更加優質、便捷的醫療服務，促進醫療體制的深入改革。醫療保險資金為醫院的主要收入之一，也是醫院管理體制中的重要組成部分，醫療保險管理部門需要協同財務部門，優化會計核算方式，并配置綜合素養較高的財務人員進行醫保資金的核算，及時發現問題與解決問題，實現醫保資金的有效控制管理。

參考文獻：

[1]劉保童，宋龍達.統計學在醫院會計核算中的應用初探[J].商業經濟，2013，（18）：39-40.

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本著以病人為中心，以醫學科學為基礎，對醫用耗材的采購、儲存、使用、追溯、監測、評價、監督等全過程進行有效組織實施與管理，以促進臨床科學、合理使用醫用耗材的宗旨，建立健全南充醫用耗材遴選制度、采購制度、驗收管理制度、出入庫管理制度、臨床使用分級分類管理制度、臨床試用管理制度、臨床應用登記管理制度、使用合理性評價制度、（不良）事件管理制度、醫院感染管理制度等各項制度12項。

醫學裝備部牽頭分別負責醫用耗材的論證、遴選、采購、驗收、存儲、發放等日常管理工作；醫務科牽頭負責醫用耗材的臨床使用、監測、評價等專業技術服務日常管理工作。

建立了醫用耗材遴選制度和委員會專家庫，審核科室或部門提出的新購入醫用耗材、調整醫用耗材品種或者供應企業等申請，制訂《南充市中心醫院醫用耗材供應目錄》。

對醫務人員進行有關醫用耗材管理法律法規、規章制度和合理使用醫用耗材知識教育培訓，向患者宣傳合理使用醫用耗材知識。

下面簡單講一下我院在醫用耗材遴選和采購方面的做法：

我院在醫用耗材遴選和采購上，嚴格按照合法、安全、有效、適宜、經濟的原則。

《南充市中心醫院醫用耗材供應目錄》從已納入國家或省市醫用耗材1集中采購目錄中進行遴選、形成，確需從集中采購目錄之外進行遴選的，按照有關規定執行。《供應目錄》內相同或相似功能的醫用耗材廠家或供應商數量不超過3家。醫用耗材根據國家藥監局印發的《醫療器械分類目錄》，明確Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級管理級別，實行分級別遴選。進行嚴格的資質審查。醫院購買有配套使用醫用耗材的醫療設備時，充分考慮配套使用醫用耗材的成本，需查詢配套使用醫用耗材是否在《供應目錄》之內，并將其作為采購醫療設備的重要參考因素。

醫用耗材的采購相關事務由采購辦實行統一管理。其他科室或者部門不得從事醫用耗材的采購活動，不得使用非采購辦采購供應的醫用耗材。

2對于常用的各種耗材，如果四川省政務和公共資源交易服務中心《醫用耗材集中掛網陽光采購系統》中有的項目，均按照要求實行網采。

3針對年用量極少的醫用耗材，使用科室科可申請單次采購，一年內臨時采購3次及以上的醫用耗材，應當按照醫用耗材遴選程序及時納入《南充市中心醫院醫用耗材供應目錄》。原則上只能采購當年供應目錄內的醫用耗材，但遇有重大急救任務、突發公共衛生事件等緊急情況，以及需要緊急救治但缺乏必要醫用耗材時，可以不受供應目錄及臨時采購的限制。

采購辦根據醫用耗材使用科室或部門提出的采購申請，按照相關法律、行政法規和國務院有關規定，采用適當的采購方式。

目前，我院在完善內部管理方面：耗材管理已經實現了需求論證、采購、管理、使用環節分離，達到了合法、安全、有效、適宜、經濟的原則要求，做到了購買、使用、庫存數量上的基本一致。               

在外部采購環境中，還是有很多問題有待深入研究和解決：

價格形成與管控也許需要更高層級的部門或機構強力參與，需對價格的合理性進行深入研究；

院感管理的要求不斷升級，客觀上加大了各種一次性耗材的使用，增加了耗占比；

如果“量”是剛需，那“以量換價”可能是一個偽命題；

患者的“自主選擇權”可能是高值耗材使用的助推劑；患者都想用好的材料，而他們判斷好不好的標準就是價格；

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一、人員配備

**鎮財政所現有工作人員*名，其中所長一名，會計一名，出納一名，村財管理員一名，所有人員均已按文件要求時限到崗，目前各項業務正常開展。

二、辦公場所及辦公用品配備

**鎮財政所現有辦公場所*間共計約**平方米。其中辦公室兼檔案室兩間**平米，宿舍*間*平米，村財專用檔案室*間**平米。辦公電腦*部，針式打印機*臺，一體機*臺，辦公桌椅*套，檔案柜*組。

三、檔案資料及財務賬務移交

按照縣財政局統一安排，**鎮政府及村級賬務財務資料已于2021年1月21日在縣財政局和**鎮人民政府的現場監督下完成交接，資料齊全，程序規范。

四、規章制度建立

根據上級主管部門安排，結合本鎮實際，**鎮財政所先后制定了一系列內部管理制度。包括財務管理辦法、財政所工作職能、崗位設置及各崗位工作職責、財政所考勤制度、工作守則、業務審批流程與規范等，并嚴格按照各項制度的規定落實日常管理。

五、日常業務開展

村財方面，嚴格按照規定審核、審批村級報賬資料與程序，各類審批合格報賬資料均已支付完成；按時發放村級現任干部及卸任干部工資，截止目前，干部工資已發放至2021年3月。

鎮財方面，日常業務正常開展，各類支出嚴格按照財政所財務管理辦法規定的權限和程序進行審批，及時為干部辦理工資發放、公積金、醫保、統籌等代扣代繳工作，及時合規審批支付各類工程項目款及日常開支等，目前各項工作正常開展，穩步推進。

六、存在問題

鑒于財務工作體系龐大、內容復雜，從入門到精通需要較長時間，且財政所所有干部均為新任干部，業務不精，工作上放不開手腳，導致各項業務工作開展緩慢，部分支出兌付不及時，影響了后續工作的開展。

七、今后的工作打算。

一是加強學習，除了理論學習之外，更重要是加強本職業務學習，積極主動的向老同志請教學習，向工作開展較好的其他財政所學習，彌補自身不足，努力提升業務能力，盡快適應崗位要求，推動財政所各項工作高質量發展。

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關鍵詞：住院收費；管理現狀；對策

一、現行住院收費中普遍存在的問題

醫院收費系統能體現醫院實施優質服務的環境、面貌、質量和信譽，住院收費又是醫院收費的重要來源，因此加強對住院收費的經濟管理，有利于醫院的形象建設和發展。但我國目前醫療費用核算系統比較混亂且支付方式多樣，造成亂收費、重復項目收費、分解項目收費等自定價格收費的現象。由于主體多元化問題，醫療保險制度改革，多年來病人與醫院簡單關系，多了第三方的介入，而形成了病人、醫院、醫療保險機構的三元關系。這不僅造成臨床醫生對病人醫療費用中各支付部分算不清楚。在沒有最終結算前，收費員都無法提供準確的數據。

醫療保險體制實施后，原來“公費”的病人開始要自負一定比例的醫療費用，特殊醫療及高倍住院費用又有另外核算標準，如自殺、工傷交通事故、打架斗毆等，本次住院的病種就不枉醫保政策規定范圍之內，就必須按醫保政策列入自費就診。這樣必然極易引起病人與醫院之間的矛盾，醫院也可以就此巧立名目定價混亂。

此外，考核制度不健全，管理部門沒有定期進行核查，督導工作不到位，因此醫療住院收費行為就會出現不規范現象；住院收費管理工作宣傳教育和培訓制度不完善，法制意識和道德意識就缺乏；還存在很多漏費人情費等不合理收費現象等。

二、對住院收費管理的幾點建議

1.加強法制觀念和收費人員職業道德和業務素質培訓

加強法制觀念，切實把價格管理工作納入到日常管理工作中。實行醫療收費和藥品公示制度是一項重塑醫院形象的重要工程，醫院領導要組織院中層領導反復學習有關文件精神，提高認識，消除顧慮，自覺接受社會監督。

醫院要加強對收費人員組織、系統的進行愛崗敬業、誠實守信職業道德教育，對待醫院收費工作要保持拒腐蝕永不沾的工作態度。加強業務技能培訓，提高處理業務水平和服務態度，保質保量完成醫院收費管理工作，為醫院健康發展服務。

2.加強醫院收費項目與價格的控制管理

針對醫院收費價格控制問題，主要是復核每一種劃價收費的醫療服務項目和藥品價格，有無超出國家規定價格的。醫院要積極建立加強業務科室醫療收費管理的規定，嚴格按照國家規定的收費項目及標準收費，不準多收、漏收、亂收、重復收；禁止科室和個人自行收費、自行管理、私收私存等問題；杜絕無據收費、搭車拿藥等行為。設立院長信箱，患者住院時發意見卡，隨時抽查各科收費情況。根據物價部門的要求及時核對信息。出院患者建立隨訪表，定期召開社會監督員座談會，使醫院的各項工作時時處于患者的監督之下。嚴格加強收費價格控制管理才能維護醫院良好的聲譽和病人的利益。

3.健立健全醫療費用核算監控制度

隨著國家對社會醫保制度的逐步完善，各種新型醫保也越來越多，這就要求收費人員辦理住院時按各種醫保規定及時登記，上傳數據。對報銷不明之處及時與醫保單位核對明細，確保真實，準確。

實行住院病人預交金制，根據病人病情和治療需要，實事求是地合理地確定住院病人預交金數額。住院病人醫療費用“一周一清單”杜絕模糊帳、籠統帳，從而實現病人的需求及知情權。住院結帳處實行交叉校對制度，杜絕不合理收費及漏費，也是防止工作人員算人情帳的有效方法。財務科全面負責全院“一日清單”及公示制度的組織、協調、檢查、落實工作。

對于欠費管理，在市場經濟大環境下，醫務人員要有“經濟意識”，要學會理財，及時詢問病人交款多少，如醫療費不夠或者需作重要治療及大型檢查時，需及時催促病人及家屬交款，是把住醫療欠費關的一個重要環節。

4.加強信息網絡收費管理，建立收費控制權限

目前大多數醫院已完全實行計算機網絡收費，提高了醫院管理效率，減少醫患糾紛，應該做到以下幾點：

(1)應建立完善的計算機環境下收費管理制度，崗位責任制度、計算機操作規范、計算機授權管理制度，環環相扣，杜絕漏洞發生。

(2)嚴格相關科室之間的勾稽關系，使得每一項費用的發生過程都處于大家的監控狀態，減少單據在流轉過程中的丟失和時間上的差異，保證資金的全面收回，提高工作質量和工作效率。整個操作中應必須確保管理者的高度重視，并提出管理需求和過硬的思路，隨時發揮需求牽引的主導作用，才能使醫院信息資源發揮最佳效益。

總之，醫療收費工作的不完善是職業道德及管理機制的問題。面對醫療保險制度的改革，醫院如何提供優質低費用的醫療服務水平，如何保障人民群眾的身體健康，使人民群眾對醫療服務單位產生信任感是醫院長遠發展的首要條件。

參考文獻：

[1]曹欣，賈常榮：探索現代醫院財務管理的新思路[J]，重慶醫學，2007(2)

[2]王紅：加強醫院退費管理，防止醫院收入流失[J]，現代經濟，2007(05)

[3]黃厚紅：淺談醫院內部控制制度[J]，醫療設備信息，2007(22)

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關鍵詞：網絡環境；醫保檔案；管理創新；實施路徑

隨著經濟社會的不斷發展，國家構建了較為完善的社會保障體系，對醫保檔案管理工作提出了新的要求，醫保檔案管理工作應認清這種新形勢，主動適應信息時展趨勢，在網絡環境中積極尋找醫保檔案管理工作存在的不足和問題，并以此作為導向，積極推進醫保檔案管理工作創新發展［1］。

1網絡環境下醫保檔案管理工作創新存在的主要問題

網絡環境下，部分醫保單位對醫保檔案管理工作重視不足，沒有給予醫保檔案信息化建設足夠的支持，應對網絡環境的檔案管理意識薄弱，對于檔案信息共享認識不夠，沒有形成完善的醫保檔案管理制度體系，在一定程度上影響了醫保檔案管理工作的順利開展。

1.1網絡環境下推進醫保檔案管理的意識薄弱

隨著網絡信息技術的發展，為醫保單位檔案信息化推進提供了技術支撐，而要切實推進，不僅需要引進先進的技術設備，還需要引起領導足夠的重視，從宏觀層面規劃和推進檔案信息化。但當前部分醫保單位領導對網絡環境下的檔案管理工作重視不足，沒有充分認識到檔案信息化建設對醫保單位檔案管理工作的積極作用，認為檔案信息化建設可有可無。實際工作中，醫保單位一些檔案管理人員受到傳統工作理念的影響，也沒有認識到信息技術運用對于提升醫保單位檔案管理工作的重要性，沒有按照相關制度要求對紙質檔案進行數字化轉型，在工作內容和形式上缺乏創新性和主動性。

1.2醫保檔案管理服務屬性和共享觀念不足

一些醫保單位檔案管理人員在工作中只重視前期的檔案信息收集和整理，沒有重視檔案信息資源的共享和服務。有的與相關職能部門聯系較少，在具體工作開展過程中只局限于檔案信息的收集和保管，沒有充分認識到檔案管理部門的服務屬性和服務功能。加之在醫保單位管理建設方面，由于制度機制不健全，在檔案管理過程中沒有引進現代信息技術，也沒有對檔案信息資源進行合理的開發和利用。由于缺少共享理念，導致檔案信息資源難以進行有效的傳播和共享，檔案信息資源的價值和作用發揮得不夠充分，難以為醫保單位相關工作開展提供足夠的檔案信息支撐。

1.3醫保檔案信息化管理缺乏統一標準，保密意識不強

網絡環境下，醫保檔案規范化管理變得更為重要。因此，醫保單位應建立統一標準，確保醫保檔案管理工作有相應的制度遵循，符合規范要求。但部分醫保單位在檔案信息化建設過程中雖然加強了制度建設，也引進了先進的技術設備，但沒有形成統一的檔案管理標準，加之在制度和規范落實過程中，沒有結合檔案信息化管理的實際需要對制度和規范進行宣傳，落實不力，導致醫保檔案信息整理五花八門，缺少統一格式和版式，嚴重影響了醫保檔案信息資源的后續利用和開發。此外，在醫保檔案管理過程中對于醫保信息安全性重視不足，很容易造成醫保人員檔案信息泄露，甚至會危害到參保人員的切身利益，難以應對網絡環境下檔案管理工作的相關安全要求。

1.4網絡環境下醫保檔案管理工作制度機制不完善

網絡信息技術的不斷發展，既為醫保檔案管理工作提供更為多元化的技術手段，同時也對醫保檔案管理工作制度機制提出了新的更高的要求。但部分醫保單位在檔案管理工作中雖然運用了網絡信息技術，并結合現代信息技術對醫保檔案管理流程和方式進行了優化和創新，但對制度機制建設重視不足，很多工作開展仍然沿用傳統的制度作為依據。因此，在網絡環境下，醫保單位在檔案管理工作中出現了很多制度空白，檔案管理人員在工作開展過程中只能憑借過去的經驗開展相關工作，勢必會影響醫保單位檔案管理工作的正常開展和質量。同時，隨著醫保檔案管理工作信息化建設的不斷推進，需要形成相應的配套措施和規章制度，但由于對醫保檔案管理工作制度機制創新力度不足，難以為醫保檔案管理工作信息化建設提供扎實的制度保障，延緩了醫保檔案管理信息化的順利推進。

2應推進網絡環境下醫保檔案管理工作方法的創新

在網絡環境下，醫保單位應在檔案管理工作中主動地引進運用現代網絡信息技術，優化醫保檔案管理流程，加強醫保檔案管理人員的教育和培訓，結合醫保檔案管理實際，積極開展醫保檔案管理工作方式方法創新，進一步提升醫保檔案管理水平。

2.1加強醫保檔案的信息收集

醫保檔案信息收集是醫保檔案管理工作的基礎。只有確保檔案信息收集的全面性、真實性，才能夠為后續醫保檔案信息資源開發和共享奠定堅實的物質基礎。因此，必須結合醫保檔案信息收集實際，完善相應制度機制，充分發揮網絡信息技術優勢，重點對參保人員的登記表和采集表等相關信息進行收集，并按照檔案收集的相關要求，對參保對象的基本信息、消費記錄和接受服務情況進行全面登記，主動地運用大數據、云計算等技術對相關信息進行整合和精準識別，確保收集上來的醫保檔案信息齊全、真實、可靠、完善［2］。

2.2完善醫保檔案的信息存儲

網絡環境下，醫保部門需要對醫保檔案信息資源進行數字轉化。應在對各類檔案資料進行全面采集的基礎上，運用大數據、云計算等技術對相關數據進行加工，并存儲到相應數據庫中，確保醫保檔案信息資料完整、規范。同時，為了保證醫保檔案信息安全，需要對醫保檔案管理信息系統進行指紋識別和密碼設置，并設定相應訪問權限，只有達到一定的職權等級，才能夠授權訪問相關檔案信息。應通過醫保檔案信息化建設，有效地解決當前醫保檔案管理工作中的信息安全問題，確保醫保檔案信息存儲安全。

2.3加強醫保檔案數據庫建設

當前，隨著社會公眾對醫療保險認知越來越全面，參加醫保的群眾越來越多，相應地也給醫保檔案管理工作帶來了巨大壓力。特別是很多醫保檔案都以紙質形式存在，在一定程度上影響了醫療保險檔案的日常管理和后續的利用。對醫保部門而言，應將醫保檔案數據庫建設作為當前重點工作之一，安排專人對現有的紙質檔案進行數字轉化，并結合醫保檔案管理實際，通過特定的程序對生成的數據進行校對、分類和備份，形成統一格式的醫保檔案信息，方便參保人員平臺查詢和醫保檔案信息管理。同時醫保單位還應對檔案信息進行定期的校對和清理，更好地為參保人員提供相應的檔案信息服務。

2.4完善醫保檔案管理制度機制

網絡環境對醫保檔案管理工作提出了更為嚴格的要求，既要求醫保檔案管理工作與時俱進，完善相應的手段和方式，也需要醫保單位結合醫保檔案管理工作實際對相應的制度機制進行完善和創新。一方面，醫保單位應給予檔案管理工作制度機制創新以足夠的重視，對現有的醫保檔案管理工作制度機制進行全面梳理，已經不能適應網絡環境下醫保檔案管理工作的制度機制及時予以廢止，對在醫保檔案管理工作中出現的好辦法、好經驗進行總結歸納，上升到制度層面，為醫保檔案管理工作開展提供更為完善的制度機制保障。另一方面，應結合醫保檔案管理工作信息化建設的具體訴求，建立和完善與醫保檔案管理工作信息化建設相配套的措施制度，更好地支持醫保檔案管理工作信息化建設［3］。

2.5實現醫保檔案信息共享

醫保檔案信息只有得到合理的利用，才能夠發揮其檔案信息的價值。因此，有必要將檔案信息共享作為當前醫保檔案管理工作的一個重點。醫保單位在醫保檔案管理過程中應主動地適應信息化時展趨勢，積極推進醫保檔案信息共享，充分利用醫保單位內部網絡，建立更為完善的醫保檔案信息管理平臺，實現共享。通過新媒體將最新的醫保政策和相關信息向參保人員進行發送，將整合開發的檔案信息最新成果與相關機構進行共享，并結合醫保人員的不同需求，為其提供更有針對性的檔案信息服務。同時，醫保單位檔案管理人員還可以借助大數據、云計算等技術，對現有的醫保檔案信息進行二次開發，進一步提升醫保檔案信息的利用價值。

3網絡環境下醫保檔案管理工作創新發展的保障措施

3.1構建安全防護機制

當前部分醫保單位在醫保檔案信息管理過程中出現了檔案信息管理不嚴、檔案信息泄密風險，必須盡快加以糾正。有必要構建更為安全系統的防護機制，有效抵御網絡環境下外部的黑客及病毒攻擊。一方面，積極構建安全防護系統，構建先進的安全防火墻，主動抵御外部的病毒攻擊和侵襲，確保醫保檔案信息安全。同時應對醫保檔案信息管理系統進行定期殺毒，避免因網絡病毒攻擊而影響檔案信息安全。另一方面，應設置平臺登錄權限，加強權限管理。特別是在數據修改方面，只有達到一定層次并經過相關程序的人員，才能夠對醫保人員的基礎檔案信息進行修改，防止因人為操作造成數據造假和數據丟失問題。應引進先進的檢測手段，對整個系統進行24小時監測，對于敏感操作及時報警，確保醫保檔案信息安全。

3.2加強醫保檔案管理人員的教育和培訓

網絡環境對醫保檔案管理工作提出更高要求，而要提升醫保檔案管理水平和效率，確保醫保檔案信息安全，首先就要加強對醫保檔案管理人員的教育和培訓，進一步提升醫保檔案管理人員的能力和素質，更好地適應醫保檔案信息化建設要求，做好醫保檔案管理工作。一方面，醫保部門應充分認識到醫保檔案管理人員能力素質對于提升醫保檔案管理質量和效率的影響。醫保檔案管理人員不僅要具備專業的檔案管理知識，同時還要掌握必要的管理學、傳播學、檔案學和醫保政策等知識。為此，必須加大對醫保檔案管理人員的教育和培訓，使其掌握必要的現代信息技術，并將其主動地運用到醫保檔案管理之中。另一方面，應加大對技術人才的引進力度。向社會公開聘用有技術、有知識、有能力的綜合檔案信息管理人才，將其充實到醫保檔案管理隊伍之中，進一步提升醫保檔案管理隊伍的整體水平，更好地為醫保檔案管理和后續的檔案信息資源開發利用及共享提供扎實的人才保障［4］。

3.3加強對醫保檔案管理工作的組織領導

網絡環境下，醫保檔案管理工作對于醫保單位開展其他工作具有重要影響。因此，醫保單位領導應對醫保檔案管理工作給予足夠的重視，進一步加強對這項工作的組織領導，積極推進醫保檔案管理信息化建設進程。應成立醫保檔案信息化建設領導小組，統一組織領導檔案信息化建設工作。通過成立醫保檔案信息化領導小組，既能夠對醫保檔案管理工作階段性成果向班子成員進行匯報，也能夠協調醫保單位其他部門積極支持醫保檔案信息化建設工作，并為醫保檔案管理工作建言獻策，提升醫保檔案管理工作的質量和水平。

3.4給予醫保檔案管理工作足夠的資金支持

網絡環境下醫保檔案管理工作需要大量的資金支持。為此醫保單位應以檔案信息化建設作為主要方向，并對醫保檔案信息化建設相關問題進行研究，將醫保檔案信息化建設所需要的資金納入年度預算之中，為醫保檔案管理工作提供持續的資金保障。一方面，要拿出足夠的資金有效地解決醫保檔案信息化建設軟硬件設施資金不足問題。當前，一些地方和單位醫保檔案管理信息化建設之所以進展緩慢，在很大程度上就是由于資金不足，難以購進先進的硬件設備和開發完善的軟件系統。因此，只有拿出足夠的資金，醫保檔案管理部門才能夠結合具體工作要求與知名的互聯網企業進行合作，開發適合醫保檔案管理的軟件系統，并購置符合要求的硬件設備，為醫保檔案管理工作開展提供扎實的軟硬件保障。另一方面，應形成長效的資金支持機制。醫保檔案管理工作是一項長期性、復雜性、系統性工程，在工作開展過程中難免需要結合網絡環境下的相關要求，對硬件設施進行升級，對軟件系統進行完善和維護，相應也就需要持續的資金投入。只有醫保單位給予醫保檔案管理工作足夠的資金支持，才能夠解決后續的資金不足問題，才能夠進一步提升醫保檔案管理質量［5］。總之，網絡環境對醫保檔案管理工作產生了深刻影響。醫保部門在檔案管理過程中應主動地適應時展趨勢，引進運用現代網絡信息技術，積極推進醫保檔案信息化建設，實現現代信息技術與醫保檔案管理工作的有機融合。同時應結合當前醫保檔案管理工作存在的具體問題，完善相應制度機制，破解制約醫保檔案管理工作水平提升的難題，加大對醫保檔案管理人員的教育和培訓，進一步提升醫保檔案管理人員的能力和素質，更好地服務醫保檔案管理工作。

參考文獻：

［1］陳小梅.“互聯網+”環境下醫院檔案管理的策略與創新［J］.卷宗，2020（05）：84.

［2］楊群.大數據背景下科研事業單位人事檔案管理工作創新策略［J］.蘭臺內外，2019（07）：81+83.

［3］閻富斌.新常態下的檔案管理優化創新策略［J］.傳播力研究，2019（17）：303.

［4］朱思睿.醫院檔案管理工作中存在的問題探究［J］.山西醫藥雜志，2020（20）：2.

篇6

2019年9月以來，我局在全市先行先試推進綜合柜員制經辦服務模式，實現了醫保業務“一窗口受理、一站式服務、一柜臺辦結”，為廣大參保人員提供了更加高效、便捷的醫保經辦服務，成效明顯。為進一步規范綜合柜員制業務經辦及服務大廳窗口管理工作，提升服務質量和水平，現將有關工作通知如下：

一、統一思想，提高認識

推進綜合柜員制，是深化醫療保障領域“放管服”改革的直接體現，是深入推進服務便民化的具體行動。局機關（以下簡稱“保障局”）及縣醫療保障事務中心（以下簡稱“中心”）全體工作人員職工要進一步轉變思想觀念、提高思想認識，狠抓自身理論業務素養提升，持續推進“綜合柜員制”經辦服務模式的不斷提升和發展。

二、便民利民，優化服務

（一）權限下放，加強內控。為提升業務經辦效率，方便服務對象辦理各項醫保業務，在嚴格內控管理的基礎上，將原來需保障局主要領導審簽的部分醫保特殊接件業務，經內部風控管理股室審簽后最終審批權限下放至駐政務中心分管領導，進一步簡化審核審批流程，具體流程如下：綜合窗口經辦人員初審接件中心風險防控與稽核股復核駐政務中心分管領導審核綜合窗口辦結，如：醫保個人賬戶調整、居民醫保參保繳費信息補錄、醫保待遇封鎖解鎖等。同時，對業務審核人員不能準確把握、證明資料不全以及涉及歷史遺留問題處理方面的特殊業務，相關股室及人員務必按規定及時上報保障局按相關審核審批程序處理。

（二）清單梳理，流程再造。各相關業務股室及大廳窗口工作人員要聚焦參保單位和群眾辦事的痛點、堵點和難點，在日常業務經辦中，全面落實《**縣醫療保障局醫保業務經辦及內部風控管理規程圖》（以下簡稱《規程》）、《**縣醫療保障局業務經辦一次性告知卡》（以下簡稱《一次性告知卡》）等要求，嚴格執行《綜合柜員制窗口業務辦理事項清單》中明確的各項業務經辦流程，熟悉政策、精通業務。同時在業務辦理中要不斷總結經驗，在確保風險可控前提下，積極創造條件，進一步優化業務流程、精簡辦事程序等方式，推動更多限時辦結的醫保業務向即時辦結轉化，最大限度方便服務對象。

（三）清理證明，刪繁就簡。按照《規程》和《一次性告知卡》規定，在業務經辦中，凡是對可通過業務系統（含職工、居民醫保系統、智能監審系統、“五險統征”系統等）或其他部門共享數據獲取的信息，一律不得要求服務對象再提供相關材料證明，經辦人員不得私自增減業務經辦所需材料，不得要求群眾反復填報相關表格，在符合內控管理要求的前提下，由業務受理股室直接在系統內獲取相關信息，充分發揮業務系統信息共享作用。

（四）對標打造，精細服務

1.加大培訓力度。健全窗口工作人員培訓機制，制定培訓計劃，堅持分管領導、中層干部、業務能手對綜合柜員開展業務培訓，把業務素質、系統操作技能、紀律要求、禮儀規范等作為培訓重點，不斷提高工作人員的綜合素質和業務水平，嚴格落實形象規范、語言規范、行為規范、工作規范等具體要求。

2.規范大廳管理。按照綜合柜員制建設標準，大廳設置了咨詢引導區、經辦服務區、等候休息區、政策宣傳區和便民自助區等5個區域，配備了相關硬件設備和便民設施。為進一步強化精準管理、細化服務事項、提升服務品質、責任落實到人，把醫保服務工作做深做實，建立“醫保服務大廳窗口工作人員值班制度”，每個工作日安排一名值班領導和一名值班窗口工作人員負責服務大廳的日常管理運行工作。

（1）咨詢引導區。建立醫保服務大廳咨詢服務引導機制，專設“咨詢引導”崗位，由未進入大廳工作人員輪流值日，主動為服務對象提供咨詢宣傳和導引服務。局辦公室在每月末排定次月咨詢引導人員后及時通知到責任股室與工作人員。咨詢引導崗職責：一是實行亮牌上崗，自覺接受群眾監督；二是要嚴格遵守作息時間，提前十分鐘到崗，不得遲到早退，在大廳區域內流動值班，不得擅離職守，遇有特殊情況確需離開工作崗位的，應有人代班；三是咨詢引導臺配備電腦，服務對象有查詢需求的，咨詢人員應主動為其提供服務；四是大廳每日值班領導、工作人員要不定時對咨詢到崗工作情況進行督查，督查結果納入績效考評內容。

（2）便民自助區。便民自助區配備有電腦、自助查詢終端機、手機加油站、便民報刊架、填表臺等設施設備。一是信息股負責電腦、自助查詢終端機等設備的日常維護與管理；二是咨詢引導人員負責電腦、自助查詢終端機操作指引；三是大廳每日值班工作人員負責大廳電源、電腦、自助查詢終端機等設施設備的開關運行，負責“填表區”紙、筆等文具、飲用水、紙杯等準備，當天上午8:50分以前要確保各設施設備能正常運行。

（3）經辦服務區。一是所有窗口實行開放式服務，全面落實“首問負責制”、“一次性告知制度”、“限時辦結制度”等規章制度，按政務服務中心要求嚴格執行服務窗口工作人員統一著裝及亮牌亮證，積極展示醫保窗口人員良好精神風貌, 杜絕慵懶散漫現象，樹立和保持醫保良的好社會形象；二是提高業務經辦、復核效率，統一規定辦結事項的時限和質量要求，明確限時辦結業務的流程節點以及每個節點的限定辦理時間，一般業務、特殊業務要按審核審批程序限時辦理，不得出現“人不在，事不辦”的情況；三是注意辦公區域環境整潔，辦公桌、柜臺以及檔案柜物品要擺放整齊，墻面不得隨意張貼、懸掛影響大廳整體美觀的有關物品。

（4）等候休息區。等候休息區配備有座椅、手機加油站、飲水機等便民服務設備。窗口值班工作人員要協助政務中心做好座椅的規范放置以及大廳飲用水、水杯的正常儲備，滿足辦事群眾的合理需求。

（5）政策宣傳區。辦公室會同信息股負責自助查詢終端機及宣傳欄資料的公開展示，將各股室職能職責、工作人員信息、醫保服務信息、經辦事項等需公開項目在自助查詢終端機公開展示。大廳值班領導牽頭，值班窗口工作人員負責政策解答、《一次性告知書》、報刊等宣傳資料的擺放和及時補充，方便群眾取閱。

三、健全制度，明確權責

進一步完善綜合柜員制經辦服務的各項規章制度，明確經辦人員權利和責任，確保按政策規定辦理業務，打造事前防范、事中監控、事后可追溯的業務經辦模式。

（一）建立健全內部風險防控體系。一是全面實行權限管理機制。所有醫保核心業務必須線上操作，上線必須有授權，從柜員經辦到復核審批，內控工作到人、到點。二是健全稽核監督制度。保障局基金監督管理股牽頭，會同中心風險防控與稽核股采取定期不定期全面稽核、抽樣稽核和專項稽核等方式對所有醫保業務經辦進行內部稽核檢查。對檢查出的問題及時督促整改，落實情況及時造冊建立臺賬，年終統一裝訂歸檔管理。

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關鍵詞：公立醫院；醫療服務價格；管理

隨著公立醫院醫藥價格改革的不斷深化，各地區不同程度改革補償機制，取消以藥補醫，理順醫療服務比價關系，建立了新型醫療服務價格管理機制，在此大環境下，醫院持續改進和優化醫療服務價格管理工作質量和流程，既關系到人民群眾看病就醫的醫藥費問題，又會對醫院自身正常消耗的補償以及可持續發展產生深遠的影響，是促進醫院持續健康發展的重要內容。

1 醫院價格管理工作的長效機制存在的問題

目前，各地醫院紛紛構建了不同程度的醫療服務價格層級管理體系，但在實際的醫療服務價格管理過程中，如何保持醫院價格管理工作的長效機制往往存在以下幾方面的問題。

1.1價格管理機構設置與人員配備不足 許多醫院沒有設置單獨的醫療服務價格管理科室，而只設置單獨的物價管理員，或雖有設置單獨部門，但管理人員由財務部門、經濟管理部門、內部審計部門的人員兼職擔任，有的直接由住院處工作人員負責管理，人員配置普遍較少。由于醫療服務價格管理工作是一項涵蓋醫療、財務、計算機信息、醫保、價格政策等多部門的復雜技術工作，只依靠單獨或幾個人兼職，無法勝任整個醫院的價格管理，需要具有綜合能力的獨立部門擔負起組織協調工作。

1.2醫院內部價格管理落實不到位 內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度不健全，監管不足，對制度的執行情況沒有進行檢查考核，沒有落實相關科室價格管理工作流程，流于型式，甚至只是為了應付上級部門檢查，工作沒有持續性，沒有發展創新。

1.3醫療服務價格管理人員的繼續教育不足 當前醫藥價格改革對醫院的項目成本測算，單病種付費限價、新醫療服務項目申報等提出了更新、更高的要求，然而醫院缺少統一的強化培訓，價格管理人員對價格管理的重要性認識不夠，無法及時準確掌握政策的動向，對相關制度及規范沒有深入了解，工作態度不嚴謹，無法勝任醫改環境下對價格管理更高、更新、更快的要求。

1.4未實際執行醫療服務價格管理獎懲機制 長期以來，對于醫療服務價格管理存在"重檢查、輕執行"，以懲罰措施為主，沒有把價格管理工作納入到醫院日常管理工作中，影響員工的工作積極主動性。

2 結合實際管理經驗解決辦法

針對以上瓶頸問題，結合實際管理經驗，提出以下幾點建議：

2.1加強醫院內部價格管理的組織和領導 建立內部價格管理機構，配備相應價格管理人員，保持價格管理工作的連續性、長期性，成立由院領導牽頭，價格管理部門及各職能科室組成的價格管理委員會，負責全院醫藥價格管理工作，各收費科室（包括臨床、醫技科室、住院處、門診收費處等）均設置兼職物價管理員，分別負責各自科室醫囑錄入、確認和收費管理工作，在住院收費處設立費用審查及核查費用崗位，各科主任或護士長為科室價格管理第一責任人，監督檢查本科室的醫療收費情況，把價格管理工作納入到醫院日常管理工作中。

2.2改進和優化價格管理工作質量與流程 完善醫院內部價格管理制度，修訂《醫療服務價格管理制度》、《醫療服務價格公示及查詢制度》、《費用審查及核查制度》、《醫療服務價格管理工作要求及獎懲辦法》《關于開展并不斷改進內部價格管理的規定》、《價格管理工作流程》等價格管理相關制度及實施細則，改進和優化價格管理工作質量與流程，加強科室價格管理的落實，提高臨床及醫技科室對價格管理的重視，杜絕各科室不規范的收費行為，建立各類費用控制自查專項記錄，加大監管力度，進行追蹤檢查。

在提高醫療服務收費項目準確率方面，嚴格執行出院患者費用結算內部審核制度（病歷記錄、檢查化驗單與收費清單的審核、查對制度），實行病區自查、出院核查、定期抽查三級審核，每月定期檢查通報，并將檢查結果納入每月院科兩級目標管理責任制考核內容。通過三級審核，認真開展醫療收費自查自糾工作，規范醫療服務價格項目收費行為，提高依法收費的自覺性，醫藥價格改革才有成效。

2.2.1科室自查 在臨床、醫技科室專（兼）職物價管理員負責下，病區在為患者辦理出區手續前，根據患者醫囑的記錄與執行情況，對實際收取的費用與出院清單明細項目逐項認真核對，做到醫囑單、報告單、費用清單三單相符。護士長每周要對病人醫囑進行檢查，護理部每月對醫囑執行情況進行抽查，發現問題及時糾正。

2.2.2出院審查 由住院處費用核查人員在患者辦理出院結算手續前，根據患者醫囑的記錄與執行情況，再次對實際收取的費用與出院清單明細項目逐項認真核對，該項工作業務水平要求較高，工作量大，但維護了醫患雙方的利益。核查員將病歷中存在與收費有關的問題反饋給相關科室，相關科室核對后立即更正。經核查員審核無誤后，住院處及時給患者辦理出院手續。月份終了，核查員把在出院病人費用核查中存在的問題書面上報醫院價格管理部門，并進行全院通報。

2.2.3定期抽查 醫院價格管理部門每月組織人員對全院收費價格進行抽查，價格督查組深入臨床科室、重點環節隨機抽查各科出院病歷或架上病歷，對醫囑單、報告單、費用清單進行審查核對，發現“三單”不符等不合理收費問題，及時查明原因，將各科存在問題反饋至各相關科室，并督促限期整改，并以簡報形式全院通報，使醫護人員不僅學會科學合理收費，而且在發現問題時能及時整改，樹立相關收費人員的責任心。

2.3加強醫療服務價格管理人員的繼續教育 針對層級價格管理人員分別加強醫療知識及業務學習，對基層物價員強化專業培訓，減少收費工作中的失誤或差錯；對中層級價格管理人員強化相關價格法規和政策，掌握價格動態，及時更新醫藥價格改革及價格管理方面的知識，加強相關人員的責任意識及對制度重要性的認識，重視價格管理工作，規范收費行為。

2.4擴大醫院價格管理的內涵 價格管理部門定期對各科室進行回訪，及時了解科室價格管理動態，溝通層級間管理、科室間的橫向聯系及協作，堅持不定期召開全院科主任、護士長、價格管理人員經驗交流座談會，運用頭腦風暴法，通過醫院內部價格管理的PDCA 循環，使價格管理提上新的高度。

另外，隨著醫療技術的發展，醫院在質量理念的不斷更新，新技術新項目不斷涌現，以及政府對公立醫院價格結構的不斷調整，醫院價格管理部門在及時調整項目價格的同時，認真測算分析政府價格調整對醫院收入總量及收入結構的影響，對醫院合理有效地提高醫務性收入，降低不合理的檢查化驗及一次性衛生材料收入提供參考；加大對醫院各醫療服務項目價格的成本測算，為政府物價部門對公立醫院價格改革提供數據支持；在保證醫療質量和安全的前提下，實事求是按臨床路徑測算醫院的各病種可變成本，為醫院實行單病種限價提供成本效益分析，同時提高醫院的社會效益。加強與各地區、各級醫院的聯系，學習先進的工作方式及單病種測算經驗，為政府出臺單病種付費的病種選擇及限價付費標準提供真實可行的數據參考。

醫院價格管理委員會應積極同上級有關部門協調完善相關政策，繼續積極與物價、財政、醫保等相關部門溝通，及時調整不合理的醫療服務價格，補充出臺新的醫療服務項目，并及時將調整及新增的醫療服務項目納入各類醫保及新農合報銷范圍，進一步規范醫療機構價格行為。

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關鍵詞:醫院 收費管理 稽核監督

隨著國民經濟的深入發展和人民物質生活水平的不斷提高，尤其是政府醫療改革工作的深入開展，國家醫改政策對醫療體系加大了建設性資金投入，各級政府為盡快解決人民群眾“看病難、看病貴”等就醫問題實施了多項舉施。隨著社會醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和各種商業保險的發展與制度的逐漸完善，尤其是廣大農村“新農合”病人對健康保障需求的增加，從2010年度開始，廣大農村“新農合”病人來醫院就醫看病，成為醫院經濟業務收入新的增長點。這就加大了醫院收費處的工作量、資金量。醫院財務收費處是醫院貨幣資金及業務收入來源的主要源頭，因而收費管理工作十分重要。稽核監督是醫院財務管理的一個重要環節，稽核管理工作如果落不到實處，醫院收入就可能流失。只有加強收費處的管理、財務稽核監督管理工作，才能保障收費資金及時、完整入庫，防犯資金分流、截留等問題的發生，保障醫院資金運行的安全。下面分析一下我醫院財務收費處管理工作存在的問題，以及如何采取措施加強收費管理和稽核監督管理工作。

一、醫院財務收費處收費管理存在的問題

(一)財務收費專業技術人才匱乏

我院是一所二級甲等醫院，分設門診收費處和住院部收費結算處兩個下級部門，其隸屬于財務科，共計36名收費人員。其中：住院部12名，門診部24名，男4名，女32名，平均年齡35歲，大專學歷9名，中專8名，助會8名，工勤15名，無職稱人員13名，財務專業技術人員較少，知識結構極不合理。

(二)醫院財務收費處收費人員的綜合素質有待提高

有一些財務收費人員較不注重政治理論、專業技術知識的學習，對工作缺乏敬業精神，缺乏主人翁意識。

(三)醫院財務收費處收費人員的專業水平有待提高

隨著醫療改革的深入開展，要求從事財務收費的工作人員必須專業技能全面，知識層次及政治素質要高層次。一些財務收費人員難以滿足現代化醫院財務工作的需求, 不注重專業理論的學習，不能從事較為復雜的財務收費工作。

(四)醫療保險系統和醫院數據接口結算系統不能正常運行

隨著現代數字化醫院網絡信息工程的建設與運營，享有社會醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和各種商業保險人群來醫院就醫的不斷擴大，收費窗口信息網絡過于頻繁的讀取醫保卡信息，常常造成數據流出，就很容易造成醫療保險系統和醫院數據接口結算系統發生故障，從而嚴重影響了收費處的工作質量。

(五)財務收費人員的管理、教育及日常的培訓有待加強

由于我醫院個別財務收費人員，認為財務收費崗位屬于不重要的后勤崗位，每天要面對廣大前來就醫的患者，工作中就不夠嚴謹。平時根本就不注重學習專業知識，努力提高自己的業務能力。醫院財務管理制度不健全，規章制度執行不力。

二、如何加強醫院財務收費處的管理和稽核監督

(一)加強醫院財務收費處的管理和稽核監督的措施

(1)要求財務科所有在崗人員，一定要認真、嚴格執行《會計法》及《醫院財務管理制度》的相關規定，切實加強財務收費人員的日常管理、繼續教育培訓工作，不斷提高收費人員的專業技術業務能力及綜合素質。切實提高財務收費人員的“全心全意為人民服務”的道德情操。

(2)對收費處的往來資金實行“集中管理”制度，對收費處的資金管理實行專人專管責任制，確保資金運行的安全。

(3)不斷提升財務收費人員的綜合素質，財務收費人員應具備“實實在在做人，踏踏實實做事”的嚴謹工作作風，規范財務收費人員的著裝與服務態度，建立“十佳服務標兵”窗口，多舉辦專業技術練兵比武等競賽活動，充分調動大家的主觀能動性。

(4)鼓勵財務收費人員參加各種學習活動，不斷提高財務收費人員的計算機網路知識和對收費系統的操作技能，對不能適應現代網絡化的財務收費人員進行調崗等，以確保財務收費人員的工作質量和效率。

(5)財務科設專人維護收費信息網絡，保障收費工作的正常運行。

(二)財務科統一管理，在醫院收費處設置收費稽核崗位

財務科責專人配備在收費稽核崗位，該人員應具備過硬的政治素質，高超的業務能力，充分發揮監督職能，確保稽核監督職能落到實處。

(三)收費稽核人員應該認真履職

收費稽核的內容主要包括：一、對收費項目及金額的稽核，督查相關科室醫療服務價格執行情況，如果發現存在問題應及時糾正；二、對資金往來的稽核，檢查收費人員是否存在收費網絡系統賬目與實際收款不符，收費人員有無挪用、截留公款現象；三、就診病人費用的稽查，對于來門診就醫病人的費用，稽核重點是門診收費處當日收入是否及時繳存開戶銀行；住院病人費用稽核，主要是檢查在院病人住院押金是否及時繳存銀行，辦理出院病人的費用是否結算準確，以及住院患者欠費情況。 稽查員應及時每周將稽查情況及考核結果的真實情況匯總上報財務科。

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摘 要 本文主要從探索信息化后醫院內部控制的新變化，并分析我國醫院應如何在內部控制方面做出改變以降低信息化時代運營與管理帶來的風險。同時提出了完善醫院信息化內部控制的措施和對策。

關鍵詞 信息化時代 醫院內部控制 變化 措施

所謂醫院內部控制，是指醫院為了實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對醫療業務及經濟活動的風險進行防范和管控的過程。隨著醫療體制改革的不斷深化以及醫保的全民覆蓋，醫療信息系統的運用已成為公立醫院正常營運的基本條件。

一、醫院信息化后內部控制的新變化

（一）崗位分離和授權的方式、執行與手工系統存在差異

不相容崗位分離控制、授權審批控制是最常見的、基礎的內部控制。在手工處理環境下，不同崗位的人員各司其職，對于一項經濟業務各環節處理都要經過兩個或兩個以上具有相應權限人員的簽章，職能的分割與人員的分工便形成了行之有效的內部組織控制。醫院信息系統使用后，對不相容崗位分離的控制主要通過信息化程序以及適當的授權來實現。但另一方面，利用特殊的授權文件或口令，對一項經濟業務可用不同的身份或權限獲得某種權利或運行特定程序進行業務處理，人員與職能的分工控制功能明顯減弱。這就存在如何識別合法操作員及其操作權限問題，因為都是計算機來負責識別和控制，靠崗位分離是無法實現的。

（二）內部控制的實現方式發生了較大變化

信息化管理條件下，內控理念、控制程序、控制措施等要素通過信息化的手段固化到信息系統，實現內部控制與信息化工作同步開展，互相促進。數據收集、加工、處理由繁瑣的手工處理轉為計算機高度自動化處理；數據存儲介質由紙質數據文件向電腦大型數據庫、程序文件磁介質轉變等等。內部控制手段由原來的手工控制轉為手工控制和程序化控制相結合；控制的重點由業務部門向信息系統部門轉移，由手工控制方式向以計算機為主的人機相互監控轉移。

（三）內部控制的范圍擴大，控制難度增加

計算機軟硬件的維護、信息網絡數據安全管理、計算機操作人員素質控制等問題是信息化工作開展以前不必涉及的內控范圍。醫院信息系統使用后，為實現內部控制目標，內部控制制度的范圍和控制程序較之手工處理模式更加廣泛，更加復雜。內部控制的內容也有所增加，包含了傳統手工處理模式沒有的內容，如網絡系統安全的控制、系統開發過程的控制、數據編碼的控制、使用人員系統權限的控制、數據調用和修改程序的控制等。同時信息化環境下，通過軟件系統處理數據并儲存在計算機磁性媒介上，未經授權的人員有可能通過計算機網絡監測數據文件，甚至復制、偽造、銷毀醫院重要數據而不留痕跡。而使用者往往處于被動的位置，不僅難以發現問題，更是難于解決問題。這給內部控制帶來一定的困難。

二、完善內部控制的措施及建議

（一）加強醫院信息化系統的組織控制

在醫院信息系統使用后，醫院應根據實際情況全面系統地分析，梳理業務流程中所涉及的不相容職務，合理設置崗位并實施相應的分離措施，對原手工模式下不適應的部門及崗位進行調整，明確相關部門和崗位的職責、權限，形成各司其職、各負其責、相互制約的工作機制。確保軟件開發與系統操作、系統操作與維護以及檔案保管等不相容職務相分離，使涉及會計系統內部控制、信息系統開發、使用及管理中的有關人員正確、有效地履行自己的職責。同時，對信息系統中相關業務的操作和處理建立嚴格的授權控制制度，設置專門的授權模塊，防止未經授權的機構或個人操作軟件。有效地限制和及時發現錯誤和舞弊行為。

（二）加強醫院信息化系統的管理控制

管理控制主要是針對信息系統涉及的各個部門和人員所建立的內部控制制度。主要內容是：1.各種人員的崗位責任制度，包括各崗位的職責范圍及其考核辦法。2.建立用戶操作管理、上機守則、操作規程及上機記錄制度。3.建立計算機網絡安全管理制度，包括安全保密、授權口令密碼的使用和管理辦法、數據備份、計算機病毒防范、外來軟件的限制安裝、違規處理等管理制度。4.建立計算機軟、硬件維護管理制度及系統應急預案。5.建立完備的設備管理制度。6.制定信息化檔案管理制度等。7.制定內部審計或紀檢監察制度。8.根據情況變化，適時修訂各項內部控制制度。

（三）完善醫院內部控制的信息系統建設

根據財政部頒布的《內部會計控制規范》和衛生部制定的《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》的要求，在應用信息系統的單位，結合單位（醫院）本身的特點，實施電子信息化控制。

通過信息化手段來推進內部控制建設，有兩個明顯優勢：

1.將醫院內部控制的基本要求固化在信息系統之內，實現對各項業務活動的自動、實時控制，降低人為因素的影響，促使內部控制規范的落地。

2.通過信息的自動生成，能夠形成滿足醫院日常管理需要的相關信息，各級領導干部在各自權限范圍內，通過可視化界面，得到有關預算執行、文件流轉和工作進度的及時信息，有利于全程控制和實時決策。

3.有利于醫院對各方信息的掌握，有利于加強醫院各個部門之間的聯系，對于實現醫院整體的健康運行具有重要的促進作用。

三、結語

總之，醫院信息化是時展的方向，是公立醫院正常運轉的基本條件。通過查找信息化下醫院內部控制中存在的問題，深入分析信息化軟件使用給醫院內部控制帶來的新變化，博采眾長，密切聯系實際，不斷健全、完善醫院內部控制制度，才能有效地控制和防范經營風險，確保醫院經營戰略目標的實現。

參考文獻：

[1]中華人民共和國財政部.行政事業單位內部控制規范（試行）.2012.

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關鍵詞:定點藥店 問題 對策

作者簡介:

姓名:羅衛國 工作單位:中國藥科大學醫藥產業發展研究中心;職稱:講師; 研究方向:藥店管理。

姓名:張俊虎工作單位:西安楊森制藥有限公司;研究方向:藥店管理。

前言

醫療保險定點零售藥店(以下簡稱“定點藥店”)是我國醫療保險體制改革中出現的新生事物。其初衷是促進醫院藥房和定點藥店之間的競爭,以改善藥學服務,合理降低藥價。定點藥店管理辦法能否真正起到相應的作用,能否給參保人帶來便利和實惠,在當前實施過程中存在哪些問題。本文通過問卷調查與深度訪談,對當前江蘇省定點藥店的管理現狀進行了分析。本研究的資料來源:(1)定量資料來源于對江蘇省南京、鎮江、泰州、無錫、揚州、鹽城六城市擁有定點藥店購藥經歷的城鎮居民進行的問卷調查。(2)定性資料主要來自對上述6城市的21家定點藥店進行的深度訪談。(3)問卷調查與深度訪談的實施期間:2008年6月30日―9月30日。

一、我國定點藥店管理政策的歷史沿革

定點藥店是中國醫療體制改革過程的新生事物。長期以來我國的醫院自辦藥房,既提供醫療服務又提供藥品服務,患者在醫院看完病后只能在醫院進行配藥。以后即便出現零星的社會藥店,但由于當時的政策限制使得享受醫療保險的居民到社會藥店配藥不能計入公費與勞保報銷,這種政策造成了我國公立醫院對藥品銷售的壟斷地位,也使得我國藥品費用快速上漲。

根據醫藥分開管理的思路,1998年12月國務院在《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中提出通過建立定點藥店制度,鼓勵醫院藥房與定點藥店的競爭[1]。國家勞動和社會保障部下發的[1999]16號文件《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》是規范各地定點藥店的資格審批、日常管理、服務規范等工作的指導性文件。隨后江蘇省于1999年9月10日正式制定和施行了《江蘇省基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》,開始將定點藥店的管理引向規范化的道路。醫保定點零售藥店的建立、實施使得醫院藥房多年壟斷藥品銷售的利益分配格局被打破。有資料顯示,2003年參保人員到醫保定點藥店購藥的比例已達到17.6%[2]。

定點零售藥店,是指經統籌地區勞動保障行政部門審查獲得定點零售藥店資格,并經社會保險經辦機構具體確定并與之簽訂有關協議和發給定點零售藥店標牌的,為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店[3]。

二、醫保定點藥店管理中存在的問題

1、定點藥店監管部門的監管現狀

(1)藥店準入管理方面的問題

目前江蘇省醫保中心在藥店準入方面實行兩步走政策:第一步由藥店向行政審批中心提交申報材料,并規定申請藥店營業面積不得少于100平方米、年營業額不得少于20萬、開業必須在1年以上、必須配備至少1名執業藥師、營業范圍明確不得經營生活用品等,同時藥店必須要有完善的內部管理制度;第二步對符合以上條件的藥店進行打分,分數高者優先,同時要考慮定點藥店布局是否合理[4]。但是很多地區在實際操作中并未嚴格執行上述規定。在泰州市調研時我們發現在方圓一百米以內有好幾家定點藥店。在南京市我們也看到了同樣的現象,尤其是在中華門附近,在很小的范圍內林立著幾家定點藥店。定點藥店過于密集顯然會加劇競爭,使得定點藥店收益下降。另外我們發現很多定點藥店的營業面積只有三四十平米,未達到規定標準。還有些地區由于對醫保定點藥店的審批不嚴格,導致該地區基本所有的藥店都成為了醫保定點藥店。

(2)有些地區監管部門的檢查頻率較低

本次調研發現各地區的相關政府部門對醫保定點藥店的檢查頻率差別較大。規定一個月進行一次檢查,但有些地方由于定點藥店的數量太多,使得相關管理部門檢查的難度較大,因而檢查頻率變為兩個月一次甚至是半年一次。這會增加定點藥店違規操作的發生。

(3)網絡系統不健全

江蘇省要求醫保中心通過網絡對定點藥店藥價進行實時管理,以確保藥品的銷售價格不能超過最高限價。一般國家發改委會定期公布最高限價文件,醫保中心會將最高限價錄入到網絡系統,如果定點藥店上傳價格超過最高限價就則無法使用定點藥店系統。上述做法是為了保護參保人利益。但目前江蘇省內只有南京擁有比較完善的網絡監管系統。而在其它地區的網絡系統不能完全覆蓋每一家定點藥店,使得應用網絡進行實時監控無法實現。

2、定點藥店內部經營管理方面的問題

(1)以物代藥進行銷售

這種現象普遍存在。主要表現為在藥店中擺放一些滋補品、保健品甚至是一些食品、日用品等,以藥品代替它們進行醫保結算。一方面藥店可以通過這樣一種方式吸引顧客,并且能夠提高自己藥店的利潤;另一方面對于某些患者來說能夠用醫保卡買到保健品等非常劃算。

(2)采用附贈藥品或者有禮銷售的方式銷售藥品

我們通過走訪定點藥店發現了上述現象的存在。很多店面經常打出有獎銷售或是買一贈一的促銷廣告。

(3)銷售醫保目錄以外的藥品

主要的方式就是用置換的方式來銷售一些醫保目錄范圍以外的藥品,然后刷醫保卡進行結算。這樣的現象在明面上是比較難看出來的,而且在查賬時也是比較難查到,只有在購藥者的結算單能很明顯看出來。此做法是比較隱蔽的違規行為。

(4)違反憑借處方配售藥品的相關規定

主要表現為違反憑借處方配售處方藥的規定或者是使用非定點醫療機構的處方配售藥品并且進行醫保結算。違反憑處方配售藥品的現象大多主要發生在抗生素的銷售中,很多患者習慣性的以為比如像頭孢類藥物還像以前那樣可以隨便進行銷售和購買,所以要求藥店營業人員配藥,有部分營業員為了藥店的利益便在無處方的情況下配售處方藥,并且用醫保卡進行結算。上述現象的發生,除了藥店貪圖利益的原因外,還有藥店的營業人員并不清楚所在地區哪些醫療機構屬于醫保定點醫院的原因。

(5)超量銷售藥品

表現為違反醫保藥品限量銷售的有關規定,超量銷售藥品。在鎮江市該現象不存在。該市的參保人員都有統一的病歷,他們到藥店購藥或者到醫院看病時除醫保卡和身份證以外必須攜帶該病歷,每次買完藥或看完病都要在上面做好記錄,以避免超量銷售藥品。但在江蘇省的很多地區沒有沒有控制參保人員一天的購藥量的有效措施,而只能確認每天的最高刷卡額。

(6)醫保柜臺和非醫保柜臺未分開

按照有關規定,鎮江市的定點藥店醫保柜立設置于專門劃出的區域,在這個區域中的藥品都是用醫保卡進行結算。這樣做有利于更好地進行藥品分類,整理賬目以及盤點。但在其它地方,定點藥店并未將獨立設置醫保柜臺,只是在醫保藥品的商品標簽上表明“醫保”字樣。

(7)藥店營業人員的構成存在問題

定點藥店管理辦法硬性規定了定點藥店的營業人員構成,強調在營業時間內至少要有一名藥師在崗。但我們訪問的部分規模較小的定點藥店在營業時間無藥師在崗。事實上藥師在崗有利于提高服務水平,對藥店的長遠發展是有好處。某定點藥店的店長告訴我們[5]:“藥店中有執業藥師或者藥師會比沒有藥師營業收入更加可觀,因為在這樣的情況下店內可以給患者(顧客)提供更多的服務,只要到店購買過一次藥的顧客,之后還會因為全面優質的服務再次光顧。”

另外我們在問卷調查中也發現,具有定點藥店購藥經歷的60名居民中,大部分人能夠得到藥師的藥學服務,但仍有約四成的受訪者表示未得到藥師服務,這說明當前執業藥師藥學服務提供仍不完善。

(8)定點藥店24小時營業的執行情況

在走訪過的21家定點藥店中,雖然大部分表示能夠24小時不間斷地提供醫療服務。但問題是其中部分藥店在夜間無執業藥師或者藥師在崗,因此夜間只向顧客提供OTC藥品的服務,并且不能提供刷卡服務,顧客購藥只能通過現金支付。而此次的問卷調查結果也顯示,擁有在定點藥店夜間購藥經歷的18名城市居民中,約半數人未能購買到藥品。這說明當前相當多的定點藥店實際上未能提供24小時服務。

(9)定點藥店對顧客的身份核對執行不力

目前江蘇省內操作比較規范的是鎮江市,在那里我們通過對定點藥店的暗訪以及與店員的面對面交流,了解到他們在患者購藥過程中一定要人、證、卡統一才會向患者售藥。這樣做能夠避免醫保卡亂用、盜用情況的出現。但在江蘇省其它城市,大部分定點藥店的店員并未嚴格檢查顧客的相關證件,只要其攜醫保卡便可刷卡。

3 參保人購藥過程中存在的主要問題

我們通過對醫保中心官員以及定點藥店店員的訪談,發現當前參保人在購藥環節存在以下問題。

(1)冒用、出借醫保卡

表現為有些參保人將自己的醫保卡和醫療保險證借給自己的親戚和朋友等進行就近配藥;同時有些人冒用其他參保人員的醫保卡和醫療保險證購藥。上述現象歸根結底還是因為現階段的參保率不高而導致。

(2)非法販賣醫保藥品

使用自己的醫療保險證件以及醫保卡,將從醫保定點藥店或定點醫療機構購買的藥品非法賣給收藥人或者其他人,從而獲取不正當利益。

(3)濫用醫保卡進行購藥

有少數參保人員持自己的醫保卡和醫療保險證,頻繁就醫購藥,有的人一天之內跑多家醫院進行就醫購藥,或是到多家定點藥店進行購藥,從而造成了藥品的浪費和醫保基金的浪費。

三、完善醫保定點藥店管理的若干建議

我們認為當前醫保定點藥店管理方面存在的絕大部分問題與政府相關部門的監管不力有關。因此在改進建議中首先強調須加強監管力度。雖然許多監管部門強調監察人員數量不足。但通過對違規現象采取從嚴從重的的懲罰措施同樣也能達到很好的監管效果。具體建議如下:(1)鑒于有些地區對定點藥店的準入審查不夠嚴格,有必要對江蘇省所有的定點藥店進行重新審核,對一些不符合規定的定點藥店取消其原有資格。這樣做一方面能夠減少定點藥店的數量,便于管理;另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭。(2)加大對定點藥店監管力度。一方面要提高檢查頻率,并采取不定期的方式;另一方面需要采用暗訪方式。(3)對于存在嚴重違規現象的定點藥店直接取消其定點藥店資格,并剝奪其今后重新申請定點藥店的資格。(4)應規定參保人使用特制的醫保病歷本。(5)建立舉報制度,鼓勵參保人及定點藥店對違規現象進行舉報。

參考文獻:

[1] 國務院.國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定, 省略/banshi/2005-08/04/content_20256.htm

[2] 曹俊山.醫保定點藥店購藥影響因素分析(J).中國衛生事業管理,2005,209(11):665.

[3] 勞動和社會保障部醫療保險司.中國醫療保險制度改革政策與管理.中國勞動社會保障出版社.1999年:23.