醫(yī)保質(zhì)控管理制度范文

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篇1

在20世紀40年代前,還沒有內(nèi)部控制的說法。 1949年,美國注冊會計師協(xié)會首次對內(nèi)部控制作了定義,該定義使內(nèi)部控制目標為:內(nèi)部控制旨在保護資產(chǎn)、檢查會計信息的準確性、提高經(jīng)營效率、推動管理部門所制定的各項政策得以貫徹執(zhí)行。1992年COSO報告將內(nèi)部控制目標總結(jié)為三大目標,即:經(jīng)營的效率效果性目標、財務(wù)報告目標和合法合規(guī)性目標。

我國社保經(jīng)辦的內(nèi)控建設(shè)起步較晚,1997年,國務(wù)院決定將社會保險基金納入財政專戶,實行收支兩條線管理。1998年,國務(wù)院在組建勞動和社會保障部時,建立了社會保險基金監(jiān)督司。2007年原勞動保障部印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法〉的通知》(勞社部發(fā)[2007]2號),對加強內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。由于社保經(jīng)辦部門在費用繳納、基金歸集、記錄變更、待遇發(fā)放等業(yè)務(wù)上都與錢有關(guān)。所以,社保經(jīng)辦管理的工作性質(zhì)決定了必須要有健全有效的內(nèi)部控制機制,用制度去約束人、錢、事。為了保障國家、企業(yè)、個人的利益,使醫(yī)療保險基金安全運行,就需要我們重點加強基金財務(wù)管理,制定各種政策、運用內(nèi)控制度對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

■二、建立健全醫(yī)療保險基金的內(nèi)控制度

建立健全醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制制度,是規(guī)范醫(yī)療保險基金的收、支、管、投等運轉(zhuǎn)全過程的必要工具,

醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制度制定時應(yīng)遵循以下原則:

(1)內(nèi)部控制制度的完整性。首先應(yīng)保證醫(yī)療保險基金的安全運行,保證管理的不足之處能有效彌補;其次醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制應(yīng)涉及到業(yè)務(wù)活動全過程,控制環(huán)節(jié)設(shè)置齊全并將內(nèi)控制度公開化,自始至終地進行控制。

(2)、內(nèi)部控制制度的合理性。在完整性的基礎(chǔ)之上,充分考慮醫(yī)療保險基金管理的運行環(huán)境、工作目標等因素,為保證醫(yī)療保險基金正常運轉(zhuǎn)而建立的內(nèi)控制度應(yīng)具有可操作性和適用性。

(3)內(nèi)部控制制度的重要性原則。內(nèi)部控制要在全面控制的基礎(chǔ)上,更加注重重要業(yè)務(wù)和高風險點的控制。

(4)內(nèi)部控制制度的制衡性原則。從組織機構(gòu)的設(shè)置上,權(quán)責分明、相互制約,通過有效的相互制衡措施,消除內(nèi)部控制中的盲點和弱點。

(5)內(nèi)部控制制度的適應(yīng)性原則。各項具體工作制度和流程都應(yīng)與管理服務(wù)實際相結(jié)合,根據(jù)需要及時進行調(diào)整、修改和完善,適應(yīng)社會醫(yī)療保險管理服務(wù)的變化。

■三、醫(yī)療保險基金管理內(nèi)部控制面臨的困局

在現(xiàn)有社會環(huán)境下醫(yī)療保險基金管理的內(nèi)部控制受以下四個方面影響:

1、管理層對內(nèi)部控制的重視不夠

有些醫(yī)保中心的管理層對內(nèi)控制度的認識不足,其管理與監(jiān)督力度遠遠達不到單位內(nèi)控制度所需要的程度,更有甚者發(fā)生管理層違規(guī),構(gòu)成了內(nèi)部控制的一個主要威脅。不管內(nèi)部控制制度設(shè)計有多完善,如果得不到管理層的有效執(zhí)行,等于沒有控制,將會帶來很大的風險。所以,提高單位負責人自覺執(zhí)行內(nèi)部控制的意識顯得尤為重要。

2、形式主義

主要體現(xiàn)為內(nèi)控措施在實際控制活動中執(zhí)行不力。有些單位內(nèi)控制度雖很健全但僅停留在紙上,有些單位內(nèi)控中相關(guān)的獎懲機制不夠健全有效,內(nèi)控制度流于形式,極易挫傷工作人員的積極性。

3、職責不清,風險意識淡薄

有些單位存在權(quán)利重疊、責任不明確,有的業(yè)務(wù)活動誰都可以管,誰都可以不管,一旦發(fā)現(xiàn)漏洞,相互推卸、指責,無法追究責任。

4、內(nèi)部控制的監(jiān)督評價體系不完善

有些單位建立了內(nèi)部控制制度,但缺乏有效的監(jiān)督評價機制,有些單位雖然設(shè)置了內(nèi)審機構(gòu),但并未對內(nèi)部控制體系進行持續(xù)性評價、檢查、監(jiān)督,未能發(fā)揮有效的作用。

■四、醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制體系的對策

1、 創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境

(1)提高單位負責人自覺控制意識。內(nèi)部控制的成敗取決于醫(yī)療保險基金管理從業(yè)人員的控制意識和行為,而單位負責人內(nèi)部控制的自覺意識和行為又是關(guān)鍵。加強職業(yè)道德建設(shè),強調(diào)內(nèi)部控制制度是全員參與、自覺執(zhí)行,努力達到每個員工實行自我控制和自我管理。

(2)健全管理機構(gòu),理清并明確管理權(quán)限。健全管理機構(gòu)首先要明確職責分工,制定職務(wù)不兼容制度,特別要杜絕單位負責人交叉任職。每一筆業(yè)務(wù)均由相對獨立的人員或部門實施,就能保證不相容職務(wù)的分離,發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。

2、持續(xù)開展風險評估,加強內(nèi)部監(jiān)督

風險管理是醫(yī)療保險基金管理體系中的重要組成部分,要利用各種風險分析技術(shù),找出業(yè)務(wù)控制點,并采取有效措施防范風險。對管理業(yè)務(wù)中的高風險區(qū)域進行持續(xù)性檢查,及時發(fā)現(xiàn)已存在的或潛在的風險,提高內(nèi)部控制的地位,保證內(nèi)部控制的獨立性和權(quán)威性。針對內(nèi)部控制上的缺陷和管理過程中的漏洞,及時提出改進措施。

建立全面的財務(wù)分析指標體系,確保醫(yī)療保險監(jiān)控管理的有效運行。

醫(yī)療保險基金的運作是個涉及到參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)三個主體,在統(tǒng)帳分開的政策下,需設(shè)計一套全面、系統(tǒng)的分析指標,并實施動態(tài)監(jiān)控,確保有效管理。根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)計和日常管理的實際需要,將醫(yī)療保險待遇進行對比分析。參保人員的報銷比例過高、過低等異常現(xiàn)象,系統(tǒng)都會自動篩選出來;根據(jù)指標與費用控制的關(guān)聯(lián)程度,確定各類指標的分析監(jiān)控時間段、周期,從而努力實現(xiàn)違規(guī)行為在第一時間發(fā)現(xiàn),第一時間告知,費用第一時間扣除。財務(wù)人員再根據(jù)篩選結(jié)果進行分析、論證,得出相應(yīng)的結(jié)論,使費用稽核更加有的放矢。