醫保實名制就醫管理制度范文

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篇1

由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參?；颊邔︶t療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。

我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。制度管理近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。動態監管每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫保基金的不合理支出。門診、住院就醫管理為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。做好住院醫?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫保基金。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。

加強物價管理我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫?；颊咴诋數鼐拖硎艿饺壖椎柔t院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。

作者：李中凱 吳婧 郝靖 單位：新疆維吾爾自治區人民醫院醫保辦公室

篇2

今年以來，區人社局堅持目標導向、問題導向和創新導向，抓重點、攻難點、推改革、創特色，圓滿完成了各項目標任務，在多個領域實現新突破、新提升，為全區改革發展穩定大局作出了貢獻。

（一）人才對接引進成效初現。大力實施“人才強區”戰略，加強“兩高”人才隊伍建設，為全區跨越發展提供堅實的人才支撐和智力支持。一是加強高層次人才引進。建立與企業的溝通聯系機制，深入企業宣傳人才政策，了解企業人才需求，累計走訪浙江雙嶼實業公司等企業35家。拓寬引才渠道，通過千人智庫推薦、省市外專局推薦等方式收集高層次人才信息，組織重點企業赴____參加國際人才交流大會，推薦____中津先進科技研究院赴歐美參加2016浙江海外高層次人才項目對接活動。今年共培育“省千”人才1人，新建省級博士后工作站1家，獲批____市“551人才工程”9項。二是高技能人才培養。積極探索高技能人才職業生涯設計，走訪6家省市級技能工作室和10位省市級技能大師，詳細了解工作開展情況，引導推薦技能大師參評2016年國家級、省級技能大師。成功舉辦____區砌筑工、抹灰工技能大賽，進一步完善了技能人才培養、選拔機制。截至11月底，完成高技能人才培養700人,完成率107％；完成高技能人才發證560本，完成率112％；技能人才自主評價企業53家，完成率106％。三是打造人才服務E平臺。運用“互聯網+人才”模式，與市局合作、聯合開發企業人才服務互聯互通平臺，解決以往勞務市場運行中人力資源層次低的問題，實現高素質實用型人才資源多載體開發、引進，補齊中高人力資源短板。目前已基本完成該平臺各運行模塊設計工作。

（二）人事制度改革穩中求進。堅持公平、公正、公開，精心組織實施2016年度公務員、事業單位人員招錄工作，確保陽光透明。堅持自我加壓、主動求變，穩步推進機關事業單位人員工資統發方式改革，進一步提高服務效能。一是組織實施公務員、事業單位人員招錄工作。按照省市的統一部署，完成2016年____區公務員招考和初任培訓工作，47名新錄用公務員已全部進崗到位。完成2016年上半年____市____區事業單位公開招聘（選調）工作，招聘（選調）43名事業單位人員。二是推進機關事業單位人員工資統發方式改革。率全市之先，上線機關事業單位工資統發信息管理平臺，優化工資統發流程，解決以往機關事業單位在辦理工資申報、資料送達補齊、審批蓋章等手續需多次往返的局面，實現機關事業單位工資統發一次性辦理完結，“一站式”服務。三是圓滿完成人員安置工作。完成4名計劃分配干部安置工作，繼續重視做好3名企業干部解困和穩定工作。

（三）就業形勢實現穩中向好。面對當前經濟下行壓力不斷增大的挑戰，采取切實有效的措施和服務，幫扶企業、穩定就業，促進創業、帶動就業，強化服務、保障就業，保證了就業局勢保持基本穩定。一是抓就業政策落地。根據《____市區支持大眾創業促進就業實施細則》文件要求，針對高校大學生、城鄉勞動者、殘疾人等重點就業人群，積極落實小微企業工作就業補助、臨時生活補貼、靈活就業社保補貼等16項專項補貼政策，為全區1668家企業發放穩崗補貼1463萬元；為全區33名見習畢業生發放生活補貼及為其繳納綜合商業保險共計159285元。二是抓就業技能培訓。做好提升培訓，提高農村勞動力的就業能力和就業率，完成勞動者技能提升培訓4237人,完成率105.93％；辦好創業培訓，完成大學生創業培訓258人，完成率258％。三是抓重點群體就業。始終把城鎮零就業家庭人員、大齡失業人員、殘疾人等特困就業人員作為重點援助對象，積極開發公益性崗位，幫扶安置就業困難人員，全面落實崗位補貼、社保補貼等再就業優惠政策。截至11

月底，實現城鎮新增就業20190人，完成率117%；失業人員再就業3624人，完成率122%；就業困難人員再就業1847人，完成率119%；城鎮失業登記率為1.38%，遠低于4%的年度調控目標。（四）勞動關系保持和諧穩定。堅持“雙維護”原則，統籌做好事前預防（合同簽訂、備案）、事中監察執法（群體穩控）、事后工資清欠處置等工作，推動企業與職工共建共享，打造區域勞動關系工作品牌，全力做好“平安____”創建和G20杭州峰會維穩安保工作。一是上線“紅黃藍”三色預警信息平臺。率全市之先，建立企業欠薪三色預警信息管理平臺。對在自工資支付日起5日內正常發放工資的企業，列入“藍色”預警管理；對延遲6到8天未發放工資的企業，列入“黃色”預警管理，系統自動發送催發短信；對逾期9天未發放工資的企業，列入“紅色”預警管理，勞動監察部門立即介入調查，嚴查嚴處其惡意欠薪行為，實現對企業欠薪行為預防預警、動態監管、懲戒處置的全程化管理。截至11月，已對一期接入平臺的2965家企業展開實時監控。二是開展勞動監察日常巡查執法。加大監察執法力度，在做好日常投訴受理、開展專項行動的同時，對突發案件、群體性案件早發現早介入早處理，切實維護勞動者合法權益和社會秩序和諧穩定。今年以來，累計受理欠薪投訴案件1754件，同比增長22.57%；涉及人數7331人，同比下降32.39%；涉及金額5970萬元，同比下降26.18%；向公安機關移送案件14件，立案13件，取得較好威懾效果。特別是浙江普飛鞋業公司特大群體性欠薪案件的高效穩妥處置，得到了陳建明副市長的批示肯定。三是推進仲裁調解流程再造。重點突出調解作用，通過明確簡易處置的適用范圍、規范簡易處置的工作步驟、拓寬簡易處置的工作渠道，進一步完善勞動爭議仲裁簡易處置程序，進一步提升勞動糾紛調處效能。全力推行陽光仲裁，堅持原則性和靈活性有機統一，開通“綠色通道”，優化仲裁流程，提高辦案效率，實現群體性勞資糾紛案件“當日立案、當日組庭、當日排庭”，減少當事人的訴累之苦和維權成本。今年以來，累計處理勞動人事爭議案件844件，結案率90%，調解率74%。

（五）社會保障能力持續增強。進一步加大擴面力度，加強社保基金監管，切實維護社會公平、提高社會保障水平。一是推進社保擴面普惠。大力實施“全民參保登記計劃”,截至11月底，全區參加基本養老、基本醫療、失業、工傷保險的人數分別比去年增加24968人、10780人、2449人、4467人，分別完成年度目標任務的235%、326%、106%、156%。二是提升社保經辦管理水平。編制印發《____區社會保險經辦管理規程》，大力推進社保經辦業務流程再造，不斷提高效能建設水平，增強經辦服務能力。社保服務大廳被省廳推薦為全國人社系統2014-2016年度優質服務窗口。堅持問需于民，為方便西片區群眾辦理社保業務，主動延伸社保服務觸角，推進西片區社保分中心籌建工作，力爭讓信息多跑路、群眾少跑腿。三是強化醫?；鸨O管。深入開展“紅色旋風”醫保基金使用專項巡查，累計走訪兩定機構102家，共處理違規兩定機構5家，參保人4人，違規醫生2人，退回違規費用46706.05元；剔除14.92萬元;對涉嫌違法犯罪的1人，按規定移送公安機關。

（六）作風效能和干部隊伍建設不斷加強。堅持把開展“兩學一做”學習教育活動作為加強黨員干部職工日常管理、轉變機關工作作風、提升服務效能的有效抓手和重要載體，做好工學統籌結合文章，確保把“兩學一做”學習教育成果體現在推動人社工作發展上。一是開展學習教育，提升黨性修養。通過開展理論學習、專題討論、主題演講比賽、參與城市精細化管理行動等活動，將“兩學一做”學習教育內化于心、外化于行，進一步提升黨性修養。二是豐富活動載體，樹立標桿意識。在全局上下每月開展“黨員示范崗”“青年先鋒崗”評比工作，以樹立宣傳先進典型為導向，探索建立健全干部職工激勵機制，努力營造比學趕超氛圍。三是強化督查考核，狠抓工作落實。緊盯市對區、區對局的考核項目，明確各項工作目標考核責任分工，落實責任到崗到人。開展局領導帶班督查，整肅工作紀律，強化督查結果運用，把督查結果與個人年度考績獎直接掛鉤。四是加強干部梯隊建設，全面提高執行力。注重年輕干部培養，優化干部隊伍結構，開展局中層正職干部競聘上崗，通過民主測評、個別談話和局黨組會議決定等環節，擇優選拔提任5名中層正職。加強干部能力錘煉，推動個人成長成才，精心組織挑選5名局中堅力量參與城中村改造、104國道西過境線征遷攻堅，推動區委中心工作落實。

二、2017年工作思路

2017年，區人社局將繼續緊緊圍繞服務經濟社會發展大局，始終堅持“民生為本、人才優先”工作主線，深入實施積極的就業政策，扎實推進社會保障體系向縱深拓展，大力加強人才隊伍建設，切實加快人事制度改革步伐，積極構建和諧勞動關系，扎實工作，穩中求進，努力推動人力社保工作實現新發展、再上新臺階，以優異成績迎接黨的勝利召開。重點抓好以下五個方面：

（一）落實就業政策，為保障改善民生發揮托底作用。一是要積極落實政策穩定就業。全面加大小額擔保貸款、社會保險補貼、稅費減免等各項促進就業政策的落實力度，確保各項政策惠及每一個真正需要就業和創業的人。進一步強化政策落實情況的監督和檢查，切實充分發揮就業扶持政策的拉動效應。二是要關注重點群體幫扶就業。大力開發公益性崗位，優先扶持和重點幫助城鎮“零就業家庭”、農村貧困家庭、殘疾人等重點群體再就業。繼續把高校畢業生就業放在就業工作首位，積極開展公共就業服務進校園活動和離校未就業高校畢業生實名制就業服務，通過開發就業見習基地等措施擴大高校畢業生就業。三是要加強職業培訓促進就業。結合企業用工需要，開展“菜單式”“訂單式”培訓，增強培訓的針對性，提高培訓人員就業的穩定性。加強定點培訓機構的管理和服務，重點做好企業用工和農村勞動力轉移就業的服務工作，充分放大就業培訓資金的補貼效應。四是要加強職業介紹指導就業。深入企業和群眾了解就業“兩難”現狀，建立完善用工求職信息基本數據庫，加強招聘登記、

求職登記、推薦崗位、用工調查、勞務輸出、跟蹤服務等工作的管理，強化職業介紹功能，擴大職業介紹影響力，促進就業工作良性發展。（二）完善社保體系，為構建和諧社會織牢安全網。一是要加強社保擴面征繳工作。以全區各類未參保企業或未全部參保企業為重點，兼顧農民工、靈活就業人員等重點群體，積極推動各類單位和人員參保。加強社會保險費征繳，增強社保制度的生命力，全面完成擴面征繳各項指標。二是要落實各項社保待遇水平。根據基本養老金正常調整機制，繼續穩步提高企業退休人員基本養老金水平。推進醫療、工傷、生育保險醫療費用直接結算和異地就醫結算服務，推動醫保支付方式改革，加強對醫療服務監管，引導群眾在基層就醫。落實失業、工傷和生育保險待遇，確保按時足額支付。三是要加強社?；鸢踩O管。綜合運用預防、監督和查處手段，開展社?；鸢踩珜ｍ棛z查和安全評估。加強改進社保稽核工作方式方法，推進非現場監督體系建設，拓展陽光醫保智能監控，加強醫保定點服務協議管理，開展打擊騙取醫?；饘ｍ棛z查，確保基金安全運行。四是要提高社保經辦服務水平。在成功創建2014—2016年度全國人社系統優質服務窗口的基礎上，翻篇歸零再出發，進一步理順經辦管理體制，加強經辦能力培訓，優化便民服務措施，提升精確服務水平。

（三）加強人才引培，為經濟社會發展提供智力支持。一是要大力引進海外高層次專家和急需緊缺人才。圍繞經濟發展方式轉變和產業結構優化升級、提高自主創新能力等方面，重點突出科技、教育、醫療等領域和行業，采取“線上（人才服務e平臺）+線下（與獵頭公司合作引進、專場招聘會引進等）”復合招引方式，吸引一批海外高層次專家和急需緊缺人才。二是要加強技能人才隊伍建設。建立多元技工培養模式，大力推行企業新型學徒制項目，兌現落實開展學徒制培訓單位的職業培訓補貼，充分發揮企業高技能領軍人才在帶徒傳技、技能攻關、技藝傳承、技能推廣等方面的重要作用。廣泛開展各種形式的崗位練兵和職業技能競賽等活動，為發現和選拔高技能人才創造條件。健全技能人才多元評價機制，完善社會化職業技能鑒定、企業技能人才自主評價、院校職業資格認證和專項職業能力考核辦法，提高人才評價的公平性和科學性。