城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范文

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篇1

第一條為建立多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系，保障居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔**7〕20號(hào)）和省人民政府《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見》（皖政〔**7〕85號(hào)）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條本市市區(qū)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學(xué)生、未成年人和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民”），都可依據(jù)本規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持下列原則：一是屬地管理原則；二是大病統(tǒng)籌原則；三是權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則；四是個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助相結(jié)合原則。

第四條市勞動(dòng)保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作。

各區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)居民委員會(huì)開展參保登記等工作。

市教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助組織中小學(xué)校做好在校學(xué)生的參保工作。

市衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，并配合做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。

市財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理，確保資金按時(shí)到位。

市地稅部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。

第二章基金籌集及參保辦理

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括：

（一）參保居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）政府補(bǔ)助的資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集的資金。

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）在校學(xué)生、未成年人：120元／人•年。

（二）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民：270元／人•年。

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，根據(jù)對(duì)象的不同采取不同的標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助一覽表》(附件1)。

第八條參保對(duì)象中的低保人員由市民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定；重殘人員由市殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)定；低收入家庭中60周歲以上老年人的具體界定標(biāo)準(zhǔn)由市民政部門會(huì)同財(cái)政、勞動(dòng)保障部門制定，由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定。

其中，A、B類低保人員、重殘人員和低收入家庭中60周歲以上老年人，統(tǒng)稱為“城市困難人員”。

第九條在校學(xué)生由所在學(xué)校組織辦理參保繳費(fèi)等手續(xù)；未成年人、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民到其居住地或戶口所在地的社區(qū)居民委員會(huì)辦理參保繳費(fèi)等手續(xù)。

第十條城鎮(zhèn)居民辦理參保手續(xù)時(shí)應(yīng)根據(jù)需要提供戶口簿、身份證、學(xué)生證、低保金領(lǐng)取證、殘疾人證等相關(guān)材料。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)受理截止日期為當(dāng)年的9月10日。

第十二條政府補(bǔ)助資金由市財(cái)政部門負(fù)責(zé)在每年的12月31日以前劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十三條參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立個(gè)人賬戶。城鎮(zhèn)居民按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，于當(dāng)年10月1日至次年9月30日期間（保險(xiǎn)年度），享受本規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍（包括藥品目錄、診療范圍等）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相同。

第十五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保險(xiǎn)年度最高支付限額為：

（一）在校學(xué)生、未成年人：20萬元；

（二）城市困難人員：15萬元；

（三）其他城鎮(zhèn)居民：10萬元。

第十六條參保居民住院發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)人員類別、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)等因素，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按規(guī)定的比例分擔(dān)，具體見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一覽表》(附件2)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付最低不少于參保居民住院發(fā)生所有費(fèi)用的30％。

第十七條參保居民患有《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病目錄和待遇一覽表》(附件3)所列慢性病的，其年度內(nèi)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)基金門診補(bǔ)助待遇。患有上述慢性病的參保人員，在參保登記時(shí)可一并領(lǐng)取并如實(shí)填寫《慢性病就診卡申請表》，同時(shí)提供本人真實(shí)有效的病歷、化驗(yàn)及檢查報(bào)告單等，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)確認(rèn)后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放《慢性病就診卡》。參保居民自領(lǐng)取《慢性病就診卡》之日起，憑《慢性病就診卡》享受規(guī)定的門診補(bǔ)助待遇。

第十八條慢性病門診的年起付標(biāo)準(zhǔn)、門診補(bǔ)助的比例、年補(bǔ)助限額詳見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病目錄和待遇一覽表》。

第十九條持《慢性病就診卡》的參保居民，每年可選擇一家經(jīng)批準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為自己的慢性病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)，其在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定進(jìn)行門診補(bǔ)助。

第二十條慢性病門診補(bǔ)助藥品范圍，由市勞動(dòng)保障部門在征求醫(yī)療專家意見的基礎(chǔ)上另行制定并公布。

第二十一條參保的在校學(xué)生發(fā)生意外傷害，住院和門診醫(yī)療費(fèi)用均納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。其中符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用80元以上部分，意外傷害在校期間發(fā)生的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按100％的比例支付，意外傷害非在校期間發(fā)生的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按75％的比例支付。門診一個(gè)年度內(nèi)基金的最高支付限額為**0元。

未成年人、其他非從業(yè)參保居民非他人原因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第二十二條參保居民因犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保居民未經(jīng)批準(zhǔn)（急診除外）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十三條保險(xiǎn)年度內(nèi)，在校學(xué)生、未成年人因病或非他人原因意外傷害亡故的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將向法定受益人一次性支付撫恤金：首年參保支付撫恤金**0元；以后連續(xù)參保每增加一年，撫恤金增加**0元，最高不超過10000元。

第二十四條城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保滿3年的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例（包括住院、慢性病門診）增加3個(gè)百分點(diǎn)。以后連續(xù)參保每增加一年，基金支付比例增加一個(gè)百分點(diǎn)，但最高不超過7個(gè)百分點(diǎn)。

**7年參保居民的**7年度參保年限連續(xù)計(jì)算。

第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年如有節(jié)余，將視節(jié)余情況，對(duì)參保人員當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用較重的，再給予一定補(bǔ)償。市勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后向社會(huì)公布。

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第四章醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第二十六條參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本人支付的部分，由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月按規(guī)定結(jié)算。

第二十七條參保人員經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員憑有效發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、批準(zhǔn)件等到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，單獨(dú)列賬管理，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由市、區(qū)財(cái)政根據(jù)規(guī)定另行安排。

第二十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)制度、內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金的規(guī)范管理，并接受市審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等部門的監(jiān)督檢查。

第五章法律責(zé)任

第三十條參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回所發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用外，是參保人員的，暫停下一次享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人承擔(dān)；是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，將視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、取消定點(diǎn)資格等處理。

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，在工作中、、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回?fù)p失；市勞動(dòng)保障部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六章附則

第三十二條**8年為我市城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)的“基準(zhǔn)年度”。**8年以后新增的城鎮(zhèn)居民（含新出生的嬰兒），以成為城鎮(zhèn)居民的下一年度為其參保繳費(fèi)的“基準(zhǔn)年度”。斷保后又參保的，以斷保年度為其參保繳費(fèi)的“基準(zhǔn)年度”。

超過“基準(zhǔn)年度”參保的，必須從“基準(zhǔn)年度”起補(bǔ)齊繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人繳納部分，且補(bǔ)繳期間的醫(yī)療費(fèi)完全自理。

第三十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況，可做相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整方案由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十四條在確保參保者權(quán)益的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以借助商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)化管理平臺(tái)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，合理分散風(fēng)險(xiǎn)。

篇2

一、指導(dǎo)思想和基本原則

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)思想是：按照構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，堅(jiān)持以人為本，完善社會(huì)保障體系，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，讓更多城鎮(zhèn)居民能夠享有基本醫(yī)療保障。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是：根據(jù)本區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平；堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用；以家庭為單位參保，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合；醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支基本平衡。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象

宿豫城區(qū)范圍內(nèi)，具有城鎮(zhèn)戶口的居民（含少年兒童和中小學(xué)生），未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，屬于本辦法城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象。

其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年150元標(biāo)準(zhǔn)籌集，具體按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

1．少年兒童、中小學(xué)生（18周歲以下）、城市低保人員、四級(jí)以上的殘疾人員，個(gè)人每年負(fù)擔(dān)30元，財(cái)政補(bǔ)助120元。

2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個(gè)人每年負(fù)擔(dān)60元，財(cái)政補(bǔ)助90元。

3．勞動(dòng)適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮(zhèn)居民，個(gè)人每年負(fù)擔(dān)120元，財(cái)政補(bǔ)助30元。

（二）繳費(fèi)辦法：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民在每年3月底之前（2007年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按自然年度計(jì)算，即每年1月1日—12月31日為1個(gè)結(jié)算年度。

1．報(bào)銷門診醫(yī)藥費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，包干使用、超支自理，節(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用，實(shí)行個(gè)人帳戶管理。

2．報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)，區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)起付線500元，區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)起付線800元，市外定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)起付線1000元。起付線以上住院醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算，累計(jì)按比例報(bào)銷。

區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)為：起付線以上—5000元，報(bào)銷50%；5001元—10000元，報(bào)銷55%；10001元—30000元，報(bào)銷60%；30000元以上，報(bào)銷70%。

區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)；市外醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

城鎮(zhèn)居民每人每年住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高限額為4萬元。

3．參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。

五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷辦法

1．門診醫(yī)療，由本人自選醫(yī)院門診醫(yī)療。門診費(fèi)用由個(gè)人墊付，就醫(yī)后持門診費(fèi)發(fā)票和醫(yī)療保險(xiǎn)證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性從個(gè)人帳戶中報(bào)銷。

2．住院醫(yī)療，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療?；疾⌒枳≡褐委煹模啥c(diǎn)醫(yī)院檢查診斷并提出“住院報(bào)告”，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記批準(zhǔn)手續(xù)后住院（因急病住院的，應(yīng)在住院后次日起3日內(nèi)補(bǔ)辦登記批準(zhǔn)手續(xù)）。宿豫區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院為：宿遷市中醫(yī)院、珠江醫(yī)院、工人醫(yī)院。區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院為：市人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院。住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，出院后次日起10個(gè)工作日內(nèi)持“住院費(fèi)發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)清單、醫(yī)囑復(fù)印件”等手續(xù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷。未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記批準(zhǔn)手續(xù)住院的，住院醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。

3．住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷辦法：住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷按照“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”和“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法”規(guī)定執(zhí)行，超出“目錄”和“辦法”規(guī)定范圍的藥品、檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用不予報(bào)銷。使用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類”藥品的費(fèi)用，報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法執(zhí)行。

六、城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間和參保手續(xù)。

1．參保時(shí)間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)過渡時(shí)間，在過渡時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)之日起一個(gè)月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過過渡時(shí)間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續(xù)的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，6個(gè)月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷；已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，中途中斷繳費(fèi)后，再次接續(xù)繳費(fèi)參保的，以前參保的費(fèi)用不累計(jì)、不結(jié)轉(zhuǎn)，自接續(xù)繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2．參保手續(xù)：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、領(lǐng)證、繳費(fèi)等參保手續(xù)。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和使用管理

1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)收繳，財(cái)政部門統(tǒng)一管理和監(jiān)督使用，實(shí)行收支兩條線管理，財(cái)政專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ谩ａt(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向財(cái)政部門申請撥付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按月向財(cái)政部門上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)使用報(bào)表。當(dāng)年基金結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用，當(dāng)年基金缺口由財(cái)政墊支。勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。

2．勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理工作，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)工作，所需辦公業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)列入?yún)^(qū)由財(cái)政預(yù)算。

3．衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理工作，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低醫(yī)療費(fèi)用，保障城鎮(zhèn)居民安全、方便就醫(yī)。

4．社區(qū)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、參保動(dòng)員、審核登記以及其他相關(guān)的管理工作。

5．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他管理事項(xiàng)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

篇3

廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則完整版根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(穗府辦[20xx]22號(hào)，以下簡稱《試行辦法》)，制定本實(shí)施細(xì)則。

一、參保登記與繳費(fèi)

(一)參保登記業(yè)務(wù)的辦理

各區(qū)勞動(dòng)保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內(nèi)的每個(gè)街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心、民政辦公室、殘聯(lián)部門、托幼機(jī)構(gòu)及學(xué)校等機(jī)構(gòu)設(shè)立參保登記點(diǎn)。本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)(包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū))的城鎮(zhèn)居民(下簡稱居民)分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：

本市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人(指當(dāng)年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民由本人或人自主選擇到本市任何一個(gè)街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù);

本市各類學(xué)校正式學(xué)籍的在校學(xué)生、入托幼機(jī)構(gòu)的本市城鎮(zhèn)戶籍未成年人分別由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù);

在上述居民中，本市最低生活保障對(duì)象、低收入困難家庭人員、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道(鎮(zhèn))社會(huì)事務(wù)(民政)辦公室辦理參保登記手續(xù)。

本市重度殘疾人員到所屬街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。

(二)參保登記資料

1、參保居民填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)表》，憑以下資料辦理參保登記：

(1)非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)提供戶口簿和身份證原件、復(fù)印件(戶口簿的復(fù)印件包括戶主名字的首頁及參保人當(dāng)頁，下同);

(2)未成年人、中小學(xué)校全日制就讀的學(xué)生應(yīng)當(dāng)提供戶口簿原件、復(fù)印件，其中出生后三個(gè)月內(nèi)的新生兒應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供《出生證》原件、復(fù)印件;

(3)外國籍學(xué)生，申請參保時(shí)應(yīng)當(dāng)提供護(hù)照原件、復(fù)印件;

2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，需提供指定銀行存折與復(fù)印件、存折戶主身份證原件與復(fù)印件，按規(guī)定格式填寫并簽署《委托銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬付款繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書》。未辦理委托銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應(yīng)資料：

(1)低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;

(2)城市最低生活保障對(duì)象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;

(3)農(nóng)村最低生活保障對(duì)象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;

(4)重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。

(三)居民個(gè)人信息的采集及審核

各街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)未成年人、非從業(yè)居民、老年居民，托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其入托兒童，學(xué)校負(fù)責(zé)其在校學(xué)生個(gè)人參保信息的采集和核對(duì)，并每周將參保登記資料送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心審核;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個(gè)人征繳核定單》(以下簡稱《核定單》)，再由上述參保登記機(jī)構(gòu)分發(fā)給其參保人員。

各街道(鎮(zhèn))民政部門負(fù)責(zé)其登記的參保人個(gè)人信息的采集、核對(duì)和初審，于每月20日前提交區(qū)民政局復(fù)審;各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個(gè)人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))民政部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。

各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)重度殘疾人員的參保信息采集和核對(duì)，初審參保人個(gè)人資助資格后，每月15日前提交區(qū)殘聯(lián)部門復(fù)審;區(qū)殘聯(lián)部門每月20日前復(fù)審并匯總后提交給區(qū)民政局，各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個(gè)人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心;區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在收到資料的10個(gè)工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。

對(duì)于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)告知書。

省、市、區(qū)公費(fèi)醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。

每月最后2個(gè)工作日各參保登記機(jī)構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。

(四)保險(xiǎn)年度的起止時(shí)間

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度征繳。以當(dāng)年7月1日至次年的6月30日為一個(gè)保險(xiǎn)年度。

居民參保登記后建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，在本保險(xiǎn)年度內(nèi)有效。

(五)保險(xiǎn)費(fèi)的征收

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門委托銀行負(fù)責(zé)代征。具體代征業(yè)務(wù)由地稅部門與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確。

(六)繳費(fèi)辦法與繳費(fèi)期限

已參保登記的居民憑《核定單》在規(guī)定期限內(nèi)到地稅部門委托的代征單位進(jìn)行繳費(fèi)。其中，首次參保的居民于參保登記次月3-23日繳費(fèi)，新年度連續(xù)參保的居民于每年6月3-23日繳費(fèi)。

由社會(huì)醫(yī)療救助金資助繳費(fèi)的人員，以市民政局對(duì)資助對(duì)象及社會(huì)醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額的審核確認(rèn)作為參保繳費(fèi)。

(七)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的歸集

地稅部門征收的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)月足額劃解到居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，并與市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡稱市基金中心)、市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)、市財(cái)政局定期對(duì)賬。

市基金中心在每月10日前將社會(huì)醫(yī)療救助金資助數(shù)據(jù)報(bào)表送市民政局，市民政局審核確認(rèn)后在當(dāng)月20日前送市醫(yī)保中心。

市基金中心核定各級(jí)政府對(duì)個(gè)人繳費(fèi)已到賬的參保人和社會(huì)醫(yī)療救助金資助對(duì)象的政府應(yīng)資助金額，送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按月匯總各級(jí)政府應(yīng)資助金額及社會(huì)醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額，向市財(cái)政局申請撥款，按年度清算。

市財(cái)政局將各級(jí)政府和社會(huì)醫(yī)療救助金的應(yīng)資助資金統(tǒng)一劃入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。市民政局、市醫(yī)保中心及市財(cái)政局定期對(duì)賬。

二、參保變動(dòng)、資料變更

(八)續(xù)保手續(xù)

已參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，新年度續(xù)保不需重新辦理參保登記手續(xù)，按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自動(dòng)延續(xù)。

(九)停保手續(xù)

需要停止居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，須由參保人(監(jiān)護(hù)人)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保登記表》，于當(dāng)年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)。

參保人未在當(dāng)年5月底前申報(bào)停保，而新年度又沒有繳費(fèi)的將在新年度結(jié)束后自動(dòng)停保。

(十)資料變更的辦理

參保人姓名、身份證號(hào)碼、戶口關(guān)系、個(gè)人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續(xù)。

入托兒童、在校學(xué)生等參保人離園、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、新年入學(xué)等情況，在新年度繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，基本資料需要變更的，由托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校到所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金中心辦理變更手續(xù)。

三、 保險(xiǎn)憑證管理

(十一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡的管理

廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡(以下簡稱居民醫(yī)保卡)作為參保人員就醫(yī)和辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。居民醫(yī)?？▍⒄諒V州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ǖ闹瓢l(fā)方式辦理。

居民醫(yī)保卡兼具普通儲(chǔ)蓄卡金融功能。

街道(鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)、托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、區(qū)民政部門、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關(guān)資料到申辦地所在區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取居民醫(yī)保卡，并于月底前將醫(yī)?？ǚ职l(fā)給當(dāng)月已繳費(fèi)的參保人。

(十二)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡的使用

居民醫(yī)?？ㄖ幌迏⒈Ｈ吮救耸褂茫坏棉D(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)查核后由參保人本人承擔(dān)。

居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代居民醫(yī)?？ā?/p>

(十三)保險(xiǎn)憑證的效用

參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和有效身份證件;在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。

參保人急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，其親屬應(yīng)當(dāng)在其入院三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦示證手續(xù)。

參保人員因符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠辦理住院登記時(shí)，須同時(shí)出示計(jì)生部門審批的有效證件原件。

四、就醫(yī)管理

(十四)《居民醫(yī)保門診病歷》和《異地就醫(yī)記錄冊》的管理與使用

市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診病歷》(簡稱《居民醫(yī)保門診病歷》)和《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊》(簡稱《異地就醫(yī)記錄冊》)，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，按物價(jià)部門規(guī)定的價(jià)格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫(yī)保中心另行規(guī)定。

(十五)住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病門診的就醫(yī)管理

居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療的就醫(yī)管理，按照我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(十六)普通門(急)診就醫(yī)管理

普通門(急)診是指門診特定項(xiàng)目及指定慢性病門診以外的門(急)診就醫(yī)。

在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行門(急)診費(fèi)用記賬的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，在校學(xué)生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外，下同)或所在學(xué)校的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在校學(xué)生、未成年人到指定的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)?？萍膊￠T(急)診治療，可享受規(guī)定的待遇。具體指定醫(yī)院及?？朴墒嗅t(yī)保中心另行公布。

每一社保年度內(nèi)，參保人在擬選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次進(jìn)行普通門(急)診就醫(yī)時(shí)辦理確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。參保人或其監(jiān)護(hù)人填寫《居民醫(yī)保門診病歷》內(nèi)的《普通門(急)診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片;醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標(biāo)簽;參保人當(dāng)次就診記帳結(jié)算后即確認(rèn)該就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其當(dāng)年度選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

確認(rèn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，當(dāng)年度內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)升學(xué)等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。

(十七)異地就醫(yī)管理

1、參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(1)在境內(nèi)同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及進(jìn)行指定慢性病治療的;

(2)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的;

(3)異地急診住院或急診留觀的;

(4)在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病治療或急診的。

不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

2、居民醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的管理， 參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

對(duì)于在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當(dāng)辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)，使用《異地就醫(yī)記錄冊》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。

其他情形異地就醫(yī)的，按臨時(shí)異地就醫(yī)管理。

五、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

(十八)待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇范圍與標(biāo)準(zhǔn)，按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

老年居民參保人在其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費(fèi)，按50%記賬報(bào)銷;

在校學(xué)生和未成年人，在其選定的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按70%記賬報(bào)銷，在其選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)，按40%記賬報(bào)銷;

參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，屬于應(yīng)由個(gè)人支付的，由參保病人直接向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付;屬于應(yīng)由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬再按月向市醫(yī)保中心申報(bào)結(jié)算。

參保人在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。但是，在校學(xué)生寒暑假期間，或因病休學(xué)、外地實(shí)習(xí)等期間，在異地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療藥費(fèi)，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照40%的支付比例辦理零星報(bào)銷。

(十九)跨險(xiǎn)種的待遇銜接

城鎮(zhèn)居民在參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)期間，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的，在已繳費(fèi)的居民醫(yī)保年度內(nèi)，處于靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等待期的月份，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。

(二十)年度最高支付限額的累計(jì)

在一個(gè)社保年度內(nèi)，居民隨身份轉(zhuǎn)換改變社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保險(xiǎn)種的，按參加不同險(xiǎn)種期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別累計(jì)， 并分別計(jì)算年度最高支付限額。

(二十一)繳費(fèi)年限

城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限，不累計(jì)為參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)年限。

六、基金支付

(二十二)基金支付范圍與標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍及《試行辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(二十三)基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

1、未經(jīng)核準(zhǔn)，在廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;

2、自殺、自殘的(精神病除外);

3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

4、明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用;

5、在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的;

6、國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。

七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

(二十四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

(二十五)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

參保人住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。

在校學(xué)生及未成年人等參保人按規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

在校學(xué)生、未成年人及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診藥費(fèi)，屬于醫(yī)保基金支付的，醫(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目、年人均限額或月次均限額等方式結(jié)算。具體方法在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中確定。

(二十六)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯

居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯的范圍：

新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)(含3個(gè)月)參保并繳納了出生當(dāng)年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從出生時(shí)至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用;

在校學(xué)生在當(dāng)年10月31日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日起至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用;

在《試行辦法》實(shí)施后3個(gè)月內(nèi)(20xx年8月23日前)參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年7月1日至繳費(fèi)當(dāng)月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯的結(jié)算方式：

1、住院醫(yī)療待遇追溯采用病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算的方式操作。

從20xx年7月1日開始，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為已參加或準(zhǔn)備參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結(jié)賬時(shí)，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費(fèi)等額的押金。

待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，自20xx年8月1日起，憑居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療費(fèi)記賬結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認(rèn)參保人身份待遇后，為其補(bǔ)辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時(shí)退回與應(yīng)記賬醫(yī)療費(fèi)等額的押金。

2、急診留觀和在審批有效期內(nèi)的其他門診特定項(xiàng)目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。

3、普通門(急)診醫(yī)療待遇追溯按由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報(bào)銷方式辦理。

自20xx年10月31日起，選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始受理參保人在待遇追溯期內(nèi)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi)零星報(bào)銷申請。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦門(急)診醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷的步驟如下：

(1)參保人到原發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保待遇追溯申請單》(以下簡稱《申請單》)，并出示居民醫(yī)保卡、有效身份證件和《醫(yī)保門診病歷》，同時(shí)提交居民醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)(發(fā)票)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)即對(duì)資料進(jìn)行審核、確認(rèn)，并在《申請單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。

(2)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月匯總居民門(急)診待遇追溯的零報(bào)申請資料，填報(bào)《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用追溯申報(bào)匯總表》(以下簡稱《申報(bào)表》)。

選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將參保人提交的零報(bào)申請資料和《申請單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門(急)診醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。

(3)市醫(yī)保中心受理、審核居民門(急)診待遇追溯的零報(bào)申請資料后，直接將屬于居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)保卡的銀行個(gè)人結(jié)算帳戶。

(二十七)跨社保年度結(jié)算

跨社保年度連續(xù)住院、門診特定項(xiàng)目治療，須按社保年度辦理分段結(jié)算，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按社保年度分別累計(jì)，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

(二十八)跨險(xiǎn)種結(jié)算

參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種待遇變更的(如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的)，須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按辦理結(jié)算時(shí)應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

八、醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷

(二十九)零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍

以下費(fèi)用屬于零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍：

1、經(jīng)核準(zhǔn)，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;

2、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)錄系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用;

3、居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇追溯范圍內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦零星報(bào)銷的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費(fèi);

4、符合本細(xì)則第(十七)條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用。

(三十)零星報(bào)銷方式

參保人應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算之日起計(jì)算，在3個(gè)月內(nèi)攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請零星報(bào)銷。

1、居民醫(yī)?？ㄔ罢疵鎻?fù)印件;

2、醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清單(或醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的手工記錄清單);

3、財(cái)稅部門印制的醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)或發(fā)票;

4、《醫(yī)保門診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊》及其他資料。

在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于40個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個(gè)人結(jié)算帳戶;屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，不超過90個(gè)工作日完成審核、結(jié)算。

市醫(yī)保中心確認(rèn)資料不全時(shí)，應(yīng)一次性告知補(bǔ)齊缺失資料;經(jīng)審核后作出不予支付結(jié)論的，應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)告知參保人。

九、其他

(三十一)社會(huì)醫(yī)療救助管理

由民政部門確認(rèn)的困難居民，享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會(huì)醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(三十二)實(shí)施起點(diǎn)時(shí)間與時(shí)效

本實(shí)施細(xì)則自之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與人員按照《國務(wù)院關(guān)于建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號(hào))的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、 集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、 民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括 國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一。

篇4

[關(guān)鍵詞]陜西；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療改革

[中圖分類號(hào)]R01 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1009 ― 2234（2015）06 ― 0042 ― 02

經(jīng)過多年的運(yùn)營和完善，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“城居保”）工作進(jìn)展順利，成效顯著。但仍然存在一些亟待解決的問題和矛盾。為提高“城居保”的運(yùn)行效率，完善醫(yī)療保障制度，有必要對(duì)“城居?！惫ぷ鬟M(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估。本次評(píng)估以陜西省為樣本，通過收集陜西省醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保受益對(duì)象的相關(guān)資料，對(duì)陜西省“城居?！钡倪\(yùn)行現(xiàn)狀、存在問題進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，并提出了相關(guān)建議。

一、制度運(yùn)行的整體成效

（一）調(diào)整、創(chuàng)新制度模式，形成較為成熟的制度體系

陜西省在“城居?！遍_展之初，就依據(jù)中央宏觀政策確定了本省的基本實(shí)施框架。為及時(shí)開展相關(guān)工作，在部分具體政策上借鑒和套用了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。隨著“城居保”的深入發(fā)展，陜西各地在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷調(diào)整、完善各項(xiàng)制度，形成了較為成熟的組織體系，建立了一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫?。這些規(guī)章制度基本涵蓋了“城居?！边\(yùn)行中可能涉及的各類問題，從制度層面避免了管理的隨意性和人為因素對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行的影響，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度化管理和規(guī)范化管理奠定了基礎(chǔ)。

（二）核心政策不斷完善，群眾受益度逐年提高

為吸引符合條件的群眾參加“城居?！?，陜西不斷調(diào)整與群眾直接利益相關(guān)的、看得見的、享受得到的終端核心政策，取得了較好成效。這些措施包括：不斷擴(kuò)大“城居保”人群覆蓋范圍，從制度層面實(shí)現(xiàn)陜西醫(yī)療保障體系的無縫銜接；擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，將原來住院補(bǔ)償和門診大病補(bǔ)償逐漸向貼近更多百姓的門診普通疾病補(bǔ)償過渡，不斷提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；提高籌資標(biāo)準(zhǔn)；提高補(bǔ)償比，具體表現(xiàn)為：各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例和封頂線不斷提高，起付線不斷降低；不斷擴(kuò)大疾病診療報(bào)銷范圍；建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解除大病患者的后顧之憂；醫(yī)療購買方式逐漸多樣化。

（三）醫(yī)保制度認(rèn)知水平不斷提高，參保人數(shù)逐年增多

“城居?！辈捎昧司用褡栽竻⒈５幕I資原則，但由于符合條件的部分人群收入水平有限，以及歷史遺留給公眾帶來的心理影響，造成制度從建立之初就面臨籌資困難的問題。隨著“城居保”成效的初步顯現(xiàn)，在客觀事實(shí)和鮮活的事例面前，越來越多的群眾開始認(rèn)同該項(xiàng)制度，在自發(fā)了解相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上積極參保，群眾受益面和受益度都在不斷提高。根據(jù)陜西省人力資源與社會(huì)保障廳的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，“城居?！钡膮⒈Ｈ藬?shù)已由參保之初的180萬人增加到2013年的627萬人，且每年還在以較高比例不斷增長。在參保穩(wěn)定性上，原有參保人員依然是主力軍，未參保人員參保意愿不斷增強(qiáng)。

二、制度運(yùn)行中存在的問題

（一）受參保方式影響，籌資不穩(wěn)定

籌資模式是醫(yī)保制度最基本和最重要的一項(xiàng)制度，它關(guān)系著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否持續(xù)發(fā)展。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取自愿繳費(fèi)原則，充分尊重城鎮(zhèn)居民的意愿。在這種籌資模式下，受多種因素的影響，造成了籌資不穩(wěn)定。一是城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)保制度有一個(gè)認(rèn)識(shí)的過程，只有認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)制度對(duì)自己有益才會(huì)主動(dòng)參加，這需要一個(gè)過程；二是不同生理特征，不同年齡結(jié)構(gòu)群體醫(yī)療需求不同，例如部分群體因自身保障能力較高或參加了其他類型的保險(xiǎn)而不愿參加“城居?！?；或因?yàn)槟晔杖肷俣辉竻⒓?；三在政府與群眾的關(guān)系上，群眾基于過去的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)政府還存在疑慮；四是該項(xiàng)保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象就業(yè)狀態(tài)的變動(dòng)性較大，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以城鎮(zhèn)非就業(yè)居民為主要保障對(duì)象，居民的就業(yè)狀態(tài)不穩(wěn)定，影響居民的參保意愿。如參保潛在群體一旦工作穩(wěn)定，根據(jù)利益最大化原則，他們可能就會(huì)轉(zhuǎn)投職工醫(yī)保，當(dāng)然相反的情況也存在。這就在實(shí)際上造成了籌資群體的不穩(wěn)定，影響了籌資的穩(wěn)定性。

（二）醫(yī)保政策設(shè)計(jì)存在缺陷，限制了困難群體的受益度

目前，我國城鎮(zhèn)居民內(nèi)部收入差距較大，為了使困難群體共享“城居?！备母锍尚?，“城居保”配套建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度的對(duì)象主要有以下幾類人群：低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭、60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民。就困難群體而言，“城居?！辈扇〉木戎胧┲饕窃俅窝a(bǔ)貼個(gè)體參保費(fèi)用。但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷有門檻限制，即有起付線和封頂線，而且超過起付線部分的補(bǔ)償率也是有限的，即參保居民患病后需要自己承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。這樣可能造成部分困難群體因難以承受自付部分的醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療，或者因起付線太高而難以入院治療，因而也就無法從該項(xiàng)醫(yī)保制度中受益了。所以說，群眾得到的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量與收入關(guān)系十分密切，收入高的群體更容易得到醫(yī)療服務(wù)以及更高的服務(wù)質(zhì)量。雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度對(duì)困難群體進(jìn)行了照顧，但就上述的制度框架而言，還不能真正解決城鎮(zhèn)困難群體的“看病難，看病貴”問題，困難群體得到醫(yī)療服務(wù)和受益率遠(yuǎn)低于其他群體。

（三）醫(yī)療服務(wù)提供方缺乏有效監(jiān)管

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供醫(yī)療服務(wù)的第三方，普遍存在利用專業(yè)性優(yōu)勢和壟斷地位誘導(dǎo)需求，提供過度服務(wù)的行為。這種情況嚴(yán)重影響了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率和制度的可持續(xù)性。調(diào)查顯示，各地都采取了一定的手段和措施控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，但難度很大。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管缺乏有效的手段。醫(yī)療是一種非常專業(yè)的技術(shù)，只有醫(yī)護(hù)人員才知道如何治療是最經(jīng)濟(jì)最有效的辦法。因此，非專業(yè)者無法對(duì)醫(yī)生的診治作出評(píng)價(jià)，這就是醫(yī)療行為監(jiān)管難的原因所在。目前，陜西各地正在采取單病種付費(fèi)的辦法，此辦法在平衡治愈疾病和限制醫(yī)療費(fèi)用濫用之間確實(shí)起到了一定的作用，但是由于疾病輕重程度的差異以及醫(yī)院治療徹底程度的差異，還是無法完全規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)問題。除此之外，由于醫(yī)療信息不對(duì)稱的問題，對(duì)于哪些疾病可以實(shí)行單病種付費(fèi)，付費(fèi)的限額應(yīng)該是多少，非專業(yè)者也無法作出判斷。

三、幾點(diǎn)建議

（一）加大對(duì)困難群體的救助力度，確保弱勢群體真正受益

從多年的實(shí)踐以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗(yàn)來看，要解決經(jīng)濟(jì)弱勢群體的就醫(yī)問題，簡單的補(bǔ)貼個(gè)人繳費(fèi)并不是一個(gè)徹底有效的辦法。此種做法，雖然在名義上幫助困難群體參加了醫(yī)保（有些困難群體甚至在政府的再次補(bǔ)貼下也難以有能力參保），但由于該群體沒有能力承擔(dān)治療費(fèi)用，事實(shí)上他們依然無力就醫(yī)，也無法從醫(yī)保中受益。

為保證城鎮(zhèn)困難群體能真正從醫(yī)療保險(xiǎn)制度中受益，建議政府加大對(duì)城鎮(zhèn)困難群體的救助力度，加大醫(yī)療救助資金的投入。在幫助困難群體參保的同時(shí)，負(fù)擔(dān)部分自付費(fèi)用，即政府為他們購買一部分醫(yī)療服務(wù)。另一方面，可以使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助兩個(gè)制度雙管齊下，即用城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度資金先幫助城鎮(zhèn)困難群體墊付醫(yī)療費(fèi)用，再在醫(yī)?；鹬袌?bào)銷。通過該辦法，使城鎮(zhèn)困難群體真正看的起病。

（二）完善補(bǔ)償體系，提高保障水平

籌資水平不高是造成“城居?！毖a(bǔ)償水平不高的重要原因，這只能隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而逐漸解決。補(bǔ)償體系中部分政策設(shè)計(jì)的不合理是補(bǔ)償水平不高的另一個(gè)可逆轉(zhuǎn)原因。就補(bǔ)償體系的構(gòu)成來看，補(bǔ)償體系一般涵蓋了起付線、封頂線、報(bào)銷比例、報(bào)銷藥物基本目錄等四個(gè)主要指標(biāo)，其設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)基本可以決定一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平。

就幾年來“城居保”發(fā)展的趨勢而言，這幾個(gè)指標(biāo)在表面上都朝著更加合理的方向發(fā)展。但實(shí)際上，群眾直接拿到手的補(bǔ)償額并不高，遠(yuǎn)低于實(shí)際報(bào)銷水平。究其原因主要有兩個(gè)：一是基本目錄藥物過少，尤其是大病患者所需的高端藥物。很多大病患者反映，一般高端藥物基本都屬于目錄外用藥，醫(yī)院無法報(bào)銷，這是造成大病患者自付醫(yī)療費(fèi)較高的一個(gè)重要原因。二是報(bào)銷制度設(shè)計(jì)過于粗簡。根據(jù)“合理分流”的原則，“城居?！敝贫茸龀隽酸t(yī)院級(jí)別越高報(bào)銷比例越低的制度設(shè)計(jì)。然而，過于簡單和粗略的規(guī)定，不利于減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于疾病類型以及輕重程度的不同，決定了部分患者對(duì)醫(yī)院的無法選擇性。受醫(yī)療硬件設(shè)施以及醫(yī)生診療水平的限制，部分疾病只能在較高級(jí)別醫(yī)院才能獲得救治，而級(jí)別較高的醫(yī)院報(bào)銷比例又比較低，通過比較，有時(shí)在較低級(jí)別醫(yī)院看小病所得的報(bào)銷費(fèi)用和在較高醫(yī)院看大病所得的補(bǔ)償額差不多。這本質(zhì)上背離了醫(yī)保制度減少大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的初衷，造成了新的不公。因此，建議住院醫(yī)療報(bào)銷制度在區(qū)分醫(yī)院級(jí)別的基礎(chǔ)上再就起付線以上部分設(shè)置分段報(bào)銷比例

（三）提高籌資水平，建立穩(wěn)定長效的籌資機(jī)制

“城居?！被I資包括政府補(bǔ)貼和居民自愿繳費(fèi)兩個(gè)部分。籌資穩(wěn)定而有序的增長是“城居?！背掷m(xù)發(fā)展的必要條件。但目前在政府補(bǔ)貼方面存在著籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏長效增長機(jī)制的問題。

籌資機(jī)制存在籌資標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高的問題。如果籌資水平不能有序提高，將造成醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的相對(duì)降低。目前陜西省采用的是絕對(duì)數(shù)的籌資方法，即每隔一兩年政府都會(huì)提高補(bǔ)貼水平，但這完全受到中央政策的牽制，是一種較為被動(dòng)的做法。這種短期內(nèi)通過絕對(duì)數(shù)增加而提高政府補(bǔ)貼的做法，只是制度建設(shè)之初為使制度快速進(jìn)入軌道的一種非常之法。如果沒有長效穩(wěn)定的籌資機(jī)制作為保障，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適度增長的籌資水平將難以保證。因此根據(jù)“城居?！钡膶?shí)際情況，建議制定如下增長模式：具體辦法可由籌資組成結(jié)構(gòu)的兩部分入手，即政府補(bǔ)貼和居民繳費(fèi)這兩部分。政府補(bǔ)貼部分可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及GDP增長速度設(shè)定為每兩年增長一次，增長比例為個(gè)人兩年平均工資水平的0.5%，居民繳費(fèi)部分為每三年增長一次，增長比例為個(gè)人三年平均工資的0.3%。通過上述長效籌資模式，既可避免突擊式籌資標(biāo)準(zhǔn)提高給政府帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，又可保證籌資標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而不斷增長。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕陜西人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)〔Z〕.

篇5

未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學(xué)生兒童；靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員（參加農(nóng)村合作醫(yī)療的人員除外）以及經(jīng)審核暫時(shí)沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)職工。

二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年繳費(fèi)150元，在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生每人每年繳費(fèi)50元。

城鎮(zhèn)居民年度參保、繳費(fèi)時(shí)間定為每年第四季度開始至當(dāng)年的12月末結(jié)束，第二年1月份開始享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)必須以家庭或團(tuán)體為單位到指定的社區(qū)參保、繳費(fèi)。

三、主要模式

實(shí)行重點(diǎn)保障住院醫(yī)療、兼顧門診的統(tǒng)籌結(jié)合模式。

（一）住院統(tǒng)籌：包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)和個(gè)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)助費(fèi)用支出。個(gè)人負(fù)擔(dān)補(bǔ)助是指對(duì)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用總額中個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定數(shù)額的參保患者給予的二次補(bǔ)助。參保城鎮(zhèn)居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過6萬元時(shí),可享受二次補(bǔ)助,超過6萬元的部分二次補(bǔ)助給予30%的補(bǔ)助,二次補(bǔ)助上限為1萬元。

個(gè)人賬戶。用于參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)支出。

城鎮(zhèn)居民住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%,即120元;個(gè)人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮(zhèn)在校中小學(xué)生住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%,即40元;個(gè)人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮(zhèn)居民的個(gè)人帳戶如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

四、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保患者在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受30元的門診醫(yī)療待遇;學(xué)生享受10元門診待遇。

（二）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。住院統(tǒng)籌基金支付設(shè)最低起付標(biāo)準(zhǔn)。最低起付標(biāo)準(zhǔn)按照縣（市）及社區(qū)級(jí)、市州級(jí)、市州以上級(jí)三個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分，檔次分別設(shè)為300元、600元、900元。

（三）住院統(tǒng)籌基金支付比例。根據(jù)吉政發(fā)[20*]（44）號(hào)文件規(guī)定，全省實(shí)行統(tǒng)一確定費(fèi)用分段和支付比例。具體支付比例為：

住院統(tǒng)籌基金支付比例（%）

（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬元，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。

（五）學(xué)生兒童醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與市內(nèi)其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎(chǔ)上，參保學(xué)生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在年度最高支付限額基礎(chǔ)上可提高1.5萬元。

（六）醫(yī)療待遇支付期。參保人員在年度繳費(fèi)后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付期。參保人員在待遇支付期內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。對(duì)于新參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群設(shè)置享受醫(yī)療待遇等待期，等待期為2個(gè)月。

（七）參保人員如需轉(zhuǎn)往外地治療，經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家組會(huì)診后，持轉(zhuǎn)診單到市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人墊付。參保人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、轉(zhuǎn)院審批單、費(fèi)用收據(jù)治療明細(xì)單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人自理。

五、對(duì)部分居民的政府補(bǔ)助

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財(cái)政給予繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80%的繳費(fèi)補(bǔ)貼，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。

（二）對(duì)有城鎮(zhèn)戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。財(cái)政每人每年給予100元繳費(fèi)補(bǔ)貼。

（三）對(duì)在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。每人每年按10元標(biāo)準(zhǔn)給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。

（四）對(duì)持《再就業(yè)優(yōu)惠證》并簽訂靈活就業(yè)協(xié)議的參保人員給予繳費(fèi)補(bǔ)貼。屬于“4050”的靈活就業(yè)人員，每人每年給予80元的繳費(fèi)補(bǔ)貼；其它靈活就業(yè)人員，每人每年給予50元繳費(fèi)補(bǔ)貼。

以上享受補(bǔ)貼人員，只交自己應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，同時(shí)各項(xiàng)補(bǔ)貼不能重復(fù)享受。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

（一）基金管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理核算、銀行統(tǒng)一、財(cái)政直接支付資金的管理。實(shí)行?？顚Ｓ茫坏靡匀魏卫碛蓴D占和挪用，確?；鸢踩?。

建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。從20*年開始，我市將提取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的2%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達(dá)到規(guī)模不再繼續(xù)提取。

統(tǒng)籌基金作為專項(xiàng)儲(chǔ)備資金，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)，一般情況不得動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，如確需使用，由市醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局審核后，方可使用。

（二）醫(yī)療服務(wù)管理

1.“三個(gè)目錄”管理。根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力等因素，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)按省里統(tǒng)一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.定點(diǎn)醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。門診醫(yī)療，限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；住院醫(yī)療，患者可在市區(qū)內(nèi)自主選擇衛(wèi)生服務(wù)中心級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不能滿足患者需求，需經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開轉(zhuǎn)診單，并由主治醫(yī)生和主管院長簽字后，參保人持轉(zhuǎn)診單及相關(guān)診斷資料到市醫(yī)保中心審批、備案后方可轉(zhuǎn)院到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

合理控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的，參保職工如需轉(zhuǎn)往外地治療，需經(jīng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家組會(huì)診，認(rèn)為確定有必要的，經(jīng)醫(yī)保中心審批方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人墊付。參保職工憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、轉(zhuǎn)院審批單、費(fèi)用收據(jù)治療明細(xì)單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人自理。

3.醫(yī)療費(fèi)用支出管理。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行“在哪看病、在哪報(bào)銷”，即在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時(shí)，只須繳納個(gè)人承擔(dān)部分和自費(fèi)部分，統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，后由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

4.參保人員發(fā)生急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的需3日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)保中心辦理審批、備案手續(xù)后，方可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，逾期未辦理，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診除外）。

（二）、品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費(fèi)用。

（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正?；疾“l(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

（四）因公出差或準(zhǔn)假外出期間因急病住院超過規(guī)定時(shí)限未補(bǔ)辦外轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)藥費(fèi)，以及跨年度超過時(shí)限未報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)證生效之前和遺失期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。

（五）出國和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)考察、進(jìn)修、講學(xué)、探親、旅游期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）參保人員住院治療終結(jié)，應(yīng)出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認(rèn)治療終結(jié)成立，自鑒定確認(rèn)的第二天起所發(fā)生的一切費(fèi)用；參保人掛名住院和不符合入院標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。

（七）住院治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)。

（八）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。

（九）其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)

為了加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，市政府決定成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長：*市政府副市長

副組長：*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局副局長

成員：*市財(cái)政局副局長

*市衛(wèi)生局副局長

*市民政局副局長

*市教育局副局長

*市殘疾人聯(lián)合會(huì)副理事長

*市老齡辦主任

*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科長

*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，辦公室主任由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理科科長*兼)，辦公室副主任由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心主任*(兼)。

為加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，更好地服務(wù)于廣大城鎮(zhèn)居民，市直各相關(guān)部門，各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街）都要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)組織，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作列入重要的工作日程，明確任務(wù)，層層落實(shí)目標(biāo)責(zé)任制。

加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合。勞動(dòng)保障部門要牽頭負(fù)責(zé)制定政策，綜合協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)管理等工作；財(cái)政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育部門要組織協(xié)調(diào)在校城鎮(zhèn)中心小學(xué)學(xué)生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；民政部門要組織引導(dǎo)低保人員積極參保，同時(shí)配套開展好醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡委要做好有關(guān)補(bǔ)貼對(duì)象的身份確認(rèn)，補(bǔ)貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街要組織好本轄區(qū)內(nèi)符合條件的城鎮(zhèn)居民以家庭和社區(qū)為單位積極參保，做到應(yīng)保盡保。

篇6

一、我市普通高校、中等職業(yè)學(xué)校醫(yī)療保健工作的基本狀況

2009年，我市高等教育普通本?？圃谛Ｉ?9017人，中等職業(yè)學(xué)校在校生64786人（其中非本市戶口15337人），技工學(xué)校在校生16602人。

目前，我省省屬本科院校實(shí)行由省財(cái)政廳根據(jù)在校生人數(shù)（前些年按1998年在校生人數(shù)，近兩年按實(shí)際在校生人數(shù)）按60元/人•年的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的政策，而?？聘呗氃盒?、民辦院校及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的在校生未享受政府財(cái)政的醫(yī)療補(bǔ)助，客觀上造成普通高校和中等職業(yè)學(xué)校在校學(xué)生醫(yī)療保健工作不平衡和不公平的現(xiàn)象，加重了學(xué)校的辦學(xué)負(fù)擔(dān)和學(xué)生家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分學(xué)校甚至存在學(xué)生有病看不起現(xiàn)象。

近年來，隨著社會(huì)醫(yī)療成本費(fèi)用的上漲，加上省財(cái)政對(duì)學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助款一直是按1998年在校生數(shù)為基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助，使得普通本科院校醫(yī)療保健費(fèi)用普遍短缺，各院校的醫(yī)療費(fèi)超支嚴(yán)重，特別是高職、中等職業(yè)在校學(xué)生的醫(yī)療問題仍未解決。

二、搞好我市大中專學(xué)生醫(yī)療保健工作需要注意的問題

大中專學(xué)生醫(yī)療保健工作具有以下特征：一是學(xué)生群眾中個(gè)體差異大。青年學(xué)生屬于無收入的消費(fèi)群體，由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，家庭經(jīng)濟(jì)狀況不同，學(xué)生的消費(fèi)支付能力相差懸殊。二是在校學(xué)生規(guī)模龐大，學(xué)生學(xué)習(xí)、居住生活高度集中。三是青年學(xué)生年輕體健，發(fā)病多為常見病和急癥，以及極少數(shù)重大疾病，極少慢性病。

根據(jù)以上特征，我們認(rèn)為，在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案的時(shí)候應(yīng)充分考慮青年學(xué)生的特點(diǎn)，使青年學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案有別于社區(qū)居民。

（一）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方案應(yīng)符合普通高校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校的實(shí)際情況和青年學(xué)生的特點(diǎn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障水平力求全市基本一致，與公費(fèi)醫(yī)療水平基本相當(dāng)。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問題。我們認(rèn)為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)充分考慮我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民收入水平，盡可能做到標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)，保障有效，切實(shí)減輕學(xué)生的負(fù)擔(dān)。

（三）財(cái)政經(jīng)費(fèi)來源問題。按照學(xué)校隸屬關(guān)系，省屬院校和民辦高校由省負(fù)責(zé)，市屬院校由市負(fù)責(zé)。

（四）中小學(xué)教師醫(yī)療保險(xiǎn)問題。目前我市中小學(xué)教師參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人工資扣2%，單位出6.5%，按照教師平均工資1500元/月計(jì)算，每年繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1530元，另外每人每年1月份還要繳納100元個(gè)人醫(yī)療帳戶基礎(chǔ)金，合計(jì)1630元/年。教師平時(shí)可用醫(yī)療ic卡買藥看病、住院報(bào)銷。但我市中小學(xué)教師的醫(yī)療保障制度還不夠落實(shí)，存在農(nóng)村教師看病難的問題。有的縣（市、區(qū)）財(cái)政未能撥款保障應(yīng)納入財(cái)政醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用只有個(gè)人工資的2%，有的教師每年繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)低于300元，難以有效解決看病難的問題。建議各級(jí)政府采取切實(shí)有效的措施，按照《教師法》第二十九條規(guī)定，切實(shí)落實(shí)“教師的醫(yī)療同當(dāng)?shù)貒夜珓?wù)員享受同等的待遇”政策，使我市中小學(xué)教師能夠得到應(yīng)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

篇7

關(guān)鍵詞：大學(xué)生；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；問題；建議

中圖分類號(hào)：F840.684

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-1101（2014）02-0057-03

收稿日期：2013-09-10

作者簡介：張（1979-），男，安徽濉溪人，碩士，從事高校學(xué)生思想理政治教育、大學(xué)生醫(yī)保及學(xué)生管理工作。

Problems of and suggestions for university students’ enrollment in the basic

medical insurance for urban residents

― taking Anhui University of Science and Technology as an example

ZHANG Yang

（Department of Student Affairs， Anhui University of Science and Technology， Huainan， Anhui 232001， China）

Abstract： The implementation of national college students to participate in the basic medical insurance system for urban residents， the full implementation of college students’ livelihood projects， and the implementation of medical services to enable students to fully enjoy the national policy have effectively guaranteed college students’ basic medical needs and greatly reduced the social， school and individual students’ economic burden. However， there exist also many problems in the course of the operation. Take some university as an example and by a survey of the recent years of college students’ enrollment and operation situation， this paper analyzes the existing problems and their causes， and puts forward corresponding suggestions and measures.

Key words：college students； basic medical insurance for urban residents； problems； suggestions

為切實(shí)保障在校大學(xué)生的基本醫(yī)療，減輕學(xué)校負(fù)擔(dān)，2008年10月25日，國務(wù)院印發(fā)了國務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》（國發(fā)辦[2008]119號(hào)），為全國范圍內(nèi)的大學(xué)生醫(yī)保工作制定了指導(dǎo)原則，規(guī)定在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。安徽省2008年起實(shí)施大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施五年時(shí)間后，筆者對(duì)安徽理工大學(xué)五年來大學(xué)生參保及運(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)研，分析大學(xué)生參保后所取得的成效及存在的問題，并提出了相應(yīng)的建議及措施。

一、安徽理工大學(xué)大學(xué)生醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

根據(jù)省教育廳、省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳和淮南市政府制定的一系列相關(guān)文件，安徽理工大學(xué)結(jié)合本校實(shí)際，對(duì)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則、參保范圍、保障方式等制定了文件，加強(qiáng)了管理。經(jīng)過幾年的實(shí)踐，該項(xiàng)工作初見成效。

（一）參保的基本原則與參保范圍

大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織實(shí)施，堅(jiān)持自愿參保原則，所需費(fèi)用由學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)（35元/人/年）、財(cái)政補(bǔ)助和社會(huì)資助捐助等渠道籌集的資金組成，實(shí)行住院及門診特大病統(tǒng)籌與普通門診統(tǒng)籌相結(jié)合的“雙統(tǒng)籌”保障方式。重點(diǎn)保障學(xué)生基本醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。安徽理工大學(xué)的參保范圍為全日制本、?？茖W(xué)生、全日制研究生（ 以下簡稱大學(xué)生） 。保障方式是按照屬地原則，通過參加學(xué)校所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大學(xué)生住院和門診大病進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷見《安徽理工大學(xué)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（修訂）》（校政〔2011〕65號(hào)）文件。。

（二） 醫(yī)療保障方式

安徽理工大學(xué)規(guī)定大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可享受普通門診、住院、門診特大病、意外傷害、省級(jí)調(diào)劑金等五種保障方式。

1.普通門診。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按學(xué)校當(dāng)年實(shí)際參保人數(shù)和繳費(fèi)情況，將每所學(xué)校的門診醫(yī)療費(fèi)按統(tǒng)籌基金30元/人劃撥給學(xué)校，由學(xué)校統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ?。普通門診在校醫(yī)院就診者藥費(fèi)按 20%收費(fèi)（使用校園一卡通刷卡，門診費(fèi)用不再報(bào)銷）；經(jīng)校醫(yī)院同意轉(zhuǎn)到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)院就診的，學(xué)校報(bào)銷 80%。每學(xué)年兩類門診報(bào)銷門診票據(jù)累計(jì)金額超出 600 元的部分，學(xué)校不予報(bào)銷。根據(jù)專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)余情況，對(duì)病情較重、門診費(fèi)用支出較大的參保學(xué)生進(jìn)行二次救助。

2.住院。市內(nèi)一、二、三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例分別為73%、68%和63%；符合學(xué)校管理規(guī)定的實(shí)習(xí)、寒暑假、因公外出和因病休學(xué)等法定不在校期間，參保大學(xué)生需在淮南之外住院治療的，可選擇居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用憑材料上報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。年度住院最高報(bào)銷支付額度為20萬元。

3.門診特大病。參保大學(xué)生門診規(guī)定大特病有以下十五種：腎功能衰竭門診透析治療、器官移植后抗排異治療、惡性腫瘤、高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺心?。ê灾夤苎装榉螝饽[、支氣管哮喘）。本著方便大學(xué)生就醫(yī)的原則，門診規(guī)定大特病種應(yīng)在本人所選擇的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保大學(xué)生患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個(gè)參保年度內(nèi)視為一次住院，不分醫(yī)院級(jí)別，先自付 400 元起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（包括申請二種病種），每個(gè)病種在規(guī)定的限額內(nèi)，個(gè)人自付 40%，基金支付 60%。

4.意外傷害。由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一購買商業(yè)保險(xiǎn)。

5.省級(jí)調(diào)劑金。根據(jù)上級(jí)相關(guān)文件要求，調(diào)劑金從各統(tǒng)籌地區(qū)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)住院及門診特大病統(tǒng)籌基金年度結(jié)余中提取，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)一管理。調(diào)劑金主要用于支付超過當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的費(fèi)用、疑難或重大疾病醫(yī)療費(fèi)用和對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，以及各統(tǒng)籌地區(qū)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院及門診特大病統(tǒng)籌基金超支部分的補(bǔ)助。

（三）醫(yī)保工作成果

通過近五年的實(shí)施和運(yùn)行，淮南市和安徽理工大學(xué)大學(xué)生醫(yī)保工作取得了良性發(fā)展和豐碩成果。第一：醫(yī)保政策深入民心，學(xué)生意識(shí)增強(qiáng)，參保認(rèn)識(shí)空前統(tǒng)一（通過對(duì)比，改變了對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)）。學(xué)生保障水平逐年提高，得到的實(shí)惠增多，學(xué)生普遍感受到黨和政府惠民政策的溫暖。2008年參保19 967人，參保率98%；2009年參保20 984人，參保率98.5%；2010年參保22 091人，參保率99%；2011年參保22 991人，參保率99.5%；2012年參保23 511人，參保率99.8%，參保率逐年提高；第二： 大學(xué)生參保后，大學(xué)生看病難、看病貴的問題得到有效解決，使大病、重病及慢性病風(fēng)險(xiǎn)有所降低。與此同時(shí)，安徽省人力資源和社會(huì)保障廳、教育廳、財(cái)政廳為學(xué)生建立了省級(jí)調(diào)劑金，主要解決學(xué)生患大病、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生患病時(shí)醫(yī)?；鹬Ц断揞~以上部分，使大學(xué)生看病花費(fèi) 更少的錢。例如：安徽理工大學(xué)電氣與信息工程學(xué)院某學(xué)生小李，患腰椎腫瘤，家庭經(jīng)濟(jì)困難，住院花費(fèi)3萬6千元，經(jīng)市醫(yī)保統(tǒng)籌、省級(jí)調(diào)劑金申請，35元換來2萬9千元?；茨鲜袑?duì)患病大學(xué)生每年最高支付限額達(dá)到20萬元，如大學(xué)生在患有血液病、惡性腫瘤、器官移植等重大疾病時(shí)，就會(huì)得到有效的保障。實(shí)行了這樣的措施之后，患病學(xué)生的醫(yī)藥費(fèi)就有了一個(gè)穩(wěn)定可靠的來源，對(duì)學(xué)生家庭和學(xué)校而言，經(jīng)濟(jì)壓力都將大大減輕。

二、存在的主要問題

經(jīng)過5年多的運(yùn)行，大學(xué)生參保確實(shí)給大學(xué)生看病就醫(yī)帶來了方便和實(shí)惠，大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)城鎮(zhèn)居民具有明顯的優(yōu)越性，參保費(fèi)用低，門診報(bào)銷費(fèi)比例大，家庭經(jīng)濟(jì)困難和患重病、大病學(xué)生可以申請省級(jí)調(diào)劑金進(jìn)行二次救助等，也使得部分貧困和患重大疾病的學(xué)生看到了希望，同時(shí)也緩解了政府、學(xué)校及學(xué)生家庭的壓力，但筆者在調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題和不足。

（一） 學(xué)生參保意識(shí)還需提高

大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系是國家惠及大學(xué)生的一項(xiàng)民生工程，社會(huì)保障部要求“在校大學(xué)生必須全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，同時(shí)這項(xiàng)工作又必須堅(jiān)持自愿原則”。而廣大學(xué)生中不乏經(jīng)濟(jì)條件差和自我健康保健意識(shí)薄弱者，如果這些人群不積極參保，將直接影響到大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，也為今后醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)埋下隱患。安徽理工大學(xué)每年都有近0.5%的大學(xué)生不愿意參加醫(yī)保。

（二） 與新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)存在沖突

隨著醫(yī)保政策的不斷完善，大學(xué)生可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)。但在實(shí)施過程中，3種保險(xiǎn)存在一定沖突，70%的大學(xué)生認(rèn)為生病后只能在一種醫(yī)保政策內(nèi)享受。例如，大學(xué)生患病住院，既然出錢購買了保險(xiǎn)，理應(yīng)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)同時(shí)報(bào)銷，但3種保險(xiǎn)在保險(xiǎn)材料上都需要原始票據(jù)，或者僅報(bào)銷大學(xué)生醫(yī)保不能報(bào)銷的部分，且報(bào)銷周期非常漫長，最終導(dǎo)致大學(xué)生難以享受到應(yīng)有的“實(shí)惠”，這無形中挫傷了大學(xué)生參保的積極性[1]。

（三） 學(xué)生大病不能及時(shí)報(bào)銷

大學(xué)生納入醫(yī)保范圍對(duì)于這個(gè)群體來說，無疑是個(gè)好消息。畢竟他們尚未參加工作，生活費(fèi)用基本依靠父母。特別是一些家庭貧困的農(nóng)村學(xué)生，學(xué)費(fèi)都成問題，如果不幸患了大病，整個(gè)家庭都要面臨癱瘓狀態(tài)。大學(xué)生大病醫(yī)保如果不能及時(shí)報(bào)銷，無疑是雪上加霜。

一般來說，大學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷的程序是先看病、后報(bào)銷，市內(nèi)住院屬于直接醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算。但不少大病還是屬于異地住院治療，治療存在長期性、反復(fù)性，而且費(fèi)用較高，一些家庭經(jīng)濟(jì)困難的學(xué)生就無法先期墊付較高的醫(yī)藥費(fèi)，只能通過校園募捐、學(xué)校和社會(huì)資助等方式解決前期看病費(fèi)用，等看病結(jié)束出院后才能進(jìn)行報(bào)銷，享受醫(yī)保待遇。

例如，安徽理工大學(xué)2013級(jí)學(xué)生羅某，該同學(xué)于2013年10月5日突發(fā)重度心肌炎，導(dǎo)致心功能衰竭和肺部嚴(yán)重缺氧，在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療半個(gè)月，每天花費(fèi)近萬元。該同學(xué)自幼母親去世，父子相依為命，父親前年做了心臟瓣膜手術(shù)，花費(fèi)十多萬元，家里欠了很多外債，難以支付羅某高昂的治療費(fèi)用。學(xué)生在還未享受醫(yī)保待遇的情況下，前期要支付近十萬元的醫(yī)療費(fèi)用，由于不能及時(shí)報(bào)銷，往往只有通過師生、社會(huì)等募捐的形式幫助學(xué)生解決了。

三、做好大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

（一） 做好相關(guān)政策的宣傳，提高參保率

大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)國家惠民工程，學(xué)校應(yīng)該高度重視大學(xué)生醫(yī)保工作，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)和督促，建立和完善相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)辦理和宣傳該項(xiàng)工作。以多種途徑、多種形式宣傳和解讀大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)工作，充分調(diào)動(dòng)各方面的積極性，相互協(xié)調(diào)和配合。通過加強(qiáng)對(duì)輔導(dǎo)員的培訓(xùn)，召開年級(jí)、班級(jí)會(huì)議，舉辦各類講座、專題報(bào)告以及開設(shè)大學(xué)生醫(yī)保專題網(wǎng)站、印制宣傳手冊、設(shè)立醫(yī)保櫥窗、咨詢熱線等方式，培養(yǎng)輔導(dǎo)員和大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)，促使大學(xué)生了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，熟悉看病和報(bào)銷流程，提高大學(xué)生的參保率。

（二） 進(jìn)一步完善大學(xué)生醫(yī)保政策

大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于改善大學(xué)生看病難、看病貴以及降低重病、大病風(fēng)險(xiǎn)起到了積極作用，但在運(yùn)行過程中確實(shí)存在一些問題。因此，政府、高校及社會(huì)應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮作用，高度關(guān)注大學(xué)生醫(yī)保工作，加強(qiáng)研究，進(jìn)一步完善醫(yī)保相關(guān)政策和措施，從政策制訂、方案措施、運(yùn)行機(jī)制、資金保障、普及宣傳、享受待遇、醫(yī)療服務(wù)、看病報(bào)銷、社會(huì)救助等多方面入手，建立起既有利于大學(xué)生看病就醫(yī)，又有利于緩解學(xué)校及社會(huì)壓力的長效機(jī)制，真正惠及每一位參保大學(xué)生，促進(jìn)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展[2]。

（三） 建立醫(yī)保“綠色通道”

大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，它只能解決大多數(shù)大學(xué)生常見病、多發(fā)病，且“封頂線”較低，尤其對(duì)少數(shù)貧困或患大、重病學(xué)生而言，大學(xué)生醫(yī)保不能幫助他們及時(shí)解決看病貴的問題，這就需要市醫(yī)保中心和學(xué)校要建立大學(xué)生醫(yī)保的“綠色通道”，對(duì)于一些家庭經(jīng)濟(jì)困難的，而且患重大疾病、需要反復(fù)治療的學(xué)生，提供一定額度的看病保障金，以確保學(xué)生能夠得到及時(shí)治療和救助，真正做到以人為本。

（四） 將大學(xué)生體檢納入醫(yī)保范圍

將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖為其健康提供了有力的保障，但仍不能忽視對(duì)大學(xué)生的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。各高校應(yīng)引入健康管理機(jī)制，對(duì)學(xué)生的健康進(jìn)行全面的監(jiān)測、分析、評(píng)估， 并提供健康咨詢和健康教育指導(dǎo)，對(duì)于健康危險(xiǎn)因素還需進(jìn)行全程干預(yù)[3]。將大學(xué)生的體檢納入醫(yī)療保障的范圍，早發(fā)現(xiàn)疾病隱患，防患于未然，從可持續(xù)發(fā)展的角度來看，不僅節(jié)約了可能耗費(fèi)的衛(wèi)生資源，還能為進(jìn)一步開展健康管理打下基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 呂春，黃顯官.大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐與思考

[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐.2012，9（3）：67-68.

篇8

根據(jù)市政府“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知”（寶政發(fā)[]3號(hào)）及“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知”[寶政發(fā)[]5號(hào)]文件精神，現(xiàn)就我縣開展城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出如下實(shí)施意見：

一、提高對(duì)開展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)

黨的十六屆六中全會(huì)提出構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，這個(gè)“和諧”是多元的，其中很大一部分與醫(yī)療保障水平相關(guān)。六中全會(huì)作出的《關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》，明確提出要“加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平”，做好城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，不僅能從經(jīng)濟(jì)上讓廣大群眾真正得到實(shí)惠，有效解決他們的后顧之憂，而且還能充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)人民群眾的關(guān)懷，有利于密切黨群、干群關(guān)系，有利于改革開放、經(jīng)濟(jì)建設(shè)和各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造和諧、穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境。這就要求我們把城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入構(gòu)建和諧社會(huì)的體系中去，建立和發(fā)展與和諧社會(huì)相協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障體系。

二、明確城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定

按照市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法要求，對(duì)我市兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)作如下規(guī)定：

1、參保范圍：

城鎮(zhèn)居民參保范圍為：具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口的非從業(yè)居民（包括關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)企業(yè)人員）都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

少年兒童參保范圍：具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口的中小學(xué)校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在冊的所有少年兒童，以及嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，都可以參加少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理：

城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?？h醫(yī)保中心為市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處的代辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民及少年兒童參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳動(dòng)員、登記繳費(fèi)等職能；負(fù)責(zé)組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障事務(wù)站（所）辦理轄區(qū)內(nèi)享受城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格認(rèn)證、參保登記、變更以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。

3、參保形式：

城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以家庭為單位整體參保的辦法。凡屬市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍的參保對(duì)象，必須以家庭為單位，到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)登記手續(xù)。

4、基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

①居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元；居民個(gè)人每年繳納220元，市、縣財(cái)政各分別補(bǔ)助30元；享受城市低保和持有《殘疾證》的殘疾人員，個(gè)人每年繳納80元，市財(cái)政補(bǔ)助150元，縣財(cái)政補(bǔ)助50元，參加人員個(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，憑繳費(fèi)單據(jù)可由所供養(yǎng)的直系親屬所在單位給予50%的補(bǔ)助。

②少年兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元；市、縣財(cái)政各按參保少年兒童每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助；少年兒童家庭每人每年繳費(fèi)50元，父母所在單位可憑繳費(fèi)單據(jù)給予80%補(bǔ)助。享受低保家庭中的少兒和持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾少兒家庭每人每年繳費(fèi)20元，市財(cái)政每人每年補(bǔ)助50元。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

城鎮(zhèn)居民設(shè)個(gè)人門診帳戶，門診醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元。參保少年兒童不設(shè)個(gè)人帳戶。住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，按我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍執(zhí)行。住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及起付線和封頂線有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民住院費(fèi)用最高支付限額為24000元。少年兒童為70000元，最高支付限額以上住院醫(yī)療費(fèi)可按市社會(huì)醫(yī)療救助辦法申請社會(huì)醫(yī)療救助。

6、參保時(shí)間問題：

市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一參保時(shí)間，從年7月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。未按規(guī)定時(shí)間辦理參保手續(xù)或參保后又?jǐn)啾Ｕ撸谵k理新參保手續(xù)或續(xù)保手續(xù)時(shí)，應(yīng)補(bǔ)繳本辦法實(shí)施之日起的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用或中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；未按規(guī)定時(shí)間參保或中途斷保需參保、續(xù)保者，其補(bǔ)繳期間的費(fèi)用，財(cái)政不予補(bǔ)助，個(gè)人全額繳納。

三、開展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的方法步驟

城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及面廣，工作任務(wù)重，難度大，根據(jù)我縣實(shí)際，全縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作分以下幾個(gè)階段進(jìn)行：

第一階段為宣傳動(dòng)員，調(diào)查摸底階段。由人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局組織醫(yī)保中心，各社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站采取上街設(shè)點(diǎn)、深入居民小區(qū)召開居民會(huì)，印發(fā)宣傳材料等形式宣傳城鎮(zhèn)居民少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，讓廣大城鎮(zhèn)居民了解掌握政策，從而積極主動(dòng)地參加居民及少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)保中心和社區(qū)勞動(dòng)保障工作站要組織人員逐戶進(jìn)行調(diào)查摸底，摸清城鎮(zhèn)居民、少年兒童及殘疾人、低保戶底子，為參保登記打好基礎(chǔ)。

第二階段為辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)階段。

凡屬城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍的參保對(duì)象，必須以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)登記手續(xù)，填寫《市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記表》，經(jīng)審核后到指定銀行繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從年7月1起享受城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，狠抓落實(shí)，確保我縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開展

篇9

為貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（蚌政辦〔2008〕42號(hào)）精神，切實(shí)做好我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、充分認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要性

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定，是廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果的具體體現(xiàn)。我縣于**年開始實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)保障全縣非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)需求起到了較好作用。今年，蚌埠市又被國務(wù)院確定為全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一。為確保完成市政府下達(dá)我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)5萬人的目標(biāo)任務(wù)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和各有關(guān)部門一定要站在立黨為公、執(zhí)政為民的高度，增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫感、責(zé)任感和使命感，切實(shí)履行職責(zé)，扎實(shí)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，真正實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。

二、逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

（一）進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍

未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下人員可以參加我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：我縣境內(nèi)各類中、小學(xué)在校學(xué)生（不分戶籍和學(xué)籍），16周歲以下的非在校少年兒童，無穩(wěn)定收入的城鎮(zhèn)成年居民，城中村居民和失地農(nóng)民，外地來我縣購房居住人員。

（二）調(diào)整16周歲以下非在校少年兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

16周歲以下非在校少年兒童個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年120元調(diào)整為每人每年40元。在校學(xué)生、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍按《固鎮(zhèn)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（固政辦〔**〕38號(hào)）執(zhí)行。

（三）簡化參保繳費(fèi)手續(xù)

在校學(xué)生統(tǒng)一由所在學(xué)校以班級(jí)為單位辦理參保登記手續(xù)，代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并集中辦理社會(huì)保障卡（在校學(xué)生首次參保個(gè)人繳費(fèi)中含10元初次辦卡費(fèi)，代收后繳入財(cái)政卡辦專戶）。

其他參保居民由社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）負(fù)責(zé)辦理參保登記手續(xù)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收取可通過工商銀行存折代扣，也可由社區(qū)工作人員直接代收，并出具財(cái)政印制的統(tǒng)一票據(jù)。

各代辦部門代收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一繳至地稅銀行專戶。

（四）對(duì)生活困難人員給予適當(dāng)補(bǔ)助

對(duì)享受城市最低生活保障待遇的居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，按照先繳后補(bǔ)的原則，由民政部門按以下標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)補(bǔ)助；學(xué)生及16周歲以下非在校少年兒童每人每年補(bǔ)助10元；大病及重殘人員每人每年補(bǔ)助40元；“三無”人員（無生活來源、無勞動(dòng)能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人）給予全額補(bǔ)助。

符合補(bǔ)助條件的參保人員，于每年11月底前持《低保證》和繳費(fèi)憑證到所在勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）申請補(bǔ)助，由縣民政部門審核后于次月發(fā)放。所需補(bǔ)助資金，由縣民政部門從城市醫(yī)療救助金中解決。

（五）建立不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的參保轉(zhuǎn)換機(jī)制

1.勞動(dòng)年齡段內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可以參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限每3年可折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年的繳費(fèi)年限。

2.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)2年以上,參保期間變更參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,不再設(shè)醫(yī)療待遇等待期,從參加職工醫(yī)保繳費(fèi)的次月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,同時(shí)停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（六）適當(dāng)提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額由3萬元提高到5萬元。在校學(xué)生、16周歲以下非在校少年兒童年度基金最高支付限額仍為10萬元。

2．建立繳費(fèi)年限與基金支付比例掛鉤的良性運(yùn)行機(jī)制。參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)滿兩年的，從第2年起，其住院醫(yī)療費(fèi)用段基金支付比例在規(guī)定正常支付比例基礎(chǔ)上提高3%，以后每增加一年繳費(fèi)，基金支付比例提高2%，最多提高15%。中斷繳費(fèi)的，則重新累計(jì)。

3．對(duì)連續(xù)繳費(fèi)2年以上并符合計(jì)劃生育政策的女性參保人員，參保期間生育給予300元的一次性生育補(bǔ)助。

4．在校學(xué)生因意外傷害導(dǎo)致傷殘，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定后按1-10級(jí)分別給予10000-1000元的一次性傷殘補(bǔ)助；死亡的，一次性給予20000元補(bǔ)助。

（七）建立大病醫(yī)療救助機(jī)制

對(duì)患特大疾病、年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過2萬元以上的參保人員，給予適當(dāng)救助。救助辦法為：2萬元以上部分由基金按50%補(bǔ)助，最高補(bǔ)助2萬元。

（八）建立風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌調(diào)節(jié)金制度

縣勞動(dòng)保障部門每年按照基金收入的5%建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌調(diào)節(jié)金，用于防范基金風(fēng)險(xiǎn)，增加基金共濟(jì)能力。調(diào)節(jié)金總量達(dá)到當(dāng)年基金收入的10%后，不再提取。

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二、進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民參保覆蓋受益面國務(wù)院已同意將我省所有地區(qū)的城鎮(zhèn)居民全部納入國家試點(diǎn)范圍。我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施工作，要在堅(jiān)持群眾自愿，加強(qiáng)政府引導(dǎo)的前

提下，因地制宜地推進(jìn)試點(diǎn)，不斷加大財(cái)政支持力度，調(diào)整完善相關(guān)政策，增強(qiáng)制度的吸引力，改進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)，并加大宣傳力度，讓廣大群眾了解和掌握居民參保的政策措施、參保報(bào)銷流程及帶來的實(shí)惠，提高群眾參保積極性，努力擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民參保的受益面，在保證已有參保人數(shù)基礎(chǔ)上，力爭今年全省城鎮(zhèn)居民參保覆蓋人數(shù)達(dá)到80％。

三、研究完善政策體系

為了保持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，考慮到我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策運(yùn)行時(shí)間還不到一年，因此，除因國家決定增加補(bǔ)助而提高籌資標(biāo)準(zhǔn)外，其他政策暫不作變動(dòng)。今年工作中要重點(diǎn)加強(qiáng)調(diào)查研究，認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，解決工作中出現(xiàn)的問題。按照國務(wù)院會(huì)議精神和人力資源和社會(huì)保障部的要求，一是積極研究建立繳費(fèi)年限和待遇水平掛鉤的激勵(lì)機(jī)制，研究與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接問題。二是積極探索普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法，以增強(qiáng)政策吸引力，促進(jìn)醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)合。三是研究提高統(tǒng)籌層次問題，積極探索州、地統(tǒng)籌，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力。

為了平穩(wěn)推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)工作，經(jīng)研究確定：一是對(duì)于勞動(dòng)年齡段人口要通過促進(jìn)其就業(yè)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)解決其醫(yī)療保險(xiǎn)問題，就業(yè)確有困難的，允許參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；三是我省農(nóng)民工由于務(wù)工季節(jié)性很強(qiáng)，且大多數(shù)已參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療，不再重復(fù)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、加強(qiáng)基礎(chǔ)管理和能力建設(shè)加強(qiáng)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)和管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮社區(qū)作用；改進(jìn)和規(guī)范居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)流程，改進(jìn)結(jié)算辦法，簡便服務(wù)手續(xù)，方便群眾參保和切實(shí)受惠；加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，重點(diǎn)建立與服務(wù)人群和服務(wù)量掛鉤的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制和工作經(jīng)費(fèi)核撥的長效機(jī)制。為確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)步運(yùn)行，各地要盡快按省政府要求配備落實(shí)專職工作人員。同時(shí)，要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)，提高經(jīng)辦人員素質(zhì)，不斷提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

五、切實(shí)加強(qiáng)基金管理

要認(rèn)真按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立完善各項(xiàng)制度，加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理，確保基金安全。要采取多種措施合理使用基金，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用率，既要保證居民看病的必要支出，又要避免浪費(fèi)，使政府的補(bǔ)助用之于民，讓更多的城鎮(zhèn)居民享受到參保給他們帶來的實(shí)惠，并實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)?；鹗罩胶饽繕?biāo)。

六、保持現(xiàn)行的工作運(yùn)行機(jī)制

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制。由勞動(dòng)和社會(huì)保障廳牽頭，負(fù)責(zé)涉及數(shù)據(jù)上報(bào)、信息、政策解釋、制定完善政策等有關(guān)工作，衛(wèi)生、財(cái)政等部門配合協(xié)助。為了保持工作的穩(wěn)定性和連續(xù)性，*、格爾木、德令哈三個(gè)國家試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作繼續(xù)由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)，其他試點(diǎn)縣（行委）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作繼續(xù)由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。