醫療糾紛處罰方案范文

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【關鍵詞】科主任；防范；醫療糾紛

【中圖分類號】R192.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2010）11-0159-01

近年來，醫療侵權訴訟的數量急劇上升，醫患矛盾不斷升級，暴力沖突時有發生，醫療糾紛日益成為社會關注的熱點和焦點。尤其是手術科室專業性強，風險高，容易產生醫療糾紛。一旦產生醫療糾紛，將影響所在科室甚至醫院的日常工作，也給當事人造成很大的精神壓力?？浦魅巫鳛榭剖业男姓c業務負責人，上要對院長負責、下要面對科室職工，有義務與責任在防范、協調、處理科室內的各種醫療糾紛中發揮關鍵性的作用，保護醫患雙方的正當權益不受侵犯，以維護科室的正常工作秩序。醫療糾紛雖發生在醫院，但終歸于某一科室，直接或間接與醫務人員有著某種聯系。所以科主任在防范醫療糾紛中起著重要作用。下面就科主任在防范醫療糾紛中的作用談幾點看法：

1在日常醫療工作中

1.1科主任要有高尚的醫德：醫德是醫務人員應具備的思想品質，是指導醫務人員從事醫療活動的行醫準則。科主任既為行政領導又為學術帶頭人，在醫療安全中的地位舉足輕重，為此科主任要加強自身修養面，具備高尚的醫德，成為全科醫務人員學習的楷模。在實踐中發現，如果科主任醫德高尚，整個科室風氣就好，相反就會一團糟。

1.2遵守法律、法規： 落實與醫療安全有關的各種制度 醫務人員必須嚴格遵守國家法律、法規，必須嚴格落實與醫療安全有關的各種制度?！度夅t師查房制度》、《病歷書寫基本規范》、《術前討論制度》、《疑難病例討論制度》、《醫囑查對制度》等醫療安全核心制度不僅對醫療行為起到直接的約束作用，還有助于良好的工作作風的形成和鞏固。對于保證醫療質量、保障醫療安全、防范醫療糾紛的發生等都具有重要意義。

1.3科主任效應：科主任知識淵博，技術精湛，是本學科、本專業的學術帶頭人，在病人中聲譽較高，不僅對全科病人的診斷、治療掌握全面，而且科主任本身及醫術對病人及家屬的影響，對防范醫療糾紛都會起積極作用。在醫療工作中，科主任查房往往只查疑難危重病人，忽略“輕”病人。疑難危重病人若出事，患者及家屬往往能夠理解，因為科主任很重視，患者及家屬會認為：科主任都治不了的病，說明病情嚴重?！拜p”病人一旦出事，患者及家屬就會不依不饒，醫療糾紛多發生在“輕”病人，所以科主任查房要全面，有重點。

1.4設立科室質控小組，確保醫療質量不斷提高。 醫院的質控小組對全院醫療質量進行抽查，難免會有疏漏?？剖屹|控小組可以結合本科室特點，有針對性地主動查找不足。要制定適合本科室的整改措施，積極改進，在診療工作中互相彌補漏洞，豐富治療方案，預防醫療差錯?？浦魅我妹恳粋€機會增強全科人員的醫療安全、防范醫療糾紛的意識。

1.5尊重患者的知情同意權，充分履行告知義務。 《中華人民共和國執業醫師法》中明確規定了患者的權利，其中，知情同意權是重要的一項。患者有權利知道醫生對自己采取的診治方法，并對方法的有效性、成功率及并發癥有獲知的權利。在醫務人員充分告知的前提下來決定是同意還是拒絕。另外，為保證患者能充分行使知情同意的權利，《醫療機構管理條例》第33條規定“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者本人同意，并應當取得其家屬或者關系人的同意并簽字”?！秷虡I醫師法》也對違反有關告知規定而產生嚴重后果的行為，制定相應的處罰條款。所以，忽略患者的知情同意和選擇權將會導致醫療糾紛，甚至法律糾紛。

1.6 制訂適合科室管理的配套獎懲措施。激勵與處罰是管理的兩項重要職能，科室管理應以激勵為主，調動科室人員的積極性，從某種意義上講，激勵更是一門藝術，如何使醫護人員熱愛本職崗位，具有持久的積極性，使保障醫療安全成為自覺的行動，這就需要科室管理者掌握必要的激勵方式，并研究不同的激勵方式作用于不同人的刺激量和激勵效果。另外，作為激勵機制的必要補充，合理地使用處罰制度是保證醫療安全的不可缺少的方式。處罰與激勵互為補充，相輔相成，體現出科室管理的公平與公正。

2當出現糾紛苗頭時

2.1科主任要第一時間到達現場，盡量把醫患糾紛苗頭解決在萌芽狀態，對患者及家屬提出的問題做好耐心、細致的解釋工作。對一時不能解決的問題，不要急于承諾，待事情搞清楚后再找患者及家屬溝通、解釋。

2.2對第一時間解決不了的糾紛，要妥善保管好相關資料，包括病歷資料、實物、現場等。

3當糾紛出現后

3.1及時組織討論：大多數醫療糾紛都是在科室處理不當或失敗后，患者及家屬才會到機關來投訴。科室質控小組和科主任要及時組織討論，討論內容包括是否有過錯或過失，提出初步解決方案。

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[關鍵詞] 醫療糾紛；分析；對策

[中圖分類號] RDF795.4 ；R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）27-0100-03

[Abstract] Objective To study the cause， characteristics and new trends of medical disputes， Provide the advice to improve the medical quality and management. Methods A total of 55 cases of medical disputes in one hospital from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed. Results Patients had no obviously difference in sex and age but area， The age range concentrate in 36～65 years， The urban population take the higher Proportion（69.09%）； The educational background of most doctors is Master and Doctor， The post of most doctors is senior positional title and subsidiary-senior positional title； the surgery departments make more medical disputes（61.82%）； The insignificance of medical technology is the major factor of medical malpractice（52.72%）. Conclusion Standardizing medical practices， improving comprehensive quality of medical staffs and enhancing skills of physician-patient communication are important measures to prevent medical disputes.

[Key words] Medical disputes； Analysis； Countermeasure

近年來，隨著社會經濟的迅速發展，國家法制建設不斷健全，人們的維權意識不斷加強，對醫療服務的要求越來越高，醫療糾紛發生率呈直線上升趨勢。醫患沖突加劇.嚴重影響了醫院的正常診療秩序：患者對醫務人員的信任度下降。賠付金額陡增.醫務人員人身安全受到巨大威脅[1]。對醫療糾紛能否及時、妥善的處理，并深入分析糾紛特點，認真查找糾紛原因，避免類似事件的發生，對維護醫患雙方權益、確保醫院科學、和諧、安全、快速發展具有重大意義[2]。本文對某三級甲等綜合性醫院2010～2012年已結案的醫療糾紛進行分析，以期找出醫療糾紛形成的原因，探討防范醫療糾紛的有效方法，提出改善醫院管理的政策建議。

1 資料與方法

本研究采取回顧性研究方法，統計分析2010～2012年度內某醫院經醫患雙方協商或由司法訴訟解決、醫院給予患者或家屬一定經濟賠償的糾紛55例。由患者投訴，但經醫院解釋而圓滿解決并未給醫院造成經濟損失的、患者撤訴的、經司法鑒定認為醫院無醫療過錯以及法院判決醫院勝訴的不在統計之內。

3 分析與討論

3.1 醫療糾紛患者沒有明顯的性別特征，但年齡分布集中，地域差異明顯

通過對55例醫療糾紛患者的基本資料進行回顧性分析后發現：患者沒有明顯的性別特征；患者的年齡頻數集中分布在36～65歲的年齡段；城市居民發生醫療糾紛的數量明顯大于農村居民。這與國內相關資料的發現基本一致。此年齡段正值患者的青壯、初老年齡，承擔著大量的社會、家庭任務，其因病致死或因病致殘產生的成本相對較大，患者家屬心理上更難以接受；城市居民文化素質相對較高，法律意識更強，導致維權行為更為多發。

3.2 學歷及職稱構成

醫務人員的學歷構成以碩士、博士為主，職務構成以副高、高級職稱為主。對55例醫務人員的年齡進行檢驗，平均年齡為（47.63±6.98）歲，年齡頻數集中分布在40～60歲的年齡段。在我國，40歲以下醫師多為副高職稱以下，在診療工作中承擔輔工作，如書寫病歷、查房、執行上級醫師命令等。在40歲以上的醫師中，正高、副高職稱的醫務人員比例逐漸提高，其可以獨立承擔診療工作，在手術或重要操作的過程中扮演重要角色并負有主要責任[3]。因此該年齡段醫務人員發生醫療糾紛的比例較高。

3.3 外科科室發生醫療糾紛頻數最高

外科科室發生醫療糾紛頻數最高，導致此現象的原因涉及科室本身的工作性質、社會、心理等多項因素。外科手術多為疑難病例，并發癥多，難度大，發生醫療風險的幾率更高；手術作為重大應激事件，易令醫患雙方產生負面情緒，醫護人員會因工作壓力對工作產生倦怠，患者因應對突發事件或身體不適也會出現情緒反應，這些均對糾紛起了推波助瀾的作用[4]；此外，治療效果較直觀、患者易評價（如傷口愈合、疼痛緩解等）也是外科醫療糾紛數量高的原因[5]。本研究中，外科科室醫療糾紛的發生比例占全院科室的61.82%，主要原因包括醫療人員對手術指征把控不嚴；醫療人員在實施高風險手術或操作前，對患者的知情告知難以周全，導致患者對治療措施期望過高而對風險估計不足等，這都導致了外科科室醫療糾紛案件的高頻發生。

3.4 醫療技術水平不足是醫療糾紛發生的主要原因

分析結果顯示，發生醫療糾紛的患者中，全部為死亡病例以及發生嚴重損傷或并發癥病例，無治愈或好轉病例，這說明疾病的轉歸結局是醫療糾紛發生與否的主要依據。醫療糾紛發生的原因較為多元，本研究中，以操作不當、診斷錯誤、手術指征不當、用藥不當等醫療技術層面的原因為主，占到所有原因總數的52.72%。科技的發展，使得醫務人員過多地依賴現代化的診療儀器，醫院的市場化發展，醫務人員趨利性明顯，更多的醫務人員關注經濟效益而忽略自身專業水平的提升，使得業務能力大打折扣[6]。此外，溝通不足、院內感染、病歷書寫缺陷等原因在醫療糾紛中也較為常見。提示醫院應進一步加強對醫務人員業務能力的培養，改善醫療安全管理，強化醫療質量控制，降低醫療差錯的發生率。

4 對策與建議

4.1 加強對重點人群的法律教育和業務培訓

高資質醫務人員分工復雜，責任明確，風險客觀存在，醫療糾紛也難以避免。對此，醫院可以通過學術講座、案例教育、學術交流、知識考核等形式，加強對重點人群的法律法規、法律實務、醫患溝通技巧等方面的知識教育，使醫務人員了解醫療糾紛易于發生的環節，掌握醫患溝通技巧，提高風險防范意識。此外，應重點加強臨床醫師工作能力的培養，全方位地開展技能培訓，定期進行業務技術考核，多途徑地培養學術帶頭人和中青年骨干人才，不斷優化人才結構和梯隊建設，提高醫療質量和服務水平[7]。

4.2 加強對重點科室的安全管理與質量控制

醫院應重點加強對外科科室的醫療安全與醫療質量控制。制定法規政策，定期監督檢查，保證外科科室在實施高風險手術之前，做好患者的知情告知，確保知情同意書的及時有效；重點落實手術風險評價制度，對于高難度手術，確?？剖夷軐Σ∏闋顩r、切口類型、手術級別、麻醉方式、患者自身耐受程度等因素做出綜合考量，制定合理的手術方案和替代方案?？剖曳矫鎽敵闪⒖剖屹|量控制小組，負責病歷檢查、院內感染控制等。階段總結，持續改進，不斷規范醫療行為。

4.3 加強院內感染控制管理

通過對55起醫療糾紛案件進行分析后發現，直接和間接由醫院感染引發的有6起，占糾紛案件總數的10.91%。醫院感染情況復雜，包括傳染病源接觸后感染、術后感染、輸血后感染、侵入性操作引發的感染、抗生素的不合理應用導致的感染等。這提示我們應根據糾紛案件發生的不同原因而采取相應的策略，加強管理，切實防范醫院感染醫療糾紛的發生。醫務人員必須嚴格執行手衛生制度、消毒滅菌制度等醫院感染管理制度；醫院必須加強對抗生素的使用管理；醫院在實施標準預防的基礎上，應根據不同情況對感染患者采取相應隔離措施并更新隔離設施；重點加強對新生兒科、血液透析室、重癥監護室等感染高?？剖业墓芾韀8]。

4.4 加強溝通，構建和諧的醫患關系

醫患關系是當前極為敏感的社會關系。55例醫療糾紛案件中，由于醫患溝通不暢導致的醫療糾紛占10.91%。因此，醫務人員在具體工作中，應注意職業素質的培養，要積極學習法制法規，更新服務觀念，提高服務質量；重視同患者及其家屬的溝通交流，取得患方理解、支持和配合。

4.5 強化責任意識，落實獎懲措施，保證醫療安全

55例醫療糾紛的材料中存在大量的因醫務人員疏忽大意而導致的醫療糾紛，例如誤輸液體、病歷存在缺陷，支架型號不匹配等。此類問題是由醫務人員的過失行為引起的，應當杜絕發生。醫務人員應當強化責任意識，從行動上遵守醫院的各種規章制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規范與管理制度、技術準入制度等[9]；科室內部成立質量控制小組，強化醫療質量控制，完善風險評價機制，對于醫療糾紛易于發生的高危環節，層層把關，級級落實；醫院方面嚴格執行規章制度，定期監督檢查，落實獎懲機制，落實對違反醫療規章制度造成醫療缺陷人員的處罰，使醫務人員服務有內容、考核有指標、獎懲有力度，增強責任意識、服務意識和醫療糾紛防范意識[10]。

[參考文獻]

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[9] 馬艷萍. 在醫療糾紛病案常出現的問題[J]. 中國醫院管理，2006，26（5）：58.

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    [關鍵詞]知情權 醫療糾紛 法律保護

    患者的知情權與隱私權是醫患關系中的兩項重要的基本權利。不過,在醫療過程中,患者知情權與隱私權的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實上,權利與權利的沖突不僅是司法實踐中法官們所遇到的難題,同時,它也是學術界關注的焦點。

    一、知情權概述

    (一)知情權是什么

    知情權(right to know)又稱為了解權或知悉權。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關情況的權利;就狹義而言則僅指知悉官方有關情況的權利。知情權的法律根據是憲法,也就是說,知情權是公民的憲法性權利。首先在憲法中明確規定這一權利的則是1949年實施的聯邦德國基本法,該法第5條中規定,人人享有以語言、文字和圖畫自由發表、傳播其言論的權利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權利。一般情況下,患者的知情權主要包括真實病情了解權、治療措施和治療方案知悉權、醫療風險知情權、醫療費用知曉權等,確立和保護患者的知情權是誠實信用原則在醫療關系中的體現,是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規范醫患雙方的關系。

    (二)患者享有哪些知情權

    那么,患者享有哪些知情權?筆者歸納出以下幾點:1,基本信息了解權;我國相關法律規定:患者有權知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫療風險知情權;患者有權知道醫師擬定給自己實施的手術、特殊檢查、特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發癥、療效、危險性、可能發生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權和選擇權;患者有權同意或者拒絕進行醫師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個治療方案時,有選擇權。 4,其他權利:醫療費用知曉權;患者有權知道醫院診療秩序和規章制度;知道看病時應尊重醫護人員診治權;知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續;知道發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序。我國現行的《醫療事故條例》中明文規定了“病人有知情權” ,病人有權要求充分了解病情與一切醫療措施。遺憾的是目前大多數醫生尚不理解,未予重視。這也是現時醫療糾紛發生的重要原因之一。

    (三)醫師在知情權保護中的義務

    關于患者的知情權,《執業醫師法》第22條明確規定:關心、愛護、尊重患者,保護患者的隱私是醫師在執業活動中應履行的義務。由此可知,患者由對自己的病情和治療措施享有知情權,相應的鏈接上了醫師對患者的告知義務。即醫師有依據相關法律、法規履行向患者進行告知的義務;有經患者同意后才可進行相關檢查、治療的義務;有解答患者對告知相關問題的義務;有告知避免患者產生不利影響的義務;在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規定的關系人進行告知的義務。

    但是,醫師在對患者履行告知義務的時候,也要適度,要注意避免不利后果?！恫v書寫基本規范(試行)》第10條中明確規定,對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。同時,根據法律規定,為避免因手術簽字而給患者造成不良影響,上述規范還規定,因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關系人簽署同意書。在手術過程中可能出現臨時變更手術內容或方式的情況。在這種情況下,醫療機構及其醫務人員仍應征得患者本人的同意,在患者無法行使該項權利時,應及時征得患者家屬的同意。醫療事故處理條例規定:“在醫療過程中,醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者,及時解答咨詢;但是,應當避免對患者產生不利后果?！眻虡I醫師法也有此規定。這包含兩層含義:首先,醫院必須確保患者的知情權;其次,醫院確?；颊咧闄鄳斪⒁夥绞?避免不利后果發生。在某些特殊情況下,醫護人員可選擇適當的時機或方式,以避免對患者的疾病治療和康復產生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對患者知情權保護的延伸。

    二、醫療糾紛概述

    (一)對醫療糾紛的法律界定

    醫療糾紛是醫療機構因醫療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定,醫療糾紛可以分成兩類:一類是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件;另一類是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫療行為有關,但發生的原因不同,前者致害的原因是以發生醫療事故為前提,后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過失。

    (二)目前醫療糾紛的原因

    1、 醫務人員方面的原因

    1.1 醫務人員法制觀念薄弱, 缺乏服務意識, 在具體工作中表現為嚴重的不負責任, 擅離職守、玩忽職守的情況造成病員不良后果, 雖然只占醫療糾紛中較小部分, 但對整個醫療衛生行業造成了極壞的負面影響。

    1.2 醫務人員專業不精、操作不當, 出現漏診、誤診、誤治, 在醫療糾紛中占有較大比例。

    1.3 醫院管理不善, 如: 病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒, 對煩躁患者管理不善而導致墜床, 等等。

    1.4 醫療單位服務態度差: 醫務人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠, 引起患者的誤會和不滿。

    1.5 還有一些不具備大型、復雜、疑難手術條件的醫院在不具備必要的儀器、設備以及相當業務素質的醫務人員的條件下, 盲目開展業務引起的醫療糾紛,等等。

    2 、病員及其家屬方面的原因

    2.1 病人及其家屬缺乏醫學知識

    2.2 病員及其家屬在治療前存在不切實際的、過高的期望,忽視了醫學本身的復雜性和風險性, 當出現與自己預期結果不同的結果時, 就認為醫務人員有過失, 從而引起糾紛。

    2.3 也有極少數病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧, 故意挑起糾紛的情況。

    (三)醫療糾紛的司法處理

    1、醫療糾紛的司法處理機制——舉證責任倒置原則

    所謂舉證責任倒置,指基于法律規定,將通常情形下本應由提出主張的一方當事人(一般是原告)就某種事由不負擔舉證責任,而由他方當事人(一般是被告)就某種事實存在或不存在承擔舉證責任,如果該方當事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據規則中,“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則,而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關于民事訴訟證據的若干規定》(以下稱《規定》)9月份正式實施,其中第四條第八項規定:“因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”,即醫療糾紛舉證責任倒置。回顧《規定》實施以前,由于醫療過程技術性強,信息不對稱,患者絕大多數情況下是處于不利地位的,在醫療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫患沖突在近年愈演愈烈?！兑幎ā穼嵤┮詠?取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護。

    2、對醫療糾紛的司法處理機制的意見

    不過,也有人認為舉證責任倒置會增加醫療機構的責任,導致醫生趨利避害,影響了醫務人員對醫學新知探索的積極性。這在現實生活中確實容易存在,醫生們由于對責任的畏懼,防止異常情況的出現,于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫生不輕易確診,凡事都打太極,這個說“可能”,那個說“大概”,使患者在面對高額的結賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護。這樣,最終的受害者還是病患者?？偠灾?給予醫生多大的“自由裁量權”越來越成為一個難以解決的問題。這不僅需要提高醫務人員自身的醫療道德,還要使其嚴格遵守有關規定和操作規范,同時醫務人員還要尊重患者的知情權。而現實生活中醫療糾紛的矛盾有著復雜的原因,某些醫學上的未知難題,就是醫生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會的原因,又有科學技術的原因,使得審判人員在審理此類醫療案件時遇到很多困難。為改進醫療糾紛處理機制,公平解決醫療糾紛,筆者認為可以從以下2種提升審判人員對醫療糾紛案件的司法認知能力上進行改進:

    (1)統一醫療案件的審理法官,即在醫療糾紛案件中統一由具備醫學專家資格的審判員來組成合議庭進行審理;

    (2)若統一醫療案件中的審理法官難以實施,則可以統一醫療案件中的人民陪審員,即在醫療糾紛案件中統一由具備醫學專家資格的人民陪審員來組成合議庭進行審理。

    三、患者知情權的法律保護

    患者知情權屢屢被侵犯,因患者知情權得不到保障而引起的醫療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關部門,以及社會各界的關注。那么,患者的知情權究竟應該由誰來保障呢?

    (一)為何患者的知情權會被侵犯?

    患者的知情權被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫學知識,患者通常處于弱勢地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時,人們有病都喜歡往大醫院擠,造成大醫院人滿為患。而這些大醫院的醫生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時間給患者詳細解釋病情、治療應該注意的事項等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊,最后卻被醫生三言兩語給打發了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權被剝奪,專家認為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫生有著下意識的“隱瞞”基礎——由于雙方在信息上存在著強烈的不對稱關系,使醫生的隱瞞變得輕而易舉。同時,在目前醫療管理的有關法規中,對這種隱瞞行為缺乏有效的監管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫療糾紛,病人即使是花費極大代價換來病愈,也會因為病情的緩解而缺少追究的意識,無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護。其次,從心理學角度而言,一個人在患病的狀態下,其主觀判斷力會相應地下降,心理和精神上的壓力也會加重,既有強烈的恐懼,也會對醫生有著強烈的依賴性。在這種心理優勢下,醫生們的“隱瞞”行為便變得太容易實現了。有的醫生把患者當作門外漢,認為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說。” 有時甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫院有一案例:患者是在手術的前一天,才從主刀醫生遞給他的“手術同意書”中得知實施該手術的風險。至于治療的細節,包括檢查、治療、藥品等項目,患者根本無從知曉每個項目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費用,需要治療多長時間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題,醫生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時總覺得自己很被動,該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫生“擺布”。還有一些醫生則出于對病人的反復詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫生提出“讓病人知道得太多,也許會因其不接受而錯失治療時機”。患者的知情權就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。  

    (二)完善對患者知情權法律保護的幾點建議或改革的方向

    1、應進一步完善各種制度規范;

    如果知情權僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權利,在了解權、選擇權、請求權等方面的作用亦無從實現。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權的對象,公民行使知情權的程序以及對知情權的限制等。

    醫方制度不夠完善,管理不夠規范。醫療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個診療過程的原始資料,其書寫應當慎重準確。而部分案件在質證中所反映出的病案書寫不規范以及涂改、補記、漏記等現象較多,這些病案資料在診療過程中又實行由醫院方單方保管,患者一旦發現涂改等現象,就會認為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會對醫院辯稱的理由產生懷疑。在醫療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續發生,是質量不好、安裝不當還是患者未按醫囑休息?這是爭論已久和亟待解決的一個問題。一些鋼釘斷在患者骨內,甚至是椎體內,確實給患者帶來了較大的痛苦和擔憂,醫院應加強對鋼釘質量的把關和解決技術上一些問題。無論是患者知情權的落實還是同意權的履行,我國醫方都做得不夠,醫方沒有下功夫去琢磨。目前,“同意權的實施是患者的權利還是患者家屬的權利”?

    這樣基本的問題,有很多醫院管理者還搞不清楚,從而導致了五花八門的知情同意書簽訂方式的產生。這一點就足以說明,我國醫療機構面臨著如何進一步完善各種制度規范,保證醫療質量得到提高的問題。如何保護患者的權益,這需要整體在觀念上調整。醫患溝通的有效性不是單靠一個知情同意書來體現的,這是個過程?，F在有的地方在搞醫患溝通制度,就是為了重建醫患雙方的信任。有了信任,所謂的知情同意才不是強方對弱方的強加!

篇4

關鍵詞 醫患糾紛 行政調解 制度完善

中圖分類號：D92 文獻標識碼：A

The Role of Administrative Mediation of Civil Disputes

――Medical Dispute as the example

LEI Xincheng

(School of Humanities & Social Sciences, NCEPU, Beijing 102206)

Abstract In recent years, the medical disputes are more and more year after year, medical disputes caused a lot of troubles in the relationship of doctor and patient. What was worse, there have been violence and other events which are difficult to resolve. It has serious impact on medical and health development and social harmony. Administrative mediation as the intervention of administrative power in the civil disputes resolution system has incomparable advantages that other solutions don't have. This article set out the administrative mediation to resolve medical disputes the advantages and existing problems in China, come up with the idea about administrative mediation system reform and perfection from our national circumstances.

Key words medical dispute; administrative mediation; system perfection

當今社會處于深刻的轉型當中，社會利益關系的多元化反映到醫療衛生領域就表現為醫患關系的多元化，醫療糾紛大量出現。醫療糾紛已成為當前社會關注的焦點問題，在一定程度上已成為社會不和諧的重要因素。①現行法律中，2002年9月1日開始實施的《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）是目前我國處理醫療糾紛問題的主要法律依據。《條例》第46條規定：“發生醫療事故的賠償等民事爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿協商或者協商不成的，當事人可以向衛生部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！?由此可以得出，我國對于糾紛解決采取的是協商和解、行政調解和民事訴訟三種途徑。行政調解作為其中重要的手段，是醫療糾紛能否得到合理解決的關鍵因素之一，因而要求我們對醫療糾紛調解制度的認識應當辯證客觀。

1 行政調解解決醫療糾紛的優勢

醫療糾紛雖有多種爭議處理方式以供選擇，但事實上，在社會中，訴訟并不是解決醫療糾紛最普遍的方式。據調查，醫療糾紛發生后，醫患雙方往往更愿意首先采用調解來解決之間的問題。調解制度之所以受到醫患雙方的歡迎，原因主要有以下三個方面：

（1）醫療糾紛調解制度符合我國國情。中國的傳統文化一向宣揚“和為貴”，老百姓“厭訟”、“惡訟”的思想較為普遍，一旦發生爭議，更愿意選擇調解。隨著現代社會的發展，調解制度不僅適用在像鄰里糾紛這樣的簡單普遍的民事爭議，而且他更趨于專業化，逐步涉入像醫療糾紛、知識產權等復雜性、專業化的民事案件之中，滿足社會多元化的需要。因此，在中國醫療糾紛調解制度有其存在的社會文化基礎和社會需求。

（2）行政調解的方式能更有效的解決醫療糾紛的矛盾。衛生行政部門比較了解醫院的業務和實際情況，而且它對醫療機構有管理和協調的權利，醫療機構及其醫務人員易接受其協調方式，解決糾紛可以做到有的放矢。調解員能在醫患之間曉之以法、明之以理、動之以情，以種種靈活的方法幫助當事人消除隔閡，分析醫療糾紛的癥結所在和雙方當事人的利益所在，提出可供討論的解決方案，并為他們之間開展談判進行協調和疏通，說服雙方當事人做出在現實情況下利益最大化的明智選擇。②

（3）行政調解程序靈活、效率高、成本低。行政解決在舉證責任、適用規范、運作程序上都具有更強的靈活性，可以克服滯后的法律規范在處理復雜多變的醫療糾紛時的不適應性。同時它也提高了糾紛解決的效率，免去了當事人支付高額訴訟費用的負擔。行政解決機制的引入也能很大程度上減少法院的訴訟壓力，節省司法資源，降低司法成本。如果雙方當事人在法定期限內對處理決定不提出異議，不向上級衛生行政部門提出復議申請，也不向當地人民法院提出訴訟，此時調解即產生法律效力，當事人雙方應當執行。如一方當事人不履行處理決定中的有關義務，另一方當事人可以向人民法院提出強制執行的申請。③

（4）行政調解機制滲透的是對“自治”、“協商”的解決糾紛的正當性的追求。作為獨立于民事訴訟之外的糾紛解決方式，行政調解的基本價值取向不同于民事訴訟的以當事人權利為導向，以利益為中心的判斷標準。它具有更大的靈活性，很大程度上依靠當事人自律，在糾紛解決過程中，通過利益與實力的交易和抗衡為當事人意思自治創造了更大的自由空間。④

然而，行政調解在醫療解決中也存在不足。下面，筆者將對行政調解的弊端做一詳細論述并提出完善的方案。

2 行政調解解決醫療糾紛的弊端

（1）醫療糾紛行政調解法律定位不明確，立法范圍過窄，調解機構缺乏積極性。由于目前我國尚沒有專門的法律來規范行政調解行為，學術上對于行政調解的認識也不統一，⑤所以在實踐中行政調解便處于一個“自我發展”的狀態。醫療糾紛的行政調解問題更加突出：第一，行政調解的范圍過窄。嚴格依據《條例》規定則只能調解已經定性為醫療事故的賠償爭議，而現實中這類爭議僅占醫療糾紛中的極少一部分。這樣既不利于患者權益的保護，也為醫療機構規避責任提供了空間。第二，《條例》對調解機構的組成和性質、調解人員的選任、調解的具體規則和時限等重要的程序均沒有作出明確規定，也沒有關于行政調解中行政機關職責的規定，更沒有當調解機構不履行調解職能時當事人救濟問題的規定。立法空白使得行政調解的操作性極差，且賦予行政機關過大的自由裁量權，難以保證調解的公正性和規范性。

（2）行政調解手段不能滿足患者對公正的追求。由于各種原因，我國衛生行政部門既是醫療衛生行業的監督管理機構，又是醫療系統的主辦機構。根據《條例》的規定，醫療糾紛的行政調解主要由醫療衛生行政部門來主持。因此，衛生行政部門出于行業保護和其他考慮，在處理醫療糾紛的過程中，難免會從本位主義出發，優先考慮保護自己的醫護人員和醫療單位的聲譽及經濟利益，存在“偏袒”或“隱瞞不報”等弊端，導致其權威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質疑。即使是無偏袒的行為，但基于行政調解機關的特殊地位，由行政機關做出的處理結論常會被患者或親屬認為有失公正，難以實現他們要求達到的利益。

（3）醫療糾紛調解制度并沒有真正的實現節省社會資源的功能。在行政調解方式上，當司法機關與衛生行政機構未形成合理協調時，衛生行政處理結果常被法院，從而導致案件解決的拖延?；挤酵J為衛生行政部門與醫院是一家，是“老子處罰兒子”，在心理上有抵觸情緒，達成的調解協議也難以得到自覺履行。因此使得醫療糾紛的當事人繼而求助于訴訟手段，這不僅導致當事人先前的成本投入的浪費，而且還要繼續投入時間、金錢等去等待一個結果。此外醫療糾紛本身的復雜性也導致了調解的低效率。醫學作為一門科學,有其自身的特點。在醫療活動中，患者所出現的不良后果到底是由于疾病本身的自然轉歸還是醫務人員的過失造成,現行的調解缺乏高效的事實發現機制。通過調查發現，在患方投訴的醫療糾紛案例中，最終進行醫療事故技術鑒定的案例非常少。其原因是與醫療事故技術鑒定需要耗費較長時間、患方對于現行鑒定體制信任不夠有關。在沒有進行鑒定的情況下，醫患雙方在醫方是否存在醫療過失、是否構成醫療事故的問題上難以取得共識，由此引起的分歧成了調解的重大障礙。對此，現行調解機制尚沒有辦法進行化解，調解耗時大大延長，調解效率無法提高，行政調解在很大程度上失去了高效率這一重要價值。⑥

3 完善我國醫療糾紛行政調解制度

第一，我國行政調解制度在醫療糾紛領域實施“難”，衛生行政部門積極性不高的一個重要原因是先天立法缺陷。筆者認為，首先應當針對醫療糾紛的特殊性進行專門立法，明確行政調解的行政司法法律性質和法律地位，確?！坝蟹梢馈保蝗缓螅晟片F行調解程序，明確規定醫療糾紛行政調解的程序，規范行政調解行為，建立科學便捷的事實發現機制，提高醫療糾紛行政調解的可操作性和科學性。最后拓寬行政調解的適用范圍，把由醫療過失責任引起的除構成醫療事故以外的其他人身損害賠償也納入調解范圍，不必拘泥于糾紛的醫療事故性質。但調解也不是漫無邊際的，對于賠償的數額、賠償方式等可以進行調解，但按照相應的法律、法規和規章不適合調解的，如醫療事故的等級、對醫療機構及醫務人員的責任認定則不適用調解。

第二，在對醫療事故爭議進行調解的時候，必須遵循自愿原則、合法合理原則及效率原則，以保障醫療糾紛行政調解的正當性。所謂自愿，一是是否調解要取決于當事人的真實意愿，只有雙方都同意調解的才能開始調解，任何一方不同意調解，衛生部門不得強迫當事人調解。二是是否繼續調解要取決于當事人的真實意愿。在調解已經開始的情況下，任何一方不同意繼續調解，調解人就應當終止調解。另外，自愿還包括是否執行調解協議要取決于當事人的真實意愿。任何一方不執行調解協議，該協議就自動失效，調解人不得再強迫當事人執行。所謂合法合理原則，是指醫療糾紛的行政調解必須以合法為前提，即在現有的法律框架內進行，不得違背法律的禁止性規定或強制性規定。在法律沒有明文規定時，要符合合理性原則，不能違背公序良俗，兼顧雙方利益。所謂效率原則。行政調解本來就具有使醫療糾紛當事人擺脫曠日持久的訴累之優勢，所以其制度設計上在保證合法合理的前提下，要注重行政效率，在費用的收取上要盡量免收或少收，使其真正成為一條高效便民的糾紛解決之路。⑦

第三，確立中立性的醫療糾紛行政調解主體，加強調解員隊伍建設，提高醫療糾紛行政調解的公正性和權威性。行政調解的權威性和公信力來源于調解機構的中立性和調解人員的專業性。我們可以在衛生行政部門內部建立專門的調解機構，吸收專業醫師、專業法律人士、社會其他業外人士等參與調解或者設置專業調解員以保證權威性和公信力，真正實現醫療糾紛的分流，真正發揮行政調解的專業性和高效率優勢。⑧

此外，我們還可以建立醫療行業自治性組織及自律機制，使之承擔起參與醫療糾紛解決的職能。在許多國家和地區，醫療行業自治性組織在解決醫療糾紛方面發揮了明顯作用。一方面，醫療行業自治組織下設專門機構來處理醫療糾紛。例如，日本東京醫師會設立的醫療糾紛處理委員會就是專門處理醫療事故的醫事仲裁組織。⑨另一方面，醫療行業自治性組織還可代表醫療機構與保險公司訂立責任保險合同，參與調解醫療糾紛等。這些經驗都值得我們借鑒。

第四，著力構建人民調解、行政調解、司法調解相互銜接配合的“大調解”工作體系。三大調解制度各有各的調解領域，各有各的優勢和不足，建立三大調解制度的協調機制對化解沖突、建設和諧社會有重要作用。尤其是，在我國近年來行政調解與司法調解各自為政局面比較嚴重、行政調解萎縮、涉訴上訪事件頻繁發生的情況下，更應當加快建立“大調解”工作體系，以避免規則的沖突和保證程序的統一。在新的大調解格局中，由于領導機構統一部署、直接領導和協調，各部門開始形成一種合力，從以追求自身業績和權力為中心轉向注重糾紛解決的社會效果；從原有的獨立并行和相互競爭，轉變為一體化的協調配合；同時，由于強調了各機構的“不錯位、不越位、不缺位”，其各自的相對獨立性也基本得到保障。這種多元化糾紛解決機制，也從促進醫療糾紛的解決，客觀上能夠使社會公眾及當事人從中受益。⑩

4 結語

目前，我國的醫療體制改革還不完善、醫療保障機制還不健全，醫患矛盾日趨激化的現狀已引起了社會的廣泛關注。行政調解制度作為一種非訴糾紛解決機制，其所具有的高效率、專業化等優勢使其成為了解決醫療糾紛的首選方式。而行政調解制度隨著國家法治的不斷進步，在立法和實踐中不斷的改革和完善，使其真正的適用于醫療糾紛的解決，對調和醫患矛盾、建立和諧社會發揮其應有的作用。

注釋

① 鄧新建.醫療糾紛出現新動向法律如何應對[N].法制日報,2007-07-24(8).

② 張虹.論醫療糾紛的調解制度[J].醫學與社會,2006(1).

③ 姜柏生.醫療事故法律責任研究[M].江蘇:南京大學出版社,2005:153.

④ 張杰.論醫療糾紛的調解機制[D].北京:中國人民大學,2008.

⑤ 金艷.行政調解的制度設計[J].行政法學研究,2005(2):78-84.

⑥ 舒廣偉.現行醫療糾紛行政調解制度的實證分析――以安徽省某市為例[J].安徽大學學報,2008(11):43.

⑦ 曹實.淺談我國醫療糾紛的行政調解制度[J].中國衛生法制,2010(5):58.

⑧ 趙云.也談我國醫療糾紛行政調解機制[J].中國衛生法制,2010(2):55.

篇5

——__區積極構建醫療糾紛第三方調解機制

近年來，隨著我國社會經濟的快速發展，人民群眾不斷上漲的醫療服務需求與醫療服務能力、醫療保障水平的矛盾日益突出，人們對疾病的診治期望與醫療技術的客觀局限性之間的差距，使醫療糾紛的發生呈上升態勢。為加強和創新社會管理，漢陽區搭建平臺，建章立制，積極探索實踐醫療糾紛第三方調解機制。區醫療糾紛人民調解委員成立半年多來，共接待群眾來電來訪咨詢170余人次，受理醫療糾紛35件，其中28件得以成功調解，7件正在處理之中，成功率為80%，未發生一起涉及醫療糾紛的，為化解當前日益突出的醫療矛盾糾紛、建立醫患和諧關系、實現醫療秩序的良好穩定，取得了突出成效。

一、采取三大舉措，推進醫療糾紛“第三方”調處基礎建設

往常處理醫療糾紛主要有三種途徑：一是通過訴訟“官司了”，二是通過衛生行政部門“官了”，三是醫患雙方自行“私了”。但鑒于醫療糾紛的專業性太強以及醫學的不確定性，打醫療糾紛官司非常復雜；同時，進行醫療事故鑒定的專家和醫院同屬一個系統，讓患者對其公正性擔憂；另外，醫患雙方身處不同環境、不同立場，溝通不夠容易導致對立情緒使矛盾惡化。這些弊端造成 “官司了”太難了，“官了”了不了，“私了”沒法了的現象。因此，建立規范、具有公信力的第三方調解機制就顯得刻不容緩，不僅可以使醫院擺脫較大的精神壓力，維持正常工作秩序，也能有效維護患者的正當權益，避免“醫鬧”現象的發生。為此，漢陽區三大舉措全力推進第三方調處機制的建設。

1、堅持黨政主導，實現調處機構標準化。區委、區政府高度重視醫療糾紛的化解工作，組建了由區司法局、衛生局及相關職能部門組成的漢陽區“醫調委”領導小組，實行部門聯動。區醫療糾紛人民調解委員會在上級部門的關心、支持下于20__年8月1日正式成立，工作經費、人員編制、工資待遇和相關保障均列入財政預算，并落實辦公用房70余平方米，辦公地點交通方便，利于群眾上門調處糾紛，全部配備了辦公桌椅、電話、電腦、打印機、空調等必要的辦公設備，提供了優良的工作條件。

2、強化人才支撐，實現調處人員專業化。聘請了具有醫療專業知識和法律知識，熱心調解事業，有較高調解技能的專職調解員3名，專門從事醫療糾紛的調解工作。針對醫療專業性強的特點，組建了由內科、外科、兒科、婦科、中醫以及律師等25人專家人才庫，為重大、復雜的醫療糾紛提供咨詢意見，保障醫療糾紛得到正確的處理。

3、完善運轉機制，實現調處程序規范化。制定區醫調委工作實施方案，建立了聯席會制度、受理和調解登記制度、配合協作制度、調解情況和重大糾紛報送制度、結案歸檔制度，統一使用司法部制定的文書格式，確保了醫療糾紛調解工作規范運行。

二、體現三大特性，實現醫療糾紛“第三方”調處社會價值

醫療糾紛不僅涉及群眾生命權和健康權，而且影響醫療機構正常的工作秩序。對療糾紛實施“第三方”調解方式能充分發揮人民調解的教育說服、耐心疏導、不傷和氣的工作優勢，并注重部門聯動形成調處合力，及時化解醫療糾紛，讓醫患雙方權益得到保障，取得了良好的社會效益。

1、體現中立性，增強維權效力。醫患發生糾紛時，由于雙方缺乏信任，很難達成共識。然而醫調會作為醫院和患者以外的第三方，與雙方都沒有利害關系，具有較強的中立性，不袒護任何一方，可以有效緩沖彼此的對立情緒，消除雙方顧慮，贏得雙方的信任。通過區醫調委調解達成的調解協議，具有法律約束力，醫患雙方都能按照約定履行。

2.體現專業性，提高維權意識。醫調會組成人員均由具有豐富專業知識和實踐經驗的人員擔任，他們既懂得相關法律，又深諳醫療管理。在調解工作中一方面從維護當事人合法權益的出發，提出合情合理的建議；一方面大力宣傳國家法律、法規、規章和醫學知識，引導醫患雙方當事人依據事實和法律公平解決醫療糾紛，使醫患雙方當事人維權意識不斷增強，從根本上防范和減少醫療事故、差錯的發生。

3.體現高效性，降低維權成本。第三方調解機制由政府實行資源整合，實行整體聯動，大大提高了調解效率，能使醫療機構管理人員有充裕的時間和精力投入醫療質量管理，提高醫療服務水平，有效降低社會成本。同時醫調會不以贏利為目的，從受理到調解，不收取任何費用，這對處于相對弱勢地位的患方來說，大大減輕了維權成本。

三、履行三大功能，彰顯醫療糾紛“第三方”調處維權效能

醫調委作為鏈接醫療機構及醫護人員、患者之間的橋梁和紐帶，是化解醫患矛盾沖突的一劑良藥，是維護社會和諧穩定的一塊基石。區醫調委通過半年多來的實際運作效果好，維權效能顯著。

1、擔當醫患沖突“緩沖帶”，彰顯防激化職能。以往每當醫療糾紛激化時，患者一方常常不顧事實如何，先行提出要求院方進行巨額賠償，導致矛盾僵持不下?，F在通過第三方調解，將矛盾現場從醫療機構轉移到了醫調會，將矛盾的表現形式從顯性的現場激烈對抗轉化為隱性的內部面對面友好協商，讓矛盾明顯緩解。如：患者林某，20__年8月在某一所民營醫院施行了無痛人流。術后不 適，遂到大醫院就診，診斷為子宮穿孔，并住院治療。對此，患者情緒非常激動，認為醫院存在嚴重過錯，可能造成未育女子終身不育，對醫院的行為不能原諒。區調委會在積極介入調解的同時，由婦科專家向患者講解子宮穿孔治愈后對再次孕育影響程度不是絕對的，緩解了患者憤怒的情緒。經多次調解，糾紛得到了妥善解決。事后患者還專門給醫調會送來鮮花表示感謝。

篇6

Abstract

OBJECTIVE To explore positive and negative influence on diagnosis and treatment behavior of clinical practice doctors from “Medical Malpractice Management Regulation”，for on time adopting the valid countermeasures to reduce or dissolve badly behavior and protecting legal benefits of both patients and doctors.METHODS We used advancedly designed Questionnaires of Diagnosis and Treatment Behaviors to investigate 778 clinical doctors of different class hospitals.RESULTS Of all the 778 doctors，95% has changed obviously service attitude to patients；83.5% because of fear changed medical behaviors resulting in protective medical services，10.4% promoted the sufferer’s medical expenses intentionally，30.6% doctors had the viewpoint to turn line.CONCLUSION Since the Medical Malpractice Management Regulation puts into practice，clinical practice doctor should adjust his diagnosis and treatment behavior，enhance law and profession technical study，strengthen care to the sufferer’s humanities，adjust the mental state to promote medical science and health development，protecting legal benefits of both patients and doctors.

Key words

Medical Malpractice Management Regulation；clinical practice doctors；diagnosis and treatment behavior

摘要： 目的 探討《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）實施后醫療糾紛對臨床執業醫師診斷和治療行為正負兩方面的影響，及時采取有效的措施消除不良的診療行為，保護醫患雙方合法的利益。方法 采用預先設計好的《診療行為調查表》對不同級別醫療的778名臨床醫生進行調查。結果 48.9%的醫生自《條例》實施后，開始了有關法律的學習，89%的醫生加強了臨床理論和技術的學習，95%的醫生明顯改變了對病人的服務態度；83.5%的醫生因恐懼、焦慮、擔憂出現醫療糾紛，采取過防御性診療行為；10.4%的醫生因對醫療糾紛處理條例中的部分規定不滿，曾采取過故意提升患者醫療費用等敵對行為；30.6%的醫生有轉行的想法，工作積極性差。結論 針對《條例》實施后出現的以上情況，臨床執業醫師應及時調整自己的診療行為，加強法律和專業技術的學習，增強對患者的人文關懷，融洽醫患關系；調整心理狀態。

關鍵詞： 醫療事故處理條例；執業醫師；心理行為

2002年9月1日起實施由國務院第351號令公布的《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》），《條例》對醫務人員提出了新的要求，加大了對執業醫師醫療事故的行政處罰力度；而醫療是屬于高技術、高風險的職業領域，醫療職業的特殊性、疾病的復雜性、不可預見性和人類認識能力的有限性以及醫學技術的局限性必然造成醫療職業具有其他職業所沒有的高風險性［1］。嚴格的要求和醫療本身的高風險性，必然會增加醫務人員的工作壓力，使醫務人員的心理狀態也會發生較大變化，為了適應醫療環境的改變，醫務人員必然會改變其診療行為。為了規范醫療行為、減少醫療糾紛及完善今后醫療事故處理，既保護患者的合法利益，又使醫師的心理不受傷害，促進醫學的健康可持續發展。本文通過對《醫療事故處理條例》實施后臨床職業醫師診療行為影響的調查，及時發現醫生的不良診療行為，并探討有效的對策，減少或消除其不良診療行為，保護醫患雙方合法的利益。

1 對象與方法

1.1 對象 本調查于2005年7～8月《條例》實施并產生效果以后的3年里，我們隨機選取華中科技大學同濟醫學院協和醫院、濟寧醫學院附屬醫院、梅州市人民醫院的部分從事臨床科室工作5年以上的醫務人員，共計778人。

1.2 方法 采用預先設計好的《診療行為調查表》對以上不同級別醫院的醫師進行了調查。調查項目主要包括：學習醫療法規、條例有無必要；曾認真學習過哪些法律法規；加強臨床理論和技術的學習是否比以往更加緊迫，《條例》出臺后是否外出進修學習過；自己對病人的服務態度是否明顯改善，是否出于自愿，還是被迫；是否在診療過程中，整天恐懼、擔憂醫療糾紛的出現；是否為了自我保護，采取過一些消極的防御性診療行為（過度診療，回避疑難、高危患者等）；《條例》的實施減少了醫師的某些特權，降低了醫師的地位，為此，你是否采取過一些應對措施（如多用昂貴藥物、增加患者的診療費用等）；是否對醫師職業有些不適應，有無轉行的想法等。調查形式采用填寫問卷的形式，先由設計者詳細講解答卷要求和細節，后由被調查者以無記名形式單獨填寫，15min內交卷。

1.3 統計學方法 將所有調查資料輸入計算機，采用EPIinfo 6.04軟件進行資料的整理和分析。

2 結果

2.1 臨床執業醫師的一般情況

2.1.1 從事工作種類 內科217人，占27.89%；外科238人，占30.59%；婦產科74人，占9.51%；兒科67人，占8.61%；急診科80人，占10.28%；五官科102人，占13.11%。

2.1.2 職稱 正高職稱76人，占9.77%；副高職稱200人，占25.71%；中級職稱292人，占37.53%；初級職稱210人，占26.99%。

2.1.3 性別及年齡 男500人，女278人；23～29歲194人，占24.94%；30～39歲286人，占36.76%；40～49歲198人，占25.45%；50～60歲100人，占12.85%。

2.2 《條例》實施后臨床執業醫師診療行為改變情況

《條例》實施后，臨床執業醫師因擔心出現醫療事故受到行政處理而表現為診療行為的一些改變，具體表現為：48.9%的醫生認為醫療事故行政處理對醫務人員具有廣泛的教育警示作用，為了應對這一變化，應該加強與醫療有關法律的學習；為了減少因診療技術所致的醫療事故，消除醫療事故對醫生造成的恐懼、擔心，89%的醫生加強了臨床理論和技術的學習；為了減少因服務質量差導致的醫療糾紛，95%的醫生明顯改變了對病人的服務態度；83.5%的醫生為了自我保護，采取了防御性診療行為，故意回避和躲避一些疑難危重患者；10.4%的醫生因對醫療糾紛處理條例中的部分規定不滿，曾采取過故意提升患者醫療費用等敵對行為；30.6%的醫生有辭職、轉行的想法，工作消沉。

3 討論

本調查顯示，《條例》實施后臨床執業醫師的診療行為發生了許多變化，其中有些變化可能對醫學的健康發展具有重要的推動作用，有些可能嚴重阻礙了醫學的發展。為此，我們應對其不利于醫學發展的成因進行分析，并研究其對策。

3.1 增強臨床執業醫師的法律意識 面對當今醫療糾紛頻發，患者維權過度的形勢，同樣是弱者的醫務人員卻對法律意識、維權意識相對薄弱。認真學習《條例》，增強法律意識，用法律規范醫療行為，知道該做什么，不該做什么及怎么做，是順應時代變化、把握自己命運、不被時代淘汰的明智之舉。由調查可知，醫務人員注意到法律環境的變化，48.9%的醫生表示了強烈學習法律的意愿。這是一種提高和進步，既保護了自己，同時也保護了患者的合法權益。為了進一步提高醫生的法律意識，我們應該定期在醫院舉辦醫學法律、法規培訓班，使醫生了解、掌握《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《傳染病防治法》、《消毒管理法》等多部相關法律；養成自我管理和規范行醫的習慣，從醫務人員自身做起，根據自身的工作崗位特點制定相應的自身管理和控制醫療事故的計劃；在具體工作中分清法與不法的界限，保護自身和患者的合法權益。在日常工作中，遵守三級查房制度、會診、轉院、疑難病例討論、術前討論、告知書的簽字制度。讓制度規范診療行為，防范醫療糾紛。規范醫療行為、依法行醫已不僅是醫學科學本身的要求，同時已成為醫療機構和醫務人員的法律義務［2］。

3.2 提高臨床執行醫師的專業技術水平 醫務人員從事的醫療工作關系到患者的身體健康和生命安全，關系到患者的家庭幸福、人類社會的進步和發展。這要求醫務人員必須要有扎實的理論知識和熟練的操作技能，把醫療差錯降到最低；此外，高超的技術水平也是杜絕醫療事故，避免醫療糾紛的基礎。本研究發現，為了減少因診療技術所致的醫療事故，消除醫療事故對醫生造成的恐懼、擔心等心理障礙，89%的醫生加強了臨床理論和技術的學習。為此，衛生行政當局應增加衛生資金的投入、優化衛生資源配置、嚴格實行醫務人員的準入、技術準入制度、加快醫療行業技術規范、操作規程和行業標準的制定以規范醫療行為，遏止醫療事故的發生。

3.3 臨床執行醫師要消除一些不合理的防御性醫療行為 以前的醫生看病，一切從疾病的診治需要出發，決定診治方案，很少考慮到要保護自己。現在的醫生，由于《條例》的實施，如果醫生在診療活動中稍有打破診療常規，一旦因此而出現了醫療糾紛，醫生就難免其責。因此部分醫生在診療工作中為了保護自己，就不得不采取一些防御性醫療行為：如醫生在為病人進行治療、檢查時，為了防止誤診誤治，有意識的增加各種化驗、檢查、會診、轉診；回避收治高危病人、進行高危手術，盡量選用安全度高、傳統的手術方法，回避進行有創傷、有風險的診治方法；對各種應告知的內容，不加主觀引導，把可能性都提向病人，讓病人選擇等?？傊_到避免任何責任，使病人無任何把柄可抓的目的。這樣一來，勢必增加了患者的費用，延緩了患者的治療時機，有時甚至造成患者失去寶貴的生命。因此，醫生在診療過程中應加強業務學習，利用自己精湛的技術，快速、準確地診療患者，既減少了患者的費用、有效地治療了患者，又減少了醫療事故，保護了自己。

3.4 從“給病看病”到“給人看病”提高服務意識 本調查顯示，《條例》實施后，為了減少因服務質量差導致的醫療糾紛，95%的醫生明顯改變了對病人的服務態度；一改傳統的醫務人員高高在上的病人求醫、醫生施醫的行醫觀念，強調了病人是有情感、隱私、權利、要求的，和醫生具有平等的地位。為了適應這一《條例》的出臺，醫務人員必須改變醫療行為，增強服務意識?！耙磺幸圆∪藶橹行摹?，全心全意為人民健康服務，不僅僅為病人的軀體、心理健康服務，以達到身心的統一；而且也提高了患者對醫生的信任和滿意度，提升了醫院的社會知名度，最終也增加了醫生的收入，消除了醫患之間的心理障礙，減少了醫療糾紛［3］。因此，醫生應加強社會知識、人文知識的學習，做一個社會的人、專業的人。

3.5 加強醫療執業保險，消除醫生的恐懼、逃避、甚至放棄的心理 當今醫務人員執業環境的嚴峻使醫生這個職業不再顯得令人羨慕。高科技、高風險、高奉獻、低回報的職業現狀［4，5］使許多熱愛醫學事業的醫務人員心寒并放棄了，就是為了免遭可能的醫療糾紛、醫療事故的命運。本次調查研究顯示30.6%的醫生有辭職、轉行的想法，工作消沉。北京醫師協會的調查也顯示，北京市71家醫院3年來出走的醫生達2295人，其中1/3出國，1/3下海經商（大多從事藥品經營），1/3從事其他專業［6］。部分醫務人員甚至不愿意自己的子女從事醫務工作，這是醫學界的悲哀，也是整個社會的不幸［4］！面對這一嚴峻的現實問題，我們應該采取完善的醫療職業保險制度，它不僅要包括醫療責任險，還應包括醫務人員的人身保險。這樣才能更好地維護醫務人員的人身權益，推動醫務人員的執業積極性，推動醫學的可持續發展及社會的穩定［7］。

致 謝

1 楊志寅，孔令斌，楊震，等.論規范化診療模式的建立.中國行為醫學科學，2004；13：601-608.

2 王國平，孫建宇，趙懷峰.規范醫療行為是預防醫療事故的關鍵.中國醫院管理，2003；23(1)：5-7.

3 謝慶文，蔣瓊.關系對醫患的初步分析研究.中國全科醫學，2004；7(1)：53-54.

4 Brehaut JC， Stiell IG， Visentin L， et al. Clinical decision rules “in the Real World”： how a widely disseminated rules is used in everyday practice. Acad Emerg Med，2005；15［Epub ahead of print］.

5 GholamrezaSepehri， Mdimandi MS. The quality of prescribing in general practice in Kerman，Ira. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv，2005；18(4-5)：365-360.

篇7

醫患信任喪失的火山隱憂

2006年,哈爾濱醫科大學第二附屬醫院的天價藥費事件,被國人賦予標本意義。74歲的患者翁文輝,在哈醫大二院住院67天,花費550萬元。鹽水曾經一天用了106瓶,再加上葡萄糖、血,約合200瓶瓶裝水;胸腹水常規檢查,在翁文輝去世后還出現了兩次。

事隔3年,重新回顧這一事件,其震撼效果絲毫不減。

哈爾濱醫科大學第二附屬醫院還是全國著名的三級甲等醫院。

醫療改革以來,為了創收,各醫院紛紛“高招”頻出,科室承包、高收費、亂收費、過度醫療、藥品回扣等等,關于醫療腐敗的諸多報道不絕于耳,一次次考驗著人們承受力。

甚至連很多醫院內部人都看不下去了,紛紛出面揭發。來自醫院內部的爆料,信息更觸目驚心,也更有說服力:有的醫院規定,開藥、檢查、收治病人等等都與醫生收入掛鉤,檢查項目中可以提成。因此,大多數醫生無論出于自愿或是無奈,想要出淤泥而不染都很難。

藥品回扣的存在,使得醫院的零售價動輒比市場藥店高出數倍。有些醫院通過治理,公開了藥品價目,但人們拿到手里的處方藥費仍然居高不下――“聰明”的藥廠給藥品換個馬甲,價格就可翻上好幾番。而高價藥充足的回扣空間,令其長興不衰。

于是,能用普通藥的用進口高級藥,一兩種藥能治好的,開出了四五種藥,甚至還會鼓動病人做不必要的檢查、手術……因此老百姓看一次常見普通病花個幾百元上千元就成了尋常事。

在醫療保障體系還不能福澤全體人民的時候,醫藥暴利讓一些有重癥病人的低收入家庭傾家蕩產、債臺高筑。即使普通人偶爾就醫,也對一次小病的藥費咂舌不已。

類似的事情,幾乎每個人都能數出自己或者身邊人遇到的類似事件:

2008年,成都符先生的母親患癌癥進入該市某知名醫院治療,出院時,胡先生仔細查看了近兩萬元的醫療費用賬單,發現有一千多元的藥品是根本沒有使用過的。醫院在退款時表示,電腦是根據某種病情自動打印費用清單的。

小張肚子疼,來到附近的社區醫院檢查,醫生簡單詢問后,開出了輸液單,連續5天的葡萄糖,費用竟達500多元。

就醫難、就醫貴,社會上的每一個人都可能是醫療腐敗的最終埋單者。醫療腐敗的存在,讓人們時刻擔心自己會不會成為下一個受害人,侵蝕了社會信任的基礎。出于這種心理,人們能不對醫院、醫生產生抗拒和防范嗎?醫患關系在種種醫療腐敗的傳播中愈加緊張。

誠然,中國公立醫院原本應是非營利性機構,但政府財政補償不足,醫院不得不拿公益性的機構搞創收。當公益與效益這一對矛盾體相遇時,必然有一個受傷。

而醫院、醫生作為這一體制最具體的代表,體制壓力下的直接操作者,剛好是人們看得到、夠得著的現實對象,因此,一旦發生一點醫療糾紛,那就像積怨已久的火山口終于找到了火藥引子……

渠道對比后的趨利選擇

當然,醫療糾紛,本也有合法的解決之道。《醫療事故處理條例》就給出了三種指導性的處理方式:一種是醫患雙方自行協商解決;一種是直接訴諸法律;一種是通過醫療鑒定來判斷責任。但現實的情況卻是,醫療糾紛中的患者方越來越多地選擇聚眾鬧醫的極端辦法。而最令人糾結的是,這往往是出于現實利益的最佳選擇。

衙門作風、效率低下,成為橫亙在司法渠道上的障礙。在醫療糾紛訴訟中,人們漸漸發現,這一文明的武器,在漫長的程序中,耗費的時間、金錢,有時候是已經在治病中耗盡錢財的家庭所不能承受的。

大慶市直屬機關電梯工陳桂芹在大慶油田總醫院接受開顱手術時,因手術室中途停電半小時,導致陳桂芹成了準植物人。9年后,當時手術中的醫生都出面作證,這起醫療事故情節明了,但6年過去了,醫患雙方在反復上訴中,仍沒等來最終判決。

醫療糾紛中,像這么情節明了、有多名人證的情況實在太少。醫療糾紛中涉及到的問題,大多專業性很強,取證困難,諸如已經完成的手術難以對手術過程中的一些問題進行評估取證。審理中,大多數法官又沒有醫學方面的專業背景,很難就專業方面提出觀點,其最主要的憑據還是醫療事故鑒定。

醫療事故鑒定機構主要有衛生行政機關和各地醫學會,有時候也會由不同醫院之間相互交叉鑒定。無論哪種鑒定主體都難以讓人信服。衛生行政機關與醫院的關系,很容易讓人聯想為“老子”與“兒子”;醫學會成員與醫院之間總有著千絲萬縷的聯系;醫院之間交叉鑒定,即使不念在同業關系,也會因風水輪流轉,害怕萬一哪一天鑒定方落到被簽定方手上,而難以秉公行事。

不管這里有多少推理的因素,但普通百姓的不信任,加上有時候出不起鑒定事故的費用,直接導致這套方案被一些患者棄用。

醫患之間的自行協商,如果事故明顯成立,醫院倒有可能放下架子,祈望息事寧人。但大多數時候,事故經認定尚且困難,在自行協調中,又怎能輕易協商得出個子丑寅卯。

記者采訪的一位律師,曾接手過一件醫療事故維權案,考慮到病人在治療過程中沒有注意收集證據,目前取證困難,與醫院對簿公堂的話,勝算的把握也不大,而院方確實有一定過錯,給病人造成了不可逆轉的傷害,因此律師想為病人申請調解。但醫院相關負責人均避而不見,無奈之下,律師授意病人家屬組織親戚及鄉親三四十人,到醫院靜坐,結果醫院負責人迅速出面,并答應了患者家屬的絕大多數合理要求。

這種巨大反差,真讓人哭笑不得。對比下來,人們一眼就能看出哪種才是最現實的選擇。

普通百姓無錢無權無勢,他們對哪種方式有效最敏感,而且現實。何況,鬧的方法,成本低、見效快,還有點出惡氣的感覺。

專家稱之為,“在公力救濟和社會型救濟不足、個人嚴重質疑醫療過程和效果時,患方采取的近似于‘報復’性質的私力救濟”。

“花錢買穩定”思維的助推效應

有研究發現,在2000年至2006年全國各地的100件醫療糾紛中,幾乎都存在患方向醫方發起的暴力行為,其中99例為患方的單方面暴力。而醫方的姿態多為回避、忍受,力求避免與患方發生正面沖突和暴力對抗。

一內科住院部臨床醫生朱睿(化名)對記者說,在醫患沖突出現的時候,院方只有責任向患者指明道路――患者家屬應該以什么樣的方式來解決這個問題才是最恰當的。至于患者家屬要怎么做,院方是管不了的。如果鬧得超過了法律、人情、社會道德所能容忍的范圍,那也應該由相關部門出面,按照相關規定,對其進行相應處置。

但警方、甚至政府部門的出面,并不像醫院希望的那樣。在大多數醫鬧事件中,人們明顯感到醫院甚至警察、政府部門的無力。2009年6月,福建南平醫鬧事件,就是一個典型的例證。

福建南平醫鬧事件之所以鬧到舉國皆知的地步,與警察、政府部門一味忍讓不無關系。

大批警察來到南平市第一醫院,卻始終只是“待命”,“維持秩序”。在警察“待命”的情況下,醫務人員只有自己沖進去救被圍困的醫生,而后在沖突中一名醫生身中6刀,10余名醫生、護士不同程度被砍傷。

最后,市政府經研究決定,責成醫院賠款21萬元,不追究雙方任何責任。這一事件的反向激勵效應不言而喻。

朱睿說,他們醫院遇到類似的醫鬧事件,地方政府和公安機關也是這種態度?！跋蛐l生局報告后,衛生局反而總是向醫院施壓,讓盡快賠款了事?！?/p>

政府部門在處理醫鬧事件上的顧慮,從南平市延平區公安分局副局長宋建喜的話中,也許可以窺見一斑。宋建喜說,“總的原則,就是絕不允許因為處置不當引發更大的矛盾。將醫患間的糾紛,轉變為患者家屬和公安機關甚至政府的矛盾”。

2006年,衛生部新聞發言人毛群安聲明,“醫鬧”是一種違法行為,它嚴重擾亂了正常醫療秩序,衛生部對此堅決打擊?！夺t療事故處理條例》也有規定:“以醫療事故為由,尋釁滋事、搶奪病歷資料,擾亂醫療機構正常醫療秩序和醫療事故技術鑒定工作,依照《刑法》關于擾亂社會秩序罪的規定,依法追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的,依法給予治安管理處罰?！?/p>

但就像懸在所有地方政府頭上的達摩克利斯之劍,地方政府在處理醫鬧事件時總會束手束腳,有時候甚至不惜犧牲醫院利益,唯求盡快平息事態。如是,醫鬧事件非但未見遏制,反而愈演愈烈。

篇8

【關鍵詞】公立醫院；應收醫療款；欠費管理

一、公立醫院應收醫療款管理不善的不利影響

1.造成醫院資金被長期占用，降低了資金使用效率

隨著全民醫保的實行，醫保部門支付費用占醫院醫療收入比重越來越大，醫院被醫保擠占的資金越來越多，拖欠的時間越來越長，與此相應，應收醫療款中應收醫保款所占比例越來越大。醫院流動資金被應收醫療款長期占用，必然影響醫院資金周轉，降低資金使用效率，給醫院財務的正常運營帶來巨大的壓力，使醫院經營效益下降。

2.虛增醫院資產和當期業務收支結余，影響醫院管理者的正確決策

自費病人欠費原因各異，催討非常困難，絕大部份形成壞賬、呆賬；醫院超醫保定額部分在醫療保險機構對醫院年終清算之前，由于無法確定其金額，滯留在應收醫療款中。這些不確定的或有損失在醫院應收醫療款中的大量存在，導致醫院資產負債表的總資產水分含量大，實質與形式不一致；醫院收入費用總表中的醫療結余本期賬面金額的增加并不表示能如期實現現金流入。誤導管理者錯誤估計經營業績，對醫院發展態勢過度樂觀，從而盲目擴大醫院規模，影響醫院健康、可持續發展。

3.給醫院造成經濟損失

新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》明確規定：“年度終了，醫院可以采用應收款項余額百分比法、賬齡分析法、個別認定法等方法計提壞賬準備。累計計提的壞賬準備不應超過年末應收醫療款和其他應收款科目余額的2%～4%。”醫院按制度規定提取壞賬準備，給醫院帶來很大的經濟損失。如應收醫療款不能如期收回，醫院還可能因現金流量不足而喪失機會成本，而且，如長期不能收回，形成壞賬、呆賬，將給醫院造成直接的經濟損失。

4.增加了醫院運營成本

應收醫療款在清收過程中，醫院不得不投入大量人力、物力和財力，從而增加了醫院運營成本，給醫院帶來沉重的經濟負擔。

二、應收醫療款的形成原因

1.醫療保險政策形成的欠費

醫療保險付費多實行“后付制”，且醫療保險管理機構審核、付款時間相對較長，少則2個月，多則半年甚至更長，加上醫保支付的金額并非足額支付，而是按醫保月定額支付，超醫保定額部分和每年11-12月的醫保定額作為考核金暫不支付。這樣醫院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數量上的差額。考核金將推遲到下年度視綜合考核評分得分情況再返還，醫保超定額部分則視本年基金籌集和使用情況決定是否支付

及具體支付金額。這樣就造成了大額醫療保險欠費。新型農村合作醫療、城鎮居民醫療也存在類似的情況。因醫保政策形成的欠費，目前在應收醫療款中占有越來越大的比重。

2.醫療糾紛形成的欠費

隨著社會的發展，群眾對醫療服務的期望值在不斷提高，個人法律意識也逐漸增強，因此醫療糾紛也在逐漸增加。醫療糾紛形成的欠費往往數額較大，催討困難。

3.醫院內部管理不善形成的欠費

醫院管理制度不健全，結算流程不暢通，計算機信息系統不完善，造成費用漏記、錯記形成的欠費等。

4.其他原因造成的欠費

主要包括：由醫療費用高而造成欠費，突發公共事件欠費，醫院綠色通道形成的欠費，無主病人欠費、責任不清欠費、故意欠費等。

三、完善應收醫療款管理的具體措施

加強對醫院醫療欠費行為的控制，是醫院應收醫療款管理的一個非常重要的關鍵點。通過對醫療欠費行為實施三環節控制、全過程管理，減少醫療欠費現象的發生，來強化醫院的應收醫療款管理就顯得十分重要。

1.完善事前控制

（1）實施流程再造

對HIS系統進行升級改造，在電子病厲程序植入醫療收費項目，使醫囑與收費無縫對接，醫護人員執行醫囑的同時就完成了收費。有效避免了醫護人員及財務人員對藥品、衛生材料、診療項目及其收費標準等不十分清楚而導致的收費差錯，保證了收費的及時性和準確率，減少因為收費問題引起的糾紛欠費和內部管理不善形成的欠費。

（2）狠抓新員工培訓，加強政策學習，嚴格執行醫保政策

醫保業務的用藥目錄、治療原則、審批程序等都是明文規定的，通過加強員工的培訓和管理，減少以至杜絕違規和差錯的扣款，提高醫保病人應收醫療款的回收率。對醫院超出醫保定額付費標準的部分，實際上是一種因醫保政策所造成的醫院經濟損失，不能落實到具體病人的具體項目，通過加強醫療質量的管理，吃透和掌握醫保政策，實行醫保分科指標和臨床路徑管理，保證醫療保險基金合理有效利用，控制醫院醫保超支，增加應收醫療款中應收醫保機構金額的含金量，減少醫院的潛在虧損。

（3）明確崗位職責

一是入院前，首診醫生在HIS系統準確完整錄入病人相關信息，就病情、治療方案和大概所需醫療費用與病人及其家屬進行充分溝通，讓病人、家屬心中有數，積極籌集醫療款；對120、110和群眾送到醫院的無主病人，請送診人填寫《“三無”病人確認表》，科室及時與當地救助站聯系確認，以便日后申請醫療救助基金；突發公共事件按綠色通道搶救的病人，科室要及時報告醫務部、保衛科。保衛科與公安機關配合及時與病人家屬或其單位聯系，積極催收。如果是交通事故，通知病人家屬到交警部門申請道路交通事故社會救助基金，盡可能減少交通事故欠費的發生。

二是辦理入院時，住院處收款員要熟練本職業務，對每個病種治療費用要有基本的了解，準確收取預收醫療款。

三是病人住院期間，住院處實行分病區管理欠費，審核員每天對所管病區的住院病人進行電腦查詢，發現有欠費500元以上者，填制催款通知書，交護士長及時催收。

（4）建立健全績效考核機制

一是為防止醫務人員片面追求完成業務收入，同時明確催收病人欠費不僅僅是財務人員的工作，也是醫務人員的責任，增強醫務人員風險意識，加強催收，減少欠費，制定嚴格的資金回款催繳考核制度，以實際收到現金作為科室的績效考核指標。財務部每月對科室的病人欠費匯總，視欠費原因不同全額或按一定比例減去科室收入，扣罰績效工資，待欠費收回再納入科室收入。

二是實行收費員勞務費和發生病人欠費掛鉤，對不及時送催款通知書的審核員，執行嚴格的處罰措施；對未發生或很少發生病人欠費的，給予一定獎勵。

三是對專職催繳人員確定催繳率，與個人績效工資掛鉤，以提高催繳效率。

2.加強事中監督

（1）利用HIS欠費監控報警和查詢系統，實時掌握病人交費情況，根據病情嚴格執行記賬制度

對急危重病人欠費，采取邊治療邊催收的柔和方式；對輕緩病人欠費，經多次通知仍不補交者，無特殊情況，暫停用藥和檢查；對職工或職工的親朋好友等病人，預交款不足又不愿意補交的，要求擔保人簽署擔保書；確實無力支付的患者，要求其提供《城鎮居民最低生活保險金領取證》、《農村居民最低生活保險金領取證》、《農村五保供養證》復印件或當地民政局證明，改用基本的低醫療費用的治療方式，控制醫療費用，減少欠費。

（2）嚴抓醫療質量和安全管理，加強醫患溝通，防范醫療糾紛的發生

醫院在醫療活動中除了積極施救外，要將各種規章、制度落到實處，加大檢查和考核力度，督促醫務人員嚴格執行診療常規。尊重病人知情權，醫患雙方對病情變化進展、醫生診療案例多作交流，發放每日費用清單，增加病人的信任度和醫療的透明度，減少醫療事故和醫療糾紛的發生，在百姓心中樹立良好形象，在治病救人的同時實現醫院的經濟收入，減少醫療糾紛欠費。

（3）實行預出院制度

主管醫生提前一天通知患者或其家屬出院時間，囑咐患者或其家屬做好出院前準備。收費員對預出院病人醫療費用準確審核，做到應收不漏，避免出院后補計價收費，將內部差錯欠費降到最低以至消除。

（4）及時結清出院病人醫療費用

遇到病人出院時不夠錢結清醫療費用的情況仍辦理結算打印收據，在財務部領導的見證下，病人或其家屬簽署欠條一式兩聯，限期還款，一聯交財務部；一聯病人或其家屬保管。護士查看欠條并登記《欠費病人登記表》，準許病人出院。病人回家籌到款后持欠條到財務部交足欠費，領取醫療收據、疾病證明書、出院小結及醫療費用清單?！肚焚M病人登記表》除了欠費病人信息外，特別要填寫清楚病人入院時病情是否急危重；住院原因是否突發公共事件、綠色通道等；欠費原因是無主病人、責任不清、醫療糾紛故意欠費等資料。為財務部分析欠費原因，爭取政府相關部門醫療救助基金補助提供信息支持。

3.加強事后欠費清繳，績效考核落到實處

經過入院時把關，住院期間積極催收，出院結算時補交后，仍發生欠費的，醫院欠費追繳員針對不同情況應采取不同的處理方式。對搶救無主病人和重大傷亡事故發生的醫療欠費，收集醫療救治的原始資料，向政府相關部門申請應急救助基金；對自費病人欠費，欠條作為設置應收醫療款明細賬的依據，妥善保管，抓緊催收；對確實無支付能力病人欠費，報上級主管部門批準，作為壞賬損失處理，通過壞賬準備核銷，盡可能保證應收醫療款數字真實，減少可能引發財務風險的因素；對治愈后惡意欠費或以醫療糾紛為借口、長期住在醫院不支付醫療費用的病人，要積極催討，必要時通過司法途徑解決。

4.加強與醫療保險機構、政府和媒體的有效溝通

一是針對醫療保險付費嚴重滯后的問題，醫院醫保管理部門要與各醫療保險機構加強溝通，每月醫保報表要按時報送，協助醫療保險機構審核，提高審核效率，縮短審核時間，促成及時回款。

二是針對120綠色通道搶救病人造成的欠費，通過新聞媒體向社會公布，一方面可以擴大醫院的影響，提高聲譽，讓每個公民都知道120是急救之神；另一方面還可以征得社會各界對醫院的支持，征得政府對呆賬損失的補償。

通過以上措施，可以減少醫療保險政策形成的欠費、醫療糾紛欠費、因醫院內部管理不善形成的欠費和無主病人欠費；突發公共事件欠費，醫院綠色通道形成的欠費、責任不清欠費、故意欠費等也明顯減少。而上述方法還有很多不完善的地方，徹底解決醫療欠費問題難度很大，如何完善公立醫院應收醫療款的管理，減少壞賬、呆賬，需要我們大家共同努力，在工作中不斷總結經驗，探索新方法。

參考文獻：

[1]中華會計網校.會計人員繼續教育配套教材《醫院及醫療機構財務與會計操作》.中國海洋大學出版社，2011.6

[2]黃小瓊.淺談醫院應收醫療款的管理和控制[J].會計師，2013（3）：50-51

[3]程錦萍.加強醫院應收醫療款管理的幾點建議[J].財經界（學術版），2010（12）：284-284

[4]沈群英.醫院應收醫療款的管理問題研究[J].財經界（學術版），2014（9）：70-75

[5]李瑞華.淺談目前醫院應收醫療款問題及管理措施[J].決策探索（下半月），2011（5）：46-46

篇9

【關鍵詞】杭州市；醫鬧；原因；處置機制

據衛生部統計，2010年全國“醫鬧”事件共發生17243起，比五年前增加近7000起。而杭州市，71%的醫院發生過毆打、威脅、辱罵醫務人員等“醫鬧”事件；77%的醫院出現過患者在診療結束后拒絕出院且不交住院費用的問題，僅去年一年發生在杭州醫院內的惡性傷人事件就超過了10起。“醫鬧”對當今的就醫環境和社會秩序產生了惡劣的影響，成為輿論關注的重要社會問題。

一、杭州市“醫鬧”現象若干案例

2011年11月7日，徐大娘被兒子徐某、親戚汪氏兄弟倆送到杭州富陽市人民醫院就診。17日，其病情惡化。21日，醫院派代表在醫院會議室與徐大娘家屬協商。其間，徐某、小汪等人以主治醫生未到場為由開始吵鬧，徐某用礦泉水瓶、椅子砸醫務人員，小汪和另外幾人則沖過去毆打醫務人員。同時，大汪指使60余人封堵會議室大門，并采用辱罵、推搡等方式阻礙民警執法。2011年11月3日余杭區中醫院因ICU有一心肌梗塞患者去世，家屬來醫院鬧事，把醫生打成重傷，還要求醫生給死者下跪，領導打電話向110求救，警察趕到后只是阻止鬧事的人砸東西，對于還跪著的醫生漠然。2009年6月8日臨海市白水洋國土分局局長金某之女金怡彤，在杭州市第一醫院門診公共場所自行墜樓。醫院立刻在第一時間開通綠色通道，進行全力搶救，但終因患者傷勢過重，未能挽回其生命。醫院在檢查其隨身攜帶物品時發現有在他院心理科就診記錄，經調查，金怡彤一年前在臨海當地醫院被診斷為“精神分裂癥”，今年3月份在杭州某醫院再次診斷為“精神分裂癥”，最近一直住在醫院治療“抑郁癥”。而8日晚，死者父親帶人到醫院打鬧，他身為國家公務人員，知法犯法，嚴重干擾醫院正常工作秩序。

二、杭州市“醫鬧”問題的原因分析

1、從患者方面分析

（1）由于信息不對稱，患者對醫生產生了信任感不強、期望過高。 由于醫患雙方對于醫療專業知識的差距，患者很難知道院方的診斷、治療是否客觀科學，加上現階段我國醫療環境差、醫生從業水平低、醫德不高等問題，患者很容易產生不信任醫生的心理。而且隨著我國居民的生活質量的提高，對健康的追求也越來越高，于是對于自己就醫的期望就隨之升高，超過了現階段的醫療和技術水平[1]。

（2）患者法制意識不強，沒有通過合法途徑解決問題的理念。在發生醫療糾紛時，患者認為錯誤在醫院，自己要求賠償是合理的，但是沒有考慮到自己采取的方法是否合理，組織親友和其他人員對醫院進行打砸行為，用橫幅、尸體等影響醫院的正常秩序，或者找專業的醫鬧尋釁滋事。由于情緒的激動和缺乏法制觀念，他們都沒有認識到自己的行為是非法的，造成嚴重后果后容易造成對雙方都不利的影響。

2、從醫院方面分析

（1）缺乏與患者的溝通，風險揭示程度不夠。由于專業知識水平和技術手段上的隔閡等其他原因，院方往往疏忽了在某些方面和患者的溝通以及風險揭示。部分醫務人員在使用貴重藥品和進行大型項目檢查時，尤其是手術前與病人或家屬談話交待不詳細，甚至于未履行有關簽字手續。

（2）技術手段的落后導致診療失誤。現今我國醫療資源的分配十分不均衡，體現在東部沿海和西部的不平衡、經濟發達與落后地區的不平衡、城市與鄉村的不平衡等，這些不平衡導致了部分醫療機構的技術手段和醫生的水平沒有達到很高的程度，不能很準確、科學地對患者進行診斷。

（3）醫療體制導致的不合理診療。由于目前以藥養醫、醫療資源市場化等不合理的醫療機制，部分醫療機構（特別是基層醫院）為了追求經濟利益，管理上存在許多問題，醫師為了個人生存問題，而不是從患者本身的實際情況出發，導致了許多小病大醫，甚至是本應轉院的不轉院，延誤治療。

3、從社會層面分析

（1）“醫鬧”過程中公權力弱化，導致患者采取“醫鬧”手段。根據相關規定，醫療糾紛的調解主要是由衛生行政部門來主持，醫患雙方向衛生行政部門提出調解申請，但是調解的必須是已經定性為醫療事故的，而且衛生行政部門僅在雙方自愿的情況下組織調解一次。然而由于對衛生行政部門的中立性地位的懷疑，患方常會認為行政部門可能在調解中偏袒醫療機構，所以目前為止，衛生行政部門很少接到這樣的調解申請。

（2）對于“醫鬧”者，沒有嚴格按照法律規定采取處罰措施。在患者家屬滯留醫院，或是雇傭“職業醫鬧”在醫院門口聚眾靜坐，或是拉起條幅給醫院施壓，甚至在醫院擺設靈堂，擾亂正常的就醫秩序時，作為司法行政機構本來可以按照《治安管理處罰條理》或是《刑法》的有關規定，對醫鬧者進行處罰。而司法部門往往過多的照顧到死者家屬的情緒，而很少對“醫鬧”者采取必要的強制措施。

（3）醫保覆蓋程度不夠。很多“醫鬧”都是以患方要求金錢賠償而告終，可見其根本原因還是難以承受高昂的醫療費用，想獲得相應的補償。這體現了我國現有的醫保覆蓋面還不夠廣泛，尤其體現在農村方面，雖然建設了相應的新農合制度，但是其制度的不合理性為農民大病最終拿到補償設置了很多障礙。

三、處置機制的研究

1、從患者角度。醫療風險無法避免，發生醫療事故后，醫學知識信息不對稱導致的諸如對治療方案以及醫療協議書的理解問題，往往是醫患雙方就解決矛盾達成一致的死結。所以，患方需要提高自身的保護能力，增強防范意識，或通過第三方鑒定機構，在治療前就醫療方案和協議書內容進行正確分析和理解。

2、從醫院角度

（1）完善投訴渠道，提高醫院的服務質量。設立專門的病人聯絡主任，處理口頭或書面的投訴，并派專人進行調查和跟進?；颊呷魧︶t療服務或者質量等方面有不滿，可以向院方投訴，而院方需在一段合理的時間內及時答復。先從制度著手，著重建設和完善投訴機制，并由此形成一種投訴監督的習慣和氛圍。

（2）完善醫療事故鑒定機制。醫院對醫療過程進行全程監控，方法諸如視頻監控，錄音記錄，電子信息記錄和書面記錄，使醫療事故的責任歸屬有據可查。這樣既提高醫護人員的工作透明度，增強患者對醫院的信任感，又能在發生嚴重“醫鬧”事件時，明確權責，為司法和行政機關處理相關事件提供事實依據。

（3）利用醫療保險制度化解矛盾。醫院可以為醫生購買保險，醫療糾紛中很大一部分是經濟糾紛，患者主要想通過“醫鬧”這種極端的方式得到一定的經濟賠償，因此許多小的糾紛或事故可以通過保險公司得到解決，不至于釀成嚴重的“醫鬧”事件。

3、從政府角度

（1）建立第三方醫療監察機制，賦予第三方最大的管理權。由群眾代表、新聞媒介、醫療專家、人民調解委員會及公安司法機關聯合組成具有代表性的醫療監察小組，保證其在行使第三方監督管理過程中持中立客觀態度，確保其出現在醫療糾紛第一線中擁有高效的運作機制，從源頭緩和“醫鬧”事件的形成。

（2）出臺醫療風險補償機制。由于我國目前尚缺乏非義務人員過錯的醫療損害補償制度，導致醫療單位由于某種特殊治療或由于非醫務人員因技術水平所限導致的醫療過錯賠付明顯增多。目前我國醫療保障體系不健全，地方性行政法規不同意。再加上鑒定和訴訟周期太長，患方根本無此耐心和心理承受能力。在事故認定上存在巨大的心理落差，難使醫患雙方滿意，使“醫鬧”有機可乘。

篇10

關鍵詞：病案管理；法律意識；病案質量；醫療安全

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案[1]。病案作為醫療活動信息的主要載體，完整地記錄著患者病情的發生、發展、轉歸以及住院期間整個醫療活動的全部過程，在現代化醫院管理中，它不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是醫療質量、技術水平及管理水平綜合評價的依據，同時還是醫療保險理賠、公檢法查詢、傷殘鑒定、處理醫療事故和醫患糾紛的法定文件。隨著醫療衛生改革的不斷深入，人們的法律維權意識和自我保護意識的不斷增強，醫療糾紛逐年呈上升趨勢，病案對于維護醫患雙方的合法權益，保障醫療安全起著十分重要的作用。因此，為了有效的防范和解決醫療糾紛的發生，確保醫療安全，醫院在不斷提升醫療水平和服務質量的同時，應當從以下幾個方面加強對病案的管理。

1 加強法制觀念，提高病案的法律意識

新的《醫療事故處理條例》中規定“舉證責任倒置”突出了病案的法律地位，當發生醫療糾紛或爭議時，作為判定責任重要依據之一的病案資料內容，立即就會成為醫患雙方關注的焦點，杜絕醫療糾紛的發生，不僅是專業技術上的防范，在病案書寫中更要防范。但部分醫務人員缺乏對病案法律作用的認識，在診療過程中，只注重治療效果，認為看好病就行了，忽視病程記錄或不按病歷規范的要求書寫，致使病案出現不少缺陷，一但發生醫療糾紛，容易導致醫院的舉證不利，成為醫療安全問題的隱患。因此，醫院領導要始終把普法教育同醫院的發展及醫療安全緊密結合起來，組織廣大醫務人員認真學習《檔案法》、《執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生管理的法律法規文件，定期開展醫療安全教育活動，針對有關糾紛案例進行深入分析討論、查找原因，指出病案缺陷存在的危險性，提高醫務人員工作責任感和主動防范風險的認識，增強衛生保護意識，明確自己在病案形成和利用過程中每個環節上的法律責任，確保病案的法律依據作用。

2 強化病案質量意識，嚴把質量關

由于在醫療改革和市場經濟競爭中，有的醫院領導過分追求經濟效益，只注重醫務人員對患者治療過程的效果，放松了對病案質量的管理要求，各科室在病案形成過程中，各環節質量監控力度不夠，使病案質量提高成效較慢。因此，醫院領導應更新觀念，重在防范，把病案管理納入醫院管理的重要工作日程，加大管理力度，做好病案形成各個環節質量控制。①要求臨床醫師對自己書寫的病歷進行自查，力求每份病歷都是不需要修改的合格病歷。②上級醫師要了解本科下級醫師包括住院醫師、進修醫師、實習醫師等相關人員的病歷書寫水平，嚴格把關隨時檢查指導，盡量做到不合格病歷不出科室。③醫院病案質控是保證病案質量的最后一關，病案質控人員要真正負起責任，對臨床醫師書寫的每份病案進行嚴格審查，從源頭上把好關，做到每份病案都有三級醫師和質控人員簽名[2]，醫院要充分發揮病案管理部門的作用，認真履職，不要怕得罪人，嚴格按規定對缺陷病歷給予處罰，加大終末病歷獎罰措施，定期召開病案質量缺陷的原因分析會，真對問題提出改進意見，確保病案質量。

3 重視病案管理人員素質培養，提升病案管理水平

病案科室是病案質量管理的終末環節，建立一只高素質的病案管理隊伍是保證病案管理質量的關鍵，病案管理人員應更新觀念，增強責任心，不斷地加強業務學習，不僅要熟練地掌握病案專業知識，認真做好病案的回收、整理、裝訂、登記、計算機錄入、歸檔上架、保管等工作，還要多掌握一些相關的醫學知識、醫療保險知識、法律知識、計算機應用技術等各方面的知識，以拓展知識面，多參加相關學術活動和業務培訓[3]，努力學習病案管理的新理論、新技術、新方法[4]，不斷提升業務素質和病案管理水平，增強科學開發合理利用病案信息的能力，提高病案信息的服務效率。工作中重視培養病案管理人員嚴謹、認真負責的工作態度，嚴格遵守病案的保管、借閱、復印制度，堅決杜絕任何人對病案的偽造和涂改，自覺維護每份病案的原始性、完整性、真實性、和安全性。特別是在病案復印中必須注意加強患者的隱私保密，病案管理者要不斷提升政治素質，強化法律意識，不徇私情，秉公辦事，杜絕人情復印，嚴禁無關人員查閱復印患者病案資料[5]，從嚴把好病歷復印關，對病歷復印申請人的有效證件及相關證明材料認真審查，防止因制度不落實，責任心弱化，導致患者隱私泄露，造成不良社會影響[6]，引發醫患糾紛。

4 加強病案科室的基礎設備建設，用現代化的手段和方法管理病案

從病案管理的安全角度考慮，落后的管理手段和方法極易出現病案歸檔后錯位、錯袋、錯號、損壞、丟失等現象。各級領導對病案管理的重視程度是病案管理質量的重要保證，病案管理工作人員要努力爭取得到上級主管部門領導的支持，加大對病案室建設的資金投入，加強計算機網絡管理，擴大全院聯網范圍，改進管理手段和方法，爭取實現病案信息數子化、智能化、避免病案資料的損壞和丟失，通過對病案信息數字化翻拍管理，能夠使原始的紙質病案做個數字化備份，確保病案的安全系數，提高病案信息服務質量和工作效率。

5 加強病案庫房管理，注重做好病案的安全防護工作

病案屬于醫藥衛生科技檔案，具有非常重要的法律憑證和醫療參考作用，一旦遭到破壞，將會造成不可挽回的損失，保證病案的安全是醫院管理的重要內容，醫院要按照“檔案安全，預防為主”的方針，制定安全預防方案和庫房管理制度，安裝電子監控器，配備消防安全設施。病案管理人員要時刻保持清醒頭腦，強化安全意識，克服麻痹思想，嚴格遵守庫房管理規章制度，認真執行安全檢查制度，經常對病案庫房及周邊環境進行安全檢查，發現問題及時解決，對可能危機到病案的安全隱患，提前采取防護措施，注重做好病案的安防工作，加強病案庫房管理，切實做到“八防”：即防火、防盜、防潮、放光、防鼠、防蟲、防塵、防污染，確保病案資料的絕對安全[7]。

總之，管好病案保證病案質量有賴于全院各部門各環節的配合，需要團隊精神，明確各崗位的職責，努力保證自己分內工作質量的同時，注重各環節的相互配合、互相協作，把握好病案形成各個環節的控制，發現問題及時糾正，保證病案質量。從醫療自我保護和對患者認真負責的態度出發，采取有效措施，嚴格按照《病歷書寫基本規范》書寫病歷，認真執行《醫療機構病歷管理規定》，嚴格遵守病案的保管、借閱、復印制度，堅決杜絕任何人對病案的偽造和涂改，自覺維護病案的原始性、完整性、真實性、準確性和安全性，加強病案管理，充分發揮病案的法律依據作用，真正維護好醫患雙方的合法權益，確保醫療安全。

參考文獻：

[1]國家衛生計生委.醫療機構病歷管理規定（2013年版）[S].2013.

[2]陳嫻，王占明，范艷妮，等.19300份電子病案首頁填寫質量分析[J].中國病案，2016，17（6）：11-13.

[3]李薇，趙明.病案首頁填寫的缺陷分析及質量管理[J].醫學信息，2006，19（3）：399-400.

[4]鄧瓊，袁瑞良，付萍.1195例病案首頁填寫項目缺陷的分析[J].中國病案，2010，11（3）：17-19.

[5]丁莉莉.邊疆醫院病案復印情況分析[J].中國病案，2016，17（7）：6-8.