病案管理規(guī)定范文

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篇1

關(guān)鍵詞：鐵路局；安全管理；績(jī)效

為全面落實(shí)推進(jìn)安全管理規(guī)范化建設(shè)工作，應(yīng)立足實(shí)際，以“敢于引領(lǐng)、爭(zhēng)創(chuàng)一流、全面發(fā)展”總體要求為指導(dǎo)，采取典型引路、集中研討、分步實(shí)施的措施，做到修標(biāo)以崗位帶動(dòng)科室車間、流程由管理崗位向班組作業(yè)延伸、問(wèn)責(zé)讓評(píng)價(jià)與考核掛鉤。明責(zé)立標(biāo)，優(yōu)化完善，科學(xué)構(gòu)建安全管理規(guī)范化，以有效解決管理不規(guī)范、責(zé)任不落實(shí)、考核不到位等深層次問(wèn)題，提升安全風(fēng)險(xiǎn)管控能力。

1 提高安全管理認(rèn)識(shí)，找準(zhǔn)工作突破點(diǎn)

鐵路局安全管理規(guī)范化建設(shè)推進(jìn)工作會(huì)議后，我段立即組織班子成員傳達(dá)學(xué)習(xí)會(huì)議精神，按照職責(zé)分工對(duì)管理科室干部進(jìn)行重點(diǎn)輔導(dǎo)和督促學(xué)習(xí)。科室中層干部在學(xué)習(xí)精神的同時(shí)，對(duì)照管理職責(zé)、工作流程、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)、過(guò)程控制和結(jié)果考核的要求進(jìn)行對(duì)標(biāo)學(xué)習(xí)。另外，還應(yīng)對(duì)線路科、橋路科、安全調(diào)度科、生產(chǎn)指揮中心、材料科、職教科等重點(diǎn)科室組織進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí)。使各級(jí)干部明確工作目標(biāo)，澄清安全管理規(guī)范化與安全風(fēng)險(xiǎn)管理的模糊認(rèn)識(shí)。在提高認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，我們對(duì)全段安全管理規(guī)范化建設(shè)工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了分析、研判。經(jīng)過(guò)分析主要存在6個(gè)方面的問(wèn)題：（1）思想上不夠重視，部分科室負(fù)責(zé)人不審核、把關(guān)。（2）內(nèi)容籠統(tǒng)、含糊；（3）職責(zé)界定不清；（4）工作流程缺項(xiàng)；（5）工作職責(zé)與工作標(biāo)準(zhǔn)不對(duì)應(yīng)；（6）考核評(píng)價(jià)不具體。為解決存問(wèn)題、找準(zhǔn)工作思路、確保推進(jìn)工作有效開(kāi)展，成立了組織機(jī)構(gòu)。段長(zhǎng)、書(shū)記任組長(zhǎng)，主管安全副段長(zhǎng)任副組長(zhǎng)并主抓推進(jìn)工作，各科室負(fù)責(zé)人為組員。勞人科、安調(diào)科負(fù)責(zé)全段安全管理規(guī)范化工作的落實(shí)、監(jiān)督及評(píng)價(jià)工作。

2 明責(zé)立標(biāo)，科學(xué)規(guī)范建體系

2.1 以點(diǎn)帶面，整體推進(jìn)

首先，分兩個(gè)階段制定了推進(jìn)工作計(jì)劃，進(jìn)一步明確了各職能科室落實(shí)“工作項(xiàng)目”、“責(zé)任部門(mén)”、“完成期限”的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和完成工作的質(zhì)量要求。在全段92個(gè)管理崗位中，分級(jí)別選擇了主管安全副段長(zhǎng)、安調(diào)科副科長(zhǎng)和班組管理工程師崗位進(jìn)行試點(diǎn)，并對(duì)試點(diǎn)的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、過(guò)程控制和履職考評(píng)等項(xiàng)目制作了模板；

其次，3次組織各科室所有干部進(jìn)行模板視頻培訓(xùn)，講標(biāo)準(zhǔn)、教方法、提要求。在抓好試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，我們?cè)诳剖液蛙囬g進(jìn)行整體推進(jìn)。推進(jìn)中，我們本著按編制設(shè)置崗位，按崗位進(jìn)行分工的原則，集中安調(diào)科、勞人科、線路、橋隧及有一定管理經(jīng)驗(yàn)的車間干部參加，反復(fù)對(duì)試點(diǎn)科室、車間和干部的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、過(guò)程控制和履職考評(píng)等項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化完善。對(duì)已經(jīng)完成的試點(diǎn)科室、車間和干部崗位安全管理規(guī)范化職責(zé)體系，在段局域網(wǎng)上進(jìn)行公布，從而帶動(dòng)了全段安全管理規(guī)范化建設(shè)工作全面推進(jìn)。

2.2 突出重點(diǎn)，優(yōu)化完善

我們?cè)诒３旨扔邪踩L(fēng)險(xiǎn)管理體系構(gòu)架基本不變的前提下，分系統(tǒng)對(duì)已經(jīng)建成的安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系具體內(nèi)容進(jìn)行對(duì)規(guī)對(duì)標(biāo)、廢舊立新，對(duì)體系中存在的內(nèi)容缺漏、表述不當(dāng)、職責(zé)不清等進(jìn)行了優(yōu)化補(bǔ)強(qiáng)，著重突出在增強(qiáng)體系的針對(duì)性和操作性上下功夫。重點(diǎn)在健全安全管理職責(zé)上優(yōu)化完善。按照全面覆蓋、界面清晰、便于追溯的原則，重新界定全段92個(gè)管理崗位的安全職責(zé)，逐一明確隸屬關(guān)系、權(quán)限范圍、量化指標(biāo)以及所承擔(dān)的安全責(zé)任，并將單項(xiàng)工作的落實(shí)責(zé)任一并納入崗位職責(zé)，使每個(gè)崗位的安全職責(zé)中既包括基本責(zé)任，同時(shí)兼顧確保現(xiàn)實(shí)安全的職責(zé)要求。重點(diǎn)在科學(xué)制定工作標(biāo)準(zhǔn)上優(yōu)化完善。根據(jù)規(guī)章制度和現(xiàn)場(chǎng)管理實(shí)際，對(duì)照各管理崗位的安全管理職責(zé)，梳理具體工作任務(wù)，明確每項(xiàng)工作的管理制度、檢查周期和目標(biāo)要求等內(nèi)容。特別對(duì)關(guān)鍵的專業(yè)技術(shù)管理崗位，在以履行專業(yè)管理職責(zé)為主體，根據(jù)安全管理關(guān)聯(lián)程度增加了綜合類管理指標(biāo)，科學(xué)制定工作標(biāo)準(zhǔn)，保證干部履責(zé)的可操作性。重點(diǎn)在明晰工作流程上優(yōu)化完善。以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，對(duì)單項(xiàng)工作分別制定步驟化、條理化的流程圖，對(duì)其中重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行提示，涉及結(jié)合部單項(xiàng)工作建立接口，確保形成管理閉環(huán)。目前，我們根據(jù)92個(gè)管理崗位的職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，梳理并建立了178項(xiàng)工作流程，對(duì)生產(chǎn)班組的51個(gè)單項(xiàng)作業(yè)模塊，逐一制定了清晰的作業(yè)流程圖。

2.3 分層研討，規(guī)范補(bǔ)強(qiáng)

我們?cè)诳茖W(xué)構(gòu)建安全管理規(guī)范化職責(zé)體系中，采取分層指導(dǎo)與集中研討結(jié)合的辦法進(jìn)行規(guī)范補(bǔ)強(qiáng)。段長(zhǎng)多次利用交班會(huì)和安全分析會(huì)，對(duì)抓好安全管理規(guī)范化建設(shè)提思路、教方法。組織安調(diào)、線路、橋路科、指揮中心人員進(jìn)行分層指導(dǎo)對(duì)標(biāo)，并針對(duì)各專業(yè)崗位職責(zé)提出了指導(dǎo)意見(jiàn)。主管副段長(zhǎng)6次組織各科室干部召開(kāi)研討會(huì)，對(duì)各科室的每一個(gè)干部的崗位職責(zé)、任職條件、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、臺(tái)帳資料、量化指標(biāo)和個(gè)人月度安全管理職責(zé)考核評(píng)價(jià)進(jìn)行審核。讓每一個(gè)科室在多媒體上進(jìn)行視頻講解，其他科室干部對(duì)標(biāo)點(diǎn)評(píng)。然后將初步審定的職責(zé)體系下發(fā)各車間廣泛征求干部職工意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)集中研討審定和至下而上的廣泛征求意見(jiàn)，做到了從科室車間到班組的全覆蓋，從崗位工作流程到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)模塊化的延伸。全段12個(gè)科室、14個(gè)車間和92個(gè)管理崗位構(gòu)建的職責(zé)體系基本達(dá)到了體系完善、職責(zé)明確、流程實(shí)用、標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)明、過(guò)程管控、考評(píng)有效的目標(biāo)。

3 注重實(shí)效，問(wèn)責(zé)評(píng)價(jià)建機(jī)制

我們?cè)谥贫ǜ刹靠己嗽u(píng)價(jià)機(jī)制中，依據(jù)各管理崗位的安全管理職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，達(dá)到完善要實(shí)際、問(wèn)責(zé)能兌現(xiàn)、考核轉(zhuǎn)作風(fēng)的目的。

3.1 職責(zé)評(píng)價(jià)掛鉤

注重干部分析和解決問(wèn)題作為考評(píng)的重要依據(jù)，對(duì)現(xiàn)有的考評(píng)體系進(jìn)行了系統(tǒng)修訂，增加了對(duì)各級(jí)干部開(kāi)展技術(shù)規(guī)章制度適應(yīng)性調(diào)研、組織典型問(wèn)題深度分析、研究解決安全生產(chǎn)突出問(wèn)題、主動(dòng)進(jìn)行技術(shù)攻關(guān)等能夠體現(xiàn)干部能力水平和工作質(zhì)量的考核指標(biāo)，切實(shí)扭轉(zhuǎn)日常考評(píng)只注重下現(xiàn)場(chǎng)天數(shù)和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題件數(shù)，忽視崗位職責(zé)落實(shí)和履職履責(zé)質(zhì)量等不良傾向。

3.2 量化指標(biāo)合理

本著從實(shí)際出發(fā)的原則，根據(jù)各管理崗位的實(shí)際及日常工作飽和度，特別是月度干部作風(fēng)考核通報(bào)情況，對(duì)確實(shí)因分管工作需要經(jīng)常下現(xiàn)場(chǎng)的專業(yè)管理干部進(jìn)行了重點(diǎn)考慮，重新核準(zhǔn)車間、科室各崗位干部量化指標(biāo)及對(duì)應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)核定的量化指標(biāo)采取征求意見(jiàn)和試點(diǎn)的辦法，進(jìn)一步驗(yàn)證各項(xiàng)量化指標(biāo)的合理性和有效性，防止了段車間層層加碼而導(dǎo)致兌現(xiàn)應(yīng)付湊合弄虛作假等深層次問(wèn)題的發(fā)生。為此，我們修訂了《嘉峪關(guān)工務(wù)段干部管理考核辦法（試行）》、《嘉峪關(guān)工務(wù)段季度安全考評(píng)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（試行）》，采取月打分評(píng)比排序、季獎(jiǎng)勵(lì)辦法，從制度上確保了各級(jí)干部崗位職責(zé)的落實(shí)，有效促進(jìn)了干部自覺(jué)履職能力的提高。

4 總結(jié)

綜上所述，通過(guò)本文所敘述的幾項(xiàng)改革，安全管理規(guī)范化程度有所提高，并探索了一些適合本段實(shí)際的做法，但仍需進(jìn)一步完善。這需要相關(guān)部門(mén)和工作人員在“安全管理規(guī)范化、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、檢查整治常態(tài)化”上下功夫，深入落實(shí)和不斷創(chuàng)新安全管理工作。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李玉.關(guān)于鐵路火車運(yùn)用安全管理的思考[J].科學(xué)咨詢.2013（22）：48-49.

篇2

【關(guān)鍵詞】病案資料;復(fù)印服務(wù)質(zhì)量; 病案管理員

隨著醫(yī)保制度的健全完善,市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展以及人們對(duì)健康意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)、自我保護(hù)和法律意識(shí)不斷增強(qiáng),使得病案資料復(fù)印的社會(huì)需求廣泛增加(保險(xiǎn)理賠、醫(yī)保報(bào)銷、新農(nóng)和報(bào)銷、傷殘鑒定、社區(qū)檔案、申辦病退、公安司法辦案、轉(zhuǎn)診、再次住院、慢性病補(bǔ)貼申請(qǐng)等),大大增加了復(fù)印服務(wù)的工作量。新形勢(shì)下,擺在我們病案管理員面前的是:在承擔(dān)著與日俱增的復(fù)印工作的壓力下,如何提供準(zhǔn)確、快捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù),令患者滿意。

1做好病案復(fù)印準(zhǔn)備工作

要復(fù)印病案的患者及家屬,包括一些醫(yī)務(wù)人員都不知道復(fù)印病案資料要準(zhǔn)備哪些手續(xù),允許復(fù)印病案中的哪些部分,為此,我們可以在復(fù)印前做好一些宣傳準(zhǔn)備工作。

1.1可以向各臨床科室派發(fā)宣傳單或張貼宣傳板。在病人出院時(shí)與出院通知一同發(fā)放給病人,內(nèi)容包括:(1) 復(fù)印時(shí)必須提供的有效證件及相關(guān)材料 (按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定》內(nèi)容要求,簡(jiǎn)稱“有權(quán)復(fù)印病案的四種人的六種情況材料”) 做好相應(yīng)的證件準(zhǔn)備。(2) 簡(jiǎn)單介紹病案科的具置,尤其是醫(yī)院病案科與臨床住院科室不相鄰的。以免為找科室浪費(fèi)時(shí)間。(3) 設(shè)立預(yù)約查詢電話。在病案復(fù)印前,請(qǐng)病人先通過(guò)電話查詢確定病案是否已返回病案科并預(yù)約復(fù)印時(shí)間,這樣可以使病案科做好預(yù)約登記,催收預(yù)約的遲歸病案,避免病人無(wú)功而返。提前找出已歸檔的預(yù)約病案,確保隨來(lái)隨印,減少排隊(duì)時(shí)間。為病人節(jié)約了寶貴時(shí)間。

1.2復(fù)印室門(mén)前公布復(fù)印須知:(1) 簡(jiǎn)單描述復(fù)印流程。(2) 依據(jù)不同的病案復(fù)印目的,向不同相關(guān)部門(mén)了解不同報(bào)銷形式所需的相關(guān)材料詳細(xì)列出,如各類醫(yī)保報(bào)銷、保險(xiǎn)理賠、輸血費(fèi)報(bào)銷、慢性病補(bǔ)貼申請(qǐng)、公安辦案等。讓病人一目了然,知道自己所需要的是哪部分資料,這樣可以讓許多病人少跑冤枉路,尤其是一些外地患者因復(fù)印資料不全而往返,造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(3) 復(fù)印紙張的單價(jià)。病人了解了上述環(huán)節(jié)后,依據(jù)自己的復(fù)印目的,選擇復(fù)印相應(yīng)部分的資料,這樣使患者少花錢,避免因復(fù)印資料或多或少而與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生口角。讓患者真正得到實(shí)惠。(4) 摘錄《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》中有關(guān)病案復(fù)印的相關(guān)部分,讓患者清楚自己享有的復(fù)印權(quán)利與范圍,增加病案的透明度。

2病案復(fù)印服務(wù)中的防范與法律意識(shí)

病案是醫(yī)療活動(dòng)中真實(shí)的歷史記載,是法定的醫(yī)學(xué)文件,具有法律效力,是法律訴訟的書(shū)證[1]。《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確了患者的知情權(quán)和復(fù)印權(quán),但只能復(fù)印客觀性病例資料,主觀性病例資料不能印。如發(fā)生醫(yī)療糾紛,可在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下共同對(duì)主觀性病例資料進(jìn)行封存[2]。作為病案管理員一定要牢記在心。不管遇到醫(yī)療糾紛中的患者家屬無(wú)理刁難、語(yǔ)言恐嚇、情緒過(guò)激還是迫于院內(nèi)人情壓力,都要清醒冷靜地面對(duì),解釋好相關(guān)規(guī)定,按規(guī)定辦事。當(dāng)患者對(duì)病案資料內(nèi)容提出疑問(wèn)時(shí),解釋要耐心,本著“知之為知之,不知為不知”的原則,不可亂加評(píng)論,惹出不必要的紛爭(zhēng),尤其是對(duì)待一些象“意外傷害”、“交通肇事”、“遺產(chǎn)紛爭(zhēng)”、“醫(yī)療死亡”等特殊情況更要謹(jǐn)慎。堅(jiān)決杜絕提供給沒(méi)有合法手續(xù)的復(fù)印服務(wù),加強(qiáng)防范意識(shí)。

3病案復(fù)印中的服務(wù)理念與業(yè)務(wù)能力

病案復(fù)印服務(wù)是從病案的檢索、查詢、復(fù)印到歸案的一系列循環(huán)流程。其中如有一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)影響到服務(wù)質(zhì)量,同時(shí)也體現(xiàn)出病案管理的水平。如同名同姓同字的患者檢索時(shí)身份的確定;病案所在的歸檔位置能準(zhǔn)確找到;因復(fù)印量大、反復(fù)性強(qiáng),對(duì)原稿完整性的保護(hù),使損耗減至最低;遲歸的輔助檢查報(bào)告及遺落在復(fù)印機(jī)中的個(gè)別單頁(yè),能及時(shí)回歸;復(fù)印后的病案及時(shí)歸檔等。都要求病案管理員平時(shí)就應(yīng)擁有良好的工作習(xí)慣,專心、敬業(yè)的工作態(tài)度,本著換位思考的理念,復(fù)印時(shí)才能給與患者熱情、細(xì)心、準(zhǔn)確、快捷的服務(wù)。這一切的實(shí)現(xiàn)都是建立在病案管理員練就的扎實(shí)專業(yè)技能基礎(chǔ)上。

4總結(jié)

為保證提供給患者優(yōu)質(zhì)的病案復(fù)印服務(wù),病案管理員不僅要以熱情耐心的態(tài)度,人性化服務(wù)對(duì)待每位來(lái)訪者,擁有對(duì)復(fù)印機(jī)的熟練操作,還要不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì),更新服務(wù)理念,增強(qiáng)法律意識(shí)和防范意識(shí),加大病案科室的管理力度,嚴(yán)格規(guī)范病案管理基礎(chǔ)工作的各環(huán)節(jié)。更希望得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和全院各臨床科室的支持,引進(jìn)并利用現(xiàn)代化技術(shù),以贏得更多患者的滿意,促進(jìn)醫(yī)院在醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)中健康穩(wěn)步的發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

篇3

1明確復(fù)印內(nèi)容，作好宣傳工作

本院依據(jù)《條例》將患者的病歷資料分為客觀性資料和主觀性病歷資料，客觀性病歷資料是指客觀記載患者病情及檢查、治療結(jié)果等情況的資料，是可復(fù)印內(nèi)容，而對(duì)反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況實(shí)施醫(yī)療的主觀動(dòng)機(jī)，如會(huì)診、分析、討論等主觀意見(jiàn)的資料是不可復(fù)印內(nèi)容，作為病案管理人員除認(rèn)真履行職責(zé)外，還應(yīng)向要求復(fù)印者及臨床醫(yī)護(hù)人員作好宣傳和解釋工作，并將可復(fù)印內(nèi)容及相關(guān)規(guī)定粘貼于復(fù)印窗口，公布于眾，力爭(zhēng)得到復(fù)印者的理解和配合。

2制定復(fù)印規(guī)定，嚴(yán)格審批制度

病歷復(fù)印，是一項(xiàng)具有法律效應(yīng)的操作，所以對(duì)來(lái)院復(fù)印者，首先要求出示有效身份證件或單位證明，憑醫(yī)務(wù)處審批的“復(fù)印病歷申請(qǐng)表”內(nèi)容復(fù)印，同時(shí)要求復(fù)印時(shí)患者或人必須在場(chǎng)，復(fù)印后雙方核對(duì)內(nèi)容無(wú)誤，加蓋復(fù)印專用章，并將復(fù)印申請(qǐng)審批表及復(fù)印者身份證復(fù)印件等相關(guān)證明材料歸入病案中，并做好對(duì)復(fù)印日期、住院號(hào)、復(fù)印內(nèi)容張數(shù)，經(jīng)辦人及收費(fèi)情況等造冊(cè)登記，留下可查的存根。

3建立合理便的復(fù)印流程

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》建立病歷復(fù)印流程圖，其程序是：病人或合法人（委托人）病人持本人身份證件（人持患者授權(quán)委托書(shū)及兩人身份證件）醫(yī)務(wù)處填寫(xiě)審批表，寫(xiě)明復(fù)印內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)處審批同意病案室復(fù)印。值得強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)仍在住院期間或剛出院未歸檔的病歷如需復(fù)印時(shí)，要及時(shí)通知病區(qū)指派醫(yī)護(hù)人員將需要復(fù)印的病歷資料送到病案室，復(fù)印后再由當(dāng)事人把病歷帶回病房，杜絕病人或家屬攜走病歷。

篇4

[關(guān)鍵詞]電子病案;規(guī)范管理

[中圖分類號(hào)]R197.324

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1006-1959(2009)12-0020-02

電子病案的實(shí)施,將以其獨(dú)特的科學(xué)化、現(xiàn)代化的運(yùn)作方式向現(xiàn)有的傳統(tǒng)病案管理模式提出重大挑戰(zhàn)。這是病案管理現(xiàn)代化的必由之路。如何使電子病案真正發(fā)揮其優(yōu)越性、實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、優(yōu)質(zhì)量、高效率、低成本和安全性管理,必須建立一套科學(xué)的、完整的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾娮硬v管理規(guī)范。這是擺在我們病案管理人員面前的一項(xiàng)亟待解決的重要任務(wù)。

1 電子病案應(yīng)用中面臨的問(wèn)題

1.1 電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題:電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化包括技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和代碼標(biāo)準(zhǔn)化。電子病案技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化困難在于各家開(kāi)發(fā)的軟件不統(tǒng)一,又想保持自己的優(yōu)勢(shì),而不愿統(tǒng)一;其次,是系統(tǒng)在使用過(guò)程中往往要建立一定的慣例,開(kāi)發(fā)軟件時(shí)要適應(yīng)這些慣例都很困難。而作為電子病案,其最重要的作用是:提供個(gè)人衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務(wù),“服務(wù)病人,服務(wù)全人類”。沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的信息技術(shù),各個(gè)醫(yī)院都是單獨(dú)的獨(dú)立單元,無(wú)法達(dá)到信息共享。要發(fā)揮電子病案的作用,首要的問(wèn)題就是電子病案的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。現(xiàn)在電子病案在我國(guó),仍至在全球,沒(méi)有一個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)電子病案管理標(biāo)準(zhǔn)化。電子病案的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享,但目前的電子病案許多還只是局限于醫(yī)院的醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站,甚至在全院內(nèi)連統(tǒng)計(jì)、查詢還不能實(shí)現(xiàn)。

1.2 電子病案的立法問(wèn)題:電子病案面臨立法問(wèn)題主要有兩個(gè)方面;①法律效力。②隱私權(quán)。電子病案的法律效力是社會(huì)各界共同關(guān)注也是最重要的問(wèn)題,電子病案是以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式存儲(chǔ)數(shù)據(jù),具有可分離性和易更改性,改動(dòng)之后無(wú)痕跡,社會(huì)上許多人不認(rèn)同它的法律效力。由于電子病案還存在醫(yī)護(hù)人員與病人談話內(nèi)容的記錄、病人無(wú)法做到親手簽字等問(wèn)題。病案作為法律文書(shū),在醫(yī)患糾紛的訴訟中是判明責(zé)任的重要法律依據(jù)。牽涉到病案資料的舉證,病人與醫(yī)院雙方利益的處理問(wèn)題。紙質(zhì)病案是由醫(yī)務(wù)人員親手書(shū)寫(xiě)并簽名具有法律認(rèn)可的病案,而電子病案是由計(jì)算機(jī)技術(shù)生成的病案還不確認(rèn)它的法律效力。在研制電子病案的同時(shí)法律部門(mén)應(yīng)當(dāng)制訂出技術(shù)保證和切實(shí)可行的相關(guān)的法律法規(guī),明確電子病案產(chǎn)生以后的法律認(rèn)可程序。

1.3 電子病案的規(guī)范化管理:目前電子病案的開(kāi)發(fā)建設(shè)中仍缺乏配套的系統(tǒng)管理的整體框架。由于對(duì)電子病案質(zhì)量(包括從電子病案的錄入、簽名到存儲(chǔ)調(diào)用等)沒(méi)有相應(yīng)的管理目標(biāo)索引,仍有較多人存在對(duì)

電子病案的模糊認(rèn)識(shí),尤其有相當(dāng)一部分醫(yī)院及信息的管理人員對(duì)建立什么樣的電子病案,怎樣建立電子病案系統(tǒng)認(rèn)識(shí)不清,從而影響了電子病案的正常發(fā)展及電子病案優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。及時(shí)制訂與新手段相適應(yīng)的醫(yī)療流程規(guī)范、系統(tǒng)功能規(guī)范、病案信息安全規(guī)范等一系列制度,以確保醫(yī)療安全和病案的提高。并出臺(tái)相應(yīng)的管理辦法鼓勵(lì)引導(dǎo)維護(hù)電子病案沿著正確的軌道前進(jìn)是當(dāng)前我國(guó)電子病案建設(shè)的一項(xiàng)重要工作。

2 電子病案的管理措施

2.1 加強(qiáng)電子病案管理的制度化建設(shè):由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、各科室質(zhì)控人員組成質(zhì)控組織,負(fù)責(zé)對(duì)電子病案質(zhì)量實(shí)施管理、督導(dǎo)和檢查。細(xì)化病案管理規(guī)定,依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)規(guī)范》,結(jié)合“醫(yī)院管理年活動(dòng)”的具體要求,對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢查和把關(guān)。電子病案在國(guó)際上已經(jīng)由研究階段進(jìn)入了實(shí)用階段,成為新世紀(jì)的新病案。電子病案其意義廣大,它可以使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從管病到管人,從管醫(yī)療到管健康的轉(zhuǎn)變,真正體現(xiàn)一切以病人為中心的服務(wù)宗旨。它可以使區(qū)域性醫(yī)療資源共享,減少重復(fù)檢查、重復(fù)用藥,降低病人費(fèi)用,最大程度方便病人的設(shè)想得到實(shí)現(xiàn)。它不單是醫(yī)療記錄的新工具、新技術(shù),而且以其實(shí)用、精確、規(guī)范、快捷,共享,極大地提高醫(yī)院的工作質(zhì)量、勞動(dòng)效率、管理深度和服務(wù)水平。它組合了臨床不同工作體系(如實(shí)驗(yàn)室檢查、放射檢查、藥品管理和財(cái)務(wù)系統(tǒng)等),提供電子通信環(huán)境,實(shí)現(xiàn)信息共享,從而更大地促進(jìn)病案管理的科學(xué)化和高效率。電子病案為病案管理實(shí)現(xiàn)信息交流網(wǎng)絡(luò)化、咨詢業(yè)務(wù)智能化、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、病案工作程序化奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

篇5

【關(guān)鍵詞】病案；復(fù)印；問(wèn)題；對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）12-0553-02

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步完善，以及人們對(duì)自身健康和法律意識(shí)增強(qiáng)，越來(lái)越多的患者、保險(xiǎn)和公安等部門(mén)來(lái)院要求復(fù)印住院病歷。依據(jù)我國(guó)2002年9月1日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和2010年7月1日頒布實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》，患者和相關(guān)單位通過(guò)合法的手續(xù)，有權(quán)復(fù)印其病歷資料，因此，病案復(fù)印已成為信息科病案室的重要工作之一。

為貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，在保障醫(yī)療安全的前提下，需要我科人員能及時(shí)提供高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以滿足需求者的要求，發(fā)揮醫(yī)院對(duì)外服務(wù)重要窗口作用，為留住病源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮應(yīng)有的作用，本文對(duì)自2009年9月1日頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》近十年來(lái)在復(fù)印工作中所遇到新問(wèn)題和采取的相應(yīng)對(duì)策，以及在今后的病案管理中應(yīng)加強(qiáng)方面進(jìn)行探討。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于我院信息科病案室統(tǒng)計(jì)報(bào)表和（住院病案查閱復(fù)印登記本），資料真實(shí)可靠。

1.2 方法 通過(guò)對(duì)有復(fù)印登記記載的復(fù)印人數(shù)和相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表中出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)統(tǒng)計(jì)圖（一）；并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件PEMS3.1分析得知，卡方值=820.7858，自由度V=7，P

通過(guò)自2002年9月1日正式實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以來(lái)從復(fù)印住院病歷登記本中統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，2004年有5人來(lái)院復(fù)印病案資料，其中司法鑒定3例，需要復(fù)查疾病1例，公安局辦案1例；近八年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍不斷延伸，據(jù)統(tǒng)計(jì)2011年出院病人中復(fù)印人數(shù)達(dá)857人，復(fù)印人數(shù)達(dá)到2004年的171.4倍，這其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療255例，占2011年復(fù)印病歷原因的29.75%；商業(yè)保險(xiǎn)占其25.67%；辦門(mén)診特殊病種占其10.27%，其余祥見(jiàn)統(tǒng)計(jì)圖（二）。

在這八年中針對(duì)住院病人和相關(guān)單位對(duì)病歷復(fù)印的需求呈逐年增加趨勢(shì)，正逐步探索病案管理中如何達(dá)到保障醫(yī)療安全和需求相協(xié)調(diào)統(tǒng)一關(guān)系。

2 對(duì)策

自2002年9月1日實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以來(lái)，標(biāo)志著病案管理進(jìn)入新的里程碑；同時(shí)隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革逐步深入發(fā)展，復(fù)印病歷已成為信息科病案室重要工作之一，有鑒于此，我科采取了以下措施。

2.1 進(jìn)一步規(guī)范工作制度和職責(zé)，制定病歷回收登記本，應(yīng)用軟件系統(tǒng)監(jiān)測(cè)出院病人動(dòng)態(tài)，及時(shí)復(fù)印出院病歷。

2.1.1 我院住院病案管理由最初粗放型管理逐步轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理過(guò)程。自2002年衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和2002年9月1日實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》后，我院組織全院職工相繼舉辦形式多樣學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及學(xué)習(xí)根據(jù)我院實(shí)際情況制定《阿壩州人民關(guān)于病歷管理的規(guī)定》，院領(lǐng)導(dǎo)組織相關(guān)職能部門(mén)不定期到各科檢查落實(shí)情況，并及時(shí)反饋和整改。

2.1.2我科根據(jù)管理的需要，對(duì)原有的工作制度和職責(zé)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修改和完善形成符合“三級(jí)”醫(yī)院管理要求；經(jīng)常組織科室人員學(xué)習(xí)《病案管理制度》等相關(guān)工作制度，使科室員工更加明確工作職責(zé)范圍，特別是近五年來(lái)隨著我院管理力度不斷加強(qiáng)，醫(yī)院針對(duì)各科制定目標(biāo)任務(wù)，使考核更細(xì)化和精確，一旦觸犯某要求，嚴(yán)格按照制定的要求執(zhí)行；根據(jù)《四川省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和我院制定（出院病歷完成時(shí)限規(guī)定）文件，我科病案管理人員每天在各病區(qū)統(tǒng)計(jì)入出院病人動(dòng)態(tài)情況下，及時(shí)在各科已通過(guò)醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組審核簽字已登記在‘出院病歷登記本’上簽收出院病歷，認(rèn)真落實(shí)了“雙向負(fù)責(zé)制”；通過(guò)中聯(lián)系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)中醫(yī)療動(dòng)態(tài)情況對(duì)每天出院病人及出院病歷完成時(shí)限及時(shí)監(jiān)控，每月末通過(guò)中聯(lián)系統(tǒng)中所導(dǎo)出出院病人信息與我科病案管理人員所登記信息進(jìn)行核對(duì)，一方面及時(shí)為需復(fù)印病歷的人員進(jìn)行查詢，特別是為商業(yè)保險(xiǎn)公司查閱病員既往史核實(shí)保險(xiǎn)提供極大的支持；另方面保障入出院動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)確性，為確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.1.3 針對(duì)復(fù)印病歷的需求，對(duì)復(fù)印登記本在原較粗略的基礎(chǔ)上進(jìn)行添加如病人身份證號(hào)、復(fù)印目的和被委托人地址和姓名等，患者本人或委托人姓名上需加蓋紅泥手指印，形成法律依據(jù)便于今后查閱。

2.2 不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和滿足復(fù)印者的需求

2.2.1 病歷是醫(yī)療檔案的重要組成部分，它記載了病人住院期間的病情變化及治療護(hù)理的全過(guò)程。它充分體現(xiàn)著醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時(shí)還是臨床教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的寶貴資料，是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償、疾病和傷殘鑒定以及事故處理的重要法律依據(jù)；鑒于病案的重要性，我院先后嚴(yán)格執(zhí)行《四川省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，及2010年版衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部不定期對(duì)運(yùn)行病歷和終末病歷進(jìn)行檢查，我科針對(duì)回收到科室的病歷及時(shí)按照整理順序進(jìn)行裝訂，并專人對(duì)病歷的首頁(yè)和病歷的完整性進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)病歷中出現(xiàn)缺失的問(wèn)題，及時(shí)登記在制定的《各科終末病歷缺陷登記本》，及時(shí)通知住院醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，并簽字確認(rèn)，同一種問(wèn)題超出規(guī)定的次數(shù)后即納入目標(biāo)考核任務(wù)中，這樣既能給出差錯(cuò)醫(yī)生有改正的機(jī)會(huì)，也便于病案管理；隨著醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量工作重視，相繼邀請(qǐng)華西醫(yī)院病案專家為期一周在我院舉辦形式多樣學(xué)習(xí)活動(dòng)；每年對(duì)新進(jìn)人員“如何加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)”等內(nèi)容進(jìn)行崗前培訓(xùn)；2011年10月份設(shè)置病案終末質(zhì)量檢查人員，之后相繼成立質(zhì)控辦公室，并有專人負(fù)責(zé)，同時(shí)病案終末質(zhì)量檢查人員與我科人員共同協(xié)調(diào)工作，質(zhì)控辦工作人員嚴(yán)格按照病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科每位醫(yī)生按一定數(shù)量進(jìn)行隨機(jī)抽查，并對(duì)各科危重、死亡和輸血病歷作為必查范圍，之后按要求每月將質(zhì)控結(jié)果發(fā)至質(zhì)控辦負(fù)責(zé)人審核后在我院內(nèi)網(wǎng)中公布，經(jīng)過(guò)近一年努力已收到較好的成效。

2.3 樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)思想，發(fā)揮“窗口”服務(wù)作用

隨著社會(huì)進(jìn)步和我國(guó)醫(yī)療體制改革不斷深入，病案作為信息資源被社會(huì)各界共享是社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定患者對(duì)自己的病情有知情權(quán)，并充許患者復(fù)印相關(guān)的病案資料，而我科病案室作為醫(yī)療服務(wù)重要“窗口”之一，病案管理人員應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，拓展思路，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，例如對(duì)正在書(shū)寫(xiě)期限的病歷，做好需復(fù)印病歷人員的解釋工作，并主動(dòng)要求留下聯(lián)系電話，便于今后病歷收回科室后經(jīng)檢查無(wú)誤后及時(shí)通知來(lái)院復(fù)印；同時(shí)把病人需復(fù)印病歷信息及時(shí)反饋給醫(yī)生，要求盡快完成病歷的書(shū)寫(xiě)工作；通過(guò)中聯(lián)系統(tǒng)中病案查詢和每月對(duì)各科完成病案電子監(jiān)控登記本進(jìn)行查詢后，及時(shí)調(diào)閱出院病歷，并根據(jù)復(fù)印的目的為其復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，并在（出院病歷復(fù)印登記本）上登記，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定收取工本費(fèi)，對(duì)需要收據(jù)人員開(kāi)出復(fù)印費(fèi)用通知單到財(cái)務(wù)科繳納，對(duì)收取的現(xiàn)金專人管理，年終交財(cái)務(wù)科；為方便公安和保險(xiǎn)公司復(fù)印病歷需要，對(duì)其制定復(fù)印病歷費(fèi)用登記本，并年終在財(cái)務(wù)科結(jié)賬，經(jīng)過(guò)多年摸索，效果明顯，未發(fā)生一起由于病案管理和服務(wù)態(tài)度惡劣而引起的糾紛，充分發(fā)揮了“窗口”服務(wù)作用，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮了應(yīng)有的作用。

3 今后應(yīng)努力的方面

3.1 不斷提高業(yè)務(wù)水平

醫(yī)學(xué)知識(shí)是日新月異的領(lǐng)域，病案工作人員在不斷掌握本專業(yè)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際工作不斷學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，只有掌握其知識(shí)內(nèi)涵，才能正確的審核病歷的完整性，樹(shù)立學(xué)以致用理念；虛心向臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和請(qǐng)教，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部對(duì)病案首頁(yè)中出院診斷和手術(shù)操作選擇原則進(jìn)行編碼錄入，為病案管理和統(tǒng)計(jì)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；要熟悉掌握針對(duì)不同復(fù)印目的而需要復(fù)印的內(nèi)容，免去復(fù)印不需要的內(nèi)容，既能提高工作效率，又能使病歷得到有效充分的利用。

3.2 以《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)為依據(jù)，在臨床醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組做好出院病歷質(zhì)控的基礎(chǔ)上，認(rèn)真貫徹落實(shí)《阿壩州人民醫(yī)院病案管理規(guī)定》和（出院病歷十日內(nèi)歸檔規(guī)定），隨時(shí)對(duì)出院病歷完成情況進(jìn)行跟蹤，與臨床科主任和醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常保持溝通，以得到醫(yī)護(hù)人員的支持；根據(jù)醫(yī)務(wù)科開(kāi)出“病歷查閱復(fù)印申請(qǐng)書(shū)”中復(fù)印目的進(jìn)行詢問(wèn)，然后根據(jù)復(fù)印目的對(duì)可以復(fù)印的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，對(duì)個(gè)別病人不合理的要求，要耐心做解釋工作，在得到理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)印，因此，需要對(duì)醫(yī)保政策有較透徹理解才能做好此項(xiàng)工作。

3.3 我院是少數(shù)民族聚居地，其中藏族患者占其住院病人80.5%，在積極參加我院對(duì)相關(guān)科室普及日常藏語(yǔ)的基礎(chǔ)上，針對(duì)有些患者對(duì)醫(yī)保政策不清楚的情況下出現(xiàn)來(lái)回奔波辦理復(fù)印病歷問(wèn)題，應(yīng)采取措施制定入院須知發(fā)至每位入院患者，使每位患者或家屬及時(shí)了解醫(yī)保政策和復(fù)印病歷流程，以減少病人或家屬為復(fù)印病歷來(lái)回奔波時(shí)間和精力；我科工作人員在嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)印流程的基礎(chǔ)上，應(yīng)更加主動(dòng)為需求者服務(wù)，切實(shí)貫徹落實(shí)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

篇6

國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和涉及病案復(fù)制、病案調(diào)閱的配套文件，都明確規(guī)定了患者有查閱、索取自身病案的權(quán)利。病案信息的利用已經(jīng)不再局限于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理，而是走向社會(huì)，為個(gè)人、公安司法部門(mén)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等提供證據(jù)。

一、病案的社會(huì)化利用

1. 病案是個(gè)人的健康檔案。不管是門(mén)診治療還是住院治療，病案記錄了患者診療的全過(guò)程，是對(duì)患者健康狀況的連續(xù)描述，因此，病案是個(gè)人的健康檔案。在患者需要轉(zhuǎn)診醫(yī)療時(shí)，病案提供了具體詳細(xì)的健康記錄，對(duì)患者后續(xù)的治療起著至關(guān)重要的作用。從上表可以看出，個(gè)人利用病案的數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)， 2006年病案利用數(shù)量是2002年的9.7倍。

2． 病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用主要體現(xiàn)在：①為參保者及核保者兌賠提供原始資料；②為險(xiǎn)種的制定提供科學(xué)依據(jù)；③為制定和調(diào)整單病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)；④在醫(yī)險(xiǎn)審核中起監(jiān)督作用；⑤在醫(yī)療質(zhì)量中起監(jiān)控作用。隨著醫(yī)療保障制度在我國(guó)的深入發(fā)展, 參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)迅速上升,病案在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用日益突出。根據(jù)歷年《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒》，全省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)，2000年為350.34萬(wàn)人，2005年為1235.3萬(wàn)人，2006年為1421.08萬(wàn)人，高居全國(guó)首位。從上表也可看出，醫(yī)保病人利用病案的數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，2006年醫(yī)保病案利用數(shù)量是2002年的2.9倍。隨著全民保障具體要求的提出，病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用將會(huì)日益突出。

3． 病案在醫(yī)療糾紛案件中的證據(jù)作用。由于長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱，以及一些媒體的不實(shí)報(bào)道，在涉及醫(yī)療糾紛的案件中，病案內(nèi)容的真實(shí)性成了醫(yī)療糾紛中患者質(zhì)疑的焦點(diǎn)。因此，當(dāng)潛在或存在醫(yī)療糾紛時(shí)，在第一時(shí)間內(nèi)復(fù)印、封存病案成了患者首選的手段。隨著醫(yī)療訴訟案件“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)自己的醫(yī)療行為與受害人損害后果之間是否存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴訟的有效證據(jù)即是醫(yī)療檔案和相關(guān)物品。一份完整的、沒(méi)有缺陷的病案，能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)作無(wú)聲的辯護(hù)。所以在醫(yī)療糾紛訴訟中，病案是解決醫(yī)療糾紛真實(shí)有效的憑證和判定責(zé)任的重要依據(jù)，它的地位和作用是極其重要、無(wú)法代替的。從表中也可看出，自2002年9月開(kāi)始實(shí)行舉證責(zé)任倒置及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)，個(gè)人和司法部門(mén)復(fù)印病案用于醫(yī)療糾紛司法鑒定的明顯增加。可見(jiàn)，病案是醫(yī)患雙方賴以理論的依據(jù)，對(duì)兩者來(lái)說(shuō)，都是至關(guān)重要的。

4． 病案在司法鑒定中的作用。由于病案是病人診治全過(guò)程中的原始記錄，因此，病案是公安、司法部門(mén)處理工傷鑒定、評(píng)殘、交通事故、人身傷害案件處理等重要的參考資料和依據(jù)，從表中的數(shù)據(jù)也可說(shuō)明，用于司法鑒定的病案也呈逐年上升趨勢(shì)。

5． 病案的其他社會(huì)作用。如用于物價(jià)局藥品費(fèi)用核查、醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院的舉證、醫(yī)藥行業(yè)的各類檢查等。

醫(yī)療檔案因其特殊的社會(huì)價(jià)值，廣泛應(yīng)用于社會(huì)的各個(gè)方面，其社會(huì)功能和使用范疇日趨擴(kuò)大。但是，病案在社會(huì)化利用過(guò)程中也存在一些問(wèn)題及影響因素。

二、病案社會(huì)化利用存在問(wèn)題

1． 病案管理人員素質(zhì)不能滿足需要。國(guó)外病案管理專業(yè)能夠培養(yǎng)學(xué)士、碩士、博士，而我國(guó)主要是中等專業(yè)學(xué)校的畢業(yè)生,大專教育才剛剛開(kāi)始。很多病案管理人員長(zhǎng)期重復(fù)病案管理中某一個(gè)工作流程，對(duì)其他環(huán)節(jié)缺乏了解，也難得有進(jìn)修、培訓(xùn)等提高個(gè)人素質(zhì)的機(jī)會(huì)，更談不上學(xué)習(xí)新的知識(shí)和管理理念。法制觀念也比較淡薄，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)法律的熱情。目前，病案管理已經(jīng)向衛(wèi)生信息管理發(fā)展，具體表現(xiàn)是電子病案。我國(guó)病案管理人員的素質(zhì)現(xiàn)狀，尚不能滿足衛(wèi)生信息管理的要求。

2. 過(guò)度利用、濫用、違法利用病案。由于病案具有法律效能，它在醫(yī)療糾紛、工傷鑒定、評(píng)殘、交通事故、人身傷害等案件中占有不可替代的重要地位，是司法部門(mén)判案的可靠憑證。同時(shí),法制的逐步健全使公民的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，出于自身利益的考慮，不少患者懂得主動(dòng)采取行動(dòng)來(lái)維護(hù)自己的合法權(quán)益。但隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張，為了防止萬(wàn)一出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，很多患者在住院期間或出院后馬上復(fù)印能復(fù)印的病案。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者采取獲取病案的方式往往是錯(cuò)誤甚至過(guò)激的，過(guò)激的表現(xiàn)是搶奪和盜取病案。因此，當(dāng)潛在或存在醫(yī)療糾紛時(shí)，在第一時(shí)間內(nèi)復(fù)印、封存病案成了患者首選的手段，搶奪、盜取病案的事件也時(shí)有發(fā)生。病案從原來(lái)對(duì)外需求封閉發(fā)展到目前的過(guò)度利用、濫用、違法利用的狀況。

3.泄露患者隱私的可能性加大。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定，患者有復(fù)印病案的權(quán)利，這是對(duì)患者知情權(quán)的充分尊重和保護(hù)。患者本人或其人、死亡患者近親屬或其人、執(zhí)法機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生防疫部門(mén)等按規(guī)定辦理相應(yīng)手續(xù)后可復(fù)印、查看病案。由于這些人員中大多數(shù)缺乏專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者的隱私缺乏必要的保護(hù)意識(shí)，泄露患者隱私的可能性加大。隨著公民法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，泄露患者隱私將成為今后新的醫(yī)患關(guān)系的又一個(gè)焦點(diǎn)。

三、病案社會(huì)化利用存在問(wèn)題的對(duì)策及措施

1． 研究與病案相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)規(guī)定，明確病案社會(huì)化利用活動(dòng)中的法律關(guān)系和法律責(zé)任。

2． 研究并提出新的病案借閱管理?xiàng)l例，設(shè)計(jì)一套新的、合法的、完善的病案借閱管理制度。

3. 保護(hù)患者隱私權(quán)，病案借閱要設(shè)分級(jí)權(quán)限，要明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)和責(zé)任，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行法制教育。

4． 建立醫(yī)院內(nèi)部的宣傳體系，使病人在建立病案時(shí)就能全面了解病案的價(jià)值并掌握科學(xué)的利用方法，為以后科學(xué)利用病案做好準(zhǔn)備。

5． 延伸病案服務(wù)領(lǐng)域，做好病案宣傳、病案咨詢、用戶教育。向病案需求者宣傳病案與自身的關(guān)系，強(qiáng)化需求者保護(hù)病案的意識(shí)，引導(dǎo)病案需求者合理利用病案各部分內(nèi)容，但不能過(guò)度利用病案。

6． 要在病案利用上提出“顧客滿意”的服務(wù)理念。?薈

參考文獻(xiàn)

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4．王凱戎，電子病歷的法律地位及應(yīng)用的可行性，《中華醫(yī)院管理雜志》2005（8）

篇7

1醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

社會(huì)因素、醫(yī)療因素，患者及家屬都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素。在此著重談一談與醫(yī)務(wù)工作者關(guān)系密切的醫(yī)療因素，在臨床醫(yī)療過(guò)程中常存在一些引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患：

1.1不執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)看診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不落實(shí)，主要表現(xiàn)個(gè)別急診病人無(wú)病歷、會(huì)診無(wú)記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結(jié)的主訴、病史記錄常出現(xiàn)矛盾；各項(xiàng)檢查資料的診斷、時(shí)間等內(nèi)在關(guān)系不一致；個(gè)別醫(yī)生推收病人，重要技術(shù)操作實(shí)行之前未簽名；不執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師制度，個(gè)別醫(yī)生把自己分管床位當(dāng)做自己權(quán)力范圍，不向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示。

1.2不執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)方案在施行手術(shù)過(guò)程中，隨便改變手術(shù)部位：如某醫(yī)院例1，有位患者，手術(shù)通知書(shū)是下肢手術(shù)，上臺(tái)后手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為是小手術(shù)，違章先行上肢手術(shù)，接著下肢，術(shù)中出現(xiàn)出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開(kāi)放性骨折，股骨閉合性骨折，手術(shù)通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術(shù)，但術(shù)者上臺(tái)后為顯示自己的實(shí)力，行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果下不了臺(tái)。

1.3責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良造成漏診、誤診在就診過(guò)程中不重視物理檢查，不望診、不聽(tīng)診、不觸診、不叩診；管床醫(yī)師對(duì)自己分管的病人不做仔細(xì)檢查，對(duì)病情發(fā)展不認(rèn)真思考研究；如某醫(yī)院例1：有位顱腦外傷病人，經(jīng)搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫(yī)師既不照片，也不認(rèn)真進(jìn)行檢查分析，認(rèn)為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門(mén)診擬“腰椎間盤(pán)突出”收住院，主治醫(yī)師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉(zhuǎn)外科治療。

1.4不執(zhí)行有關(guān)處方規(guī)定開(kāi)大處方有些醫(yī)生為了單純追求處方提成，不是根據(jù)病情需要開(kāi)藥，基本是問(wèn)病開(kāi)藥，也不做相關(guān)的診療物理檢查，造成病人及家屬意見(jiàn)大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。

1.5醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行工作過(guò)程中，對(duì)制度不落實(shí)，發(fā)錯(cuò)藥，輸錯(cuò)液體現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

2提高病案管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的保證

2.1做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量醫(yī)療訴訟舉證最主要的依據(jù)是病案，病案的質(zhì)量顯得尤為重要，對(duì)出院病歷歸檔病案室后，加強(qiáng)終末病歷的質(zhì)量檢查工作，對(duì)入庫(kù)前的每一份病歷均進(jìn)行認(rèn)真、仔細(xì)檢查，對(duì)不合格的病案堅(jiān)決退回科室，限期修正完善，確保每一份病案質(zhì)量都是合格的、優(yōu)秀的，有效預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從實(shí)質(zhì)上提高了病案質(zhì)量。

2.2建立健全病案管理制度為加強(qiáng)病案管理質(zhì)量，必須建立一整套病案管理制度，如：各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)賬到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、歸檔都有一套嚴(yán)格的簽收、核對(duì)制度，從而徹底杜絕病案的丟失。

2.3做好病案的復(fù)印及封存病歷的保管工作因醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，當(dāng)事人或家屬要求封存病案，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門(mén)對(duì)病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)將封存病歷存放、保管。自2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來(lái)越多，對(duì)復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料進(jìn)行認(rèn)真審核后，才將允許復(fù)印的客觀病歷內(nèi)容復(fù)印后加蓋復(fù)印章并做好登記。

2.4樹(shù)立良好職業(yè)道德，做好窗口服務(wù)工作病案室工作以前主要對(duì)內(nèi)負(fù)責(zé)本院醫(yī)療、科研、教學(xué)病歷調(diào)閱之需，內(nèi)部員工大多數(shù)了解工作程序和要求，所以工作容易開(kāi)展。目前對(duì)外接待工作多于對(duì)內(nèi)，主要為病歷需求者要求辦理查詢、復(fù)印病歷。病案室不屬于患方的直接治療部門(mén)，但當(dāng)患者對(duì)醫(yī)院的治療、護(hù)理、收費(fèi)等不滿時(shí)，可將不滿的情緒發(fā)泄到我們病案室的工作人員身上，此時(shí)我們每位工作人員，從某種意義上來(lái)說(shuō)要充當(dāng)“救火”隊(duì)員的角色，我們就應(yīng)注意觀察患者和家屬表情，在工作過(guò)程中要特別注意語(yǔ)氣技巧，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的抱怨，多向患者解釋，加強(qiáng)與患者、家屬的溝通，化解醫(yī)患矛盾和不必要的誤解，做到協(xié)調(diào)人際關(guān)系、平息矛盾，從而維護(hù)醫(yī)院的聲譽(yù)和形象，使患方心情由不好變好，心情好的更好，讓他們滿意而歸。

3提高醫(yī)療管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵

3.1各臨床科室必須重視醫(yī)療安全，建立防范醫(yī)療衛(wèi)生糾紛事故責(zé)任制；認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)文件，結(jié)合本科室實(shí)際，認(rèn)真組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全和實(shí)行醫(yī)院感染等管理的全員教育，加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；對(duì)新出臺(tái)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等內(nèi)容，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)理解，并貫徹執(zhí)行，吸取教訓(xùn)，查找科室引發(fā)醫(yī)療糾紛及事故的隱患，防范于未然。

3.2科室領(lǐng)導(dǎo)要把工作重點(diǎn)放在醫(yī)療質(zhì)量管理上，狠抓“三基“，“三嚴(yán)”的教育和訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想和技術(shù)素質(zhì)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第一、服務(wù)第一”思想。學(xué)習(xí)掌握好與患者溝通的藝術(shù)和技巧，加強(qiáng)年青醫(yī)生的臨床技能訓(xùn)練，提高工作責(zé)任心和責(zé)任感。

3.3完善各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)。做到制度管人，凡開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目、新醫(yī)療法、施行大型手術(shù)等，必須向上管理部門(mén)報(bào)告、審批；搶救急、危、重病人，應(yīng)按急診有關(guān)規(guī)定先搶救病人，需緊急手術(shù)時(shí)施行手術(shù)，不能強(qiáng)調(diào)先交費(fèi)，先交按押金等手續(xù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

篇8

關(guān)鍵詞：病案統(tǒng)計(jì)；醫(yī)院管理；作用

作為醫(yī)院一項(xiàng)極為關(guān)鍵的信息載體，病案統(tǒng)計(jì)為醫(yī)院科學(xué)決策的制定提供了極為重要的參考依據(jù)，同時(shí)其還是醫(yī)院管理當(dāng)中一個(gè)必不可少的構(gòu)成部分。從本質(zhì)上而言，病案統(tǒng)計(jì)就是利用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，對(duì)醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)情況加以綜合評(píng)定，進(jìn)而達(dá)到醫(yī)院科學(xué)管理的最終目標(biāo)。可見(jiàn)，在醫(yī)院管理中病案統(tǒng)計(jì)具有極為重要的作用與價(jià)值，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取各種有效措施，以提升醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)能力，最終實(shí)現(xiàn)自身綜合管理水平的提升。

1 病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中的作用

病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理當(dāng)中的作用與價(jià)值具體體現(xiàn)在多個(gè)方面，以下筆者將對(duì)其加以簡(jiǎn)要說(shuō)明。

①病案統(tǒng)計(jì)能夠?yàn)閱尾》N費(fèi)用的控制提供精確的數(shù)據(jù)支持。對(duì)醫(yī)院的患者而言，單病種費(fèi)用控制是一項(xiàng)極好的措施。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是依據(jù)病種加以結(jié)算的，換而言之，患有規(guī)定疾病的參保者在指定的醫(yī)院進(jìn)行治療，那么就能夠依據(jù)病種結(jié)算的形式予以醫(yī)保報(bào)銷[1]。醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)一般會(huì)定期對(duì)常見(jiàn)的幾十個(gè)單病種的一系列數(shù)據(jù)，例如手術(shù)前的平均住院時(shí)間、人均藥品費(fèi)、人均手術(shù)治療費(fèi)以及人均總費(fèi)用等進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)，且對(duì)其展開(kāi)縱向和橫向的對(duì)比。對(duì)單病種采取臨床路徑治療，能夠在一定程度上減少患者診斷與治療的時(shí)間，提升病床的周轉(zhuǎn)數(shù)，減少患者的住院費(fèi)用，從而最終達(dá)到單病種費(fèi)用控制的目標(biāo)。這不但能夠令患者及其家屬滿意，同時(shí)還能夠最大限度的提升醫(yī)院的工作效率與經(jīng)濟(jì)效益。②病案統(tǒng)計(jì)能夠?yàn)獒t(yī)院經(jīng)營(yíng)管理決策的科學(xué)制定提供有力的參考依據(jù)。對(duì)醫(yī)院管理而言，其關(guān)鍵與核心就是合理、正確的決策。醫(yī)院宏觀決策指的就是站在醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展的整體規(guī)劃角度上，對(duì)醫(yī)院的整體發(fā)展目標(biāo)、發(fā)展戰(zhàn)略以及方針政策加以有效的研究且制定，進(jìn)而最終實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)院綜合效益的目的[2]。在每一年的年初，各大醫(yī)院通常都會(huì)制定本年度的工作計(jì)劃，而其中一項(xiàng)極為關(guān)鍵的內(nèi)容就是"醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)"，在其中又將牽涉到一些統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，如"手術(shù)次數(shù)"、"出院人數(shù)"以及"總診療人數(shù)"等等。以某醫(yī)院2014年的業(yè)務(wù)目標(biāo)為例，力爭(zhēng)本年度手術(shù)患者達(dá)到6000人次，出院患者人數(shù)達(dá)到1.6萬(wàn)人次，總業(yè)務(wù)收入達(dá)到3.0億元。而該目標(biāo)的制定，就是依據(jù)上一年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的匯總，且通過(guò)詳細(xì)的分析、對(duì)比，最終的出來(lái)的結(jié)論。因此，病案統(tǒng)計(jì)是否準(zhǔn)確，將會(huì)對(duì)醫(yī)院的決策帶來(lái)極大的影響。③病案統(tǒng)計(jì)能夠進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院科室的科學(xué)管理。在醫(yī)院中，臨床科室是其主要的構(gòu)成單元，而在醫(yī)院管理中，科室的管理是其關(guān)鍵所在。現(xiàn)今，在我國(guó)相關(guān)的醫(yī)院分級(jí)管理規(guī)定中指出，一些醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)大多數(shù)和臨床科室有著密切的關(guān)聯(lián)。在臨床科室中，對(duì)一些病案信息加以統(tǒng)計(jì)與分析，如"病床的使用率"、"科室出入院總?cè)藬?shù)"、"床位周轉(zhuǎn)率"、"手術(shù)前住院時(shí)間"、"平均住院時(shí)間"以及"單病種治療費(fèi)用"等等，都在一定程度上展現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)管理水平與工作效率[3]。比如對(duì)全部出院患者的疾病加以分析與研究，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中所存在的問(wèn)題，進(jìn)而采取有效措施以進(jìn)行合理的控制與調(diào)整，從而提升治愈率，縮減住院時(shí)間，提升病床的周轉(zhuǎn)率。又如為避免重大醫(yī)院感染事件的出現(xiàn)，要求醫(yī)院科室的無(wú)菌手術(shù)切口感染率應(yīng)控制在1.5%以下，無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率達(dá)到97%以上，定期對(duì)臨床科室開(kāi)展數(shù)據(jù)監(jiān)控，倘若出現(xiàn)超標(biāo)現(xiàn)象，在第一時(shí)間內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染科，且及時(shí)采取有效對(duì)策，進(jìn)而控制感染的不良苗頭。④病案統(tǒng)計(jì)能夠?yàn)獒t(yī)院服務(wù)范圍的擴(kuò)大提供有利的參考依據(jù)。對(duì)醫(yī)院而言，擴(kuò)大服務(wù)范圍是提升其在醫(yī)療市場(chǎng)中所占份額的關(guān)鍵手段。比如在醫(yī)院外科中，通過(guò)對(duì)病案信息的有效的統(tǒng)計(jì)，且對(duì)一些病種患者人數(shù)減少的原因加以分析，進(jìn)而提升科室服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，且按照病案統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)，提出減少住院費(fèi)用、縮短患者手術(shù)前住院時(shí)間的對(duì)策，這樣就能夠幫助醫(yī)院樹(shù)立良好的聲譽(yù)，進(jìn)而在一定程度上提升其在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)水平。

2 強(qiáng)化醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理水平的對(duì)策

有上述可知，在醫(yī)院管理中，病案統(tǒng)計(jì)起到了十分重要的作用，因此，采取有效措施以最大限度的提升醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)能力，提升醫(yī)院的綜合管理能力，是極為有必要的。

2.1強(qiáng)化對(duì)病案統(tǒng)計(jì)的認(rèn)識(shí) 在現(xiàn)今的形勢(shì)之下，醫(yī)院的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)與管理層應(yīng)當(dāng)意識(shí)到病案統(tǒng)計(jì)工作的必要性與重要性，進(jìn)而把病案統(tǒng)計(jì)歸納到醫(yī)院的重點(diǎn)支持領(lǐng)域范圍內(nèi)，以進(jìn)一步加大對(duì)病案統(tǒng)計(jì)的各項(xiàng)投入，如物質(zhì)投入與人力投入。另外，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)積極主動(dòng)和國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相溝通、交流，以及時(shí)、詳細(xì)的掌握世界醫(yī)學(xué)的最新發(fā)展；與此同時(shí)，有針對(duì)性、目的性的與同行相對(duì)比，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)自身所存在的不足與問(wèn)題，進(jìn)而有效推動(dòng)醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)水平的快速發(fā)展。

2.2提升工作人員的綜合素質(zhì) 要想提升病案統(tǒng)計(jì)工作的效率與水平，人才是關(guān)鍵。醫(yī)院必須對(duì)病案統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行有力的培養(yǎng)，以便能夠打造一支具備較高責(zé)任心，掌握基本醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，且了解國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)與懂得微機(jī)操作、經(jīng)濟(jì)管理的高素質(zhì)人才。此外，病案統(tǒng)計(jì)人員自身還必須不斷的充電與學(xué)習(xí)，以提升自身的專業(yè)水平。只有這樣.方能切切實(shí)實(shí)做好醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)的工作，且使醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)能夠真正發(fā)揮其作用，為醫(yī)院的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3強(qiáng)化管理，加大科技投入 伴隨著科技水平的不斷提升，醫(yī)院管理也逐步邁入高信息化時(shí)代，而與此同時(shí)，醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)工作的地位也隨之提升。醫(yī)院的管理者與領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)注重病案統(tǒng)計(jì)這項(xiàng)工作，且將其納入醫(yī)院的管理體系當(dāng)中；應(yīng)當(dāng)不斷地強(qiáng)化醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)信息的科學(xué)管理，對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作的條件加以有效改善，同時(shí)增加信息管理的軟硬件投入，充分利用現(xiàn)代化的科技手段，構(gòu)建醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)、病案資料數(shù)據(jù)庫(kù)，且有效明確信息管理工作的合理化流程，完善信息處理功能以及傳輸網(wǎng)絡(luò)，最終達(dá)到病案信息數(shù)據(jù)各項(xiàng)工作（如收集、錄入、存儲(chǔ)、處理、傳輸以及輸出等）的一體化[4]。通過(guò)這種方式，系統(tǒng)的、全面的為科研、臨床以及教育教學(xué)提供準(zhǔn)確的信息，且為醫(yī)院的管理部門(mén)提供強(qiáng)而有力的參考數(shù)據(jù)，進(jìn)而最初科學(xué)合理的決策。

3結(jié)論

綜上，在醫(yī)院管理當(dāng)中強(qiáng)化病案統(tǒng)計(jì)管理工作，不但能夠?yàn)閱尾》N費(fèi)用的控制提供精確的數(shù)據(jù)支持，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理決策的科學(xué)制定提供有力的參考依據(jù)，同時(shí)還可以進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院科室的科學(xué)管理，且為醫(yī)院服務(wù)范圍的擴(kuò)大提供強(qiáng)有力的參考依據(jù)。由此可見(jiàn)，病案統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變思想，強(qiáng)化對(duì)病案統(tǒng)計(jì)工作重要性的認(rèn)識(shí)，且通過(guò)各種手段與措施，以提升醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)的水平。

參考文獻(xiàn)：

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[2]紀(jì)紅敏.現(xiàn)代醫(yī)院管理中病案統(tǒng)計(jì)工作分析及對(duì)策[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2011，3（16）：254-255.

篇9

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案局；措施；完善

隨著我國(guó)公檢法制度的逐步完善和保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，人們對(duì)病案資源的利用越來(lái)越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，更促使這一趨勢(shì)得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。面對(duì)這一新的形勢(shì)，病案資料必須實(shí)行規(guī)范化管理，確保病案資料形成時(shí)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和完整性、回收的及時(shí)性，提供利用時(shí)的有效性，使病案資料能夠充分體現(xiàn)它的法律價(jià)值與社會(huì)價(jià)值，在社會(huì)服務(wù)和醫(yī)學(xué)、教學(xué)研究及等方面發(fā)揮更大的作用。

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速成長(zhǎng)，醫(yī)院的病案管理工作由過(guò)去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡(jiǎn)單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設(shè)備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)單一；大多數(shù)醫(yī)院都沒(méi)有相應(yīng)增加病案管理人員；有些醫(yī)院病案復(fù)印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒(méi)有制定專門(mén)的病案借閱、復(fù)印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮等諸多問(wèn)題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實(shí)可行的措施加以解決。

1.加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量控制

醫(yī)療文書(shū)（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學(xué)化、規(guī)范化，就必須采取多種措施來(lái)加強(qiáng)病歷的質(zhì)量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時(shí)查房相結(jié)合的辦法，對(duì)各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量跟蹤監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量也是檢查內(nèi)容之一，對(duì)所查出的問(wèn)題以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，促進(jìn)了病歷內(nèi)涵建設(shè)。同時(shí)，還制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核制度：由科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，把好“出科關(guān)”；每月一次對(duì)各科進(jìn)行在架病歷檢查評(píng)分；病案室負(fù)責(zé)“入庫(kù)關(guān)”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質(zhì)量管理小組除對(duì)每份病歷按百分制進(jìn)行檢查評(píng)分、等級(jí)評(píng)定外，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給書(shū)寫(xiě)者，同時(shí)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出問(wèn)題和整改措施并且匯編成《病案質(zhì)量檢查總結(jié)》發(fā)至臨床各科室。

2.建立病案管理體系

醫(yī)院病案管理工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立專職病案管理人員和專門(mén)的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應(yīng)該督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》來(lái)對(duì)醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)的病案進(jìn)行詳細(xì)檢查。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，根據(jù)本醫(yī)院的實(shí)際情況，確立病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復(fù)印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責(zé)制度等，做到有章可循、有法可依。

3.實(shí)現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理

以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用則與病案管理人員無(wú)多大關(guān)系。在這種情況下，病案管理人員對(duì)有缺陷的病案大都采取“不干預(yù)”的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式―單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開(kāi)發(fā)和協(xié)助質(zhì)控科對(duì)質(zhì)量管理的全面控制，將病案的管理質(zhì)量、病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、病案的開(kāi)發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來(lái)抓。具體而言，病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，病案送回時(shí)要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時(shí)指出、追回、糾正并要報(bào)告病案室負(fù)責(zé)人。認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風(fēng)、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對(duì)封存病案需專人負(fù)責(zé)保存，封存病案需經(jīng)信息科長(zhǎng)（或病案室主任）和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)共同簽字方可索取與借出，借出時(shí)間不得超過(guò)兩周。超過(guò)兩周時(shí)，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病案。

4.實(shí)現(xiàn)病案管理信息化

目前，很多醫(yī)院對(duì)病案的加工基本上僅限于病案首頁(yè)，就是對(duì)疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開(kāi)發(fā)，病案信息還可以與其他管理信息相結(jié)合，而發(fā)揮更大的信息作用。

在當(dāng)今的E時(shí)代環(huán)境下，衛(wèi)生是E衛(wèi)生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計(jì)算機(jī)的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫(yī)療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內(nèi)容種類繁多，來(lái)源廣泛，存儲(chǔ)要求高，電子病案系統(tǒng)的全面發(fā)展還會(huì)面對(duì)許多困難，就我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院目前的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來(lái)看，主要以藥品和財(cái)務(wù)為方向，醫(yī)技科室還沒(méi)完全實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，所以病案管理想要達(dá)到信息化，建立一個(gè)非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統(tǒng)還需要長(zhǎng)時(shí)間的努力。

5.加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)

病案管理人員素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)病案專業(yè)知識(shí)及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要掌握相關(guān)學(xué)科如統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及醫(yī)學(xué)外語(yǔ)等知識(shí)。因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)的提高。在日常工作中，醫(yī)院應(yīng)該把病案管理作為具有較強(qiáng)科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學(xué)科來(lái)抓，重點(diǎn)引進(jìn)和培養(yǎng)既掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，又熟悉醫(yī)學(xué)病案專業(yè)的復(fù)合型人才。 [科]

【參考文獻(xiàn)】

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【關(guān)鍵詞】病案資源；資源共享；病案訴訟資料

【中圖分類號(hào)】R352 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0515(2011)07-0312-01

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,病案資料的需求也發(fā)生了很大的變化,由過(guò)去單純的量化數(shù)據(jù)、單病種、單系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)榛仡櫺越y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、多病種、多系統(tǒng)的綜合要求;由過(guò)去單純?yōu)閺?fù)查病人疾病、臨床病種統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院科研調(diào)查轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分析、設(shè)備資源評(píng)價(jià)、醫(yī)院效益監(jiān)控、新藥物及尖端科技論證;由單純?yōu)闈M足醫(yī)院及相關(guān)科室的需要服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)槊嫦蛏鐣?huì)提供全方位、多層次的需要服務(wù)。從目前的病案管理現(xiàn)狀來(lái)看,不管是科研課題的資料統(tǒng)計(jì),還是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),以及新技術(shù)、新藥物的鑒定等,都是由需要病案資料的臨床科研人員提出申請(qǐng),由病案管理人員抽調(diào)病案,這既無(wú)法使病案管理工作做到有計(jì)劃、有步驟的管理,同時(shí)也使病案管理工作缺乏主動(dòng)性,病案資源供需矛盾日益突出,而解決這一問(wèn)題的有效方法是必須擴(kuò)大信息的提供,實(shí)施科間、院間和院外協(xié)作服務(wù),最大限度發(fā)揮信息資源優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)資源共享,這對(duì)促進(jìn)醫(yī)院病案學(xué)科建設(shè)具有重要意義。

1 病案的最大價(jià)值是實(shí)現(xiàn)有效的資源利用

由于傳統(tǒng)的病案管理服務(wù)只限于醫(yī)院內(nèi)部利用,只求保管病案,不求病案信息開(kāi)發(fā)和利用,“重藏輕用”的思想嚴(yán)重,被動(dòng)式服務(wù),缺乏主動(dòng)服務(wù)的精神和提供多種服務(wù)功能的能力。如今病案管理工作者必須更新傳統(tǒng)的病案管理理念和原則,使原來(lái)的組織結(jié)構(gòu)、工作流程、作業(yè)方式進(jìn)行相應(yīng)的改變,提高創(chuàng)新服務(wù)的意識(shí)和觀念。從以往的“保管型”向“開(kāi)發(fā)利用型”轉(zhuǎn)變,而病案管理人員也要順應(yīng)這種轉(zhuǎn)變。近年來(lái),我院病案管理工作的環(huán)境有所改善,尤其是計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代化技術(shù)的普及和網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的深入應(yīng)用,為病案管理與服務(wù)帶來(lái)強(qiáng)大的技術(shù)支持。近年來(lái),病案信息采集實(shí)現(xiàn)快速、準(zhǔn)確,病案信息量有逐年上升趨勢(shì),因此應(yīng)加強(qiáng)病案信息資源管理,有效快捷的利用病案信息資源,是病案管理人員面臨新時(shí)期的工作要求,用現(xiàn)代化技術(shù)和手段,讓封存的病案活躍,實(shí)現(xiàn)病案信息資源最佳利用效果,為醫(yī)學(xué)事業(yè)、社會(huì)科學(xué)發(fā)展服務(wù),顯示病案信息的真正價(jià)值。

2 拓展了病案信息服務(wù)功能

當(dāng)前病案信息服務(wù)對(duì)象發(fā)生了變化,過(guò)去只為醫(yī)護(hù)人員服務(wù),主要用于了解既往病情,進(jìn)行科研、撰寫(xiě)論文及教學(xué)。而現(xiàn)在服務(wù)對(duì)象已延伸至社保商保、公安局、檢察院、司法領(lǐng)域、辦理出國(guó)或繼承財(cái)產(chǎn)等,病案室已成為醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的窗口之一。每天必須面對(duì)各類不同需求的人員,做好接待、審查、調(diào)閱、復(fù)印、歸檔等工作。目前,復(fù)印病案的服務(wù)工作已占到病案室日常工作的1/3。因此對(duì)于提取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)資料的相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門(mén),在征得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意的前提下,必須告知“保護(hù)患者隱私權(quán)”后,方可進(jìn)行有關(guān)服務(wù)。

3 實(shí)現(xiàn)了病案信息資源共享

由于計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用,使傳統(tǒng)的病案管理轉(zhuǎn)向病案信息管理,由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù),拓展為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、考核、決策、管理以及司法訴訟、出生證明、財(cái)產(chǎn)糾紛等方面形成資源平臺(tái),特別是利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)可以快速準(zhǔn)確地把病案信息傳遞給相關(guān)部門(mén),實(shí)現(xiàn)各部門(mén)對(duì)病案信息資源共享的服務(wù)。如:我院開(kāi)設(shè)的“遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診”,通過(guò)網(wǎng)絡(luò),聘請(qǐng)全國(guó)各大醫(yī)院的專家會(huì)診,并能快捷、方便地為病人提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),為病人贏得時(shí)間,得到及時(shí)的救治,挽救病人的生命。

4 為醫(yī)院管理決策提供服務(wù)

無(wú)論是年終考核評(píng)比還是醫(yī)務(wù)人員晉升職稱,病案統(tǒng)計(jì)人員根據(jù)醫(yī)院相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn),就能檢索出各科各項(xiàng)指標(biāo)完成情況及每位醫(yī)生任職期內(nèi)所管的病人和所能開(kāi)展的手術(shù)等量化指標(biāo),從而消除了人為因素的影響,減少了科室之間、同事之間的矛盾,為醫(yī)院管理提供量化優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

5 有效控制醫(yī)療費(fèi)用

為了控制醫(yī)院費(fèi)用的快速增長(zhǎng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院病案科合作,以ICD-10疾病編碼為標(biāo)準(zhǔn),研究各種疾病的平均費(fèi)用,并換算成分值制定相應(yīng)合理的付費(fèi)政策,嚴(yán)格按照病種收費(fèi),從而有效的控制單病種費(fèi)用。減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

6 依法提供病案訴訟資料

病案是醫(yī)院診療內(nèi)容的載體,是各種醫(yī)療糾紛與司法訴訟的證據(jù)。因此根據(jù)患者各種不同的需求。只要在《病歷管理規(guī)定條例》允許的范圍內(nèi),證件齊全,就可為患者提供相應(yīng)的病案查詢、復(fù)印,為他(她)們進(jìn)行法律訴訟及解決財(cái)產(chǎn)糾紛等問(wèn)題提供依據(jù)。

總之，病案作為一種技術(shù)檔案，是醫(yī)院各項(xiàng)工作的信息載體，它匯集了最基本、最完整的醫(yī)療信息，它記載了病人住院期間的診斷、治療和護(hù)理的全部過(guò)程，是病情變化及治療和護(hù)理方法的原始記錄，是醫(yī)院最寶貴的醫(yī)療信息資源，與一般檔案相比，有著更廣泛的社會(huì)利用價(jià)值。隨著醫(yī)療體制改革的深入發(fā)展，病案信息資源在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中已確立了自己不可或缺的地位。病案管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)工作之一,如何有效的開(kāi)發(fā)和利用病案,為醫(yī)院和社會(huì)提供重要的信息,已成為廣大病案管理者關(guān)注的課題。

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