病案管理委員會工作制度范文

導語：如何才能寫好一篇病案管理委員會工作制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫療質量管理是醫院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫院的生存和發展。為了進一步完善醫院質量管理體系，加強醫院醫療質量管理，提升醫院醫療質量，針對部隊醫院特點，結合我院工作實際，2009年度醫院堅持姓“警”為“兵” 的服務方向，堅持以“病人為中心”的工作重點，在院黨委的領導下，按照年度醫療工作指示，積極修改制定醫院《醫療質量管理方案》，并制定詳細的執行方案，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等多位一體的管理措施，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，達到了醫療質量持續改進的目標，實現了外樹品牌、內樹形象的雙豐收。現將我院醫療質量管理工作的具體做法介紹如下。

1完善組織明確職責

健全的組織結構、明確的職責任務是質量管理的基礎，本年度初醫院經過多方調研，進一步完善了適合我院發展需要的三級質量管理組織，充分發揮了各級質控組織的作用。

1.1健全醫院醫療質量管理委員會由院首長、醫務處和臨床醫技科室專家組成，在院首長統一領導下充分發揮管理作用：(1)在院首長領導下，對全院醫療質量管理情況進行監督、檢查、指導；(2)質量管理委員會依據有關法律、法規、標準，結合醫院實際，修訂和完善醫院質量監督檢查標準，并對全院醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高；(3)檢查和指導各科醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施；(4)開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員實行崗前培訓、質量管理教育；(5)定期對醫療質量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見；(6)每季度召開一次質量管理委員會工作會議，遇由特殊情況隨時召開，研究問題、總結工作；(7)設立質量委員會辦公室，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

1.2明確機關職能部門職責根據業務分工，由機關職能部門醫務處主抓醫院醫療質量管理工作，充分發揮作用：(1)履行對科室質量管理督促、檢查任務，負責本部門質量管理、持續改進及日常檢查工作計劃；(2)定期組織質量管理委員會專家進行質量管理檢查，并根據《綜合目標責任制考評辦法》進行考評；(3)負責制定完善各項質量管理制度，定期組織質量講評，開展專項質量管理活動。

1.3成立科室醫療質量管理控制小組并充分發揮作用醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室醫療質量管理控制小組由科主任、副主任、護士長和科室業務骨干組成，科主任作為醫療質量管理的第一責任人主抓職責落實：(1)在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查；(2)檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況；(3)依據檢查情況提出獎懲意見，在獎金二次分配中落實，以示督促；(4)定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議；(5)每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄；（6）按月進行醫療質量科室自查，并上報科室醫療質量安全分析報告。

2完善制度

根據衛生部及軍隊、武警部隊醫院相關制度及質量服務管理工作制度等相關規定，按照科室提議、醫務處起草方案、醫療質量管理委員會審核的程序進行醫院醫療管理工作制度的修訂完善，如：完善修訂《醫院醫療質量管理委員會工作制度》、《醫院醫療質量檢查制度》、《交接班管理制度》、《規范化三級醫師查房制度》、《規范化診療制度》以及醫院醫療工作相關工作制度。

3組織學習

年初由醫院醫療質量管理委員會成員共同討論制訂了院內學習計劃，通過外聘專家等形式組織醫療制度專項學習，學習形式以全院大課教育與科室內部學習為主，內容包括制度學習、法律法規學習、質控標準學習，醫療規范學習、醫療質量管理典型案例分析等。

4檢查督促

檢查督促為醫院醫療質量管理、確保醫療安全的重要手段，年度檢查方式主要采取科級監控、院級監控、環節監控和終末監控四種形式，同時對各級監控制定了詳細的監控計劃，并加強組織實施。

4.1科級監督 科級監控主要根據任務特點分為每月監控及每周監控兩種模式。

4.1.1每周監控即科內的常態檢查，每周進行一次，由科室質控小組成員進行檢查，并完成科室醫療質量自查記錄，主要是對單位的質量目標及崗位責任人進行管理、控制，每周針對科室內部情況實施自我考評并如實記錄考評結果，重點檢查：關鍵環節如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創診療操作、醫療文書完成等；重要崗位如臨床值班、三級醫師查房等。

4.1.2每月監控即定點監控，每月進行1次，由各科室自我進行檢查監控，結合上海市質量管理相關要求，進行科室醫療質量自查并按月上報《醫療質量科室自查表》。

4.2院級監控院級監控主要根據任務特點分為每月監控及每周監控兩種模式。

4.2.1每月監控每月1次，由醫院醫療質量管理委員會監控。監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫療保險管理、院內感染、傳染病報告、健康教育等；對科級監控情況進行匯總、評價；對門診處方、住院病歷等進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查；按月統計科室運行質量指標，如：床位周轉率、床位使用率等。并結合臨床、輔診科室責任制考評辦法具體落實。

4.2.2每季監控每季度進行1次，由醫院醫療質量管理委員會對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見，并對科級監控情況進行評價；同時由醫院醫療質量管理委員會成員對門診病歷及已歸檔病案進行檢查評級。

4.3環節監控以醫務處值班檢查和科室日常檢查為手段，完成醫療環節監控。

4.4終末監控以每個病人診療活動完畢的科室醫療質量總評以及歸檔病歷的終末質量檢查手段落實。本年度進一步加強了終末質量管理力度，在原來返聘的兩位老專家的工作基礎上，進一步加強人員力量，外聘醫學院退休教授參與終末質量檢查，確保終末質量。

5習慣培養

良好的習慣養成對提升醫師的診療水平、提升醫療質量起到積極的推進作用，隨著近年來編制調整后人員結構參差不齊的現狀，醫院采取多項有力措施加強醫師良好醫療習慣的培養。

5.1加強溝通技巧培養在當前醫患關系緊張的醫療環境下，加強醫患溝通技巧的學習，對于廣大醫務工作者而言尤為重要，有效溝通可使醫患雙方獲益，提高患者滿意率，促進醫患間良好和諧的合作氛圍，減少醫療工作中的差錯和糾紛。醫院年度針對醫院年輕醫師較多等客觀情況通過外請專家、案例分析等方式加強溝通技巧的培養。

5.2組織病歷書寫評比病歷書寫是診療活動的客觀記錄，為加強全體臨床醫師對規范書寫病歷的認識，進一步提高病歷書寫質量、醫療服務質量，醫院組織了多次全院的病歷書寫評比活動，方式主要為采取住院醫師書寫大病歷、主治醫師書寫首次病程錄的方式進行，一定程度上提升了病歷質量水平。

5.3制定手寫病歷制度自應用“軍字一號”系統以來，電子病歷相比過去的手寫病歷，快捷方便等優點顯而易見，但是在應用中仍然存在病歷復制、粘貼等現象，一定程度上影響了年輕醫師病歷書寫能力的提高以及臨床思維的形成，為了避免這些不良影響的發生，醫院在加強電子病歷管理的基礎上制定了低年資醫師的手寫病歷制度，作為低年資醫師年度考核指標匯總記錄，以督促年輕醫師提升病歷書寫水平。

5.4強化科內講評制度年度各科室均制定了科內講評制度，每月對重點醫院質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況等進行講評，結合存在問題對下一步工作進行部署。醫院不定期進行檢查督促，同時對科內講評情況進行匯總分析，提出指導意見，督促整改，努力提升。

5.5落實規范化三級醫師查房制度醫師查房是疾病診療活動中極其重要又必不可少的環節，它可以隨時掌握病人的病情變化，及時提出科學合理的診治方案，為病人提供優質服務，而三級醫師查房又是其中最基本、最重要的一種形式，也是對年輕醫師幫帶、提高醫療質量、確保醫療安全的有力措施。醫院結合目前三級醫師查房制度落實中存在的不足，修訂了醫院三級醫師查房規范并督促落實，以三級查房為重點，規范醫療習慣養成。

6小結

篇2

一、領導重視組織機構健全

我院領導高度重視醫院治安綜合治理工作和創建平安醫院活動工作。醫院綜治領導小組及辦事機構健全，早在年7月27日，醫院就向各個科室下發文件《關于印發<市第一人民醫院創建平安醫院活動方案>的通知》,成立了醫院治安綜合治理工作和創建平安醫院活動工作導小組，陳院長擔任組長，黃書記任副組長，其他院領導及有關職能科室領導文章版權歸月亮船教育資源網作者所有!為成員。領導小組下設辦公室。院長、書記經常帶領辦公室人員檢查督促科室落實治安綜合治理和平安醫院工作，把平安工作列為大事來抓，經常在一起分析當前社會治安形勢,并結合醫院治安形勢、醫療、護理和開展廉政建設工作情況，研究廉政建設、治安安全、醫療安全、護理安全的良策。

二、制度完善措施落實

（一）制度完善，建立綜合治理長效機制

為了落實層層抓落實，誰主管誰負責原則，醫院主要領導親自抓，分管領導具體抓，醫院院長與市衛生局簽訂目標管理責任狀，醫院各個科室、部門和院長簽訂醫院管理年責任狀，明確規定了各自的安全職責。

制訂了治安綜合治理工作和創建平安醫院活動工作方案，嚴格執行創建標準。我院充分發揮職能作用，按照治安綜合治理的有關規定，結合工作實際和醫院社會治安管理實際，制訂和出臺了促進醫院治安安全、醫療安全、護理安全的規定和辦法。如對領導干部和醫務人員制訂《市第一人民醫院廉潔行政制度》、《市第一人民醫院廉潔行醫制度》等；護理人員制訂有《執行醫囑制度》、《搶救工作制度》和《護理風險防范措施》等，其中《劇、毒、麻、高危險藥品管理制度》規定，劇、毒、麻、高危險藥品專柜加鎖、專人負責，數目固定，班班交接并簽名；保衛科制訂有《現金財產、大型、貴重儀器安全管理措施》、《保衛科工作職責范圍等》、“綜合治理工作機制‘八有’制度”等。

加強醫德醫風教育，不斷提高業務水平，規范醫療行為，防止醫療事故和醫療糾紛的發生。根據《市衛生局創建平安醫院(單位)活動方案》，我院結合實際制訂了《市第一人民醫院創建平安醫院活動方案》，積極開展創建平安醫院活動。醫院黨委領導相當重視，特別注重廣泛宣傳，在醫院的顯要位置掛“建設平安醫院構建和諧社會”橫幅、出版《建設平安醫院構建和諧社會》和《全力阻擊禽流感》宣傳板報，把這項工作上升到“講政治”的高度來抓。領導班子都相當重視，陳院長、黃書記等領導經常研究，督促檢查平安醫院的安全治安工作的落實情況。

醫院制訂有處置突發性事件工作預案，積極參與社會治安綜合治理。如《市第一人民醫院護理應急預案》、《市第一人民醫院安全生產實施方案及措施》和《市第一人民醫院滅火和應急疏散預案》。滅火應急疏散指揮小組由陳鳳坤院長擔任組長。

醫院設立有醫療護理質量管理委員會、感染管理委員會、臨床輸血管理委員會、藥事委員會、病案管理委員會、醫德醫風領導小組、愛國衛生運動委員會和學術委員會和保衛科等，各個委員會（科室）各司其職，建立起維護醫院穩定和醫院治安情況分析報告制度，如保衛科有詳細的查崗查哨和交接班記錄，醫院感控科定期收集各個臨床科室醫院感染情況報告，還通過設立在顯要位置院感報告箱收集醫院感染情況報告。保衛科和院感科沒有因為遲報、錯報、漏報緊急的感染信息和社會安全信息而引起影響醫院及社會穩定的事件。

篇3

2009在院領導的大力支持下，醫務科在醫療質量、服務質量、醫療安全等各方面都取得了較大提高，2009年醫務科將一如既往的在院委會的領導下，以科學發展觀統領醫療工作發展全局，照例增強自主創新能力，繼續深入開展“醫院管理年”和“兩好一滿意”活動實踐，不斷將醫務科各項工作推向深入。

一、防止醫療事故確保醫療安全

認真做好醫療質量考核工作，嚴格安醫院制定的管理規范、工作制度和評改細則，開展管理工作、嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。組織院內職工學習有關醫療法律法規各項條例。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。重點包括：（1）強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規范完整書寫。（2）真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫師交接班；（3）組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習與考核。（4）進一步轉變工作作風強化服務意識，做到“多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助”，使醫院服務質量更上一層樓；（5）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。

二、醫療質量管理

1、加強科室自身建設

根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。

2、參加醫院質控管理委員會進行查房每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。

3、病案質量管理

（1）環節質量每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環節病歷，嚴格按照《山東省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。

（2）終末病歷每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。

4、重點科室監管

（1）針對ICU質量的監控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；

（2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及品管理的執行。

對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。

三、繼續醫學教育

1、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

2、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。

3、嚴格院外進修、實習人員管理在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。

4、強化專業技術人員業務培訓根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。

5、繼續加強業務學習管理嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。

6、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。

篇4

[關鍵詞]病歷檔案；質量；原因；對策

醫院評審是衛生行政管理部門監督管理醫療機構的重要方式和有效手段。加強病歷檔案質量是醫院在評審準備工作中的主題。病歷檔案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創等達標的關鍵環節。通過醫院評審，使醫院各項工作健康有序的發展，提高了醫療質量和病歷檔案質量，同時也促進醫院行政領導對病歷檔案質量的重視。從2012年7月起，我院為了提高醫院病歷檔案書寫質量和病歷檔案管理監控水平，為醫院創等達標奠定堅實的基礎，防止可能因為病歷檔案中出現“單項否決”而被大幅度扣分，由原來的抽檢病歷檔案改成全面質檢病歷檔案。現將質檢結果與改進措施報告如下：

1 結果

2012年下半年質檢病歷檔案共12700份，質檢率達到出院病歷檔案的100%。甲級病案12592份，甲級病案率為99.15%，乙級病案108份，乙級病案率為0.85%，無丙級病案（見表1）。甲級率與乙級率相差很大，這也許與評審項目量化不夠準確，主次項評審分數的檔次未拉開有關，病案質控標準的合理性還尚待改進。

病歷檔案缺陷情況很嚴重，質檢病歷檔案12700份，需要由科室再重新完善的病歷檔案8230份，占上半年出院病歷檔案的64.80%（見表2）。

綜合質檢結果，病歷檔案差錯可分為醫生責任心不強和專業能力不足兩種。責任心不強是指按照病歷檔案書寫要求必須達標而卻沒有做到的簡單錯誤，如：缺項、醫師護士漏簽名、邏輯錯誤、字跡難以辨認、書寫格式不正、遺漏記錄、拷貝錯誤病歷檔案、授權委托書缺少或無簽名、病歷檔案排序混亂甚至錯誤、病歷檔案打印不全甚至空頁等。專業能力不足指按照醫師的資歷應該具備相應的記錄、判斷、分析及解決問題的卻未能完成的錯誤，如：病情記錄不全、診斷和鑒別診斷未分析或分析不全、對病情變化的原因分析能力不足、醫生疾病診斷不符合國際疾病分類原則、醫囑更改、輔助檢查結果記錄未及時分析等。

2 原因

2.1主管醫師思想不重視，工作責任心不強。主管醫師對病歷檔案書寫的重要性認識不足，法律意識淡薄，認為只要給病人正確診斷，把病治好就行，沒有認識到病歷檔案是判定法律責任的重要依據，未認識到病歷檔案在醫療保險和醫療糾紛評定中起法律依據的作用；責任心不強，工作敷衍，不愿在書寫病案上花功夫，書寫病案偷懶，拷貝他人病案，對一些基本資料、病史記錄認識不夠，詢問病史、查體不全面，輔助檢查回報后不認真對待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未認真履行職責，對病歷檔案質量管理不夠重視，管理不到位，對病歷檔案質量檢查把關不嚴，簽字流于形式；查房制度落實不好，查房不規范；對下級醫師要求不嚴，帶教指導不夠，特別是對進修醫師書寫的病案嚴格把關不夠。

2.3病歷檔案質量控制的方法不當。病歷檔案質檢后，允許返修的做法，容易給大家造成誤導：病案寫錯了可以再重寫，可以再修改，漏掉的可以再補充，缺少的可以再加上，實際上等于為合格病案人為制造了一種慣例，一種認可，一種遷就，這對醫師質量意識和質量行為的養成極為不利。

2.4病歷檔案質量控制存在著獎懲制度不完善的問題。主要表現為病歷檔案質量控制在人事和分配制度改革中占有份量不夠，目前的病歷檔案質控未與專業職稱、崗位聘用掛鉤。對病案質量問題雖然具有處罰措施，卻大多是處罰輕微，形式單一，使得某些醫師對此不以為然。

2.5科室醫師少，年輕醫師多，收容病人多。我院是新建醫院，在人員編制上仍然還達不到大型三甲醫院員工人數，醫師長時間超負荷工作，按時完成病歷檔案書寫有難度，部分醫師能簡就簡，沒有時間和精力寫好病歷檔案；醫師普遍比較年輕，對病歷檔案書寫要求不熟悉，基本功差，未建立臨床思維，不能將理論和實際結合起來，使整個治療過程不能在病程中全面體現出來；上級醫師審核不嚴，帶教不認真，缺乏對年輕醫師的培訓和指導。

3 對策

3.1加強思想教育，提高臨床醫師對病歷檔案重要性的認識。組織醫務人員學習相關法律、法規，進行醫療安全教育，提高法律意識和責任心，讓大家認識到，病歷檔案信息是醫院各種衛生信息數據統計的信息源，是公、檢、法、保險公司等參考的原始憑證，是醫院科、教、研的第一手資料，同時也是評價醫院醫療質量、管理水平、學術水平的一個重要依據。臨床醫師應該從思想上重新認識病歷檔案質量的重要性，把病歷檔案質量與臨床醫療質量放在同等重要的位置。

3.2強化科室管理。強化科主任負責制，科主任必須高度重視，嚴格管理，措施到位，把嚴格落實三級檢診、查房、會診、病例討論及搶救等醫療工作制度與抓病歷檔案質量密切結合起來；主治醫師查房要規范，在規定的時間完成首次查房，明確提出對病情的分析、診斷及治療意見；對病歷檔案質量嚴格把關，即住院醫師的自我把關，主治醫師和主任醫師在查房時和審簽出院病歷檔案時，分別進行的病歷檔案質量把關，發現問題及時修改完善，做到不合格病歷檔案不歸檔；臨床各科室設1名病歷檔案質控員，由主治醫師或以上職務的醫師擔任，質控員負責病歷檔案歸檔前的所有質控工作，按照病歷檔案的完整性、及時性、準確性、科學性的要求，對本科室住院醫師、進修醫師和實習醫師書寫的各種醫療文件認真審閱，發現問題及時糾正，把缺陷病歷檔案消滅在萌芽之中。

3.3建立健全醫院質控體系。病歷檔案質量需要各方面協作管理，堅持病歷檔案的質控體系，明確各級各類人員在質量管理和控制中的地位和作用，增強其參與質量控制的自主性和責任感，是保證病歷檔案質量的有效方法，是提高病歷檔案質量的重要保證。一級質控由病室的主治醫師負責，嚴格執行三級查房制度，對每一份病歷檔案在出科室前進行自查并簽名確認，然后再由科主任或主任醫師（副主任醫師）和護士長對每一份出院病歷檔案進行質量審查；二級質控由病案室質控員負責，他們負責對病歷檔案書寫規范化及格式進行審核，檢查病案首頁填寫是否規范，主要診斷選擇上是否符合國際疾病分類ICD-10編碼原則，各項診斷符合的判斷是否與病案內容相符等；最后三級質控由醫院質控部負責，對每月所有病歷檔案全面質檢，并定期去科室檢查運行病案，包括病案書寫、病案內涵質量、參加病案討論（疑難病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委員會召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行，按照督辦程序落實。

3.4加強病歷檔案書寫培訓和質量監控，提高醫務人員專業素質。對住院醫師定期進行病歷檔案規范化書寫培訓，對新分配學生進行崗前教育，考核合格后方可上崗；定期組織學習《醫療事故處理條例》和《執業醫師法》，增強法制觀念，提高法律意識；機關職能科室針對病歷檔案書寫中的問題舉辦專題講座、病案展覽等加強培訓，病案質量監控中發現的問題應及時與科室溝通、反饋，并量化記錄，每月在醫院局域網上公示。

3.5改進檢查方法。利用病例分型前饋管理方法，質控部每月對上月同期住院病歷檔案進行病例分型，分析并預測本月病案中可能出現的缺陷與漏洞，定位重點科室、重點患者、重點環節。以此做引導，每月深入病房檢查運行病歷檔案質量，詳細記錄查出的病歷檔案缺陷，并監督病歷檔案的修改情況，有明確目標地進行運行病歷檔案質控，使質控更主動，更有效，更科學。

3.6加強病案管理人員的業務素質教育。病案管理是一門專業性較強的邊緣學科，涉及病案管理學、病案統計學、國際疾病分類（ICD-10）編碼的使用、計算機管理、醫院管理、基礎醫學、檔案管理學等多學科。作為一門服務叉學科，除了要求病案管理人員必須具備愛崗敬業的精神外，還必須加強自己的業務素質。對病案管理人員采取多種形式、多層次、多途徑的培訓，每年至少派出一名病案管理人員參加有關病案書寫和病案管理學習、培訓，使其及時掌握病案管理的新理論、新方法，了解病案管理的新發展、新技術、新動態，自覺提高自己的專業素質。

3.7建立嚴格的病案獎懲制度。各科室制定相應的科內考核制度，使病歷檔案質量與經濟效益掛鉤，對返修率高的醫生予以處罰，以此強化醫師對病歷檔案質量的重視；堅決杜絕丙級病案，若出現丙級病案對書寫醫師和科主任一齊重罰；對終末質檢發現的問題，按考評細則規定扣分，并兌現于當月效益工資中；定期開展病歷檔案書寫質量展覽評比活動，獎優罰劣，促使不斷提高病歷檔案書寫質量。

病歷檔案質量管理是整個醫院醫療質量基礎管理的一個重要組成部分，是整個醫院診療活動健康、穩定、持續發展的文字濃縮。病歷檔案質量的高低直接取決于醫療質量和病歷檔案的書寫質量，病歷檔案質量的好壞直接影響等級醫院的評審是否順利，以等級醫院評審為契機，全面推進病歷檔案質量管理，促進醫療質量的提高，能夠最大限度地發揮病歷檔案內在價值，為臨床醫、教、研活動服務，同時促進醫療整體水平的提高。

參考文獻：

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[關鍵詞] 醫院管理；平均住院日；措施

[中圖分類號]R19[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）10（c）-105-02

我國城市醫院住院日可因地域、規模、收治病種的不同而有差別，但是，總的來說平均住院日是很高的，與西方發達國家相比差距甚大，而且近二、三十年來仍有延長的趨勢。醫院平均住院日過長，使病人負擔加重，醫院效率降低，給本來就不足的衛生資源的利用帶來不利的影響[1]。本文將對如何縮短平均住院日的措施進行探討。

1 提高醫技檢測效率

縮短平均住院日受多種因素的影響，它與診斷是否正確、治療是否合理、醫技檢測能否及時完成、結果正確與否等都有密切關系[2]。

首先，增強群眾意識。使廣大醫務人員充分認識到要進一步提高醫院管理水平和醫療服務質量，走質量效益型的發展道路，就必須在縮短平均住院日上狠下功夫。醫院領導在各級干部會上反復動員，特別強調醫技科室在縮短平均住院日中的重要作用。經過多渠道，多層次的宣傳動員，使醫技科室明確了奮斗目標，增強了為臨床服務的意識，齊心協力為縮短病床平均住院日而努力工作。

其次，健全組織措施。為確保縮短平均住院日，醫院醫療質量管理委員會負責縮短平均住院日的全面工作。各醫技科室都應該成立醫療管理小組，由科主任或分管醫療的副主任兼任組長，負責本科的醫療檢測質量及工作效率，以保證及時準確地為臨床提供優質服務。院、科、班組三級醫療質量控制體系的建立，不僅有力地保證了醫技檢測的質量，而且也提高了醫技科室的工作效率。

再次，縮短出報告時間。要提高醫技輔助檢測的工作效率，就必須充分縮短每個環節的時間。如放免中心測定甲狀腺激素、胰島素；臨床藥理檢測血藥濃度；放射科照片，超聲心動圖，臨床免疫學中抗原抗體檢測以及病理組織切片等檢查，均應最大限度地縮短檢測的中間過程，盡可能提前出報告，以利于及時配合臨床。

2 提高護患質量

護理在患者康復和治療方面有舉足輕重的作用，因此改善護患水平，對縮短平均住院日有巨大貢獻。

加強院內感染管理，降低感染發生率。曾有研究認為院內感染是造成超長住院日的第二位原因[3]。為加速床位周轉，縮短住院日，各級各類醫院應建立完善的院內感染監控管理網絡。醫院內要形成自上而下的管理體系，嚴格執行工作制度，定期組織匯報、評價工作，對重點科室如供應室、手術室、嬰兒室等重點環節加強監管，降低感染發生率。

加強護理質量管理，減少護理差錯、事故的發生，避免不必要的護理糾紛、護理差錯。必須從抓護理人員的素質提高入手，強化護理人員的質量意識，形成比技術、比能力、比責任心的良好護理作風，用過硬的高質量的護理工作取信于患者。

加強護理繼續教育，不斷提高護理人員的素質。目前，護理人員的繼續教育工作非常薄弱。很高比例的護理人員自走出校門后就再也沒有接受到正規的繼續教育，因而知識陳舊老化現象非常嚴重，難以適應護理工作發展的需要。因此要建立形式多樣、內容實用、反映護理學科進展的多渠道護理繼續教育形式，吸納更多的護理人員參加到其中來，以盡快適應醫學模式轉變的要求，在努力提高基礎護理水平的同時加強對新學科新知識的傳輸，使護理人員的整體水平提高到一個新的高度。

3 建立院內模擬市場，從制度上推進改革

平均住院日是集中表現醫院管理、醫院效率和效益的比較敏感的指標[4]。在醫院管理的整體推動中，平均住院日始終處于“龍頭”地位。因此，縮短平均住院日除了上述技術層面的努力外，還要適應市場經濟機制，從制度上改進。

首先，主動適應市場經濟環境，堅持自我發展。如果把醫院直接面對市場，使醫院完全市場化，顯然有悖于社會主義醫院的公益宗旨。可是，我們畢竟無法回避市場經濟。因此，把院外的市場機制引入到醫院內部，在院內建立起供需之間、上下之間、科室之間的模擬市場，變醫院被動管理為主動管理，變醫療質量的強化提高為主動提高，變職工的被動參與為主動參與，以便使醫院能夠主動適應院外的市場經濟，增強醫院自我發展的活力。

其次，因地制宜，打下縮短平均住院日的基礎。在“模擬市場、分級核算”的實際操作中，應堅持因地制宜，根據不同科室的特點采取不同的方法。對醫技科室以改善服務，提高診斷質量，堵漏塞洞為目的，并依據理論計算和市場預測，測算出各單位、各部門的經濟指標，制定出事業發展和獎金的分成比例，競爭上崗。臨床科室則不同，由于業務創收中，臨床科室的技術含量遠高于利用硬件設備的含量，因此，提高床位占用率，加快周轉，合理和降低收取病人的費用，才有可能縮短平均住院日，這樣做，短時間內也可能會出現床位占用率的下降，甚至會影響業務收入。但是，高質量的服務和精湛的技術所致的住院病人費用降低反而會提高醫院在社會上的知名度和信譽，更加有效地吸引廣大群眾就醫。

再次，以人為本、競爭上崗、保證醫療質量的核心地位[5]。縮短平均住院日需要醫療質量做保證，沒有以病人為中心的服務思想和精湛的業務技術及先進的技術設備，縮短平均住院日只是一句空話。經驗告訴我們，社會主義市場經濟中的競爭，最重要的是人才競爭；醫院管理中最重要的環節是醫護隊伍的管理，只有建立起公平、競爭的用人機制，才可能使縮短平均住院日成為現實。

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篇6

當前，醫療質量和服務水平被視為醫院生存和發展的根本，已越來越受到社會各界的關注。療養院作為醫療體系中的一員，要想在新的聯勤體制下，滿足不斷增強的衛生健康需求，要想在競爭日益激烈的醫療市場中生存，必須不斷加強醫療質量管理，提升醫療服務品質，促進療養院全面、協調可持續發展。

1當前療養醫療質量管理面臨的形勢

1.1療養醫療質量標準不斷提高療養院因為服務對象和服務要求的特殊性，長期以來有著一套不同于醫院的醫療質量標準，往往是重服務而輕質量。隨著聯勤后編制體制改革和療養保障任務的多樣化，對療養醫療質量的標準也越來越高，不僅要提供給療養員百分百的優質服務，還要努力實現醫療質量的“零缺陷”和“零差錯”，尤其是擔負特勤療養保障的療養院，在療養期間要完成特勤人員的健康鑒定和各項生理、體能訓練，這些將直接關系到部隊戰斗力的維護和提高。這就要求我們必須診斷正確、定位精確、治療有效。

1.2療養醫療質量內涵不斷豐富隨著生物―心理―社會醫學模式的建立和醫療服務需求層次發生的變化，療養院的功能從單純的服務保障向綜合醫療、預防保健和康復等領域延伸和拓展，與之相適應的療養醫療質量管理也從傳統的療養醫療指標逐步轉向全面質量管理[1]。而全面質量管理理論不僅強調終末質量，更要注重基礎質量和環節質量，這就要求把以“療養員為中心”的理念落實到療養醫療的各個環節中去。

1.3療養院發展內在需求迫切聯勤前，各家療養院主要擔負上級交付的療養保障任務，少數療養院開展了對外有償服務。聯勤后，隨著資源整合和資源共享，療養院在完成任務的同時，陸續開展起對外有償服務，醫療規模不斷擴大，療養環境不斷美化，醫療設備不斷更新，以適應新形勢、新體制下的發展需求。然而，如何加強質量建設，如何促進內涵發展，如何實現從規模擴充到質量效益的轉變，如何實現軍事、社會、經濟效益并重，這些成了療養院發展過程中須迫切解決的問題。

2影響療養院醫療質量的主要因素

2.1全面質量管理意識較差 少數人員缺乏責任感，醫療法制觀念淡漠，醫療質量意識較差。有的認為療養院做好服務保障工作就行了，對業務水平要求不高；有的覺得療養院多年來從沒發生醫療事故，所以風險意識不強，工作中表現出懈怠、不敏感。發生質量問題時不能積極查找原因、及時補救，多存僥幸心理，消極應付，結果常常導致矛盾激化。

2.2落實質量管理不夠嚴格療養院的質量管理標準大多不太規范，普遍存在主觀考核、扣分、罰獎金等代替標準化質量管理的現象。質量管理部門對制度落實追蹤督查不力，規章制度往往是寫在紙上、講在嘴上、貼在墻上，卻沒有落實在行動上。實際工作中發生的醫療服務質量問題大多與執行制度不嚴有關。

2.3醫療技術特色不夠明顯療養院因學科條件限制和缺乏創新的動力，存在特色不“特”、專科不“專”的情況。有些特勤療養院的特勤療養特色保障項目已開展不起來，和普通干部療養已沒有什么區別。科室僅滿足于常規醫療技術的開展，忽視創新技術成果的引進、開發和應用，臨床技術競爭實力弱。

2.4質量控制體系不夠健全療養院的質控科人員少，任務重，聯勤后編制體制改革，人員缺編更加嚴重，導致整個質量管理體系不健全，相應的工作職能也就簡化、弱化，檢查、督導落實不力。另外由于管理理論和方法的相對滯后，在指導解決醫療質量管理問題中的針對性和有效性還不強。

3加強醫療質量管理的策略

3.1建立完善質量管理體系健全院科兩級質量管理組織，負責制訂、修改質量管理目標及質量考核標準，制定適合療養院的醫療工作制度、診療護理操作規程，對醫療、護理、教學、科研、療案的質量實行全面管理，對科室的醫護質量隨時指導、考核，引導科室主動參與質量管理，激發科室的內在管理動力。建立部門―科室―人員的三級質控體系，全程、全方位進行醫療質量管理。實行“四全”監控機制，即全員監控、全崗監控、全項監控、全日制監控，確保質量管理無盲區、無斷點。

3.2切實抓好人才隊伍建設人才是醫療質量建設的根本，擁有一批醫術精湛、醫德高尚的名醫和名家，醫療質量建設也就有了可靠的人才保證。一是努力提高管理水平，加強對醫務處管理人員關于現代醫院管理理論的學習和培訓，提高管理水平，積極開展質量年活動。二是積極開展繼續教育活動，鼓勵醫務人員撰寫論文，參加院外學術交流和各類培訓班，不斷開拓視野、豐富知識、提高能力，促進醫療質量不斷改進。三是鼓勵自學深造，提高療養院整體學歷水平，特別是療養院的一些特色重點專科科室人才隊伍建設，要給予政策傾斜和大力扶持，把重點專科做大做強。四是要開展科室骨干培訓和工作人員崗前教育，增強科主任、護士長的管理能力和一般工作人員的崗位責任意識。五是廣泛開展崗位練兵活動，分類培訓，按崗施訓和個性化培訓，全面提高醫療服務質量。

3.3認真落實各項規章制度規章制度是醫療活動的最基本原則，也是醫療環節質量產生的基礎[2]。因此首先要做好建章立制工作。必須按照國家、軍隊的新法規和新要求，修訂和完善療養院的各類規章制度，做到質量管理有章可循、有據可依。其次要做好質量意識教育。意識是行動的先導，療養院現階段存在的種種質量問題，從某種程度上講，均與醫務人員的質量意識淡漠或錯誤意識觀點密不可分。須多種方式、多種途徑加強各類制度的宣傳教育，強化醫務人員對規章制度重要性的認識，增強遵章守規的自覺性，樹立“以人為本”的質量觀念和服務理念。再次要抓好規章制度的落實。要認真落實質量檢查，做到環節質量與終末質量檢查相結合，專項檢查與全面檢查相結合，質量檢查與考核評價相結合，使質量檢查制度化、標準化、經常化。醫療質量管理委員會、醫務部、科室定期或不定期進行質量檢查和質量分析講評，發現問題及時處理，杜絕由于制度落實不到位而引發的系列質量問題，確保醫療行為的規范和安全。

3.4加強服務保障規范化建設 一是規范醫療文書書寫。療案作為一種有法律效應的證據，在醫療事故爭議處理中起著非常重要的作用。療案書寫質量不但能真實地反映療養院的管理和技術水平及醫療質量，也能從另一個側面反映醫護人員的技術水平、工作態度與責任

心[3]。對此我們制定《療案書寫規范》、《處方管理規定》等有關規定，每月不定期評選出優劣療案，定期進行講評，并把療案質量與獎金緊密掛鉤，獎罰分明[4]。二是規范三級查房制度。規定每批療養必須有一次主任查房、一次業務副院長查房，經管醫生必須每天查房一次以上，查房情況詳細寫入療程記錄。三是加強醫技質量管理。注重加強臨床、醫技協作，重視醫技質量管理，建立臨床、醫技科室質量反饋制度。醫技科室要為臨床提供正確的診斷依據，按照質控標準，保證報告的準確性和時限性，重要診斷必須由上級醫師審核簽字。四是加強病案管理工作，特別是住院及重要資料的保管，嚴格執行療案借閱、查閱、復印制度，各科室出院療案必須經科主任審簽后上交，療案室將對出院療案進行篩查、登記，合格后方能歸檔，有缺陷療案通知責任人及時補充完善。五是規范療養服務流程。從療養保障的規范化入手，抓各項工作的規范化建設，進一步改進流程，規范醫療行為，確保制度規范、流程規范、服務規范，提高服務保障的質量。

3.5深化特色技術能力建設要結合療養院的自身特點，積極追蹤醫學科技發展的前沿，找到適合療養院引進開展的新技術、新項目；要加大重點特色專科、專病中心的建設，把具有良好技術經濟效益的專科夯實建大，由點及線，形成全面發展的良好格局，成為療養院可持續發展的強力支撐；要進一步明確促進身心健康、提升作業能力和加強戰傷后全面功能康復的特勤療養技術發展方向。

總之，療養院的質量建設，既要在思想上高度重視醫療質量管理的重要性，又要在行動上積極落實醫療質量管理的各項措施；既要繼承以前療養院優質服務的光榮傳統，又要重視醫療質量的提升和醫療技術創新。雙管齊下，將療養醫療質量抓好抓實，療養院的質量建設才會取得實效，療養院的發展才能順利提速。

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篇7

一、醫改工作開展情況

（一）加強領導、積極推進醫藥衛生體制改革

上級衛生行政部門及我院領導高度重視，切實加強領導，積極推進醫改工作，自年1月以來，臨河區衛生局多次召開基層“醫改”工作會議，提前謀劃，為下一步實施基層“醫改“的具體實施奠定了堅實的基礎。醫改關乎于民生，為了確保醫藥衛生體制綜合改革工作順利進行并取得實效，我院作為基層醫療衛生單位，更是“保基本、強基層、建機制”的重點。通過學習各項醫改政策和文件精神，我們感受到了自治區政府實施基層“醫改”的決心與信心，醫改之舉勢在必行。

如何使“人民群眾得實惠，醫務人員受鼓舞，衛生事業大發展”的重要目標得以實現，我院全體班子成員認真研讀相關“醫改”配套文件，領會并把握“醫改”方向，認清并緊跟“醫改”形勢，積極探索，共同努力，從思想到行動均做了積極充分的準備。

（二）成立組織機構、強化政策宣傳培訓

1、我院先后成立以院長為組長、院委會成員為副組長、各科室負責人為成員的醫改籌備領導小組和醫改崗位設置領導小組，確保醫改工作扎實穩步推進。

2、年召開全院職工會議，組織學習“醫改”文件，同時，結合自身實際，就單位回歸公益性、定編定崗不定人、競聘上崗、轉崗分流、基本藥物采購、藥品零差價率銷售和基本醫療、基本公共衛生服務等方面展開了討論，掌握醫改政策、使全院職工從自身實際情況找準自己位置，積極參與到醫改工作中來。

（三）核對藥品價格、準備執行零差率銷售

1、嚴格執行國家基本藥物制度：自4月1日起我區部分醫院所有藥品均實行零差率銷售，將國家基本藥物和增補基本藥物目錄復印下發到各臨床科室，通過學習培訓，并制定用藥制度，引導、改變醫生原來的用藥習慣。

2、于年4月29日開始組織人員對藥庫、藥房庫存藥品進行盤點清理，對符合基本用藥目錄或補充藥品范圍內的藥品登記上冊，目錄外藥品全部提前妥善處理，為醫改的順利進行做準備。

（四）審核資質證件、摸清人員情況

做好競聘前的準備工作，是確保競聘順利的基礎。對我院所有人員逐人核對執業（從業）資格、學歷、進入崗位時間和在崗情況進行摸排，共有職工12人，現有在編人員有2人，符合競聘上崗的編外專業技術人員有10人，符合競聘上崗的編外工勤人員有2人。

（五）設置擬定崗位、組織競聘上崗

依據核定我院的專業技術人員崗位編制9個，工勤技能崗位編制2個，擬定本單位崗位設置方案，做好競聘上崗的各項準備工作，堅持公開、公正、公平的原則。按照因需設崗、按崗聘人、合同管理的原則落實競聘上崗工作。深入開展調查研究，及時掌握工作動態，及時發現、解決競聘上崗工作中出現的新情況、新問題，重大問題及時向上級醫改領導小組報告，使競聘上崗工作在確保穩定的前提下圓滿完成。

（六）醫改下一步工作計劃：

嚴格按照臨河區第二批醫療機構實施國家基本藥物制度試點暨綜合改革工作日程表規定的時間完成相關工作，繼續圍繞“保基本、強基層、建機制”這一中心任務，以實施基本藥物制度為重點，穩步推進基層醫療機構醫藥衛生體制綜合改革，繼續鞏固和擴大基本醫療保障覆蓋面，提高保障水平和服務水平，啟動實施以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，促進基本公共衛生服務逐步均等化。

（七）業務情況

截止5月31日門急診總診療人次8686人次，同比增長61%，合作醫療門診5086人次，同比增長95.2%，普通門診3600人次，同比下降73%，住院32人，同比下降71%，總收入323384.9元，同比增長5%，業務收入245104.9元，同比增長15%，醫療收入29879.3元，同比降低13%，藥物收入215225.6元，同比增長19.4%；上級財政撥款78285元，同比增長,2%。總支出368128.88元，同比降低3%，醫療支出99548.47元，同比降低,48%，藥物支出145390.89元，同比增長22.9%，人員支出90113.47元，財政專項支出40497.5元，合計收支結余--44743.98元，同比降低,44.7%。

二、新型農村合作醫療工作穩步開展

新豐鄉共有5個行政自然村，26個村民小組，總人口5760人，均為農業人口，年參合人數5042人，同比降低0.5%，上繳個人參合基金201680元，連同各級財政補助共計1210080元，全鄉參合率為87.5%，同比2010年參合人數有所下降，綜合歸納原因為年繳費時間較短，在財政票據和合作醫療微機錄入結束之后，有較多農民要求參合，全鄉上半年（截止年5月31日）止新農合住院補償情況如下：

合作醫療共計補償5086人次，共計補償金額273062.61元，平均人均補償53.68元，其中住院補償32人次，補償總金額28449.5元，平均人均次費用889.04元，與上年同比增長53%，門診統籌5042人次，補償總金額201680元，平均人均次費用40元，非現場報銷12人次，報銷總金額42933.11元，平均人次均費用3577.75元，從總體水平看，報銷總人數與上年同比增長95%，報銷總金額比上年度同期增長32%倍。

三、開展醫療服務質量大檢查

1、建立院、科兩級質控體系，實行職能科室與臨床醫輔科室聯動考核機制。我院根據實際及時調整了醫療質量、護理質量、病案質量、感染控制、藥事等6個管理委員會的專家組成，從人員上保證了質控部門經常性質量監控工作的持續開展。將醫院各項日常工作進行標準量化，定期考核督查。采取行政職能科室考核臨床、醫輔科室的工作業績，而行政職能科室的工作業績由臨床、醫輔科室及醫院考核領導小組來共同評分。

2、突出醫療服務質量主題，實行重點科室重點監控。在定期進行考核督查的同時，強化醫療服務質量與醫療安全意識，把重點放在醫療工作環節上，注意對工作流程全過程的質量監控。強調對12項核心制度的貫徹執行；如經常性抽查運行和入檔病歷書寫質量，監控：首診負責制、三級醫師查房制、疑難病例討論制度、院內外醫師會診制度、危重患者搶救制度等規章制度的落實情況，建立和完善了醫療事件應急處理預案和醫療安全報告制度。

一是加強醫務人員素質培養，規范執業行為。加強了醫務人員醫學理論知識及個人綜合素質的培訓，舉辦了多種形式的培訓班，開展了一系列的專業知識及服務禮儀競賽活動，醫務人員業務水平不斷提高，“三基”考核成績良好。二是建立了醫療事故防范機制，增強了醫療安全責任感。為切實保障醫患雙方的合法權益，妥善處理各種醫患矛盾，建立了較完整的醫療事故處理預案，制訂了相關的管理措施，不斷加強了對《醫療事故處理條例》及相關配套文件的學習，提高了醫務人員的責任意識，確保了醫療安全。三是強化醫療質量意識，提升綜合服務能力。始終把提高醫療服務質量作為醫院工作的主線，建立健全了各項醫療管理制度，開展了定期與不定期的醫療服務質量考評活動，不斷地培養、引進高素質的專業技術人才，較好地開展了各項新業務、新技術，從而保證了醫療服務質量的不斷提高。強化醫療文書書寫，各科室均能按照《衛生部病歷書寫基本規范（試行）》要求加強醫療文書書寫管理工作。四是加強門、急診工作，提高應急救治能力。門、急診工作運行有序，急救藥品齊備，各專業值班人員堅守工作崗位，處理及時、操作熟練，確保了綠色通道暢通。五是加強臨床藥品管理，確保臨床用藥安全。注重臨床用藥安全管理，抗生素使用合理，品、管理規范。六是院內感染管理意識不斷加強。醫院感染及一次性醫療用品實行規范管理，監測資料較齊全，統計指標達到標準要求，一次性用品殘核去向正確。

3、加強藥品管理，保證用藥安全有效。把好用藥關，藥品嚴格實行集中招標采購。加強對的管理。狠抓臨床合理用藥，安全用藥，完善《臨床藥師查房制度》、《藥物不良反應監測報告制度》、《醫師合理用藥評價通報及執行制度》、《醫師用藥情況監控制度》等規章制度，形成了醫院合理用藥評價、監控、通報等整套科學管理體系。堅持做到合理使用抗生素，實行抗菌藥物分線管理分級使用，指導醫師合理使用抗菌藥物，保證患者用藥安全。

4、公開了價格，規范了收費價格和收費是病人及其家屬最為關注的問題之一。醫院既要在診斷、治療上盡量做到優質、高效、安全，又要在治療費用上切實做到透明、合理，使患者得到實惠。我院嚴格執行收費政策，規范了醫療服務項目收費，嚴禁超標、分解收費現象發生。

5、為方便患者看病，切實解決患者就醫的各種不便現象，改進和簡化了就醫流程，為病人提供更優質，更快捷的服務。

6、在門診大廳免費提供開水及一次性紙杯，在門診輸液大廳增加了輸液椅等設備，方便病人看病就診。這些方便患者的服務項目正在向規范化擴展。人性化服務不僅為病人提供了優質高效的服務，密切了醫患關系，加快了病人康復進程，還促進了醫德醫風建設。

四、公共衛生服務項目開展情況

主要通過實施農村孕產婦住院分娩補助、農村婦女增補葉酸預防神經管缺陷、大力開展公共衛生服務項目，把醫改的重點任務落到實處。

（一）為轄區內居民建立居民健康檔案

1、建立居民健康檔案

截止年5月31日，共建立了4191份健康檔案，健康檔案項目內容完整、真實，建檔率達82.5%，健康檔案合格率達到了87.5%。其中普通人群3671份，65歲以上老年人282份，高血壓病421份，糖尿病135份，兒童339份，孕產婦17份，重性精神病12份。

2、建立健康檔案的同時對不同人群進行了健康教育及指導，對存在慢性病危險因素的居民進行了干預。居民健康檔案分村、分類進行規范化管理。

（二）健康教育

結合我鎮的具體情況，通過醫療門診、下鄉義診、宣傳、發放健康教育宣傳資料、出版宣傳板報等形式開展健康教育活動，開展健康知識講座及健康知識咨詢活動，以宣傳慢性病、傳染病、艾滋病等知識入手，開展形式多樣、內容豐富的衛生防病知識宣傳活動：

1.健康教育講座

今年來至今共開展了健康教育講座5次。講座主要針對慢性病居民、育齡婦女、中老年人、兒童家長及重性精神病患者家屬等重點人群，受益群眾52人，發放健康教育宣傳資料845份。

2.公眾健康咨詢活動

結合我鄉實際情況在衛生主題宣傳日開展主題健康教育活動3次，受益群眾195人，發放健康教育宣傳資料1180份。

3.健康教育宣傳欄

按照規范要求，我院在門診大廳設置了1塊宣傳欄板，一塊LED顯示屏，專欄面積均超過2平方米。根據我鄉常見病、多發病出版相關疾病的防治知識、傳染病防治知識、慢性病防治重點、養生保健要點等群眾需要并希望了解的健康知識內容，每月定期更換一次內容。截止年5月31日出版健康教育宣傳欄6期，各村出版墻報2期。

4.音像資料播放及健康教育宣傳資料發放

我院刻錄了公民健康素養、艾滋病等傳染病防治、高血壓病防治健康講座、甲型H1N1流感的防治、糖尿病預防與治療、小兒肺炎的防治、孕婦飲食與營養等健康知識內容的光碟，每天在輸液室、候診區輪流播放，每次播放在一個小時以上。

發放由臨河區衛生局印制的突發事件宣傳、急性傳染病防治、慢性病防治、常見病防治等宣傳材料共計1000份。我院還自行印制多種健康教育宣傳資料，通過下鄉義診宣傳活動、門診及住院服務及開展健康講座等形式向廣大居民發放了健康教育宣傳資料共計1500份，取得了較好的宣傳效果。

5.健康教育培訓

我院舉辦了健康教育業務學習培訓4次，努力提高醫務人員的健康教育能力，以促進我鎮健康教育工作的發展，提高鎮內居民健康素質。

6.健康教育督導

對轄區村衛生室開展了第一季度計免、婦幼等健教督導檢查，并現場將督導結果反饋給村醫務人員，指出其存在的問題并提出整改措施，督促其進行認真整改。

7.計劃免疫

全年完成了6次冷鏈運轉。

冷鏈運轉是控制乃至消滅計劃免疫相關疾病的基礎工作，因此，確保冷鏈運轉高質量地進行是搞好計劃免疫工作的先決條件。我們堅持6、8、10三次高溫期間冷鏈運轉冰排與疫苗同包裝運行，在每次運轉時，區疾控中心到鄉鎮進行計劃免疫督導，及時發現和糾正工作中存在的問題。年計劃免疫五苗接種率均達到95%以上。其中：卡介苗：應種人數13人，實接種13人，接種率100%；脊髓灰質炎疫苗：基礎免疫第一次應種人數15人，實際接種15人，接種率100%；第二次應種30人，實際接種30人，接種率100%；全程全量應接種30人，實際接種30人，接種率為100%；百白破三聯混和制劑：第一針應種15人，實種15人，接種率100%；第二針應種30人，實種30人，接種率100%；全程全量應種30人，實種30人，接種率100%；麻疹疫苗：應種16人，實種16人，接種率100%。加強免疫：脊髓灰質炎加強免疫4歲加強免疫應種20人，實種20人，接種率為100%；百白破三聯制劑加強應接種16人，實接種16人，接種率100%；百破二聯應接種20人，實接種20人，接種率100%。麻疹1.5-2歲組加強免疫：應接種10人，實種10人，接種率100%;麻疹6歲組加強免疫：應接種19人，實種19人，接種率100%。乙肝疫苗接種：第一針應種13人，實種13人；第二針應種13人，實種13人，第三針應種15人，實種15人，接種率分別為100%。24小時首針及時接種13人，首針及時接種率100%。與此同時進行了麻疹強化免疫應種14人，實種14人，腮腺炎疫苗強化應種16人，實種16人，接種率分別為100%、100%。都按時完成了上級下到的任務。

(B)全鄉AFP監測工作運轉正常。

AFP旬報率均達100%，全鄉AFP病例監測達到衛生部監測標準。其它指標亦達到規定要求。

(8)婦幼工作

由于健康教育的開展，因勢利導，用實例去說服農村孕產婦住院分娩的重要性，確保母嬰安全。年全年活產17人住院分娩率為100%，產婦總數13人，建卡13人，建卡率100%，系統管理率93%,年篩查出高危孕婦3人，住院分娩率100%,對篩出的高危孕婦均進行專案管理，并有評分及指導治療。年出生低體重為0人，出生低體重發生率為0%。嬰兒死亡為0人，5歲以下兒童死亡0人，5歲以下兒童死亡率為0‰。對于孕產婦管理，村醫盡職盡責，對孕產婦進行早孕指導，及時發放《孕產婦保健手冊》，年發放《母子健康手冊》17本。并做好保健服務，將健康教育貫穿整個孕產期，及時解決孕婦思想顧慮，使每個孕婦安全度過孕產期。

葉酸項目：為加強出生缺陷干預工作，降低我區神經管缺陷發生率，提高出生人口素質，今年，在區衛生局、婦幼保健院的領導下我鄉農村實施增補葉酸預防神經管缺陷項目。我院在保健院的指導下對我鎮鄉級婦幼醫生進行葉酸預防神經管缺陷知識的培訓，通過廣播擬定宣傳稿對廣大村民進行宣傳，對各村準備懷孕和懷孕早期的農村婦女進行摸底調查發放宣傳單。入戶通知其領取葉酸片，進行健康教育，簽訂知情同意書，使服藥對象正確了解相關知識，提高葉酸使用率和依從率。共計發放葉酸17人份，合計102瓶，葉酸服用期間定期進行隨訪，共計隨訪17人，葉酸知曉率達到100%，葉酸依從人數達到16人。

五、行風建設

（一）加強反腐倡廉教育，筑牢思想道德防線

加強行風建設，教育是基礎。結合實際，突出重點，豐富教育形式，講求教育實效，深入開展思想教育工作。一要深入開展理想信念教育，使廣大醫務工作者樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，進一步增強宗旨意識，充分調動廣大醫務工作者的積極性。二要進一步加強職業道德教育，規范診療行為，切實維護好群眾和醫務人員的合法權益，樹立良好的職業形象。三要深入開展法律法規、紀律政策教育，不斷增強醫務人員遵紀守法、依法行醫、廉潔誠信的服務意識和法制觀念，自覺抵制不正之風。四要廣泛開展廉政文化建設，圍繞“為民、務實、清廉’’為主題，把“四德”（社會公德、職業道德、家庭美德、個人品德）教育結合起來，加強院風建設；要把廉潔教育融入到衛生院各項工作中，形成“以廉為榮，以貪為恥’’的良好風氣。

（二）加強制度建設，從源頭上預防腐敗和不正之風的發生

加強行風建設，制度是保證。結合實際，建立健全各項行之有效的制度，切實做到按制度管人管事，規范行為。當前要重點建立健全和落實好以下制度：

1.建立健全領導班子民主決策、民主監督制度。進一步完善領導班子議事規則和工作程序，建立民主決策機制。建立職工代表會議和職工大會制度，定期討論研究本單位的重大問題，聽取職工對衛生院管理、建設和發展的意見，實現決策議事的科學化、民主化。

2.建立健全反腐倡廉和行風建設的各項工作制度。嚴格執行區委、區政府、衛生行政部門關于黨風廉政建設和領導干部廉潔自律的有關規定。要制定和完善廉潔從政、從醫行為規范和相關管理監督制度，規范權力行使程序，規范和約束干部職工的行為。要以糾正虛報體檢、掛床住院和醫務人員收受回扣、開單提成等問題為重點，建立行風建設各項制度，全面落實糾風工作責任制，堅決糾正損害群眾利益的不正之風。

3．建立健全規范管理制度。嚴格貫徹執行《鄉鎮衛生院管理辦法》，結合實際，制定具體管理制度，抓好制度落實，推進鄉鎮衛生院管理規范化。

4．加強制度執行力的建設。要建立健全反腐倡廉和行風建設的監督制度及責任追究制度，保證各項制度的有效執行，逐步形成用制度管人管事的工作機制。

5．全面實行院務公開制度。院務公開是衛生院規范化管理、接受監督的重要形式。要切實做好向社會和向院內“兩公開’’工作。向社會公開的內容包括：①鄉鎮衛生院的各項法定證照；②醫務人員、工作人員姓名、職務、職稱等基本情況；③醫務人員、工作人員的崗位職責；④藥品、檢驗、診療、疫苗接種等醫療衛生服務項目的價格和收費標準；⑤新農合的政策、用藥目錄、收費和報銷標準、報帳手續，定期公布報帳情況；⑥其他需要向社會公開的信息。向院內公開的內容包括：①院領導班子決定的重大工作事項；②衛生院財務收支情況（含上級撥款、專項資金、業務收入、社會捐贈等資金）；③藥品、耗材、醫療器械、化驗試劑、制劑等采購情況；④獎懲、勞務分配情況；⑤基本建設項目的實施情況；⑥其他需要向院內職工公開的信息。

6．大力推行承諾制度。踐諾誠信是樹立衛生行業良好形象的具體體現。鄉鎮衛生院和醫務人員要向社會公開承諾。具體內容為：①嚴格執行國家法律法規和醫療機構的管理規定，依法行醫、規范管理；②嚴格執行新農合各項政策，不弄虛作假；③禮貌待人、熱情服務、文明行醫、不收“紅包”、回扣；④對患者診療認真負責，因病施治、合理用藥、合理檢查；不開大處方、不濫檢查，不使用偽劣、過期藥品，保證用藥安全；⑤嚴格按規定收費，不分解收費、不自立項目收費、不超標準收費；⑥不公開患者病情隱私，為患者保守秘密；⑦其他需要承諾的事項。

（三）進一步加強新農合基金使用的監管

健全和嚴格遵守新農合醫療基金使用的管理規定，嚴禁通過各種不正當手段套取新農合基金。院合管辦要加強對新農合基金使用的監管工作，定期開展督查，重點監督檢查基金管理和運行是否規范、基金使用是否合理并定期公開、醫療服務行為是否規范、農民醫療負擔是否有所減輕等。對檢查中發現的問題，要督促有關部門及時整改，問題嚴重的，要追究相關人員的責任。

（四）堅決查處損害群眾利益的不正之風

要加大查處腐敗和損害群眾利益不正之風的工作力度，嚴肅查處在基建、采購活動中的商業賄賂案件、套取新農合基金案件和損害群眾利益的行風案件。要注意利用案件開展警示教育，總結教訓，引以為戒，以查促管，以查促建，充分發揮查辦案件的治本功能。

五、優質護理

“優質護理服務工作”不僅僅是護理方面的工作，也是整個醫院的工作，關系到每位職工的切身利益，要從深化醫藥衛生體制改革和維護廣大人民群眾健康權益的高度，以創優工程為契機，堅持以人為本和“以病人為中心”的服務理念，努力推動醫院整體服務水平的提高。

我院制定了“優質護理服務工作”活動總體方案、組織結構及活動計劃。爭創“優質護理服務示范衛生院”、爭創“優質護理服務示范病房”、“優質護理服務先進個人”。把“創優工程”作為今年的重點工作，統一部署，將每項內容、每項責任逐一落實。認真學習相關文件，做到人人知曉活動目標，活動內容，人人領悟活動內涵重點。討論制定科室創建“優質護理服務示范病房”活動計劃。

六、創建無煙醫院

根據上級部署及醫院領導的高度重視下，禁煙工作進展順利，按照工作要求，醫院向全體職工發出了禁煙倡議書，成立了院科三級禁煙領導小組，明確職責，樹立目標，并制定了全院禁煙工作發展規劃、工作制度、獎懲措施。把禁煙工作列入醫院發展規劃。號召全院職工，特別是醫務工作者要作戒煙、禁煙模范，為創建“無煙醫院”作出貢獻。二是多種形式開展創建“無煙醫院”的宣傳工作。統一在醫院大樓的主要入口設置明顯的禁煙標志，在門診候診大廳、接診室、病房走廊、辦公室、會議室等處張貼懸掛禁煙標志。專門制作禁煙健康教育處方及宣傳牌，對門診病人及探視家屬進行控煙宣傳。明確院內禁煙場所。四是通過宣傳欄、橫幅、院務會和職工大會向全院工作人員進行禁煙宣傳，強調做好禁煙工作的重要性和必要性。五是將禁煙宣傳融入住院病人的入院宣教中，宣傳吸煙有害健康的醫學知識，告誡病人及家屬禁止在院內吸煙，整項工作取得良好效果。

七、計劃生育

（一）健全組織，加強領導

為了做好人口與計劃生育工作，加強對人口與計劃生育工作的領導，我院成立了由院長孟任組長，曾任副組長，等有關領導、科室負責人和護士長為成員的人口與計劃生育工作領導小組。小組成員分工明確，責任到人，做到分管領導親自抓，科室負責人具體抓，上下配合，齊抓共管，確保了人口與計劃生育及有關工作落到實處。

（二）認真學習法律法規，廣泛開展宣傳

醫院針對職工多、婦女多這一特點，利用職工大會、科室晨會及衛生咨詢服務，認真學習宣傳《人口與計劃生育法》及有關人口與計劃生育政策，充分認識人口與計劃生育是關系到我國社會與經濟發展的重要性，提高全民計劃生育意識，統一了職工思想，在職工及人民群眾中樹立起學法執法、遵紀守法的自覺性，為推動人口與計劃生育管理工作起到了積極作用。