社區衛生服務政策范文

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關鍵詞：城鎮醫療保險；社區衛生服務；對接

【中圖分類號】R197.61 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0057-01

目前，醫療保險問題是世界各國都普遍研究的一個重要問題。一方面，這關系到全民族的健康，另一方面，城鎮醫療保險有利于實現社會群體與國家經濟目標的平衡。但是城鎮醫療保險與社區衛生服務存在著一軍事援助問題。

1 城鎮醫療保險工作中存在問題

1.1 缺乏合理的制度設計:在城鎮醫療保險工作中，由于其制度設計上的不合理，使其無法滿足對醫療保障的多層次需求。目前，我國現行的城鎮醫療保障制度形式過于單一，設計單調，再加經濟水平的差異性以及醫療參保人員結構上的差異，造成了醫療消費的極大差距，因此，傳統形式上的醫療保障制度是無法滿足現代人們多層的需求的。與此同時，醫療保健與醫療保險相脫節，相關部門也沒有有效的結合機制，一方面，造成了醫療資金上的壓力，增加了病患人數，另一方面，制約了人民生活水平的的提高。

1.2 醫保政策變形:當前，我國的定點醫療機構在執行醫保政策時，發生了嚴重的變形，一些醫療機構只注重對經濟利益的追求，采取不正當的手段，弄虛作假，嚴重違反了行為規范準則，同時，對參保人員的住院指征的相關情況不了解。

1.3 醫療保障缺乏社會公平性:從總體上來看，我國的醫療保障水平及其保障制度支付水平都相對較低，雖然我國近年來，也采取了一些有效措施，開展一些新的活動，但是醫療保障的社會公平性仍舊存在著很大的問題，根據相關資料表明，當前，我國一些失業人員、孤寡老人、下崗工人等，仍舊沒有受到基本醫療保障制度所帶來的惠利。

2 社區衛生服務工作的現狀及其問題

2.1 缺乏對社區衛生服務的重視和投入:在進行社區衛生服務的工作當中，政府缺乏對其足夠的重視，主要表現在以下方面：首先，缺乏配套的相關政策。目前，我國的一些地區，對醫療機構和工作人員的標準機制缺乏規范性，即便是其建立了相應的機制，但是其仍舊沒有進行科學地規范，進而忽略對社區衛生服務的監督和約束。其次，缺乏健全的補償機制。對于社區衛生服務工作，部分地區的政府并沒有進行專項的投入，造成了社區衛生服務進行缺乏資金，進而影響其工作的展開進行。然后，一些地區，并沒有將社區衛生服務列入城鎮職工基本醫療保險的當中。我國的定點醫療機構大多為一些大型醫院，一些普通的企業職工在患病后，只能到這些定點醫院進行檢查，這樣，一方面既不方便，而且也無法控制醫療費用。

2.2 社區衛生服務機構的職能與資源不協調:目前，我國大部分的社區衛生服務其所承擔的社會職能與其配制的資源存在著很大的反差。社區衛生服務，其作為我國的基層衛生機構，政府希望其可以承擔起一些社會的職能，比如：對衛生資源的合理配置、對基層群眾醫療問題的解決、對社區衛生服務狀況的改進、對城市基層衛生服務體系的建立和完善等等，但是，社區衛生服務部分嚴重缺乏相關的資源，所以，根本無法承擔起其政府怕要求的社會職能。

2.3 缺乏對醫療保管的加強和完善:當前，我國大部分地區的社區衛生服務管理不到位，造成一些工作人員的工作態度的散慢性，甚至于一些醫療保險的政策根本不了解，而且還出現一些嚴重的塊規現象，進而影響了社區衛生服務部分的形象。

3 城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策對接的相關策略

3.1 加大資金投入，明確責任:我國政府部分要加大對城鎮醫療保險與社區衛生服務的投資力度，使其各項醫療設施能夠不斷地完善和齊全，不斷地適應和滿足現代的醫療需求。我國人口的老齡化和疾病率在不斷地上升，其醫療的費用也在不斷的上升，為我國的醫療保險制度帶來了巨大的挑戰，也是當前面臨的主要難題。因此，政府部門必須加大投入，改變傳統制度的單一性，拓展渠道，借鑒一些國外成功的案例，合理配 置醫療資源，細化醫療機構，有效地分解病人的流向。

3.2 加強法律意識，強化法律職能:我國城鎮醫療保險與社區衛生服務不僅存在制度上的不完善，而且最為重要的是其沒有使得其兩者之間的關系得到確立。因此，政府部門要確立城鎮醫療保險與社區衛生服務的法律地位，強化對二者的法律控制作用，建立相關的法律制度，完善城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策對接，明確各自法律責任，保障公民醫療權利，健全城鎮醫療保險與社區衛生服務對接的政策體系，對其做到有效的監督和管理。

3.3 形成城鎮醫療保險與社區衛生服務的相互補充:政府部門要采取有效的對策，促進城鎮醫療保險與社區衛生服務的良性循環，保證二者之間互補優勢的充分發揮。具體可以從以下方面進行：首先，要統一結算社區衛生服務的總收入，形成管理上的一體化，確定城鎮醫療保險的主要來源，保證社區衛生服務的經濟動作。其次，要減輕參保人員的支付負擔，強化社區衛生服務活動的展開進行，促進醫療保險制度的平穩動作，建立社區衛生服務平臺，實現醫療費用的最低化，使得我國人民的健康水平得到提高。

3.4 加強社區衛生服務管理，擴大醫療保險范圍:相關部門要把重點精力投入到社區衛生服務的管理工作當中，保證其社會總供給與總需求的平穩，對社區衛生服務管理不斷嚴格控制化，規范從業人員的技術和素質，使得社區衛生服務布局不斷合理化，保證社區衛生服務機構的規范化。與此同時，還要相應地擴大城鎮醫療保險的范圍，積極吸納更多的參保人員。

4 總結

縱觀以上， 我國的城鎮醫療保險還存在一定的問題，而且社區衛生服務也有待于完善，因此，我們要不斷地加強研究和探討，完善城鎮醫療保險與社區衛生服務的政策的對接，使我國的醫療水平不斷地提升。

參考文獻

[1] 鄭潔.發展城市社區衛生服務中存在的問題與對策.[J]中國醫學研究，2011（11）

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一、發展社區衛生服務的重要性和必要性

發展社區衛生服務是城市衛生工作的重點，是城市公共衛生和基本醫療服務體系的基礎，是豐富社區建設內涵、促進社區和諧發展的有效措施，也是解決人民群眾“看病難”、“看病貴”問題的有效手段。

社區衛生服務，是以家庭醫學和健康促進為主要手段，以全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，解決社區主要衛生問題的有效、經濟、方便、連續的基礎衛生服務。最近幾十年來，社區衛生服務在世界范圍內得到迅速發展。它作為醫療衛生體系的重要組成部分，成為城市公共衛生和基本醫療服務網絡體系的基礎，是醫療衛生服務的第一級提供者。國際國內相關研究表明，社區衛生服務是提高衛生資源使用效率和衛生服務的公平性，確保提供低成本、經濟有效的常見病和多發病診療、慢性病干預措施及老年人、婦女兒童醫療衛生保健的最佳途徑，是實現人人享有衛生保健服務的基礎。

改革開放以來，隨著經濟社會的快速發展，我市城市化進程不斷加快，2011年城市化率已達到58.18%，市區常住人口在80萬人以上。快速增加的城市人口，大量集中分布在各個社區之中。適應這一情況變化，積極發展社區衛生服務，既是形勢發展之所需，也是提高人民群眾生活質量、實現人人享有衛生保健服務目標的要求。我們現在正處于經濟社會轉型時期，經歷著培育社會主義市場經濟體制的艱難過程，政府的人力、物力、財力難以全面兼顧，社會保障制度也不盡完善。在這種情況下，通過發展社區衛生服務事業，提高醫療保障水平，關心脆弱群體健康，拉近社會心理差距，實現一定意義上的社會公平，無疑會對社會穩定和經濟發展起到“安全網”和“減震器”的作用，為構建和諧社會提供衛生服務方面的必要保障。

二、我市社區衛生服務發展現狀

（一）目前社區衛生服務機構規劃布局。國家關于社區衛生服務機構布局的要求是，社區衛生服務網絡建設原則上每個社區衛生服務中心服務人口3—10萬人，每個社區衛生服務站服務人口0.5—1萬人。根據這一原則，我市自1998年起，利用已有的衛生資源，對城市醫療機構和原街道門診部進行了結構調整和功能改造，將其轉型為社區衛生服務機構，同時，鼓勵二、三級醫療機構和社會力量舉辦社區衛生服務機構。2011年8月份以來，以加快構建新型城市醫療衛生服務體系為目標，制定了《市區社區衛生服務機構設置規劃》，對全市社區衛生服務機構設置進行了科學總體規劃。到目前，全市城市社區衛生服務體系基本建立，全市規劃設置社區衛生服務中心15處、服務站63處，服務人口近97萬，建立居民家庭健康檔案68.9萬份，環翠區、高技區和經技區實現了社區衛生服務全覆蓋。按照規劃，至2012年底，我市市區社區衛生服務人口覆蓋率將達到100％，三市社區衛生服務人口覆蓋率將達95％。

（二）現行的社區衛生服務政策。我市自1998年起，先后出臺了《市城市社區衛生服務實施方案》、《市城市社區衛生服務站管理辦法》、《市城市社區衛生服務基本標準》和《市城市社區衛生服務工作管理制度》，對社區衛生服務機構實行“三統一”管理，即統一規劃設置、統一標準、統一驗收發證。同時，把符合條件的社區衛生服務機構納入城鎮職工基本醫療保險定點機構。2011年8月，市政府出臺了《關于發展城市社區衛生服務的實施意見》，市衛生局、財政局等部門聯合制定了《市區社區衛生服務機構設置規劃》、《市政府購買城市社區衛生服務實施意見》及《市城市社區衛生財政補助資金管理辦法》等一系列指導性文件，明確了財政補助政策，逐步構建起我市社區衛生服務工作的政策體系框架。

（三）社區衛生人力資源配置情況。近年來，特別是2011年以來，我市不斷加強社區衛生機構隊伍建設，到目前，市區社區衛生服務機構共有工作人員197人，其中經過全科培訓的醫護人員120人。去年，我市組織40處社區衛生服務機構的75名全科醫生和社區護士，參加了全省首批社區技術骨干培訓。2012年內我市將完成社區衛生機構技術骨干省級培訓，組織開展醫護人員市級培訓，并采取“下來一批、培養一批、返聘一批、引進一批”的方式，改善社區衛生隊伍結構和素質。

（四）社區衛生服務機構設施配備情況。從面上看，主要有三個問題。一是社區衛生服務機構業務用房困難。市區42個社區衛生服務機構中，有20個服務站沒有業務用房，靠租房開展工作，占47%，年租金總額60多萬元；有21個服務站房屋為自有，有1個為政府提供用房；有17個社區衛生服務站業務用房面積少于150平方米，占到40%；還有的社區衛生服務站的業務用房位于地下室或半地下室，工作條件較差。二是設備裝備配置也不齊全。基本醫療設備齊全的社區衛生服務站只有19處，占45.2％；約有50%的社區衛生服務站缺少心電、B超等小型醫療儀器和設備，一些常規檢查往往因為設備不全而無法進行；缺少開展預防保健、康復理療、健康教育等設備，難以組織有效的疾病監測和健康干預促進等活動。三是信息化程度比較低，沒有形成統一的信息化服務和管理平臺。

（五）社區衛生服務機構的業務工作開展情況。近年來，我市按照國家衛生部《城市社區衛生服務中心基本標準》和《城市社區衛生服務站基本標準》要求，不斷加強社區衛生服務機構基礎建設，去年以來，又對重點建設的10處社區衛生服務機構實行“統一視覺系統”：即統一門面、科室牌、人員工作牌等標識，統一員服裝、被褥、藥品柜、出診箱等用品，統一門診處方、健康檔案、健康處方等文書。制定了《市政府購買城市社區衛生服務實施意見》，推動社區居民建立健康檔案，2011年全市共為居民建立健康檔案26萬余份。社區衛生服務機構普遍推行收費標準公開，取消了掛號手續和收費，社區衛生服務功能得到逐步提升。

三、我市社區衛生服務發展中存在的主要問題

1．社區衛生服務功能單一。按照國家對城市社區衛生服務基本工作內容的要求，社區衛生服務應當集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導“六位一體”。這一功能定位，囊括了解決居民的公共衛生和基本醫療服務的多方面問題。但目前我市大多數社區衛生服務機構對有收入的醫療工作比較重視，沒有收入的工作開展得較少，普遍是以藥養醫、重醫輕防，其它功能只是部分到位或沒有到位。計劃免疫工作基本能夠完成，但康復和健康教育等延伸功能發揮得不好。社區衛生服務機構和人員的服務觀念比較陳舊，未能真正做到深入社區、深入家庭，圍繞居民的健康需求拓寬服務領域，“六位一體”的功能沒有得到充分發揮，防病功能未能很好落實。

2．社區衛生服務隊伍素質不高、人才匱乏。社區衛生服務機構的醫護人員包括全科醫生、全科護士、預防保健醫生、康復醫生等，但目前我市多數社區衛生服務站往往只有1—2名醫生和1—2名護士，約50%的社區衛生服務站不能提供24小時服務。尤為突出的是全科醫生缺乏，不能滿足開辦社區衛生服務站的需求。全科醫療是提供社區衛生服務的基礎和核心，全科醫生是開展社區衛生服務的骨干。按每名全科醫師服務5000名居民的低限標準計算，市區至少需要124名全科醫師。而現實情況是，197名社區衛生服務人員中，接受過全科培訓的醫師，不到社區醫生需求數的一半。而且，社區衛生服務機構的醫生多數由醫院下派或招聘，本身并非全科醫生，相當一部分社區醫生沒有接受過系統化的全科醫生崗位培訓，大多只有中專或大專學歷，醫學基礎知識較差，業務素質偏低，無法獨立負責預防保健和疾病診療等多方面工作。

3．醫保政策不配套。市政府文件出臺后，但醫保配套政策仍未出臺，不能很好地促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務。糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病和老年病，家庭病床及康復治療等服務項目也未納入醫保報銷范圍。致使不少康復期病人、慢性病病人、恢復期病人等，受政策性限制，只能放棄在社區治療或滯留于大醫院。居民到社區衛生機構與到大醫院就醫，報銷比例沒有差別，患者更愿意到牌子響、級別高、技術力量雄厚的大醫院，難以達到把基本醫療服務從大醫院分流出來的目標。以2010年為例，市區社區衛生服務機構門診量19.2萬人次，出診服務1.48萬人次，僅占門診總量的12.3%，遠未達到要求。

4．社區衛生服務體系建設尚需完善。硬件建設是社區衛生服務體系建設的物質基礎和前提，由于缺少資金支持，我市的社區衛生服務基礎設施薄弱。社區衛生服務站用房緊張，醫療設施設備配備很不齊全，影響了醫療業務的開展和服務功能的拓展。2011年，全市社區衛生機構門急診32.57萬人次，門診人次費用45.4元，僅為大醫院的1/3。

四、解決問題的思路與對策

（一）理順管理體制，培育有序競爭的服務市場。認真落實我市社區衛生服務工作的有關政策規定，實行機構管理一體化。堅持屬地管理，轄區衛生行政部門要統一規劃設置，科學管理，不斷健全包括基礎設施、基本設備、人員配備、服務流程、價格管理等社區衛生服務標準體系，建立以群眾滿意為核心的監督考核評價體系和激勵約束機制。要堅持舉辦主體多元化，打破所有制限制，通過基層醫療機構整體轉型、大中型醫療機構舉辦、個體醫療機構參與等形式，充分利用現有衛生資源，公開招標，擇優準入，嚴格考核，動態管理，為增強社區衛生服務活力和效率提供體制性保障。要堅持衛生服務規范化。盡快使社區服務機構統一標識、統一工作職責和制度、統一操作規范、統一服務流程、統一上崗培訓、統一收費標準等。建立疾病預防控制機構、衛生監督機構與社區衛生服務機構協作互動機制，確保健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務等公共衛生服務功能落實到位。

（二）完善補償機制，構建政府主導的財力支撐體系。2006年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》要求：各級政府要調整財政支出結構，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，加大對社區衛生服務的投入力度。同年，國家財政部、發改委、衛生部《關于城市社區衛生服務補助政策的意見》要求，區級和設區的市級政府承擔社區衛生服務補助的主要責任。結合現階段我市經濟發展水平和財政狀況，建議政府設立社區公共衛生服務補助資金。可采取政府購買社區衛生服務的方式，適當補貼，不足部分暫由社區衛生服務機構通過醫療收入等彌補，以后隨著政府財力增長逐步提高補助標準。現階段可按服務人口（以常住人口計）年人均補助15元，市區兩級財政按1：2比例分擔。設立社區衛生服務機構建設資金。按照每個社區衛生服務中心15－20萬元和每個社區衛生服務站5萬元標準，統一配備基本設備，統一實行政府采購，由衛生行政部門統一管理、統一調配。社區衛生服務機構負責維護設備的正常運行，只有使用權，沒有所有權。退出時，需將政府出資購買的設施設備交與衛生行政部門。設立社區衛生服務人員培訓資金。對經崗位培訓取得相應的從業資格的社區衛生服務人員，每人給予適當補助。

（三）落實配套措施，營造部門聯動的政策扶持環境。一是落實規劃建設政策。在城市新建和改建居民區中，社區衛生服務設施要與居民住宅同步規劃、同步建設、同步投入使用。二是完善醫保政策。完善城鎮職工醫療保險定點管理和醫療費用結算辦法，將符合條件的社區衛生服務機構全部納入醫保定點醫療機構，將診斷明確的糖尿病、高血壓、冠心病等慢性非傳染性疾病、家庭病床、術后康復等項目納入醫保統籌支付范圍。參保人員在社區衛生服務機構就醫費用，個人自付比例應明顯低于二級醫院就診自付比例，引導參保人員更方便、更合理、更有效地利用社區衛生服務，提高社區衛生服務機構就診比例。三是探索建立嚴格的社區首診和雙向轉診制度。衛生行政部門和勞動保障部門應制定統一的轉診條件、程序和監督管理辦法，推行綜合性醫院、專科醫院與社區衛生服務機構定點協作，資源共享、利益和風險共擔，逐步由社區衛生服務機構承擔二級以上醫院的一般門診、康復和護理等服務。

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一、指導思想

以*理論和“三個代表”重要思想為指導,全面落實科學發展觀,堅持以保障社區居民健康為中心,深化城市醫療衛生體制改革,構建新型城市衛生服務體系,為社區居民提供安全、有效、便捷、經濟、綜合、連續的公共衛生服務和基本醫療服務,有效解決城市居民看病就醫問題。

二、基本原則

(一)堅持社區衛生服務的公益性質,注重基本醫療、預防、保健服務的公平、效率和可及性,在城區優先發展社區衛生服務。

(二)堅持政府主導,社會參與,部門聯動,以公有制為主體,多渠道、多形式發展社區衛生服務。

(三)堅持科學規劃,立足于調整現有衛生資源,以改擴建為主,新建為輔,優化城市衛生服務體系結構,健全社區衛生服務網絡。(四)堅持公共衛生和基本醫療并重,中西醫并重,防治結合的“六位一體”(健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務)的服務模式,堅持主動服務、全程式服務、全方位服務。

(五)堅持因地制宜,著力體制、機制、制度創新,積極推進社區衛生服務發展。

三、目標任務

(一)總體目標。根據我市社區衛生服務發展水平,結合“*”衛生發展規劃,到2009年底,城市所有街道辦事處基本建成設置規劃合理,配套政策落實,人員素質較高,服務功能完善,監督管理規范,適應社會需求的社區衛生服務體系。

(二)具體目標。

1.在城區建成完善的社區衛生服務網絡。原則上每個辦事處或每3-10萬居民設置1所社區衛生服務中心,根據需要每1—1.5萬居民或1公里左右服務半徑設置1個社區衛生服務站。以社區居委會為單位的城區社區衛生服務覆蓋率達到100%。各社區衛生服務中心業務用房建筑面積不少于1000平方米,服務站不少于150平方米。在社區衛生服務機構中,一般常見病、多發病、慢性病可得到有效治療和管理,居民可享受到預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育技術指導等公共衛生服務和基本醫療服務。

2.建立配套的社區衛生服務政策體系。落實社區衛生服務公共財政補助政策,理順服務價格體系,社區基本醫療服務納入城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險,有條件的可引入商業保險。社區衛生服務設施納入居住區建設規劃,并無償提供服務用房。

3.建立規范的社區衛生服務管理制度。完善社區衛生服務機構的發展設置規劃,健全社區衛生服務機構、人員、技術的行業準入制度和各類工作監督制度,推行社區首診負責制和雙向轉診制。

4.建立一支社區衛生服務隊伍。每萬名服務人口配備2-3名全科醫生、3名社區護士、1名公共衛生人員,根據需要合理配置社區管理、藥劑、檢驗等其他有關專業人員。5.完善社區衛生服務功能。城市居民在社區衛生服務機構就診率明顯增加,慢性非傳染性疾病病人的規范化管理率達到90%,居民對社區衛生服務的知曉率和滿意率分別達到95%和90%,社區居民到社區衛生服務機構就診人次占本地區門急診總數40%以上,居民“看病難、看病貴”的問題明顯改善。積極推進社區衛生服務向農村拓展。

四、加快推進社區衛生服務體系建設

(一)堅持公益性質,明確功能定位,提高服務水平。社區衛生服務機構提供公共衛生服務和基本醫療服務,堅持公益性質,不以營利為目的。以基層衛生機構為主體,以全科醫師為骨干,以居民的健康為中心,以家庭為單位,以社區為范圍,以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為重點,以滿足社區公共衛生和基本醫療服務需求為目的,開展“六位一體”服務。

(二)堅持政府主導,鼓勵社會參與,統籌規劃,合理配置衛生資源,健全社區衛生服務網絡。根據行政區劃和社區衛生設置規劃,每個街道辦事處所轄范圍,設置1所政府舉辦的社區衛生服務中心,并根據社區人口數量、服務半徑,設立社區衛生服務站。社區衛生服務中心和社區衛生服務站實行一體化管理,社區衛生服務機構實行屬地化全行業管理。通過調整現有衛生資源,對政府舉辦的一級、二級醫院和國有企業事業單位所屬醫療機構按社區衛生服務的要求進行結構與功能改造。正確處理堅持政府主導與鼓勵社會參與的關系,統籌社區衛生服務機構的發展,堅持社區衛生服務機構整體上以政府舉辦為主,鼓勵社會力量投資興辦社區衛生服務機構。

(三)建立社區衛生服務機構、預防保健機構和綜合醫院的合理分工協作機制。調整醫院、疾病預防控制和婦幼保健機構職能,將適宜社區開展的公共衛生服務項目交由社區衛生服務機構承擔,并提供業務指導和技術支持。實行社區衛生服務機構與大中型醫院多種形式的聯合與合作,由社區衛生服務機構承擔三級醫院一般門診和多發病、常見病、住院疾病康復期的治療護理及慢性病防治等服務。

五、建立和完善社區衛生服務運行機制

(一)完善社區衛生服務運行機制。改革醫院承辦社區衛生服務機構的運行模式,改革政府舉辦的社區衛生服務機構的人事管理制度和收入分配管理制度,實行定崗定編、公開招聘、合同聘用、崗位管理、績效考核的管理辦法,不允許任何人承包社區衛生服務中心(站)和內設科室,不允許沒有資質的人員在社區衛生服務機構從事醫療活動,不允許社區衛生服務機構以外人員借技術合作等借口在社區衛生服務機構從事經營活動,社區衛生服務人員的收入不得與醫療收入直接掛鉤。逐步建立科學的社區衛生服務收支運營管理機制,探索實行社區衛生服務機構收支兩條線管理。

(二)創新社區衛生服務機構藥品管理機制。建立社區衛生服務基本藥物制度,對常用藥品和醫用耗材由政府組織集中采購和統一配送,減少藥品流通環節,弱化藥品收入對社區衛生服務機構的補償作用,有條件的縣(市)、區要探索實行社區常用藥品零差率銷售。加強收費監督管理,不允許在社區衛生服務機構開展用于銷售藥品和保健品的免費講座,不允許開展其他形式的增加醫療成本、增加居民保健經濟負擔的活動,社區衛生服務機構只接受免費和贈予的新技術、新設備,不允許借技術合作、推廣新技術或新儀器設備等各種途徑,從社區衛生服務機構提取任何費用,確保基本用藥低成本運行,切實減輕群眾的醫藥費用負擔。

(三)加強對社區衛生服務的監督管理。根據要求建立健全社區衛生服務技術操作規程、工作制度和監督管理制度,制定社區衛生服務機構考核辦法及標準,對社區衛生服務機構實行目標責任制考核和動態管理。通過對社區衛生服務的質量考核、服務評價,增強社區衛生服務機構的競爭意識、服務意識,不斷提高醫療水平、服務質量和居民滿意度。根據每年社區衛生服務機構的綜合考核結果確定等級,對取得優秀和合格等次的采取以獎代撥的形式給予獎勵。

六、完善社區衛生服務功能

(一)強化社區公共衛生服務功能。要突出社區衛生服務機構的公共衛生服務功能,不斷提高應對突發公共衛生事件的能力。要以社區、家庭和居民為服務對象,及時掌握社區人群健康狀況和影響健康的主要危險因素,有計劃地實施預防保健服務,預防殘疾發生。要開展常見病、慢性非傳染性疾病、傳染病防治、婦女兒童保健、老年保健、社區康復、精神衛生、健康教育與健康促進、計劃生育技術指導和殘疾人康復等服務。

(二)拓展社區衛生服務功能。在落實基本醫療和公共衛生服務功能的基礎上,社區衛生機構要根據社區居民需求,提供不同層次的專科保健服務和家庭護理、臨終關懷等延伸服務。積極開展惠民醫療衛生服務,對城市低保家庭等符合條件的居民實行費用減免政策,開設惠民門診。加大財政支持力度,由政府負責安排改造惠民病區所需經費,優惠減免的醫療費用由市和縣(市)、區兩級財政按1∶1的比例承擔。

(三)提高基本醫療服務能力。發揮社區衛生服務的特色和優勢,開展主動服務、上門服務,不斷完善服務功能。要有計劃地安排中高級技術人員定期到社區衛生服務機構出診和舉辦講座,邀請省、部級大醫院專家到社區進行技術指導,根據社區需要,組織社區衛生服務機構的醫生、護士聽取相關病例討論和學術報告,鼓勵離退休醫護人員參與社區衛生服務。建立社區衛生服務首診制度和雙向轉診制度,逐步形成“小病在社區、大病轉醫院、康復回社區”的醫療服務格局。

(四)發揮中醫藥在社區衛生服務中的優勢與作用。加快社區中醫藥服務能力建設,合理配備中醫藥服務設施和中醫藥專業技術人員。大力推廣和應用適宜的中醫藥技術,充分發揮中醫藥的特色和優勢,開展中醫藥預防、保健、康復服務以及常見病、多發病的診療服務。

(五)建立和推廣社區衛生服務管理信息系統。逐步實現社區衛生服務信息化、網絡化管理,提高社區衛生服務的管理水平。

七、強化社區衛生服務保障措施

(一)認真實施社區衛生服務發展規劃。各級政府要將社區衛生服務納入經濟社會發展規劃和城市建設總體規劃,實現新建和擴建居民區的社區衛生服務設施與居民住宅同步規劃、同步建設、同步投入使用。因城市建設需要拆遷社區衛生服務機構用房的,要按照規定給予安置和補償。

(二)加大對社區衛生服務機構的經費投入。建立社區公共衛生服務由政府購買,基本醫療服務由醫療保險和個人支付,醫療救助由政府和相關部門予以補助的多渠道、多層次的社區衛生服務籌資和投入機制。從20*年起,按照每服務人口每年不低于15元的標準安排專項資金,在省財政補助1元的基礎上,市和縣(市)、區財政分別補助8元和6元,由市財政、審計、衛生、勞動和社會保障部門嚴格考核后撥付,并根據經濟社會發展逐年提高補助標準。市和縣(市、區)兩級政府在預算中安排社區衛生服務機構基本建設、房屋修繕、基本設備配置、人員培訓等經費。

(三)發揮社區衛生服務在醫療保障中的作用。按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理有關規定,把符合條件的社區衛生服務機構納入城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險定點范圍,將符合規定的基本用藥、診療項目、服務項目等納入基本醫療支付范圍。引導參保人員到社區衛生服務機構診治常見病、多發病和慢性病,促進社區衛生服務機構與上級醫療機構之間形成有效的雙向轉診機制。

(四)落實促進社區衛生服務健康發展的優惠政策。社區衛生服務機構按國家規定收費價格取得的醫療衛生收入和非醫療衛生收入直接用于改善醫療衛生服務條件的部分,享受國家規定的對非營利性醫療機構的稅收優惠政策。積極探索按單病種收費辦法,允許社區衛生服務機構依據政府指導價,在規定浮動范圍內確定實際醫療服務價格。企事業單位、社會團體、個人的房屋和土地等不動產,在無償提供給社區衛生服務機構使用期間,按國家規定免征房產稅和城鎮土地使用稅。

八、加強社區衛生服務隊伍建設

(一)加強社區衛生技術人員的崗位培訓。廣泛開展社區人員崗位培訓,推動規范化培訓和繼續醫學教育,有計劃地安排社區衛生服務機構新招聘的醫學院校畢業生到大中型醫院和預防保健機構進行規范化培訓。建立全科醫學培訓制度,立足在職教育和崗位培訓,培養一支能夠掌握社區基本醫療、預防保健、康復指導、慢性病防治、健康教育和計劃生育技術的全科醫學隊伍。

(二)建立專家進社區和對口支援制度。定期安排政府醫療預防保健機構的中高級職稱醫務人員到社區衛生服務機構進行業務技術指導,做好社區診斷、社區干預、疾病預防控制和重點人群保健,并定期巡視、評估,及時幫助社區衛生服務機構解決業務技術問題。建立三級醫院和部分二級醫院與社區衛生服務機構之間的合作培訓機制,不屬于大、中型醫院舉辦的社區衛生服務機構要與1所上級醫院建立對口支援的雙向合作關系,不斷提高社區衛生服務機構人員的業務技術和服務水平。

(三)建立吸引人才進社區制度。完善社區全科醫師、社區護士等專業技術人員的任職資格制度和職稱評聘制度,在晉升上一級資格時,其轉前轉后年限合并計算,在職稱崗位設置方面給予政策傾斜,同等條件下優先聘任。落實衛生技術人員在晉升高級職稱前在社區衛生服務機構累計服務1年,享受與衛生支農同等待遇的政策。

九、明確各部門職責

(一)衛生部門。負責制訂準入標準和管理規范,制訂社區公共衛生服務項目,加強行業監督管理;建立信息平臺,為社區衛生服務機構提供本地有關大中型醫療機構專科設置、聯系方式等轉診信息,支持社區衛生服務機構與大中型醫療機構建立轉診協作關系;按照國家、省有關規定,組織開展社區衛生服務從業人員崗位培訓和繼續教育,制定推動中醫藥為社區居民服務的有關政策措施。

(二)發改部門。負責將社區衛生服務納入國民經濟和社會發展規劃,協助做好社區衛生服務發展規劃的編制和實施,根據需要將社區衛生服務基礎設施建設項目列入固定資產投資計劃。

(三)人事編制部門。負責審核、審批政府舉辦的社區衛生服務機構的人員編制,負責完善社區全科醫師、護士等衛生技術人員的任職資格制度和聘用辦法,制訂吸引優秀衛生人才進社區的有關政策。

(四)財政部門。負責制訂購買公共衛生服務的相關補助政策、財務收支管理辦法,提供經濟運行指導,參與績效考核。

(五)勞動和社會保障部門。負責制訂促進城鎮職工基本醫療保險參保人員到社區衛生服務機構就診的有關政策。

(六)規劃部門。負責將社區衛生服務設施納入城市建設規劃,制定衛生專項規劃,依法加強落實和監管。

(七)民政部門。負責將社區衛生服務納入社區總體規劃,并作為社區工作考核的重要指標,建立以社區衛生服務為基礎的醫療救助制度,落實有關社區惠民醫療救助政策。

(八)市政公用部門。負責社區衛生服務機構的供暖、供水等基本運轉費用按照居民收費標準和相關規定收取。

(九)物價部門。負責制訂社區衛生服務收費標準和藥品價格政策,并依法監督。

(十)食品藥品監管部門。負責社區衛生服務所需藥品和醫療器械的質量監督管理。

(十一)教育部門。負責學校的社區衛生服務預防、保健、康復的宣傳工作。

篇4

關鍵詞：政策執行；效果評估模型；長寧社區；醫療衛生綜合改革

中圖分類號：D60：R197

一、引言

本文以上海市長寧社區醫療衛生服務綜合改革政策評估為案例進行研究，提出了政府公共政策實施后，對其進行評價的指標體系內容，評價的主體、評價的主要對象、評價的方式和途徑等。本文主要內容包括：(1)建立公共政策評估的邏輯模型；(2)設計政策評估的指標體系；(3)對上海市社區衛生服務綜合改革政策評估的案例研究。

為了更好地發揮社區衛生服務“預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育技術指導”六位一體功能，創新社區衛生服務模式和運行管理機制，提高服務質量和效率，上海市長寧區人民政府根據區域實際情況，于2005年9月開始正式實施了“三醫聯動”、社區衛生服務模式和運行機制的綜合改革試點。經過一年多的試點工作與運行，長寧改革已經積累了初步的經驗與成效，本課題組在過去已有的調研和跟蹤觀察的基礎上，對本次改革的試點情況作一個相對全面的政策評估。

二、政策目標與政策實施：一個效果評價模型設計

(一)改革的政策目標

長寧區的醫療衛生改革從構建和諧社會的要求出發，堅持以人為本，切實加強公共衛生、疾病預防和基本醫療工作，有效利用衛生資源，堅持為民、便民、利民的宗旨，切實解決人民群眾“看病貴”和“看病難”等問題，推進社區衛生服務的綜合改革和全面發展。具體來說，改革的目標可以分解為以下三個方面：(1)保障群眾基本醫療，減少醫藥費用浪費，杜絕不合理檢查，切實減輕病人的經濟負擔；(2)完善醫療保險基金管理和支付辦法，年度醫療保險基金費用發生數控制在核定的預算經費內；(3)促進社區衛生服務中心的可持續發展，充分發揮“六位一體”功能，凸現社區衛生服務的公益性，使社區居民得到綜合、連續、價廉、便捷、優質的社區衛生服務。

綜觀長寧區“三醫聯動”與社區衛生服務的綜合改革模式，其改革目標具有幾個基本的特征。

首先，改革的政策目標方向性明確。長寧區“三醫聯動”改革凸現了社區衛生服務的公益性與綜合性，以達到減輕群眾“看病難”和“看病貴”的問題；無論是改革政策的方案設計，還是政策執行效果的評價，都要以是否有助于順應和實現這一目標為準則。

其次，改革的政策目標具有一定可度量性，即改革目標是否具有可行性，能否實現以及能夠在多大程度上實現都可以一系列的可操作化指標來加以度量，如表示機構服務質量與效率評價指標的“次均費用”，以及公眾滿意度測評指標。改革目標的可測量性決定了長寧醫療衛生改革目標是否可以實現相應的績效管理的程度。只有通過這樣的長期績效目標管理，才能穩定地提升和改進衛生服務機構的效率以及服務的公平性。

最后，改革目標既具有現實性，又具有挑戰性。長寧醫療衛生改革的現實性在于：一方面，社會群眾由于“看病難”和“看病貴”問題對醫療衛生體系的改革呼聲以及壓力日益強烈；另一方面，無論是中央還是地方政府都對推進醫療衛生改革具有堅定的決心和信念，因此，順應民意的改革勢在必行，這就為長寧區的改革目標提供了可靠的現實性基礎。但是，長寧的醫療衛生改革也具有極大的挑戰性與風險性，因為這次改革不僅涉及政府、醫療機構、公眾乃至醫保機構和藥品流通部門等多方關系的重構，而且受到傳統醫療衛生體系的歷史慣性、民眾期望模式的改變以及改革配套性的制約。改革的成敗在很大程度上有賴于提供基本醫療衛生服務的社區衛生服務機構的觀念與組織行為方式的轉變，以及社會公眾對此服務模式轉變的態度評價和可接受性。無論哪一環節出現問題，如社區衛生服務機構“六位一體”服務的綜合性與公益性難以得到有效保障，或者公眾對此不理解或難以接受，都有可能致使改革失敗。

(二)政策實施效果評估模型

一般而言，對社區醫療衛生改革進行全面而細致的評估，是需要付出大量智力與體力的努力。我們需要檢查每一個細節部分或相關環節的關鍵行為，但并不是一次或幾次就能夠準確捕捉到衛生改革對社區衛生和居民健康可能產生的實際影響及其程度。考慮到政策和社會經濟環境的變化，政策實施的策略與方式都會對本研究評估工作提出巨大的方法上的挑戰。為此，必須對本次評估研究的邏輯結構與組織工作做進一步的說明。

為了對社區衛生服務“三醫聯動”綜合改革評估研究提供一個清晰的框架基礎，我們將其中的研究邏輯進一步簡化為表1所示。從政策過程來看，本研究的評估對象是涉及衛生改革的政策目標、政策設計與實施及政策效果等三個最基本的環節。而從政策改革的方向性來看，改革的最終政策目標是加強公共衛生、疾病預防和基本醫療工作，有效利用衛生資源，解決人民群眾“看病貴”和“看病難”等問題，與之相對應的政策設計與實施的方向性就是要通過“六位一體”的模式來改進社區衛生服務供給能力，其方向性的效果最終是要改善社區居民的健康狀況。但具體來看，改革的直接政策目標是要提高社區衛生服務體系的制度能力，與之相對應的政策設計與實施是重新構造相應的衛生體制與組織架構、團隊與服務模式、質量控制與管理、收入補償機制以及權力與責任分配等；其實際追求的政策效果則可以通過以下指標加以度量，如病人流向；居民的認知、利用與滿意度；費用控制；配置效率；社會公平；常見病、慢性病發病率等。

由于改革的政策過程與衡量政策效果的指標之間存在十分復雜的關系，有必要對評估的體系進行分解以便更清楚地展現出社區衛生服務改革評估研究的邏輯結構。為此，我們將評估的體系大致分為政策目標過程評估、組織機構與公眾滿意度評估、改革政策實施的成效評估三個部分。其中，政策目標過程評估更多地從政府的視角觀察政策的目標與政策設計以及實施之間的邏輯關系；而組織機構與公眾滿意度評估則分別從社區衛生服務的供給方和需求方兩個不同的角度評價社區衛生服務供給能力的改進(“六位一體”)狀況、團隊與服務模式和員工激勵程度以及公眾對社區衛生服務的滿意度水平。最后，直接從改革的成效角度進行綜合評價，如病人流向；居民滿意的社會效益；費用控制；配置效率；社會公平；常見病、慢性病發病率等。限于篇幅，本文以下經檢驗部分則僅僅以政策效果評價為例，而不涉及政策目標與設計過程的評估。

(三)研究方法及數據調研說明

評估工作主要是根據政策目標和政策產出，開展專題性調查，整理和使用以往的相關數據資料，對社區衛生服務綜合配套改革及其結果作出評估。本研究采用的是2006年10月對上海市長寧區的兩個街道隨機抽樣入戶調查數據。該項調查樣本為1010份，回收的有效樣本為1007份。調查對象為上海戶籍居民家庭，所有家庭成員均為非滬籍人口的外來戶家庭不屬于調查的對象。

三、長寧社區醫療衛生改革的政策效果評價

(一)政策目標與執行過程評價

1.改革目標管理模式比較清晰。從過去以經濟效益為核心的考核模式向現在的以居民滿意度為核心轉變。無論是衛生服務中心的中層管理者，還是普通的醫護人員，無論是街道居委會干部，還是普通的居民代表，都有一個共同的認識：現在的社區衛生服務中心和原來的街道醫院不一樣了，不再以追求盈利為目標，而是要以服務社區居民和居民滿意度為工作目標了。雖然一些居民并不清楚這是政府在為居民購買公共衛生服務，而是認為社區衛生服務中心在免費或無償為居民提供服務，但社區衛生服務中心管理的目標模式轉變已經被廣泛認同和接受，只是還需要向更多的居民宣傳。

2.改革目標的實施和配套政策體系比較完善。改革總目標能夠被分解成為具體的子目標，并且能夠通過相應的方案被落實和傳遞。如保障群眾基本醫療，凸現社區衛生服務的公益性；減少醫藥費用浪費；完善醫療保險基金管理和支付辦法；促進社區衛生服務中心的可持續發展，充分發揮“六位一體”功能；這些改革目標不僅清晰明確，而且都配套了相應的政策措施，具有較高的可實施性和操作性。

3.改革方案具有比較高的認知和接受程度。從機構內部看，無論是管理層(部門科長和全科團隊隊長)，還是普通全科醫生和護士，都對改革的必要性和重要性有比較清晰的認識和較高的熱情，對醫院向全科團隊的傾斜表示理解；從機構外部來看，反響也是十分積極的，社區群眾和街道對改革持歡迎和配合的態度，通過這一段時間的試點和運行，很多群眾對醫院改革給予了“較好”的熱情評價。

4.組織機構和管理形態建立并運行起來。組織結構由原來的“三科一室”(辦公室、醫療康復科、預防保健科和后勤保障科)轉變為5個系統，即全科團隊服務系統、全科團隊支持系統、病房系統、醫技系統和管理系統。以“全科服務團隊”為核心的新型社區衛生服務組織和管理模式開始運作，訪談顯示，組織運行比較良好，并沒有出現明顯的混亂。管理的平臺和團隊支持系統的效率改善給訪談者留下深刻印象。

5.改革政策在實施過程中還存在一些問題：(1)一部分醫生和群眾對“全科醫生”角色的認知和觀念沒有轉變。本來全科醫生應該發揮合理的“導醫”作用，卻總想看所有的病，又想把所有的病都看好。而也有一些人覺得全科醫生的標準與理念難以實施：現在的全科醫生中除了中醫具有全科的優勢以外，傳統的內外科很難真正做到全科的要求，原來所在科室的診療習慣難以將全科的概念融入其中。(2)認為改革成功有很大難度：全科團隊的服務內容離改革的目標還有一定的距離。對團隊個體的訪談中，大多提及改革還需要時間。社區衛生服務中心的改革硬件和軟件都需要進一步完善。醫生普遍認為，硬件上下設到社區的服務點需要的硬件設施還有待健全，軟件上團隊醫生能提供的服務也參差不齊，雖然改革期望整合預防和醫療的多重功能，但不可能一蹴而就，一些醫生對改革的質疑也集中在社區衛生服務中心改革目標的實現上。(3)有的醫生對激勵機制存在憂慮。例如，激勵考核的主觀性難以控制，全科醫生擔心責任風險可能會增加，而一般的醫護人員則可能會擔心考核激勵機制內在的不公平傾向。

(二)公眾利用與滿意度

1.選擇率

(1)患病率與就診率

對于被訪者是否患有慢性病的問題，其中，445人患有慢性病，占45.1％，沒有患病的有542人，占總人數的54.9％。過去兩周內，249人曾經有過身體不適，占25.3％，有734人沒有感到身體不適，占74.7％，大部分人在兩周內身體健康。過去兩周內，曾經去看過病的有239人，占26.1％，沒有去看過病的有675人，占73.9％，其中，有一定比例的慢性病患者沒有明顯不適癥狀但仍然去醫院復診或拿藥。

(2)已簽約率和愿意簽約率

知道社區衛生有簽約服務的有369人，占37.5％，不知道的有614人，占62.5％。知道簽約服務優惠內容的有245人，占總人數的26.5％，不知道的有681人，占73.5％，顯然社區衛生簽約服務的知曉率還有待提高。被訪者中，已簽約的有149人，只占總人數的16.2％，沒有簽約的共768人，占83.8％，目前的簽約率還比較低。目前沒有簽約的被訪者中，246人愿意接受簽約服務，占37.3％，126人不愿意接受簽約服務，另外287人還未決定，占43.6％。

2.便捷、合理與有效性

(1)便捷性

從表2中可以看出，對于社區衛生服務的便捷程度，居民選擇最多的是“很滿意”，占了43.1％，其次認為“比較滿意”的占38.4％，認為“一般”的居民占16.7％，認為“不滿意”和“很不滿意”的共占1.8％。

(2)有效性

對于社區衛生服務的有效性，居民大多認為“比較滿意”，占42.3％，其次是“很滿意”，占34.7％，認為“一般”的占21％，認為“不滿意”和“很不滿意”的共占2.1％。

(3)收費合理性

關于收費價格，有40.6％的居民認為“很滿意”，其次有37.8％的人認為“比較滿意”，19.5％的人認為“一般”，認為“不滿意”和“很不滿意”的占2.1％。

可以看出，絕大多數居民對于社區衛生服務的便捷性、有效性以及收費價格等方面，都是持認同和較滿意的態度。

(4)“亂開藥”與“亂檢查”現象

從表3中，我們看到，47.1％的人認為社區衛生服務中心“肯定沒有”出現對其“亂開藥”的現象或嫌疑，有28.7％的人認為“大體上沒有”出現上述情況，有19.8％的人“不清楚”，有2.8％的人覺得“或許有的”，有1.6％的人認為“肯定有”上述情況。

而對于“社區衛生服務中心有沒有給你‘亂檢查化驗’的現象或嫌疑”，有44.8％的人選“肯定沒有”，28.4％的人選“大體上沒有”，20.5％的人選“不清楚”，4.2％的人認為“或許有的”，2.1％的人認為“肯定有”。

3.居民對于社區衛生服務的滿意率

(1)滿意度比較高的服務

社區衛生服務在醫護態度、就醫環境和實際診療時間等方面基本能夠滿足居民的需求，因而滿意度較高：使用過社區衛生服務的居民中，對于這三項評價為“很滿意”和“比較滿意”的加和比率分別為74.6％、68％和67.1％，是滿意率最高的前三名，這可以看作是社區衛生服務發展的比較優勢。此外，

問卷中所列出的10項中，選擇“很滿意”和“比較滿意”的比率超過50％的項目還有排隊等候時間(64.9％)、健康教育(61.8％)、預防保健(60.6％)、醫療技術(58.2％)、上門服務(54.2％)和醫療設備(52.5％)。此處需要提醒注意的是，社區衛生服務中心的發展并非面I臨著社區衛生服務中心醫務人員經常抱怨的發展困境，即認為“醫療設備不如三級醫院因而很難提高患者滿意度”，通過上面的數據可以看出，對于使用過社區衛生服務的患者而言，有超過半數以上的患者對其醫療設備還是比較滿意的。

使用過社區衛生服務的居民對于問卷中列出的10項服務評價指標的滿意度總體是較高的：選擇“不滿意”和“很不滿意”兩個選項的問卷在除“健康教育”之外的其他9項評價指標中均占較低的比率：最高比率為1.4(排隊等候時間不滿意)，最低比率為0。

(2)不滿意的服務方面

需要注意的是，對“健康教育”這一服務項目有160人“很不滿意”，占總數的19.7％，雖然絕對數不是很高，但相對其他9項指標較低的不滿意率而言，該項的不滿意率如此之高是值得關注的。

在調查的10個項目中，唯一滿意率沒超過50％的是“轉診機制”，對于該項選擇“很滿意”和“比較滿意”的加和比率為39.2％，而有高達42.7％的被調查者選擇“不清楚”，同時，選擇“不滿意”和很不滿意的人也很少，只有4個人。可見，社區衛生服務在建立完善的“轉診機制”方面還有較大發展空間。

(3)公眾“不清楚”的服務項目

選擇“不清楚”占較高比率的項目都是未來社區衛生服務發展可以加強的項目，通過加強對居民的宣傳，使其對社區衛生服務的內容有所了解，這些項目包括：健康教育(21.6％選“不清楚”)、上門服務(30.1％)和預防保健(20.9％)。

4.忠誠率

對于已經使用過社區衛生服務的居民，有694人仍然會繼續使用社區衛生服務，占使用過該服務的被調查者總數的86.1％，有2.4％的居民明確表示今后不會繼續使用社區衛生服務，而有11.5％的被調查者不確定是否會繼續使用，這類人群中有一部分可以發展成為社區衛生服務的“忠誠消費者”。

對于從未使用過社區衛生服務的居民，有627人表示今后會考慮使用社區衛生服務，占從未使用過社區衛生服務的被調查者的82.1％，有4.7％的居民明確表示不會考慮使用社區衛生服務。與上面的數據比較可以發現，一旦使用過社區衛生服務，拒絕繼續使用的比率要低于從未使用過該服務的居民對社區衛生服務的拒絕率。

(三)政策實施的綜合評估：經濟與社會效益

1.經濟效益評價

(1)門診次均費用明顯下降

改革通過機制創新，徹底改變了傳統的“以藥養醫，以藥養防”的補償機制，以服務、質量和效率的政策導向取代過去的追求“經濟效益”的導向機制。通過實施“醫保預付”和“收支兩條線”，從源頭上徹底切斷醫療機構的趨利行為，使社區衛生服務的基本醫療服務行為趨向合理，不合理用藥和不合理檢查得到了有效控制。社區衛生服務的門診次均醫療費用出現了明顯下降的趨勢。

從社區就診的三大主要疾病：高血壓、糖尿病和胃腸炎，可以清楚地顯示出，從2003年以來，這三大疾病的門診次均費用一直在上升，2006年出現了一個明顯的拐點，兩種疾病的次均治療費用均有明顯下降。不僅有效扭轉了醫療費用“節節攀高”的快速增長勢頭，而且醫療費用下降到近年來的歷史最低點。

從總體上看，各社區衛生服務中心門診的次均費用都有不同程度的下降。長寧區的8個社區衛生服務中心，次均門診費用下降幅度在11.33％～23.71％之間，全區的社區衛生服務門診次均費用從改革前的137.93元下降到改革后的116.20元，平均每次節省了21.73元。改革一年以來，社區衛生服務中心的門診量達到l，752，045人次，由此可以估算，由于門診次均費用的降低，全年節省門診治療總費用達到了22，512，752元。

(2)醫保費用快速增長的有效控制

控制醫療保險費用的快速增長是一項世界性難題。導致醫療費用增長的因素非常復雜，有人口老齡化、健康需求提高以及醫療技術水平提高和醫學科技進步等合理因素，也有醫療機構趨利行為，導致不合理用藥、不合理檢查等不合理因素。但由于醫療市場上，醫生的“壟斷地位和壟斷特權”，醫生對醫療費用擁有最終和最大的決定權，使得醫療費用的控制政策存在很大變數。為了實現和強化社區衛生服務公益性，本次改革采用“醫保預付”和“收支兩條線”，不僅從源頭上徹底切斷醫療機構的趨利行為，而且探索了社區衛生服務醫生從醫療服務供給者向“守門人”的轉變。第一次通過利益機制的調整，以醫療控制轉變醫生的利益意愿和利益行為，取得明顯的成效，醫保總費用的快速增長得到有效控制。這是一項十分了不起的成績。

改革采用醫療保險基金實施區域預算包干預付制，即以2004年對本區社區衛生服務中心醫療保險基金實際支付數為基準，按照本年度合理增長幅度確定預付總量。2004年向各社區衛生服務中心實際支付的醫療保險基金為15，309.7萬元，2005年度醫保總費用增長率為16.53％，實際支付的費用增長率為14.98％，2006年實施醫保預付制，全年醫保資金撥付實施在2004年核定總金額的基礎上按7％的比率預付全年醫保資金，即實際撥付金額為16，381.38萬元。如果2006年仍然按改革前一年醫保實際支付的增長率(14.98％)增長，則2006年的醫保總費用將達到20，240萬元。由此，改革所帶來的醫保總費用的節省達到3，859萬元。

(3)病人就診的合理分流

引導居民優先利用社區衛生服務，提高衛生資源配置效率，是社區衛生服務改革的一個重要方面，也是促進城市衛生體制改革的切入點。改革通過兩方面來引導居民優先利用社區衛生服務，使得病人就診合理分流。一是政策引導機制。通過社會醫療保險不同醫療機構的報銷比例，以及社區衛生服務的減免政策，來引導居民優先利用社區衛生服務。二是服務引導機制。通過社區衛生服務經濟、安全、有效、適宜和便捷的服務，來引導居民優先利用社區衛生服務。并通過社區衛生服務的特點和優勢，樹立醫患誠信，建立穩定醫患關系，大大緩和醫患關系的緊張，構建以“家庭伙伴式”為核心的新型醫患關系。評估調查數據表明，通過一年來的改革實踐，不僅是居民對社區衛生服務利用程度提高了，而且社區衛生服務中心在二、三級醫療機構的競爭力明顯提高。社區衛生服務中心的利用已經超過了二、三級醫療機構的利用，占整個門診醫療服務的40.8％，上升到首位。在基本醫療市場競爭中，社區衛生服務競爭力提高了4.6個百分點，而三級醫療機構下降了5.4個百分點，實現了引導病人合理分流的政策目標，優化了衛生資源配置效率。

根據對長寧區居民健康狀況與醫療機構利用調查和長寧區衛生服務統計報表資料，推算全年門診醫療總人次數為4，294，228人次。其中，社區衛生服務的門診人次數為1，752，045人次，二級醫療機構服務的門診人次數為1，202，384人次，三級醫療機構服務的門診人次數為1，339，799人次。對長寧區居民健康狀況與醫療機構利用調查資料顯示，改革一年來，三級醫療機構門診醫療服務向社區衛生服務的下沉率為12.9％。即過去在三級醫療機構就診的病人，其中有12.9％的病人轉向到社區衛生服務就診。由此，估算全年三級醫療機構總的門診下沉人次數為173，120人次。根據長寧區衛生局提供的資料估算，二、三級醫療機構的門診的次均醫療費用為187元，而社區衛生服務中心的門診次均醫療費用為116元。由此，推算改革一年來因居民就診合理分流而節省的醫療費用為12，291，528元。

(4)慢性病的有效防治

“早發現、早干預、早治療”的服務模式在目前的國情下，是解決群眾看病貴、看病難的最重要的可行路徑。長寧社區衛生服務綜合配套改革，不僅從社區衛生服務運行機制和體制上徹底切斷醫療機構的趨利行為，而且通過政策價值體系的重構，從追求“經濟效益”的政策價值取向轉變為追求“經濟效率”的政策價值取向，即從過去看一個病得到最大的經濟利潤，轉變為花最少錢看好一個病，改變過去“重醫輕防”的服務格局。同時，由于政府公共財政投入尤其是公共預防保健經費投入增加，社區居民的慢性病防治得到有效開展。建立了完善的高血壓和糖尿病綜合干預的預防模式。高血壓管理的覆蓋率從2004年的17.82％上升到2005年的35.64％；高血壓的控制率由2004年的66.16％上升到2005年的79.18％。2004年，全區并未將糖尿病管理納入工作范圍之內，但到了2005年，僅仙霞、江蘇和北新涇三個街道就實現了對1562名糖尿病病人的管理。

作為基本醫療和公共衛生服務網點的社區衛生服務，由于其便捷性、連續性、綜合性和個性化服務的特點和優勢，對診斷明確的慢性病，通過社區服務的早期檢測，定期觀察，合理用藥，按時足量服藥，以及行為生活方式指導等綜合干預，可以用比二、三級醫療機構低很多的費用治療或控制病情。

以實施高血壓慢性病管理為例，根據長寧區衛生局相關部門測算，一名高血壓患者在社區衛生服務中心就診的次均費用為106元左右，而在區內二級醫療機構的高血壓病門診次均費用為150元左右，后者比前者高出了44元。一個高血壓病人一年的門診總次數大約在24次。由此，可以估算一個高血壓病人，在社區衛生服務控制的費用比在二、三級醫院控制的費用，全年約節省1056元。根據上海市疾控中心的“社區高血壓管理系統”所提供的數據，長寧區2005年的高血壓實際管理人數為16，840人。根據2006年各個社區衛生服務中心上報的各中心高血壓管理覆蓋率的數據可以看出，改革啟動后的一年比前一年的管理覆蓋率各中心都有不同程度的提高，可以由此推斷，改革一年來所實現的高血壓管理的總人數要大于2005年的實際管理人數。按照保守的估計，以16，840人來代替改革實施一年來所實現的對高血壓病人的規范管理人數，那么按照社區衛生服務中心與二級醫院在高血壓病人的就診費用上的差額，可以計算出，通過社區衛生干預控制高血壓病情要比二級醫療機構的治療節省費用達17，783，040元。

2.社會效益評價

隨著社會主義和諧社會的不斷推進，群眾“看病難、看病貴”的呼聲日益提高。其中，一個重要原因是醫療費用過快增長。在過去的20多年，我國城鎮居民的收入增長28倍，而醫療費用增長卻高達100倍以上。其中，一個備受社會指責和無法容忍的因素，就是醫療機構的趨利行為，導致“亂開藥，亂檢查”。長寧社區衛生服務綜合配套改革不僅從根本上扭轉這一趨勢，使醫療費用增長控制在一個合理可承受的范圍，而且切實減輕了群眾的疾病醫療負擔。這表現在：一是社區衛生服務門診次均費用明顯下降；二是居民社區衛生服務利用的提高而減輕疾病負擔；三是慢性病得到有效控制而節省醫療費用；四是預防保健公共衛生服務的增強，降低了疾病的發病率和因早期發現而降低疾病的嚴重程度。由于每個人都存在健康需求，長寧社區衛生服務改革幾乎給每個家庭帶來“看得見，摸得著”的利益實惠，也由此產生了良好的社會效益。

來自于居民滿意度調查報告顯示，有55.6％的社區居民表示今后在生病就診時會首先選擇社區衛生服務中心。對于曾經使用過社區衛生服務的人群，有98.3％的人表示今后會繼續使用社區衛生服務；對于從未使用過社區衛生服務的人群，有71.7％的人表示今后會考慮使用社區衛生服務。75.8％的社區居民認為現在社區衛生服務中心沒有“亂開藥”的現象，73.2％的社區居民認為現在社區衛生服務中心沒有“亂檢查化驗”的現象，這與目前社會評價中，90％以上的群眾認為醫療機構存在“亂開藥、亂檢查”現象，構成了強烈反差。

96.9％的居民認為發展社區衛生服務體現了政府為民謀利；有85.8％的居民認為社區衛生服務近幾年的發展給“自己”帶來了實惠和好處；88.9％的居民認為發展社區衛生服務對于增進社會和諧與緩和“看病貴，看病難”具有明顯的效用；97.3％的居民認為社區衛生服務的最大受益者是低收入者、老人、兒童、婦女。社區衛生服務發展成效，可以用“5個有”來概括――“看病矛盾有緩解，為民政府有認可，發展共享有體現，社會公平有提高，和諧社會有促進”。

四、結論與討論

研究表明，長寧社區衛生服務綜合改革促進了社區衛生服務發展，提高了社區居民的社區衛生服務利用程度，減輕了群眾疾病醫療服務負擔，有效緩解了居民“看病難、看病貴”的矛盾，取得了良好社會效益，提高了黨和政府的親和力，增強了社會的凝聚力。

篇5

1 社區衛生服務相關政策的落實及目標實現情況

1.1 社區衛生服務相關政策的落實情況

為了實現低成本健康社區建設的目標，在過去的15年間，國務院及其相關的部委頒發了一系列旨在促進社區衛生服務發展的政策性文件。從總體來說，社區衛生服務的具體政策措施基本得到落實，各級政府以及各級衛生行政主管部門提高了對社區衛生服務重要性的認識，相繼制定了有關發展社區衛生服務的文件和配套的實施細則方案，包括組織措施、經費措施、人員培訓措施、質量考核措施、醫保政策等。但各項政策措施在落實之中，仍有部分城市或多或少地與中央政策存在偏差。涉及組織機構、納入政府工作目標及規劃等柔性指標， 落實情況相對較好， 而涉及經費等硬性指標， 則落實情況相對較差[1]。

1.2 低成本健康社區建設的目標實現情況

近15年間，我國的社區衛生服務工作取得了長足進步，社區衛生服務機構及人員的數量明顯增加，業務總量也大大提高，社區衛生服務的總體功能逐漸發揮。但是從社區衛生服務的效果情況來看，離當初的低成本健康社區建設的制度目標還有一定的差距，主要表現在：（1）部分社區衛生服務機構在認識上和操作中對整體功能有效發揮缺乏足夠的重視，表現為服務范圍單一和局限，在實際工作中往往只注重抓營利性的醫療服務，對預防、保健、康復、健康教育、計劃生育等非營利則表現為熱情不高和實施不力，極大地影響了社區衛生服務整體功能的有效發揮。（2）城市醫療資源的配置依然不太合理，社區衛生服務機構的利用率不高，平均門診量并未明顯增加，未充分發揮分流大醫院病人的作用（社區衛生服務機構診療人次逐年增加主要與近幾年社區衛生服務機構的數量迅速增加有關），距離低成本健康社區建設的目標尚有較大距離。

2 低成本健康社區建設的障礙因素分析

影響低成本健康社區建設的主要障礙因素可以歸為以下方面：

2.1 政府認識依然不到位，財政投入不合理

目前，政府投入仍然滿足不了開展社區衛生服務的要求，主要原因如下：首先，地方政府不太注重醫療衛生等社會性發展目標，導致財政投入不足；第二，因為社區衛生服務的發展主要以區級財政投入為主，一些不太發達的省份的區級財政比較困難，很難拿出足額的財政資金來支持社區衛生服務的發展；第三，某些地方政府對社區衛生服務在解決群眾基層衛生保健中的作用認識不夠，對大型綜合性醫院的財政支持力度遠大于對社區衛生服務的支持力度；第四，政府對社區衛生服務機構所謂“六位一體”的服務功能缺乏正確認識。第五，政府對公共衛生服務的界定不清楚，對社區衛生服務機構承擔的大量公共衛生服務，政府沒有給予任何補助。最后，許多地方的衛生行政部門無法相對科學的社區衛生服務項目成本信息，導致政府無法足額投入[2]。

2.2 醫保部門對社區衛生服務機構缺乏支持力度

“把符合要求的社區衛生服務機構作為醫保定點醫療機構”、“把符合醫保有關規定的社區衛生服務項目納入基本醫保支付范圍”未得到很好實施。有些地區雖然醫保政策已落實到機構，但維持醫保結算的硬件和軟件使用費用較高（劃卡機、聯網、機器維修等），對于一級醫院來講經濟上承受不了[3]。

2.3 人員的素質偏低，專業培訓不完善，醫務人員待遇差

缺乏高素質的全科醫師隊伍，部分全科醫生經短期培訓，難以徹底改變原有的醫療行為習慣和服務理念，導致社區衛生服務人力資源配置的不合理與居民日益增長的社區衛生服務需求形成強烈反差[4]。社區衛生服務機構中的醫護人員職稱低，工資少，獎金低，福利水平也低。對于職稱評定，從事社區衛生服務的醫務人員與專科醫院人員相比差距較大，名額缺乏，特別是對高級職稱的評定限制太多，沒有鼓勵優惠政策。因此，很多人不愿從事社區衛生服務工作。

2.4 雙向轉診制度不完善。

目前雙向轉診存在諸多困難，表現為缺乏統一的轉診標準、制度和監督機制，轉上容易轉下難等，轉診渠道不夠暢通。所以，有的患者即使想去社區首診，但又擔心社區醫療水平有限，而且由于轉診機制的不完善，不能及時轉向上級醫院，容易延誤疾病的診治。

2.5 居民健康意識差，對社區衛生服務機構存在信任危機

長期受“重治療輕保健”的健康觀念影響，加之居民文化素質不高，對健康保健的重要性認識不到位，對社區衛生服務的認識不夠，只注重看病，而忽視健康。人們對社區醫療機構的作用認識不足，有病才到醫院治病，是中國老百姓根深蒂固的就醫觀念。社區常出現醫護人員上門為居民提供健康服務而遭到拒絕的現象。

3 障礙產生的根源和作用機制

在現行管理理念和管理體制下，由于財政投入不足和醫保政策不到位，促使社區衛生服務機構不得不注重收費；同時收費標準扭曲和社區衛生服務功能不明確，加上衛生服務提供者素質和水平有待提高，缺乏把握居民需求主動開拓市場的意識和能力，以醫療服務為中心的供方主導意識根深蒂固，社區衛生服務機構補償遵循傳統的“以藥養醫、以醫養防、重有償輕無償、重有收益輕少收益”的模式，導致重醫輕防、功能偏廢，難以建立社區衛生服務的“便利和經濟”優勢；誘使居民選擇高級醫療機構的消費行為，加重了原來有限衛生資源的浪費，形成惡性循環。由此帶來的后果就是，社區衛生服務政策的初衷難以實現，流于形式和可持續發展前景模糊。其中，財政投入不足和醫保政策不到位扮演了根源角色。

4 低成本健康社區建設的政策建議

根據衛生經濟政策理論，應從籌資、支付、服務提供、監管和行為改變等5個關鍵干預點加強全民低成本健康示范性社區建設，其中服務提供是重中之重。主要干預內容包括：（1）籌資與支付制度選擇：強化政府職能，加大政府投入；堅持多渠道籌集資金；理順并制定社區衛生服務價格標準體系；“預付制”代替“后付制”； 供方采取混合式支付方式；需方支付方式降低自付比例，提高最高限額；（2）提出適合當地實際情況的新型社區衛生服務模式及實施方案；（3）推進信息化技術在社區衛生服務中的應用研究，主要包括社區衛生服務信息系統，社區信息管理系統，醫療保險、新型農村合作醫療患者的就醫管理信息系統，城市中心醫院與社區衛生服務中心（站）間的雙向轉診系統和視頻會診系統。（4）研制適合在社區衛生服務機構診治的常見病和多發病的臨床路徑實施方案，提出基于臨床路徑的單病種費用結算標準。（5）引進新型健康檢查設備，并對新型健康檢查設備的試運行及效果評價，提出新型健康檢查設備的普及方案。（6）針對主要健康危險因素，制定健康干預措施，提出提高社區居民健康管理依從性的策略和措施。（7）提出完善社區衛生服務機構首診與雙向轉診的運行模式及實施方案，并進行可行性論證。（8）探索簡便易行的社區慢性病干預模式，減少慢性病帶來的疾病經濟負擔。（9）加強全科醫學與社區衛生服務崗位培訓和轉崗培訓，并將考核與待遇掛鉤。職稱評定給予適當優惠政策，提高工資待遇。

參考文獻：

[1] 葛延風，貢森.中國醫改.北京：中國發展出版社，2007

[2] 蘭雪，尹愛田，湯敏.社區衛生服務管理政策分析. 社區醫學雜志 2007， 5 （22）：4-7

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（一）指導思想

以黨的精神、“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，圍繞實現“兩個率先”和建設“健康城市”的目標，堅持“政府主導、社會力量參與，城鄉統籌、整體推進，預防為主、為民惠民”的方針，加快推進衛生服務的重心向社區下移，努力為社區居民提供公平、可及、優質、高效的基本醫療和預防保健服務。通過3－5年的努力，形成體系完整、布局合理、水平一流、人民滿意的社區衛生工作新局面。

（二）基本原則

1、堅持為人民健康服務的方向，維護社區衛生服務機構的公益性質，注重衛生服務的公平與效率，防止盲目追求經濟利益的傾向。

2、堅持政府為主導，鼓勵社會積極參與，多渠道發展社區衛生服務。

3、堅持以調整我市現有衛生資源為主、新建擴建為輔，優化我市衛生服務體系結構。

4、堅持預防為主，中西醫并重，滿足市民多樣化衛生服務需求。

5、堅持與經濟社會發展水平和人民健康需求相適應，因地制宜、分類指導。

（三）社區衛生服務的建設目標

通過市政府醫療惠民工程建設，進一步完善社區衛生服務機構的基本設施，推出一批具有典型作用的示范中心、站，并充分發揮典型示范的引導、輻射作用，到年城鎮社區衛生服務中心（站）的覆蓋率達到100%；居民到社區衛生服務機構的就診比例達70%以上。在強化社區衛生服務工作配套政策的落實、健全服務網絡、普遍推行信息化管理、合理人力配置、完善服務功能、規范監督管理、暢通籌資渠道等方面取得新突破，整體推動我市社區衛生服務的發展，為廣大市民提供持續、方便、快捷、廉價的預防保健、基本醫療、康復健康教育和計劃生育技術指導等綜合性、連續性的衛生服務。

二、大力推進社區衛生服務體系建設

（一）堅持政府為主導、社會力量參與建設社區衛生服務網絡。強化各級政府責任，建立穩定的社區衛生服務投入機制，加大對社區公共衛生服務的經費投入。在堅持以政府為主辦好社區衛生服務機構的同時，鼓勵社會力量參與發展社區衛生服務，打破部門、所有制界限，根據公平、擇優的原則，吸引社會力量舉辦社區衛生服務機構。要充分考慮實際居住人口規模與需求，重點加強農村和鎮郊結合部地區的建設。原則上，每個鎮（經濟開發區、臨滬經濟區[以下簡稱區]）或每3～5萬人舉辦一個社區衛生服務中心，并根據需要下設一定數量的社區衛生服務站。按照中心、站一體化的要求，逐步建立起以社區衛生服務中心為主體、社區衛生服務站以及其他具有社區特色的專業服務機構為補充的社區衛生服務網絡。年內，各鎮（區）要全面完成目標確定的社區衛生服務示范中心、示范站的建設任務。

（二）充分發揮社區衛生服務機構預防、保健、健康教育、計劃生育技術指導、醫療和康復“六位一體”的功能。各社區衛生服務中心是承擔“六位一體”功能的主體，接受衛生部門的委托承擔所轄范圍的公共衛生管理職能，不向醫院模式發展。衛生、計生部門要加強指導，要以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為重點，以提供常見病、多發病的基本醫療服務和預防保健為主要內容，開展主動服務、上門服務，實施社區健康促進、預防保健、康復、計劃生育技術指導以及慢性病的社區管理。各社區衛生服務站要嚴格按照市計生委有關要求，開展對轄區內居民的計劃生育咨詢與指導工作。

（三）切實加強隊伍建設。充分利用大學、衛生職業技術學院和市衛生進修學校等醫學教育資源，開展全科醫師、公共衛生醫師、社區護士的崗位培訓，逐步建立高等醫學院校本科生畢業后的全科醫學規范化培訓的制度，加快社區衛生人才隊伍培養步伐，力爭到年底每萬名居民配備全科醫師、社區護士各2人，每萬名居民配備1.5名公共衛生醫師（每個社區衛生服務中心至少配備2名公共衛生醫師、2名婦幼保健醫師和1名中醫執業醫師）。認真抓好社區衛生服務人員的繼續教育，第一、二、三人民醫院承擔社區醫護人員臨床進修學習的任務，疾控中心、衛生監督所、婦幼保健所等機構承擔公共衛生人員的繼續教育任務。重視和完善社區衛生服務人員的職稱評聘工作，鼓勵和吸引優秀人才向社區衛生服務流動。全面實行市級醫院衛生技術人員晉升高級職稱前到社區或農村工作的制度。鼓勵和吸引市級醫療衛生機構中符合條件的退休醫務人員到社區衛生服務機構工作。

（四）充分發揮中醫藥的作用。各社區衛生服務中心要積極配備中醫師，開展中醫治療、針灸、推拿、養生保健咨詢等特色服務，弘揚中醫藥文化，發揮中醫藥在社區預防保健、醫療康復等方面的獨特作用。

（五）積極開展惠民衛生服務。各鎮（區）要按照市政府《關于市困難人群救助辦法》的精神，加大對城鎮困難人群的醫療救助力度。健全以惠民醫院為主體、協作機構為補充的醫療救助網絡。本著資源共享、布局合理、方便就醫的原則，指定市第二人民醫院和各社區衛生服務中心作為定點惠民醫療機構，對享受醫療救助的對象，實行醫療費用減免政策。要積極鼓勵慈善機構和社會各界對惠民醫療進行扶持和捐贈。各社區衛生服務中心作為協作機構要與市第二人民醫院密切配合,共同做好醫療惠民工程。

三、進一步完善社區衛生經濟政策

（一）逐步加大投入力度。各級政府要按照公共財政的要求，逐步增加對社區衛生服務的投入，確保社區衛生服務事業穩定健康發展。一是各級財政部門按照轄區人口（常住人口）落實社區公共衛生服務的經費，市鎮各承擔50%（經濟開發區、臨滬經濟區按規定自行解決），年不低于12元/人，到年不低于20元/人。其中，所在鎮（街道）、村的經費承擔比例，由各鎮（區）自行確定。二是各級衛生、計生部門要積極調整衛生、計生事業經費支出結構，將增量部分重點投向社區衛生服務機構的人才培養、公共衛生服務。按照國家、省有關文件精神，逐步落實將各級醫院藥品收支結余10%投向社區衛生服務的政策，重點用于基礎建設和人才培訓。落實“費隨事轉”等相關政策，確保公共衛生專項任務的完成。三是各鎮（區）要根據與市政府簽定的年度目標責任書要求，積極向社區衛生服務機構提供必要的專項經費，用于管理信息系統及基礎設施、設備更新等項目（經濟開發區、臨滬經濟區自行解決）。

（二）健全公共衛生服務和產品的采購機制。市發改、衛生、財政、物價、勞動和社會保障等部門要根據我市社會發展需求和經濟承受能力，合理界定社區公共衛生服務目錄，明碼標價、予以公示。市衛生局要與社區衛生服務機構簽訂社區公共衛生服務合同，并會同發改、財政、勞動和社保、計生、藥監、物價、民政等部門，建立相應的評估方法和考核組織。堅持科學民主、公開公平的評估程序，充分發揮社區居民和相關專家的作用。根據合同履行情況，支付社區公共衛生服務經費。市衛生局要牽頭并會同其它有關部門提出詳實的預決算方案，提交財政部門審核，以確保財政資金的使用效率。

（三）逐步完善醫療保障政策。勞動和社保部門要及時將符合條件的社區衛生服務機構納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構范圍。逐步采取有效措施，引導參保人員首先到社區衛生服務機構就診和體檢。參保人員在社區衛生服務機構就醫，其門診、住院醫藥費個人自付比例比二、三級醫院降低一定的比例。

（四）嚴格執行物價政策。社區衛生服務機構應嚴格執行國家藥品價格政策，做好醫療收費及藥品價格的公示工作，執行結算清單制度。物價部門要加強對社區衛生服務機構的物價管理，嚴厲查處違法行為。擬開展的特需服務項目，必須經物價部門審批后方可實施。

（五）認真落實稅收政策。對非營利性社區衛生服務機構按照國家規定價格收費取得的醫療服務收入，免征各項稅收。對其取得的非醫療服務收入直接用于改善醫療衛生服務的部分，經稅務部門審核批準，可抵扣其應納稅所得額，其余額征收企業所得稅。企事業單位、社會團體、個人房屋和土地等不動產，無償提供給非營利性社區衛生服務機構使用期間，按照國家規定免征房產稅和城鎮土地使用稅。企事業單位、社會團體、個人通過公益性社會團體和政府向非營利性社區衛生服務機構的捐贈，經主管稅務機關審核后，在計算應納稅額時按國家規定予以扣除。

四、進一步加強社區衛生服務的管理

（一）依法加強行業監管。衛生部門要依法加強社區衛生服務機構和人員的準入。衛生、財政部門要認真按照非營利性機構的會計制度，加強對社區衛生服務機構的財務監管。明確機構法人為第一責任人，嚴格規范各類社區衛生服務機構執業行為，完善效益和人員收入與藥品和檢驗收益分離的機制，引導中心（站）和人員把精力放在“六位一體”的服務上，倡導依法執業、誠信服務、廉潔行醫。

（二）切實加強藥品管理。要進一步完善非營利性社區衛生服務機構藥品統一招標采購的制度。藥品監管部門要加強對社區衛生服務機構的藥品、器械的質量監督，對藥劑人員資質、藥品采購渠道、使用藥品范圍、藥品存儲條件及藥械管理規范進行嚴格管理。社區衛生服務機構要重視藥劑人員的配備，加強崗位培訓。

（三）建立和完善雙向轉診和家庭病床制度。推進區域醫療中心和社區衛生服務機構之間建立穩定有序、良性互動的雙向轉診關系。第一、二、三人民醫院要建立健全雙向轉診流程和處理規范，積極推進雙向轉診的有序開展。將康復期、診斷明確的慢性病患者有序轉回社區衛生服務機構，并提供跟蹤服務。根據社區居民需求和病情的適應癥，鼓勵開設家庭病床，提供居家養老護理等服務。

（四）積極扶持建立社區衛生服務行業協會。衛生部門和民政部門要扶持發展社區衛生服務行業協會，逐步發揮行業協會在行業自我發展、自我管理、自我監督、自我服務方面的積極作用。

五、切實加強對社區衛生工作的組織領導

（一）組織保證。各級政府要提高認識，加強組織協調、政策扶持以及加大財政支持的力度。要把推進社區衛生服務工作作為關系人民群眾切身利益的大事，列入當地經濟社會發展的總體規劃，統籌安排，整體推進。要進一步健全社區衛生服務工作的組織領導，成立領導小組及工作班子，逐步完善工作制度，加快社區衛生服務中心（站）的建設，保障社區衛生服務工作經費的投入。市各有關部門要按照各自職責，積極參與，密切配合，關心和支持社區衛生服務的發展。

（二）加大宣傳力度。通過宣傳使各級干部真正認識發展社區衛生服務不僅是衛生改革的需要，也是貫徹“三個代表”重要思想，全心全意為人民服務的實際行動；要結合衛生改革與發展的形勢，抓好醫療衛生單位干部職工的宣傳教育，引導廣大衛生工作者轉變服務觀念，轉變服務方式。要利用各種載體，向群眾進行宣傳，使群眾樹立健康新觀念。

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【關鍵字】城市社區衛生服務；問題；管理對策

社區衛生服務是城市醫療衛生的重要組成部分，發展社區衛生服務有助于提高城市社區衛生服務的水平，促進社會和諧。然而，在當今社會，醫患關系日益緊張，基層醫療服務體系也不完善，所以需要我們多方力量去促進社區衛生服務的進步。

一、城市社區衛生服務的含義與內容

城市社區衛生服務是指在城市社區的服務范圍內為社區居民提供醫療保健服務和公共衛生服務，在政府的領導下，社區參與，上級醫療機構指導，為社區居民提供從身體到心靈的預防保健內容。城市社區衛生服務包括預防、醫療、康復、保健、健康教育、計劃生育，具有連續性特點，從新生兒到老年，持續為居民服務。

二、完善城市社區衛生服務的意義

1、有利于推動醫療衛生體制改革

醫療衛生體制改革的出發點是保障城鄉居民身體健康，為建立覆蓋城鄉居民的醫療衛生制度。完善城市社區衛生服務體系，通過日常生活中的醫療保健知識，使人們更加注重生活中的健康問題，確保了居民的基礎健康問題，有助于調整醫療服務結構，降低醫療成本，提高了城鄉醫療機構的服務效率，對推動城鄉醫療衛生體制改革有一定的作用。

2、有利于滿足人民日益增長的衛生服務需求

完善城市社區衛生服務，有助于提供人們更好的醫療保健服務，提高了人們的預防保健意識，。當居民去醫院的時候，不僅僅關注的是身體上的病痛治療，更在意的是以后的預防治療，對保障人民身體健康起了非常大的作用。

3、有利于緩解大醫院的就醫壓力

據可靠數據顯示，絕大部分的病癥在基層醫療服務機構就能得到很好的治療，可是大醫院人滿為患。如果城鄉社區衛生服務更加完善，那么人們更多的去選擇社區衛生服務中心作為治療地，就會緩解大醫院的壓力，有利于大醫院研究疑難雜癥，從而促進醫療事業的發展。

三、城市社區衛生服務存在的問題

1、對社區衛生服務觀念認識不足

在發展城市社區衛生服務的過程中，依然有很多人不重視，包括政府本身在內，不注重社區衛生服務中心的管理，因循守舊，限制了社區衛生服務的發展[1]。社區衛生服務中心忽視了預防保健，只注重治療服務，只一味追求眼前經濟利益，忽視了長遠發展。

2、社區衛生服務經費短缺，政府投入不足

政府對社區衛生服務投入不足，造成城鄉社區衛生服務條件差，設備簡陋，不能滿足城鄉居民的醫療服務要求。城鄉社區衛生服務作為一項公益事業，卻缺少正常的資金來源和經費補償機制，影響了衛生服務中心的建立，更是達不到醫保定點單位的要求。

3、社區衛生服務隊伍建設不足

城鄉缺乏專業的社區衛生服務隊伍，大多數服務人員學歷較低，難以承擔復雜的衛生服務內容；城鄉缺少全科的醫學人才，也沒有培訓人才的能力；人員流動過大，沒有穩定性，大多數人不愿留在城鄉社區衛生服務中心，只追求更高待遇的服務地點。

4、雙向轉診機制不完善

我國的雙向轉診機制還處于起步階段，理所當然的還有很多不足。雙向轉診只能往上不能往下，轉去大醫院的多，轉向社區的少。只重形式不重實質，沒有確定的制度，也沒有標準的轉診制度。很多人只知道向大醫院轉去，卻不知道簡單的病可以轉回社區，能轉也不會轉。

四、城市社區衛生服務的管理對策

1、加大政策宣傳力度

政府要加大城鄉社區衛生服務政策的宣傳力度，使居民熟悉這項服務的具體內容，這樣才能促進這項服務的普遍性開展。培養居民的社區衛生服務意識，使人們感受到預防、保健、康復等為一體的綜合性的持續性的服務的好處。社區衛生服務人員在服務開展初期，應主動為人民服務，使人民積極參與到這項服務活動中。政府也要鼓勵支持社區衛生服務的內容。

2、完善社區衛生服務籌資機制

政府應該加大對社區衛生服務的資金投入，設立專項服務補助資金，用來開展社區衛生服務活動，擴大政府預算，合理配置醫療衛生資源[2]，減輕社區衛生服務中心的負擔，使社區衛生服務中心能更好的為居民服務。同時，要調整經費分布結構，把大醫院的經費向基層醫療機構分流，合理分配資源，使資源利用最大化。

3、加快社區衛生服務專業隊伍建設

要全面提高社區衛生服務人員整體素質，就要控制人員總量，提高個人素質，加強對服務人員的專業培訓，將培訓結果與未來待遇掛鉤，加大服務人員的學習動力，大力引進專業的服務人員。完善資金分配制度，人事安排制度，有助于穩定社區衛生服務隊伍，避免人才的流失。還有，也可以建立完善的績效考核標準，把居民的評價作為考核人員的一部分內容。服務人員的專業素養不僅僅是考核的唯一標準，服務態度也很重要。

4、加快建立完善雙向轉診機制

為了更好的讓城鄉社區衛生服務機構和大醫院連接在一起為人民服務，需要加快建立完善雙向轉診機制。提高社區衛生服務的管理水平和服務質量是實現雙向轉診制度的前提和基礎。國家和政府要確立確切的轉診制度，有一套完整又標準的轉診秩序。實現“大病去醫院，小病進社區”的理想目標。

五、結束語

我們可以欣喜的看到城市社區衛生服務在發展的過程中取得了很好的成就我國的醫療衛生事業也在快速的發展，但是在發展的過程中[3]，它產生的問題，我們也不能夠忽視。因為這些問題影響了城鄉居民對社區衛生服務的信心和期待，也阻礙了社區衛生服務的發展。不過，我們應該相信隨著醫療改革的深入，國家也大力投資醫療衛生事業，從而漸漸的城市社區衛生服務也會得到很好的改善，進一步的為城鄉居民的健康保駕護航。

【參考文獻】

[1]梁萬年我國社區衛生服務的現狀和發展趨勢[期刊論文]-中國全科醫學 2002（01）

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為進一步加強我鎮農村社區衛生服務站標準化建設和規范化管理，構建適應社會主義新農村建設要求的衛生服務體系，滿足居民基本醫療預防保健需求，更好地為全鎮廣大居民健康提供優質、高效服務，結合我鎮村級衛生機構的實際現狀，特制定本方案。

一、指導思想

以黨的十七大精神為指導，踐行“三個代表”重要思想，全面落實科學發展觀，堅持為人民健康服務的宗旨，按照國務院《關于加快發展城市社區衛生服務的指導意見》和省衛生廳《關于發展農村社區衛生服務的指導意見》要求，積極發展社區衛生服務，有效緩解農村居民看病難、看病貴問題，逐步健全設備、運行規范、服務到位的縣、鎮、村三級醫療預防保健網絡，為全鎮居民提供安全、有效、便捷、經濟的農村公共衛生服務和基本醫療服務。

二、總體目標

在200*年底與任楊村部聯建標準化社區衛生服務站的基礎上，200*年，新建和改建完成4個標準化社區衛生服務站，全鎮共建成5個標準化社區衛生服務站。服務站達到設置合理，設施基本滿足需要，服務功能健全，人員素質較高，運行機制科學，監督管理規范，社區居民能在社區享受基本公共衛生服務，基本實現小病在社區，大病進醫院的目標。

三、主要任務

（一）標準化社區衛生服務站設置原則、資源配置和工作職責。

1、設置原則：

按照行政村或3000-5000人設置1個社區衛生服務站的原則。對此，我鎮將在任楊、古虹、走馬、沈楊、馬路等村域內設置建設五個標準化社區衛生服務站。

2、資源配置：

①土地：社區衛生服務站標準建設選址由鎮政府和社區衛生服務中心共同確定，原則上設在覆蓋范圍的中心位置，所需建設用地原則上由所在村無償劃撥，同時做好證地的協調工作。

②房屋：社區衛生服務站標準化建設所需房屋原則上由村委會提供，也可由學校閑置校舍或原村衛生所改擴建而來。

③人員：社區衛生服務站從業人員必須具備鄉村醫生執業資格、執業醫師或執業助理醫師資格，嚴禁使用非衛生專業技術人員。從業人員由所在鎮社區衛生服務中心統一調配。

④資金：采取以社區衛生服務中心投資、鄉村醫生個人借資、輻射村居幫扶投資、政府補助資金等多渠道籌資辦法，共同創建標準化社區衛生服務站。

3、工作職責：

①綜合運用機構門診、健康咨詢、定期巡診、康復護理、家庭病床、雙向轉診等措施，為農民就近提供常見病、多發病的基本診治;并及時轉診急危重病人。診療行為規范，選擇合理的醫療、預防、保健方案，嚴格執行國家規定的醫藥收費政策。

②組織開展健康體檢，建立和管理覆蓋范圍內和所有家庭的健康檔案，訪視重點對象，開展有針對性的健康干預。

③按照規定的公共衛生服務項目，根據家庭成員的具體情況，通過上門服務等形式落實相應的工作任務。

④掌握覆蓋范圍內服務人口基本情況，及時督促服務對象按規范要求接受婦女保健、兒童保健、計劃免疫、重點疾病社區管理等。

⑤及時收集、核實、報告覆蓋范圍內的突發公共衛生事件、死亡、傳染病和外來人員等信息，并協助完成調查處理。

⑥宣傳新型農村合作醫療政策、看病程序和補助辦法;定期公布覆蓋范圍內合作醫療住院及報銷情況。

⑦健康教育進村入戶，以講課、咨詢、發放健康處方等形式向服務對象提供面對面的服務。

(來源：文秘站 ）⑧協助開展覆蓋范圍內食品衛生、公共衛生、職業衛生、學校衛生、托幼機構、飲水衛生檢查管理。

（二）加強標準化社區衛生服務站基礎設施和基本設備建設。根據社區衛生服務站的基本標準，按照“填平補齊”的原則，標準化社區衛生服務站占地面積不少于150平方米，業務用房面積不少于80平方米，設全科診斷室、治療室、換藥室、觀察室、藥房、健康教育室（預防保健室）和計生指導室，七室分開;基本設備包括耳鼻鏡、紫外線燈、清創縫合包、組合治療盤，空調、身高體重器、電腦和打印機、電話、電視、vcd等（具體標準見附件2）。

（三）加強標準化社區衛生服務站人才隊伍建設。積極開展社區服務站人員繼續教育。到200*年全縣社區衛生服務機構衛生人員全科醫學知識轉崗培訓率達80%，鼓勵已取得資格的衛技人員參加各級各類學歷教育，提高社區衛生服務站人員學歷層次。新進人員統一達到中專以上學歷，并取得相關執業資格。

（四）加強標準 化社區衛生服務站服務功能建設。社區衛生服務站在社區衛生服務中心指導下，開展社區衛生服務。落實服務責任，在責任區域內建立居民健康檔案，對不同人群開展多種形式的健康教育活動，開展社區診斷并提出干預措施，進一步提高農村居民的健康水平，取得明顯的社會效益。

（五）加強標準化社區衛生服務站內部管理建設。社區衛生服務實施鎮村一體化管理，嚴格按照縣衛生局制訂的一體化管理辦法執行。

四、保障措施

（一）高度重視，加強領導。

開展標準化社區衛生服務站創建工作是解決我鎮農村居民看病難、看病貴的重要舉措，緩解因病致貧、因病返貧現象的有效途徑，是改善農村衛生條件，推進社會主義新農村建設的重要舉措，也是密切黨和政府與人民群眾血肉聯系的橋梁和紐帶，鎮政府成立社區衛生服務工作領導小組（分解見附1）各村要高度重視，認真貫徹落實有關方針政策，將創建標準化社區衛生服務站工作，列入重要議事日程，納入干部年度目標考核，要結合本村實際，制定具體政策措施，層層明確責任，落實標準化社區衛生服務站服務創建任務。

（二）嚴格標準，規范建設。

各鎮社區衛生服務中心要對照《__鎮標準化社區衛生服務站建設標準》，認真細化，逐項落實，按序時進度做好創建工作。在創建過程中，對創建工作中出現的新情況、新問題，要及時上報。鎮社區衛生工作領導小組將開展定期不定期督查，對創建工作不力，動作緩慢，措施不當的單位，予以通報批評；對創建過程中好的經驗、做法，在全鎮予以推廣。

（三）因地制宜，杜絕盲建。

根據轄區衛生資源的實際情況，制定建設計劃。盡量充分，合理利用原有衛生資源，切忌盲目新建，造成資源浪費。對社區衛生服務站租用房屋或用房尚未達到標準的，可以結合實際情況進行新建、改擴建。目前初步決定在任楊村范圍內進行新建；古虹村、走馬村、馬路村范圍內進行改建；沈楊村范圍內根據實際再進行新建或改建的決定。

（四）規范管理，強化監督。

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關鍵詞：中醫藥；社區衛生服務；貢獻率

中圖分類號：D26 文獻標志碼：A 文章編號：1003-949X（2016）-03-0105-02

中醫藥社區衛生服務是具有中國特色的社區衛生服務新模式，它將中醫藥知識與適宜技術運用到社區衛生服務全過程中，為社區居民提供優質、價廉、方便、可及的基本衛生服務[1]。中醫藥社區衛生服務開展情況究竟如何，怎樣在社區衛生服務機構不斷推廣中醫藥服務、更好地利用中醫適宜技術仍是發展社區衛生關注的重點。為此，對中醫藥社區衛生服務進行現狀調研，并在此基礎上測量中醫藥的貢獻率，尋找不足并謀求對策是促使中醫藥社區衛生服務可持續發展的必要手段。本文結合文獻研究，通過調查，對南京市社區衛生服務中心的基本現況、中醫藥服務開展利用情況進行研究，結合實際對存在的不足提出建議，為更好地開展中醫藥社區衛生服務提供參考。

1.中醫藥與社區衛生服務有機融合的必要性與可行性分析

1.1中醫藥與社區衛生服務有機融合的必要性

在生物―心理―社會醫學模式的大背景下，隨著我國老齡化社會進程的加劇，中醫藥融入社區衛生服務順應了各方面的變化。中醫強調“天人合一”，重視社會環境、心理因素等對健康的影響，將人與自然的統一協調創造性地融于一體，與生物―心理―社會醫學模式基本內涵相呼應。中醫藥擁有“簡、便、廉、驗”的特點，中醫藥服務在社區常見病、慢性病、老年病及亞健康狀態等方面具有優勢。所以，發展中醫藥社區衛生服務不僅使居民享有物美價廉的醫療服務，也能緩解大醫院面臨的就診壓力，一定程度上緩和了“看病貴、看病難”這一社會矛盾。利用社區衛生服務平臺充分發揮中醫藥特色優勢，為提升中醫藥服務能力提供了廣闊空間。在繼承發揚中醫藥知識與技能的同時，補充了社區衛生服務內涵，也為發掘、創新、再發展傳統中醫藥學創造了契機。

1.2中醫藥與社區衛生服務有機融合的可行性

新時期，我國衛生工作方針包含“中西醫并重，發展中醫藥”，將中醫藥融入社區衛生服務正是貫徹該方針的有力證明。1997年，衛生部等部委聯合頒布的《關于發展社區衛生服務的若干意見》中規定，發展社區衛生服務要積極運用中醫藥和民族醫藥適宜技術，此后頒發的多份文件也指明要充分發揮中醫藥在社區衛生服務“六位一體”功能中的作用。新醫改《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》中明確指出，五項重點改革中健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、建立國家基本藥物制度的推行和實現，均需要充分發揮中醫藥作用。要積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術，使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，降低醫療服務和藥品價格，為城鄉居民提供安全有效和低成本服務。國家一系列政策的“硬性”傾斜，為中醫藥與社區衛生服務的有機融合提供了發展機會與政策支持[2]。加上中醫藥服務的整體觀以及個性化治療、“治未病”的理念等傳統理念與服務方式非常符合社區衛生服務要求，給國家政策的有效推行提供了可行的基礎[3]。

2.結果與分析

從南京市衛生局摘錄2010年-2014年的衛生統計報表相關信息，包含玄武區、白下區、秦淮區、建鄴區、鼓樓區、下關區、棲霞區、雨花臺區、浦口區、江寧區、六合區，共11個行政區域的社區衛生服務中心的相關信息，數據采用SPSS18.0進行統計分析。

2.1政府補助情況

與2010年比較，2014年南京市社區衛生服務中心得到的補助收入大幅提高，其中增長率最高達到了145.16%，增速較快。但總體來說，補助收入比重都低于10%，補助水平偏低。低比例的補助水平必然促使社區衛生服務中心在日常經營中考慮生存問題，易出現過度醫療、重醫療輕預防、以藥養醫等問題。

2.2床位和人才隊伍建設情況

2010年和2014年兩個時段比較的結果表明，社區衛生服務中心實有床位數基本穩定略有增加，中醫科室床位數上漲比例較大，達到了80.71%，中醫科室床位在實有床位所占比重呈現小幅增長。這從側面反映出社區衛生服務中心增加了對中醫藥服務的總體投入，居民對中醫藥服務的需求量有所上升，中醫藥在社區衛生服務的推廣取得一定成效。

衛生技術人員人數在兩個時段之間增長速度較快，其中執業醫師人數漲幅最大，達到了110.91%，其他依次為注冊護士、藥劑人員和執業助理醫師。中醫執業醫師、中醫執業助理醫師、執業中藥師人員的增長速度都分別超過了執業醫師、執業助理醫師、藥劑人員的增長速度，表明社區衛生服務中心在增加招募人員的同時注重中醫類人員的引進。然而數據也顯示，雖然中醫類別各部分人員數量的增幅很大，但中醫執業醫師、中醫執業助理醫師、執業中藥師各自所占比重都呈現出比重偏低、基本穩定、小幅增長的特點，這也最終導致中醫類別人員在衛生技術人員中比重偏低，提示社區衛生服務中心中醫類別人力資源不足，限制了中醫藥服務的利用和開展。

2.3中醫醫療服務提供情況

社區衛生服務中醫藥服務貢獻率的關鍵在于中醫醫療服務的實際提供情況，2010年-2014年中醫醫療服務的變動情況顯示社區衛生服務中心門診人次數呈現上漲較快、增幅較大的趨勢。社區衛生服務中心就診人次的增多，最主要的原因是南京市所有社區衛生服務中心先后實行“藥房托管”政策和“基本用藥零差率銷售”機制改革，制度改革引導社區衛生服務中心藥品價格降低，將利潤空間擠壓讓給患者，患者感受到社區衛生服務的經濟實惠，增強了進社區就診的意愿。但社區衛生服務中中醫醫療服務發展緩慢，其門診人次數增長過緩，歷年增長率均小于門診人次數增長率。同時，除了2012年中醫門診人次數所占比重達到最低點，僅為9.79%，在其他年份均呈現出在某一水平周圍上下波動的態勢。

2.4社區衛生服務中心收支情況

數據結果顯示，2010年-2014年，南京市社區衛生服務中心的收支結余在2010年-2012年增長速度較快，2013年-2014年趨于平穩，略有增加，總體呈現增長趨勢。收支結余的持續增長趨勢反映了社區衛生服務中心保持著良好的發展勢頭。社區衛生服務中心中藥支出（中藥費）總體呈現平穩趨勢，偶有波動，增長速度過緩。中藥費在藥品費中所占比重波動幅度較大，且呈現出增落交替的特點。以2012年為分界點，前三年藥品收入所占比重小幅攀升。2012年之后，藥品收入在業務收入中的比重開始逐步下降，這可能與“基本用藥零差率銷售”運行機制改革有關。但總體來看，藥品收入所占比重均超過50%。藥品收入比重居高會使社區衛生服務中心的日常運轉過度依賴于藥品收入和醫療服務，無法實現“預防為主”的功能定位，也容易誘發以藥養醫的問題。中藥收入占藥品收入的比重在2013年略有減少后，在2014年又小幅增長，達到五年來最高，比重為15.87%。在藥品收入占業務收入比重降低的前提下，表明中醫藥服務的開展取得一定成效，但總體來說，比重仍較小，中醫藥服務功能仍有很大推廣空間。

3.研究結論與建議

研究結果顯示，南京市社區衛生服務中心收入結構不合理，補助水平偏低，業務收入中，藥品收入比重較大，低水平補助致使社區衛生服務中心為了維持正常運轉要自謀出路，依賴業務收入，使社區衛生服務基本職能的更易出現偏差，容易忽視其公共衛生服務的職責；中醫藥人力資源不足，社區中醫藥人才缺乏，社區衛生服務中心中醫類別人員在衛生技術人員中比重均低于10%，中醫藥人力資源不足一定程度上阻滯了中醫藥服務的發展和推廣；社區衛生服務中心總體發展勢頭較好，門診人次和收支結余金額都有較大增長，但中醫醫療服務發展緩慢，中醫門診人次和中藥收入各自比重都偏低，歷年來都只是略微上升。針對如上問題，政府及相關部門應該加大政策支持和財政投入，既要增加對社區衛生服務中心的財政投入，更要照顧到中醫藥服務在社區衛生服務中的積極作用給予專項經費補助；培養高素質人才，并以各種政策吸引并留住高素質人次，充實中醫藥服務人員隊伍；根據各社區居民的疾病發病特點，總結中醫藥服務中的經驗、方法，提煉出針對本社區常見病、多發病的特色療法，拓展中醫藥社區衛生服務范圍，注重提升中醫藥服務能力[4]，加強中醫藥社區衛生服務的宣傳，逐步提高中醫藥在社區衛生服務中的貢獻率。

注釋：

[1]劉德紅，施永興，陳繼根等.中醫藥社區衛生服務貢獻率探析[J].中華中醫藥學刊，2008，26（8）：1752-1754.

[2]馮光謂.社區衛生服務中發展中醫藥服務的必要性與可行性思考[J].醫學教育探索，2010，9（2）：267-269.

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一、強化措施，扎實推進，有效解決群眾關心的看病難、看病貴問題

構建和諧社會，關注民生，解民憂，在衛生系統要首當其沖著力解決群眾關心的看病難、看病貴的問題。一是深入實施醫療惠民工程。認真落實對城鄉“低保”居民和農村“五保戶”等貧困患者“一免三減”的優惠政策，即對前來就診的患者免收掛號費、減收5%治療費（不含材料費）、減收10%檢查費、減收50%住院費。二是做好特殊群體的醫療救助。協調民政等部門，努力做好對社會流浪、行乞人員等特殊群體的醫療救助工作。三是在全市40家二級以上醫院開展了單病種質量費用綜合管理。各醫院根據本單位病種的構成，確定納入單病種管理的病種，最少的5種，最多的10種。對納入管理的單病種實行質量和費用綜合管理。在保證醫療質量的前提下，合理控制醫療費用，引導群眾自主選擇就醫。四是實行醫療機構檢查檢驗結果互認。在全市34家二級以上醫院開展此項工作，通過開展臨床檢查結果互認工作，有效遏制濫檢查和不必要的檢查，降低醫療成本，減輕群眾就醫負擔。五是開展農村貧困孕產婦住院救助工作。懷來、陽原、蔚縣、張北、赤城、懷安、涿鹿7個“降消項目”縣，要利用國家補助資金，救助貧困孕產婦，提高農村孕產婦的住院分娩率，降低死亡率。六是加強醫院管理，規范醫療服務行為。積極組織開展創建“誠信醫院”活動，抓醫療服務質量、規范醫療服務項目、規范醫務人員收入分配制度、嚴禁醫務人員收入同醫療服務收費掛鉤，取締科室承包、開單提成等違規行為。七是加強衛生行風建設。在全市衛生系統開展社會主義榮辱觀教育，引導廣大醫務工作者樹立正確的榮辱觀，以全心全意為人民服務為宗旨，為群眾提供優質、安全、價廉的衛生服務。組織開展醫藥購銷領域商業賄賂專項治理工作，按照中央、省、市關于治理商業賄賂工作的決策部署，結合衛生系統實際，全面深入的開展專項治理工作。繼續糾正在醫療服務工作中存在的開單提成、收受紅包等不正之風，促進衛生系統行風得到根本好轉。

二、調整布局，著力基層，推進衛生事業的全面發展

構建和諧社會，就要大力發展衛生事業，重點是抓好農村衛生和城市社區衛生的建設，迅速扭轉衛生事業發展不協調、不平衡的問題，推進全市衛生事業的全面發展。健全完善縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡，不斷改善和提高基層衛生服務條件和能力。進一步深化農村衛生改革，理順縣、鄉、村醫療衛生機構管理體制，堅持縣醫院、中醫院、疾病控制中心、婦幼保健機構、衛生監督機構和鄉鎮衛生院由政府舉辦的國有性質，努力落實在農村醫療、預防、保健等建設上的政府責任。根據功能劃分，明確農村三級醫療衛生服務機構的職責，充分發揮縣級醫療衛生機構技術指導中心的作用，建立縣對鄉、鄉對村的縱向技術合作關系和技術指導作用，繼續推行和不斷完善鄉、村衛生服務管理一體化，不斷提高農村衛生服務網絡的整體服務功能和服務水平。保證每個鄉鎮辦好一所政府舉辦的衛生院。認真落實每個鄉鎮衛生院保有 3-4 名防保人員，落實鄉鎮衛生院防保人員和院長待遇。按照衛生部規定的鄉鎮衛生院建設標準，并結合衛生院的服務人口、服務范圍、服務功能和服務項目，核定床位和人員數。

三、以推進社區衛生服務機構建設為重點，構建城市衛生服務體系