醫療質量改進措施范文

導語：如何才能寫好一篇醫療質量改進措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法規、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，發生過失造成患者人身傷害的事故。醫療事故的構成要件至少包括以下四方面的內容：

（一） 主體是醫療機構及其醫務人員這里所指的醫療機構，是按照國務院1994年2月頒布的《醫療機構管理條例》取得《醫療機構執業許可證》的機構。醫務人員是指依法取得執業資格的醫療衛生專業技術人員，如醫師和護士等。這指明了醫療事故是依法取得執業資格的醫療機構和醫務人員，在其合法的醫療活動中發生的事故。

（二） 行為的違法性我國已經頒布的醫療衛生管理方面的法律、行政法規主要有：《執業醫師法》、《傳染病防治法》及其實施辦法、《母嬰保健法》及其實施辦法、《獻血法》、《職業病防治法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等。衛生部門以及相關部門還制定了一大批部門規章和診療護理規范、常規。違反了上述法律法規，造成患者人身傷害的事件，才構成醫療事故。

（三） 過失造成患者人身傷害人身傷害是“過失”造成的，即醫務人員存在過失行為，而不是有傷害患者的主觀意愿；此外，對患者而言，必須有“人身損害”的后果。

（四） 過失行為和后果之間存在因果關系。

二醫療事故的成因

醫療事故的成因往往較為復雜，既有醫方的原因，又有患方的原因，有時還摻雜有社會因素。醫方的原因主要是：醫護基本素質不佳、理論知識與操作技術不足、輔助檢查出錯、臨床思維與判斷失誤、不負責任等。患方的原因則有：有意隱瞞病情、病情存在特殊性、表述失誤等。社會因素包括：藥物、器械、科技水平、管理制度和人際關系等。在各類醫療事故中，有時只存在一種原因，有時則多因素并存。

三醫療事故的防范策略與方法

醫院向患者提供的產品主要是醫療服務，如何規范醫療質量管理，向患者提供滿意的醫療服務一直是醫院管理學家探索的問題。醫院宣傳貫徹ISO9000標準，抓住醫療服務的關鍵環節，使影響醫療質量的因素得到控制，可以提高患者的滿意度，減少醫院差錯事故的發生。在實施過程當中，必須注重八項質量管理原則在醫院具體醫療行為中的指導作用。

我院是粵北山區一所國有非營利性二級綜合醫院，地處韶關城郊，服務對象多為中、低收入人群，2002年12月取得ISO9001國際質量管理體系認證。在貫徹執行質量標準的過程中，院長親自擔任醫務總監，注重八項質量管理原則的應用，抓好每一項措施的落實，進行流程再造，并實行“飛行檢查”，設立“醫院安全獎”，全院各項質量指標有了較大的改觀。自2003年以來，全院沒有1例嚴重差錯或醫療事故發生，患者滿意率始終保持在96.0%～98.5%。我們采取的策略和方法主要是：

（一） 以患者為關注的焦點

醫院因患者而生存。醫院應當理解患者現在和將來的需求，力爭滿足患者需求，并爭取超越患者期望。可采取的主要措施為：

1、全面了解患者的需求和期望，如對醫療服務、醫療技術、價格水平等方面的要求。

2、合理制定各項指標，直接體現患者的需求和期望。

3、確保患者的需求和期望在全院得到溝通，使各級領導和全體員工都能了解病人需求的內容、細節和變化。

4、有計劃、有系統地進行患者滿意度調查，并針對結果采取改進措施。

5、處理好醫患關系，力求患者滿意。

6、在重點關注患者的前提下，確保各相關部門的利益，使醫院得到全面、持續的發展。

（二） 發揮院長作用

院長的領導作用、承諾和積極參與，對建立和保持高效的醫院安全體系是必不可少的。主要措施為：

1、全面考慮相關各方的要求，包括：患者、醫院職工、供方、當地社區及有關部門等。

2、做好發展規劃，為醫院描繪一個清晰的遠景。

3、在整個醫院及各科室設定富有挑戰性的目標。

4、創造醫院自身的精神和文化。

5、建立誠信機制，營造比較寬松、和諧的工作環境。

6、為職工提供所需的資源、培訓及職責范圍內的自。

7、激發、鼓勵并承認職工的貢獻。

8、提倡公開和誠懇的交流和溝通。

9、實施為達到目標所需的發展戰略。

（三） 強調全員參與

職工是醫院之本，醫療事故的防范有賴于全院員工的參與。主要措施為：

1、對員工進行職業道德教育，使員工了解他們在醫院中的重要性和作用。

2、教育職工識別影響他們工作的制約條件，以便在一定條件下取得更好的工作效率。

3、讓職工在實際工作中有一定的自，并承擔解決問題的責任。

4、把醫院的總目標分解到相關的科室和部門，讓職工看到更貼近自己的目標，激勵他們為實現目標而努力。

5、啟發職工積極尋找機會來提高自己的能力、知識和經驗。

6、經常組織業務學習，使醫護人員共同掌握更多的知識和技能。

（四） 把過程管理工作做細

識別醫院內的關鍵過程，然后加以實施和管理，通過各種信息的反饋，不斷地進行持續改進以實現患者的滿意。主要措施為：

1、識別醫療質量體系所需要的過程，包括醫療管理、護理管理、藥械管理、質控管理等過程，確定過程的順序和相互作用。

2、確定好每個管理過程的目標和期望結果以及所必須開發的關鍵活動，并明確相關的職責和義務。

3、確定對每個管理過程有效的監控準則、方法和技術。

4、對整個過程的監控結果進行分析，持續改進，以提高過程的有效性和效率。

5、評價每個管理過程可能存在的風險和后果，以及對患者、職工及社會造成的影響。

（五） 應用系統方法進行質量管理

將醫院各個相互關聯的科室、部門作為系統，應用系統方法加以有效管理，有助于醫院提高實現質量目標的有效性和效率。

1、建立一個以過程方法為主體的質量管理體系。

2、明確各質量管理過程的順序和相互作用，使其相互協調。

3、控制和協調各過程運行的方法和程序。

4、通過對醫療質量管理體系的質控測評，采取積極措施，持續改進，提高醫院業績。

（六） 堅持持續改進

持續改進，提高整體業績是醫院的一個永恒目標。主要措施為：

1、使持續改進成為提高醫療質量的一種制度。

2、為員工提供持續改進的方法和工具的培訓。

3、把服務態度、診斷技術、治療水平等環節的持續改進當作每個職工的目標。

4、明確持續改進的指導原則和監測目標。

5、評價改進結果，對改進有功的職工給予表揚和獎勵。

（七） 把決策建立在數據和信息分析的基礎上

主要措施為：

1、建立醫院信息系統，明確規定收集信息的種類、渠道和職責。

2、通過鑒別，確保數據和信息的準確性和可靠性。

3、采取有效方法和適當的統計技術，對數據和信息進行分析。

4、確保信息為使用者得到和利用。

5、根據事實，做出決策并付諸行動。

（八） 處理好與供方的關系

醫院和供方（藥商、器械商等）是相互依存的，互利的關系可增加醫院安全系數及雙方創造價值的能力。主要措施為：

1、識別并選擇重要供方。

2、在建立與供方關系時，既考慮眼前利益，又考慮長遠利益。

3、與重要供方共享專門技術、信息和資源。

4、創造暢通和公開的溝通渠道，及時解決存在問題。

篇2

作為軍隊療養院的中心工作，質量管理一直為大家所關注。但因受多種因素影響，我們在質量管理觀念、方式與方法上還明顯滯后。為此，筆者從質量管理改進角度述以拙見，希望對提升療養院質量有所裨益。

1 現實療養院質量管理觀念的局限

它表現在兩個方面。一是偏重療養質量管理，輕視醫療質量監督。受專業局限，長此以往，軍隊療養院質量管理一直以療養為主，而對療養工作中存在的大量醫療活動缺乏必要的質量標準和質控方法，使許多疾病療養患者的療效判定缺乏科學根據。二是至今軍隊療養院質量管理仍以療養科室為質量管理單位，通過對執行療養康復護理規章制度的檢查、療養效果的評價、服務質量的監督、經濟收益的核定來進行質量控制。這種從療養院內部看自身的質量管理方式，還基于傳統和狹義的療養質量管理觀念，類似于盲人摸象[1]，難以真實全面。

與此不同的是，現代療養和醫療質量管理觀念更強調病人的滿意程度。從患者角度看療養和醫療質量，他們更關注的是療養醫療的安全性、有效性、時效性、醫療消費的性價比、醫護人員的人文關心程度和就醫環境優劣。現代療養和醫療質量的概念，已由過去療養科室的單元質量擴展為療養院的整體質量，其評價視角也從院內站到了院外。廣義的療養院質量管理，應包括療養醫療技術、效率、費用、服務、環境、管理等諸方面，從基礎、環節到終末全過程的全面持續質量管理。

2 現實療養院質量管理方式與方法的缺陷

現代療養醫療質量觀念外延的擴展與內涵的深化，反襯出我們在現實質量管理方式和方法上存在的缺陷在哪里。

2.1 質量管理范圍狹窄。由于療養醫療質量不再被認為是單一的技術質量，且影響其提高的因素也不只是醫護人員技術水平本身。所以，現實中我們仍以療養科室為質量管理單元，而缺少對其它相關質量成因的控制，就顯得管理范圍過于狹窄。比如，對醫學工程服務能力、院務保障水平、衛生經濟管理質量評估、人力資源使用效率與效益、職能機構工作效能等諸方面，還未能進行真實的質量評價，有的甚至缺少必要的質量管理標準，仍以經驗管理為主。

2.2 醫療質量管理職能弱化。兩年前部隊的精簡調整，轉隸少數醫院轄于療養院。管理范圍的拓展和療養院自身醫療質量管理的先天不足，使本不熟悉醫院質量管理的職能機構，對醫療質量的監控，無論在專業人才、管理經驗、質控措施、管控力度上都顯得力不從心。由于職能弱化，在人員編配、專業訓練、規章制度和技術標準健全程度、質量管理標準、基礎設備配置、物資藥品器材保障水平等方面關注不夠，使基礎醫療質量下降。導致難以形成特色專業和技術優勢，并連帶醫療安全風險加大，醫療糾紛時有發生。

2.3 療養質量改進措施不到位。隨著療養質量管理信息化程度的提高，在不斷提升管理效率的同時，也把許多職能部門日常工作的重點，逐漸引向信息的收集、整理和分析上。這種管理方式，常以單純的數據比較來做質量評價，雖然也能指出質量缺陷的成因，但由于缺少更深入的調查研究和科室一線的監督檢查，往往使質量改進措施缺乏針對性和操作性，尤其在質量缺陷多種影響因素混雜的情況下，其改進措施很難落實到位。

2.4 全員質量意識淡化。這是比較普遍的問題。軍隊療養院對外開放后，在醫療服務市場化的影響下，追求經濟利益似乎成為一些單位上下的共同目標。在這種氛圍下，有些醫護人員不再鉆研業務，亦不安心本職工作，其療養服務行為更不是以療養員為中心。價值取向的錯位，使這些同志工作責任心不強，質量意識淡化，盡管各級職管機構一再強調注重提高療養醫療質量，但仍不能引起他們足夠的重視，個人利益的擴張使其職業形象扭曲，而對此我們仍未實現有效的管理。

2.5 療養院整體質量提升緩慢。與地方同級療養院比較，許多同志感到我們有些療養院的技術水平在逐漸下滑，尤其在一些知名專家退出崗位后，這種差距似乎更明顯。分析其原因，雖然影響因素很多，但學風浮躁、人才匱乏，恐為重要原因之一，這是應該引起各級管理部門認真反思，并需盡快解決的事情。

3 療養院質量管理改進措施的拙見

3.1 跳出盲人摸象的質量評價誤區。這是療養醫療質量管理觀念更新的首要。過去，我們一直從療養院內部進行質量評價，習慣于自我衡量，歷史性的縱向比較。但極少站在療養院的社會信譽、醫療市場需求、患者忠誠度、同行認可的角度去審視自身的質量水平。這種觀念上的滯后，不但極易使人盲目自滿，也從根本上限制了管理方式與方法的改革，影響了療養醫療質量的提高。跳出盲人摸象的質量評價誤區，不但需要轉換評價視角，更應拓展管理范疇，盡早從單一的療養科室質量控制過度到療養院整體質量管理。

3.2 強化療養院質量管理的薄弱之處。由于以往管控的重心在療養科室，而疏于對職能機構與輔助部門的質量評估，常使不少醫護人員產生情感抵觸，這不但影響了管理實效，也使療養院整體質量出現短板。因此，在繼續強化療養科室質量監控的同時，應盡早完善療養院質量管理鏈條的缺失之處并建立相應的質控標準，以促進療養院質量的全面提升。

3.3 抓好質量管理措施的末端落實。療養院質量的提高，絕不是僅靠管理手段的現代化和職管部門的檢查就能實現的，質量缺陷更不能只憑信息數據的分析評比來解決。沒有全員自覺的質量意識和個體醫療服務行為的規范，做不到持續的質量改進，質量管理只會流于形式。因此，平時對療養院質量的管理，就不能只做單純的數據分析、文字通報或滿足于一般的號召，而必須腳踏實地并深入的抓住、抓好全部質控措施的末端落實，而這一點正是目前我們許多管理機構工作上的欠缺之處。

3.4 鞏固基礎質量管理的平臺。從療養院管理和療養技術發展的內在規律看，片面追求特色專業發展，忽視基礎質量建設，恰似蓋空中樓閣，不但會給療養醫療安全帶來隱患，也必然導致療養院總體質量下降。因為沒有扎實的基礎質量，就不會有特色科室和專業，就是形成了暫時的特色技術，也難以保證其會有持續發展。因此，我們必須遵循療養醫療技術建設的客觀規律，堅持不懈地抓好療養科室的各項基礎性建設，抓住常規工作的質量管理，鞏固基礎質量管理的平臺，為特色專業和療養院整體的長遠發展儲備力量。

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1.1持續質量改進(CQI)在護理服務中的應用

CQI(ContinuousQualityImprovement)是指過程管理及改進使產品或服務得以滿足消費者的需要。其主要觀點是滿足消費者需要并超過他們的期望;通過消除錯誤及浪費達到服務的持續改進;通過加強培訓促使每個員工參加到質量改進過程中來;對各種操作過程的測評必須對照企業的最佳效益來掌握如何改進,在什么環節上改進;每一道流程從最開始以及任何時候都要保持高質量;組建有員工參與的質量小組或專題工作小組。[1]醫院最重要的責任在于向消費者提供高質量低成本的醫療服務。持續進行護理服務過程滿意度的調查和統計學分析、引進成本核算、組建各專科護理質量研究小組、強化護士質量意識的培訓是護理質量保證必然措施之一。

1.2病人對醫療服務社會監督力度加大

目前不少國家政府開始參與對醫療服務機構的質量評估,如英國政府頒布了《病人》來實施維護病人權益的制度,從病人利益的角度來監控醫療服務質量。它的主要內容有個人隱私、尊嚴及應受到尊重,每位病人包括有特殊需要者都能獲得應有的服務;病人的親友能獲知足夠的信息,每項服務都有限定的等候時間,每名病人均有指定負責的合格的護士或預防保健人員。2000年7月我國國務院頒布了城鎮醫藥衛生體制改革的一系列文件,從不同角度規范了醫院的醫療服務行為,監督了醫療服務質量。衛生部對《醫療事故處理辦法》進行了修改和完善,增加了保護病人權益的條款,對醫療事故技術鑒定工作的程序進行了較大調整,充分發揮了病人對醫療服務質量的監督。在市場中,顧客就是病人,顧客的地位始終是最突出和最重要的,護理質量管理應將病人對護理服務滿意度作為質量管理的首要目標。護理服務要有透明度,內容要標準,實行量化管理,要讓病人了解服務的具體內容,保證其安心、放心。因此,醫院護理服務必須逐步規范化、標準化、數量化、透明化,護士必須熟知病人的權益,重視并保護病人的權益。

1.3重視臨床護理陰性指標的應用

近年來,美國醫療界采用“陰性衛生質量指標”來衡量臨床醫療質量,以克服醫療質量評價標準不適應具體病人的問題。臨床護理陰性指標是指統計、分析、研究臨床護理工作中不應發生的疾病、并發癥、傷殘及死亡,從反面對臨床護理質量進行評價與監測,找出潛在的問題,提出改進措施,可有效地確保護理人員在臨床護理中做更多更細致的工作,達到提高護理質量的目的。護理服務不僅滿足病人的明確需要,而且要滿足其隱含的需要;護士不僅要協助治療、護理,還要了解病人的心理和社會因素。護理質量評價可以采用一些陰性指標,如護理缺陷評價標準要依病人的不同護理類別而定。目前護患糾紛增多,護理人員法制意識薄弱,重視臨床護理陰性指標的應用,定期組織警示會,討論護理工作中存在的隱患,可以減少護理意外的發生,保證護理安全。

1.4醫療服務收費制度的改變會對護理質量產生一定影響

醫療服務支付方式影響著醫療服務的使用,按項目付費制度的國家要比定額預算制度的國家費用要高。我國醫療服務收費方式將逐步由按項目收費制度改為定額預算制,這會對現有的醫療護理工作帶來很多挑戰。美國幾家教學醫院在付費制度改變后,采取了加強護士長權責,增設臨床護理專家,采用護理人員分級制度,加強病區管理,激勵護理人員等措施降低了平均住院日,提高了護理質量。[2]我國醫療收費制度的改變,必將要求以最短的平均住院日、最少的并發癥、最便宜的費用提供醫療護理服務。護理人員將更多參與醫院政策的制定、預算和資源安排,也必須采取多種措施,提高基礎護理質量、專科護理質量。

2對策

2.1加強質量管理意識的教育

許多成功的企業在質量管理和質量改進的實踐中開展全員質量意識的培訓。一方面可在他們直接參與過程中有意或無意地灌輸和培養質量改進的意識;另一方面通過正式或非正式的指導、培訓,提高他們進行質量管理和改進的技能,還可通過改進成果的評價和反饋,強化質量意識。我院護理部主要采取了如下措施。

(1)重視護理管理人員質量管理知識的培訓。護理管理者必須全面掌握管理的基礎理論、實踐技能和最新的護理學專業知識。我們每年舉辦護士長管理知識培訓班,介紹管理理論、方法和技能,醫院改革的趨勢和面對挑戰,新形勢下護理工作特點與對策等共30學時;每年組織護理管理研討班,由護士長介紹本專業開展的新技術,科室護理工作目標和計劃,需要協調和解決的問題;年中,護理部追蹤目標和計劃落實情況;年底匯報完成情況。通過多種形式的培訓,使護士長能跟蹤護理專業發展的前沿,采用有效的管理方法和措施,推動本專業護理質量的進步。

(2)加強全員質量意識的培訓。我們規范了質量獎懲標準74條,每月針對護理質量中存在的問題進行講評和通報;獎懲時除與本人經濟掛鉤外還與科室經濟掛鉤,嚴重者與護士長和科主任獎金掛鉤,使每個人意識到護理工作更多的是團隊性工作。我們還開展“質量安全季”活動,讓護士自己查找工作中的隱患,找出改進的措施;定期組織護理質量查房,溝通存在的問題,通過各種措施使全院護士牢牢樹立質量管理的意識,我的一言一行與醫院名譽緊緊相連。

2.2規范護理標準,完善監測體系

醫療服務逐步走向市場,這就要求各項服務必須公示于眾。目前護理服務的內容不標準,未予以量化,造成這方面糾紛增多。一方面很多人不了解護理服務的內涵,另一方面護理服務無法可依,造成臨床實踐難以規范、統一。護理改革的最終目的是適應市場需要,提高護理質量。衛生部正在著手規范醫療服務的收費價格,這就要求我們應盡快規范護理服務的標準,使得護士工作有章可循。我院護理部根據衛生行政部門有關要求,結合護理學科發展要求,將4種等級護理服務標準規范化,如護士巡視時間、為病人做基礎護理、健康教育、專科護理的內容、目標、頻率等,制作成展示版,在全院各護理單元公示,請病人、醫院工作人員監督護理工作。實施1年來,病人對護理工作有了較深入、細致的了解,護士也明確了工作的重心,醫院職工、病人對護理工作的滿意度有了較大的提高。

2.3成立多專業護理質量保證小組

隨著醫療體制改革的深入,如果醫院護理管理者再遵循以往管理模式和思路,很難保證護理質量連續性和穩定性。目前各個醫院業務技術發展很快,出現眾多的專業,我院各醫療專業已達40余個,護理工作也必須結合這一特點進行調整。我院成立了中心化專業組織如呼吸中心、腦病中心、消化中心、心臟中心等,為此我們調整了護理體制,也相應配備了各中心護理負責人,由她們組建本中心各專業護理質量保證小組如肝移植護理協作組,定期組織專科護理技術討論、護理查房、醫療護理新進展講課、人員培訓等活動,提高專科護理質量。護理部下設護理督導中心,主要負責全院護理質量的監督、檢查和指導,每人掛靠相應的專業科室,每天下到病區征求病人、醫生和其他人員對護理質量的意見,并將檢查中發現的共性問題,反饋護理部協調解決或調整管理辦法。督導和中心化建設實施1年多來,對醫院護理技術起到了很大的監督保障作用。

2.4重視急危重癥護理技術的培訓

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【關鍵詞】臨床路徑;實施意義;管理機制

【中圖分類號】R55+ 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)07-0137-01

自我院2006年引入臨床路徑管理以來，先后已有160余種疾病納入臨床路徑管理，通過五年來的實踐，已取得了預期的效果，但在開發及實施過程中也存在一些問題及困惑，因此、有必要對臨床路徑的定義，實施的意義，存在的問題，變異的跟蹤、處理和總結及如何建立系統的跟蹤、監督、預警、保障和持續改進的管理機制進行進一步的檢討和總結，以期使臨床路徑管理更好的實施下去。

1 臨床路徑的定義

臨床路徑的定義很多，叫法不一，在這里不一一贅述，綜合各定義之長和我院臨床路徑的特點，最適宜的描述為：臨床路徑，是醫院某治療專業的一組人員針對本專業某一病種診斷、監測、治療、護理及康復，所制定的一個有嚴格工作順序的、有準確時間要求的診療、康復計劃，它以減少康復的延遲及資源的浪費及合理支付醫療費用為特征使服務對象獲得高效率、高質量的醫療護理服務。

2 臨床路徑實施的意義

通過五年多的實踐，我們認為臨床路徑對醫療管理有較好地推動作用，符合衛生部“醫療質量萬里行”的管理要求，是規范醫院管理非常的有效的辦法。

2.1 規范了診療行為:臨床路徑使ISO 9001質量管理體系標準更加適用于醫療服務領域。它作為一個標準的作業流程有效地規范了診療行為、避免了診療過程的隨意性及盲目性。

2.2 提高了醫療質量:由于臨床路徑是一種診療標準化方法，設計最佳的醫療和護理方案,設計好用藥方案供醫生根據病人的不同病情來選用。規范代替了隨意，因而改善了醫療質量,降低了醫療費用,預防了錯誤的發生錯,避免了不恰當的處理，從而使醫療質量得到了持續改進。

2.3 保障了醫療安全:路徑實施后，我院設立了主管院長、醫務處、臨床科室三級檢查制度。定期對照臨床路徑，檢查執行情況。患者入院后，只要屬于臨床路徑管理范疇，醫生就與患者溝通預期住院天數，預期醫療費用，要做的相關檢查和治療，使醫患溝通更加順暢，減少了因醫患溝通不好而引發的醫療糾紛和投訴（這是醫療投訴中比例最高的一類）。

2.4 有效利用了醫療資源、醫療消費更趨合理:臨床路徑具有理順醫療護理程序、規范診療行為、減少重復勞動、提高醫療質量和工作效率、保障醫療安全、縮短住院日期、節約醫療成本、減少病人住院費用等特點。它可以通過“以最合理的收費讓病人獲得最佳的醫療服務”。

2.5 提高教學效果:讓實習醫師獲取現代診治模式的知識。使實習醫師更客觀了解與掌握疾病的診治處理。縮短了實習醫師在病房扮演角色的時間。

2.6 為管理者的督導檢查，質量改進提供了可靠的依據:一是管理者不僅可以在參與臨床路徑制定的過程中使路徑體現醫療管理的一些核心制度，將一些管理的內容納入臨床路徑，是臨床路徑體現出醫院的管理觀念，而且可以定期檢查結果質量，并可以根據路徑執行情況，隨時監控各環節的質量；二是定期總結分析評估結果變異，及時發現變異原因，修改和完善臨床路徑，從而使醫療護理得到持續改進和提高[1]。

3臨床路徑在實施中存在的問題及應對措施

臨床路徑在實施過程中，治療單元及管理單元均存在一些問題現分析如下：

3．1有些實施單元對臨床路徑重視程度不夠，認識理解不夠，沒有全員參與，學習臨床路徑，在制定臨床路徑時沒有對各個環節進行認真的考慮，也沒有對實施臨床路徑的目的和意義形成共識，并認為臨床路徑不知從何入手進行設計開發。

此問題的解決需要從以下方面入手，一是要定期后不定期進行全員的培訓，二是實施單元的負責人應了解臨床路徑的概念極其深刻的內涵，應真正成為臨床路徑制定和實施的領頭人，三是要定期組織討論，著實解決臨床路徑制定和實施過程中的困惑，加深對臨床路徑的認識，真正做到持續改進。成功的臨床路徑有必要讓大家知道, 同時讓所有的人有共識, 施行臨床路徑不是要限制醫師的治療行為, 而是要以一個多數可以接受的醫療行為模式來提醒醫師減少不必要的醫療浪費, 同時增進醫療的質量。通過一系列的措施，最后要形成“變抓領導為領導抓，變要為我要干”的局面。

3.2 它使醫療服務凝固化，可能會影響臨床試驗，限制了醫生的自主性及獨立思考，會對醫生產生消極影響。

在路徑實施的過程中可能出現三種情況, 一部分人可能會感到路徑減少了醫護人員實踐的自主性，可能會影響臨床試驗; 另一部分人可能會采用“簡單化”的醫療處置方式執行臨床路徑, 對醫生的工作和患者治療產生消極的影響；還有一部分人認為則只是單純管理手段，實際意義不大等。其實臨床路徑是專家小組設計的最佳、最具普遍性的治療護理計劃, 避免了由于醫護人員水平不同造成患者的治療效果不同, 減少臨床處置的隨意性，可以提高醫療質量保障安全醫療。它是一種常規的指導并不針對某一個醫生或患者，而是為某一病種的通常情況設計開發的，用以建立臨床醫療護理工作的最佳流程。考慮到疾病的復雜性，臨床路徑允許有20％左右的病例偏離路徑的安排。因此,應加強教育, 強調醫護人員在診療過程中出現變異時經討論后的自主決策,以保證醫療過程的安全可靠。

3.3臨床路徑在具體實施時，變異較多，執行難度較大，且對變異的記錄、跟蹤不到位，并缺乏一個有效的記錄手段。

詳細記錄路徑執行過程中變異的發生及其處置對持續評價和不斷完善路徑至關重要。分析變異以幫助改進臨床路徑。實施臨床路徑時會產生變異, 即出現的任何可能改變患者住院時間的情況。由于患者的個體差異和治療結果的不可預測性, 發生變異是正常的,是允許的。但在發生變異時, 醫務人員必須對變異進行詳細的解釋和記錄。變異有正負之分, 正性變異是指雖然不符合路徑的計劃, 但其發生可以縮短患者住院時間, 使患者提前完成路徑。負性變異是指不符合路徑的計劃, 雖然其發生可能具有一定的合理性, 但會導致住院天數的延長; 或其發生不合理, 屬于管理的失誤, 最終導致病人治療時間延長或費用增加。對于正性變異應積極分析其合理性并在臨床運用,對于負性變異應及時糾正和處理, 并采取措施避免再次發生。變異發生的原因可以有疾病轉歸造成的變異、醫務人員造成的變異、病人需求所造成的變異。對于醫務人員造成的變異, 應認真分析發生原因, 如果合理, 可以作為修改路徑的參考; 不合理的應進行糾正, 避免再次發生。對于病人需求所造成的變異, 應分析不同人群對醫療護理服務的不同需求,進行有針對性的服務。而疾病轉歸造成的變異, 如果經常發生, 應作為修改路徑內容的依據。

3.4認為臨床路徑只是再造的診療規范，沒有開發的意義。診療規范是一種診療原則上的描述，是一種醫學普遍意義上的框架，而臨床路徑是在參照和不違反診療規范的基礎上結合醫院的特點對診療規范的一種細化，它融入了新的循證醫學的成果，是一種可實施的臨床疾病診療詳細參考；它是預先制訂的診療過程具體實施的“醫囑”，執行者必須嚴格執行。例如，對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細的描述說明。

3.5 有的執行單元制定臨床路徑后完成率不高，病人例數較少，沒有達到預期的效果。在今后的工作中，臨床路徑標準的制訂一定要符合醫院實際和患者疾病的客觀規律。一定要充分論證和循證, 特別是要作大量臨床數據分析, 保證路徑的科學性和實用性。

3.6 對臨床路徑的管理還沒有形成一套系統的監管、保障機制。在五年多的實踐中，雖然在管理方面進行了一定的探索，制定了如臨床路徑管理辦法，臨床路徑藥物使用指導原則，藥品評審批制度等保障措施，取得了一定管理方面的經驗，但還要進一步完善跟蹤、監督、預警、保障和持續改進的管理機制，今后相應的職能部門要加強對臨床路徑有效管理機制的探索，爭取進一步完善適合本院的系統科學的管理機制。

4 如何實施臨床路徑

4.1 領導重視是臨床路徑方法應用的前提研究和應用臨床路徑牽涉面廣,涉及人員多。所以,領導重視是其得以順利實施的首要決定因素。①醫院管理部門的領導要重視。把開展臨床路徑作為醫院進一步改善醫療質量、提高醫療效率、擴大社會效益和經濟效益的重要手段,從而達到提高醫院知名度和核心競爭力的目的。②科室領導要重視。臨床科室的醫務人員既是CP 流程的設計者,又是執行者,科室領導在實施過程中又要兼任管理者的角色,所以,科室領導對臨床路徑方法的理解、認可和支持程度,直接關系到所制訂的臨床路徑是否科學合理以及診療服務的內容能否順利得到落實。

4.2 科室積極參與是臨床路徑應用的關鍵臨床科室的醫護人員不僅要參與臨床路徑的制訂,還是診療服務的主要提供者,他們的參與態度及程度會對臨床路徑的實施效果產生非常重要的影響。所以,在開展臨床路徑的過程中,要重點做好臨床科室醫務人員的培訓工作。培訓的重點應放在為什么要開展臨床路徑、如何開展臨床路徑、在實施臨床路徑過程中各級各類人員應擔任什么樣的角色等問題上,從而使所有人員對臨床路徑能有一個清醒的認識。這樣,他們參與的積極性、主動性才能被充分調動起來。

4.3 合理的組織管理體系是臨床路徑應用的保證臨床路徑作為一種醫療質量管理模式,必須有一個合理的組織管理體系作為其順利實施的組織保證,從設計、培訓到組織實施乃至臨床路徑的持續改進,都需進行科學的管理，從而保證了本研究以及臨床路徑試點工作的順利進行。

4.4 持續改進是保持臨床路徑實施科學性的有效手段持續質量改進是在全面質量的基礎上發展起來的一種新的質量管理理論,它更加注重過程管理,更加注重環節質量的控制。在開展臨床路徑過程中,尤其是實施臨床路徑時,必須將持續質量改進的思想融入其中,從文本設計到實施再到診療流程的修訂,按照“制訂-執行-檢查-修正”循環( Plan-Do-Check-Act Cycle) 的原理,不斷在實踐中總結不足、修訂流程、完善臨床路徑,從而保持其科學性[2]。

4.5 基于HIS 系統的計算機CP實時監控系統的設計開發:做到上述四條，在臨床路徑應用基本成熟后，基于HIS 系統的計算機CP實時監控系統的設計開發事在必行。

通過計算機實時監控系統對診療過程中繼診療過程后的實時監控來確保臨床路徑的有效實行。在診療過程中，利用計算機實時監控系統，一是實時地提供臨床路徑、醫囑套餐等輔助信息,引導、輔導、規范醫務人員醫療行為。二是針對各過程質控點,對住院診療相關信息進行實時監測。三是對于不符合路徑的診療服務內容（變異）進行實時監測、篩查、提示，以促進診療行為的規范。在診療過程后，利用計算機實時監控系統,對住院診療過程存在的各種質量偏差及其原因,進行定期的總結、分析、評價,以反饋控制住院診療過程,并促進住院診療及CP 的持續性改進。

總之，我們在實施臨床路徑的過程中，應適時總結經驗和不足，以利于更好的實施臨床路徑，真正體現的臨床路徑的基本內涵。

參考文獻

[1] 張新華實施臨床路徑提高服務質量［J］.護理管理雜志，2004(4)2:32

篇5

摘要目的：探討血液凈化中心醫院感染管理質量持續改進的方法，以提高護理質量,保障患者醫療護理安全，有效預防和控制血液凈化治療過程中感染事件的發生。方法：針對醫院感染管理存在的問題，加強醫院感染管理規范監測，完善醫院感染管理制度及標準操作規程，再造流程保障安全，制定醫院感染管理質量考核標準。結果：通過完善質量監控與督導考核機制和持續質量改進措施，醫院感染監測各項指標的達標率均高于實施前（P<0.05），差異具有統計學意義。結論：在日常護理工作中應用醫院感染管理持續質量改進可預防與控制血液凈化中心感染事件的發生，對提高護理質量，保障血液凈化治療安全有著積極的作用。

關鍵詞 ：血液凈化中心；醫院感染管理；持續質量改進

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.069

血液凈化是治療各種急慢性腎病的主要手段，隨著技術的成熟，收治范圍也逐漸擴大，感染是導致血液透析患者死亡的主要原因之一。據相關文獻報道，血液透析患者的感染風險是普通人群的30~50倍甚至更高［1］。這對護理質量也提出了更高的要求。我科室在根據衛生部醫療機構血液凈化中心管理規范及血液凈化標準操作規程相關要求的基礎上，積極探索醫院感染控制與持續質量改進方法，取得了較好的效果。現將存在的問題及持續質量改進實施方法報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料通過對醫院感染管理持續改進工作的實施，對科室感染管理的監測樣本相應指標進行分組分析比較，將2012年10月~2013年10月持續質量改進后透析用水、手衛生、空氣培養、物體表面的檢測結果作為干預組，將2011年10月~2012年10月持續質量改進前透析用水、手衛生、空氣培養、物體表面的檢測結果作對照組進行分組比較，比較項目包括：（1）空氣培養細菌菌落監測合格率（n=360）。（2）手衛生培養細菌菌落數監測合格率（n=480）。（3）物體表面培養細菌菌落數監測合格率（n=48）。（4）反滲水內毒素與細菌培養結果的比較（n=24）。（5）透析液內毒素與細菌培養結果比較（n=94）。兩組資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法為了加強對血液透析質量安全的管理，促進醫院感染管理質量的全面提高，對科室存在問題分析如下：

1.2.1布局不合理血液凈化中心的建筑布局流程不符合醫院感染控制的相關要求，各區域的物品標識不清 ，在治療區域設置的醫務人員手衛生設備配制不符合要求，存在非感應式水龍頭、無干手物品的現象。

1.2.2人員管理力度不到位護理人員掌握和遵循血液凈化中心感染控制制度和規范的意識不夠、各項技術操作不規范、未能正確掌握標準預防和職業防護的措施。據報道，約30%的醫院感染是由手衛生工作不到位而引起的，正確執行手衛生是最基本、最簡單、最有效的控制病原體傳播的手段［2］。

1.2.3感染管理監控組織與感染監測制度不健全、不完善雖然科室成立了醫院感染管理持續質量改進小組，但并未發揮實質作用。發現問題時不能及時分析原因，不能定期對血液透析質量進行評估，持續質量改進的措施落實及監督不到位，這都直接影響了患者治療效果增加發生醫院感染的機會。

1.2.4透析設備的管理隨著透析患者的急劇增多，透析安全是極其重要的。從水處理系統到透析機的使用保養及消毒都涉及到微生物的污染環節和風險。運水管道內的管腔死角死腔、消毒方式的選擇、消毒效果都會影響細菌的繁殖和生長。

1.2.5透析物品的管理（1）有合并使用殘留透析液的現象。（2）使用后的透析器、血濾器、體外循環管路、中心靜脈留置導管、內瘺針等未按規定分類放置。（3）感染垃圾存放袋無封口貼，銳器盒有存放過滿、使用時間過長等現象。

1.2.6操作流程不合理工作流程中存在薄弱和隱患環節，護理工作流程貫穿于護理管理的方方面面，在臨床實踐中不完善的護理流程直接影響到患者的治療效果以及對醫療服務的滿意度。

1.3干預方法持續質量改進是標準化、科學化的質量管理體系。應制定持續質量改進的措施并在實踐中不斷調整、實施。

1.3.1完善血液凈化中心布局在設置基本功能區域的基礎上，區分清潔區與污染區。設置普通患者治療區和隔離患者治療區，感染患者使用的設備和物品有明確標識。在血液凈化治療區內設置手衛生設施，如感應式水龍頭、手消毒液、洗手液、干手物品。

1.3.2護理人員管理對護理人員進行醫院感染管理知識的定期培訓，細化了各類人員的職責，增強護理人員的感染控制意識。要求人人掌握并且遵循感染控制制度的規范，嚴格遵守標準預防與手衛生。在認真執行標準操作規程的過程中，實施管理規范化、流程條理化、程序標準化。使之能夠有效的預防醫院感染，保證服了務質量［3］。

1.3.3健全制度完善組織建立由科護士長 感染管理小組、感染控制護士組成的感染控制組織，在護理部及院感科的指導下，依據“醫療機構消毒技術規范”完善了相關的制度，規范了感染管理，這對控制患者醫院感染，降低患者醫院感染的發生率起到了主導和關鍵的作用，也是目前醫療機構醫院感染預防控制工作中的主要環節之一［4］。

1.3.4透析設備的管理

1.3.4.1水處理系統為了確保透析患者的安全，對透析用水嚴格要求，可減少和維持血液透析患者的微炎癥反應等相關并發癥［5］。每個月定期對水處理系統進行消毒維護與保養，每次消毒后需測定消毒劑的殘余濃度，由專人負責并做詳細記錄。根據美國的AAMI標準，對透析用水的水質監控標準為：細菌菌落數<200 cfu/ml，內毒素定量<2 EU/ml［6］。

1.3.4.2透析機嚴格分區使用分為普通治療區、隔離治療區、急診患者相對固定機器，分機透析。每次治療結束后對透析單元進行處理，嚴格遵循一人一用、一消毒、一更換的原則。我科常用的有化學消毒劑浸泡式消毒和熱化消毒的方式，想要做到從根本上杜絕微生物的生長是不可能的，但是必需做到控制，早發現早預防、及時發現及時預防，最終達到或實現預防式微生物的控制［7］。

1.3.5透析用品的管理殘留透析液禁止合并使用。使用成品商購的透析液，與人工配制的透析液相比，既減少了中間可導致污染的環節，又減輕了工作人員的工作量。加強工作人員感染管理及職業防護的學習，指導正確使用銳器盒、醫療垃圾封口貼，加強監督管理力度。使用后的透析器、血濾器、體外循環管路、中心靜脈留置導管、內瘺針等嚴格按規定分類，合理存放，醫療廢棄物按規定進行無害化處理。

1.3.6再造流程，保障安全流程再造是可質量持續改進發展的關鍵所在。護理人員對原有流程進行分析，用“揚棄”的觀點，不斷審核專業工作，對必要環節進行持續改進，改革不合理的地方，重新設計護理流程，并將各項流程制定成冊，實施流程再造［8］。實施再造流程要求護理人員人人掌握，最大化的保障患者的利益和安全，更好的為患者服務。

1.4資料收集監測資料的收集由科室感染管理監控護士完成，按照《醫療機構血液透析室管理規范》的要求每個月對透析液及透析用水進行細菌菌落數的培養及內毒素定量監測。每季度對血液進化中心的空氣、物體表面及部分醫務人員的手進行細菌菌落計數的培養。實施持續改進措施后所得的監測資料仍然按照統一的指導標準完成。

1.5統計學處理采用spss 13.0統計學軟件進行分析。計量資料組間比較采用t或t′檢驗，計數資料組間比較采用χ2或χ2c檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組空氣培養細菌菌落監測合格率比較（表1）

2.2兩組手衛生培養細菌菌落數監測合格率比較（表2）

2.3兩組物體表面培養細菌菌落數監測合格率比較（表3）

2.4兩組反滲水監測結果比較（表4）

2.5兩組透析液檢測結果比較（表5）

3討論

完善的護理管理可促進質量的持續改進，針對存在的問題不斷地分析、總結提高，把監測與預防始終貫穿在整個日常醫療護理過程中，使感染管理質量得到了有效的改善和提高，促進血液凈化感染管理的持續發展。這對確保長期透析患者的治療質量尤為的重要。

再造流程以及標準化操作規程（SOP）的實施，使各項護理工作流程化、標準化、護理規范化。血液凈化中心護理人員認真落實SOP以及嚴格執行各項規章制度，規范護理行為、嚴格執行無菌操作技術，能有效預防血液透析醫源性感染的發生，提高了血液凈化專科護理服務水平，為患者提供更優質的專科護理服務起到了積極地作用。

本研究的結果直接影響到患者血液透析的效果，因此，在臨床工作中，護理質量需要持續改進，需定期對存在問題進行分析判斷，制訂不同的措施方案來進行改進，使患者透析更加順利有效。我們的治療理念也由維持生命轉變為提高生活質量，最終達到促進患者回歸社會的目的。

4變異分析

本研究表3當中兩組物體表面細菌培養細菌菌落數監測結果無統計學意義。針對其結果相關人員進行經驗總結、細致認真的分析，認為其干擾因素可能是樣本總量不夠，統計時變異較大。但從合格率上來看總體是上升的。這為我們在下一步的課題研究總結了經驗，以便改進和完善臨床研究的路徑。

5結論

近年來，隨著衛生部對醫院感染管理工作越來越重視，我們體會到醫院感染對醫院質量管理的重要性，對于重點科室的監控工作日益加強，血液凈化中心作為醫院重點監測科室，此次通過持續質量改進工作的實施，使我院血液凈化中心感染管理工作取得了較大的成績。持續質量改進是一個循序漸進的過程，它注重過程管理 、環節質量控制 ，以質量體系的改進為重點，以優質降耗為核心、而醫療安全是關鍵［9］。醫院感染管理工作重在專業技術人員的素質建設及專業技術的培訓，提高醫務人員對醫院感染管理的認識，充分調動他們在預防和控制醫院感染管理中的積極性，以提高護理質量，保障患者醫療護理安全，有效預防和控制血液凈化治療過程中感染事件的發生。這對保障血液凈化治療的質量和安全有著積極的作用。

參考文獻

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［8］閆寶珍.護理流程再造在護理管理中的實施與效果評價［J］.衛生職業教育,2010,28(5):136-137.

［9］韋志福.運用PDCA循環促進醫院感染管理質量持續改進的研究概況［J］.廣西醫學,2009,31(3):442-443.

篇6

關鍵詞社區醫療服務滿意度質量改進

就診者參與社區醫療服務質量管理，越來越受到衛生計劃和管理者的重視，收集就診者對服務質量的經歷信息，用以評估衛生服務過程和結果，進而提出切實的質量改進措施，以完善和發展以人為本、以就診者為中心的社區醫療服務。

資料與方法

2010年5月16日～5月22日選擇北京市某社區醫療服務中心及下屬服務站就診的就診者。

方法：調查采用《患者參與社區醫療服務質量改進調查問卷》，該滿意度調查工具采用5級評分的Likert刻度(從最滿意到最不滿意)，測量社區醫療服務質量的可及性和有效性2個維度。服務可及性包括物理、技術、心理、經濟和組織可及性5個方面；服務有效性包括技術和服務有效性2個方面，共42項服務階段經歷問題。將就診者的回答為“好”、“非常好”、“好極了”的視為滿意。該問卷為自填式，就診者知情同意，在就診完成后專人回收問卷。到調查結束時，共發放問卷500份，回收有效問卷458份，回收率91.6%。

診的方便程度、工作時間以外就診的方便程度等)滿意度均未超過70%。這些不是硬件問題，存在可提升的空間。

就診者對投訴管理的滿意度較低，一方面可能是大部分就診者在不發生醫患沖突的情況下不會接觸到“投訴系統”。另一方面，可能是投訴系統的可及性較差，設置不到位。引導和解決好就診者投訴在緩和醫患沖突，營造和諧的就醫環境方面作用巨大，應加強重視。

經濟可及性問題的滿意度很低，和我國“看病貴”的醫療大環境有關系。隨著醫療保險制度的推進，醫保實時結算的開展，就診者需要自己支付的醫療費用將會減少，可能會緩解就診者看病的經濟壓力。建議：1拓寬社區醫療服務渠道：目前該社區醫療服務機構沒有體現出社區服務模式的優勢。工作時間以外就診、上門服務等服務的滿意度較低。可以通過全科醫生全天門診、全科醫生健康通熱線、全科醫生巡診服務等形式滿足就診者需求。2增強投訴管理意識：投訴管理在提高就診者滿意度，改善醫患關系方面具有重要作用。該社區醫療服務機構在完善投訴管理方面仍有很大改進空間。可以通過專門培訓，提高醫生的醫患溝通能力，增強服務和投訴管理意識，及時、有效化解矛盾糾紛。同時，通過建立投訴管理責任制度，完善投訴管理部門與臨床各科室的溝通機制，提高服務質量，保障就診者權利。3加強社區醫生技能培訓：醫生的技術水平是衛生服務的核心價值。本次調查中，就診者對醫生能力的滿意度不高。通過加強醫生的繼續教育和培訓，可以提高醫生診療能力；還可以通過與三級醫院的合作交流，依托專家進社區工作的開展，憑借專家帶教，提高社區醫生的技術水平。

參考文獻

1任依,張拓紅.北京市某社區醫療服務機構患者的經歷監測調查分析.中國全科醫學,2007,10(21):1764-1767.

2晁華林琳,張獻文,梁春琦.根據患者需求改進門診服務.中華醫院管理雜志,2007,23(7):467-468.

3Shane Thomas,楊輝,Colette Browning,等.從病人觀點看社區衛生服務中的全科醫學服務質量.中國全科醫學,2007,10(21):1760-1764.

4李志新,張拓紅,劉麗,等.醫療服務體驗和滿意度監測結果對社區衛生服務質量管理的啟示.中國全科醫學,2007,10(21):1769-1771.

5楊輝,劉峰,張拓紅.患者滿意度調查研究中存在的問題及建議.中華醫院管理雜志,2005,21:437-439.

統計學處理：用Epidata3.02軟件進行數據錄入，SPSS軟件包進行統計分析。用回答“好”、“非常好”、“好極了”的調查對象比例合計計算滿意度。

結果

社區醫療服務的可及性：物理環境可及性就診者對給兒童提供的娛樂設施、給老年人提供的設施、整體設施滿意度，分別為34.6%、49.6%和50.2%。清潔程度得到肯定，滿意度達到71.1%。

技術可及性：“醫生給小孩看病的能力”的滿意度最低54.5%。“醫生對您病史的熟悉程度”滿意度最高76.8%，見表1。

服務可及性：57%的就診者認為工作時間以外看病方便，60%左右的就診者認為預約服務和預約時間方便，對候診時間的滿意度較低為64.2%。如果將服務可及性分為“就診前”和“就診中”兩個部分，就診者對就診過程中的服務可及性滿意度較高，見表2。

經濟可及性：調查對象對經濟可接受性的滿意度較低。“醫生開藥的總價錢”、“醫生開檢查化驗的總價錢”滿意度分別為60.3%，62.9%。可見還有相當一部分的被調查者認為藥和檢查化驗的價錢高。

投訴管理滿意度：調查對象對投訴管理的滿意度較低。“工作人員告知投訴途徑、工作人員鼓勵您提建議/意見、得到滿意的投訴結果”幾個問題的滿意度，分別為67.4%、68.0%和71.3%。

社區醫療服務的有效性：有80.3%的調查對象認為醫生給他開的藥有效。此滿意度高于調查對象對服務技術方面的滿意度。

討論

篇7

【關鍵詞】PDCA循環法；社康中心；醫院感染；控制質量

Used PDCA circulation to Management quality to Hospital infections control in community healthy center

ZHANG Hui-zhen，NING Hua-lang,FANG Jia-ying,et al.Baoan District People’s hospital infections administration department,Shenzhen,Guangdong 518101,China

【Abstract】 Objective Explore the effective means to enhance the quality of the hospital infections control in the community healthy service centers.Methods To search key factors to the quality of the hospital infections control by the PDCA circulation with standard evaluation，Samplings monitor，Questionnaire survey and so on，the existenting key problems were solved by constantly improving and circulate administration.Results The administer standard rate that correlates with administration，monitor，disinfects isolate and medical draff of the hospital infections control rises from 61.8%to 97.1%after leading in PDCA circulation in the community healthy service center.The difference has statistics significance (P< 0.01).The medical staff cognition rate correlateing with hospital infectionsand controlling measures to hospital infectionsrises markedly.Conclusion Through the scientific management，we can control and reduce the hospital infections and raise the quality level of the hospital infectionscontrol in the community healthy service centers by the PCDA circulation.

【Key words】PDCA circulation;Community healthy center;Hospital infection;Controls quality

社區健康服務(Community Health Service，CHS)是21世紀我國衛生改革與發展的方向，擔負著社區基本公共衛生服務和基本醫療服務，因此在醫院感染的預防和控制中，這是一個不可忽視的區域［1］。為了更加規范和有效地管理社康中心醫院感染工作，整體提高社康中心的醫院感染管理水平和監控質量，自2007年6月以來，本課題組對本院下設的9個社康中心通過引入PDCA循環法(計劃P、實施D、檢查C、處理A)進行為期一年半的醫院感染質量改進，醫院感染控制質量水平整體取得滿意效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院9個社區健康服務中心。

1.2 評估方法 按衛生部醫院感染管理相關規定、標準結合深圳市醫療服務質量整體評估管理的要求,從醫院感染管理質量、消毒質量、監測質量、排污質量四個方面制訂出質量評估標準，其中管理質量，主要評估感染管理小組活動情況，各項規章制度落實及預防控制感染工作流程情況；消毒質量，主要評估醫療器械、器具和物品的消毒管理，消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品管理，職業防護、標準預防、手衛生及各項消毒隔離措施的執行情況；監測質量，主要評估環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測；排污質量，主要評估醫療廢物分類處置和存放。課題組成員在研究開始前和研究周期結束后嚴格按標準項目對各相關質量做前后各2次全面質量調查，并得出質量管理的達標率，比較研究前后的效果。

1.3 PDCA實施 自2007年6月開始對社康中心的醫院感染質量實行為期一年半的PDCA循環式管理。以0.5年為一個PDCA循環實行計劃-實施-檢查-處理四個階段管理，一個循環結束后通過效果評價找尋出影響質量的關鍵問題，作為改進依據進入下一個PDCA循環，如此循環地對過程質量進行管理活動的運轉。

1.4 監測方法 監測采樣、結果分析和消毒衛生標準等均采用國家技術監督局、國家衛生部《醫院消毒衛生標準》GB15982-1995。

1.5 問卷調查 對社康中心所有醫務人員醫院感染相關知識知曉率進行問卷調查。

1.6 現場抽查 對標準預防執行情況、手衛生方法、醫療廢物的處理等措施的執行進行現場抽查，判斷合格與否的標準依據《消毒技術規范》中的要求進行評分，評定合格率，每項相關調查內容各社康中心均同。

1.7 統計方法 應用SPSS13.0應用軟件，對引入PDCA循環前后兩組率的比較采用χ2檢驗，P

2 結果

通過引入PDCA循環法對我院社康中心實行為期一年半的醫院感染控制質量持續改進和管理，現我院社康中心在醫院感染管理、監測、消毒隔離及醫療廢物等相關質量管理達標率從引入PDCA循環前的61.8%上升到引入PDCA循環后的97.1%，差異有統計學意義(χ2=12.95，P

3 討論

3.1 引入PDCA循環法改進社康中心醫院感染質量工作，搞高了管理者的管理意識和管理水平，對社康中心的發展有積極作用。社康中心的醫院感染工作是醫院整體醫療服務質量中的一部分，也是目前醫院感染管理工作中的一個薄弱環節。由于社康中心偏離醫院，醫院對其檢查和督導顯得較不足，易導致社康中心管理者放松管理，質控流于形式，在預防和控制醫院感染管理上存在不少缺陷，有醫療安全隱患。引入PDCA循環強化管理后，提高了社康中心的管理意識和管理水平，對社康中心的發展有積極作用。

3.2 要做好醫院感染管理工作，引入PDCA循環提升醫院感染控制質量，首先要解決認識問題。我們針對各類人員采取舉辦學習班、講座、簡訊、現場示范等方式進行針對性多層次培訓，不斷強化醫院感染相關知識，提高各類人員預防和控制醫院感染的意識，增強責任心和共同參與意識。尤其是重點培訓感染管理小組人員要科學質控的意識和水平，掌握PDCA循環的方法和要點。調查顯示，在未引入PDCA循環前，醫務人員對醫院感染的法律、法規知之甚少，消毒隔離意識不強，職業防護知識欠缺，各項措施執行不力，在引入PDCA循環后(見表1)，全體醫務人員對院感的防范知識、參與意識、管理水平都有了提升。可見加強知識的培訓是成功引入PDCA循環改進醫院感染控制質量的重要一環。

3.3 制訂科學、可行、規范并且有社康特點的醫院感染控制質量評估標準是PDCA循環管理中不容忽視的內容。我們從醫院感染管理質量、消毒質量、監測質量、排污質量四個方面科學制訂出醫院感染控制質量評估標準，各項質量標準再具體細化，有評估內容和評分標準，便于課題組和感染管理小組進行質量督查和進行效果評估，采用督查管理手段，實施過程管理，防患于未然［2］。由于質控標準可量化和可操作性強，評價有了依據，因而提高了質控的執行率和質控效果，現社康中心醫院感染管理小組質控執行率100%，質控水平明顯提高。

3.4 用PDCA循環法管理質量的全過程，就是找尋影響質量的關鍵問題進行持續改進質量的過程。PDCA循環做法是：計劃階段：①制訂社康中心醫院感染控制質量評估標準；②對照標準做充分調查評估；③收集調查評估的結果，找尋影響質量的不良項目(未落實項和存在的缺陷項)；④針對存在的問題尤其是影響質量的關鍵問題制定相應對策措施。實施階段：按制定的對策措施執行。持續改進影響質量的不良項和缺陷項，重點整改明顯缺陷問題。檢查階段：加強監督監控，嚴格按評估標準要求檢查，執行科級每月、院級每季度的雙考核制度，檢查措施落實情況。處理階段：分析評價實施結果，用質量工具-排列圖法對比采取措施前后各個評估項目的變化，繼續找尋存在的問題，作為改進依據再進入下一個PDCA循環管理。我們以半年為一個PDCA循環實施一年半的循環式管理。研究前調查發現，醫務人員手衛生不落實項居首位，次為消毒隔離制度的落實缺陷，存在的明顯缺陷：無菌物品過期，消毒、滅菌物品管理不規范；換藥時不戴帽子和口罩等。消毒隔離是預防醫院感染的基本手段［3］，醫務人員正確洗手和手消毒是控制醫院感染十分重要的環節［4］。我們針對存在的關鍵問題實行為期一年半的PDCA循環改進，各社康中心出現醫院感染缺陷不斷下降，明顯和有嚴重影響質量的缺陷未再發生，醫務人員手衛生依從性，消毒隔離正確執行率明顯提高，消毒、滅菌物品的效果監測和使用中消毒液、滅菌劑生物監測合格率均100%。

醫院感染工作是醫院管理的重點工作，是醫療質量管理的一個重要方面［5］。研究表明，引入PDCA循環法對社康中心醫院感染質量實行科學管理，可有效控制和降低醫院感染的發生，全面提升社康中心醫院感染控制質量水平。

參考文獻

［1］ 王雪梅,付朝云,王冬梅.社區衛生服務站預防醫院感染措施.中華醫院感染學雜志,2007,17(7):863.

［2］ 張文菊,徐丹.注重關鍵要素有效實施醫院感染管理.中華醫院感染學雜志,2008,18(10):1416-1417.

［3］ 于萍,楊金玲,曾慧韻.消毒隔離管理的持續質量改進.中華醫院感染學雜志,2006,16(7):784-785.

篇8

一、完善管理保安全

我科根據達標上等專家指導意見，逐條落實了整改措施，完善各項規章制度。進一步落實各級醫療操作規程，做到服務規范化，操作規程化，質量標準化。婦產科是個高風險的醫療臨床科室，人員的工作責任心和業務技能關系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內切實建立起醫療安全責任制，從科主任、護士長具體落實到人。醫療安全天天抓，堅持每月專業知識、急救知識、技術操作培訓，強化責任意識，急救意識。確保患者就醫安全、防患醫療糾紛的發生。

二、培訓學習強隊伍

我科在2011年將進一步加強婦產科隊伍業務素質的培訓，每月組織業務學習及考試，急救知識的培訓，操作技能培訓及考核，提高產科應急能力，隨時準備應對專科急救，做好建立精干的產科應急搶救小組，加強婦產科業務力量，要求科室人員積極參加上級醫療機構組織的業務知識培訓，開闊醫務人員的知識面，學習新的業務知識，切實提高婦產科人員的業務水平。

三、服務考核促營銷

要切實加強服務就必須有考核，要宣傳營銷沒有后續好的服務反而是浪費資源，所以2011年人事科、服務部要建立科學的考核機制促進這方面的工作，并利用達標升等之加大宣傳營銷力度。

我科在明年的工作中繼續加強全體人員服務意識的教育，加強服務態度，提高服務質量，切實為病員做實事，如繼續為病員提供免費接送，病員有合理的需求盡可能提供幫助，同時還要加大宣傳力度，走進社區及家屬區、附近醫院、診所、藥店做好宣傳工作，把科室的宣傳資料及一些優費政策、科室電話、科室骨干電話送到他們手中，讓他們有機會聯系我們，并取得病員的信任。

四、全面建設樹形像

醫院計劃2011年2月20日左右起動醫院基礎建設，我科積極配合醫院，認真科學地做好新建產房的基建規劃，解決產房布局流程不合理的問題，改造產科門診和計劃生育門診，解決面積未達要求、業務用房不夠、通道不規范的問題，建設成為一個科學的、規范的、符合院感要求的、現代的溫馨的產房及病房。

五、專科突破有所長

尋找、培育、練就一技之長，專科突破是醫院2011年一項重要工作，婦科在2011年要重點發展。

我科將重點發展婦科各種手術及檢查手段，（陰道成形術、婦科微創手術、如經陰道子宮肌瘤剝除術、會陰整形術、慢性盆腔炎的綜合治療手段、各種宮頸病變的治療等。），護理工作必須緊緊跟上新業務發展需要。

保持達標上等成果，持續改進相關八項工作,我科將繼續保持上等達標成果，以達標上等的二甲標準繼續做好各項工作，重點從以下幾個方面認真落實各項管理工作：

六、科室管理

（一）組織管理

1、依法執業，我科認真落實執業醫師法及護士管理條例，做到依法執業，無證醫生及護士由具有醫院執業資格的醫師及護師帶教，并做好各種醫療文書的審簽。

2、科學規劃，2011年將認真做好新建產房的規劃，合理的布局及安排，新建產科將按照科學管理進行規劃。為醫院及科室長遠發展做好合理規劃。

3、組織架構。2011年，我科繼續保持醫療、護理質量管理小組、院感管理小組、帶教小組、急救小組、科研小組，制定各管理小組職責及工作制度，并進行合理分工。

4、人力資源。

（1）我科的人力資源結構：保證主管護師1名、護師、護士11名，以滿足臨床護理需要。(1)

（3）建立完善人事分配制度：我科實行職工雙向選聘制，不合格的決不聘用，同時在分配上實行按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬、一崗一薪、易崗易薪，把護理質量及服務態度與獎金掛鉤，獎優罰劣，進一步激發員工的積極性。

（4）人員培訓：繼續保持臨床帶教小組，分級分組針對性進行業務培訓，每月組織業務學習，專科知識學習，技能操作培訓及考核，急救知識及技術培訓，做好傳幫帶工作，提高醫療護理技術水平。

（二）信息管理

1、2011年，我科人員積極參加區、市各級醫療機構組織的業務學習，開闊我們的視野，吸收醫療新的信息。

2、區域協同醫療2011年我科將繼續與龍潭寺醫院建立了技術指導協作醫療，與成都市第二人民醫院建立了技術協作，及雙向轉診機制。同時與周邊的醫療機構、診所、藥店建立協作關系。

（三）物資管理

2011年我科要加強物資消耗管理，加強成本核算，合理利用資源，做到增收節資。

（四）醫學教育科研，我科積極開展科研項目，保持原有的科研成果繼續發展，同時積極開展新業務、新技術。鼓勵護理人員積極撰寫科研論文。

（五）護理質量

1、基礎質量

2011年，我科將結合上等達標與質量萬里行的檢查工作中存在的問題，認真分析整改，認真做好護理質量管理，做好病人的基本醫療服務，各項基礎護理工作落實到位，各項安全措施落實到位，以保證患者最基本的就醫安全。

2、環節質量

①、2011年，我科繼續保持醫療質量管理小組，定期進行醫療質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持醫療質量持續改進；

②、科室用血。2011年，我科繼續加強用血管理、嚴格按照用血管理要求進行規范管理，做到合理用血，及時登記，報廢血液管理等，并定期進行統計分析。

③、醫院感染。我科繼續保持院感管理小組，認真落實醫院感染管理各項制度，定期對科室人員進行院感知識培訓考核，院感管理小組定期或不定期進行院感質量檢查，進行原因分析，及時反饋并進行整改，并認真按照醫院編寫的院感管理手冊落實各項院感規范操作。

3、護理質量管理保障措施

（1）2011年，我科繼續保持護理質量管理小組，定期進行護理質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持護理質量持續改進；結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

（2）、護士長、護理組長隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

（3）、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

（4）、建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

（5）、實行以護士長護理組長為科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

（6）、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。〖2〗

（7）、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

（8）、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

（9）、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

（10）、每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

（11）、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

（12）、辦公護士每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復審后交病案室。

（13）、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患并進行分析，提出改進措施。

4、護理各項指標：

（1）、基礎護理合格率》90%

（2）、特、一級護理合格率》90%

（3）、急救物品完好率達100%

（4）、護理文件書寫合格率》90%

（5）、護理人員三基考核合格率達100%

（6）、常規器械消毒滅菌合格率達100%

（7）、年褥瘡發生率為0（除難以避免性褥瘡）

七、醫療服務

我科積極組織學習醫院服務規范，強化醫務人員的服務意識，樹立以病人為中心的服務理念，做到人性化的醫療護理服務，為病員排憂解難。

社會公益性

2011年我科將繼續走進社區積極參加政府組織的社會公益性活動，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

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關鍵詞：醫療質量管理 質量三元論 JCI

提高醫療質量管理水平是醫院管理核心的內容之一，對比其他行業或組織，醫院質量管理因為涉及生命安全而顯得獨具個性。作為國際醫院管理金標準的JCI認證標準，專門用一個章節對醫院管理中質量改進和患者安全方面提出了多項要求。然而，絕大多數通過和準備通過JCI認證的醫院在理解這一章內容上面有一定的困難，主要原因是大多數醫院管理者缺乏系統的質量管理專業知識，無法從質量管理學的角度正確理解其內涵。

“質量三元論”是公認的現代質量管理的領軍人物約瑟夫?M?朱蘭博士提出的觀點。通過使用“質量三元論”對JCI質量改進與患者安全各個標準及衡量要素進行分析，可以正確理解JCI質量管理的內涵，指導醫院做好質量管理工作。

一、質量策劃

質量策劃，質量管理的一部分，致力于制定質量目標并規定必要的運行過程和相關資源以實現質量目標。 JCI標準中領導與計劃，臨床和管理流程設計兩大部分內容是質量計劃的重點，前者是質量管理體系策劃，后者是有關過程的策劃。

質量管理體系策劃強調領導的作用及全員的參與。JCI對醫療質量的定義是與當前專業知識相一致的醫療服務，滿足個人或群體提高健康可能性要求的程度。從JCI對醫療質量的定義可以看出JCI提倡的是全面的醫療質量管理，范圍涉及到醫院的每個員工甚至是外包服務人員。現在很多醫院機構設置已經從最初的醫療質量控制科發展到成立綜合質量管理科甚至品管中心，都是這種理念指導下的職能轉變。標準同時要求醫院的所有者和醫院的領導者切實重視和參與質量管理，就是要求提供必要的技術和資源支持，給參與質量管理的員工提供正式的培訓。

臨床和管理流程設計關注醫療服務的有關過程，包括管理流程和診療常規、臨床路徑。這部分的關鍵在于設計和改進服務過程時的依據要充分，減少治療過程中的風險，尤其是那些與關鍵決策相關的環節。這些流程設計或更改的目的要用數據來驗證其是否達到了最初的目的。特別是臨床路徑，更要有國際指南或是全國性的專業標準做依據，對其改進后的治療效果有數據驗證。

二、質量控制

質量控制，質量管理的一部分，致力于滿足質量要求。是一個設定標準、測量結果，判定是否達到了預期要求，對質量問題采取措施進行補償并防止在發生的過程。

JCI監測選擇與數據收集、監測數據的確認和分析兩部分屬于質量控制范疇。涵蓋臨床領域、管理領域、六大安全目標及不良事件監控，同時要求數據的驗證和對比，使用統計工具和技術進行分析采取糾偏措施。

JCI要求的監控領域與整個JCI標準相對應，如評估領域、實驗室和影像服務領域監測對應患者評估章節。要求質量管理者從整個領域中選取一些關鍵點，定義為具體的監測指標，以數據形式反映目前質量控制的情況好壞以及趨勢。同時，對一些不良事件、警訊事件和接近失誤進行監控與分析，了解臨床實踐中出現的不合格，使用FMEA和RCA等質量工具分析原因進行糾偏，使之回到最初設計的管控水平。

為了保證數據的真實與準確，JCI要求對數據進行驗證。對數據要求不同的人員使用同樣的調查方案對同一組樣本得出的調查結論偏差不能超過90%，驗證過程本身可以作為調查方案的改進依據。另外，JCI要求分析數據要使用科學的統計工具及技術，避免主觀的判斷，對得出的數據進行自身對比、同行對比、科學標準對比及理想實踐進行對比，以了解自己的目前的質量控制水平。

三、質量改進

質量改進，又稱為質量策劃，是質量管理的一部分，致力于增強滿足質量要求的能力。質量改進指的是通過采取各種有效措施，提高產品、過程或體系滿足質量要求的能力，使質量達到一個新的水平、新的高度。

質量改進與質量控制的區別是質量控制是消除偶發性問題，使質量保持在規定水平，即質量維持；質量改進是消除系統性問題，是現有的質量水平在受控的基礎上得以提高，達到一個新的水平。質量控制的重點是防止差錯和問題發生，充分發揮現有的能力；而質量改進的重點是提高質量保證能力。

JCI要求不能滿足在現有的質量控制水平，要求通過系統的質量改進達到一個新的質量控制水平。它的達到和保持改進部分就是質量改進的具體要求，這種改進要在醫院層面重點監控的領域內進行，同時要求建立一個持續性的項目，發現并減少患者和員工的意外傷害。在JCI標準的另外一個章節―治理、領導和管理章節中要求科室有自己科室重點的質量控制項目，并進行質量改進活動。院科兩級共同開展質量控制與改進活動，這種活動常見的方式有品管圈、六西格瑪等。

總之，JCI質量改進與患者安全標準遵循“質量三元論”的質量策劃、質量控制和質量改進的過程，強調全面質量管理的完整性，同時根據自身情況抓住關鍵控制環節，集中優勢資源在關鍵環節開展質量改進活動，不斷提高醫院的質量管理能力。

參考文獻：

[1][美]Joseph?M?Juran，A?Blanton Godfrey.朱蘭質量手冊（第五版）[M].焦叔斌，等譯.北京：中國人民大學出版社，2003

篇10

一、指導思想

堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題，把維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系，優化執業環境作為主要內容。針對醫院管理和發展中存在的問題，落實院長責任，提高醫療質量，降低醫藥費用，改進服務作風。通過深入開展醫院管理年活動，逐步建立科學、規范的公立醫院管理制度，促進社會主義和諧社會建設。

二、活動范圍

200年醫院管理年活動范圍為全國各級各類醫院，重點是公立醫院。

三、工作目標和重點要求

（一）提高醫療質量，保障醫療安全，鞏固基礎醫療和護理質量，保證醫療服務的安全性和有效性。重點要求：

1.嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范。依法查處違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》的行為并予以公示。

2.加大醫院院長管理責任。明確院長是醫院質量管理第一責任人，堅持科學發展觀和正確的政績觀。醫院院長減少臨床專業技術服務，以主要精力加強和改善醫院管理、維護公益性質。醫院領導定期專題研究提高醫療質量、保證醫療安全的工作，確立質量與安全工作的重點目標，組織開展經常性監督檢查，針對存在問題落實持續改進措施。

3.全面推行醫院院務公開制度，向社會公開相關信息，接受群眾監督，聽取群眾意見；結合醫師定期考核，建立醫院及其醫務人員違法違規行為公示制度。

4.健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全制度。做到人人知曉，落實到位。其中，對病歷的管理，要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

5.根據醫院的功能任務，合理配備醫務人員。加強醫院管理人員法律法規和管理知識培訓，對醫師按照《醫師定期考核管理辦法》嚴格考核，強化醫務人員“三基三嚴”訓練。

6.堅持公立醫院公益性質，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴格控制、規范使用高值耗材和貴重藥品，繼續實行三級醫院同類醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認。

7.執行《處方管理辦法》，加強處方規范化管理，實行按藥品通用名處方，開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。

嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開展抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。

培養臨床藥師，實施臨床用藥監控，加強藥品不良反應與藥害事故的監測與報告。

8.在臨床護理工作中貫穿“以病人為中心”的服務理念，正確實施治療和護理措施，密切觀察患者病情變化，為患者提供基本生活護理服務，提供康復和健康指導，保障患者安全和護理工作質量。

9.加強醫療技術和人員資格準入，維護患者安全。嚴格對大型醫用設備、器官移植技術、介入技術、人工關節等高新技術的準入和臨床應用管理。

10.加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。落實首診負責制，提高急診科（室）能力，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好；醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通。加強對重癥監護病房（ICU）的管理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科學、合理、規范救治。

11.加強臨床檢驗、醫學影像、病理和臨床用血管理，提高質量。

12.加強醫院感染管理工作，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染；按規定做好傳染病報告工作。

（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。重點要求：

13.優化流程，簡化環節，合理科室布局；加強掛號管理，創新掛號便民方式，提高預約掛號比例；采取措施提高工作效率，縮短患者各種等候時間。

14.科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。

15.為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境和便民服務措施，門診提供導診咨詢服務，有候診椅、飲水、輪椅、電話等設施。

（三）提高服務意識，改善服務態度，轉變服務作風，注重誠信服務，增進醫患溝通，優化醫療執業環境，構建和諧的醫患關系。重點要求：

16.維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。

17.服務態度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

18.建立醫患溝通制度，增強醫患感情交流。規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。

19.完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作。

20.創建平安醫院，優化醫療執業環境。

（四）加強財務管理，規范收支管理，完善分配辦法，控制醫藥費用。重點要求：

21.堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，醫院一切財務收支必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。

22.建立科學決策機制，提高醫院經濟管理水平，加強財務監督分析，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論并按規定程序報批。實行分級負責，責任到人。

23.加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

24.加強綜合績效考核，突出服務質量、數量和職業道德，建立科學的激勵約束機制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務質量和工作績效取酬的分配機制。嚴禁科室承包，嚴禁將醫務人員收入分配與醫療服務收入直接掛鉤。

25.落實各項惠民措施，努力緩解看病貴。

（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費。重點要求：

26.嚴格執行國家有關藥品、醫用耗材集中招標采購的制度和規定，將應招標藥品、醫用耗材全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正。嚴禁擅自采購應招標藥品、醫用耗材。

27.嚴格執行國家藥品、醫用耗材價格政策和醫療服務項目價格。禁止在國家規定之外擅自設立收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

28.向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。

29.嚴格執行住院患者費用一日清制度，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等通過適當方式告知患者。患者出院時，提供詳細的總費用清單。

30.接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規收費的投訴。

31.完善醫療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫療服務項目不得收取費用。

（六）加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，加強醫院文化建設，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風。重點要求：

32.加強醫院文化建設，強調忠誠的服務精神和人道的服務文化。

33.認真組織開展以“八榮八恥”為主要內容的社會主義榮辱觀教育，開展精神文明創建活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風。

34.繼續認真扎實做好自查自糾、查辦案件和建立治理醫藥購銷領域商業賄賂的長效機制等各項工作。

35.執行醫德考評制度，加強醫德醫風教育、紀律教育和法制教育；認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。

36.嚴禁醫務人員索要患者及其家屬的財物；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人給予的回扣、提成和其他不正當利益。嚴禁藥品處方、檢驗檢查等“開單提成”，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。

37.嚴禁醫院利用回扣、提成及其他不正當手段從其他醫療機構招攬患者。

38.嚴格執行《醫療廣告管理辦法》，嚴禁違法醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。

39.加強糾風工作，落實糾風工作責任制，強化醫院院長管理責任。

四、實施步驟

（一）準備和部署（*年3月）。

1.下發通知，對*年醫院管理年活動進行全面部署。

2.召開醫院管理年工作會議，總結前兩年醫院管理年活動效果，部署*年工作目標和任務。

3.各地根據本通知部署本轄區醫院管理年活動。

（二）組織實施（*年4月-2008年4月）。

1.貫徹落實。針對醫院工作和管理中存在的問題認真整改；按照*年醫院管理年工作目標和重點要求，制訂實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。

2.檢查指導。衛生行政、中醫藥管理部門按照職能，進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。

3.督促檢查。衛生部、國家中醫藥管理局圍繞醫院管理年活動工作目標和重點要求，重點對三級醫院開展督促檢查。

（三）總結表彰（2008年5月）。

認真總結連續三年各地開展醫院管理年活動的經驗及成效，交流各地加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務的有效措施。表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型。同時，研究加強醫院管理與評價的長效機制。

五、工作要求

（一）克服松懈心理，切實加強領導。連續三年開展的醫院管理年活動，是醫療衛生系統堅持以人為本，貫徹科學發展觀，促進醫療衛生事業健康發展，解決群眾反映的突出問題，構建和諧社會的一項重大舉措。全面實現醫院管理年活動的目標和要求需要不懈努力，各級衛生行政、中醫藥管理部門和各級各類醫院要不斷總結經驗，克服松懈和厭倦情緒，切實提高對醫院管理年活動的領導，做好再宣傳、再發動，采取有效措施，確保醫院管理年活動各項目標的實現。

（二）突出管理重點，帶動整體工作。200年的醫院管理年活動以落實院長責任、加強醫療技術準入和臨床用藥管理為重點。各級衛生行政、中醫藥管理部門和各級各類醫院要圍繞工作重點制訂具體措施，確保重點工作目標實現。同時也要以點帶面，全面改進醫院管理。