社區病案管理范文

導語：如何才能寫好一篇社區病案管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：社區 慢性病檔案 建立 管理

中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2012）09（a）-0249-01

社區慢性病檔案是社區一些特定的人群的病歷資料組成的系統化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫療實踐、質量評價、教學科研、防治疾病的需要，是社區衛生服務的科研和教學的理想資料來源。社區慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發揮社區衛生服務體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規范化的方向發展。

1 建立和管理慢性病檔案的意義

1.1 慢性病檔案管理可提高醫療質量

慢性病檔案可以提高全科醫生的醫療決策水平和服務質量，也可以作為處理醫療糾紛的法律依據，是有效評價醫療質量的需要。

1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區醫生實施防治

通過對慢性病患者進行長期的照顧、管理和指導，能增加發現現存的危害健康的因素的機會，從而更有效的為社區人民服務。通過建立和管理慢性病檔案，對慢性病的防治措施和健康行為進行宣傳，提高慢性病的控制率。

1.3 建立和管理慢性病檔案是醫療實踐的需要

全科醫生的治療方法和臨床策略依據的就是醫療問題的性質、服務方式、自身職責、服務范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫療特殊環境下的特殊產物，要求全科醫生通過了解建檔對象的背景，正確鑒定患者提出的問題和表現的臨床癥狀，在了解過程中作出詳細資料記載，這些資料都是醫生作出正確臨床決策的依據。

1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區集保健、預防、健康教育、醫療、計劃生育技術指導、康復六位為一體的社區醫療衛生服務網絡體系

在檔案的建立和管理中，對慢性病實行一體化的防治措施，充分體現了“六位一體”對社區、家庭、個人服務的內涵，服務于疾病的防治，體現了“六位一體”的功能。

1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫生教學科研的需要

慢性病檔案可以作為防治疾病、促進社區健康的重要依據，也可以通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發揮檔案的邏輯性、連續性和完整性，有利于提高全科醫生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫生教學科研的需要。

2 社區慢性病檔案的建立

2.1 通過日常的門診服務建檔

因為社區衛生服務站“六位一體”的醫療服務，慢性病患者在服務對象中較多，在為這些人服務的時候，通過了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對符合慢性病建檔的人員進行建檔，可減少財力、物力、人力的投入，也可減輕社區服務人員的工作壓力，通過不斷發現新的對象，建立新的慢性病檔案。

2.2 通過基線調查建檔

社區衛生服務站一般要對居民進行基線調查，了解區域、社區、家庭、個人的基本情況，這時投入的人力、財力、物力較大，因此，可通過此項工作對慢性病建檔，完善以后的工作。通過對社區家庭的基線調查，一經發現有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時建立的慢性病檔案一般較為全面，真實性也較高。

2.3 通過宣傳健康教育活動建檔

社區衛生服務站要經常性的開展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過社區中的健康專題講座提高人民對健康的關注程度，提高慢性病患者建檔的自覺性，當一個社區的慢性病患者主動要求建檔時，該社區慢性病的建檔率就會大大提高。

2.4 通過上門服務、巡診建檔

社區衛生服務站通過定期或不定期的開展出診、巡診、義診、上門服務，發現新的慢性病患者，進行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。

3 社區慢性病檔案的管理

在建立了社區慢性病檔案以后，要對慢性病檔案進行管理，掌握資料的整體性和系統性，明確管理的檔案在社區衛生服務體系中的作用。

3.1 社區慢性病檔案的管理內容

慢性病檔案管理內容要在有表格式內容的基礎上，對患者慢性病的發生、發展情況進行管理，分析、評估其疾病，找出危險因素，提出預防措施，指導患者用藥。具體內容包括以下幾個方面：（1）表格式內容。（2）慢性病的現狀。（3）慢性病的評估。（4）對疾病指導用藥。（5）防治和干預措施的制定。

3.2 社區慢性病檔案的管理要求

要根據地點、工作環境、人員、管理對象等情況制定相應的管理措施，但總的來說，要實行動態化管理，形成對檔案建用歸建的循環；實行分類建冊管理，根據疾病的種類分類登記；實行規范化管理，各項內容要規范，提高衛生服務的質量，為社區篩查、社區診斷、健康教育提供決策依據。

3.3 完善慢性病檔案管理體系

社區可成立慢性病管理小組，負責本社區的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實，有人監管，小組通過分工合作協調發展，完善慢性病檔案管理服務體系。

在社區開展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區衛生服務部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動進一步開展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應加強對社區慢性病檔案的建立和管理。

參考文獻

[1] 韓方群，馬迎華，丁素琴，等.北京大學醫學部社區生活方式抽樣調[J].北京大學學報（醫學版），2009（5）.

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關鍵詞 糖尿病 骨質疏松癥 安全 護理

糖尿病性骨質疏松癥（DOP）的主要癥狀為骨痛、骨折，對大眾的身心健康造成了嚴重損害。其不安全因素日益凸顯，本文對我服務站管理的老年糖尿病合并骨質疏松癥患者80例進行分析。現報告如下。

資料與方法

一般資料：選取本服務站轄區內的已確診老年糖尿病合并骨質疏松癥患者80例，年齡60～82歲，平均71±3.2歲；按隨機原則分為觀察組及對照組，每組40例。排除長期替代治療者，嚴重肝病者，類風濕性關節炎，腎功能不全，患其他營養代謝性疾病、內分泌疾病，長期使用肝素、巴比妥、皮質激素等，長期飲濃茶、咖啡，大量吸煙、酗酒，BMI低于19kg/m2，養缺乏者，長期低鈣飲食，長期臥床者。

統計學處理：利用統計軟件SPSS13.0進行統計，采用X2檢驗，P

護 理

危險因素評估：告知老年糖尿病合并骨質疏松癥患者具體的防范措施，提高其護理安全意識，并詳細記錄于護理文件中。

防范措施與安全管理

⑴健康教育：為促進鈣的吸收應保證充足的陽光照射，注意飲食的多樣化。增加攝入含鈣、鎂、鋅等無機鹽，尤其是含鈣豐富的食物（如牛奶，含有豐富的鈣，且容易吸收）。每天進行規律、合理、適量的鍛煉，運動量應控制在中等強度。改變不良的生活方式，如吸煙、過度飲酒、濫用藥物、喝濃咖啡等，以防骨質疏松。

⑵血糖及自我癥狀的監測：控制血糖是基礎，同時檢測血脂、血壓的變化，延緩和減少各類并發癥。由于生理差異，骨質疏松更多發于婦女，自我癥狀的監測可以及早發現骨質疏松，其癥狀有腰背疼痛、抽筋（好發于手臂或小腿）、身材變矮、身高較以前低于3cm以上，這是骨質疏松癥明顯的標志。

⑶避免意外傷害：伴骨痛的患者可取側臥位或仰臥位，睡硬板床，緩慢改變，固定床欄。患者使用鎮靜劑或利尿劑時，需監視其精神狀態以免發生意外。生活中從地上拾東西時先下蹲，腰背要挺直；運動時要選擇地面平坦的場地，防止地面過度濕滑，活動場所光線不宜太暗，以防止跌倒，不要在離地過高的器械上運動。

⑷低血糖處理：運動時隨身攜帶糖果，鍛煉時間以早餐后或晚餐后30分～1小時為宜，因為餐前運動易引起低血糖。社區護理人員指導患者熟練使用胰島素注射筆，保證注射劑量的精確。指導家庭有血糖儀的患者正確操作，可囑其臨睡前加測血糖，避免無癥狀性低血糖的發生。

⑸保證環境安全：盡可能確保環境安全，在服務站內，就醫場所寬敞明亮，設備擺放合理，避免使用旋轉式患者座椅，鋪設防滑地板，洗漱間、廁所加添扶手和防滑墊，以便患者需要，保持地面、走廊干燥清潔，放置防滑標識。家居生活中，指導患者及家屬，患者日常所需物品放在伸手可及之處，避免不必要的走動。瑣碎物品需集中收藏管理，保證患者出入通暢安全。

⑹建立跌倒應急方案：提升社區護士的安全意識，告知服務站的熱線電話號碼，以便及時取得聯絡。若患者跌倒，應立即檢查受傷情況，避免過多搬動受傷肢體，防止移位，可適當加以固定并采取保暖等對癥處理，密切觀察病變情況，必要時到醫院就診。

結 果

糖尿病合并骨質疏松癥的防治，嚴格控制血糖是基礎。在血糖控制方面，觀察組較對照組好，兩組比較差異有統計學意義（P

討 論

骨質疏松癥是糖尿病較常見的并發癥之一。糖尿病患者絕對或相對缺乏胰島素，使鈣隨骨基質膠原蛋白的分解而逐漸丟失，導致骨質疏松[1]。主要有以下安全隱患：①嚴重骨質疏松：全部患者皆有程度不一的腰背部疼痛。②低血糖反應：20例患者出現程度不一的低血糖，因需控制血糖，糖尿病患者常發生低血糖，導致軟弱無力、心慌、頭暈。③合并血管、神經病變：下肢出現麻木、乏力等癥狀，位置覺、震動覺受到影響，4例患者常出現跌倒，且因壓力覺、溫度覺、痛覺、觸覺存在障礙，患者肢體易受損害。④合并眼部病變：失明是糖尿病視網膜病變的常見癥狀，易發生意外傷害。⑤意識障礙：意識障礙4例，給予限制活動或睡眠時加床欄進行保護。⑥藥物因素：糖尿病患者多伴高血壓，運用降壓藥的過程中，血壓下降過快導致大腦血供足，出現跌倒。⑦意外事故：老年患者的聽覺和視覺感知能力、平衡功能、步態、肌力及肌張力均顯著下降，易發生撞傷、跌倒。

糖尿病性骨質疏松對患者的生活質量造成了嚴重影響，損害了患者的身心健康，致殘率高，易發生骨折、骨痛[2]，故糖尿病并發骨質疏松需引起護理人員的注意。在實施護理時，患者的健康教育工作非常重要，對治療及預后影響都較大，患者的治療和監測配合度高。總之，早期對糖尿病并發癥作出診斷及處理，減少不安全因素，實施合理的護理措施，對患者生活質量的提高、患者健康的保護、并發癥的控制都有重要意義。

參考文獻

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        對于病案來說，重要的是盡快有一個識別標志，即病案號。收集病人身份證明資料及分派病案號是對每位住院或就診的病人做的第一步工作，也是以后獲得恰當的病人身份證明資料的唯一途徑。病案采取編號管理是對資料進行有效管理的最為簡捷的方法。

        一  編號的方法

        (一)系列編號

        這種方法是病人每住院一次或門診病人每就診一次就給一個新號，即每次都將病人作為新病人對待，發給一個新號，建立新的病人姓名索引和新的病案，并與該病人以前的病案分別存放。此種方法當病人住院次數越多時，其資料就越分散。

        (二)單一編號

        方法：在每位病人第一次來院就診時，不管是住院、看急診或門診，就要發給一個唯一的識別號，即病案號。

        采用這種方法不論病人在門診、急診或住院治療多少次，都用這一個號。這種方法的特點是：每個病人只有一個病案號，一張病人姓名索引卡，病人所有的資料都集中在一份病案內。這些資料可以是來源于不同時期、不同診室和病房。如果不是單一病案也可以使用單一編號系統將分散放置的病案聯系起來。

        (三)系列單一編號

        它是系列編號和單一編號的組合。

        方法：病人每就診一次或住院一次，都發給一個新號，但每次都將舊號并入新號內，最終只有一個編號。

此種方法在歸檔或查找時，需在消除的原病案號的位置上設一指引卡，以表示病案最終所處的位置，因此病人越是反復就醫，病案架上的指引卡也越多，且病人姓名索引的資料也要不斷的修正。

        二  號碼的類型

        (一)直接數字順序編號

        方法：按阿拉伯數字的順序從0開始，按時間發展分派號碼。

        系列編號和單一編號系統均采用這種發號方法。

        直接數字編號的類型，一般都認為比較好，用的也較廣泛。

        (二)其他編號類型

        1.字母-數字編號  這種方法是將數字與字母結合起來使用。優點是可以用于大容量的編號。例如：用aa 99 99代替99 99 99。

        我國有些醫院曾采用過此種編號方法。當編號發展到十萬時，就更換字母，有人將此稱為“十萬號制法”。其目的是想將號碼控制在五位數，但實際上加上字母后的號碼仍為六位數。由于病案數量發展快，字母就更換得頻繁，使用上造成諸多不便。其缺點：

        (1)各類醫務人員在使用病案號時難免寫錯或漏寫字母。如醫師的處方、病案記錄、各實驗室檢查申請單和報告單、各種申請書、護理記錄等需要書寫病案號者。

        (2)病人不注意病案號中的字母，往往只記得數字編號，因而其提供的查找病案的號碼常是錯誤的。

        2.關系編號  關系編號是指其部分或全部號碼在某種意義上與病人有關。如采用出生日期8個數字中的后6個數字，再加上表示性別的數字(奇數表示男性，偶數表示女性)、表示地區編碼的數字及2～3個或更多的數字作        為順序號以區別生日相同者。

        例如：70　08　30

1

09

2

        

年　月　日　性別　順序號　地區碼

        在計算機系統中，除此以外還應有1～2個校驗值。

        亦有采用國家身份證號碼作為病案號的。

        使用關系編號的優點：

        (1)病案號上內含一些與病人有關的信息(性別、年齡、出生日期)，使病人容易記憶，如果在檢索病人姓名索引發生困難時(拼錯姓名、同名同性別)，根據出生日期或其他相關信息就可以找到病案。

        (2)可以較好地鑒別病人。

使用關系編號的缺點：

        (1)由于號碼較長，增加了記錄錯誤的機會，特別是在非自動化系統中。

        (2)數字的容量有限，因為使用的出生日期的最大數字是31，月份的最大數字是12，只有年的數字是從00～99。

        (3)如果在建立病案時不知道出生日期，就需要臨時用假號代替，一旦知道了生日就要變更號碼，給管理帶來不便。有人認為此法并不是一個好的方法。

       3.社會安全編號  使用社會安全號主要是在美國。與身份證號碼使用相似，所不同的是有些病人可能不只有一個安全號，醫院不能控制和核實社會安全號的發放情況，只能使用它，造成號碼的不連貫。

        4.家庭編號  以家庭為單位，一個家庭發給一個號，再加上一些附加數字表示家庭中的每一成員。

例如：家庭號碼為7654附加號碼為01=家長(戶主)02=配偶03以后的數字=孩子或家庭其他成員

        家庭中每一位成員的病案(或稱之為健康檔案)分別用一個夾子(或袋子)保存，然后將所有的病案以家庭為單位按數字順序分組排列。

        在一些地區的社區醫療單位分片劃區管理，以社區街道或里弄門牌號碼或居民樓牌號碼建檔，強調以家庭為單位。家庭編號適用于那些門診治療中心、社區醫療單位及街道保健部門的健康咨詢、預防保健等。

        此方法的主要缺點是當家庭成員發生變化時，如結婚、離婚、病故等造成家庭人數和其他數字的變化，特別是要改變病人姓名索引資料。

        5.冠年編號  即在數字號碼前冠以年號。年與年之間的號碼不連貫。

        例如：1992年的病案號自92—00001開始編號

        1999年的病案號自99—00001開始編號

        此種方法的優點是可以直接從病案編號上獲得每年病案發展的情況，但其缺點也是顯而易見的。

        三  號碼的分派

        一個好的病案管理系統應能有效地控制病案，從病人一入院建立病案時就應對其實行有效的管理，要建立有關的登記、索引和號碼的分派等，不要在病人出院后再做這些工作，只有在病人入院時或住院期間做好病案的登記工作，才較易獲得完整準確的資料。

        號碼的分派有兩種主要方式：

        (一)集中分派

        通常只有病案科負責分派號碼。

        無論是手工操作還是利用電化設備工作，號碼的分派過程都應進行清晰地記錄和控制，保證號碼的準確發放。

        (二)分散分派

        如有若干個登記處，病案科應將事先確定好的大量供新病人使用的幾組號碼同時發放到各登記處。每組號碼的數量應由每個登記處的工作量而定，這些號碼應加以限制并應小心控制，登記處應將每日號碼發放的情況反饋給病案科。在每個獨立的登記處，當他們的計算機可用于核實病人姓名索引并同時得到下一個病案號時就可以進行號碼的分派。但要注意，如果有很多人負責分派號碼就會增加號碼重復使用的可能性，因此應有一套控制措施。 

參 考 文 獻

[1]張穎捷.病案管理流程監控系統應用淺析.中國病案 2006年第08期.

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[關鍵詞] 醫院；數字化病案；數據分析；作用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.638 文章編號：1004-7484（2014）-03-1700-02

醫院信息系統可以說是為其各個部門提供患者診斷與治療信息的處理、存儲、提取、收集以及數據交換不可或缺的平臺[1]。近些年來，隨著計算機技術、通訊技術和網絡技術的迅速發展和不斷融合，醫院信息化管理通過寬帶網絡逐漸的由HIS網絡化系統應用將數字化醫學信息系統、數字化醫學影像系統和數字化醫療設備系統等臨床作業過程逐漸的納入網絡中，基本上將作業的無膠片化及無紙化實現。住院患者病案不管是紙質病案還是電子病案，均是醫院管理信息數據及醫療護理信息數據，同時還是其它有關信息數據不容忽視的一大來源[2]，而數字化病案目前已經在醫院管理、健康體檢、社區醫療保障、心理咨詢、保險、醫療等方面得以普及，充分的彰顯了其優勢及實際效果，應用前景非常廣闊。

1 數字化病案管理的重要意義

眾所周知，病案是患者在醫院就診中十分重要的原始記錄，主要包括的是病程記錄、病案首頁、護理記錄、檢驗及檢查結果、手術記錄以及醫囑等。病案是綜合體現醫療質量與醫院管理的一個途徑，其服務于醫療、保險、法律、咨詢、科研和教學等諸多領域，尤其是隨著一系列相關條例與法律法規的頒布實施，作為醫療案件訴訟的法律文書，病案在原則上需要保存三十年。醫院必須提供病例復印服務向就診者、公檢法機關和保險公司，病案管理由此被提升至特有的一個高度，而數字化病案因極大的順應了時代的發展趨勢，被廣泛的應用到了各個醫院中，而且其時代特色得以顯現。

數字化病案將有效的解決了醫院病案管理中所存在的紙質病案丟失不可挽回、容易破損以及存放占用空間大等問題，在很大程度上彌補病案資料異地調閱困難和資料功效性差的缺憾，大幅度的提升工作效率，加快查找病案的速度[3]。隨著近年來計算機技術在醫院病案管理中普及，病案管理的中心已經開始逐步從醫療統計、病案編目轉變為病案利用與服務功能的提高上。數字化病案管理系統是醫院病案資料在利用與保存、數據共享、信息安全等方面的有效且實用的管理，對于醫院為社會服務以及醫院自身的發展均有著非常重要的意義。

2 數字化病案數據分析的作用

2.1 有助于醫院醫療技術水平的提高 醫院具備吸引力與否，不僅需要具備相對較大的規模以及知名的醫療專家，而且還需要具備優秀的病案[4]，數字化病案數據分析則能夠充分的展現出醫療人員的醫療衛生技術水平，因數據信息的信息化程度高，可以在同一時期將醫院教授和醫院醫師的主要工作量客觀的予以反映，可以大大的提高醫院的服務水平、質量水平、醫療技術水平。與此同時，還能夠切實的反映出同一時期醫院的社會效益、經濟效益。所以，數字化病案數據分析與傳統的病案數據分析相比，能夠更加全面、準確和系統的反映醫師在勞力、精力、知識和技術等諸多軟指標方面的業績。

2.2 有助于各科室的排名及考核分析 數字化病案信息資料可以提供所需的依據為醫院科室考核的一系列指標，其重要作用體現在以下幾方面[5]：①基礎護理：危重患者級別的護理質量；②醫療技術服務質量：合理使用抗生素、合理的診療方案、控制院內感染、三級醫生查房、術前討論、手術工作量以及控制死亡、危重、疑難等；③各類資源利用情況：設備使用率、設備完好率、醫療科室工作量、病室工作日以及床位使用率等；④病案等級，病案書寫質量；⑤醫療質量效率指標：平均住院日、七日確診率、診斷符合率、治愈好轉率等信息均來自于數字化病案數據分析，并且均是通過數據化病案分析直接得出，能夠將醫院醫療質量的目標反映出來[6]。

3 結束語

總而言之，數字化病案數據分析的重要性可謂是不言而喻的，所以，各級醫院應當提起應有的重視，并且盡快的應用到醫院管理工作中，以便于提高醫院統計數據的準確度、可信度及信息化程度，為醫院科學管理的實現奠定堅實的基礎。

參考文獻

[1] 李楊.病案數字化的管理與應用[J].哈爾濱醫藥，2013（3）：45-46.

[2] 高萌.數字化病案管理措施分析[J].健康必讀（下旬刊），2013（7）：12-13.

[3] DAVE GARETS，MIKE DAVIS.Electronic Medical Records vs.Electronic Health Records：Yes，There Is a Difference.A HIMSS Analytics White Paper，2006.

[4] 張愛真.數字化病案資源的信息利用[J].中外醫學研究，2012（6）：24-25.

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軟件工程是研究軟件開發、維護的系統技術,運用于醫學信息管理的數據系統屬于其重要的領域技術之一,通過豐富的信息涵蓋范圍,對分散信息的集中、有序的組織,再結合高效率的檢索功能,是針對專業人員進行特定信息服務的有效方式。其對功能、業務流程的可定制性,對數據的高效管理性可以在一定程度上彌補管理中存在的不足。

1功能管理功能是由軟件定義決定的,作為一種面向糖尿病中醫社區管理開發的軟件,其功能設計可以立足于糖尿病臨床治療、隨訪管理及科研應用三方面需求。針對臨床治療,實現涵蓋患者一般資料、診療情況以至轉歸、隨訪、預后所有信息的多次記錄、存儲、覆蓋;針對隨訪管理,通過獨立化隨訪周期設定,實現患者差異化的隨訪時間、內容提醒;在科研應用方面,獨立開設課題管理板塊,分別針對醫學科學研究的研究對象、處理因素和效應指標三要素設計版塊內容,每個階段根據業務需求,賦予不同的特征值開展業務,根據課題/組實行同步不同法的人群管理。

針對社區醫療的特點,架構設計方面可以采用三層B/S結構(瀏覽器/服務器結構),選用Struts+Spring+iBATIS框架的無縫連接,組成輕量級Web應用框架結構,利用日漸成熟的瀏覽器技術,借助豐富的瀏覽器腳本語言,實現與數據庫的信息交互,滿足其靈活性、移動性要求。

為了適應醫學因勢發展、變化、延伸的趨勢,系統可以預留功能接口允許快速開發業務模塊,實現系統功能的調整、擴充和升級;各模板均可留下自定義空間,依據所在模板的內在屬性、關系設定,添加的新字段將以定義下的屬性關系填充到相應預留空間,而不是簡單的信息堆放,使功能具有更好的適應性和可擴展性。

2業務流程管理軟件系統是手工流程的計算機實現,系統數據流向是對業務流程的抽象,使用者將按照事先設定的數據流向開展業務。系統業務流程的設計可以依據兩個方面展開:一是疾病管理三步驟,即了解患者的健康情況,收集患者的健康資料;根據對疾病的風險評估,對患者實施分組管理,實施/高危人群策略0;在前兩步的基礎上進行疾病干預,從多方面幫助患者控制疾病,改善現狀。二是中華醫學會糖尿病學分會制定的5中國2型糖尿病防治指南6糖尿病初診和隨訪簡要方案中的建議。

利用這種設計與使用的相互制約關系,使管理系統軟件在作為一個數據記錄工具以外,引導使用者開展既定業務路線。一方面通過系統數據流向與指南推薦管理流程的統一,規范醫務人員的糖尿病管理診療流程及隨訪制度;另一方面將部分治療規則整合到軟件的算法中,將數據存儲與決策相結合,在實現患者基本信息及病案資料儲存的同時,輔助醫務人員建立合理的非藥物、藥物治療處方。

3數據管理高效管理性是系統后臺數據庫對海量信息集中控制的體現,建立在統一的數據資源和規范的操作前提下的系統化數據管理對信息的采集一般采用模塊化結構,結構化模式限定數據范圍及類型,對所有研究對象都使用同一種方式收集相同的信息,在減少數據冗余的同時,保證海量信息的集中性、一致性,在數據采集階段彌補了研究人員無法控制記錄的信息,無法規定問題應如何提問、哪些項目應該記錄、記錄的順序這些問題,同時可以避免醫務人員主觀失誤對病案資料完整性的影響。

后期數據處理,即是對糖尿病專病病案的利用過程,系統的一般/高級檢索結合指定節點形式的導出功能,可以同時滿足目的性提取和完整性提取要求,滿足不同研究目的對數據范圍、處理方法的不同需求,從而減少醫務人員對數據信息后期的整理過程,提高病案資料的利用率。電子化的數據可以方便的進行網絡共享,將促進信息在不同醫院和醫生之間的交換,減少重復檢查,合理應用衛生資源。在數據管理安全性方面,軟件技術通過數據使用、修改的授權和對操縱的跟蹤記錄,采用用戶身份識別、時間戳、非覆蓋性記錄、操作日志等安全機制防止數據在存儲和傳輸過程中丟失、損壞,防止非法用戶無意或惡意存儲或修改以保障患者信息的使用安全。

總結

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【關鍵詞】社區護理學；教學方法；體會

【Abstract】Community Nursing is a theory and practice are very strong discipline， to highlight the ”based on the job， community-oriented“course system， according to nursing profession needs and characteristics of community nursing in the modern nursing philosophy under the guidance of To people’s health care center， around the nursing care tasks and processes， will combine a variety of methods used in community nursing teaching process， Not only improve the efficiency of student learning， more Reflected in the teaching process of medical education is based on practical work， openness， occupational characteristics.

【Key words】Community Nursing；Teaching methods; Experience

隨著經濟的飛速發展、老齡化人口的快速增長以及人們對健康服務需求的不斷增長，社區護理已成為21世紀護理的發展方向，中國將有大部分護士走出醫院進入社區開展社區護理[1]，因此，培養合格的社區護理人才是護理教育面臨的新課題。社區護理學是是一門理論性與實踐性都非常強的學科，面對社區護理實踐教學時間短、帶教師資力量薄弱、社區護理實踐資源較少的特點［2］，為了使學生的知識結構和能力結構更趨于合理，培養適應社區衛生服務體系發展的應用型護理人才，筆者根據不同教學內容，將多種教學方法相結合應用于社區護理的教學中，有利于提高學生的綜合能力和教師素質，深受學生歡迎。

現報道如下：

1教師講授法

是傳統的教學方法。以教師口頭語言為主要手段，向學生傳授知識，啟發學生思維，表達教學情感，完成一定教學任務的教學行為方式。這種教學方式能照顧教材的全面性和系統性，抓住重點、難點，關鍵之處，把要傳授的知識講清楚，有利于學生掌握系統的知識；能充分發揮教師的主導作用，教師可以控制整個教學過程，實施自己的教學內容，實現自己的教學目的，有利于節約時間，提高教學效率。針對本門課程中理論性強的教學內容如社區護理概論，使用教師講授為主的方法。

2體驗式教學

本課程在教學中適當安排學生進行社會調查、社區參觀、社區志愿服務等實踐活動，根據不同班級學生實踐主題不同，安排學生到西來寺社區、南街社區、東街社區衛生服務中心等地進行社區實踐。通過親身體驗，讓學生了解社區的組織結構，社區衛生服務中心的布局、服務內容和工作方法，培養學生的社區參與意識，提高學生的社會責任感。

3病案教學法

社區護理中居家病人的護理、社區災害及其護理管理部分內容多，涉及面廣，不僅包括內外婦兒知識，還包括家庭護理、康復護理的知識。在講這部分內容時，結合學生已有的基礎醫學知識采用案例分析的方法進行教學。教學中教師通過對教學內容的領悟，根據臨床資料選擇既遵循教學指導思想，又符合教學要求和學生認知能力，并體現該系統疾病特征的典型案例，運用臨床病案的導入引出本次教學內容，通過案例教學不但激發學生探索知識的興趣，而且對以后的臨床工作也有借鑒意義[3]。

4PBL教學法

為突出社區護理崗位能力的實用性和靈活性，在教學過程中以問題作為激發護生學習的動力，突破傳統的教學思想及模式，突出知識應用能力的訓練。如社區慢性病病人的護理，在理論學習的基礎上將學生6-8人分為一組，每一組以一種社區常見慢性病典型案例展開學習，動態評估護生知識學習的關注點，在點評時以案例為主線展開討論，引導學生把握護理專業學習的側重點，結合案例突出系統疾病護理的共性和不同，總結歸納各種社區常見慢性病的三級預防健康教育技術，使實踐教學更突出實用性。根據每次討論會學生發言的次數、質量及資料復習書面報告進行綜合評估，從基本概念、解決問題的能力、方法、思路等方面進行客觀性考核。PBL教學法的開展使學生善于探索、概括，能嫻熟應用現代圖書網絡信息，具備較強的溝通技巧和人際交流能力; 學生可在討論中分享他人的意見和見解，增強學生的自信心和表現自我的膽量。除此之外，PBL教學使學生更易形成正確的專業思想和擇業意識。

5角色扮演法

角色扮演法是學生通過在社區護理實訓室模擬家庭環境下，教師根據學生數量進行分組，課前布置每大組同學不同主題，每大組間自行分配角色，課前充分準備資料，課上分組進行仿真角色扮演，體驗不同角色的心理狀態，以激勵學生的學習興趣，幫助學生鞏固已經學過的知識，學習特定專業場景中所需護理技能的一種教學方法。教學中教師對每組的表演穿插點評后安排小組討論，討論時鼓勵學生暢所欲言，各抒已見。角色扮演既可鍛煉學生的組織能力，又充分調動每位學生的學習積極性，培養了學生主動思考能力，一改以往教學中學生帶著課本進課堂被動接收的局面，課堂教學生動活潑，明顯提高了課堂教學效果。學生在實踐過程中除涉及到基本理論、技能外，還需要有良好的溝通協調能力、觀察能力、評判性思維能力和護理教育能力。有利于學生在臨床實習或工作時很快適應環境，適應臨床工作。

6模擬健康教育

為了使學生能夠將課程中所涉及的“社區健康教育”等相關工作方法與實際相結合，充分體驗健康教育在社區護理工作中的重要性，教學中安排學生進行模擬“社區健康教育”實踐活動。通過各種不同主題的模擬健康教育，學生能夠將社區護理學習的相關內容融會貫通，強化了學生對知識綜合應用的意識，并在模擬表演中體會了社區護理的工作價值和以服務對象為中心的護理理念。

“教學有法，但無定法”，教學方法的靈活使用和探索永無止境。通過運用多種方法相結合的教學手段，將理論與實踐有機結合，有利于提高學生學習的興趣，為學生步入臨床夯實基礎；又可促進教師加強學習，轉變教學理念，提高專業理論知識和臨床實踐經驗，優化教學效果。在今后《社區護理學》的教學中，我們依然既要注重學生“三基”的培養，又要注重知識內涵的挖掘和教學方法的研究應用、注重教學手段的更新。通過對教學內容、課程體系、多媒體教學的應用和實踐教學等方面的改革和研究，使《社區護理學》教學逐步向能夠體現現代教育教學思想，符合現代科學技術和適應社會發展進步的需要，能夠促進學生的全面素質發展，向高等教育教學改革的目標發展，在長期的教學實踐中形成自己的特色。

參考文獻

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篇7

(一)繼續做好“貧困白內障患者復明工程”重大公共衛生服務項目。定點醫院要認真檢查、篩選，正確診斷，充分做好術前準備，嚴格按照操作規程完成手術，并及時準確將實施復明手術的患者信息錄入“白內障復明手術信息報告系統”，妥善保存患者病案資料和相關證明，確保2013年任務目標保質保量地完成，切實減輕患者負擔，使百姓受益。

(二)積極深入落實國家基本藥物制度,配合相關部門做好13個政府舉辦城市社區衛生服務機構和15個鎮衛生院基本藥物制度的實施。各單位要制定績效考核辦法，以服務數量、服務質量和患者滿意度作為考核內容，并緊密聯系工作實際，及時調整考核辦法，調動職工的積極性和創造性，確保改革取得實實在在的效果。

二、突出重點,進一步提高醫療質量，保障醫療安全

(一)加強領導，健全組織。2013年要在原有醫療質量管理組織的基礎上，進一步完善醫療質量分級管理，建立醫院、職能科室和臨床科室醫療質量三級責任管理制度。醫院主要負責人要高度重視醫療質量安全工作，定期召開醫療質量安全管理專題會議，研究制定完善質量安全制度辦法。建立健全醫療質量管理體系，制定具體的管理目標和預防、處理醫療事故預案，各級管理組織責任明確，任務層層分解，細化到科室到個人。各級管理組織要按照規定要求，嚴格履行職責，做到“三個及時”，即及時發現問題、及時制定措施，及時督促整改，切實提高醫療質量。

(二)嚴格落實醫療核心制度。經常組織開展醫療核心制度的教育、培訓活動，使每一個崗位的醫務人員都能掌握核心制度的各項程序和內涵要求，積極認真落實醫療核心制度。科室負責同志要切實負起責任，定期不定期、分層分級組織對醫療核心制度的貫徹落實情況進行督導檢查，重點關注急診、會診、交接班、病房值班、查對、重癥和危重病人監護等醫療管理制度的貫徹落實情況，查找薄弱環節，采取有力措施，及時加以整改，確保核心制度真正落實到位。

(三)加強醫療技術臨床應用管理。貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，嚴格對第二類、第三類醫療技術的準入和臨床應用管理。認真落實《市醫院手術管理規定（試行）》，實行手術分級管理，要明確醫院手術范圍：二級綜合醫院可承擔乙丙丁級手術，二級專科醫院可承擔相應科系的乙丙丁級手術，一級綜合醫院可承擔丙丁級手術；要明確醫師手術范圍：二級醫院的主任醫師、副主任醫師可承擔乙丙丁級手術，主治醫師可承擔丙丁級手術，醫師可承擔丁級手術，醫士不能獨立進行手術；一級醫院高級職稱可承擔丙丁級手術，主治醫師可承擔丁級手術，醫師可在上級醫師指導下承擔手術。要努力實現病人安全目標，嚴格執行查對制度、醫囑制度、圍手術期管理制度、手術確認制度與工作流程等，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，堅決杜絕因手術患者、手術部位及手術方式錯誤而引發醫療事故的現象發生。認真貫徹落實省、市科室建設與管理有關會議精神，積極開展“醫療質量示范科室”創建活動，提高臨床科室自我管理能力，積極有效帶動醫院整體醫療服務水平的提升。

(四)推進臨床路徑管理工作。根據《市衛生局關于印發〈市臨床路徑管理試點工作方案〉的通知》的要求，我市確定市第一人民醫院內科專業4個病種參加臨床路徑試點工作。要認真貫徹落實《省臨床路徑管理試點各種方案》，借鑒先進地區醫院經驗，積極主動地開展工作。第一人民醫院要加大管理力度，及時對工作情況進行總結、評價、分析，采取強有力的措施加以整改提高。在降低單病種診療費用的同時，切實保證醫療質量。

(五)落實衛生部《病歷書寫基本規范》及省即將出臺的《病歷書寫基本規范》。及時組織醫務人員進行學習培訓，醫務人員要做到全面掌握并認真落實《病歷書寫基本規范》，切實提高病歷書寫質量。各醫院要建立病案管理制度，規范病案管理，設立專門的病案室或病案柜，實行專（兼）職人員管理，各種登記、記錄要齊全。要成立病案管理質控組織，開展病案質量管理控制工作，做到檢查有記錄、制度有落實、問題有整改。市衛生局將不定期開展病歷質量和處方質量等專項督導評價活動，并納入目標管理考核之中。

(六)建立醫療質量安全預警和責任追究制度。各醫院要建立健全醫療質量安全預警制度，加強領導，明確分工，強化責任，嚴格落實，積極有效地防范、化解各種醫療事故、糾紛隱患。嚴格執行《重大醫療過失和醫療事故報告制度》，做好醫療事故、醫療安全(不良)事件、醫療器械臨床使用安全、臨床用藥安全信息報告、收集和分析工作，以重大醫療安全事件為切入點，建立醫療質量安全告誡談話制度，嚴肅查處由于核心制度不落實、責任心不強、三基三嚴不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大醫療事故責任人，并予以通報。各醫院要認真汲取各種途徑報道的醫療事故經驗教訓，舉一反三，警鐘長鳴，切實增強醫務人員崗位意識、責任意識和法制意識，努力減少醫療糾紛和醫療事故的發生。

(七)繼續深入開展“醫院管理年”和“醫療質量萬里行”活動。各醫院要按照衛生部、省衛生廳要求，以“持續改進質量、保障醫療安全”為主題，強化醫院院長醫療安全第一責任人的意識，強化科室建設和規范管理。通過強化落實核心制度、抗菌藥物分級管理、手術分級管理等有效措施,采用不定期組織開展明察暗訪和重點環節、重點部位醫療質量、醫療安全專項檢查“回頭看”等督導活動，重點對急診急救、圍手術期安全管理、手術分級管理等薄弱環節進行全面梳理和檢查，加強對醫療服務過程中重點科室、重點區域、重點環節、重點人員的檢查，進一步規范執業行為，提高醫療質量安全，確保“醫院管理年”和“醫療質量萬里行”活動取得實效。

三、改進服務,構建和諧醫患關系

(一)推行預約診療服務。在全市二級醫院推廣開展預約診療服務，完善工作機制和工作流程，通過電話預約、網絡預約、復診預約和社區預約等多種方式，實現群眾就醫24小時預約，全市二級醫院的預約診療方式不得少于2種，預約診療患者比例不低于10%。

(二)推進醫患溝通和醫療工作首訴負責制。各醫院要高度重視醫患溝通的重要性，進一步建立和完善醫患溝通的制度，探索制定人性化的醫患溝通協議書，加強醫患溝通，維護患者利益。醫療機構及醫務人員要不斷地改善服務態度，提高工作效率，增進醫患感情，贏得社會的認同和信賴。要落實衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法(試行)》,建立患者投訴管理機制和流程，設立或指定專門部門接受、處理患者和醫務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續改進醫療服務質量和效果。

(三)優化服務流程，縮短平均住院日。各醫院要簡化、優化門診服務流程，增加便民服務措施；改善住院、轉科、轉院、出院服務流程，確保病人得到方便、快捷、連續和個性化的醫療服務；加強急診綠色通道管理，及時救治急、危、重癥患者；積極采取行之有效的措施縮短平均住院日及降低門診、住院次均費用。

四、落實制度,推進藥事管理工作

(一)加強合理用藥管理，完善處方點評。落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》,在實行基本藥物制度基礎上，加強合理用藥管理和監測,完善處方點評制度，重點規范以手術預防用藥管理為代表的抗菌藥物應用管理。落實藥品不良反應監測和報告制度，建立藥品安全預警和應急處置機制，確保藥品安全。

(二)落實《品和管理條例》。加強品、第一類、放射性藥品和醫療用毒性藥品的管理，要嚴格執行品和第一類購用增補審批制度，進一步落實品、第一類專用病歷的建立與管理及專用病歷數據月報告等規定。

五、強化惠民措施，不斷降低醫藥費用

(一)繼續實行單病種質量費用控制。在已有的30個單病種診療費用控制的基礎上，今年新增5個病種實行質量費用控制；

(二)加強臨床檢驗室質量控制工作。提高質控水平，擴大輔助檢查結果“一單通”的項目范圍，認真落實檢驗結果互認；

(三)完善殘疾人康復服務網絡建設。二級以上的醫院要加強康復科建設，鎮衛生院和社區衛生服務中心設立規范地康復治療室，組織康復質量骨干積極參加省、市醫療結果康復質量加速規范化培訓，加強康復專業技術人員配備，提高康復服務能力；

(四)繼續做好濟困醫療服務工作。認真貫徹落實市衛生局《關于在全市衛生系統控制惠民醫療活動的通知》，落實惠民措施，創新惠民機制，開展形式多樣的惠民、便民、利民醫療服務活動，減輕特困群體醫療負擔；

(五)扎實開展衛生下鄉和衛生強基工程。認真貫徹落實《城鄉醫療結果對口支援管理辦法》將衛生強基工程與衛生下鄉等城鄉對口支援工作緊密結合，不斷豐富衛生支農工作內涵，采取對口支援、組派醫療隊、舉辦培訓班和接收人員進修相結合的形式，全市加強受援醫院地醫療服務能力，減輕群眾負擔。

六、嚴格醫療服務要素準入管理，強化行業監管

堅持依法行政，提高管理水平，貫徹醫政管理法律、法規、規章和各項規定，加強醫療服務要素準入和服務行為監管。

(一)加強醫療服務機構審批和日常監管。嚴格執行《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》和《衛生部關于醫療機構審批管理的若干規定》（衛醫發〔2008〕35號），規范醫療機構設置審批、校驗、變更等程序，嚴格準入，加強醫療機構執業登記管理和校驗的現場審核，探索建立醫療機構退出機制，堅決杜絕超范圍執業、命名不規范等違法違規行為。

(二)切實把好人員準入關。認真貫徹實施《執業醫師法》，把好執業醫師的執業資格報考關和醫師執業注冊關，嚴格醫學專業技術人才申報、審批管理，杜絕掛靠執業資格報考和醫師執業注冊現象發生。

七、加大力度,鞏固無償獻血成果

(一)繼續加強無償獻血志愿者隊伍的建設，提高固定無償獻血者比例，保障臨床血液供應。

(二)嚴格臨床用血管理。大力推進醫療機構科學、合理、計劃用血，強化輸血安全風險意識教育和人員培訓考核，規范臨床用血行為，嚴格用血指征管理和輸血風險控制，促進醫院科學、合理、節約和有計劃用血，確保血液質量和血液安全。

八、完善工作機制，不斷提高突發公共衛生事件醫療救治能力。

認真總結2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病的醫療救治經驗，著力解決前期工作中暴露出來的兒科、重癥醫學科建設相對薄弱、人才隊伍不足等突出問題。建立對醫護人員傳染病防控知識全員培訓、演練制度，做好應對重大傳染病醫療救治的各項準備，提高重大傳染病和突發事件醫療救治能力。認真貫徹落實省衛生廳《關于進一步加強甲型H1N1流感醫院感染控制工作的通知》落實醫療機構的預檢分診、病例篩查、病人隔離、危重病人會診和轉診等各項制度，切實做到對重點傳染病的早發現、早診斷、早治療。

九、加強中醫工作，發展中醫藥事業。

(一)按省衛生廳要求在全衛生系統開展“解放思想，發展中醫藥”大討論活動，通過開展廣泛深入的大討論活動，發現問題、研究措施、加強整改，促進中醫藥事業又好又快發展。

(二)創建中醫藥特色鄉鎮衛生院、中醫藥特色社區衛生服務中心和站，促進中醫藥特色進農村、進社區，充分發揮中醫藥特色優勢，努力滿足人民群眾對中醫藥醫療服務的需求。

(三)加強鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫科、中藥房建設，配備中醫藥專業技術人才和必備診療器具，完善基層中醫藥服務網絡建設。加強村衛生室和社區衛生服務站中醫適宜技術和中醫藥知識的推廣應用工作，提高中醫藥應用率。

十、常抓不懈,做好其他各項工作

篇8

【關鍵詞】醫療隱患；原因

【中圖分類號】R197.324【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）01-0105-02

醫療隱患是指因醫療和護理活動中存在的影響患者的健康與生命安全以及醫療利益的因素，即有可能成為醫療糾紛的因素。醫療安全隱患是引發醫療差錯事故的根源，醫療隱患廣泛存在于醫療和護理各個環節，包括住院、用藥、溝通交流、儀器使用、陪護工管理及垃圾處理都存在著安全隱患，處置不當可釀成突發事件，產生后果是引發醫療糾紛，故醫療隱患的安全問題是每個醫療機構及醫務人員面臨的現實問題，當前醫患關系處于微妙時期，醫療隱患的問題就像懸掛在醫務人員頭上的一把利器隨時可能掉下，引發突發事件，患者出現身體傷害甚至死亡等嚴重后果時，往往是引起嚴重醫療糾紛導火線，現分述如下：

1　病案管理環節

1.1各類醫療文件如病案，是醫務人員在病人住院期間對病人實施一切醫療活動的綜合記錄，同時又是醫療事故鑒定會裁決的重要法律依據。李超乾報道，某大型三級甲等綜合性的醫院2006年1至9月間的76例死亡病歷分類統計發現：病歷書寫（A類）不合格占57.89％，　存在安全隱患的病歷占77.63％。病案的書寫依據是衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》，根據我國醫療衛生法規《醫療機構管理規定》，病案可作為重要的直接證據用于法律上醫療糾紛的判定。完整、詳細的病案，反映病人病情的變化情況、醫護工作者高度的責任心和謹慎務實的工作作風，同時分清和證明各自的責任和義務。徐林報道某醫院9個病區醫療安全隱患排查，發現醫療安全隱患65項，其中病案信息記錄不到位；各類重要醫療文件記錄不完整或簽字缺失；醫療治療、護理操作、藥物儀器使用后無記錄等問題較常見。近年來發生的醫療糾紛因醫護人員記錄不全，無法準確舉證和鑒定醫療事故的性質及責任，最后判決多由醫院方承擔法律責任，故各級醫療管理部門和醫務人員都很重視但由于工作繁忙，還是會出現。

1.2因病案可以準確鑒定事故責任人及所應承擔的法律責任，目前基層醫療機構的管理力度還有待于加強，要定期培訓，抽檢病案記錄，高度重視這類醫療隱患，養成良好職業習慣，如治療或操作后，及時完整、準確記錄，不可偽造記錄，做到“寫我所做的，做我所寫的”。培訓知識要增加法律宣傳教育，明確法律責任，強化醫療護理崗位職責，認識到病案記錄的重要性。

2　安全用藥環節

2.1藥物在疾病治療中運用廣泛，安全科學的用藥促使患者恢復健康。根據調查發現，基層醫院用藥不合理或者處方有誤，在抽樣處方調查中占較大比例。基層醫療機構藥事管理及群眾用藥安全存在用藥不合理、藥事管理制度和管理功能缺失、藥學人員缺乏、藥品儲存條件差、超范圍使用藥品等問題和隱患。醫生診療水平有限，處方錯用藥物、錯用劑量、發藥環節失誤、過期的藥液未清查，與未過期混放，使用中未仔細查對有效期等等時有發生，在基層醫院比上級醫院多見，由此導致治療無效、增加感染風險或造成嚴重醫療事故，使病人生命與健康受到傷害。王桂蘭等報道某醫院2568份輸液記錄的輸液滴速與實際滴數有誤差，藥物輸入順序不正確，未按時巡視，記錄內容有涂改、簽名缺漏、簽名難辨等情況。故醫生下醫囑和處方時務必謹慎仔細，護士發藥、用藥時務必小心認真。

2.2醫療機構各級醫務人員必須定期參加培訓和進修，提升專業素質，了解最新醫藥信息，重視安全、規范的用藥。嚴格按照“三查八對”進行用藥查對，能及時有效發現隱患，減少該環節造成的突發醫療事故。醫務人員具備的醫療專業知識和藥物知識對減少藥物引起的醫療隱患也非常關鍵，培養高度責任心和風險防范警覺性至關重要。

3　治療護理操作環節

3.1不正規的操作醫療隱患在各級醫院情況不一，重災區是基層醫院，如：腹部手術前灌腸，因與病人及家屬溝通不夠、解釋遺漏，病人未執行禁飲、禁食醫囑，造成術中嘔吐、誤吸，術后感染等風險機會增加；術中未按規范操作要求清點器械，出現遺漏器械、紗布等物在病人體內；未按無菌技術要求進行傷口換藥和靜脈輸液及注射等操作，使感染發生率增加；沒有注意配藥禁忌和藥物使用特殊要求配置藥物放置過久失效和污染；配藥注射器重復交替使用；各類器械消毒記錄不全，浸泡器械的消毒液未及時更換或時間過期；各種穿刺包、換藥包消毒登記等管理環節漏洞等等，使感染、藥物不良反應的風險增加，對病人身體和生命造成危害，造成不良后果。這類隱患如未及時糾正處理，容易引起醫療糾紛。2000年根據中華醫院管理學會維權部對全國326家大醫院醫療糾紛調查顯示：一年內有98.7%的醫院發生過醫療糾紛；發生糾紛后，患者及家屬到醫院擾亂醫院正常工作秩序者占73.5%；而訴諸法律途徑解決的僅占10.8%。醫療糾紛使醫護人員工作環境惡化，心理壓力加大，很難全身心投入到醫療護理工作，在社會上也造成十分惡劣的影響。

3.2醫院管理層不但要設置機構專人監督，管理機構必須落實到具體的各級責任人，安排定期和突擊抽檢，并把結果及時通報全院，定期舉行相關的培訓和考試，與職稱效益掛鉤，獎懲分明，使各級醫護人員高度重視，才能有效地減少醫院隱藏的各類醫療隱患。

4　醫療器械使用環節

4.1近年來國內各級醫院熱衷于進口高端醫療器械產品和大型儀器設備，部分儀器設備不是專門針對我國醫院的設施配套生產的。高靜等報道醫院進口的一些儀器產品其說明書和包裝標識上沒有配中文，特別在基層醫院，醫務人員使用這些設備時，因為翻譯理解有誤，容易錯誤使用和操作，產地遙遠，沒有國內維修點，器械設備出現問題常無法及時解決，有的擅自更換問題零件，有的將外國插頭換成不匹配的中國插頭，造成儀器運行異常和漏電等安全事故。目前我國各級醫院管理層對此安全隱患的嚴重性認識不夠充分。

4.2醫療管理機構和各級醫院在購買進口醫療器械及設備時，應該制定嚴格的采購規章制度，評估購買儀器廠商的資質，重視維修、養護配套服務。設備必須具備符合我國法規規章要求的中英文說明書、標簽和包裝標識，包括安裝使用的規范流程、禁忌及注意事項。在使用進口設備前，應該培訓醫護人員規范的操作，設備安裝人員應接受正規的安裝和儀器維護培訓，才能有效地杜絕對這類醫療隱患事故的發生。

5　陪護管理環節

5.1陪護工是醫院里的一支特殊隊伍，我國護理人員人力不足，陪護工在病房里承擔著照顧病人日常生活的任務，危重病、老年病、無自理能力的患者均需要陪護照顧。陪護工文化程度偏低，缺乏醫院感染防護和自我防護意識。工作中經常接觸患者的分泌物、體液、排泄物，容易給自身帶來感染隱患，與親朋交往時傳播病原給他人或下一個病人。醫院對陪護工管理不到位，會給醫院帶來很多醫療隱患和不良的社會影響。

5.2醫院必須專門設人設崗，對陪護工進行登記管理，與醫院合作的陪護公司要求定期組織培訓和考核，集中宣教。醫護人員也應該介入管理和培訓工作中，如對陪護工說明病人病情、照顧工作特點及注意、禁忌事項。養成良好的衛生習慣，如清潔洗手、清潔消毒生活用品分類放置、病房垃圾分類和正確處置、自我保護，既照顧好病人又防止病房的交叉感染。

6　醫療垃圾處理環節

6.1垃圾應當分類放置，如混在一起，易造成疾病傳播。醫療垃圾的處理嚴格得多，若未被消毒放入生活垃圾箱，按生活垃圾處理，將造成周邊社區環境污染，對健康人群造成潛在危害，一旦出現突發事件將造成惡劣的社會影響。如醫護人員在病房操作完，將一些醫療垃圾如棉簽、針帽、器械包裝袋、用過的針頭等放入病床前生活垃圾袋或未及時送走處理，在病房中容易引起交叉感染和重復感染。有的把銳器和其他醫療垃圾放在一起，處理垃圾的護士和清潔人員則容易被刺傷和導致感染，對人身安全危害較大。據報道保潔人員接受專業培訓極少，多無自保意識，是醫院感染隱患的高危人群。

6.2醫院管理層應該高速重視，針對上述環節制定相應的規章制度，如對醫療垃圾和生活垃圾應該嚴格分開放置，對醫療垃圾進一步細分、妥善放置和處理，病房操作完帶走所有廢棄物，把銳器、輸液器、藥瓶和注射器筒分別放入不同的垃圾袋，處理垃圾后必須洗手才能接觸其他病人和物品。病房生活垃圾袋清潔工應及時送走，保持病房環境安全，減少上述醫療隱患的發生。

除上述幾類情況外，非法行醫的醫療隱患和醫護人員缺乏人際溝通交流能力和突發事件的處理不當等也會引起醫患關系緊張導致醫療糾紛發生。據調查在發生醫療差錯時94.6%的患者認為醫師應當坦誠告知醫療差錯，說明患者對發生的影響其自身健康的醫療差錯有著強烈的被告知的要求。

醫護人員應有正確的認識，要仔細認真地對待病人，關注細節，潛在的醫療隱患往往存在于細微之處，善于總結經驗、自我反省，不能存有絲毫僥幸，按照醫療規則和制度標準做事，杜絕差錯事故發生，對醫療隱患造成不良后果不要一味地遮掩、推卸責任，坦誠承擔自己應負的責任，盡快平息突發事件和避免事態擴大。政府執法部門也已關注并重視這一問題，正著手制定相應法規，應對惡意擾亂醫療秩序和社會治安的問題，另一方面醫務人員必須強化執業技能以外的人際溝通能力，提高心理學、社會倫理學、哲學宗教、文學藝術等人文素養，尋找醫療服務的創新點，更好地與病人溝通，為病人服務，減低醫療隱患的發生率，提高醫療護理質量。

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篇9

1.結核病報告信息采集

根據自治區結核病項目控制辦公室要求，向醫院病區和社區服務中心“下發傳染病報告卡”結核病病人登記卡，要求傳染病門診醫生必須按規定時間完成并記錄診斷信息，把報告日期診斷結果分別往《結核病門診登記本》、《結核病病人登記本》、《痰檢登記本》上記錄，24h內將傳染病疑似報告卡、病人痰檢信息、X線診斷信息及時錄入《結核病管理信息系統》，收治確診病例，療程結束病人信息及時錄入專報系統，并從實驗室信息管理系統中查詢病人使用抗癆藥物的情況以確定醫院每天的診斷信息和結果，了解掌握并核實病人診斷和報病情況。

2.結核病信息管理系統應用

（1）根據使用權限登陸“國家疾病報告管理系統，和新結核病管理信息系統，查核阿圖什市一年內該病例有否登記報告，將疑似肺結核或一過性流動人口肺結核病人未報告者，在國家疾病報告管理系統”中采取直報形式報告。（2）對綜合醫院報告的疫情到位的點擊“到位并收治”生成病案，再在病人登記管理中完成該病人信息，對傳報卡未到位的病人進行追蹤，聯合社區服務中心防疫人員專干和各鄉鎮衛生院結核病專干追蹤病人，并填寫追蹤單三份（一份給病人、一份留社區服務中心和鄉鎮衛生院、一份結核病定點醫院留底子），限期一星期內將追蹤結果反饋到結核病定點醫院并及時在專報系統內修改追蹤到位的病人信息。（3）查核未報的病人，在新結核病管理系統中以專報形式報告并自動生成病案。（4）阿圖什市流動人口分別登記到《初診病人登記本》、《結核病病人登記本》上所有確診并收治結核病患者的資料，有中心登記通過網絡查找病歷進行資料的補充，在治療過程中錄入痰檢結果，藥敏結果，治療轉歸結果等。

3.結核病報告和病人管理質量控制

（1）持續改進傳染病網絡報病的工作流程及崗位職責，強化網絡報病質量的管理，每月以周為單位，有重點性的結核病人的質量管理，傳染病網絡質量，個人工作質量等進行檢查，對發現的各類隱患及時糾正，有針對的提出有效，可行措施。（2）管治質量實行跟蹤，定期通過數據和反饋，及時對管治效果進行評價，修訂，更新和完善管理措施，在科室試行對各轄區管理質量的進行報表統計，治療轉歸，痰檢結果耐藥監測等資料進行質控。（3）遵循傳染病報告的運作規程自查制度，每日三次對當天及本周的網報數據進行核對檢查，從而三次發現問題能及時糾正，保證了傳染病報病的準確性和及時性，保證了傳染病準確性和及時性，并每月將網報資料下載整理并妥善保管。（4）強化制度，明確職責合理調配傳染病網絡人員，強化個人網絡報卡技能，制定《中心登記室工作職責》《中心登記室人員崗位職責》等加強網報人員的工作責任新技術水平，在收卡和報卡過程中認真核對，確保每張報卡填寫及時、準確、完整。

4.討論

篇10

[關鍵詞]精神病人；檔案管理；社會效益

中圖分類號：G271 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2014）24-0345-01

近年來，隨著工業化、城鎮化、市場化和信息化的深入發展，社會生活工作節奏加快、壓力增加，心理行為問題、精神疾病尤其是重度精神病問題日益突出。一些地方時有重度精神病人肇事肇禍，引發社會不安，給人們的生產生活帶來不小的危害，給社會安寧造成了隱患。

黨的十精神和各級政府對加強精神病人的服務和監管有了新的更高的要求，要進一步做好精神病人尤其是重度精神病人的服務和監管工作，首先就必須對精神病群體心中有數，即必須對所有的精神病患者建檔立卡，并建立詳細科學的檔案管理系統，用科學的檔案管理系統來指導、規范對精神病群體的服務和監管的具體行動。

精神病群體分布在廣大的基層社區和鄉村，有的還在偏僻的山區，要全面詳細地掌握精神病群體的現狀，將所有的精神病人全部建檔立卡，是一項難度較大的社會工程。據中國疾病預防控制中心精神衛生中心的數據，我國各類精神障礙患者數量在1億人以上，其中有超過1600萬的重度精神病患者。法制網曾刊文提到：我國精神病人肇事肇禍發生率約為30%，其中殺人放火約為2.5%，其他危害社會治安的發生率約為19%，成為影響社會安定的一個不可忽視的嚴重問題。大部分精神病發作的患者，行為失去控制，禍患往往隨之發生。這種不確定性和突發性，增加了對有肇事肇禍傾向的精神病人的服務和管理的難度。

精神病人肇事肇禍，不僅連累其家人和受害人，而且是事關社會穩定大局、事關人民群眾生命財產安全的重大社會問題，是社會治安問題。各地基層政府和社區組織要充分認識做好肇事肇禍精神病人服務管理工作的緊迫性和重要性，進一步做好有肇事肇禍傾向的精神病人服務監管工作。

做好有肇事肇禍傾向的精神病人服務監管工作，首先需要建立信息監測制度。基層政府和相關部門應當合理分工，各負其責。衛生機構負責采集就診精神疾病患者和司法鑒定精神疾病患者的信息，做好與上級、下級醫療機構信息對接；公安派出所應對轄區內的有肇事肇禍傾向的精神病人進行全面深入的排查，逐一登記造冊，建檔立卡，對危害公共安全的肇事肇禍精神疾病患者實施強制收治。民政、司法、教育等部門可結合自身工作實際采集掌握精神疾病患者和疑似精神疾病患者信息，各級殘聯是精神病群體的綜治主管部門，應建立科學的精神病群體檔案管理系統，負責匯總并及時通報信息，實現各有關部門信息共享。

精神病人的檔案信息共享體系中，應不斷收集新發現的精神病人的資料，將其建檔立卡，作為重點跟蹤服務監管對象。

做好有肇事肇禍傾向的精神病人服務監管工作，還應當建立考核問責制度。基層政府要將此項工作納入社會管理綜合治理目標責任書考核范圍，制定切實可行的考核問責辦法，并要經常深入農村和社區，采取明察暗訪等多種形式實施督導，對工作開展不力，責任不落實，造成肇事肇禍精神病人漏管失控，發生嚴重肇事肇禍行為或惡劣社會影響的，嚴格實行責任追查，并追究有關單位領導及有關人員的責任。

社區組織扎根于居民之中，在做好有肇事肇禍傾向的精神病人服務監管工作方面有著不可替代的天然優勢。因此，對基層政府的服務監管，社區組織應當積極給予配合，協助開展精神病患者的肇事肇禍危險性評估、隨訪管理、應急處置。基層殘聯應落實好本轄區內重度精神病人的治療和出院的醫療救助政策，指導病情較輕的精神病人的家屬的家庭監護。

對有肇事肇禍行為的精神病人，應建立科學、詳細的檔案，記錄其發病、治療、肇事等詳細情況，并將此類人群列為重點監控對象，以防該類人群在公共場所“惹事生非”。對嚴重肇事肇禍的精神病人應依法強制收治。