社會醫療保險分類范文

導語：如何才能寫好一篇社會醫療保險分類，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、檔案工作規范化、標準化的基礎前提

要使檔案規范、標準，必須先解決好公文制發。公文本身的質量不僅影響檔案的質量，同時也制約了日后檔案工作規范化、標準化的建設。因此，我們在公文制發中必須要注意解決好規范化、標準化問題，以提高檔案實體質量，為檔案工作實施規范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。公文用紙質量要好，幅面尺寸規格要統一；公文標題是否準確，主送單位和抄送單位準不準，全不全，落款是否與公文一致，有無簽發手續，有無日期；公文字跡要牢固清晰，有利于日后長久保管利用；文種要合理，格式要規范，為日后標準化、現代化檢索手段的實施應用打下堅實的基礎。

文水縣醫療保險管理服務中心承擔著我縣除農民外所有人員的醫療保險管理工作，它承上啟下。所以規范化的檔案顯得尤其重要。它既有省地縣人力資源和社會保障行政主管部門轉發、下發的文件，又有上級業務主管部門省市醫保中心下發的文件；既有縣委、縣人民政府下發的文件，又有醫保中心下發給各定點醫療機構、各定點零售藥店的通知。所以我們要在《社會保險業務檔案管理規定》的框架下，規范地、標準地、不折不扣地做好我們的標準化檔案工作。

二、檔案工作規范化、標準化的關鍵

相近公文的重復與立卷組合的無序是阻礙檔案工作實現規范化、標準化的最大問題。實現檔案工作規范化、標準化的根本目標就是要實現檔案保管利用價值的最大化和案卷完整化、檢索利用便捷化。而“分類篩選制”的歸檔原則是解決問題、實現目標的關鍵性工作。“分類篩選制”的歸檔原則就是要以省地縣人力資源和社會保障主管部門及上級業務主管部門下發的文件為主，其它相關部門下發的文件為輔的原則，這是推進檔案工作規范化、標準化乃至現代化的一個重要原則。它要求我們在實際工作中，精心篩選，分類存檔。把必須存檔的需要永久保存的都按規定整理；把不需要永久保存的按年限長短來分類歸檔；把不需要歸檔的，在嚴格執行國務院辦公廳《不歸檔文件銷毀辦法》的基礎上按規定處理。

各種社會保險業務檔案的具體保管期限按照《社會保險業務材料歸檔范圍與保管期限》執行。社會保險業務檔案定期保管期限為最低保管期限。分類處理可以按以下方法進行：1、首先按保存期長短分類：永久性保存的為一類，如：參保單位登記材料。包括參保單位辦理參保登記、變更登記、注銷登記時填報的登記表單及相關審核材料；醫療保險基金征繳年度匯總表；醫療保險基金支付年度匯總表；醫療保險年度統計報表；社會保險大案、要案、特殊案件的稽核材料等。定期保存的為一類。定期保管期限分為10年的如：醫療保險登記證管理材料；服務協議管理材料；催繳材料；就醫登記材料；醫療保險住院待遇核定材料；醫療保險門診待遇核定材料；醫療保險業務月/季統計報表等。保管期限為30年的如：醫療保險支付明細表和匯總表；醫療保險數據和分析報告等資料；醫療保險稽核材料；醫療保險監察材料；醫療保險經辦機構內部控制材料等。保管期限為50年的如：醫療保險待遇領取資格驗證材料；退休人員社會化管理服務材料；異地安置登記材料；醫療保險基金征繳明細表和匯總表等。保管期限為100年的如：參保人員登記材料；醫療保險個人賬戶管理材料；醫療保險費征繳核定材料等。2、其次再按發文單位分類：省市級人力資源和社會保障行政主管部門轉發下發的在其檔案號前置以A字頭，在縣級行政主管部門下發的文件的檔案號前置以B字頭等等，以此類推則一看就知道是哪兒下發的文件，找尋文件方便快捷，一目了然。3、三是在堅持貫徹“分類篩選”歸檔原則的前提下，要注意有效地維護全宗的完整性。在歸檔工作中既要掌握重點，分清主次，把住全宗的入口關，使不該歸檔的文件不致混入，同時，又要注意防止應歸檔文件的散失。特別是在立卷中，要把同類并具有內在聯系的文件材料組在一個卷內，保持同一問題的完整性，反映同一問題的全部處理過程及來龍去脈，從而在提高檔案利用價值的同時，使立卷歸檔后所形成的檔案既完整，又不龐雜，為檔案的規范化、標準化管理奠定堅實的工作基礎。

三、推進檔案工作規范化、標準化的可靠保證

篇2

關鍵詞：數據挖掘； 醫保；關聯規則；聚類；分類；序列模式

中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2014）05-0880-03

Review of Data Mining Application in Medical Insurance in Our Country

FENG Li-yun

（Software College of Jiangxi Normal University， Nanchang 330022， China）

Abstract： Using data mining method to study the data of growing health care in our country is not a lot， but has a certain research. In this paper， the application of data mining in the field of health care are summarized from the association rules discovery， data clustering， classification knowledge discovery， sequential pattern discovery， and other data mining methods are reviewed in the Medicare application areas. Finally， look into the future of application of data mining in health care field.

Key words： data mining； Health care； Association rule； clustering； classification； sequence pattern

醫療保險是我國社會保障制度的重要組成部分，是關系百姓切身利益的一項民生工程。醫療保險自1998年開始在我國實施，經過十多年的發展和不斷完善，目前大部分人民已經可以享受醫療保險的優惠政策。隨著經濟的發展及互聯網的普及，信息技術已經逐步滲透到醫藥行業中，醫保信息系統的應用就是醫藥信息化的一個典型。醫保信息化在給我國醫保政策的管理和實施帶來了很多便利的同時，龐大的數據壓力也成為一個有待解決的問題。數據挖掘是一種從數據庫中抽取和識別出有效的、新穎的、可理解的、事先不為人知的但又潛在有用的模式或知識的過程或技術，這種技術為我們的決策和管理帶來很多便利。近年來，關于數據挖掘技術在醫保信息系統中的研究運用與日俱增，該文對這些研究從研究方法進行了概括分析，介紹了數據挖掘在醫保行業的已有成果和具有代表性的方法，并對未來的發展作了展望。

1 關聯規則發現

Apriori算法是一種挖掘關聯規則的頻繁項集算法，其核心思想是通過候選集生成和情節的向下封閉檢測兩個階段來挖掘頻繁項集。算法已經被廣泛的應用到商業、網絡安全等各個領域。

文獻[3] 通過對醫院歷年醫保病人數據采用Apriori數據挖掘的方法，分析醫保費用與相關因素間的規則，得出醫保費用分析的規則集。該規則集顯示與醫保病人費用關聯最大的是特定出院科室和住院天數這兩因素的組合。文獻[1]針對醫保基金運營過程中出現的就醫聚集行為，提出基于頻繁模式挖掘的一致行為挖掘算法CBM，實驗表明該算法比Apriori和Eclat具有更好的性能，能有效檢測就醫聚集行為。文獻[2]對 Apriori 算法進行的具有針對性的改進，將改進的算法應用于醫保稽查工作中， 挖掘算法產生的規則可使稽查人員重點稽查該規則所指向的醫保行為， 極大的提高了醫保稽查工作的效率。文獻[4]對社會醫療保險基金收支情況進行了研究，在建立數據倉庫時選用維度建模方法建立星型模型，重新組織了來源數據的

結構關系；數據挖掘階段選用Apriori算法并對其進行了改進，進行關聯規則挖掘。文獻[7]在深入分析研究了經典關聯規則Apriori算法的基礎上提出并實現了關聯規則生成算法，通過實驗對Apriori經典算法和關聯規則算法進行了算法效率的分析比較。將改進的關聯規則算法應用于某礦業集團的醫療保險數據中，為礦業集團完善醫療保險制度提供了很好的輔助決策支持。文獻[27]針對OLAM兼有0LAP多維分析的靈活性、在線性和對數據挖掘的深入處理數據等特點，在醫療保險系統中設計并實現了OLAM應用模型。該模型使用浙江省某市醫療保險數據庫中2005年的醫保數據，建立了以醫療保險費用和診斷項目為主題的數據倉庫，從多維角度分析數據倉庫中的數據，并且運用了Apriori算法挖掘出一些潛在的關聯規則例如人們特別關注的“騙保”行為，為醫療決策提供科學有效的依據。

FP的全稱是Frequent Pattern，在算法中使用了一種稱為頻繁模式樹（Frequent Pattern Tree）的數據結構。FP-tree是一種特殊的前綴樹，由頻繁項頭表和項前綴樹構成。FP-Growth算法基于以上的結構加快整個挖掘過程。

文獻[8]將FP-growth算法用于基本醫療保險數據的挖掘，根據課題特點提出了自動確定最小支持度的增量式FP-growth挖掘算法，并用實驗驗證了改進算法的有效性。文獻[5]通過對醫療保險信息系統的數據倉庫的設計、數據的整合以及數據挖掘的技術分析，實證研究關聯規則挖掘算法在醫保信息挖掘的可能性與必要性。利用編碼、解碼技術和SQL的聚集函數，實現基于SQL的FP-Growth算法，該算法突破機器內存對數據挖掘的處理效率問題，實現了對海量數據挖掘的高效挖掘。

文獻[6]基于數據倉庫和數據挖掘技術，經過大量重復的數據清洗工作，從醫院信息系統數據庫中抽取三個醫保年度的數據，建立醫保費用數據倉庫和相應的多維數據模型。對建立的多維數據模型采用關聯規則的數據挖掘算法進行挖掘分析，得出結論

文獻[9]以廣州市某大型三甲醫院的信息系統為主要數據源，其后臺數據庫系統采用 SQL SERVER 2008。建立醫保費用分析的數據倉庫，采用關聯規則的數據挖掘算法進行挖掘分析。

2 數據聚類

聚類就是將數據項分組成多個類或簇，類之間的數據差別應盡可能大，類內的數據差別應盡可能小，即為“最小化類間的相似性，最大化類內的相似性”原則。聚類算法有劃分法、層次法、基于密度、網格、模型的方法。其中，劃分聚類法比較有代表性，文獻[10]在分析了模糊數據挖掘的相關概念和技術的基礎上，使用模糊聚類方法進行醫療保險子系統的劃分，給出了劃分結果，并且將模糊數據挖掘應用到醫療保險系統中，是數據挖掘技術在醫療保險領域應用的一次嘗試；文獻[11]以貴陽市醫療保險業務為背景，研究運用 O-Cluster 算法，構建數據挖掘模型并對模型進行解釋，反映數據間隱含的聯系。文獻[17] 使用K-均值、K-中心點、Ward等幾種聚類算法分析了醫保評估模型，并對幾種聚類方法進行了比較，實驗證明Ward聚類算法成簇效果佳，用戶容易理解。文獻[14]分析了數據挖掘和模糊數據挖掘的相關概念和技術，開發設計了B/S架構的醫療保險系統，在此基礎上嘗試使用模糊數據挖掘技術進行醫療保險子系統的劃分，給出劃分結果。文獻[18]使用基于凝聚層次聚類（hierarchieal clustering）的ward方法、K-Means和K一中心點對醫保參保人進行聚類，在此之后對得出的聚類模型從健康和經濟狀況兩方面進行了評估。

3 分類知識發現

分類就是構造一個分類函數，把具有某些特征的數據項映射到某個給定的類別上，分類方法可分為單一分類算法和組合單一分類算法。單一的分類方法主要包括：決策樹、貝葉斯、人工神經網絡、K-近鄰、支持向量機和基于關聯規則的分類等；另外還有用于組合單一分類方法的集成學習算法，如Bagging和Boosting等。

主要的決策樹算法有ID3、C4.5（C5.0）、CART、PUBLIC、SLIQ和SPRINT算法等。它們在選擇測試屬性采用的技術、生成的決策樹的結構、剪枝的方法以及時刻，能否處理大數據集等方面都有各自的不同之處。文獻[12]利用決策樹C4.5挖掘算法對醫療保險系統數據進行分析，找出影響就醫公平的關鍵因素，輔助決策者進行政策參數的最優化設置。通過數據準備、歸納決策樹、決策樹剪枝、抽取規則等步驟得出住院費用是決定人員就醫壓力的最重要因素。文獻[13]使用決策樹算法及SQL Server 2005中包含的一種混合的決策樹算法分析研究了某市的基本醫療保險數據樣本，找出隱含的有效信息，并在此基礎上提出了完善基本醫療保險的對策建議。文獻[32]使用決策樹、神經網絡等分類算法分析了我國某市的數據挖掘樣本，以此作為醫療保險監管部門對各參保單位的賬戶進行考察的依據。

4 序列模式發現

序列挖掘或稱序列模式挖掘，是指從序列數據庫中發現蘊涵的序列模式。最早是由Agrawal等人提出的，它的最初動機是針對帶有交易時間屬性的交易數據庫中發現頻繁項目序列一發現某一時間段內客戶的購買活動規律。

文獻[15]將序列模式挖掘算法與醫療保險數據庫結合起來，將基于周期時間約束的序列模式挖掘算法應用與醫療保險數據庫中。在分析基于約束序列模式挖掘算法的基礎上，重點研究了基于時間粒度的挖掘算法PCSmine，并修改優化了算法中的HP.CSB數據結構，使用neucleaning算法預處理醫療保險數據庫，實驗表明算法提高運行效率。文獻[16]首先利用數據抽取、轉換及裝載工具獲取有效數據，通過建立多維模型，運用數據分析和數據挖掘方法生成各種報表及圖形，建立了智能醫院醫保業務決策支持系統架構和數據倉庫模型。文中使用第309醫院2007、2008和2009三個年度的各科室月度醫保病人總費用來預測2010年1月的科室醫保病人總費用。采用SQL Server 2008中的時序分析方法來進行數據挖掘。SQL Server 2008 Analysis Services中的時間序列分析使用的算法是決策樹算法的特例。在文獻[17] 采用自動回歸整合移動平均ARIMA（AtoRegression Integrated Moving Average）模型，建立醫保結算費用預測模型，實現對醫保結算總費用的預測，并能詳細到各區縣、各級別醫院醫保結算費用的預測，為醫保基金監管提供方向。文獻[32]應用了幾種數據挖掘的算法分析了我國某市的數據挖掘樣本，使用時序算法對各參保單位的賬戶使用情況進行回歸以及預測，以此作為醫療保險監管部門對各參保單位的賬戶進行考察的依據。

5 其他應用

以下為數據挖掘在社會醫保方面的一些研究及應用。一般結合數據倉庫，一并分析。

文獻[19]基于動態數據倉庫和SOA技術，利用數據挖掘分析技術，針對影響基金管理中的主要環節和基金運行中的風險的主要因素，建立醫保基金風險防控基礎技術平臺，對防范和化解基金風險起到支撐作用。

文獻[20]基于一個醫保基金風險防控平臺數據倉庫的構建過程，提出一套適應該平臺變化需求的元數據管理解決方案，分別從數據源層、數據倉庫、分析應用層、ETL過程幾方面對元數據進行了分析，探討了其中元數據集成方案和管理功能的設計。

文獻[21]試著應用數據挖掘技術發現醫保系統中有用的模式和規則構建現代醫院信息平臺。經過數據預處理、數據準備、數據挖掘、評估所得到的模式模型知識、發現知識的鞏固與運用等過程構建了基于數據挖掘技術的現代醫院信息平臺。

文獻[22]首先闡述了在醫療保險管理上面臨的一些問題，針對這些問題采用數據倉庫（DW）與數據挖掘（DM）技術，對醫保系統、HIS 系統歷史的、現在的數據進行過濾、整合、存儲以分析使用病提出了相應的實施方法。

文獻[23]從采集醫療保險數據信息、建設數據倉庫、以及最后的開發和利用三方面進行闡述，探討在醫療保險管理中數據信息的價值和功能，以及在計算機系統建設過程中應注意的問題，旨在為醫療保險計算機管理系統的建設提供參考意見。

文獻[24]用powerbuilder開發工具的分布式對象實現三層結構式的醫保數據傳輸；定點醫療機構的客戶端通過互聯網訪問應用服務器上的數據傳輸服務端，醫保數據庫服務器設置為不能訪問互聯網，也不能被互聯網訪問。應用三層結構式可以安全地傳輸醫保數據。

文獻[25]利用商業智能工具實時提取數據，并建立分析模型及各種分析統計結果的圖形和報表。 首先是對醫保數據進行預處理，使醫保數據屬性更完整；然后，利用商業智能系統的ETL功能對數據進行清洗并對原醫保中心導出來的數據與南方醫院原HIS 系統導出來的相關數據，進行自動的配備、核算和查找；最后，再次用商業智能系統對上面形成的患者數據建模分析。此系統實現了對醫保中心數據和醫院數據庫數據的自動化的抽取、匹配，并對醫保收入和工作量、醫保患者費用等進行了多維度、多角度的靈活統計和分析。

文獻[26]通過對醫療保險系統數據的分析，建立相應的數據模型，為醫療保險系統提供決策支持依據。通過數據挖掘方法為醫療保險系統建立了數據倉庫，利用單因素方差分析方法進行數據結構設計，并對其進行分析和研究。這里以醫院的綜合實力作為方差分析的因素，即影響住院費用的因素。

文獻[28]社會醫療保險是社會保險中最復雜的一個險種，醫療保險資金管理的一個關鍵因素就是在個人、單位繳納金額和個人享受保險待遇的設定之間構建一種平衡。數據挖掘是信息社會廣泛應用的一門技術，我國醫療保險正處在改革的過程中，利用數據挖掘的分類技術對醫療保險的數據進行分析處理，能夠更好的把握醫療改革的方向，為醫療保險的決策提供科學有效的依據。

文獻[33]以美國 Ox International 公司的醫療保險業務為背景，在已開發的信息系統基礎上，提出了面向分析的數據倉庫與數據挖掘的解決方案。該方案從決策角度出發，建立多維數據模型，將系統中的歷史數據加以處理，并有組織的存放到數據倉庫中。在此基礎上，利用OLAP 和數據挖掘技術，對數據倉庫中的數據進行各種復雜分析。文件[29]亦是。

文獻[30]首先描述了數據挖掘可用于醫療保險行業的關鍵技術現狀，其次闡述了數據挖掘技術在醫療保險行業中應用的國內外現狀和基于數據挖掘的決策支持系統研究現狀，最后進行了總結，討論和分析了在的醫療保險信息系統中應用數據挖掘技術的工作重點。

文獻[31]以貴陽市社會保障局醫療保險業務數據中城鎮居民統籌基金支付情況為目標，利用聚類分析法，通過搭建oracle 數據倉庫平臺，并在此平臺上進行主題數據倉庫構建與設計，進行聯機分析得出城鎮居民統籌基金支付情況。

除了以上的研究，目前國內還有些學者從數據挖掘的技術角度對醫保管理信息系統進行了實施，主要用到的技術有ETL、數據倉庫、OLAP等。

6 總結與展望

本文對數據挖掘技術在社會醫保方面的應用進行了分析和總結，分為關聯規則發現、數據聚類、分類知識發現、序列模式發現以及數據挖掘在醫保中的應用幾方面。

在醫保領域中數據挖掘技術的研究和應用主要包括數據挖掘技術與領域知識的結合和算法設計與改進兩個主要方面。隨著醫保基金風險防控的需求的不斷更新，可以發現更多的數據挖掘應用場景，將數據挖掘技術更廣泛地應用到醫保領域中。目前就診序列模式挖掘基于相似度的等長序列模式，可以研究擴展到不等長模式的挖掘；此外可以進一步提高一致行為模式挖掘的效率。

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篇3

 

一、勞動與社會保障專業(醫療保險方向) 課程設置的現狀

 

內蒙古醫科大學從 2013 年開始招收勞動與社會保障專業(醫療保險方向) ,目前課程設置分為公共基礎課、專業基礎課和專業課三個板塊，總學時2508 學時。其中： 公共基礎課(12 門) 868 學時，占34. 61% ; 專業基礎課(13 門) 880 學時，占 35. 08% ;專業課(19 門) 760 學時，占 30. 31%.開設的課程主要包括管理學原理、醫療保險學、基礎醫學概論、臨床醫學概論、醫院管理、公共衛生事業管理、組織行為學、保險學原理、西方經濟學、社會保障概論、經濟法學、統計學、會計學原理、衛生經濟學、病案與疾病分類學、保險精算、人身保險、財產保險、再保險、社會醫療保障基金管理等。其中： 醫學類課程包括基礎醫學概論、臨床醫學概論、病案與疾病分類學等; 經濟管理類課程包括數學類、經濟類和管理類等; 保險學類主干專業課程包括醫療保險學、人身保險、保險精算等。所開設課程中理論課 2420 學時，占總學時約 96%; 實踐課 88 學時，占總學時約 4%.

 

二、勞動與社會保障專業(醫療保險方向) 課程設置存在的問題

 

(一) 課程設置中專業課的結構與內容不合理

 

勞動與社會保障專業(醫療保險方向) 是一個交叉專業，某校設置該專業是為了依托醫學優勢學科，滿足社會對醫療和保險方面復合型人才的需求，提高學生的就業能力和水平。但是從課程設置結構和內容來看，保險學專業課程的設置顯得不夠合理。

 

突出表現在： 1. 所開設課程大多與商業保險相關，而與社會保險相關課程設置太少，只有社會保障概論和社會醫療保障基金管理兩門課程，未能很好地體現出專業特色; 2. 課程設置中保險學專業選修課程內容較少，不利于提升學生就業能力; 3. 在所開設的專業課程中，保險學原理、人身保險、財產保險、保險精算、再保險、保險營銷等課程重復交叉內容較多，造成教學資源浪費和效率的低下。

 

(二) 課程設置中的實踐教學內容與課時不足

 

有效的實踐教學環節對于培養學生的實踐能力以及各方面的綜合能力都具有十分重要的意義。從內蒙古醫科大學專業課程設置和實際實施效果來看，大部分課程都是理論授課，僅有少數課程安排實驗見習討論環節，而這類課程一般都是通過實驗軟件進行模擬實驗操作，課時占總課時的比例也很少，而真正能夠讓學生現場鍛煉實際操作能力的見習安排幾乎沒有。另外，實習內容缺少規范性，實踐能力培養主要體現在假期社會實踐勞動以及畢業實習的安排上，未能實現理論教學和實踐教學的整合。

 

(三) 課程設置中的教學安排缺乏融合性

 

從學科角度來看，勞動與社會保障專業(醫療保險方向) 涉及到醫學、經濟學、管理學等多個學科，要將醫學類課程與其他學科的課程進行融合，則課程安排的合理性就顯得非常重要。內蒙古醫科大學將該專業所開設的醫學類課程，分散在從大一到大三的五個學期中，這些課程之間穿插大量公共基礎課程和經濟管理課程。這種課程安排方式，使得醫學類課程學習支離破碎，難以形成完整的知識體系。

 

另外，由于醫學類課程一般由醫學專業教師承擔，而經濟管理類課程一般由經管專業教師承擔，這兩類教師隸屬于不同的教學院(部) ,導致課程之間的銜接和管理難度加大，課程之間的融合性較差，難以保證專業人才的培養質量。

 

三、完善勞動與社會保障專業(醫療保險方向)課程設置的對策建議

 

(一) 調整課程結構與內容，優化課程體系

 

由于學科屬性的要求，勞動與社會保障專業(醫療保險方向) 課程設置體現的是醫學、經濟管理與保險學三位一體的知識體系。其中醫學知識作為該專業的基礎知識，其作用不容忽視。但是，保險市場的發展對保險專業人才的需求不僅需要其他學科的知識結構，更多地需要保險業務相關的知識結構。在這種情況下，為提升人才培養質量，拓寬學生就業面，首先應適當增加保險類的核心課程，尤其是社會保險類課程; 其次在學生的選修課中增加經濟管理類的應用型課程。此外，為解決相關課程內容交叉重復問題，可以通過教師集體備課討論、遴選教材等方法調整授課內容。

 

(二) 完善實踐教學內容，提高實踐教學地位

 

為了能夠培養出滿足社會需求的應用型和復合型保險專業人才，需要改變目前重理論輕實踐的現狀，提高實踐教學的地位。首先要合理調整理論教學與實踐教學的比重，增加實踐教學的課時。應在醫學課程理論部分學習完成后，盡量安排 1 -2 個月的臨床見習，保證理論與實踐的結合，為學生打下扎實的醫學基礎知識。其次要完善實踐教學內容，改變目前單一上機模擬操作現狀。一是可以利用醫科大學現有教學醫院資源，要求其醫保辦公室、病案室，每年接受1 -2 名學生進行專業實習。二是選擇規模大、效益好、管理規范的保險公司作為實習基地，簽訂實習協議、正式授牌、正式聘任帶教教師、給予經費支持，形成訂單式的人才培養制度。三是與省、市社保經辦機構以及省內知名大企業的人力資源部門建立實習基地關系，搭建實習平臺。

 

(三) 優化課程教學安排，實現課程有機融合

 

勞動與社會保障專業(醫療保險方向) 涉及多個學科，要將各相關學科尤其是醫學和金融保險學進行充分融合，必須優化課程教學安排。由于醫學學科專業性、系統性和邏輯性較強，因此在課程安排時一定要避免過于分散，不能出現大一學習基礎醫學知識，而到大三學習臨床醫學知識的情況，這樣不僅加大了學生的學習難度，而且很難形成完整、系統的醫學知識體系。另外，要改變目前專業師資隊伍知識結構單一的現狀，對現有專業教師進行再培訓，使其在授課過程中將保險知識與醫學知識融會貫通，實現課程的有機融合。

 

總之，構建科學、合理的課程體系，優化課程設置，充實、完善課程教學內容，對于提高醫療保險專業人才培養質量來說，意義重大，值得不斷探索和努力。

 

參考文獻：

 

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關鍵詞：醫療保險制度；覆蓋全民；政府對策

一、覆蓋全民的城鄉一體化基本醫療保險制度在我國建立的相關內容概述

（一）基本概述

就目前來看，我國正在走多元化醫療保險制度發展路線，這其中就包括了覆蓋全民的城鄉一體化基本醫療保險制度。但該制度在實際的研究發展與實踐操作過程中還存在諸多問題，例如分類管理過度且各個部門各自為政，無法形成合力，在對個人支付能力的判斷鑒別方面也不夠成熟，例如實際操作失誤等等。另外，我國農民工流動人口基數大，這種高流動性的就業大軍在全國各個勞動市場中分布，其所在地參保方面會受到種種限制，導致流動人口無法享受當地醫療保險，而在轉移地區后其新參保條件還會受到各種強制性法律保障限制，所以這就意味著我國至少有1/5的人口無法正常參保，距離“覆蓋全民”目標實在太遠。綜上所述，必須對覆蓋全民的城鄉一體化基本醫療保險制度實施可行性進行分析探討，并設法輔助實際操作。

（二）可行性分析

基于覆蓋全民理念的城鄉一體化基本醫療保險制度構建就是這樣的醫療民生工程，它希望面向全民提供衛生公共產品，建立一套基于全民基本醫療保險的有機環境。當然，全民醫保制度的建立并非易事，首先從經濟層面來看，某些學者就認為目前我國不適合建立全面醫保制度，因為在籌資方面我國衛生醫療部門存在阻礙，如果政府方面采取40%~80%的補償比例籌資額度，再加入管理費用、風險儲備費用以及各種影響因子，當前我國若想建立一體化全民醫保的基本醫療保險體系需要籌資超過8700億元，該費用主要由個人、社會與政府三方共同承擔。如果從中長期發展的角度來考量，一般這一費用的三者承擔部分應該在3:3:4（個人、政府、社會衛生組織）。提出這一籌資比例分配的最大難點還在于政府與社會這兩大不穩定因素，就政府來說，他們的支出增長相對緩慢，可以滿足某些低層次的保障水平，但是在滿足全民醫保這樣的高層次保障水平時，可能會勉為其難。另外，如果政府能夠在短期內籌到8700億元，如何合理利用這部分資源也是問題，能否用這筆錢實現全民醫保，滿足所有民眾的醫療服務需求，這些問題還有待更深層次的考證。

二、基于體系構思的全民醫保創新模式分析

（一）創新模式思路構思

若想建立覆蓋全民的城鄉一體化基本醫療保險制度，就必須吃透現有醫保體系內容，并結合政府政策實情來給出相應創新對策。就目前來看，我國社會保險保障體系主要分為社會醫療保險與社會醫療救助。針對社會的保險制度中又進行了多層次分類，例如城鄉居民醫保和城鎮職工醫保，它們被稱為社會醫療保障制度大格局中的“二險一助”，即“2+1”模式。另外人們熟知的“五險一金”則被稱為“5+1”模式，所以說新的全民醫保創新模式應該結合上述各種舊模式來進行改造，總結優勢特征來得出新模式，如圖1。如圖1，從傳統的“5+1”模式轉變為“2+1”模式是當前我國醫保體系正在努力的方向，它希望對社會傳統醫療保險制度進行初步精簡，一方面簡化國民享受保險服務的繁雜性，一方面也幫助政府節省成本，實現精簡化管理。最關鍵的是從“2+1”過渡到“1+1”模式，雖然“2+1”模式已經做出精簡，但實際上它的制度內容依然還存在分割與不公平現象，這導致了醫保個體繳費與群體繳費水平的巨大差異，很容易造成針對公民的待遇水平差異。而“1+1”首先統一了這兩類群體的繳費依據，以家庭總收入或家庭人均收入作為創新繳費標準，實行強制性原則，這不僅實現了針對全民的醫保制度全覆蓋，也克服了某些參保人員的投保短視問題與道德風險行為問題。因此可以看出，國民醫療保險+醫療救助這一模式對國家醫療保險部門管理統一、經辦統一、基金管理統一、監督統一等等各項工作都是具有參考價值的，具有充分的實施可行性。

（二）政府強化發展對策

政府方面必須強化路徑建設，加強自身在社會方面的籌資力度，逐漸從醫保個人籌資轉向社會構思，發揮企業資源可用性。另外，就是要防止城鄉二元化的固化可能性，通過修改政策來盡早實現工作內容變革，例如建立專門的社會公平二元分治管理體制，有效調整二元分治的管理制度阻力與成本，消除二元結構對醫療保險制度的客觀影響。總結綜上所述，當前我國醫療保險制度之所以還未能實現覆蓋全民的城鄉一體化優化，主要就是因為醫療保險制度發展的碎片化，由于碎片化所導致的限制因素過多，致使許多國民無法在第一時間享受到醫療保險制度福祉。所以在未來，我國必須要經歷從傳統“5+1”到“1+1”的醫療保險制度改革進程，逐漸實現城鄉一體化的醫療保險制度工作完善，找到一個能夠滿足各方的契合點，打破城鄉二元化體系，滿足社會各方對于醫療保險制度建設的現實需求。

參考文獻：

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為了加快城鄉醫療保險制度整合的進程，相關的負責人應該看到當前城鄉居民基本醫療保險制度中的不完善和不合理問題，制定出統一的管理計劃和方案，縮短城鄉之間的差距。只有從根本情況出發，實事求是，改善城鄉居民醫保待遇，才能保證城鄉醫療保險的待遇公平，城鄉發展的統籌兼顧。本文就從當前城鄉居民的發展情況出發，對醫療保險制度的發展問題和工作方法做幾點總結。

1城鄉居民醫療保險制度的發展現狀

我國醫療保險制度是城鄉一體化的保險制度，主要由三部分組成，即“城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險”這三個主要的模塊。當前的城鄉醫療保險制度有很多不平衡的地方，城鎮居民享受的醫療水平要優于農村居民，這是城鄉醫保制度整合中的大問題，應該受到相關醫療機構的重視。醫療保險涉及到多個辦理單位，是國家為城鎮與農村居民提供的一種服務保障，關系到很多民生問題和安全事宜。所以醫療保險也面臨著一定的道德風險與資金安全問題。只有制定出完善的醫療保險發展模式，才能在提高城市居民生活水平的同時，保障農村醫療衛生事業的發展進程，做到城鄉統籌兼顧、協調一致的發展。在正常的工作生活中，人們對醫療保險只停留在概念階段，有些居民不理解醫療保險的作用，不會合理的去使用。當出現問題時，有的居民還會產生抱怨的情緒，認為政府工作結構不合理，醫療服務系統沒有保障。基于這樣的問題，國家應該經常組織醫療保險知識講座，聘請專家和學者到講座中進行演講和教育，為人們講解醫療保險的作用。通過這種宣講活動，居民能更加了解繳納醫療保險的必要性，并且積極面對各種繳納醫療保險的事宜，全民共同促進社會的良好發展。從事醫療保險工作的人員也能各盡其職，為醫療保險制度的發展貢獻出自己的一份力量。

2城鄉居民醫療保險制度的發展問題

隨著社會經濟的快速發展，當前的農村醫療衛生事業已經逐漸向“現代化”和“科技化”的方向靠近，很多醫療機構的器械和設備也逐漸完善。人們的生活水平越來越高，就會導致城鄉居民醫療保險制度跟不上時代的需求，產生一系列的發展問題。這些問題會影響當前城鄉居民醫療保險制度的整合和實施，給人們的生活帶來諸多的不便。為了推進城鄉統籌發展，相關的醫療機構要看到當前的醫療保險發展問題，建立統一的城鄉居民基本醫療保險體系，才能從本質上保障城鄉居民基本醫療保險需求，為居民提供有效的醫療保險服務。首先是醫療保險制度的待遇問題。在城鄉居民的醫療保險基金中，根據參保人情況的不同，待遇也不一樣。參保的人員越多，醫療保險基金要承擔的風險就會越小。為了保證城鄉居民的醫療合理和公平，醫療機構要對醫療保險制度進行有效的統籌分類，從本質上提高人民的待遇，提供更合理的醫療保險服務。其次是城鄉醫保的繳費標準與補償率存在一定的偏差。城鎮居民的繳費標準與補償率要高于農村居民的繳費標準，這是由于農村的發展相對落后，醫療衛生水平也不夠強。

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我國醫療保險異地就醫問題由來已久，主要是享受醫療保險服務的人員與費用的支付者是不同的主體，人員參保地點與異地就醫的醫療費用不是發生在同一地區，出現醫療保險異地就醫成因如下。

1.1社會發展因素

我國快速的城市化進程，成為了異地就醫形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發展，人們在就業以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導致了人員的流動性越來越大，尤其是農村人口到城市務工，導致了異地就醫的情況越來越多，而且在規模上也在呈逐年遞增的趨勢。

1.2醫療水平因素

目前我國人民的生活水平普遍提高，而參保人員對于醫療水平以及醫療服務水平的要求也越來越高。為了確保疑難病癥以及大病的治愈效果，能夠獲得水平較高的醫療服務，參保人員患病時在心理上便特別希望能到自己認為更好的上級醫療機構就醫。很多參保人員在患上重大疾病后，由于對口醫院的醫療技術水平原因，均要求轉到上級醫院去進行診治。目前，因醫療水平因素導致的醫療保險異地就醫已經成為異地就醫問題非常重要的一項因素。

1.3社會的老齡化因素

當前，我國的人口老齡化已經成為無法避免的一種社會現象，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養老問題已經成為社會普遍關注的話題。根據我國目前的實際情況來看，比較普遍的養老方式，主要還是以家庭養老方式為主。因此，很多老年人對于子女都比較依賴，很多都是靠子女照顧。但是，因生活或工作的原因，很多老人的子女都不在自己的居住地，這就導致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，而老年人也是最易生病的一個群體，也由此導致了異地就醫人數越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，還會選擇探親、旅游等，在這些活動的過程中都有可能會產生異地就醫行為，社會老齡化因素已經是醫療保險異地就醫的主要因素之一。

2醫療保險異地就醫管理中的問題

2.1醫療保險異地就醫，大額醫藥費負擔過重，均需參保人員自己墊付

醫療保險異地就醫管理工作中，不能及時異地結算的問題是急需解決的，這對于就醫的患者來說，是巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫療費用比較高，異地就醫的費用又不能及時報銷，使患者和家屬的經濟負擔進一步加大。由于工作原因，一些輕癥患者在發生異地就醫費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫人員的經濟困難進一步加大。

2.2醫療保險異地就醫監管成本高、難度大

目前，參保地的醫保經辦機構和異地就醫的患者以及異地的醫院間沒有統一、完善的協調監管機制以及制約機制，做不到實時地監控參保人員的就醫行為，對異地醫院以及異地就醫的人群難以監管，致使醫療機構對異地就醫的監管難度加大。首先，眾多異地就醫的參保人員合法的權益無法得到保障；再者，監管不及時，使個別的異地就醫患者有了騙取醫療保險基金的機會，而且要想對異地就醫進行監管，其成本也相對比較高，取證比較困難，難以落實一些違規的處理，再加之很多離退休人員的居住范圍比較廣泛，在審核報銷單據時即使發現疑問，要想核實也很困難。由于醫療監管的手段比較單一，對于異地違規的醫院協查機制不完善，因此也無計可施，這也助長了異地就醫患者的醫療違規行為。

2.3醫療保險異地就醫管理缺乏有效的政策法規

醫療保險異地就醫缺乏有效的管理政策，沒有實現制度化及統一化的管理，公民的醫療保險，是一項重大的民生工程，醫療保險待遇每個公民都應是平等的，可是因地域的因素，使在異地就醫的參保人員在經濟上有不同程度的損失。在相關政策和法規上如不能對醫療保險異地就醫進行統一管理，醫療保險異地就醫過程中的問題將難以解決。

3解決醫療保險異地就醫存在問題的對策探討

既然我國醫療保險異地就醫的情況無法避免，那么探討相應的解決對策，從根本上解決參保人員異地就醫中的問題，勢在必行。

3.1完善醫療保險異地就醫的相關政策和法規

要解決醫療保險異地就醫中存在的問題，必須在政策上出臺全國性的統一醫保關系轉移制度。由于醫療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫療保險關系轉移規范和標準加以明確，嚴格要求各地區依章執行，確保醫療保障制度之間的政策性銜接，使醫療保險能夠逐步實現參保人員的醫保關系能夠順利、快捷地跨地區轉移。另外，醫療費用報銷的范圍也要制定全國統一的制度，將各個地區的診療項目目錄、醫療服務設施項目目錄以及藥品目錄進行統一，并對各級醫保定點醫院制定住院或門診的統一報銷比例、封頂線、最低起付的統一標準以及結算方式。

3.2對醫療保險異地轉移加強信息化管理

創建全國醫療保障體系的網絡平臺，是醫療保險異地轉移問題得以解決的保障。這也要求必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫療保障數據庫，創建醫療保險異地就醫費用結算系統，使各個地區的醫療信息能夠更加清晰順暢。因此，相關部門必須將制定統一、規范、科學的政策提上日程，促進省級、市級的醫保統籌，將政策上的問題解決。同時，還要實行統一的數據標準、信息網絡、管理基金以及醫療待遇，使各機構間的矛盾減少。同時，經辦流程也要不斷完善健全。因為異地就醫聯網結算的實現，是異地就醫能夠順利實現的有效措施。可擬定試點地區，在實踐當中，使異地就醫的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫的順利實施。

3.3政府職能部門要加強監管

醫療保險異地就醫的監管體制也要不斷完善，加強核查，創建監管體系，定期安排專人調查異地就醫情況。

3.4對不同原因的異地就醫進行分類管理

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關鍵詞：DRGS；分組；職工基本醫療保險；總額預付

醫療保險費用支付是醫療保險的重要內容，是醫療保險運行體系中的重要環節，也是醫療保險最重要和最基本的職能之一，關系到醫療保險各方利益，是能否真正發揮醫療保險功能的關鍵環節。目前醫療保險費用主要有三種支付方式，即按服務項目支付（feeforservice）；基于診斷相關組的預付費制度（diagnosisrelatedgroups－prospectivepaymentsystem，DRGs－PPS）［1－3］；總額預付（globalbudg－et）。任何一種支付方式都有利有弊，在實際應用中也各有千秋。一個好的支付方式可以改變供需雙方行為，既能把醫療費用的增長控制在合理的范圍內，又能激勵醫療服務機構提高服務效率，減少誘導需求，滿足患者對醫療服務的需求，減少道德風險，促使醫療保險與醫療服務健康協調地發展。目前農墾總局職工基本醫療保險實施的支付方式是總額預付方式。總額預付是將醫療保險基金收支預算管理與醫療保險制度改革相結合，以年度基金支出總預算為基礎，根據為參保人員服務的數量和質量確定定點醫療機構年度總額預付指標。如何科學合理地測算總額預付指標，是平穩推行總額預付政策的關鍵一環。DRGS作為住院指標測算體系的技術支持，發揮了重要作用。

在指標測算單純對定點醫療機構住院的次均費用、藥品耗材占比等指標進行與同級同類定點醫療機構的橫向比較、與自身歷史同期數據的縱向比較，難以考慮住院收治病種的差異，從而影響了指標測算的科學性。病種不同、疾病復雜程度不同、治療難異程度不同、住院天數和消耗不同，費用就會產生差異。例如，以收治老年病、常見病為主的醫療機構，與以收治惡性腫瘤患者、重癥患者為主的醫療機構，二者的次均費用不宜用來進行橫比。那么應用DRGS，可解決不同醫療機構之間的可比性問題。DRGS技術的具體辦法是，首先根據病案對病例進行分組標化，再對標化后的次均費用、藥品耗材占比等質量評價指標進行橫向和縱向比較，從而計算出醫院的住院指標。DRGS是case－mix的一種，不同的病例組合有不同的病例分類原則和邏輯，不同原則和邏輯，直接影響病例組合的實現過程，繼而影響其應用范圍。對于DRGS而言，病例類型劃分的基本原則是：疾病不同；同類疾病，但方式不同；同類疾病，同類治療方式，但個體差異顯著。實際的DRGS分組過程，需要借助計算機進行處理，因而要將上述過程“編碼化”，不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來區分，不同的治療方式使用操作分類編碼來區分，而個體特征則以患者的年齡、性別等來表示。顯然，疾病的診斷和相應的操作，成為DRGS劃分病例的關鍵“軸心”。疾病的診斷和治療操作編碼，臨床上一般都使用“國際疾病分類系統”（ICD）。2001年，前衛生部新的病案首頁并下發《關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號），要求住院病案首頁的填寫采用ICD－10［4，5］。此后，全國范圍內的醫院紛紛由應用ICD－9轉為應用ICD－10。以2014年指標測算為例，將DRGS作為技術支持，如墾區某醫院甲2014年住院次均費用為17989元，其同級同類乙醫院次均費用為18799元，二者費用相近，相差810元。通過DRGS技術進行病種分組、按費用權重進行標化后，甲醫院費用消耗指數為0．8333，單位權重費用為21497元，乙醫院的費用消耗指數為1．3487，單位權重費用為13863，兩者單位權重相差7634元，通過該測算辦法，消除了收治病種不同對總費用的影響。農墾基本醫療保險實行總額預付的管理特點：第一，建立與定點醫院的溝通協商機制，就指標測算辦法和工作方案廣泛征求意見，可實現程序的公開透明。第二，在指標測算時，醫療保險繳費水平可依據墾區平均職工工資，依據墾區國民經濟預期增長率推算工資預期增長率，確定社會醫療保險基金增長率，推算預算總額，再根據上年各醫院實際基金支付額推算醫院基金支付總額。為了提高指標測算的準確度，門診和住院分開測算。第三，考慮特殊群體，如精神病患者、急救患者、傳染病患者的特殊情況，對精神專科、急救專科、傳染病專科醫院總額預付指標可以根據服務量增加等因素適時予以調整增加。第四，為了調動定點醫院的積極性，對結余部分由定點醫院留用。

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關鍵詞：外來務工人員；醫療保障制度

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A

原標題：外來務工人員的醫療保障現狀研究――以宿遷市為例

收錄日期：2013年9月29日

外來務工人員作為我國流動規模最大的一個群體，由于城鄉分割制度的特殊性，使他們的醫療保障問題長期以來處于一個尷尬的境地。外來務工人員的醫療保障問題，現今已引起社會各界越來越多的重視。鄭成功教授在關于外來務工人員分類及其相應醫保需求的研究中指出，針對不同外來務工人員不同層次的醫療社會保障需求，要根據其需求與目前的條件，按照分類分層保障的原則來提供相應的醫療社會保障。探索建立適合外來務工人員的醫療保障制度，使他們能夠“病有所醫”，健康得到應有的保障，醫藥費能夠得到及時報銷變得刻不容緩。

一、研究對象的界定及研究方法

（一）研究對象的界定。所謂外來務工人員，一般是指從外地進入本地城鎮就業，但并不具有就業所在地戶口的勞動者，其中最大多數來自農村。他們在城鎮從事著多種多樣的工作，大多在企業中從事簡單體力勞動，在現實經濟生活中習慣將他們稱為“農民工”。他們并未脫離農村而又暫時離開土地進入城市（或城鎮）從事相關職業，通過勞動取得工資收入，他們已成為我國社會一個獨特的、人數眾多的社會階層。

（二）研究方法。通過整群抽樣方式獲得樣本，對外來務工人員進行問卷式調查，詢問其個人基本信息、經濟狀況、社會醫療保障狀況、患病情況、醫療費用負擔等問題。本次調查的范圍是宿遷市三縣兩區，分別是宿城區、宿豫區、沭陽縣、泗陽縣以及泗洪縣。共發放問卷300份，回收289份，其中有效問卷287份。通過SPSS專業統計軟件對問卷所獲得的數據進行了分析處理。

二、宿遷市外來務工人員醫療保障現狀

（一）參保率低，社會醫療保險覆蓋面小。2009年至2012年三年間宿遷市外來務工人醫療保險平均參保率只有22.8%，這與城鎮職工90%以上社會醫療保險覆蓋率形成鮮明對比。在287分卷中，只有宿城區和宿豫區兩區的外來務工人員社會醫療保險覆蓋率達到了60%以上。三縣區覆蓋率均沒有超過50%。

（二）外來務工人員保險意識欠缺，參保意愿不足。從問卷調查結果看，在287名被調查人員中，每年主動體檢的人數僅占28.38%，愿意參加社會醫療保險的人數僅占30.1%；聽說過或了解醫療保險的占70.70%，沒有聽說過醫療保險的占29.30%；愿意參加醫療保險的占41.35%，不愿意參加醫療保險的占58.65%；有醫療支出計劃的占24.29%，沒有醫療支出計劃的占75.71%；靈活就業人員在務工所在地參保率不到總參保人數的10%。

（三）外來務工人員支付醫療保險費用能力不高。外來務工人員經濟相對不富裕，支付醫療費用能力較差。調查結果表明，外來務工人員即使有醫療需求，也會把醫療費用壓縮到最低。在被調查者中，生病之后自己去藥店買藥的比例占到58.31%，去醫院看病的占到32.52%，休息的占6.30%。在生病不去就診的被調查人員中，因費用顧慮不去就診的比例占44.12%。費用支付能力是影響他們是否選擇參加社會醫療保險的最主要的因素。

三、宿遷市外來務工人員社會醫療保障存在的問題

（一）理念方面的缺陷。理念方面的缺陷主要來自于三個方面：一是政府部門，當地有些政府主管部門認為政府承擔本地居民的社會保障的負擔已經是異常沉重了，無力承擔外來務工人員的社會保障。且承擔外來工社會保險必然增加企業的人工成本，進而會影響本地區的投資環境，削弱本地招商引資的吸引力。因此，對外來務工人員社會保障普遍不重視；二是企業，如果全部為職工繳納醫療保險費，企業每年要為此支付很多資金，企業擔心成本增加會降低競爭能力，千方百計逃避參保；三是外來務工人員自身，在勞動力供大于求的買方市場，外來務工人員由于經濟所迫，首先選擇的是獲得工作，維持生計，為此他們會主動放棄其他權益，甚至認為社會保障是尋找工作的障礙。

（二）制度方面的缺陷。以戶籍制度、勞動用工制度等為標志的城鄉分割局面仍然根深蒂固地存在著并阻礙著宿遷市醫療保障制度的改革和完善。當前的許多社會權利，都是以公民的戶籍為享受依據的。一部分的外來務工人員徘徊在農村和城市之間，基本被排斥在宿遷市社會保障體制之外，與戶口所在地居民有著截然不同的待遇標準。由此，也導致社會醫療保障制度出現了“三元結構”，城鎮職工享受有財政補貼兜底的醫療保險制度，本地農民享受保障能力較弱的合作醫療制度，絕大部分外來務工人員成為完全自費醫療群體。雖然政府部門進行了一些改革，但不可能在短時間內使外來務工人員的醫療保障得到改善，致使絕大部分外來工事實上仍被排斥在社會醫療保障體系之外。

（三）法制方面的缺陷。我國社會保險立法嚴重滯后于社會保險的需求，《社會保險法》直至2010年7月1日才出臺，在立法滯后的同時，現有法規執行不到位，政府行政手段等社會保障剛性制約明顯缺乏。在實際工作中，由于沒有強有力的強制措施，一些既有的法規也很難得到貫徹落實。在被調查的287名外來務工人員中，65.7%的人員反映他們的單位沒有給他們繳納醫療保險。

四、完善外來務工人員醫療保障制度的建議

（一）提高認識，正確對待外來務工人員。完善現有外來務工人員醫療保障的制度，應著重從思想方面入手。針對地方政府、企業對實施外來務工人員醫療保障制度會增加勞動力成本及喪失競爭優勢問題的憂慮，應從提高他們對醫療保障重要性的認識入手，著力轉變觀念，切實尊重和維護外來工的基本權益。對于現代經濟來說，人的健康、能力、知識等人力資本的提高，對經濟增長的貢獻遠比物質資本、勞動力數量的增加重要。建立起一套切實可行的外來務工人員醫療保障制度，顯然有助于保護人力資源、改善勞動力整體素質，進而提高自身的競爭力。

（二）建立合理的外來務工人員醫療保險制度。必須依據人口結構、經濟條件等客觀情況，制定科學、合理、可行的外來務工人員醫療保險參保辦法。根據外來務工人員的人口結構和流行病特征，外來務工人員的醫療保險應該以保障重大疾病為主。這是因為，外來務工人員以中青年為主，年齡結構較輕，患病率普遍追低于其他年齡段人群，且大部分外來務工人員難以抵御重大疾病風險，一旦患重病，就有可能陷入傾家蕩產的絕境，或者是被迫放棄治療。因此，應當集中資金解決大病醫療保險問題。

依據不同的人群，采取相應的醫療保險辦法。對于那些職業穩定、有固定收入的外來務工人員，應采取和企業一同繳納保險金的辦法，強制性參保，且以企業繳納為主。而對于那些職業不穩定、也無固定收入且流動性較大的自由職業者，應以自愿為原則，鼓勵參保。同時，政府和社會有關公益機構在資金上應當給予一定的幫助，以此減輕企業外來人員的經濟壓力，盡可能地提高參保率。

適應外來務工人員的流動性，醫療保險服務要提升到更高的層面。外來務工人員在用人單位之間的頻繁遷移，對醫療保險管理和辦理等提出巨大挑戰。針對異地就醫，要求醫療保險體系網絡化管理，建立起統一的外來務工人員醫療保障體系和管理辦法，并允許參保資格在省內自由轉移，以解決外來務工人員在省內流動時的參保資金、檔案等的轉移問題。

（三）加快外來務工人員的社會保障立法。為保障外來務工人員的切身利益，應著眼于社會保障事業的長遠發展，從立法層面解決外來務工人員的醫療保險問題，同時要注意到單純要求進城務工人員提高法律意識遠遠不夠，針對雇主不為外來務工人員繳納社會會保險，政府要采取相關的懲治措施，以立法形式明確規定各種類型的勞動力均應平等地參加醫療保險等社會保險。

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在對醫療保險檔案管理工作的認識上很多人存在一個誤區,那就是醫療保險檔案管理工作可有可無,對檔案管理工作的重要性缺乏足夠的認識。其實,檔案管理工作對我國醫療保險制度的健康發展起著至關重要的作用。通過深入細致的研究。結果發現:與傳統檔案管理工作模式相比,電子文件的管理在檔案管理工作中的優勢非常明顯。經過認真、細致的分析,得出如下結論:科學規范的檔案管理只有堅持與時俱進,才能適應新形勢的需要,開創檔案管理工作的新局面。科學規范的檔案管理可以不斷地提升一個單位的管理水平,做好檔案的開發和利用工作,不但可以實現醫療保險檔案管理工作的自身價值,而且可以為醫療保險工作的良性運行打下堅實的基礎。

1 做好醫療保險檔案管理工作的重要意義

做好醫療保險檔案管理工作是醫療保險工作健康發展的需要,醫療保險檔案管理工作是醫療保險管理工作的一部分,是提高醫療保險工作質量和工作效率的必要條件,是維護醫療保險工作歷史真實面貌的一項重要工作。科學規范的管理檔案,是衡量一個地方醫療保險業績與管理水平的重要尺度。醫療保險檔案記載著一個地方醫療保險發展史上的優秀成果,對研究醫療保險業績和科學發展提供了第一手資料,是進行科學分析,揚長避短,制訂發展方向的好教材。

2 醫療保險檔案管理工作的邊緣化危險

隨著計算機技術的飛速發展,檔案管理工作的重要性進一步淡化,很多人對醫療保險檔案管理工作的重要性缺乏足夠的認識,認為醫療保險檔案管理工作可有可無。再加上一些單位的檔案管理工作人員自身就對檔案管理工作沒有給予高度重視,在醫療保險檔案管理工作中缺乏高度的工作責任感、良好的職業道德、辦事細心的工作態度、樂于奉獻的工作精神,又沒有積累扎實的檔案管理的理論知識、科技知識,因而不能充分認識到檔案事業在社會發展中的戰略作用和實際意義。在整個醫療保險發展進程中有邊緣化危險。

3 堅持依法治檔是做好檔案管理工作的必由之路

3.1 立足于法,搞好建章立制工作:法制化是做好醫療保險檔案管理工作的基礎,要做好醫療保險檔案管理工作就必須以依法治檔為根本,實現檔案管理制度化。檔案管理設備的現代化,檔案種類和載體的多樣化特點決定了檔案管理方法要不斷改革,只有堅持與時俱進,才能適應新形勢,開創檔案管理工作的新局面。因此,日新月異的形勢對檔案工作人員在業務知識、科學知識以及管理操作能力等方面都提出了新的更高要求。檔案事業的發展必須堅持走依法治檔的道路。只有實現檔案管理的制度化,檔案管理工作才能發揮應有的作用。

3.2 實現檔案管理同現代技術的有機結合:隨著計算機網絡技術的進一步發展,對如何做好醫療保險檔案管理工作提出了新的挑戰,本文認為:只有正視這個挑戰,實現醫療保險檔案管理同現代技術的有機結合,檔案管理工作才能走上良性發展的軌道。在高科技情況下的醫療保險檔案管理可按文件形成的先后順序排列打印,既降低了人為因素在文件歸檔工作中的影響,又發揮計算機的管理優勢,減少了手工操作,提高了工作效率。

3.3 醫療保險檔案管理的根本目的在于檔案利用:醫療保險檔案運用的合理有效是醫療保險事業又好又快發展的一項基礎性工作。對于把握醫療保險的基本規律和未來發展方向具有很強的借鑒意義。全面加強醫療保險檔案管理工作的根本目的在于充分發揮醫療保險檔案的作用,為實現全民醫保目標服務。醫療保險檔案利用工作是檔案自身價值得以實現的直接手段,做好醫療保險檔案的開發和利用是醫療保險檔案管理自身價值的重要體現,醫療保險檔案開發利用已經成為醫療保險工作不可或缺的信息資源。

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1 DRGs在美國的發展

1.1 DRGs的產生背景

DRGs就是醫療保險機構就病種付費標準與醫院達成協議，醫院在收治參加醫療保險的病人時，醫療保險機構就該病種的預付費標準向醫院支付費用，超出部分由醫院承擔的一種付費制度。美國政府從1965 年起向部分國民提供健康保健補貼, 即老年醫療保險基金(Medicare) 和面向窮人的醫療救助基金(Medicaid) , 這一舉動為美國社會福利事業帶來了福音。但在1983 年以前, 美國老年醫療保險組織都是采取實報實銷的方式, 向醫院支付醫療費用(老年醫療保險機構不管醫院提供的服務是否合理都向醫院支付費用)。隨著社會對醫療服務需求的不合理增加, 醫療費用急劇上漲, 大大超出了美國GDP 的增長速度。1965-1980 年間美國的衛生總支出由139 億美元激增至996 億美元, 醫療衛生經費由占GDP 的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施對醫院不合理收費加以限制, 老年醫療保險基金當時預計到1998 年將全部耗盡。實行合理的醫療保險制度和衛生管理政策迫在眉睫。

美國1983 年開始實施DRGs, 該制度對控制醫療費用的不合理增長, 提高醫院工作效率, 保證醫療質量及推動醫院間評估起到一定的作用。

1.2 DRGs在實施過程中可能出現的負面影響

DRGs在實施過程中也出現了一些負面影響: 一是醫院為減少病人的實際住院日,增加門診服務, 隨之導致門診費用上漲, 使衛生服務的總費用并未得到很好的控制; 二是醫院在診斷過程中, 有向收費高的病種診斷攀升的傾向; 三是私立醫院不愿收治重病人;四是部分醫院因收入減少, 被迫取消了某些投資大, 社會又確實需要的臨床服務項目; 五是存在醫院服務質量降低, 阻礙技術進步等問題。另外, 關于各種DRGs 的分類方法也都存有爭議。

2 DRGs對我國的啟示

我國醫療制度改革的目的，是為了使人民群眾享有高質量、低費用的醫療服務，而醫療保險制度的實施必須確定保險費用的支付比例、保險金額基數及對提供醫療服務部門制約過度服務的有效措施，全面而切實地掌握醫療服務信息（包括醫療消耗）是重要的前提。而醫療保險需要一種科學、先進、實用的付費方式。DRGs是當前國際上認為利多弊少的一種支付方式。DRGs不僅對醫療保險改革提供重要的數據庫，對進一步全面掌握醫院的住院醫療消耗實況提供可實用的措施，也為研究制定控制醫療過度服務的方法奠定基礎，能根據病人不同病種、不同病情、不同醫療需求、不同治療等確定不同的醫療產出量，它能反映出病種診斷和病情以及醫療服務中所投入的醫療資源和醫療技術。在醫療保險制度改革中，按DRGs價格標準作為保險機構向醫院預付費用的依據，可使醫院在提供醫療服務前即預知資源消耗的最高限額，由此醫院必須將耗費水平控制在該DRGs支付標準以內方有盈余，否則就虧損。DRGs支付標準成為項目盈虧的臨界點，從而調動醫院積極性，在提供服務過程中，挖潛節支、提高診斷率、縮短住院天數，從而提高效率，保證質量。同時，DRGs支付標準高低還是需方選擇定點醫院的重要依據，因而也有利于引入競爭機制，迫使醫院在競爭中謀求生存和發展。根據國內外的經驗，研究適合我國國情或地區實際的DRGs，作為醫療費用預付制度是可行的。

3 我國對DRGs的探索情況

3.1 研究進展

近年來, 國內許多定點醫院開始研究DRGs，并在醫院改革方面嘗試應用DRGs 系統機制。北京、天津、上海、四川等醫學院校和管理部門陸續開展DRGs 的研究。雖然尚限于范圍較小的實驗研究, 但已經初步證明DRGs 機制對促進我國醫療保險制度改革, 充分、合理地利用現有衛生資源具有一定的理論和實用價值。我國是個發展中國家, 衛生資源缺乏, 醫療體制也不同于美國, 但同樣面臨對醫院產出進行客觀評估及控制醫療費用日益上漲的問題。同時我國的醫院按項目收費實行多年, 雖然把診斷治療、基本服務和儀器設備的應用都細化到每個項目, 但由于缺乏疾病診療規范, 也無類似DRGs 按疾病診斷分組的付費標準, 不同醫院在項目服務的數量和范圍上的變動空間非常大, 由此也導致許多不必要的醫療服務和不合理費用的產生。特別是隨著我國醫院市場化進程的加快, 醫療服務方面醫生和病人信息(知情) 的不對等,以及在利益的驅使下, 醫院會提供一些沒有必要的新項目,同時增加服務的次數; 醫生為病人開大處方，進行大檢查, 這些現象的出現具有普遍性。

通過國內探索性實驗的階段性成果, 可以看到，DRGs 付費方式能夠促使醫院加強預防保健，減少發病；更全面、有效控制疾病診治成本, 有效控制醫療費用。DRGs 的實施對提高醫院基礎質量管理有著深遠意義： 有利于節約有限的衛生資源;有利于提高醫療質量; 有利于鞏固和完善我國城鄉正趨于健全的醫療保險制度 ; 有利于遏制醫療保險費用的不合理增長。DRGs 付費方式的應用對提高我國醫院管理水平也有一定的意義: 單病種管理通過平均住院日數、醫療安全指標等進行嚴格的標準控制, 從而保證醫療質量; 可以總結出病種與收費標準, 控制醫院欠款率; 在病人住院期間使用單病種付費來控制醫療成本,使醫療費用趨于合理化, 促進醫院經營管理; 同時,通過加強成本核算、強化醫生管理、降低藥費比重等來控制單病種費用, 從而提高醫院自身的競爭力。

3.2 我國在實施DRGs過程中存在的問題

根據我國目前的醫療服務水平，在對我國的DRGs 研究和探索過程中, 發現還存在以下一些主要困難和問題: 我國各級醫療機構尚未建立、健全一個完整、充分可靠的住院病人電子信息系統; 明確的臨床診療常規及標準尚待建立; 有些醫院的病歷書寫與疾病編碼還未按ICD- 9- CM系統( 第九版國際疾病臨床分類系統)完全統一; 醫院費用管理制度不健全; 醫院大量的資料沒有計算機管理, 各個部門的信息難以集中分析。另外, 單病種付費方式將徹底改變我國的醫院付費制度, 相關部門還需進一步了解DRGs 系統, 以及將其作為我國醫療保險系統帶來的益處, 所以在改革方面顯得謹慎而緩慢。全國的DRGs 研究目前尚處于小規模的部分病例實驗性嘗試階段, 目前在部分地區的定點醫院進行單病種的實驗性應用。

3.3 解決實施DRGs中出現問題的對策