門診統籌范文

導語：如何才能寫好一篇門診統籌，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

新型農村合作醫療是以大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度，隨著籌資水平的提高，農民除享受住院統籌的補償外，希望門診也能得到補償。衛生部辦公廳“關于印發2008年農村衛生工作要點的通知”中已要求各地開展大病統籌與門診統籌相結合的試點。通過今年的試點，2009年門診統籌補償將在較廣范圍內鋪開。

門診統籌是指農民在鄉、村醫療機構看門診時，醫療費用由合作醫療基金給予20%～40%的補償。門診統籌與已開展的住院統籌比較，其特點是涉及醫療機構多、補償人次多、管理難度大。以一個5000萬農業人口的省為例，能住院的最基層醫療機構是鄉鎮衛生院，約3000家，而有門診的最基層醫療機構是村衛生室，其數量是鄉鎮衛生院的15倍，約4萬～5萬家; 住院補償的人次一般只占參加合作醫療人數的4%～7%，而門診補償的人次有可能超過參加合作醫療的總人數，是住院補償人次的20倍。機構多、補償人次多使得門診統籌補償的審核、監管工作量將遠遠超過住院統籌。為解決以上問題，合作醫療的“門診統籌”自然要尋求IT技術的支持。其需求主要表現在五方面: 計算機需求、網絡通信的需求、電子卡的需求、提升數據中心能力的需求、應用軟件及服務的需求。

計算機需求: 為了加強對門診統籌的管理，門診統籌的補償必須通過計算機系統來實現，計算機將成為村級醫療機構的常規設備。部分人口較多且居住分散的村，可能有兩個甚至多個村衛生室。按一個村衛生室配備一臺計算機，一個省需要的計算機數量將是數萬臺。最近安徽省下發的《關于加快新型農村合作醫療信息系統建設的意見》的通知中，已對村級定點醫療機構的計算機配置提出了具體的要求，湖南臨湘縣今年新增加的100多個村級定點醫療機構也都裝備了計算機。門診統籌將有力推動計算機的進村入戶。向村衛生室提供什么樣的機型是PC供應商需要認真考慮的問題。

網絡通信需求: 村衛生室不但要配備計算機，還要具備上網的條件。門診統籌的管理軟件必須是網絡版而不可能用單機版，這一方面是便于農民自主選擇就醫機構，另一方面是軟件便于統一維護和管理。合作醫療的村級定點醫療機構需要通信部門提供網絡通信服務。雖然我國中西部不少地區已實現了寬帶的“村村通”，但并不等于每個村衛生室都能上網，因為還有部分村衛生室不在村委會附近，甚至離村委會還有數里路程，這對通信部門來說既是挑戰也是機遇。

電子卡需求: 為避免門診統籌補償中出現套取補償資金的行為，大部分開展門診統籌的地區將采用“刷卡補償”的方式，農民持卡到村衛生室看門診，通過與計算機連接的讀卡器刷卡、打開對應的賬戶、辦理補償手續。因此，開展門診統籌后，各地需要采購電子卡（磁卡或IC卡）和讀卡設備，卡的數量至少為參加合作醫療總人數的30%（每戶家庭一卡），讀卡設備至少每個定點醫療機構要配備一套。提供何種卡既能滿足目前需求、又能適應今后的發展也需要認真斟酌。

篇2

貫徹以人為本的思想，滿足參合農民的愿望，發揮新農合制度互助共濟的作用及鄉村兩級衛生機構提供基本衛生服務的功能，擴大受益面，引導參合農民有病早治，減少不必要的住院。

二、基本原則

1、保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。

2、以鄉村兩級醫療機構的門診服務為主體，引導病人就近就醫。

3、普通門診統籌與慢性病門診統籌同步推進，擴大門診受益面。

4、對醫療機構實行“金額包干、超支不補”、對病人實行“按比例補償封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。

三、資金來源、用途及管理

新農合基金在提取風險金以后，按20%的比例用作門診統籌資金。

門診統籌資金只能用于參合病人在定點醫療機構發生的普通門診費用和慢性病門診費用的補償。

門診統籌資金由縣級經辦機構統一管理。

四、門診費用的補償與結算程序

參合門診病人須持《合作醫療就診證》（慢性病患者持《慢性病就診證》）等有效證件在縣（市、區）內定點醫療機構就診。

普通門診：由定點醫療機構當場為就診病人墊付應該補償的門診醫藥費用，墊付的費用由醫療機構與新農合經辦機構結算（在實行鄉村衛生組織一體化管理的鄉鎮，鄉鎮衛生院可以代表村衛生室結算）；定點醫療機構須提供“門診補償登記匯總表”、“收費發票（或電腦打印的收費清單）”、“復式處方（結算聯）”等材料向經辦機構申報資金。

慢性病專科門診：由病人自付全部醫藥費用，然后憑門診收費發票或電腦費用清單或專用處方，攜《慢性病就診證》到新農合經辦機構申請報銷。

五、門診費用的補償比例與額度

普通門診費用補償不設起付線。鄉鎮衛生院（含一級醫院）單次門診費用補償比例為20%，村衛生室單次門診費用補償比例為25%，縣醫院單次門診費用補償比例為15%；鄉鎮衛生院（含一級醫院）、縣醫院單次門診補償封頂額10元，村衛生室單次門診補償封頂額8元。參合農民的年門診補償次數，戶均不得超過8次。

在縣外以及縣內非定點醫療機構就診的門診費用一般不予補償。

慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，半年或一年結報一次。按30%的比例（名義補償比）進行補償，全年累計封頂線（補償所得）為2000元。

六、門診費用補償范圍

1、《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄（*年版）》內的藥品費用。

2、注射費、清創縫合及外科換藥費、針灸及拔火罐費用等常規治療費用。

3、X線、心電圖、B超、化驗等常規檢查費用(僅限于縣鄉兩級醫療機構)。

慢性病專科門診費用補償范圍不受上述第2、第3條限制。

七、門診定點資格和醫療規范的管理

1、門診統籌定點資格的管理。由醫療機構自愿申報、縣新農合管理經辦機構考核評估、縣衛生行政部門審批發證，確定醫療機構的門診統籌定點資格。符合鄉村衛生服務一體化管理的村衛生室可優先考慮定點資格。同時由縣合作醫療管理經辦機構與定點醫療機構簽訂門診服務協議。

2、門診醫療規范的管理。門診定點醫療機構須使用縣（市、區）衛生行政部門統一制作的門診登記本、門診補償登記表、合作醫療門診專用雙聯處方和專用三聯收據（或發票）。得到補償的門診患者在門診補償登記表或專用處方上簽名，并留下住址和聯系電話號碼。

八、門診費用控制與支付方式

1、我縣、鄉、村三級醫療機構的次均門診醫藥費用控制為：縣醫院70元，鄉鎮衛生院45元，村衛生室25元。

2、門診費用支付方式，以“總額預算、分期支付、績效考核”（PFP）的方式，向定點醫療機構支付門診統籌費用，嚴禁定點醫療機構以分解處方的方式增加門診人次、以開大處方的辦法提高單次門診費用。

3、縣、鄉定點醫療機構應安排專人承擔本院門診費用的結報服務工作。鄉鎮必須安排專職人員對村衛生室門診費用的結報憑據進行初次審核和檢查，并建立門診費用補償臺帳。

九、門診統籌的監督管理

1、縣內各級定點醫療機構應根據醫院等級統一診療收費項目標準和藥品價格。

2、公開服務信息。定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、補償項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將農民獲得門診補償的情況定期公示。縣新農合管理經辦機構應將各定點醫療機構次均門診費用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向全社會公布，引導參合農民自主選擇門診定點醫療機構。

3、嚴格監督檢查。縣衛生行政部門采取不定期抽查各級定點醫療機構門診診療及用藥的規范執行情況。鄉鎮衛生院《目錄》外用藥費用不得超過門診藥品總費用的5%，村衛生室不得使用《目錄》外藥品。對次均門診費用和目錄外藥費比重明顯高于以上標準、或克扣農民補償金的定點醫療機構，予以通報批評，并扣除違規所得。發現用分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發票等辦法套取門診統籌資金等嚴重違規違紀行為，依照有關法律法規嚴肅處理。情節嚴重的，取消其定點資格，直至取消醫療機構執業資格、執業醫師資格、鄉村醫生執業資格。

十、有關說明

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一、基本原則

1、保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。

2、以鄉、村兩級醫療機構的門診服務為主體，引導病人就近就醫。

3、門診統籌與門診大病（慢性病）同步推進，擴大門診受益面。

4、對定點醫療機構實行“總額預算，分期支付，績效考核”的方式，對病人實行“按比例補償封頂的方式，控制醫療費用不合理增長，保證新農合基金安全、有效。

5、門診統籌以鄉、鎮（場）為單位實行“基金包干、超支不補，結余轉下年使用”。鄉、村兩級定點醫療機構共同承擔基金風險，參合農民不承擔基金風險。

6、縣農醫局負責全縣門診統籌的監督和指導，鄉、鎮（場）農醫所負責日常的監管工作。

二、資金來源，用途及管理

1、新農合基金提取風險金后的16%以內用于門診統籌基金。

2、門診統籌基金只限用于參合農民在戶籍所在地的鄉、村兩級定點醫療機構發生的門診費用的補償。

3、鄉、鎮（場）農醫所建立門診統籌補償臺帳，定點醫療機構建立門診統籌專帳，由縣農醫局統一管理。

三、門診統籌的補償程序

1、參合農民須持《新農合證》、身份證（戶口本）等有效證件在戶籍所在地鄉、村定點醫療機構就診，定點醫療機構負責參合農民的身份核定。

2、鄉、村定點醫療機構為就診病人直接墊付規定補償資金，獲得補償的參合農民在就診定點醫療機構《門診統籌補償明細表》和收費發票上簽名（或手印），并記錄住址和聯系電話號碼。

四、門診統籌補償款的回付程序

1、鄉、村定點醫療機構于當月15日前將上月補償資料向鄉、鎮（場）農醫所申請回付墊付的門診統籌補償款時，須同時提供“門診統籌補償明細表”、“門診補償結算單（報帳聯）”和“復式處方（報帳聯）”等材料。

2、鄉、鎮（場）農醫所負責轄區由門診統籌補償資料的審核、歸檔和保管，縣農醫局按月抽查鄉、鎮（場）農醫所門診統籌補償材料，并審核撥付補償資金。

3、實行了鄉村衛生組織一體化管理的鄉、鎮（場），由鄉、鎮（場）衛生院統一向鄉、鎮（場）農醫所申請回付墊付的門診統籌補償款。

五、門診統籌補償比例與封頂線

1、門診統籌補償不設起付線；參合農民在鄉、鎮（場）衛生院的單次門診費用補償比例為25%；在村衛生所的單次門診費用補償比例為30%，參合農民普通門診補償封頂線為每人每年100元。

鄉、鎮（場）衛生院參合農民單次門診費用最高限額40元，村衛生所參合農民單次門診費用最高限額30元。單次門診費用低于最高限額的按實際金額計算補償，單次門診費用高于最高限額時，超出限額部分由就診醫療機構承擔。

2、門診大病（慢性病）的補償按《余干縣新型農村合用醫療實施方案（暫行）》的規定執行。

六、門診統籌補償范圍

1、用藥范圍按《江西省新型農村合作醫療基本用藥目錄》（*衛農衛字[20*]21號）執行。

2、除掛號費外的門診醫療費用，參合農民在非戶籍所在地醫療機構所發生的門診醫療費用和零售藥品費用不得在門診統籌補償。

七、門診統籌定點醫療機構的管理

1、大力推進村衛生所規范化管理，醫務人員必須持有相應的執業資格，積極籌備門診電腦收費管理系統。

2、縣新農醫局門診統籌定點醫療機構公告，明確相關要求。鄉、鎮（場）農醫所要及時組織傳達，由醫療機構自愿遞交書面申請，縣農醫局考核評估并確定頒發“余干縣新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構”證牌。

3、定點醫療機構（鄉村）醫生資格的管理。鄉、鎮（場）衛生院對本院執業醫生、所轄村衛生所鄉村醫生進行年度資格考核，縣衛生局審批，并予以微機“電子注冊”。

4、縣農醫局與定點鄉、鎮（場）衛生院簽訂門診服務協議，鄉、鎮（場）農醫所與定點村衛生所（鄉村醫生）簽訂門診服務協議。進行流動管理，一年一審一定。原則上一村定點一所，實行鄉村一體化和村衛生所建設達標者優先。

八、門診統籌的監督管理

1、統一藥品價格。縣衛生行政主管部門及藥品監督管理部門要積極創造條件，實行鄉、鎮（場）衛生院與村衛生所藥品統一招標采購，統一配送，統一藥品價格。

2、公開服務信息。定點醫療機構應將收費標準、補償范圍、常用藥品價格和農民獲得門診統籌補償情況進行公示。

3、嚴格監督檢查。縣農醫局、縣衛生局、鄉鎮（場）農醫所對定點醫療機構的用藥、收費、服務和醫療質量等進行檢查。

4、大力推廣信息化管理。鄉、鎮（場）衛生院要盡快建立醫院管理信息系統，并與新農合管理信息系統聯網，將參合農民的基本信息置入該系統。

5、鄉、鎮（場）衛生院使用目錄外藥品不得超過門診藥品總費用的5%，村衛生所不得使用目錄外藥品。

6、積極推行村衛生所一體化管理。

九、獎懲

1、縣新農合管委會對在門診統籌工作中，認真履行職責，積極工作并取得顯著成績的單位和個人給予表彰。

2、新農合經辦機構工作人員有下列行為之一者，按規定給予處罰。

⑴在補償工作中，因失職造成新農合基金損失的；

⑵弄虛作假、，套取門診統籌基金的；

⑶在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成新農合基金損失的；

⑷其他違反新農合管理規定的。

3、新農合定點醫療機構及其工作人員有下列情形之一者，所發生的補償資金自行負擔，并按相關規定給予處罰。

⑴未核對參合農民身份、不驗證、不登記或為冒名就診者提供方便，將未參合農民的醫療費列入參合農民進行補償的；

⑵不遵循診療規范和常規、不遵循技術操作規程：如重復用藥、不科學配伍用藥、用藥不對癥、用藥過度、重復檢查和濫檢查的；

⑶串換藥品、串換診療項目和分解大處方，進行分次補償的；

⑷門診費用超過標準的；

⑸采取分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發票等辦法套取門診統籌資金的嚴重違規違紀行為的；

⑹將藥品進行倒賣的；

⑺不執行國家物價政策和新農合有關規定，進行重復收費、分解收費、升級收費、自定項目收費等情形的；

⑻為非定點醫療機構提供方便，代報騙取新農合基金的；

⑼仿造補償資料套取門診統籌基金的；

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【摘要】目前，兒童保健是父母確保子女能夠健康成長的有效措施之一。但在門診兒童抽血進行檢查過程中，家長和醫護人員常常會發生一些不良的沖突現象。為了更順利的開展兒童保健，必須協調好家長與醫護人員之間的關系，消除家長在門診兒童抽血檢驗中產生的各種不良情緒，使其主動積極的配合兒童的抽血工作，提高抽血質量。

【關鍵詞】抽血檢驗；兒童家長；心理狀況；護理對策

1.臨床資料

兒童體檢常規最主要的是抽血檢驗，但是兒童家長不理解，產生不安和疑慮等不良情緒。2011年6月～2012年6月在我院門診部隨機抽取抽血檢驗兒童共760例：其中男孩400例，女孩360例，0～l歲160例，1～2歲150例，2～3歲150例，3～4歲150例，4～6歲150例。家長本科學歷以上的有232例，高中到大專的有329例，初中到高中的有105例，其他的為老人和初中以下學歷。家長在兒童抽血中，有152例家長心里緊張焦慮甚至用偏激的語言，有246例有惶惑不安的情緒，有58例有反抗心理，其他的均有程度不等的恐懼緊張的情緒。

2.家長產生不良心理的因素

抽血兒童家長產生不良心理的因素主要有：（1）因為大多數的兒童是獨生子女，家長對孩子視若珍寶，不愿意讓孩子受一丁點的傷害，更不愿意讓孩子抽血，尤其是有老人陪同的情況更甚，更覺得孩子年紀小，抽血不利于健康，甚至提出用其他的方法取代。（2）擔心孩子抽血時疼痛，哭喊，家長就恨不得替孩子承受。加上小孩年幼，血管比較細小，護士扎針有時拿捏不準，家長見狀，更是容易產生不滿情緒和反抗情緒。（3）部分家長不了解醫院的各項規定與醫療程序，認為門診檢查項目多且收費高，甚至對檢驗結果的準確性也產生疑慮。（4）部分護理人員沒有足夠的臨床經驗，沒有扎實的專業知識和技術水平，操作不規范，沒有很強的應變能力等也是造成家長產生不良心理的主要因素之一。（5）護理人員的工作態度和服務態度及責任心等存在問題造成家長心理反感[1]。

3.家長心理護理對策

（1）醫護人員應該掌握并理解兒童家長的心理，耐心向家長解釋，使家長明白并接受兒童進行抽血體檢是確保子女能夠健康成長的有效措施之一，告知家長抽2～3ml的血不會影響孩子的身體健康。

（2）讓家長有知情權。由于家長缺乏對抽血的認知，護理人員應該向家長講解抽血的相關知識和注意事項，使家長從心理真正接受，消除原有的緊張心理并主動積極的配合醫護人員的抽血工作[2]。

（3）向家長詳細介紹門診的環境及設施和各種規章制度，讓家長認識醫生及護士，熟悉門診環境，消除其陌生感。在抽血室的四周掛一些可愛的下朋友喜歡的卡通人物、花草、動物等，營造一個可愛有趣的氣氛環境，分散小朋友在抽血時疼痛和害怕的注意力，也讓家長舒心。

（4）保持良好的護患關系。在抽血前，保持親切的笑容，逗逗兒童 ，說說小故事，拉近與兒童的距離，消除兒童恐懼心理，其實也是在消除家長的恐懼心理，讓家長放心，然后主動積極配合我們的工作。在抽血中繼續保持笑容，尊重兒童和家長，加強與家長的溝通交流，耐心回答家長的問題，消除其疑慮。

（5）門診抽血時間比較短，護理人員必須學會察顏觀色，掌握家長心理，根據不同學歷、不同年齡段的家長心理針對性的以說服、寬慰和解釋等方法，最大程度的使家長消除不良情緒。

（6）護理的過程其實是服務的過程，良好的服務態度，更加容易取得家長的信任和配合。對情緒和語言比較偏激的家長，護理人員應該保持良好的心態，端正態度，理解寬容。

（7）醫護人員必須具備良好醫德，應該具備崇高的敬業精神與奉獻精神，親切對待兒童和家長。對醫護人員加強語言和觀察能力的訓練，提高其文化及技術水平，增強責任心[3]。

（8）樹立良好形象。針對社會上不信任醫務人員等現象，醫護人員必須保持儀表端莊和舉止得體，親切的主動和兒童家長溝通交流，給予適當的撫慰，注意交流技巧，認真傾聽家長的顧慮與不滿。包容家長的各種沖動行為，理解其不良情緒。

（9）提高護理人員的技術水平，必須有過硬的技術，做到“一針見血”。技巧嫻熟，基本功扎實，不僅能夠減輕兒童的疼痛，還能夠獲得家長信任，從而保證良好的護患關系，使家長積極主動配合，順利完成兒童抽血工作。

4.結束語

大量研究資料表明，影響兒童的心理因素中，最主要的是社會支持，而家屬是兒童主要的看護者及社會支持的總來源。兒童家長的心理反應能夠極大程度的影響兒童，家長對護士的不滿意可以轉化為兒童對護士的憤怒；父母的傾向可以變為兒童的傾向。在臨床，我們發現，家長與兒童在許多心理問題的表現形式幾乎是相同的，例如家長的恐懼感、悲哀感、焦慮感等與兒童的這些心理表現是相互影響的；但家長與兒童對疾病的主體感受不同，又使家長有一些兒童沒有的心理表現。門診抽血工作通過對兒童家長不良心理進行護理，使其保持積極的態度影響兒童態度，使兒童主動接受抽血，有利于兒童的能夠健康成長。

參考文獻

[1]林麗慧，錢秀玲，李開霞，張蘭香，丁玉玲.住院患兒家長960名心理狀態分析及護理干預[J].齊魯護理雜志，2009，15（13）：86-87. 

篇5

一、開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌，要在堅持基本醫療保險政策規定的基礎上，充分考慮門診醫療服務特點和城鎮居民對門診醫療基本保障的迫切需要，進一步完善基本醫療保險的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫、費用結算、業務經辦等管理措施，通過統籌共濟的方式合理分擔參保居民門診醫療費用。

二、開展門診統籌應堅持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫療費用負擔；實行社會共濟，通過基金統籌調劑使用，提高基金保障能力；主要依托社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構，方便群眾就醫，降低醫療成本。

三、根據城鎮居民基本醫療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫療支出的基礎上，逐步將門診小病醫療費用納入基金支付范圍。城鎮居民基本醫療保險基金要堅持收支平衡的原則，門診統籌所需費用在城鎮居民基本醫療保險基金中列支，單獨列賬。

四、建立門診統籌可以從慢性病發生較多的老年人起步，也可以從群眾反映負擔較大的多發病、慢性病做起。門診統籌可以單獨設立起付標準、支付比例和最高支付限額，具體可由各統籌地區根據實際合理確定。門診統籌支付水平要與當地經濟發展和醫療消費水平相適應，與當地城鎮居民基本醫療保險籌資水平相適應。

五、開展門診統籌應充分利用社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構和中醫藥服務。將符合條件的基層醫療衛生機構納入基本醫療保險定點范圍。起步階段，門診統籌原則上用于在定點基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用，隨著分級診療和雙向轉診制度的建立完善，逐步將支付范圍擴大到符合規定的轉診費用。同時，要通過制定優惠的償付政策，提供方便快捷的服務，鼓勵和引導參保居民充分利用基層醫療衛生服務。各級衛生行政部門要合理設置基層醫療衛生機構，促進基層醫療衛生機構與轉診醫療機構的分工合作，探索建立分級診療制度及轉診相關管理辦法和標準。統籌地區人力資源社會保障部門要會同衛生行政部門共同探索首診和轉診的參保人員就醫管理辦法，促進建立雙向轉診制度。

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以科學發展觀為指導，貫徹深化醫藥衛生體制改革政策和省衛生廳、財政廳《關于提高新農合門診統籌報銷待遇并加快推進總額預算管理的意見》（皖衛農〔2011〕29號），根據2012年合作醫療籌資標準的提高和基金總量的增長幅度，結合我區2011年門診統籌總額預算運行的實際情況，繼續通過建立“總額預算、分期支付、績效考核”的基金有效使用和激勵約束機制、風險防范機制，規范醫療服務行為，進一步減輕參合人員醫藥費用負擔，提高合作醫療基金效益。

二、總額預算實施范圍

我區定點鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及一體化管理鄉村衛生服務站的普通門診（不包括慢性病門診）。

以下情況不納入總額預算管理:1、2012年新開展合作醫療業務的村衛生服務站；2、未執行藥品零差率銷售政策的村衛生服務站；3、未執行國家基本藥物制度及省補充藥品規定的；4、未開展門診直報的村衛生服務站；5、其他暫不適合開展總額預算管理的情形。

三、門診統籌基金構成與報銷標準

（一）當年合作醫療基金總額扣除10%的風險金后，按20%提取門診統籌基金，分為普通門診統籌基金、慢性病門診統籌基金和門診統籌調節基金。

（二）對一般診療費合作醫療每年每人最多支付4次，家庭成員年度門診報銷額及一般診療費合作醫療支付次數可以互用。家庭成員一般診療費次數用完但年度門診報銷額仍有余額的，合作醫療僅對患者醫藥費進行支付。同一家庭一天只允許收取一次一般診療費。

未執行鄉村衛生服務一體化管理的單位，一般診療費預算不予執行。

（三）普通門診報銷比例為40%，單次報銷封頂20元（含一般診療費），每人年報銷封頂額為80元（含4次一般診療費）。

四、總額預算支付方式

（一）總額預算。以門診統籌定點醫療機構2011年7至12月份門診報銷人次為基數，綜合考慮轄區參合人口等因素，確定醫療機構門診預算總額。預算總額以鄉鎮為單位核算，數據不拆分到村，由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心統一管理，包干使用。自費人員不納入總額預算管理。

（二）測算方法。

鄉鎮普通門診統籌基金預算（含一般診療費）=鄉鎮衛生院普通門診統籌分配基金+村衛生服務站普通門診統籌分配基金

其中，鄉鎮衛生院普通門診統籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×鄉鎮衛生院次均門診費用×次費調整系數×2012年門診實際補償比×就診率調整系數

村衛生服務站普通門診統籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×村衛生服務站次均門診費用×2012年門診實際補償比×就診率調整系數

公式注釋：

1.次均門診費用：鄉鎮衛生院次均門診費用以2011年7月至12月全區鄉鎮衛生院平均次均費用（48元），村衛生服務站次均門診費用以30元核算。

2.鄉鎮衛生院次均門診費用調整系數為：2011年次均費用高于48元的，調整系數為0.95，但調整后次均費用不低于48元；2011年次均費用低于48元的，調整系數為1.05，但調整后不得高于48元。

門診就診率調整系數：2011年全市鄉村門診就診率為178%，全區鄉村門診就診率為203%。就診率=門診就診人次/參合人口數

2011年鄉鎮衛生院門診就診率＜203%的，調整系數確定為1.1,門診就診率≥203%的，調整系數確定為1.0；

2011年衛生服務站門診就診率＜178%的，調整系數確定為1.1；介于178%和203%之間的（包括178%），調整系數確定為1.0；就診率≥203%的，調整系數確定為0.95。

五、預算調整

年終門診預算人次原則上不予調整。

因爆發傳染病或自然災害等客觀因素導致門診人次明顯上升（經評審確無“分解人次”等問題），根據基金承受能力，年終按增加的人次適當追加預算額度;年終門診人次比預算人次明顯減少時，按實有人次核算基金預算額度。

年終門診實際補償比高于核定的補償比，予以追加預算額度；年終實際補償比低于核定的補償比，予以扣減預算額度。

無論何種情況的追加預算，都必須保證基金可承受。

六、分期支付

基金預算實行“分期支付、年終結算”。鄉鎮衛生院負責審核轄區村服務站門診報銷資料和網上信息，并按月匯總本院和轄區村服務站門診報銷資料，次月1日至5日向區合管局申請撥付。區合管局對上報資料進行審核，將不合理費用扣除。如定點醫療機構申報金額小于月度預算額，按審核金額撥付；如審核金額大于月度預算額，則按月度預算額撥付。預算超額部分基金暫不予支付。

七、績效考核

（一）按《2012年度區合作醫療門診預算管理考核表》（附件2）內容，對各定點醫院合作醫療政策執行情況進行全面考核。隨機抽查1-2所服務站進行現場考核，抽查服務站得分作為該鄉鎮所有服務站考核得分。年終根據考核情況對預算執行情況進行決算，確定預算超支或結余金額，并實施獎懲。

（二）獎懲方法。

1.考核得分在80分以上（含80分）。如預算結余的，按結余部分的20%追加該醫療機構下年度預算指標；如預算超支，超支部分按7：3，由定點醫療機構和合作醫療基金分擔。

2、考核得分在60以上（含60分）至80分。如預算結余，按結余部分的10%追加該醫療機構下年度預算指標；如預算超支，超支部分按8：2，由定點醫療機構和合作醫療基金分擔。

3、考核得分在60分以下和發生弄虛作假及套取農合基金行為的。預算結余部分不追加該定點醫療機構下年度預算指標；預算超支部分由該定點醫療機構全額承擔。

八、加強監管，確保基金安全

（一）落實“一體化管理”。門診統籌預算指標以鄉鎮為單位進行分配，不拆分到村。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心根據本方案的規定，制定本轄區門診統籌總額預算管理方案實施細則和考核辦法，并對轄區服務站指標進行再分配。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心可根據服務站業務變化與基金使用情況，對轄區服務站門診統籌資金預算額進行統籌調劑。各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心與轄區服務站要簽訂管理協議，明確雙方權利、責任和違規處理方式。門診統籌定點醫療機構不得以預算指標為由，推諉、拒收患者，不得以任何理由拒絕支付參合患者的門診醫療費用報銷款，一經發現，視其情節將追究鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心負責人及有關人員的責任。

（二）實行“門診直報”。各定點醫療機構要按規定開展門診就診報銷一站式結算服務（“門診直報”），在門診收費處當場減免參合人員門診報銷款。參合人員鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院前在該醫療機構發生的門診醫藥費用，只能按門診費用報銷，不得計入住院費用。定點醫療機構要加強有關政策宣傳，引導參合人員持二代身份證證就診、報銷。

（三）細化工作措施。定點醫療機構的門診處方、門診登記表、發票和財務賬目四者必須一致；發票上要有當事人簽字（指印）確認；發票和電腦中要留有患者有效聯系方式；不得虛開、分解或拼湊處方報銷；各定點醫療機構次月初將上月門診報銷明細情況在醒目位置公示，對村醫及其家庭成員、衛生院職工及其家庭成員在本單位就診的信息要單獨公示，接受群眾監督。

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關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果

1、門診統籌對醫療服務的影響

（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。

2、大病醫保政策對醫療服務的影響

（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。

三、關于社會醫療保險政策的建議

1、推進城鄉一體化醫療保障制度

我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

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篇8

全市已退休的企業參保人員（參加“8+2模式）從年4月1日起個人賬戶記入的辦法，由原來按上年企業職工社會平均工資一定比例記入后再按年齡段增加賬戶金額，調整為按企業退休人員年齡段分別記入絕對額，具體標準為：60周歲以下的全年按750元記入；60周歲以上（含60周歲）70周歲之間的按850元記入；70周歲以上（含70周歲）80周歲之間的按950元記入；80周歲以上（含80周歲）按1000元記入。

二、放寬家庭病床的設床條件，調整結付規定

（一）原申請家庭病床條件的基礎上，放寬申請條件。對老年性癡呆患者和年滿80周歲、長期臥床不起的慢性疾病患者，需住院治療，但因年老體弱而行動不便，住院就診確有困難的可以申請辦理家庭病床。

（二）凡經批準開設家庭病床的參保人員，發生的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為300元，超過起付標準累計在4000元以內的費用，由醫療保險統籌基金按90%比例結付。參保人員在設立家庭病床期間如病情需要進行住院治療的其費用按住院有關規定結算，出院后家庭病床設床時間與住院前合并計算至滿180天止。

三、將流感疫苗列入醫療保險基金結付范圍

為增強參保人員的預防保健意識，安全有效預防和降低流感的發病率，提高易感人群的免疫力，將流感疫苗列入醫療保險基金的結付范圍，通過積極的疾病預防，控制流感的流行，提高參保職工的整體健康水平。

列入本市醫療保險結付范圍的流感疫苗品種為裂解疫苗（凡爾靈和福祿立適）亞單位疫苗（愛閣立保）取得衛生行政部門預防接種資質的定點醫療機構，應嚴格執行疫苗采購、運輸、保管的有關規定，科學、規范、有效地開展流感疫苗預防接種。未取得衛生行政部門預防接種資質的定點醫療機構不得擅自開展疫苗接種工作。

四、擴大特困醫療救助范圍，提高救助標準

對持《低保證》和《五保證》參保人員實施醫療救助的基礎上，將持《低保邊緣證》和《特困職工救助證》參保人員列入特困救助對象，享受同等的門診及住院救助待遇。特困救助對象由市民政部門和市總工會每年審查認定并統一申報。

特困救助對象發生重癥尿毒癥透析的符合醫療保險規定的自負醫療費用，全部由醫療救助基金支付。

五、提高企業參保人員的門診待遇

（一）為了提高企業退休人員的醫療待遇，減輕老年病人的經濟負擔，對企業退休人員（參加“8+2模式）增設門診統籌待遇。一個醫保年度內，個人賬戶用完且全額負擔自負段400元后，全年可進入統籌基金支付的醫療費用1000元，1000元以內的符合醫療保險規定的費用由個人負擔15%

（二）為減輕重癥疾病患者的門診負擔，對進行惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析和器官移植后抗排異藥物治療的企業參保人員（參加“8+2模式）除了門診放化療、透析和抗排異藥物治療的特定醫療項目費用參照住院規定結算外，設立門診統籌待遇。即個人賬戶用完且全額負擔自負段（職負擔600元，退休負擔400元）后，全年可進入統籌基金支付的醫療費用限額為2000元，2000元以內的符合醫療保險規定的費用在職職工個人負擔20%退休職工個人負擔15%

（三）企業職工（參加“8+2模式）門診特定病種的門診統籌待遇，取消原門診特定病種藥品范圍的限制。凡符合醫療保險規定的費用，全額負擔門診自負段（職負擔600元，退休負擔400元）之后，進入統籌基金支付的醫療費用2000元，2000元內在職職工負擔20%退休職工負擔15%

以上門診統籌待遇以每人每個醫保年度2000元封頂，門診超過2000元以上的醫療費用，醫療保險統籌基金不再支付。

六、提高國家機關工作人員醫療補助標準

凡屬本市國家機關工作人員醫療補助范圍的參保職工，由原來的每個醫保年度在職職工個人賬戶補助300元、退休職工個人賬戶補助400元，調整為每個醫保年度在職職工個人賬戶補助400元、退休職工個人賬戶補助500元，由各單位在每年四月份按補助范圍內的參保職工一次性劃入市地稅專戶，市社保中心于4月1日及時劃入該享受補助人員的醫保個人賬戶。

七、直接發放長期居外的企業退休人員的個人賬戶金額

為了方便長期居住外地的企業退休人員（參加“8+2模式）減少他報銷門診醫療費所帶來的麻煩，從年4月1日起凡養老金實行異地社會化發放，且已辦理醫保長期居外手續的企業退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。進入門診統籌待遇的企業退休人員，報銷時先扣除已發放的個人賬戶金額，然后再按規定結付。

篇9

分為風險儲備基金與統籌補償基金兩部分,年參合人數208080人,政府補助增加后籌資總額4785.84萬元。使用配布如下：

1.風險儲備基金：提取當年基金總額的3%計143.58萬元。

2.統籌補償基金：當年統籌基金總額4642.26萬元分三部分使用：

①健康管理體檢基金。按每人每年18元配布，計374.54萬元，用于參合農民參加健康管理享受健康體檢補償。

②門診統籌基金。按每人每年55元配布，計1144.44萬元，用于參合農民普通門診費用統籌補償和慢病門診費用統籌補償。

③住院統籌基金。當年配布3123.28萬元，用于參合農民住院費用補償。

二、補償方案意見與基金測算情況

1.年度門診統籌補償方案

①普通門診補償基金按每人每年40元配布。計832.32萬元，慢病門診補償基金按每人每年15元配布，計312.12萬元。

②普通門診費用補償實行按比例限額補償制度。不設起付線。鄉、村定點醫療機構補償比例均由60%調整為80%家庭年度補償上線為農戶參合人數×40元。鄉、村定點醫療機構利用地產中藥材和中醫適宜技術治療農村常見病所產生的費用按全額補償。規定次均門診費用鄉級控制在30元以內，村級控制在20元以內。

③慢病門診統籌補償繼續實行“定病種、定患者、定限額”三定管理。補償比例由60%調整為80%農村獨生子女領證戶和二女節育戶補償比例提高5%取消“慢病患者發生住院補償費用后不再享受慢病門診補償”限制。慢病門診補償醫療機構由原鄉級擴大為縣、鄉兩級。

④從歷年結余中提取部分資金試行特殊病種大額門診費用補償。解決門診就醫費用過高人群消費負擔。發揮結余基金健康保障效益。

2.年度住院統籌補償方案

①根據基金增加情況。將各級醫療機構補償起付線、補償比例、封頂線做如下調整：

參合農民在市外三級非定點醫療機構就醫，機構的起付線繼續按定點醫療機構標準的二倍執行。起付線不變，補償比例降低10%如按保底比例補償，則保底比例降低10%參合農民未辦理轉診指導備案手續轉往市外就醫的各級別醫療機構補償比例相應降低10%如按保底比例補償，則保底比例降低10%多次住院年度最高補償封頂由3萬元調整為5萬元。

②市級醫療機構住院總費用在5000元以上的實際補償保底比例由原來40%調升為50%即實際補償比例不足50%時按50%予以補償）市外三級醫療機構住院總費用在10000元以上的實際補償保底比例由原來40%調升為50%

③正常分娩定額補助縣級以上由150元調整為400元。

④對醫療機構使用中成藥、中藥飲片及中醫適宜技術實行優惠政策。對《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》年版）和《國家基本藥物目錄》年版）中的中成藥、中藥飲片以及國家中醫藥管理局確定以治療為目的基層實用中醫藥適宜技術、全省統一調劑使用的院內中藥制劑治療疾病所產生的費用實行按全額報銷。

⑤實行重特大疾病大額住院費用二次補償。對兒童白血病、先天性心臟病和乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病等大病患者經民政醫療救助后剩余部分費用實行二次補償，從歷年結余中提取部分資金。可高于年度最高補償封頂，提高補償水平，預防家庭因病致貧甚至破產。

⑥將新生兒住院費用納入新農合補償范圍。當年出生的新生兒隨其母親享受新農合住院補償政策。

⑦農村獨生子女領證戶和二女節育戶住院補償比例提高5%

⑧將鄉鎮定點醫療機構急救車運送住院病員費用納入新農合補償范圍.收費標準及補償標準按甘肅省衛生廳甘衛農衛函發（720號《關于加強鄉鎮衛生院急救車輛使用管理的通知》執行。

3.年度住院基金支出估算

補償政策調整后住院補償基金預計約增加659萬元，經測算。按六年最高住院率7.66%年）和例均住院費用2749.09元（年）測算，年度住院基金支出預計達到2835萬元；預計年住院基金結余約為288萬元，與風險基金143.58萬元同計，當年結余約為431.58萬元。當年結余預計占當年基金總額4785.84萬元的9%

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第一條 為保障參保人員的權益，規范參保人員的就醫行為，根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥局關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（桂政辦發〔2016〕1號）和《廣西壯族自治區人力資源和社保障廳關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（桂人社發〔2017〕1號）等法律、法規和政策的有關規定，結合我區實際，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）參保人員的就醫管理工作。

第三條 參保人員就醫實行定點醫療機構首診制和雙向轉診制。

第四條 參保人員應當在定點醫療機構就醫，在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付（因突發疾病就醫的除外）。

第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫療費用、申報門診特殊慢性病醫療待遇時，應當主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫療機構相關人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點醫療機構發生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫療費用等，屬于基本醫療保險基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫療機構按服務協議約定結算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫療機構結算。

第七條 參保人員門（急）診就醫按以下規定辦理：

（一）職工醫保

1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點醫療機構門（急）診發生的醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現金支付。

3.在定點醫療機構發生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫療費用按規定比例支付。

（二）居民醫保

1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫療統籌定點醫療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫療統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用，由門診醫療統籌和個人按規定比例支付，超過門診醫療統籌年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫療機構門診發生的醫療費門診醫療統籌不予支付。

3.在定點醫療機構發生門診特殊慢性病的醫療費用按規定支付。

第八條 參保人員住院就醫按以下規定辦理：

（一）定點醫療機構應當嚴格執行衛生計生行政部門規定的住院治療條件標準。符合住院條件的，由定點醫療機構按規定為參保人員開具住院單，辦理住院手續。不符合住院條件住院發生的醫療費，基本醫療保險基金不予支付。

參保人員出院后14天內，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內再次住院治療的，由定點醫療機構報社會保險經辦機構備案。不經備案的，社會保險經辦機構按分解住院拒付相關費用。

（二）參保人員辦理入院手續時，應憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。

（三）定點醫療機構應在24小時內將新入院參保人員的基本情況錄入醫療保險信息系統。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經治醫師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點醫療機構要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫療費用結算清單。

（六）參保人員應當入住定點醫療機構接受系統治療，禁止掛空床住院。

（七）定點醫療機構應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，無故拖延住院時間發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫療機構通知其出院之日起，停止享受基本醫療保險住院醫療待遇；定點醫療機構負責將有關情況通知社會保險經辦機構。

（八）參保人員出院時，定點醫療機構不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫療保險基金不予支付。

（九）社會保險經辦機構僅結算參保人員入住定點醫療機構的醫療費用，嚴禁將其他定點醫藥機構的醫療費用和入住定點醫療機構的醫療費用一并結算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫療費用結算次日起恢復享受門診特殊慢性病醫療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據攜帶治療用藥量的天數，確定恢復享受門診特殊慢性病醫療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫療待遇；參保人員從住院醫療費用結算次日起恢復享受門診醫療待遇。

第九條 參保人員異地就醫（轉院）住院發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費按以下規定辦理：

（一）轉院治療。定點醫療機構因限于技術和設備條件，對難以確診和治療的參保人員，應遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統籌地區內后統籌地區外，先自治區內后自治區外”的原則進行轉診轉院。

1.轉院的條件范圍。

（1）原就醫定點醫療機構難以確診的疾病；

（2）原就醫定點醫療機構難以治療的疾病；

（3）綜合性定點醫療機構接診后按規定需轉院轉診的傳染病、精神病等專科疾病；

（4）符合衛生計生部門分級診療有關規定的疾病。

2.轉院手續。

（1）參保人員在統籌地區內定點醫療機構之間轉院的，不需經過社會保險經辦機構辦理備案手續，但應當在結清原住院定點醫療機構發生的醫療費用后再轉院。

（2）參保人員轉到統籌地區外就醫的，由統籌地區社會保險經辦機構指定的定點醫療機構出具轉院證明，參保人員憑轉院證明到社會保險經辦機構辦理備案手續。

3.轉院時效。

（1）參保人員應當從定點醫療機構出具轉院證明之日起5個工作日內到社會保險經辦機構辦理備案手續，超過辦理轉院備案期限的，應當重新出具轉院證明。

（2）轉院治療從社會保險經辦機構辦理轉院備案之日起3個月內有效；如轉院治療超過3個月的，憑醫療機構繼續治療的疾病證明，到社會保險經辦機構重新辦理轉院備案。

4.報銷比例。經社會保U經辦機構同意轉到統籌地區外自治區內、自治區外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經同意轉院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期跨統籌地區就醫（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統籌地區異地就業或異地居住就醫的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫療保險定點醫療機構作為就醫（住院）定點，并向參保地社會保險經辦機構辦理備案。

2.報銷比例。經參保地社會保險經辦機構辦理備案在統籌地區外自治區內、自治區外住院的，按參保地住院治療報銷比例執行；未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫療保險異地安置在廣西區域外的退休人員，經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫、購藥時使用。

（三）短期跨統籌地區就醫（住院）。是指參保人員跨統籌地區異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應當在入院治療5個工作日內向社會保險經辦機構辦理備案手續。

2.報銷比例。經社會保險經辦機構備案后在統籌地區外自治區內、自治區外住院的，按參保地住院治療報銷比例執行；逾期或未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫備案手續后，基本醫療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫療機構就醫發生的醫療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經辦機構備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應及時向社會保險機構變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復享受參保地基本醫療保險待遇，不再享受異地就醫（住院）基本醫療保險待遇。

第十二條 參保人員或者其他個人在就醫或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫療保險待遇1-6個月：

（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證或者結算單據，進行基本醫療保險費用結算的；

（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫療保險憑證，進行基本醫療保險費用結算的；

（三）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫療費用單據等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫療保險費用結算的；

（四）變賣由基本醫療保險基金結算藥品的；

（五）掛空床住院的；

（六）其他騙取基本醫療保險基金的行為。