醫保模式論文范文

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篇1

1.1筆墨語言的體現與包裝點線面組合的創新

造型過程中，畫者的感情一直和筆力交融在一起活動著，筆所到處無論是長線，線或短線，還是點或塊，都是感情活動的痕跡。設計中又何嘗不是，山水畫造型的成敗，意境有無，關鍵在于用筆。設計的成敗可不就是點線面體，光影色彩的組合。

1.2創新于包裝設計意境品味

李可染說過“意境是藝術的靈魂，是客觀事物精粹部分的集中，加上人的思想感情的，經過高度藝術加工，達到情景交融，借景抒情，從而表現出來的藝術境界；詩的境界，就叫做意境。”設計師在設計的時候也要注意到中國山水畫的觀察方法和表現方法，外師造化，中得心源。

2水墨藝術在包裝設計的設計思路的創新

在現在的居多包裝中，包括中國特色的茶包裝或酒包裝，大多數為應用中國傳統文化或中國傳統符號，在包裝中運用水墨元素師極為少見的。水墨畫傾向體驗感悟式的，由通感連接心和物，注重所觀察事物的整體性，重視生生之生命感，是一種天人合一的思維模式。這種中國天人合一的思維方式多種多樣，有象思維、字思維、體驗感悟、辯證思維中和思維等多種方式。這種思維模式正是當代包裝設計所缺少，包裝設計不應該只是純粹的停留于外在的美觀性，增加設計的文化內涵、道義哲理才是設計的最高最求。

2.1包裝設計結合水墨藝術蘊含的意象思維的創新應用

《易•系辭下》中云“：立象以盡意。”《易經》的卦象用來“象”事物，也即以觀物取向的方式，達到立象盡意的目的。這種觀物取象、立象盡意的思維方式形成了中國人獨特的思維特點，且滲透到各個方面。有學者這樣論道：中華傳統文明是一種尚象的文明。而在現如今我們的各個設計當中，大多數的設計中注重商品的傳播與信息性，少數的平面設計則已經慢慢地呈現“象外之象”之象。而靳隸強的招貼設計品絕大部分都是將實物和水墨相互結合（圖1），這也就是象外之象的最好解釋。特別是包裝設計中也特別需要這種“象外之象”的創作思路來深化商品包裝的藝術性。

2.2包裝設計結合有關象思維的體驗感悟的創新應用

氣韻生動是中國水墨畫的最高要求，明唐志契《繪事微言》中論氣韻生動云“：蓋氣者有筆氣，有墨氣，有色氣；而又有氣勢有氣度有氣機，此間即謂之韻，而生動處又非韻之所代矣。生者生生不窮，深遠難盡。動者動而不板，活潑迎人。要皆可默會而不可名言。”“默會”就是體驗感悟，“氣韻生動”只可“默會”，而不能明確的說。在包裝設計上同樣是必須要體現的，通過細節的元素，整體的形狀，色彩，線面的走向，以及結合產品的內涵，向受眾傳達一種感悟，讓受眾在購買產品是能夠在包裝上感受到產品的內在含義并在很大程度上讓受眾感受到商品價值，也契合了中國文化中通過對“象”的體驗感悟來體會世界的意趣、意味。

2.3整體把握思維在包裝設計的創新應用

中國古代“天人合一”的哲學思想不僅重視體驗感悟，也重視整體的把握。所謂的整體就是認為世界史一個整體，人和物也都是一個整體；整體包括許多部分，個比分之間有緊密的聯系，因而構成一個整體；想了解部分，必須先了解整體。整體把握的思維方式是中國畫創作實踐和說莫話理論共同具有的。季羨林說中國人的思想是綜合思維，強調就是整體綜合性，不同于西方人的分析思維。在設計中也同樣注重整體與局部的統一性，細節做得再好脫離整體也無作用可言，整體做的再完美如果在受眾關注細節時發現其說包含的意義與商品脫節，那設計只能說是失敗了，兩者缺一不可，互相彌補又互相影響，這與水墨畫中整體的把握是契合的，雖非一脈相承，但也有著密切關系。

2.4設計的元素對比與陰陽對峙的設計思路的創新

中國人的思維注重整體性的同時也注重“陰陽相推”的觀點。董欣賓和鄭奇的《中國繪畫對偶范疇論》一書認為中華民族的思維特征是辯證象形思維。此書中有“意——象”、“情——景”“、造化——心源”、“受——識”“、形——神”“、觀物——取象”等對偶范疇。例如，圖2應用“黑——白”、空——密、凹——凸相間的對偶手法，來表現包裝的結構。給人一種特殊的視覺感受。

3結論

篇2

文化景觀是指在特定文化背景和具體的自然環境基礎上，在人的作用下形成的地表文化形態的地理復合體。它是人類活動所塑造并具有特殊文化價值的景觀，它反映文化體系的特征和一個地區的地理特征。文化景觀的形成是個長期過程，每一歷史時代人類都按照其文化標準對自然環境施加影響，并把它們改變成文化景觀。文化景觀的內容除一些具體事物外，還有一種可以感覺到而難以表達出來的“氣氛”，它往往與宗教教義、社會觀念和政治制度等因素有關，是一種抽象的觀感。文化景觀的這種特性可以明顯反映在區域特征上。

文化景觀作為一種特殊的文化遺產類型，自1992年在美國召開的聯合國教科文組織世界遺產委員會第16屆年會被提出，并將其納入世界遺產名錄，作為一種新的世界遺產類別，文化景觀的保護實踐僅有二十余年。作為一種新的文化遺產類別，其文化內涵、保護理念與實踐工作仍在探索之中。

在聯合國教科文組織公布的2008年版《實施世界遺產公約操作指南》中，將文化景觀與歷史城鎮和城鎮中心、運河和文化線路列為“特殊的遺產類型”，建議以特殊的指導原則幫助上述遺產類型的評估。這表明，文化景觀和其他兩類遺產與以往的文化遺產具有相對特殊性，其研究方法、評估體系與保護策略都具有特殊性。因此對于文化景觀的認定與評價就有其獨特之處：

1. 在物質上，文化景觀涵蓋了自然遺產與文化遺產兩個領域，但又不同于自然遺產與文化遺產，也不同于自然與文化雙遺產。文化景觀作為一種在特定背景和具體自然基礎上，人類生活、生產活動作用下所產生的一種特殊景觀形態，是人類與自然共同創造的。因此我們在審視被列入《世界遺產名錄》的相關文化景觀后，不難發現它們都兼具文化遺產與自然遺產的相關特征。但不同的是，文化景觀遺產更加強調景觀的歷史識別性（historical identity）和它保持一種可延續的記憶屬性。也就是說，文化景觀的價值更多傾向于保護人與自然和諧共生的歷史記憶。不同的文化景觀，可能記載了某一地區人類在其發展過程中的某種土地利用方式和生存形態。

2. 在非物質方面，文化景觀更重視物質景觀與非物質文化形態之間的融合。作為一種特殊的文化遺產類型，文化景觀可能與當地居民的活態傳統（living tradition）具有直接聯系。因此，文化景觀的構成通常包括物質與非物質兩大要素，兩者不僅精密聯系、相互作用，并且非物質常常發揮重要影響，這種非物質的影響往往決定了景觀的物質形態。

二、鄖西縣上津古鎮文化景觀概況

上津古鎮地處鄂西北邊陲，位于湖北省鄖西縣城西北70公里，與陜西省漫川鎮接壤，南臨江漢流域，北枕秦嶺山脈。古城坐落于漢江支流金錢河下游東岸，素有“朝秦暮楚”之稱，歷來為交通、政治、文化、商貿、軍事之要地。上津鎮是湖北省現存最完整的縣級古城，于2007年被國家文物局、住建部評定為“中國歷史文化名鎮”，2013年被列入第七批全國重點文物名錄。

1. 物質文化景觀遺存

（1）南北交匯的自然景觀

上津鎮位于秦嶺山脈與大巴山脈交匯之處，四周群山環繞，金錢河繞城而過，自然環境得天獨厚，其中以長堤柳岸、嵩山仰面、三山疊翠等“上津八景”最具代表。

長堤柳岸為八景之首，最具上津特色，是上津最能夠凸顯中國古典美學特征的人造自然景觀之一。長堤柳岸位于上津古城外約300米的金錢河畔，景觀主體是長約500米、寬6米的金錢河古堤。古堤是古城昔日防敵、今日防洪一大屏障。堤外河床寬大防止河水侵蝕大堤，故而在堤外河床之上遍植垂柳，久而久之便形成一道柳絲曼舞的獨特風景線。如逢春雨紛紛，堤畔柳絲如煙，飄渺朦朧。清代詩人王霖曾賦詩贊美道： “青青堤上柳，飄忽自成春;欲作三眠勢，應來九烈神。波平分鴨黛，浪咸起魚鱗;若向江中渡，風流自有人。”

除了長提柳岸之外，上津鎮還有嵩山仰面、伍峪青幔、天橋古洞等獨特的自然景觀。這些景觀與上津人長期生活在一起，融入了上津人的日常生活，上津人也按照自己獨特的審美方式感受甚至改造這些自然景觀。

（2）“南船北馬”的漕運商埠城鎮人文景觀

除了獨特的自然景觀，上津古鎮還遺留有大量人文景觀。其中，因商而起的城鎮聚落景觀，是其中最具代表性的人文景觀之一。

上津古鎮位于金錢河畔，金錢河自北向南巡城而過。因水而聚，是中國古典規劃原理中最為重要的選址要求。水利萬物，靠近水源，能夠解決日常生活用水、農業生產用水等實際需求。另外，堪輿學認為，水為財富的象征，濱水而居能夠帶來財富。的確，在南船北馬的封建時代，水確實能夠帶來財富。作為古代最為重要的物流通道，漕運決定了古代中國的經濟命脈。因此，中國古代城鎮大多規劃建造于大江大湖之畔。上津古鎮也不例外，金錢河為上津古鎮帶來了源源不斷的財富。作為一個因商而興的古代交通樞紐型城市，上津至今保留有數量豐富、立體多元的商業聚落景觀。

①古城墻

早在北魏時期，上津就作為縣治所在地得以營造。作為湖北省僅存的縣級古城，上津保留有完整的古代城墻、城門。

現存上津古城墻始建于明洪武年間，正德年至嘉慶三年進行了大規模修造，后又于清順治七年進行修整。古城周長1236米，面積約8萬平方米。城墻高約7米，呈梯形，為夯土墻包青磚砌成。四方各有一個城門，分別叫做接秦、達楚、通漢、連鄖，西南一角還有為方便百姓勞作而開的角門。

②商號、貨棧舊址

作為重要的商貿中轉城市，上津古城保存多處商號、貨棧舊址。這些商業遺存主要分布在古城四街和五街，臨街分布。上津古鎮現存的商號貨棧均為典型的鄂西北合院民居，前店后宿。外墻為生磚砌筑，外抹混合谷殼、桔梗的生土。封火墻較矮，粗壯敦實。上覆黑瓦。

③商業會館舊址

由于發達的商品經濟，上津地區商幫云集，這些商幫在上津建立多所商業會館，規模較大的有武昌館、山陜館等。其中現存最完整的是位于古城外西南角的山陜會館。

（3）中西交織的宗教建筑遺產

①天主教堂

上津古城天主教堂始建于清光緒三十年（1905年），位于古城中心位置，毗鄰上津縣舊址。整體布局為四合院式。主要建筑有門房、禮拜教堂、主教公寓等。

上津鎮是鄂西北地區天主教較早進入的鄉鎮之一。自上津天主教堂開堂以來，共有22位神父坐堂傳教。其中，17位外籍神父，外籍神父中多來自法國、德國、意大利，其中有五人病逝于上津。

在“”期間，上津天主教堂受到嚴重破壞。現存教堂建筑主體為1984年李新富神父籌資按原樣重建，呈哥特風格。其中教堂石質大門為清末原物，門框上書“耶穌圣心，上天之門”，門框石質細膩，書法雋秀，可以遙想教堂原貌。

上津天主教堂最為顯著的藝術特征體現在其整體布局上。上津天主教堂在修造過程中，充分考慮到當地民眾的文化心理，布局上采用鄂西北合院民居形制，呈典型四合院。其中，門房和兩側配房均使用鄂西北民居建造形制，白墻黑瓦。

②佛爺洞

佛爺洞坐落于金錢河西岸，始建于唐貞觀年間，距今已有一千三百余年。隋唐時期，由于上津得天獨厚的交通優勢，上津古城一時間商賈云集，成為鄂西北地區重要的商品集散地。隨著商業活動的興起，宗教活動也日益興盛。故而在上津古鎮周圍大興土木，建筑廟宇，佛爺洞就是其中之一。

佛爺洞為金錢河西岸山崖之上的一處天然巖洞，整個建筑充分利用巖洞，在洞外加以建筑，形成佛爺洞主體結構。歷史上，佛爺洞屢毀屢建。建國前，佛爺洞僅存僧舍一間，時期，佛爺洞遭受滅頂之災，所有房舍、佛像全部被毀。現存佛爺洞建筑為2004重建，磚瓦結構。主要建筑有：山門、大雄寶殿、觀音殿、城隍殿、土地龕。主要供奉釋迦摩尼佛、觀音大士、城隍、土地、豬大王，具有民間多神崇拜特征。

2. 非物質文化遺產留存

（1）刺繡工藝

上津古鎮傳統刺繡工藝蘊含著獨特的審美價值。無論在造型、色彩、工藝還是圖案紋樣上都高度凝結著上津人不竭的智慧結晶。上津刺繡的圖形紋樣，風格樸實而寓意深長，配色用線匠心獨具，既忠實于自然又富于想象。繡工制作針法多變，精巧高超。傳統刺繡具有濃厚的生活氣息與地方特色，刺繡的主題和內容大多為鴛鴦、獅、虎、花卉等寄托著勞動人民美好希望的圖案。刺繡作品圖案沒有定式，大都通過創作者自己的主觀想象進行手工制作，而這些作品也有著民間傳統手工藝的共同特征――在用色上尤為大膽和跳脫常理，也不失為是創作者情感的特殊表達方式。刺繡體現了深刻的社會內涵，各種吉祥的紋樣是許多普通的藝術創作者對生活的感悟，更是中國傳統文化的積淀，這也是刺繡藝術作為文化載體的一個更為重要的開發價值。

（2）竹編藝術

上津鎮竹編農具整體造型呈口大粗制的特點，主要器形有菜筐、籮筐、竹籃等。菜籃是上津最為常見的竹筐樣式，主要呈現上寬下窄的形態，筐口一般呈橢圓的形狀，且縱向直徑較長，較為粗糙簡陋，主要用于蔬菜存放。上津菜籃主要有斜背式和挑擔式，因上津地處山地，多水路，為方便行走，大多數竹籃有肩帶可斜跨。有的菜籃口沿低，沿邊有雙耳，用寬粗竹篾十字交叉固定，用麻繩鉗制兩耳交匯處，用扁擔前后挑，既實用又省力。籮筐的容積大，多以竹和藤兩種材料混合編織，口型接近正圓，器型的腹部向外鼓，近似于水缸造型。竹籃的竹籃口為橢圓形，有的接近長方形，類似船狀，款式主要有手提式。

（3）鬧火龍

“鬧火龍”是上津古鎮一項傳統的民俗活動，亦是當地居民迎慶新年最為重要的民俗活動之一。每年正月十二的晚上由鎮上居民自發組織舞龍團隊，穿梭于古鎮的每一條主要干道，火龍所到之處，家家戶戶熱鬧非凡，用煙花對沖火龍，游行結束后火龍基本燒完只剩骨架。上津古鎮新年“鬧火龍”的傳統體現在“鬧”字，這是因為上津古鎮自古以來因水而生，因碼頭而興，有金錢河環繞，新年舞龍意在祈求河神、龍王庇佑，為鎮上居民祈福。上津古鎮“鬧火龍”氣勢恢宏，舞龍隊伍繁復龐大，所耗人工、材料、工藝十分復雜，逐漸由單純的祈福活動演化成集民間工藝、民間美術和民俗活動于一體的綜合性的非物質文化遺產。

三、物質文化遺產資源的可持續發展

民族文化需要傳播，任何一項文化遺產不只是文化的承載之物，更是承載著一個民族的靈魂。只有宣傳才能培養和吸引人們對文化遺產的興趣，才能將文化市場的消費觀念建立起來。更進一步說，只有深入理解文化，培養文化消費觀念，使人們為覺得有價值的東西買單，才能使社會走向一個消費文化之路。因此，只有培養人們認識文化、理解文化、延續文化的意識才能讓人們學會消費文化，從而化解文化傳承與經濟發展之間難以調和的矛盾。我們說商品是文化遺產的物質載體，商品的創新設計能夠更好地宣傳與發揚傳統文化。任何一個商品的開發應該基于當地的民俗特色，融入其精神內涵，從而增加商品的文化附加價值，繼而對商品進行設計創新，將傳統文化與現代社會結合，這對文化遺產的可持續發展具有重要價值。

上津古鎮將商鋪作為開發傳統文化的載體，上津有著約一里長的明清古街，是連通古城內外的一條古老街道。兩旁民居為四合院結構，和諧而溫馨。四合院內古色古香，飛檐斗拱，一進數重。然而，這樣古色古香的民居卻缺少了旅游觀光的氣息。商鋪的開發是以當地土特產招牌吸引觀光者，從而重現明清時期的繁華景象，這樣既能全面地展現上津以及我國的歷史古建筑風貌，同時也能吸引更多旅游者的眼光。依據上津土特產及待挖掘的文化旅游紀念品做出的實地調查，在建筑風格上，對古鎮整體外觀及展示區，保留其原有風貌，同時將破壞部分進行修繕與復原，展示區和品嘗區與整體的古建筑風貌相協調，給人以古樸、自然之感，真實生動地再現明清時期的場景。在材料和制作工藝上，也進行優化，店鋪內部可以采用手繪的方式裝飾具有上津特色的符號或圖案，這種物化的形式可以成為當地民俗、地域文化傳播的載體，也可以成為上津文化的代表。同時，根據上津古鎮的特色，將店鋪內商品包裝設計風格統一，如豆豉、地瓜粉等土特產的包裝以仿古防油紙作為材料，環保簡潔。以細麻繩簡單密封，古樸自然。在設計樣式上，以“舌尖上的上津”字樣配以地方特色濃郁的食物縮影，將古鎮美食與中國傳統美食融合，既凸顯地方特色，又富有新意。酒的包裝設計，以古樸設計風格為主，外部處理為精細的肌理效果，給人一種簡約而不簡單之美感。香醇的柿子酒、甘蔗酒、苞谷酒，令人陶醉，包裝上簡單的密封繩與古鎮的古樸自然之氣質不謀而合。而在酒的銷售與儲藏容器上選擇了陶壇，陶壇的特殊結構能使空氣中的氧進入其中，促使酒完全氧化反應，而且，陶壇含有多種金屬離子，可以去雜增香，使酒的口味更加醇厚。

越是民族的越是世界的，如何使上津古鎮這朵奇葩走出大山、走向世界是應著重思考的課題，做好上津古鎮物質文化遺產項目的展示與商業旅游的結合是上津古鎮向外推介的重點。在保護上津古鎮原生態的基礎上，有意識地讓游客參與其中，以旅游消費帶動文化發展。把上津古城規劃定位為以生活居住和文化商業為其主要職能，以傳統商業服務和文化旅游為主導產業的古鎮。

四、非物質文化遺產資源的“靜態保護”和“活態傳承”

非物質文化遺產具有人類行為活動的動態性和傳承性，是一種活態的文化形式。這樣一種以過程和活動為對象的客體可以從靜態的保護及活態的傳承兩個方面進行，從而實現其保護與發展。“靜態保護”主要以影像、錄音的虛擬現實，全息投影科技載體為物化形式，轉化為一種可見的和可再生資源，即通過科技產品的形式來表現和再現的過程。此技術是以生活化復原手法，將群眾的創作情境與自身情境相融合，身臨其境地感受創作中所散發出來的文化底蘊，以達到共鳴效果。可復制性是變相地保留非物質文化遺產的范本，這樣不僅能保持文化的傳播功能，緩解非物質文化遺產瀕危的狀態。同時，讓受眾了解和認識相關非物質文化遺產資源的信息，形成一種平民化、大眾化傳播方式，有利于其保護和傳承。

例如，通過利用計算機制圖、人機交互、多媒體等數字技術手段將上津火龍工藝制作過程真實再現，通過視覺的展現和觀眾的交互，最終實現了解上津火龍工藝的目的，創造“上津火龍民俗博物館”文化機構，全面展示火龍歷史、制作工藝，并針對火龍燈會的表演進行數字化設計與創新，將其引進課堂，通過數字化技術交流互動，使學生更加深入地了解傳統文化遺產，達到推廣和普及的目的，這為傳承“非遺”打下堅實的基礎。

非物質文化遺產“活態傳承”的關鍵是保護傳承人。上津古鎮的“非遺”是存在于各民族之中的“活”的文化，絕不能脫離項目和傳承人這個傳承主體而獨立存在。根據聯合國教科文組織通過的《保護非物質文化遺產公約》中的定義，“非物質文化遺產依托于人的本身而存在，以聲音、形象和技藝為表現手段，并以身口相傳作為文化鏈而得以延續，是活的文化，要以‘活態傳承’的方式來實現其可持續發展。”作為聯合國教科文組織在保護非物質文化遺產方面的四項主要計劃之一的“活著的人類財富（在非物質文化遺產中有著極高造詣的一類人）”目的是鼓勵各成員國給予他們官方承認，創造有利于“非遺”傳承工作的環境，積極改善傳承主體的工作生活條件，提高保護傳承人的積極性，將其所掌握的知識與記憶傳承后人，使得后繼有人。建立“上津非遺傳習所”等文化教育機構，這樣可以給上津人民提供一個交流學習的場所，同時也為鄂西北地區建設文化遺產傳承教育基地，為“老少邊窮”等欠發達地區打造一個社會實驗基地，樹立借鑒文化遺產資源改造環境、脫貧致富的樣板。設立地方民俗傳承中心、地方戲曲表演教育傳承中心和地方鄉土文化教育中心等文化機構，可以突出上津古城在全國歷史人文版圖上的特色，將上津古城打造成為一個出秦入楚的“休閑旅游古驛站”。

五、結論

文化景觀類文化遺產作為近年新型遺產類型，已被廣泛認知。由于其本身的特點，使其在保護工作上也具有與一般文化遺產不同的特點，其特殊性在鄉土文化景觀遺產上則更為突出。概括而言，鄉土文化景觀遺產的保護工作，應做到如下三點：

1. 尊重自然，整體協調。生產性保護的核心，是對文化遺產開展全面保護工作。因此，在鄉土文化景觀遺產的保護過程中，應在全面保護其自然景觀和歷史文化環境的前提下，突出其景觀特色，改善居住環境，提高居民生活水平，適度發展文化旅游、文化展示，土特產品開發。

2. 元素繼承和產業設計。生產性保護的特點在于將生產寓于保護當中，以活態保護替代靜態留存。因此，在鄉土文化景觀遺產的活態利用過程中，應對當地文化遺產進行甄選、提煉，概括出最具代表性的核心元素，并將其與現代設計產業相結合，形成具有地域特色的產業生產鏈條。

3. 概念推廣、綜合利用。在鄉土文化景觀的保護工作中，應結合具體的規劃和發展定位，綜合利用文化資源與自然景觀資源，做到“因地制宜，扎根鄉土，開發資源，綜合利用”的鄉土文化景觀遺產發展模式。以自然景觀為表現，鄉土文化為內涵，發展成極具特色的民族民間文化藝術展示區，體現遺產地獨特的自然風貌和傳統文化。

（作者單位：湖北美術學院）

參考文獻：

[1] 周益民、張昕：《文化遺產研究文集》， 北京藝術與科學電子出版社，2008年版。

[2] 王受之：《世界現代設計史》， 中國青年出版社，2002年版。

[3] 劉錫誠：《 非物質文化遺產：理論與實踐》，學苑出版社，2009年版。

篇3

論文關鍵詞：新型合作醫療 醫保制度 問題 對策

論文摘要：文章主要以當前農村醫療的發展狀況為出發點，提出新型合作醫療背景下農村醫保制度存在的缺陷，并對建立健全農村醫保制度的有效對策進行分析與闡述。

自我國2003年提出新型農村合作醫療制度以來，在政府部門的領導與作用下，加大建設試點力度。經過新農合制度的運轉，緩解了農村的就醫壓力，但是農村醫保制度仍存在缺陷亟待解決。

一、農村醫保制度存在的缺陷

（一）農村參保意識差

在新型合作醫療體系下，政府發揮組織、支持、引導作用，提倡農民自愿參加與集體籌資相結合的方式，主要以“大病統籌”為主，構建農村醫療的互助共濟體系。但是農村醫保并不像社會保險一樣明確規定投保時間，對農民的連續投保沒有限制，農民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發參合任務，鄉干部以行政手段干預農戶參加，但是由于大多數農民的參保意識差，為了完成任務，只好由鄉村墊付參保費用，而農民也只有在生病時才會核報，否則只好由鄉村承擔全部費用。另外，由于農村醫保的限制條件較多，看病時需指定醫院，對農民十分不便，弱化了農民的投保動機。

（二）醫療保障模式過于單一

近年來，隨著農村經濟收入與生活水平的提高，很多農民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫療模式，這種“溫飽式”的合作醫療已經失去了對農民的吸引力。而對于由于突發、大額的患病風險而給家庭帶來的經濟損失，又很難得到醫療保障與醫療救治。這種情況與農民的看病需要嚴重不符，弱化了農村醫保制度對農民的保障力度，并在一定程度上制約了農村醫療保障事業的發展。另外，隨著人們對健康需求及醫療水平要求的不斷提高，合作醫療提供的低水平服務也不再受用。

（三）缺乏法律法規的有效保障

在市場經濟條件下，我國新型合作醫療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進一步完善，而由于理論欠缺和實踐經驗的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農村醫保制度的建設與落實不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農民不認可醫保制度，由于怕承擔經濟風險，因此不愿意加入到醫保中，增加了農村社會保障普及工作的難度。

二、建立健全農村醫保制度

（一）充分發揮政府職能

以當前新型合作醫療的發展來看，需要我國政府建立長期、穩定的農村醫保政策，以法律法規形式明確提出各級財政部門應負擔的比例，落實政府責任，并將農村醫保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標中，加大政府對農村醫保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫療的資金與社會醫療救助資金整合，共同設立“農村醫療保險基金”，并結合上半年農民的人均純收入狀況，制定負擔比例，實現長效性增長機制，減少農民的繳費負擔。二是促進醫保制度的嚴格落實，惠及當地所有農民，以政府監督職能，督促當地的個體雇主或者企業繳納職工醫保，并將勞務輸出人員納入當地醫保制度中，確保所有企業盡到社會責任。三是加大新型合作醫療的宣傳力度，只有讓農民群眾認識到醫保的重要性、優惠性，才能真正得到他們的支持與擁護，促進農民積極參與。因此，各級政府可通過下發文件、廣播、報紙、電視、宣傳欄等多種方式向農民介紹參加醫保的好處，讓農民認識到自己的權利和義務，了解相關醫保費用籌集、醫藥費使用和報銷等內容，提高健康風險防范意識，提高參保自覺性。

（二）實現多元化醫療保障體系

由于我國農村地區的經濟發展不平衡，而統一的合作醫療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農村醫保制度的建立與完善，必須加快構建政府、農民共同參與的多元化農村醫療保障體系，以滿足不同農村發展情況對農村醫療服務的不同需要：在經濟欠發達地區，加快推廣并宣傳新型合作醫療保險制度，這主要由于在落后的農村地區，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實現“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫療，是滿足農民就醫的根本保障；在中等發達農村地區，重點推廣“大病醫療保險”制度，因為在中等發達地區的農民，具備少量的醫療支付能力，但是“大病致貧”現象仍存在，這將是醫療改革的重點；在東部沿海等發達農村地區，基本建立完備的農村社會保障體系。因此，接下來應全力構建新型合作醫療的各項制度與服務網絡，由于經濟條件良好，當地農民提高了對商業保險的認識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫保需要。

（三）建立健全農村醫保的法律法規體系

社會保障制度是我國通過立法實現的一項強制性制度，其具體落實必須有完備的法律法規保駕護航。近年來，雖然我國新型合作醫療取得了一定進步，但是農村醫保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規建設勢在必行：一是建立與農村社保基金相關的監督法律。社會保障資金作為農民看病的根本保障，任何單位及個人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國家統一制定《農村合作醫療法》，提出農村醫保制度的具體落實方法。另外，應該認識到，除了提出基本的立法之外，強化執法力度才是實現農村醫保法制建設的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實力度，才能讓法律成為保證農民合法權益的有力武器。

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篇4

1.1對參加繼續教育認識不足目前醫療保險制度在我國尚在起步階段，醫保人員接受新理論、新知識、新方法、新技術尤顯重要。而我國許多醫療保險工作者對于參加繼續教育的意義和目的認識不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長遠目標。一些醫療保險工作者認為外出進行醫保知識的學習不僅會影響到目前的工作還會增加額外的經濟開支，所以放棄了繼續教育學習的機會。提高醫保人員對參加繼續教育的認識，就要廣泛深入進行宣傳教育，樹立終身學習的觀念。

1.2繼續教育考核機制的不完善我國目前的醫療保險繼續教育剛剛起步，考核機制還不成熟與完善，甚至出現真空[2]。授予醫保人員繼續教育學分，是當前首先要解決的問題，這樣可提高醫保人員參加繼續教育的主動性和積極性。

2醫保工作人員繼續教育的思考

2.1多形式、多層次、多渠道開展繼續教育當前，醫療保險工作者繼續教育與現實工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續教育制度要靈活性與多樣性，多形式、多層次、多渠道開展繼續教育，適應醫保工作者實際要求。在舉辦各種學習班、培訓班的同時，亦可開展經驗交流、專題講座、學術報告以及優秀論文評選等多種形式的教育模式，這樣不僅在一定程度上適應了醫療保險工作的要求而且還符合繼續教育的目標與目的。在醫保人員原有知識基礎上結合平時的工作經驗，提高他們的綜合素質。與此同時要大力提倡崗位成才，在日常的工作中尋找學習的方向和內容，探索解決工作中出現的各種實際問題的方法。

2.2更新繼續教育觀念，提高自我認識我國醫保工作者繼續教育無法長期正常開展的主要原因在于醫保工作者對于繼續教育的認識和理解不夠，而在當今科技不斷發展和變革的時代，醫學模式也在悄悄地發生著改變，新理論、新知識、新技術、新方法不斷涌現在醫療領域，其中我國的醫療保險制度也在不斷地經歷這種改變和發展，在這個過程中，醫保知識周期不斷縮短，醫保工作人員將要面對更高的知識水平要求和新的挑戰與機遇，以往的在校一次性教育逐漸被繼續教育所取代，所以現在的醫療保險工作者必須要與時俱進，迎頭趕上，只有這樣才不會被時代所淘汰[3]。基于所面對的各種問題，就要更新醫保工作者的教育觀念與想法，強化繼續教育的意識。新世紀，繼續教育已經成為各行業專業技術人員提高自身素質的最有效途徑。醫療保險工作者的繼續教育也逐漸成為培養創新性人才的重要渠道，這與醫院或者醫療機構的健康發展有著密不可分的關系。因此大力開展醫保專業人員的繼續教育關系到我國醫療衛生事業的長遠發展。

2.3醫保制度，完善繼續教育機制我國對于醫療保險有一套行之有效的管理制度與辦法，但由于我國醫療保險制度尚處于起步階段，一些制度需要在實踐中不斷完善。目前我國醫療機構面臨的最大的問題就是我國醫療保險機構缺乏相關的醫療保險激勵制度[4]。針對這個問題，我們所需要做的就是參考相關的規定制度，建立有效合理的醫療保險制度，在制定制度的過程中首先要注意的就是要符合醫院和相關醫療機構自身的實際發展情況，不能盲目地只是走形式。在競爭激勵制度的同時，也要建立起考核評估體系，在最短時間內完成組織管理機構的建立和規章制度的確立。在制定了相關的工作計劃后需要落實，進行實踐操作而不是紙上談兵，確保醫保制度與繼續教育機制有效實施，有機結合，使醫療機構的醫保人員通過繼續教育更新知識，更好地規范執行醫療保險制度，做到學用結合、考核客觀、評價合理。

2.4醫保人員繼續教育的創新性醫療保險工作者繼續教育目的是長遠的是科學的，繼續教育不是浪費時間或者走形式，其在很大程度上需要學習者自主學習，而不是工作單位的強制性學習，醫療保險工作人員進行繼續教育的目標是深遠的，在于更新和鞏固知識，提高醫療保險工作水平，及時了解最新醫療保險理論知識及其發展趨勢，能夠廣泛地吸收相關的科學知識。這種教育的對象、目的、任務決定了醫療保險工作人員繼續教育的內容具有靈活性、實用性、開放性的特點，醫保人員繼續教育的項目要與時俱進，要把握好當前需要與長遠建設的關系，注重先進性和實用性，使醫療保險工作人員的繼續教育內容符合現實醫療工作的發展需求[5]。

3結語

篇5

一、定點藥店監督管理的現狀

（一）準入制度管理

我國對醫療保險定點藥店的準入制度管理分為申請和批準兩個階段，提供申請的藥店在經營面積、年營業額、社會反響、開業時間、營業范圍和營業人員上都有相應的要求，比如江蘇省所以規定的定點藥店年營業額不得少于20萬、至少1名執業藥師，在學歷與資格上有明確的考核制度；醫保單位根據各地的醫療保險定點藥店分布進行考核，考核分數較高者優先布局。但現實情況卻反映了準入制度在執行上的欠缺，很多地方在方圓一百米以內有好幾家定點藥店，且有些營業面積只有三四十平米，既加劇了醫療保險定點藥店的惡性競爭，又影響了醫保人員的購藥體驗，這充分反映了我國定點藥店的準入監督管理制度存在執行不實、審批不嚴格的現狀。

（二）監督檢查頻率

在本論文的研究過程中，通過對部分醫療保險定點藥店在一定時期內的被監督檢查次數進行研究發現，地區與地區之間的定點藥店被監督檢查次數存在較大的差別，與政府物價監管部門或醫保單位較近的定點藥店被檢查的頻率較高，這也是因為監督檢查較為方便的原因，而距離較遠的定點藥店頗有山高皇帝遠的意味，被檢查的頻率通常是一季度一次。同時由于社會參保人員越來越多，醫療保險的形勢也發展為職工醫療保險、居民醫療保險、農村醫療保險等多種形式，造成定點藥店的數量越來越多，使得相關管理部門檢查的難度加大，從而造成對定點藥店的監督檢查頻率越來越高。

（三）網絡信息監督

現如今我國醫保中心對醫療保險定點藥店存在藥價實施監督的價值，通過系統的信息化建設以統一確保藥品的銷售價格不能超過最高限價，而醫保中心的物價信息監督管理系統一般會根據國家發改委定期公布的最高限價文件進行錄入補充，如果定點藥店上傳價格超過最高限價則無法使用藥店信息系統，這種做法是為了保護參保人對藥物購買的過程中不至于在價格上受到欺騙，因為使用醫保卡消費的群眾對價格的重視心理比較弱，容易使定點藥店在經營過程中違規操作的可能。但隨著定點藥店的數量規模越來越大，需要的監督管理信息系統建設也越來越多，這也對物價部門與醫保單位的監督管理提出了新的挑戰。

二、完善醫保定點藥店監管的措施分析

我們國家的大部分地區雖然制定了相應的定點藥店監督管理辦法，但在執行的過程中效果甚微，這也使得監管條例僅僅停留在表面上，還無法在實際市場中產生效果，這需要政府物價部門和醫保單位進行更深入的監管體制改革與更強的監管力度嘗試，以適應對定點藥店的監管需求。

（一）完善定點藥店準入與考核制度

鑒于有些地區對定點藥店的準入審查不夠嚴格，造成市場混亂，有必要對地區內的定點藥店進行重新審核，對一些不符合規定的定點藥店取消其原有資格，這樣做一方面能夠減少定點藥店的數量，便于管理；另一方面有利于緩減定點藥店之間的過度競爭，同時對定點藥店的監督考核進行創新，對銷量突增或較大的藥店進行重點監督，以防其在價格與經營上違背醫療保險定點藥店的管理規定，比如太高的藥物價格或者以藥物易物、過分通過物質獎勵促銷等，違反者進行評級下降、限期整改或付款的處理措施，嚴重的甚至取消醫療保險定點藥店經營資格。

（二）規范監管程序及完善信息系統

根據地區特定的定點藥店配備一定數額的監督管理人員，專人監督特定區域，同時形成負責制。對于監督信息系統強制實行條形碼自動錄入模式，減少操作流程上的手工輸入，建立完備的醫療保險藥品信息庫，包括藥品種類以及相應的價格，對于參保人員的信息也應在信息系統中詳細記錄，規定各種藥物購買的頻率及數額，嚴禁超出規定數額的購買行為。

（三）發動社會監督的作用

在政府部門適當加大對定點藥店監督頻率的同時，也需要采取適當的暗訪模式，可以發動社會群眾對周圍的定點藥店進行監督，設置舉報獎勵制度，呼吁社會公眾和媒體共同對醫療保險定點藥店的監督行為。通過全方位的監督架構來確保定點藥店的規范經驗，使醫保人員得到更好的醫療服務。

篇6

【關鍵詞】美國醫療保障 日本醫療保障 財政定位

美國是典型的市場型醫療保障制度,而日本則是社會醫療保險制度模式的典型代表,本文從醫療保險體系的介紹及其最新改革兩方面來介紹兩國醫保情況,以期對探討財政在構建新醫保體系過程中的正確定位有借鑒意義。

一、日本醫療保險體系

1、日本醫療保險制度介紹

日本的法定醫療保險屬于社會醫療保險制度模式,現行的醫療保險制度是國民健康保險制度,其主要由雇員健康保險、國民健康保險、其他雇員保險、老年衛生保健服務和私人醫療保險等制度組成。國民醫療保險的資金來自稅收、受保人繳費和政府補貼。日本的全民醫療保險制度具有以下特點:強制性參保,個人負擔小部分醫療費用,醫療保險的運營和管理由國家公共機關負責。優點主要是:實行社會統籌,可以充分發揮社會互助共濟、風險共擔的作用,體現公平性的同時兼顧效率,避免資源浪費和過度保障的弊端。缺點首先是采取“以支定收,以收定付”的資金籌措與償付方式,將會導致醫療保險基金的循環上升;其次保障范圍較為有限,限定在一定條件范圍內的居民,所以,這種醫療保障制度并不崇尚全民醫療保障。

從日本社會保障資金的收入和支出構成上看,國家財政始終居于重要地位。在收入方面,大約6成的資金來自社會保險費,3成來自財政,1成來自資產收益。其中社會保險基金主要由被保險者、企業主和政府三方負擔,且來自雇主的比例相對穩定,一直高出雇員的貢獻。在支出方面,養老保險和醫療保險兩大項目一直占有絕對多的份額,隨著人口老年化的加劇,增幅最大的是養老保險費用,其次是醫療保險費用,如表1所示,從1995年到2005年醫療保險所占比重一直較大。

2、日本醫療保險制度的最新改革

自2000年以來,日本社保改革的總體方向是:努力抑制社會保障財政支出的過度膨脹,減少中央財政赤字;確保制度的公平性,即在人口結構變動的過程中不讓特定的年齡層承擔過重的負擔,不使給付和負擔在特定的時期發生不平衡。2008年以后實施醫療保險的改革措施主要是創建新型高齡者醫療制度。新制度的資金來源有三個部分:一是后期老年人繳納的醫療保險費;二是在職職工(國民健康保險和受雇者保險)的支援金,三是來自中央和地方財政的公費負擔。三者的負擔比率為1∶4∶5。保險費由各市町村征收,資金運營則以都道府縣(省)為單位,實行省級統籌。

二、美國醫療保險體系

1、美國醫療保險制度介紹

美國是實施市場型醫療保障制度的典型代表,這種醫保制度的優點是充分發揮了市場調節功能,使得醫療市場上的產品呈現多層次,滿足不同人群的需求;政府財政支出僅僅保證經濟困難人群的基本醫療需求即可,政府只承擔監管責任,大大降低了政府在醫療衛生服務上的財政支出。缺點則是政府的“全面退位”勢必會導致“市場失靈”,受保者在很大程度上受自身支付能力的制約,無法或只能獲得較低水平的醫療服務,醫療保障不能覆蓋到全體居民,難以保證再分配的公平性。

聯邦醫療保險(Medicare)的資金來源于交納聯邦醫療保險稅的工作者及其雇主繳納的稅金,也稱醫療保險稅。醫療保險稅是聯邦稅,約占聯邦稅的7%,是全部工資或自雇者凈收入的2.9%,(有土地的農民屬于這種情況)稅金是由雇主和個人各承擔45%。稅金用于支付聯邦醫療保險(Medicare)的費用。按現有社會保險政策,美國社會保險基金支出占GDP比重將不斷地增長,醫院保險(HI)和補充醫療保險(SMI)的增長增幅很大(如表2所示),預計2072年HI的支出將比1998年增長一倍多,而SMI的增幅接近2.5倍。到2045年兩者的支出將明顯超過OASI的支出水平。

2、美國醫療保險制度的最新改革

奧巴馬在2010財政預算報告中要求國會同意建立一筆高達6340億美元的醫保儲備基金,作為未來10年改革醫保體系的首期資金,這筆資金一半將來自向美國高收入階層增稅,另一半則由縮減公共醫療補助制度支付給醫院和保險公司的費用產生。美國醫療保險面臨著越來越大的財政壓力,最有效的工具之一為抑制開支的增長,通過改革,調整提供高增值服務的實際成本。奧巴馬的醫療保險計劃內容主要有:第一,推出全新的醫療保險計劃。擴大醫療保險覆蓋面;投保人可享受到全方位的醫療服務項目,項目設計參考現今的聯邦雇員健康福利項目;為無法支付醫療保險費用的家庭提供聯邦津貼,保證低收入家庭被納入新計劃之中。第二,削減醫療開支。第三,提高醫療服務質量。

三、美、日經驗對我國財政在構建新醫保體系中定位的啟示

美、日的醫保體系及改革操作方式雖各不相同,但它們之間也有著共同之處。首先保險覆蓋率廣,實行多層次社會保障制度;其次,都面臨嚴重的財政壓力。研究借鑒這兩個國家的經驗教訓,我們可以從中得到以下啟示。

1、財政應著力解決資金支出結構后失衡問題,正確處理財政投入與個人支出之間的關系

醫療保障被認為是一種準公共產品,政府必須承擔提供公共產品的主要責任,加大醫療衛生直接投入,完善醫療保障制度。在美、日醫保體系歷史沿革中兩國財政投入都有不斷增加的趨勢。但目前我國醫療費用支出結構性失衡問題尤為突出,問題之一是居民個人衛生支出在衛生費用支出中占比過大,而政府支出不足。衛生部公布的《2008年我國衛生改革與發展情況》中記載2007年我國個人衛生支出為5098.7億元,占比45.2%;政府衛生支出2297.1億元,占比20.3%。因此在現階段我國醫保水平仍很低的情況下應建立穩定的財政經費保障機制和增長機制,逐步增加中央和地方各級政府對醫療保障事業的投入,增加我國人均醫療資源占有量,改善人均醫療服務狀況。強化政府責任,逐步實現衛生費用主要由政府負擔,扭轉政府衛生投入比例過低、居民個人負擔過高的狀況,財政增加的投入,主要用于疾病預防控制、基本醫療服務、醫療困難救助、資助低收入人群參加醫療保險等方面。醫療費用支出結構性失衡問題之二是衛生資源分配流向不合理,大醫院費用太高,社區衛生服務機構太少、呈倒三角形。因此我國財政在加大政府對醫療事業投資的同時,也著手從制度設計上尋找解決醫療費用支出結構失衡問題的突破口,政府必須明晰和重視醫療保障事業中調整財政支出結構。強調政府的投入并非所有的資金均應由政府包攬下來。從美、日兩國經驗看,目前兩國均面臨巨大的財政壓力,歷史遺留的問題目前兩國仍很難較好的解決。未來中國的醫療保障制度的改革政府絕不會大包大攬,所以要處理好財政投入與個人支出之間的關系。

2、財政應合理加大對農村醫保資金的投入,最終實現城鄉一體化醫療保障制度

美、日醫保制度都是在一個主要的醫療模式基礎上,建立多層次、多樣性的醫療保障體系,且兩國在醫保方面的最新改革均逐漸覆蓋低收入人群。因此借鑒兩國經驗應進一步擴大醫保覆蓋范圍,逐步讓低收入人群享受平等的醫保。我國目前城鄉差別仍很大,農村經濟發展水平仍較低,因此在較長時期仍會繼續實行分層次的醫療保障制度,采用分步走的策略,在經濟發達且區域內發展均衡的地區范圍內,建立更高保障能力的醫保制度,以實現經濟和社會的同步協調發展。在此基礎上,待條件成熟時,逐步將農民納入城市居民醫療保障體系中,并最終實現城鄉一體化的醫療保障制度。在現階段突出問題是農村醫保水平偏低,且資金支持力度不夠,因此財政在資金支持上要體現政策合理加大對農村醫療保障的資金補償,加大轉移支付力度,將農村視為資金補償的重點,走出過去醫療保障的“城鄉二元體制”的誤區,將政府衛生投入的重點從城市轉向農村,合理加大對農村醫療資金的補償力度。特別是將公共衛生資源向農村傾斜,這會使有限的衛生資源產生更大的社會效益。

3、財政應建立獨立的醫保基金,對社會保障資金的運作進行統一管理、多樣化投資

美國在控制風險的前提下,逐步放寬了對基金投資限制,增加貨幣市場和資本市場投資的品種,擴大投資管理渠道,鼓勵金融機構的創新。同時逐漸開放國外市場,允許社會保障醫保基金購買國外上市公司的股票,利用資本市場的機制和條件,最大限度地提高投資運作管理效率。因此借鑒美國成功經驗,財政應將用于醫保的資金單獨拿出來,建立獨立的醫保基金,對其運作進行統一管理。基金由專門的委員會負責管理,并對基金的保值、增值負責,這應在政府嚴格的監督下進行以確保投保人的利益不受損害。基金委員會可組織成立一個投融資公司,對基金進行多元化投資所得收益必須納入基金,除一部分可留作儲備金外,其余部分應全部用于投保人。如對公司債券、股票和一些事業項目(如房地產、大型建設項目、基礎設施項目等)進行投資,來提高醫保基金的投資收益率,這條道路是十分可行的。隨著社會保障基金規模日益擴大,并隨條件的成熟,醫保基金還可以利用風險投資、指數投資等新興投資工具對國際資本市場進行投資,最大限度地實現保障基金的保值增值。社會保障基金投資到海外市場,利用全球化分散投資是降低風險的有效手段但這個具有一定風險性,需各方面條件成熟了再考慮。

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篇7

關鍵詞：醫保改革；問題；對策

在我國醫保改革的過程中，存在觀念滯后、衛生配套設施之后、患者自費率高等問題，無法滿足國家對于醫保事業的發展需求，因此，我國在醫保改革的過程中，需要制定完善的改革方案，樹立正確觀念，引進國內外先進配套設施，降低患者的自費率，提高醫保服務水平，使其向著更好的方向發展。

一、醫保改革問題分析

湘潭市在醫保改革的過程中，由于改革工作存在問題，導致出現醫保騙局的現象。例如：湘潭市某男子在本地_診為多發性硬化疾病，在治療不佳的情況下，兩次轉入背景某三家醫院治療，以供報銷醫療費用20萬元，在司法機關調查之后發現，有報銷發票的號碼相差較小，且存在幾張假發票。這就表示當地在醫保改革的過程中，存在較為嚴重的問題，具體表現為以下幾點：

第一，缺乏正確的觀念。在我國醫保改革的過程中，人們還沒有樹立正確的工作觀念，主要因為在傳統工作中，都是實行工費醫療，一些人形成了依賴的心理，導致出現不良的風氣，在進入醫保改革時代之后，出現矛盾問題，難以滿足其實際發展需求。

第二，缺乏先進的衛生配套方案。在我國對醫療衛生制度進行改革的過程中，已經出臺了相關配套文件，制定了完善的醫保方案，但是，在醫療費用調整的情況下，還沒有制定完善的配套改革方案，難以滿足其實際發展需求。在國家財政支出難以滿足要求的情況下，醫院就會過于重視收費，在大處方與亂檢查的過程中，降低了醫院的服務水平，導致其工作成效降低，甚至會為醫院帶來較大程度的影響[1]。

第三，超定額問題。在醫院進行醫保工作之后，參加醫保的人數逐漸增加，通常情況下，人們在感冒等疾病中不會輕易到醫院就診。而是在疑難雜癥等方面到三甲醫院就診，在檢查項目增多的過程中，出現一些難以解決的問題，例如：在醫院呼吸內科中，較多患者會進行多個項目的檢查，這就導致醫療費用超定額的情況逐漸嚴重，例如：在2016年期間，醫院超定額的資金在200萬元左右，嚴重抑制基層醫院的發展，甚至會降低醫療工作人員的工作積極性[2]。

第四，患者自費率較高。在我國醫保改革的過程中，患者自費率高出38%左右，主要因為在醫保中心中，會將矛盾轉嫁到醫院財務部門，而醫院在實際工作中，為了自身的經濟效益，職能采取患者自費的方式解決問題。例如：同時，在疑難雜癥診治的過程中，一些醫療設施的使用費用在醫保的范圍之外，在手術治療的過程中，會涉及較多醫保范圍之外的費用，導致患者的資費率逐漸提高[3]。

第五，醫療糾紛逐漸增多。在我國醫保改革期間，各類醫院醫療費用難以控制，在醫保籌資的過程中，醫院會嚴格控制相關費用，保險方面投資費用逐漸增多，在費用投入的情況下，對于醫院的醫療服務要求也會逐漸提高，這就導致醫療技術與醫院等發展出現矛盾，難以提高其工作質量，在技術與費用受到限制的情況下，經常會發生醫療糾紛與事故，導致其工作成效逐漸降低[4]。

二、醫保改革的對策與建議

在醫保改革的過程中，需要制定完善的管理方案，樹立正確的觀念，打造專門的品牌，提高醫療服務水平，達到預期的改革目的。

（一）樹立正確的工作觀念

在醫保改革期間，需要樹立正確觀念，增強自身服務意識，逐漸提高其工作水平。在醫保協調的情況下，需要建設專門的協調機構，由副院長等專職人員負責協調工作。醫院可以安排幾名工作人員，參與到醫保協調與審核工作中，對于每一項檢查與處方而言，都需要認真核對。各個機構管理人員需要相互溝通與配合，在全面交流的情況下，明確每個機構的工作職責，在系統化管理的情況下，逐漸提升其工作質量。醫院需要全面協調參加醫保患者與醫院之間的關系，滿足患者的實際需求，在達成意見的情況下，提升醫保改革工作可靠性。在實際工作中，需要及時發現醫保中的問題與矛盾現象，將其向醫保中心反饋，極大宣傳工作力度，全面了解患者的實際需求與情況，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。

（二）打造專門的品牌

醫院需要打造專門的品牌，逐漸提高醫療服務質量與水平，以此增強其工作成效。例如：在醫院臨床科室發展中，需要將市場需求作為導向，設置ICU機構、腫瘤科室、產科科室等，根據時代的發展特點，分析各方面的特點與需求，對其進行全面的整改，滿足患者的醫療需求，提高醫療水平。同時，醫院需要建設高素質人才隊伍，培養高質量人才，可以建設獨立的醫學教育基地，在培訓的過程中，需要對參加培訓的工作人員進行專業知識與醫療服務技能的培訓，使其可以在實際工作中，提高自身工作質量。醫院需要為工作人員樹立正確觀念，培養其責任感，利用思想政治教育方式，提高工作人員的職業道德素養，提升其綜合素質，積極引進國內外先進的機械設施與醫療儀器，學習新技術，創新臨床醫療方式，減少中間環節，以此降低患者的就醫費用[6]。

（三）營造良好的醫療環境

醫院在醫保改革期間，需要建設良好的醫療環境，根據患者的實際需求與經濟水平，為其設置良好的就診與治療環境，例如：在醫院患者房內設置衛生間、淋浴器等。同時，還要制定完善的激勵制度，利用激勵方式對各個科室進行管理，將各個科室分為幾個責任區域，要求工作人員對其進行建設，在某個科室環境建設治療較高的情況下，可以對其負責人進行物質獎勵，以此提高工作人員工作積極性。另外，在醫院醫改環境改革期間，需要樹立人性化的管控觀念，根據患者的醫療特點與需求等，為其設計多元化的環境選擇模式，使其在選擇就診環境的情況下，滿足對于醫療環境的需求。

（四）規范醫療行為

在我國醫保改革的過程中，相關機構需要對醫療行為進行規范化處理，打破傳統的治療服務局限性，將生活健康指導、健康教育等設置為服務項目，為患者提供透明費用管理的服務，在一定程度上，可以提升其工作質量。同時，醫院需要促進職工與患者之間的交流與溝通，營造和諧的醫患關系，提高患者對于醫院的信任度，使其可以了解每一項消費的實際情況，以此提高醫療服務水平，達到預期的管理目的。

（五）醫保改革工作建議

在未來發展中，醫院需要針對醫保改革工作要求與特點，創建完善的管控方案，明確各個機構的工作職責，逐漸提升其工作質量，減少其中存在的問題，達到預期的醫保改革工作目的。

第一，醫院在醫保改革期間，需要將自身作為政策的執行者，做好相關工作，在相互協調與溝通的情況下，促進政策命令的執行，解決其中存在的問題。

第二，需要加大醫療中心工作人員培訓工作力度，提高工作人員專業素質與思想素養，在建設高素質人才隊伍的情況下，逐漸增強其工作成效。

第三，建議政府機構可以成立關于醫保改革工作的委員會，對各方面的工作進行協調，在出現分歧的時候，需要利用先進的處理方式開展相關工作，優化其工作體系。

第四，在實際工作中，建議醫院在醫保改革的過程中，可以制定完善的核算方案，例如：在總額預算與彈性結算的過程中，需要將各類工作融合在一起，逐漸優化其工作體系，提高醫保工作成效，滿足其發展需求。

三、結語

在醫保改革的過程中，醫院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面監控的情況下，約束各個機構的工作行為，滿足患者的實際需求，為人們創造良好的醫療環境。

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篇8

最近幾年我國社會醫療保險費用漲勢迅猛，醫療保險支出越來越高。醫療保險費用的不斷增長已經成為當前國內社會各界普遍關注的焦點問題。如何有效控制醫保費用的漲勢直接關系到我國醫療保險改革的成敗和社會經濟的穩定發展。針對社會醫療保險領域普遍存在的道德風險問題，論文從社會醫療保險中道德風險的產生機理和表現形式等方面進行深入研究，在此基礎上總結歸納社會醫療保險下道德風險的防范和規避措施，以遏制道德風險的蔓延。

關鍵詞：

社會醫療保險;道德風險;風險規避

一、我國社會醫療保險下道德風險的產生以及表現形式

道德風險是社會醫療保險下普遍存在的問題，從根本上來說是市場失靈的一種表現形式。道德風險是在某種保險機制下，由于人和委托人之間的信息不對稱所造成的人為追求自身利益的最大化而損害委托人利益的行為。道德風險的產生源于社會醫療保險制度本身的缺陷。目前我國在社會醫療保險制度提供方面采用的是第三方付費的模式，這種模式下使得參保人員和醫療機構在服務交易過程中缺乏規避和防范道德風險的動力，容易滋生雙方過度醫療的動機，因此造成道德風險問題。具體來說，這種模式下造成道德風險產生的原因包括以下幾個方面：1.信息不對稱造成對醫療保險參與各方行為人的行為約束弱化，增大了人們追求利益最大化的“機會”。現實環境下，不同行為人所掌握的信息不對稱，掌握信息多的一方往往利用信息優勢制定更有利于自己利益的決策，從而造成對他人利益的損害；2.道德風險產生的心理基礎來源于人的機會主義，個人機會主義的存在使得行為人更容易產生投機取巧、謀求自身利益最大化的行為傾向，從而不惜采用不正當手段追逐利益最大化。雖然從經濟學角度來說，這些做法是合理合法的，但從倫理道德角度來看則是不道德的行為；3.社會保險制度本身所存在的漏洞也為道德風險的發生提供了機會。醫療保險制度的缺陷為醫患雙方的道德風險提供了現實的土壤。在我國社會醫療保險制度體系下，道德風險從表現形式上來分主要包括需求方道德風險、供給方道德風險以及醫患合謀道德風險三種具體形式。其中，需求方道德風險主要是指患者對醫療服務的過度消費，造成醫療保險費用的不合理增長，如患者消費更多的不必要的醫療服務、藥品等醫療資源；供給方道德風險則主要體現在醫療服務機構對于患者的誘導需求行為，致使醫療費用不合理增長，如為患者開大處方、開高價藥品、做不必要的檢查等等。除此以外，由于缺乏有效的監管，還會存在醫患合謀騙保詐保的現象，如為吸引患者就醫，醫方為患者開營養方、串通騙保等問題。

二、醫療保險中道德風險的防范與規避對策分析

在現行的醫療保險體制下，僅僅依靠道德約束是不可能完全解決醫療保險下的道德風險問題的。而應該從法律法規、醫療衛生職業道德建設以及醫療保險體制改革等多個方面采取綜合措施，多管齊下，共同治理。1.應進一步完善醫療衛生信用體系，建立健全的醫保信用檔案。根除社會醫療保險下的道德風險問題，應集中于事前的防范和規避，加強道德約束。只有使醫療保險體系下的各方都真正意識到騙保行為的非道德行為特征，從自身受制于常態的道德標準，才能夠有效的降低醫療保險道德風險發生的概率，逐漸形成各方誠信的行動標準和社會風氣。通過健全完善的投保人就醫信用檔案對投保人的信用分值和信用等級進行累計，同時輔以適當的獎懲制度，能夠有效的約束和限制信用等級低的參保人員的保險權利，進而形成具有普遍約束力的全民范圍的保險信用體系。2.樹立正確的職業道德認知，提升醫務人員職業道德水平。醫務人員的職業道德更多的體現在醫務人員在工作過程中對于患者及其家屬所應盡的義務和責任。對于一個醫務人員來說，其最基本的職業道德就是在為患者提供服務過程中，通過醫務人員的專業技能和專業素養為患者提供最優質的醫療服務，幫助患者盡快恢復身體健康。建立正確的職業道德認知首先要來源于對醫療供給服務公平性的維護，不能因人而異提供不同的醫療服務，同時，還要建立對醫務人員的職業道德考核和評價制度，對醫務人員的服務進行定期或者隨時的考核，形成職業道德考核檔案。3.對于社會醫療保險制度體系的具體運行過程應通過各方努力，齊抓共管，強化道德風險監管體系的建設。社會醫療保險體系的健康運行應強化對信息的公開透明，建立并及時更新網絡信息平臺，是參保人員和患者能夠及時的了解到最新的醫學常識和醫療機構在管理方面的信息，形成健全的信息公開制度。此外，在信息公開的基礎上還要積極引入各方監管制度，通過政府、社會團體、醫療機構自身等多方的齊抓共管，規范醫療保險體系各方的行為，尤其是醫療保險機構應當充分發揮其政府監督職能，對醫保經辦人員、醫療機構以及參保人員等各方的實際情況進行監督，建立分層審批和內部審核制度，從而減少人為因素對醫保基金流失和醫療資源浪費的影響。

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篇9

【摘要】我國自2006年以來全國各地區陸續推行基層醫療服務機構藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環節,取消藥品加成,抑制虛高藥價,讓利于民。本文試列舉目前零差率實施過程中存在的幾點問題并由此提出一些看法。

【關鍵詞】零差率社區補償機制配送

1零差率的概念

社區衛生服務中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區衛生服務機構均不得有任何中間環節的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎上,社區衛生服務機構還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領域的中間環節,取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

北京是全國范圍內第一個在社區衛生服務機構創新性開展藥品“零差率”的地區。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區醫院的常用藥正式開始實行“零差率”銷售,312個品種、926個規格的藥品由政府統一采購,統一按購入價出售,取消15%的加價率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴大到328品種(1024個品規);北京市基層零差率藥品將比照國家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴大到519種,預示著“零差率”藥品的組成將會愈來愈豐富。

繼北京之后,全國各地區陸續試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區農民在村衛生室就診可享受基本藥品按實際進價收費的優惠;從2008年12月28日開始,上海社區衛生機構將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區衛生服務中心“零差率”收費西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區衛生服務機構基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時同時在6個中心區和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區衛生服務機構中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革1月1日進入試點實施階段,32個試點縣(市、區)共有政府舉辦的77個社區衛生服務中心和106個服務站,390所建制鄉鎮衛生院和4799個一體化管理的行政村衛生室。

特別是在09版《國家基本藥物目錄》出臺之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫療衛生機構,使其回歸公益性的突破口。

3零差率的成效

北京藥品實行“零差率”后,社區醫院的藥品平均降價幅度達到了36.1%。[1]2007年底北京市衛生局的統計顯示,居民在社區衛生服務機構看病,平均每次門急診藥費從原來的近百元降到現在的66.47元,省了近30%,一年下來,社區醫院共向患者讓利4.46億元。現在,已經有四分之一的市民看病首選社區醫院。2008年底,據初步統計,零差率藥品政策實施以來,累計為群眾讓利7.68億元。社區衛生機構門急診總量占全市醫療機構門急診總量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期數據對比),社區機構的單處方費用明顯降低,社區機構的門診人均醫藥費用為109.99元,是全市門診人均醫藥費用的50%,是三級醫院的1/3(2008年上半年同期數據對比)。社區衛生機構2008年上半年的公共衛生工作量已超過2006年的全年工作量。2009年北京僅豐臺區全區社區衛生服務機構和農村衛生所共采購零差率藥品2.73億元,銷售零差率藥品2.5億元,涉及藥品品種890個,降價幅度達36.11%,患者看病少花藥費約9028萬元。

天津市實行統一集中采購后,該市藥價已經同比下降了10.28%,社區再減少15%的加成,藥價就降低了近25%,據統計,天津市共有75個社區衛生服務中心、449個衛生服務站和154個鄉鎮衛生院。推行零差率6個月以來,已向老百姓讓利接近1.2億元。

安徽省全部實行藥品零差率銷售后,受益人口將超過2000萬人。

4零差率存在的不足

4.1藥品零差率之后,受益最大的是醫保機構和公費醫療機構

由于醫保人群和公費醫療人群的支付比重合計達到醫藥費的四分之三,在其他機制未有動搖的背景下,醫保機構和公費醫療機構受益最多已成事實,醫保和公療患者只享受了15%～20%的讓利。

4.2補償機制有待完善

社區衛生服務機構衛生服務收入所占比例較大型醫療機構低,業務收入主要靠藥品收入,以天津為例,在天津市社區衛生服務機構,人員費用支出的64%都是靠藥品加成獲得的。實行藥品零差率銷售,相當于拿掉了社區衛生服務機構的收入中的主要部分,如果補償部分不能平衡其收入,將會造成部分社區衛生服務機構無法正常運行。現行的補償機制是按照藥品費用的比例(各地區不同)進行零差率補償,這種補償方式會使得定點機構在一定程度上大開處方,增加藥品費用總額,以取得更多補償。

4.3獨家配送機制,缺少競爭,不利于配送服務質量的整體提升

規定定的區域內只有一家配送企業擁有配送的權力,其他中標配送機構無權配送,此機制鼓勵壟斷。社區衛生服務機構作為配送服務的購買者,有接受的義務而無選擇的權力。目前這一現狀不符合市場競爭法則。

4.4零差率政策引發藥店撤藥風波

基本藥物零差率政策在山東引發“撤藥風波”,有60余家連鎖藥店的濟南藥店連鎖巨頭——漱玉平民大藥房采購部對旗下門店下發部分基本藥物緊急撤柜通知,近兩成的基本藥物下架。這是國家基本藥物制度實施后國內首起藥店針對“零差率”政策的撤藥事件。

5對于完善零差率的一些看法

(1)提高基層衛生服務的報銷比例。例如,基本醫療保險對于社區衛生服務藥品的開銷實行全額報銷。使得老百姓成為零差率的最終也是最大的受益群體。

(2)逐步完善補償機制

可探索按測定的人均費用和就診人頭進行藥品差價補償的方式,改變目前定點社區衛生服務機構只停留在“賣藥”的現狀。

(3)配送引入競爭機制

根據零差價藥品配送的經驗,零差率藥物配送引入競爭機制。相關業內人士提出:每區縣或醫療機構對中標配送商的選擇應不少于兩家,每半年可以重新選擇一次;醫療機構為選定的兩家配送企業正常開戶,使配送企業在充分的競爭中,提高配送服務質量,降低配送成本。全市選擇3～5家具有現代物流能力的規模企業,負責全部醫療機構的基本藥物配送,發揮規模效益,加速流通產業的優化調整。

篇10

2009年，新醫改方案出臺后，國家加大了醫改投入。2010年，中國醫改投入將達4000億元。但這些變化能否治愈“看病難、看病貴”的頑疾，能否破解醫療問題的困局……都需要拭目以待。

也正是在這個時期，臺灣的全民健康保險改革也遇到瓶頸，尤其是財務危機，一度讓這項屢獲贊譽的制度受到質疑。即便如此，近些年來，各種向臺灣健保“取經”的“赴臺考察團”仍絡繹不絕。許多地方的衛生部門、醫學院系到勞動和社會保障部門，都組織過交流團赴臺考察，并稱臺灣的“醫保支付制度改革”對于深化大陸醫療保險制度改革及醫院管理和醫保管理都有借鑒作用。 南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來。

同時，不少學術論文也開始研究臺灣全民健保，希望能借鑒“臺灣經驗”，同時避免其不足之處重演。

盡管臺灣全民健保瑕不掩瑜，但醫療保險界大部分專家認為，大陸終究無法完全照搬。早在2006年，就有大陸媒體算了筆賬：2005年，臺灣地區的人均國民收入達12381美元，約合人民幣10萬元，而以臺灣2300萬人口來計算，一年4000多億元新臺幣的醫療支出，相當于人均4300元人民幣，其財力十分雄厚。若以大陸13億人口計算，如果醫療費用人均支出4300元，則光這一筆支出，就將達到天文數字的5.5萬億元，而中國2005年的全部財政收入，也不過3萬億元。何況，現在臺灣自己也承認健保費用已不堪重負。

不過，也有考察者在自己的“交流體會”中稱，雖然臺灣地區經濟比較發達，人口較少，與臺灣相比，在現有條件下，大陸很難從財政上滿足衛生服務的需求，但如何更好地利用民間資本為“廣大人民群眾提供衛生服務”，臺灣政府的有效管理和組織可以借鑒。

除了專業考察團外，大陸具有半官方性質的中國保險學會在中國保監會的指導下，2005年也曾特別組織了名為“臺灣地區全民健康保險制度經驗借鑒暨兩岸健康保障體系比較”的課題。雖然課題組研究期間恰逢兩岸關系“最低潮”，但是兩岸學者的研究還是獲得臺灣衛生署和臺灣中央健保局的支持，時任臺衛生署全民健保副召集人劉在銓、臺中央健保局負責人朱澤民等人還赴大陸參加研討會，并做了專題報告。

值得注意的是，這個影響比較大的“社會保險”的課題，不是由社保或者衛生主管部門組織，而是由商業保險的主管部門中國保監會組織。課題組曾經想研究“臺灣全民健保制度下，商業保險是否還有生存空間”，但正是這樣的研究初衷，卻最終形成了以介紹臺灣全民健保制度為主的課題報告，并集合成一本31萬字的學術書籍《臺灣地區全民健康保險制度研究報告與借鑒》，成為大陸少數研究臺灣全民健保的較為詳細的學術作品。

當時，南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來教授參加了這一個課題，并作為課題報告的主要撰稿人。近日，《鳳凰周刊》記者專訪了朱銘來教授。

社保制度該如何定位？

《鳳凰周刊》：在臺灣實施全民健保前，也曾有過各類健康保險的管理業極其混亂的時期，但是為什么全民健保能如此迅速上馬？

朱銘來（以下簡稱“朱”）：臺灣當時（全民健保實施前）的情況很像1998年左右的大陸，多頭管理，有公費醫療、基本保險、新農合等，除了公務人員外，保障水平不是很高。雖然有各種爭論，但是核心的內容還是希望未來發生醫療費用開支時，全民享受相同的保障水平。保費繳納按收入區分，但享受的醫療保障相同，這就體現了健保的公平性、福利性。

縱然，能很快上馬與他們的政治體制有關，政治因素影響很大，但是站在臺灣2300萬這個人口規模而且臺灣當時還是中等發達地區這個角度看，我認為在那個時間點，實施這樣的全民健保，臺灣當局是有底氣的，而且整體設計很不錯的。

我們在臺灣考察的時候也發現，其實大部分中產階級、高端人士對于健保制度的變遷似乎都不是很在意，但對勞工階層來說，這太重要了。

《鳳凰周刊》：在臺灣全民健保立法過程中，圍繞全民健保的保障范圍、保費如何繳納，出現了百家爭鳴的情況，各種方案都曾被熱議。如沈富雄就提出“保大病，不保小病”的方案。如何看待這些爭議和這次臺灣健保的財政危機？這些又給大陸怎樣的借鑒和啟示？

朱：各種博弈其實涉及臺灣地區全民健保的定位問題。結合大陸最近幾年如火如荼的醫療保險改革，尤其是2009年的新醫改方案，我們也一直在思考這個問題。

一個社會保險制度，從廣義上講它是“社會保障”。保障的概念，實際上比保險要廣。按照我們國家的分類，社會保障包括社會保險、社會救濟、社會福利等。

臺灣全民健保實施前有不同的版本，大陸的新醫改也有很多方案。站在保險的角度，從保險的技術層面說，保險需要承擔的是“可保風險”，也就是小概率事件，而且不是所有人同時發生。套用到醫療保險范疇，有些風險，如癌癥，就算小概率事件，而感冒的話就不能算，損失規模也很小。

現在的問題是社保的核心目的是什么？如果是保險的角度的話，就應該保大病，防止因病致貧；如果站在社會提供公共福利的角度上，只要是為了提高人民的健康水平，一切都可以保障。所以最核心的問題就是經濟發展和國家或地區的財政能力。如果只是保險的話，政府只是一個組織者，只是從定價、融資方面做些管控；如果定位為社會福利的話，政府除了是管理者外，還必須有巨大的財政投入。

臺灣的全民健保雖然帶有鮮明的社會福利特征，但也是社會保險模式。德國是社會保險的發源地。與德國籌集資金的方法類似，全民健保就是以薪資作為計費基礎。

不過對比兩者我們會發現，德國的承保單位是遍布全國的疾病基金會，這些經辦社會醫療保險的基金組織之間也有競爭機制存在，因此德國的醫療保障制度一個重要的原則就是自我管理，讓醫保基金組織自主經營、自負盈虧，政府給予的財政補貼很有限。

而相比之下，臺灣的全民健保由政府設計健保局充當單一保險人的經營制度和自負盈虧的財務制度存在矛盾，缺乏經營機制使得改善經營的動機激勵不足，而政府財政又不予補貼，所以保費遭遇了財務危機。

大陸醫保改革還需“醫療全面改革”配套

《鳳凰周刊》：大陸現在的醫療保險管理模式和臺灣未實施全民健保前有些類似.也是多頭管理，如人力資源與社會保障部，負責城鎮職工的社會保險管理，里面包含了醫療保險；還有衛生部，新農合就是他們在管理，如何看待這種管理模式？

朱：部門間肯定有利益關系。人保部和衛生部都曾出臺了基本藥物制度，兩個“基本藥物”，萬一出現了問題，該如何協調7這些都是問題。有學者曾提出成立一個專門的部門來管理醫療保險，如臺灣的健保局那樣。我的觀點是，兩害相權取其輕。

部門之間的博弈和沖突肯定有，會造成政策上的不協調。但是從另外一個角度說，為什么社保和衛生需要相對獨立呢？醫療保險和醫療服務不適合捆綁在一起，臺灣健保局一直存在的一個問題就是單一體制。保險人是健保局，衛生醫療的監管者是健保局的主管單位衛生署，身兼保險人和監管者兩重身份。承保、管理醫療機構、審查醫療費用等功能集于一身，會使得對健保運營的監督性明顯不足。不過臺灣的經驗不能復制的另外一個原因是，雖然健保局是衛生署管理，醫療保險和醫療服務捆綁在一起，但是他們的監督機制良好、輿論壓力比較大，也保證了他們的運營比較順暢。

現在問題是大陸的衛生部也承擔了部分保險的管理功能，比如新農合。新農合這個問題可以做個專題來探討，比如在天津，作為一個試點，新農合現在就歸社保部門管理。如果這些試點結果表明，歸社保部門管理的效果要好許多，那么新農合是該考慮歸社保部門管理。其實除了這兩個機構外，商業保險業可以參與進來，機構不怕多，主要是能形成良隆合作。

《鳳凰周刊》：無論是大陸還是臺灣，醫保改革的目標都是全民醫保。大陸若要實現這個目標，可否借鑒臺灣？評判一個醫保制度好壞的標準應該是哪些指標？

朱：臺灣全民健保現在的覆蓋率接近百分之百，最新的數據是2300萬人口中，大約有2291萬人參與了全民健保。

臺灣健保的批評者主要焦點就是其財務危機，我覺得這并不是什么缺陷，而是一個可以預計的現象，是一個自然規律。這個制度是“全部覆蓋”，還是高水平，而且還“無封頂”，就像我上面所說的那樣，要么政府加大投入，要么提高投保人的費基（增加高收入的繳納比例）、提升費率。

其實他們也一直在改革，比如總額預算制度、加大催繳制度等。以他們2002年推廣的總額預算為例，如果要做“大而全”的醫療保險，總額預算制度就值得我們大陸去借鑒，一定要把醫療資源過度浪費給控制好，畢竟是保險，一定要有自付比例，而且要有總額預算等措施，用來控制“道德風險”。

無論是大陸還是臺灣，“大而全”的醫療保險，都是最終想達到的目標。大陸目前最大的矛盾是“看病難、看病貴”，想依靠政府的力量“廣覆蓋”，人保部和衛生部最新的資料，截至2009年年底已有超過12億公民享有基本的醫療保障，爭取2011年時，能做到全面覆蓋。現在地方政府也加大了給付力度，以北京為例，城鎮職工最高給付是30萬元，相當于年均工資的6倍；城鎮居民的話，主要人群是一老一小，是15萬元。從現在看，基本保障水平已經具備了。

下面一件事情是，該如何持續下去？臺灣可以為我們提供經驗。即使醫療管控十分好，沒有醫療資源浪費的現象，但是畢竟有幾個因素會導致醫療成本不斷增高，比如人口老齡化、醫療技術的進步，相應的醫療技術、器械，這些都有研發成本的，最終會攤到醫療費用里。

德國有著深厚的社會保險經營經驗，但是他們也很難以應付日益增長的醫療費用，在德國大聯合政府的改革方案中，健康基金業是由雇主與法定醫保投保人繳納的保費、國家補貼共同組成，完全自負盈虧的社會保險制度難免會陷入飛速上漲的醫療費用漩渦中。

臺灣全民健保這種模式，沒有政府的財政補貼還是很困難的。很多薪資不高但是收入頗豐的被保險人得到的利益很多，而真正的工薪階層卻成為社會的主要負擔，難免有失公平，以所得為基礎課稅的政府財政收入，以適當的比例參與社會保險，是有合理性的。畢竟，保障民眾健康水平，實現病有所醫，是政府當仁不讓的職能。

不過大陸現在面臨的問題比較多，現在有很多人在喊要汲取臺灣健保的財務危機教訓一類，我覺得還不到時候，我們首先現在要解決的是全部覆蓋問題一政府要加大投入，而且要把核心放在弱勢群體方面，尤其是老弱病殘，讓邊際產能最優。有錢人比較不在乎醫保，他們有商業保險，更有錢的人還會去空運醫療器械，去國外看病，這些本身都不是醫保的范圍內。讓最需要的人享受到醫療保障，把醫療救助和保險融合在一起。

現在看來，全覆蓋即將實現，但是已經覆蓋到的老百姓為何還是覺得“看病難、看病貴”呢？老百姓可能覺得我們今天談的這個話題離他們很遠，看個小感冒還是要花很多的錢。

一個是醫療資源覆蓋不均。在臺灣，實施健保前政府其實已經做了很多事情，比如醫院的分級、嚴格的轉診制度、鼓勵私人到醫療資源稀缺的地方建醫院等。另外一個關鍵是，今天我們的矛盾是，看一個感冒并不需要花300塊錢卻會花上這么多錢，而這涉及藥品資源、診療技術的合理利用等問題。這個是健康保險無法解決的問題，哪怕你的健康保險制度設計得再好。即使我們的自付比例只有20%，也架不住看一個感冒醫院要收你千八百的，老百姓還是會覺得貴。

我在美國讀書時，有一次發高燒。美國醫生抽血檢查后，說是病毒感冒，不需要打點滴，只給我開了退燒片。吃藥后，確實退燒了，但是不到倆小時，又發燒了，醫生還是說繼續吃藥，不會出事。我家屬當時很著急，和醫生理論了半天，但是醫生就是堅持不打點滴，因為你不是細菌性感染。后來，燒了兩天，每六個小時吃―次退燒片，病也好了。