城鄉醫保論文范文

導語：如何才能寫好一篇城鄉醫保論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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作者：蔣曉蒲 張斌 單位：保定職業技術學院 保定市人力資源和社會保障局

這些舉措從一定程度上緩解了醫療保障資金不足的問題，但是沒有根本的解決問題。城鎮居民醫療保險基金運營的無力，醫療保險基金不能用在實處，都造成了城鎮居民“看病難，看病貴”。醫保基金到底要怎樣運營，怎樣分配，從而提高其安全性和效率，才能真正發揮醫療保障的作用，才能為更多的人提供保障，至今還沒有很好的解決辦法。社區醫療衛生服務機構不能分擔大醫院的患者流從一方面來講，社區醫院無論從設備、人才引進還是管理體制來說都存在一定問題；另一方面講，這正說明了政府對社區醫院的投入不足、重視不夠，就體現不出社區醫院建設的初衷——便民、惠民、利民，從而也就不能充分發揮社區醫院在城鎮居民醫療保障中的健康促進作用。

適當提高最高賠付標準，涵蓋大學生的普通門診醫療保障。發展社區衛生服務事業我國醫療衛生服務體系的特點是：大醫院人滿為患、坐享其成，社區小醫院門庭冷落、為生存而擔憂。在今天全民醫保的大背景下，國家應積極發展社區衛生服務事業，為城鎮居民提供機構完善、方便快捷、經濟合理的社區衛生服務體系。目前，保定市共有社區衛生服務機構103家，基本建立起“15分鐘衛生服務圈”，社區衛生服務街道覆蓋率已達98%以上。可以說，社區衛生服務取得了長足進展。但是從體系構建、政策制定和服務內容上都還存在一些問題。1、從體系構建上看，應不斷探索全科醫生、護理人員的培訓模式滿足社區醫療衛生服務的人才需求。還應加大對社區醫療衛生資源和設施的政府財政投入力度，充分利用民間資本，實現醫療衛生資源的優化配置。2、在政策制定上，要實施高效靈活的首診制度，放寬準入制度。同時首診醫院必須明確責任，包括住院、轉院、報銷等各個環節，保證醫療保險過程的合理和完整。3、在社區醫療衛生服務的內容上，應包括健康保險。同時需要配套建立和完善上述人群的社區健康檔案，為社區居民提供醫療衛生服務的原始材料，并定期通知建立健康檔案的人員定期復查和定期體檢等。在這方面，保定市正在探索。

加強立法，依法管理從國際上一些先進國家對醫療保障立法的特點來看，我國醫療保障立法應該從以下幾點出發：1、保障覆蓋人群的普遍性。也就是說要從法律上把全體國民納入醫療保障體系內。對于特殊困難群體，國家立法中應明確規定醫療救助的范圍和程度，并在醫療保障繳費中結合定性定量的方法，明確規定補助范圍。2、把強制參保作為醫療保障法律的重要原則。只有強制規定人人都必須參加醫療保障，才能使醫療保障真正實現在不同利益人群中的公平分配，更好地分擔風險。3、立法的大方向應該和我國的醫療保障模式相匹配。雖然我國當前醫療保障還僅僅是低水平的保障，但從長遠來看，我國應當借鑒采用保險型和福利型兩種模式國家立法的經驗。4、立法必須和其它社會保障項目相銜接。建立城鎮居民醫療保障的信息系統建立這樣系統的主要目的是建立一個完整的能夠記錄所有參保居民的就醫程序，利用對藥品的全國統一定價來規范和監督醫療衛生服務供給者的行為，同時對我國醫療衛生服務的費用進行實時測算，為我國城鎮居民醫療保障基金的運營提供數據信息，這個系統也可以解決異地參保居民的就醫問題，實現較大區域內的統籌管理。另外，建立這個信息系統也可以簡化報銷程序。建立城鎮居民醫療保障信息系統的另一個優點就是可以對城鎮居民的健康起到促進作用。這個系統中一定要包括對居民進行的定期健康體檢，至少要對特殊年齡階段的居民進行定期健康體檢，這樣不僅可以完成對疾病的治療，而且還可以預防和控制疾病，從而促進疾病康復。建立健全我國城鎮居民醫療救助體系1、建立健全靈活透明的醫療救助體制。社區要建立全民健康水平和經濟水平檔案，落實困難家庭的就醫問題。在申請和落實醫療救助資金的程序上，堅持公開、透明、簡潔的原則，使有限的資金實實在在的幫助確實需要幫助的困難群體，建立健全完整統一的社區個人信息系統。2、重視小病救助和健康保健檢查。對于貧困家庭（“三無”人員、收入在最低生活保障以下的貧困家庭、軍烈屬等）進行小病、小額救助，防患未然，對于常見病和幾種人群易發的同種疾病，進行大范圍健康檢查和篩選，并在貧困地區進行定期的義診，由醫療救助機構提供相應的檢查費用，從而對城鎮居民健康負責。3、建立和完善醫療救助資金籌集機制。對于醫療資金有限的問題，除必要的公眾繳費和政府補貼外，有必要廣泛發動社會力量，多渠道籌集社會資金。4、發展慈善事業，提高全民慈善意識。慈善事業是一個公益性事業，政府需要充分發揮慈善機構在城鎮居民醫療衛生服務機構中的作用，對慈善機構進行扶持和監管。政府還應建立健全義工服務制度，對城鎮居民中的特殊群體提供醫療救助的義工服務。

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（一）蘇州一體化養老保險改革的制度障礙

在近幾年的發展之中，蘇州城鎮養老保險制度已走上正軌愈發完善，蘇州農村養老保險的制度創新已經取得了顯著成效，并且建立了獨特的優勢，但是在蘇州農村養老保險的發展中，解決了一些老問題，也出現了一些新問題，等待解決與完善。首先就是政府的公共政策還不夠完善，主要體現著一下幾個方面：

1.政策缺乏發展的可持續性和指導性雖然蘇州政府已經指定了許多農村養老保險的政策制度，但是這些政策制度缺乏可持續性。比如，伴隨農民收入的不斷提高，養老金能否及時跟上收入提高的速度，農村養老保險金是否具備抗風險能力，農村養老保險是否能和家庭養老、土地養老相互連接相互作用等等。缺乏政策指導還會帶來一個問題就是廣大群眾不了解政策，不清楚自己應不應該參保，能夠得到怎樣的保障。

2.法律、法規的相對滯后法律法規的強制性有助于政策的更好執行，也有助于完善保障體系。但是，全國性的法律法規除了《縣級農村社會養老保險基本方案（試行）》意外，尚未明確農村社會養老保險的法律地位，并且，目前蘇州的制度設計并沒有法律上的保證，所以制度的推行仍然具有很大的不穩定性。

3.歷史原因，舊思想根深蒂固在我國長期的歷史發展中，逐漸形成的是城鄉二元結構，相對于農村，城鎮有著更加完善的養老保險體系，而農村養老保險相當不完善，保險制度多樣化，保障水平多層次，不同地區有不同的養老保險模式，貧困地區還沒有得到實施農村養老保險，由于農村養老保險的發展沒有統一的法律規范和一個全國性規范化的規章制度，導致了其脫離城鄉養老保險制度，阻礙一體化推行的進程。

（二）蘇州一體化養老保險改革的運行障礙

在蘇州一體化養老保險改革的推行過程中，各種問題也隨著時間的推移逐漸暴露出來，主要體現在：

1.保障水平偏低“廣覆蓋、低門檻、低標準、保障農民基本生活’’的基本原則是蘇州政府所遵循的。目前，農村養老保險的人均月發放額在100一130元之間，和蘇州農村居民最低生活保障的200元還有一定的差距。和城市相比，蘇州城市養老金發放額平均在1000多元而農村養老金才100多元。蘇州農村社會養老保險在籌資繳費工資基數上參照城鎮標準的50%，但養老金的待遇不到城鎮的20%，不能體現社會公平原則。

2.基金管理不規范，保值增值難為了農村養老保險的持續不斷發展，以及面對各種各樣的風險，養老保險基金的運營和管理顯得極為重要。基金管理的問題不僅農村存在，城鎮同樣也顯得緊迫。目前蘇州的農村社會養老保險基金仍作為預算外資金采用“收支兩條線”的管理辦法，這種方法可以增加財政收入，但是對社會保險經辦機構征繳的社會保險基金和發放情況是否屬實，財政和銀行部門就難以把握。

3.管理技術目前，蘇州存在著大量的農民進城務工，由于農民工工作場所和收入都不穩定，必須建立一套適合流動人口的養老保險體制，來適應人口的流動性。但是蘇州還沒有建立起統一的養老保險賬戶，蘇州各地沒有實現社保機構的網絡資源共享，不能做到養老保險的轉移，這些都給流動人口的養老保險帶來一定的影響和麻煩，同時也阻礙了城鄉養老保障一體化的實現。

二、完善蘇州城鄉一體化養老保險改革的對策

針對于蘇州城鄉一體化養老保險改革中存在的種種問題，應加快制定有利于蘇州城鄉一體化進一步完善和發展的對策，逐步解決存在的問題，使蘇州城鄉一體化養老保險制度愈加完善，促進社會和諧穩定。

1.在城鄉一體化的指導下大力發展農村經濟，促進農民增收。大力發展農村經濟、增加農民收入是農村養老保障的基礎。目前蘇州農村養老保險金的籌資主要是靠農民交納保費、各類企業扶持、政府補貼的形式實現，但是農村經濟發展壯大和農民收入逐步提高才是養老保險發展的長久之策。所以，蘇州政府應大力支持農村經濟的發展，推動現代農業，推行惠農政策。

2.提高政府責任，加大財政支持。保障老年人的生活是政府應當承擔的基本責任，養老保險作為社會保險的重要組成部分，應是政府財政的重要支出項目。蘇州經濟近些年來的飛速發展中，農村與城市的發展相較不成比例，農村發展相對滯后，與城市差距越來越大，這種差距不利于社會穩定與經濟的可持續發展，所以政府應加大財政支持，提高重視，提高養老保險金水平以及抵御風險能力，保證農民的參保積極性。

3.加強基金監管力度，建立基金監管體系。養老保險基金必須得到規范的監督管理，使得養老保險基金確實用之安全得當，穩定保值增值。蘇州市政府應設立專門專業的基金監管機構，設立由繳費人、受益人以及社會公益組織共同組成的非官方監督機構相結合的政府、社會、事業經辦機構之間相互監督、相互制約、全面監督的養老保險監督機構，保障基金安全。

4.拓展基金籌集方式，建立市場化基金運營模式蘇州現行的農村養老保險基金的來源主要是由個人籌資、集體繳納和政府補貼構成的。除了這三種主要方式以外，蘇州政府可以推行更多的籌資方式，比如像城鎮養老保險一樣制定合適的繳費基數和靈活的繳費期限，鼓勵提高個人繳費的標準，出臺各種優惠政策提高農民的參保積極性等等。在基金的運營方面，如果單純由政府一手包辦，會帶來基金運營的低效率，如果加入市場化運作，必然會提高運營效率，有利于養老保險基金的保值增值。

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論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化

一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程

城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，

實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。

珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度

1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度

2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度

2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。

2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。

二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀

（一） 珠海市醫療保障概述

珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫療保險制度

“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：

表1：珠海市各醫療保險的繳費標準

險種

繳費方式

繳費比例

備注

城鎮職工基本醫療

按月（每人）

按繳費基數：

單位6%，個人2%

參加門診統籌：

統籌基金50元＋個人賬戶50元

外來勞務人員大病醫療

按月（每人）

按繳費基數：

單位2%，個人不繳費

參加門診統籌：

統籌基金安排100元，個人不繳費

城鄉居民醫療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元

參加門診統籌：

統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元

參加門診統籌：

個人不繳費，由財政補貼

未成年人醫療保險

按年（每人）

未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元

參加門診統籌：

統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

備注：社保年度是指當年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農民和被征地農民

（四）建立多層次的全民的醫療保障制度

“全民醫保”目標在珠海已成為了現實。構建了“小病治療免費，中病醫療保險，大病統籌救助”的城鄉一體化全民醫療保障制度。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保率均達到95%以上，各級財政對城鄉居民醫保的補助水平也由現在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業人員、非公有制經濟組織就業人員及大學生的基本醫療保險問題，醫療救助覆蓋了困難家庭和個人，免費為公民提供基本公共衛生服務項目，為民眾編織了一張嚴密的醫療保障安全網。

（五）構建城鄉一體化醫療保障體系

珠海醫改最大的亮點在于整合了城鎮居民醫保與農村醫保兩大醫保體系，消除“二元體制”，實現城鄉醫保統籌，構建了城鄉一體化醫療保障體系核心期刊。珠海市新醫改把城鎮居民、農民和被征地農民一并納入保障范圍醫療改革，統一標準繳費，享受同等待遇，獲得相同的財政補貼，消除了農村與城鎮的差別。全面構建起統籌城鄉、公平高效的醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標。

四、對珠海醫保模式的思考

為了鞏固和完善珠海城鄉一體化全民醫保改革的成果，結合醫保改革的實施現狀，對現行的珠海醫保改革提出以下幾點建議：

（一）加大對社區診所資源的投資力度

對社區診所的醫療設備、人員引進方面給予補貼與支持，推行“全科醫生”制度，形成在基層以全科醫生為主體的醫療衛生隊伍。通過提高基層社區醫療衛生服務水平吸引群眾，分擔公立醫院的資源負擔，完善醫療資源配置效率。

（二）加強疾病的預防與保健工作

民眾普遍有“重治輕防”的錯誤觀念，政府在積極推進醫療改革的同時，應更多關注疾病的防控。通過加大對各種疾病預防重要性的宣傳，普及疾病防治知識，對本區域內的人口做好疾病防范和監控工作，降低疾病發病率，有效節約醫療資源。

（三）完善醫保誠信監督機制

首先引導群眾樹立正確的醫保觀，通過信息化建設對參保人的就醫行為進行實時監控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風險。其次，健全對定點醫療機構的監控體系建設，完善對醫療機構的誠信等級評價制度，規范定點醫院與定點藥店的醫療服務行為。醫療保險經辦機構與定點醫療機構間通過推行科學的醫療費用結算方法，采取多樣化、立體化的費用結算醫療改革，最大限度減少違規行為。再次，通過對公立醫院的配套改革，有效減少醫院和醫生由于利益需求而產生的道德風險。最后，改革藥品流通機制減少藥價虛高現象，加強藥物監管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。

珠海在根據自身經濟社會發展的實際的同時，借鑒了國內外醫療改革的成功經驗，通過加大政府轉移支付，發展基層醫療衛生事業，擴大保障面和提高保障待遇，消除城鄉差距，實現了城鄉一體化的全民醫療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內的醫療保障事業改革發展提供了有效經驗。

參考文獻：

[1]珠海市人民政府關于印發《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》

[2]珠海市人民政府關于印發《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》

[3]珠海市人民政府關于印發《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》

[4]珠海市人民政府關于印發《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》

[5]劉嵐.醫療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國社會出版社，2007.4

[6]珠海市率先啟動城鄉一體化全民醫保制度.中央衛生部辦公廳網站,2009(11).

[7]新華社.珠海市政府正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度.中央政府門戶網站,2009(11).

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總結國外罕見病醫療保險制度以及罕用藥管理制度現狀并對其進行分析，為我國罕見病醫療保障提供參考和建議

>> 從國外醫療保險制度看中國醫療保險制度的改革 大學生醫療保險制度現狀研究 淺談社會醫療保險制度 國外農村醫療保險制度及對我國的啟示 國外醫療保險制度對我國新型農村合作醫療制度的啟示 國外醫療保險制度及給予我國農村醫療保障的借鑒 《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》問答 《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》出臺 我國醫療保險制度的現狀與發展方向芻議 勝利油田醫療保險制度的現狀及完善對策 醫療保險制度發展現狀、存在問題及對策探析 河北省大學生醫療保險制度運行現狀分析 破解城鎮醫療保險制度改革難題 城鎮居民醫療保險制度探析 新舊醫療保險制度的比較分析 日本醫療保險制度對中國的啟示 關于完善軍人醫療保險制度的構想 建立中國全民醫療保險制度的思考 重慶城鄉醫療保險制度比較 建立大學生醫療保險制度 常見問題解答 當前所在位置：.

[8]Orphan drugs[EB/OL].http：//tga.gov.au/orphandrugs#summaryi.

[9]Simerka P，EurLEX A.Council recommendation of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases[EB/OL].http：//eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.

[10]何江江，張崖冰，夏蘇建等.歐盟罕見病保障體系及啟示[J].中國衛生政策研究，2012，5（7）：5259.

[11]胡娟娟，羅安琪.國際罕見病藥品醫療保險狀況分析[C].2012年中國藥學會藥事管理專業委員會年會暨“十二五”醫藥科學發展學術研討會論文集（上冊）：406411.

[12]鐘軍，郜文，霍記平，等.罕見病醫療保障的國際比較研究[J].藥品評價，2014，（6）.

[13]陳昕，王英曉.中美罕見病與罕用藥政府研發投入項目的現狀分析[C].2013年中國藥學會藥事管理專業委員會年會論文集，2013：320329.

[14]劉歡.罕見病2013年有望納入醫保報銷目錄[N].北京日報：20120727.

[15]丁錦希，季娜，白庚亮.我國罕見病用藥市場保障政策研究[J].中國醫藥工業雜志，2012，43（11）：959964.

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【關鍵字】城市社區衛生服務；問題；管理對策

社區衛生服務是城市醫療衛生的重要組成部分，發展社區衛生服務有助于提高城市社區衛生服務的水平，促進社會和諧。然而，在當今社會，醫患關系日益緊張，基層醫療服務體系也不完善，所以需要我們多方力量去促進社區衛生服務的進步。

一、城市社區衛生服務的含義與內容

城市社區衛生服務是指在城市社區的服務范圍內為社區居民提供醫療保健服務和公共衛生服務，在政府的領導下，社區參與，上級醫療機構指導，為社區居民提供從身體到心靈的預防保健內容。城市社區衛生服務包括預防、醫療、康復、保健、健康教育、計劃生育，具有連續性特點，從新生兒到老年，持續為居民服務。

二、完善城市社區衛生服務的意義

1、有利于推動醫療衛生體制改革

醫療衛生體制改革的出發點是保障城鄉居民身體健康，為建立覆蓋城鄉居民的醫療衛生制度。完善城市社區衛生服務體系，通過日常生活中的醫療保健知識，使人們更加注重生活中的健康問題，確保了居民的基礎健康問題，有助于調整醫療服務結構，降低醫療成本，提高了城鄉醫療機構的服務效率，對推動城鄉醫療衛生體制改革有一定的作用。

2、有利于滿足人民日益增長的衛生服務需求

完善城市社區衛生服務，有助于提供人們更好的醫療保健服務，提高了人們的預防保健意識，。當居民去醫院的時候，不僅僅關注的是身體上的病痛治療，更在意的是以后的預防治療，對保障人民身體健康起了非常大的作用。

3、有利于緩解大醫院的就醫壓力

據可靠數據顯示，絕大部分的病癥在基層醫療服務機構就能得到很好的治療，可是大醫院人滿為患。如果城鄉社區衛生服務更加完善，那么人們更多的去選擇社區衛生服務中心作為治療地，就會緩解大醫院的壓力，有利于大醫院研究疑難雜癥，從而促進醫療事業的發展。

三、城市社區衛生服務存在的問題

1、對社區衛生服務觀念認識不足

在發展城市社區衛生服務的過程中，依然有很多人不重視，包括政府本身在內，不注重社區衛生服務中心的管理，因循守舊，限制了社區衛生服務的發展[1]。社區衛生服務中心忽視了預防保健，只注重治療服務，只一味追求眼前經濟利益，忽視了長遠發展。

2、社區衛生服務經費短缺，政府投入不足

政府對社區衛生服務投入不足，造成城鄉社區衛生服務條件差，設備簡陋，不能滿足城鄉居民的醫療服務要求。城鄉社區衛生服務作為一項公益事業，卻缺少正常的資金來源和經費補償機制，影響了衛生服務中心的建立，更是達不到醫保定點單位的要求。

3、社區衛生服務隊伍建設不足

城鄉缺乏專業的社區衛生服務隊伍，大多數服務人員學歷較低，難以承擔復雜的衛生服務內容；城鄉缺少全科的醫學人才，也沒有培訓人才的能力；人員流動過大，沒有穩定性，大多數人不愿留在城鄉社區衛生服務中心，只追求更高待遇的服務地點。

4、雙向轉診機制不完善

我國的雙向轉診機制還處于起步階段，理所當然的還有很多不足。雙向轉診只能往上不能往下，轉去大醫院的多，轉向社區的少。只重形式不重實質，沒有確定的制度，也沒有標準的轉診制度。很多人只知道向大醫院轉去，卻不知道簡單的病可以轉回社區，能轉也不會轉。

四、城市社區衛生服務的管理對策

1、加大政策宣傳力度

政府要加大城鄉社區衛生服務政策的宣傳力度，使居民熟悉這項服務的具體內容，這樣才能促進這項服務的普遍性開展。培養居民的社區衛生服務意識，使人們感受到預防、保健、康復等為一體的綜合性的持續性的服務的好處。社區衛生服務人員在服務開展初期，應主動為人民服務，使人民積極參與到這項服務活動中。政府也要鼓勵支持社區衛生服務的內容。

2、完善社區衛生服務籌資機制

政府應該加大對社區衛生服務的資金投入，設立專項服務補助資金，用來開展社區衛生服務活動，擴大政府預算，合理配置醫療衛生資源[2]，減輕社區衛生服務中心的負擔，使社區衛生服務中心能更好的為居民服務。同時，要調整經費分布結構，把大醫院的經費向基層醫療機構分流，合理分配資源，使資源利用最大化。

3、加快社區衛生服務專業隊伍建設

要全面提高社區衛生服務人員整體素質，就要控制人員總量，提高個人素質，加強對服務人員的專業培訓，將培訓結果與未來待遇掛鉤，加大服務人員的學習動力，大力引進專業的服務人員。完善資金分配制度，人事安排制度，有助于穩定社區衛生服務隊伍，避免人才的流失。還有，也可以建立完善的績效考核標準，把居民的評價作為考核人員的一部分內容。服務人員的專業素養不僅僅是考核的唯一標準，服務態度也很重要。

4、加快建立完善雙向轉診機制

為了更好的讓城鄉社區衛生服務機構和大醫院連接在一起為人民服務，需要加快建立完善雙向轉診機制。提高社區衛生服務的管理水平和服務質量是實現雙向轉診制度的前提和基礎。國家和政府要確立確切的轉診制度，有一套完整又標準的轉診秩序。實現“大病去醫院，小病進社區”的理想目標。

五、結束語

我們可以欣喜的看到城市社區衛生服務在發展的過程中取得了很好的成就我國的醫療衛生事業也在快速的發展，但是在發展的過程中[3]，它產生的問題，我們也不能夠忽視。因為這些問題影響了城鄉居民對社區衛生服務的信心和期待，也阻礙了社區衛生服務的發展。不過，我們應該相信隨著醫療改革的深入，國家也大力投資醫療衛生事業，從而漸漸的城市社區衛生服務也會得到很好的改善，進一步的為城鄉居民的健康保駕護航。

【參考文獻】

[1]梁萬年我國社區衛生服務的現狀和發展趨勢[期刊論文]-中國全科醫學 2002（01）

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關 鍵 詞 醫療保障 全民免費醫療 全民醫療保障 比較 論文下載

醫療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫療服務，而且對于風險分擔和經濟發展也有著重大的意義。正因為如此，醫療保障事業的發展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內容。理論上，我國的醫療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫療與全民醫療保障。全民免費醫療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫療服務； 全民醫療保障( 以下簡稱“全民醫保”，注) 則主要通過征收醫療保險費、建立醫療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。

本文結合我國醫療保障發展的制度環境，從比較分析的角度，指出中國醫療保障發展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫保體系，而不是建立全民免費醫療體系； 事實上，經過多年的探索，我國的醫療保障體制正在朝這一方向發展，但是，從全民醫療保障的角度與要求來看，目前的醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續發展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。

全民免費醫療與全民醫保之比較和區別

一般而言，全民免費醫療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫療衛生服務。全民免費醫療使所有人能夠根據治病的需要而非經濟支付能力來獲得醫療服務。最典型的代表是英國的“國家衛生服務制度”( NationalHealth Service，NHS) ，該制度是全世界最大的公共醫療衛生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫療服務體系”。而全民醫保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫療保障體系。全民醫保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫療保險這一主體構架，還包括針對少數弱勢群體的社會醫療救助制度以及為滿足多層次醫療需求的補充性商業醫療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構建以社會醫療保險為主體的制度達到全民醫保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。

在我國醫療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫療與全民醫保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫療保障體制的最初構想。無論是全民免費醫療還是全民醫保都是為了滿足公民的醫療保障權利而做出的制度安排，具有非營利的性質，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件； 宏觀上，醫療衛生是民生大事，免費醫療和全民醫保都是為了逐步解決醫療保障問題，彰顯社會的進步和發展，從而讓全體國民共享社會經濟發展的成果。從制度屬性來看，免費醫療和全民醫保同屬于強制性醫療保障，主要依靠國家權威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規定的人群全部納入醫療保障的體制之內。區別于自愿性醫療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小病； 對參保條件沒有健康上的特殊規定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫療費用的一定比例給予補償。縱觀世界各國的醫療保障體制，以全民免費醫療或全民醫保為代表的強制性醫療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫療保障缺失。

然而，全民免費醫療與全民醫保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：

從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫療的國家，醫療衛生制度單一，往往通過建立統一的醫療體系來提供醫療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫療保障需求。如，日本的全民醫療保險制度，按照不同職業將居民分別納入到不同的醫療保險組織，整個國家的醫療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成； 德國的醫療保險體系除了包含法定的社會醫療保險以外，還包括私人醫療保險和特殊人群的醫療保險。第二，在發展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農村地區人群一律享受免費醫療； 而全民醫保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫療的獲得與個體收入無關，只依據醫療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務，公平性程度高； 而全民醫保的主體性制度即社會醫療保險制度主要依據是否參保來決定醫療服務的提供與否，再加上區域差異、行業差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。

從實現條件來看，二者亦有明顯的區別。總體上全民免費醫療要求有更為成熟的實現條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫療意味著由國家來提供醫療保障的全部費用，這些費用包括建設醫院、引進醫療設施和技術、擴充醫療資源、負擔醫務人員工資以及全國所有患者的就醫費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫療制度的運作。第二，要以良好的醫療衛生條件為保障。全民免費醫療易導致醫療服務與醫療技術缺乏競爭性，為保證良好的醫療服務質量，需要各級公立醫院、或簽約的私立醫院都要具備良好的醫療衛生資源，特別要求作為第一層次的社區診所擁有為國民提供基本醫療服務的能力。第三，要以平衡的國民經濟和醫療衛生發展現狀為依托。國民經濟發展不平衡，貧富差距過大，地區醫療衛生資源分配不合理，醫療待遇差距明顯等都是全民免費醫療發展的壁壘。比較而言，全民醫保也有其特殊的實現條件。第一，全民醫保的主體性制度，即社會醫療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫保需要通過多層次的醫療保險制度來實現，風險的分擔可以在不同階層、不同地區、不同群體之間進行，以避免醫療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據不同的保障人群而有所區別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當地的經濟發展和居民的收入相關。

從保障水平來看，根據各國的實踐經驗，全民免費醫療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫保的保障水平。這是因為實行全民免費醫療的多數是發達國家或者福利國家，強大的經濟基礎和較高的工業化、城鎮化水平是其實現全民醫療保險的前提與必要保障。歐洲發達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫療，2009 年，上述國家的醫療費用支出占GDP 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫療衛生制度。與之相比，由于全民醫保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫療制度的報銷額度在95% 以上，而新農合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫保難以達成一個相對統一保障水平。但可以肯定的是，全民醫保經過一定程度的發展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。

我國醫療保障的發展之道——“全民醫保”

全民免費醫療在諸多國家和地區實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫療制度，所謂的“全民免費”是相對的。

一方面，免費醫療與其他醫療體制相比，最主要的區別在于醫療費用的來源上。全民免費醫療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫療的資金是將醫療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據《2010 中國衛生統計年鑒》的數據，在全球 193 個國家的衛生費用支出中，個人衛生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛生支出占衛生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫療服務仍需自行付費。

除此之外，國內少數地區實行的“全民免費醫療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫療制度”。真正的全民免費醫療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫療。而根據《神木縣全民免費醫療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。”另外，神木模式也有各種費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫療”根本不存在，充分考慮到現階段的宏觀社會經濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫改方案”最終摒棄了全民免費醫療的發展路線，選擇了走向全民醫保的戰略方向。我們認為，這是結合多方經驗與現實國情而做出的正確選擇。

首先，全民醫保更加符合我國的財政現狀。一般來講，實行全民免費醫療的國家，政府預算衛生支出在衛生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫療開支占GDP 的 9% 以上，用于 NHS 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經濟已經有了突飛猛進的發展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發達國家一樣，易出現財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經濟實力，“多方負擔”的全民醫保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫療服務可持續發展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發展多層次的全民醫療保障，從而滿足公民基本醫療權利的實現。

其次，全民醫保更容易把效率和公平有效地結合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫療衛生服務都劃歸為公共產品由政府提供，那么就不可避免地會出現“搭便車”、高成本、低效率等現象。無論是發達國家還是發展中國家，實行全民免費醫療看似公平性提高了，但是醫療效率問題已然成為醫療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫療服務出現的排長隊現象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養，重復醫療，重病患者得不到及時醫治，住院率上升等醫療資源浪費的現象，最終導致醫療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統一起來、平衡起來，以最大限度的發揮各類醫療保障制度的作用。全民醫保有利于在實現公平性的基礎上，提高醫療效率，完善醫療服務質量，使醫療資源得到最有效的利用。

再次，全民醫保更加適應各類人群多層次的醫療保障需求。我國經濟、社會發展不平衡、城鄉差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現象，使得我們不能像英國那樣有較為統一的制度環境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結果：一是財政負擔過重，二是基本醫療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫療保障需求。全民醫保在發展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫保靈活性較強，各地區在貫徹執行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區已經直接建立了“二元制”的城鄉醫療保障制度，也有些地區在醫療保險制度以外針對特定人群適當發展醫療救助制度或補充性商業醫療保險。

全民醫保發展面臨的問題與難題

近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫療衛生事業取得了長足的發展。可以說，全民醫保的發展方向在我國已經基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發展初期，經驗不足，現階段的全民醫保仍然是不完善的全民醫保體制。這是因為我國所要實現的全民醫保是一個公平、普惠、多層次的醫療保障體制，其真正的內涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫療保障權利，而且要保證醫保費的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫療服務的提供應當主要與病人的基本醫療需求掛鉤，以此來實現醫療保障在醫療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現有的體制離真正意義上的全民醫保目標還相差甚遠，全民醫保在進一步發展中仍然面臨著多方面的問題和難題。

( 一) 財政投入不足，保障水平低

根據《中國統計年鑒 2011》，2009 年我國醫療衛生總費用占 GDP 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛生支出占衛生總費用的 27． 2%，醫療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫療衛生財政支出無論是從比重上還是從絕對數上都低于社會和個人的衛生投入。而在歐洲發達國家，醫療衛生費用約占GDP 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫療衛生服務的可獲得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平

盡管多層次的醫療保障是必要的，但是醫療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統一、高效的醫療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度，以及公務員免費醫療制度，不同醫保人群之間差距明顯，固化了城鄉二元結構和社會階層結構。再加上醫保統籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統籌區域內的醫療保險制度“各自為政”，其具體的政策規定、特別是權利和義務關系都有較大的差異。可以說，基本醫療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫療保障的效率，而且將造成統一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。

( 三) 補償模式與補償機制設計不合理

目前我國的醫療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發病率遠遠高于重大疾病，以“大病統籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫療需要得不到滿足； 對于異地就醫的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫保的轉移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。

( 四) 對醫療弱勢群體的保護不足

一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低。基于醫療保障制度最初形成的原因和現在遇到的困難，存在著一類“醫療弱勢群體”，主要包括： 失業人員、殘疾人、孤寡老人、農民工，以及被排除在“醫療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養家糊口的人)和較早退休的“體制內”人員。這部分醫療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫保制度尚不完善，醫療衛生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫療保障的“醫療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農民工群體，一方面新農合的制度設計針對農民工保護不足，在該制度下農民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮職工醫療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規就業農民工被排除在制度之外，致使其基本醫療權利得不到保障。

( 五) 城鄉二元分割致使醫保缺乏公平性

這主要表現在兩個方面。第一，醫療衛生資源分配不公平。長期以來，醫療資源過度集中在發達地區的城市，農村醫療衛生基礎設施十分薄弱，醫護人員、藥品供應處于短缺狀態，管理手段落后，導致農民醫療的可及性遠比城鎮居民差。把有限的醫療資源優先滿足少數優勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉居民醫療保障待遇不公平。據統計，2008 年我國醫療衛生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫療衛生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農村醫療衛生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農村居民在人均醫療費用籌資標準、參保人數和報銷比例上遠低于城鎮居民。從收入分配的角度看，農村醫療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。

完善我國全民醫保體系的對策建議

全民醫保是一個巨大的系統工程，要想最終實現多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫保，不僅需要加強政府、醫院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫保的制度設計。根據目前的形勢和相關情況，結合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫療衛生體制以及多層次的醫療保障等方面提出政策建議。

( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結合，繼續擴大醫療保障覆蓋面

由于城鎮居民醫療保險和新農合的“自愿參保”原則，不可避免地會存在一部分因經濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫療保險的體制以外的人群，這使得全民醫保無法實現真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業人口、破產困難企業的退休職工、老知青以及農村低收入農民等“醫療弱勢群體”作為醫療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發揮醫療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規定所有人群都要強制性參加醫療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題。總之，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫療保險之路

城鄉分割、地區分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫保的發展，醫療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現“一元制”已經勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫保道路，對于城鄉經濟差距不太大的地區，應優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新農合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；對于條件不具備的地區，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現醫療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫保制度整合及醫保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區，江蘇省的蘇南地區，北京市，上海市，浙江省等地區可以成為第一批試點地區。這種試點，可以是醫保共同體建設的試點，即建立在區內“無障礙”參保與就醫的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度。總的來說，醫保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯通這些共同體，最終實現全國的統一。目前，國內的不少地區已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯動態勢。

( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫療保障

全民醫保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經濟效率先行原則的做法，大力發展醫療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫療保障，甚至是優先解決弱勢群體的醫療保障問題，政府所屬的醫療衛生機構應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫療衛生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫療救助醫院和福利醫院，把醫療弱勢群體一次性納入醫療保障體系之中。總結國外的成功經驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫療衛生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現象發生。

( 四) 深化醫藥衛生體制改革，建立可持續的運行機制

醫療保障是一項涉及多種關系、多個部門、多方主體的系統工程，科學合理的醫藥衛生體制有利于醫療保障效率的發揮，是全民醫保可持續發展的必要條件。因此，在全民醫保的發展過程中，深化醫藥衛生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫藥衛生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫院改革，簡單地說就是健全醫保、規范醫藥、創新醫療。從這個角度看，深化醫藥衛生體制改革要注意以下方面的問題： 關于“健全醫保”，要注意不斷完善醫療保險基金籌集、支付與管理制度，發揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統一的全民的醫療保障制度； 關于“規范醫療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫療衛生機構均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫療衛生機構開具“大處方”的誘因； 改善招標過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫機制，推進醫藥分業，促使基層醫療機構由逐利性轉到公益性的運行軌道； 關于“創新醫療”，要繼續推進縣級公立醫院改革試點，拓展深化城市公立醫院改革試點； 大力發展非公立醫療機構； 調整醫療服務價格，全面開展便民惠民服務。

( 五) 鼓勵商業醫療保險的介入，建立多層次的保障體系

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關鍵詞：大病保險 三方合作 實施現狀

本文系2016年度河北金融學院大學生“三下鄉”暑期調研課題“調研保定市城鄉居民大病保險現狀”的成果。

實踐團隊成員：何雨、宋東杰、孫路錦、裴慧杰、宋宇歌、秦策

指導教師：劉歡

一、保定市建立城鄉居民大病保險的背景介紹

《保定市經濟統計年鑒2015》數據顯示，保定市人口眾多，是河北省人口最多的設區市，共1034.9萬人（2015年），其中市區人口280.6萬人，城鎮人口為482.8萬人。社會經濟方面生產總值，城鎮居民可支配收入16182元，其中城鎮居民人均可支配收入23663元，農村居民人均可支配收入10558元。在基本醫療制度建設方面，2016年保定市基本醫療保險參保人數達到919.9萬人，其中城鎮職工為105.0萬人，參保城鎮居民為86.4萬人，參保新農合為728.5萬人。

2015年4月保定市在全省率先開始實行城鄉居民大病保險制度，為進一步完善農村居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平， 切實減輕農村居民大病醫療高額費用負擔。2016年1月1日起，保定市調整城鎮基本醫療保險政策，城鎮居民大病保險年度起付標準降至14000元，參保人員市外轉診醫院擴大為三級公立醫院、省人社部門確定的京津冀區域及其它省份異地就醫直接結算醫院，切實提高全市參保人員的保障水平。

二、保定市城鄉大病保險實施現狀

我團隊調研的明靜園小區位于保定市新市區，泰和福地水岸位于保定市南市區，大西良村位于保定市北市區，三地行政區劃不同兼顧城鎮農村，居民收入分為三個層次存在差距，對此地進行調研更能較為全面的展現城鄉居民大病保險的落實情況和市民對其的了解情況，調研結果更具有代表性。人民廣場，裕華東路，小北門為保定市人員相對密集，人流量相對較大，人員構成相對復雜的三地，三地人員密集搜集數據，進行實踐調研相對方便，這三地主要為公共廣場，年齡構成復雜，對該地進行問卷調研可以獲得不同年齡層次對城鄉居民大病保險的了解和認知，獲得更加豐富的資料。同時人員流動性強，人口隨機性較強，搜集的數據可信度和代表性較強。

（一）受訪對大病保險了解程度不高

因為推行時間不長，調查結果表明，37%的被調查者不了解城鄉大病保險，36%的被調查者只是聽說過大病保險。該結果說明，國家、地方政府制定的城鄉大病保險政策方針并未被廣大群眾熟悉，在一定程度上影響了城鄉大病保險的有效實施。

（二）年齡與了解程度的關系研究

了解的人中20歲以下所占比例為3%，20歲以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60歲以下所占比例位97%，60歲以上所占比例3%。該數據表明：隨著年齡的增長（受教育程度提高，得病的概率在上升），人們對大病保險的了解程度在不斷的加深。當前保定市20歲以上人群對于大病保險了解的程度相對偏高。

（三）家庭年人均月收入水平與了解程度的關系研究

了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的無，由數據可得結論：隨著家庭年人均月收入的提高，人們對大病保險的了解程度加深。當前保定市2000元以上人群對大病保險的了解程度相對的偏高。

（四）在重大疾病上的花銷與了解程度的關系研究

家庭中無重大疾病患者和花銷為1―5萬的人群中了解的人比重低于只是聽說的人，而在5―20萬元的人群中了解的人比重高于只是聽說的人。而20萬元及以上只是聽說的所占比重更多，由于調查人群等原因可能會出現不準確。由這些數據可知：隨著在疾病花銷上遞增，對于大病保險的了解程度越深。當前保定市在重大疾病花銷為5萬元以上對于大病保險的了解程度相對更高。

三、完善保定市城鄉居民大病保險開展的對策建議

（一）商業保險公司無法有效對定點醫療機構進行監管

人保財險保定分公司社會保險服務中心專門設立巡查部門，對定點醫療機構進行監管。但實際巡查中，商業保險公司并沒有醫療服務定價權，也沒有行政處罰權對醫院違規行為處罰，這就說明應該給予商業保險公司承辦機構更多的監管權。

（二）醫保結余基金和異地報銷成為制約大病保險制度實施的掣肘

在當代中國，每一行業之間、同一行業的不同地區之間的連接脫節是民眾異地處理大事小情時感到最頭疼的問題。然而隨著互聯網產業的飛速發展和群眾上網率水平的不斷提高，城鄉居民大病保險的異地結算流程亦在不斷地簡化和便捷。國家要以異地結算的政策為導向，保險公司應以技術為力量支撐，增設報銷的醫院網點，為簡化報銷流程和異地結算流程開辟新道路。

（三）加強商業保險公司服務質量，密切“政企醫”三方合作

作為一項國家的惠民性政策，城鄉居民大病保險具有鮮明的實用性和政策性。頻發的醫療事故和保險理賠糾紛可以給予我們在大病保險實行過程中更多借鑒和啟示，溝通不足和服務質量的良莠不齊導致了群眾的不配合、不理解，政策得不到人民認可并不是政策本身的問題，作為實施主體的承辦機構商業保險公司應該承擔更多的社會責任提高服務質量，定點醫療機構應該扮演好媒介的角色協調群眾和承辦機構的關系為商業保險公司開展工作爭得更多的理解和認同。政府要在宏觀角度，統籌管理細化管理規定，完善城鄉居民大病保險運行模式。

經實踐團隊在保定市的實地調研，提出以政策完善，統籌得當，“政企醫”三方密切合作的實施模式，城鄉居民大病保險在實施過程中遇到的實際困難將在服務質量顯著提高，便民利民逐步彰顯，因病返貧、因病致貧等現象顯著緩解的良好態勢中迎來更多群眾的支持和理解。政府、醫療機構以及商業保險公司的密切合作最終推動保定市城鄉居民大病保險為人民解決生活中的實際困難，保障人民生活水平。

參考文獻：

[1]孫瑞玲.政府購買社會醫療保險服務的可持續發展研究[J].中國衛生法制，2013（11）：4-6

[2]孟彥辰.商業保險公司經辦城鄉居民大病保險業務現狀分析2015（2）.35頁―39頁

[3]《保定市經濟統計年鑒2015》

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  　論文摘要:大力發展農村社會保障是解決“三農”問題、實現城鄉協調發展及經濟和社會協調發展的一個重要途徑。本文針時當前農村社會保陣中存在的主要問題，提出了相應的對策措施，只有這樣，才能不斷完善農村社會保障制度，最終實現城鄉社會保障一體化。

    一、當前農村社會保障存在的問題

    (一)農民自我保障的觀念淡薄，大多數的農民還指望家庭和土地養老，年輕力壯時掙點錢浪費在埋葬老人、給兒子娶媳婦等事情上，遇到天災人禍或者自己老了生活卻沒有辦法。

    (二)城市和農村社會保障體系二元化，農社村會保障水平低、覆蓋面小。城鄉經濟和社會的二元結構，決定了城鄉社會保障體系也必然是二元性的。從總體上來看，城鎮已初步建立起水平較高且完整的社會保障體系，養老保險金已基本實現了社會統籌，建立了國家、企業和個人共同負擔的基金模式，醫療保險、失業保險、工傷保險以及女職工生育保險，都在原有的制度上進行了改革和逐步完善。而在廣大的農村，仍然是以國家救濟和鄉村集體辦福利事業為主的社會保障，除養老保險和醫療保險進行了改革試點以外，其他保險項目基本上沒有建立起來。無論是優撫、“五保”，還是救災、救濟，者提以特定的農民為對象的，數量也很少，大多數農民并沒有享受社會保障。這種非均衡的二元保障政策，直接造成城鎮居民與農村人口在社會保障資源享用與權利分配過程中的不平等，農民往往在醫療、教育和就業保障方面遭遇排斥和擠壓，無法分享到應有待遇，致使農村社會保障的發生體系不健全，保障水平低層次。

    (三)農村最低生活保障制度建設緩慢，農民的最低生活保障嚴重依賴于土地。據統計，目前我國有2610萬農村人口年人均收入不足668元，4977萬農村人口年人均收入不足924元，他們處于絕對貧困線與相對貧困線水平。近年來，國家對農村特困群體的救助主要是采取季節性救助，各地也根據實際，開展了農村特困群體定期定量補助及臨時困難補助等辦法，使得部分農村特困群體生活有了一定的保障。但由于補助面不寬，補助金額有限，對特別困難的農村家庭只能是杯水車薪。1994年開始，民政部在山東、廣東、江蘇、上海、廣西、山西等地進行了建立農村最低生活保障體系的試點工作，然而由于農民實際收人難以確定，在試點工作中遇到種種問題，致使農村最低生活保障制度建設緩慢。在這種情況下，農民只得依賴土地獲得最低生活保障，而這種土地保障只能發揮低水平的保障功能。

    (四)農村養老保障的社會互濟性低、保障能力弱。目前我國農村社會養老保險的資金籌集采取以農民個人繳納為主、集體為輔、國家投入為補充的形式。這使國家和集體所承擔的社會責任過小，不僅造成了資金來源的不足，降低了保障標準，而且也影響了廣大農民參保的積極性。同時，農村社會養老保險是以交費的方式籌集資金，并且由農民根據自己的繳費能力和保障需求自主選擇繳費標準，在實際開辦過程中，大部分農民由于采納了最低標準，受益期時領取的養老金過低，不能有效地保障老年生活。而自由交費原則，使養老保障制度缺乏約束力和強制力，農戶參保行為上普遍存在逆向選擇。許多農戶出于自利的動機而選擇不交費，導致基金規模和覆蓋人群無法擴大。人均領取年養老金極少，投保農民受益很少，很難起到養老保障作用。

    (五)農村合作醫療的可持續發展面臨困境。新型農村合作醫療的推行，使農民看病可以報銷，增強了農民抵御大病風險的能力，深受農民群眾的歡迎。但是隨著農民參加合作醫療后醫療需求的釋放和增長，合作醫療的可持續發展面臨嚴峻的挑戰。主要表現在:合作醫療的籌資標淮低，不能有效減輕農民的疾病負擔。國家規定的合作醫療標準是，中央財政補10元，地方財政補10元，個人交10元，每人年籌資30元。由于籌資水平過低，基金有限，受益面大，補助額度小。目前的合作醫療能夠為病人提供部分資金幫助，但還遠遠不能解決農民因病致貧、因病返貧的問題;合作醫療資金的相又婦意定性與群眾不斷增加的醫療服務需求呈現出不適應性。從各試點縣看，在資金總額不變、住院人次和費用不斷增加的情形下，要保持補償標準的穩定性、連續性，必然面臨資金透支的風險。要規避風險唯有降低補償標準，這又勢必造成補償強度大起大落的問題。基層定點醫療機構服務能力薄弱，無法應對和滿足農民的醫療服務需求。同時推行醫療合作各部門政策存在矛盾。比如，對于農村合作醫療的資金來源，各職能部門的觀點不一，民政部規定，為了建立合作醫療制度，地方政府可以向農民收取一定的費用。然而，在農業部等五部委頒布的《減輕農民負擔條例》中，“合作醫療”項目被視為“交費”項目，列為“農民負擔”不應當征收。這一政策與中央政府支持發展合作醫療的政策相沖突，致使許多地方放棄合作醫療制度的重建。

    二、完善農村社會保障的對策

    從當前的情況看，廣大農民群眾的基本要求和愿望是實現“生有所靠、病有所醫、老有所養”。當前在農村社會保障各項制度建設中，應重點加強最低生活保障制度、醫療保險制度和養老保險制度建設。

    (一)增強社會保障意識。突破思想障礙，統一思想認識，更新觀念，增強廣大農村干部與居民的社會保障意識是健全和完善農村社會保障制度的前提條件。

    通過宜傳教育，使廣大農民認識到發展社會保障事業既是社會主義優越j險的體現，又是社會主義市場經濟的必然需求。認識到由低層次的家庭自我保障進而轉變為社會保障是社會發展的歷史必然。認識到隨著社會的發展，農村社會保障資金在今后將主要不是依靠國家財政撥款，而是按權利與義務對等、效率與公平兼顧的原則，由社區積累和個人投保為主來籌集保障資金，克服“等、靠、要”的依賴思想，增強自我保障意識。具體宣傳發動時，可以從以下三點做到:一抓住典型并以多種方式宣傳農民受益事例。二要通過補償公示來宣傳，特別在村一級要定期向農民公布補償兌現情況。三要通過農民喜聞樂見的形式來宣傳醫保政策(如:參保辦法、參保人的權利義務、審核結算流程等)。通過宣傳能夠使醫保各項規定家喻戶曉，提高農民的自我保健意識和互助共濟意識，打消各種顧慮，提高參加新農醫的自覺性和主動性。

    (二)建立農村最低生活保障制度。讓農民與城市居民一樣實行低保制度既是農民的迫切要求，也是新農村建設的當務之急。建設農村最低生活保障制度，需要注意兩個問題:科學確定最低生活保障線標淮。確定最低生活保障線標準需考慮維持農民基本生活物質需要、當地人均國民生產總值、農民人均純收人、地方財政和鄉村集體承受能力以及物價上漲等因素，合理界定最低生活保障對象。農村最低生活保障對象大體上包括因缺少勞力、低收人造成生活困難的家庭，因災、因病及殘疾致貧的家庭，無勞動能力、無生活來源及無法定撫養人的老年人、未成年人、殘疾人等。另外對于在城市化過程中，一次性出讓土地的農民和失地農民，首先應該提供最低生活保障。因為在城市化進程中，很多農民因為國家基礎建設的需要失去了土地，而土地作為農民唯一的社會保障載體，一旦失去，將無所依靠，因而應給予他們最低生活保障。按照國家有關規定，已經進城落戶并將土地一次性出讓的農民，已經屬于城鎮居民，而且在失業期間不會有任何經濟來源，應該將他們納入低保范圍，享受最低生活保障。對于還未進城落戶的失地農民，他們的情況比已經進城落戶的農民還差，真正屬于“種田無地，上班無崗”，更應該享受最低生活保障，由地方財政解決他們的低保收入來源。

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關鍵詞：和諧社會；醫療體制改革；構建

醫療衛生事業的和諧發展與社會和諧休戚相關，醫療衛生事業服務所有人群的生老病死，是關系人民群眾切身利益的大眾民生事業。正因為如此，醫療衛生事業在整個社會體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會發展水平，也包含著科技進步，維系著社會基本關系，反映出社會根本制度。醫療衛生事業的和諧發展是社會和諧的縮影，是良好人際關系和社會高度發展的標志。但是，醫患關系緊張，彼此缺乏信任，醫療糾紛增加，是當前一個十分突出的問題。

一、我國醫療衛生體制的現狀及存在的問題

1.醫保覆蓋面低

2004年的調查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮居民，79.4%的農村居民沒有任何醫療保障。這與政府的衛生經費投入不足有很大關系，我國投入的衛生經費占GDP的比例長期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預算內衛生事業費和衛生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元。可見，我國在公共衛生支出上的比例是與當前經濟發展不協調的，醫療保障的發展落后于經濟水平的發展，離建立起覆蓋全體國民的，保障公民人人享有最低醫療保障還有很大差距。

2.醫療衛生資源配置不合理

（1）醫療衛生資源在地域之間的不平衡。我們來看兩組數據，第一組：城市醫院的病床數上世紀80年代平均35%現在為65%；第二組：農村鄉鎮的衛生從業人員上世紀70年代平均為350萬人，到80年代降為250萬人，現在更降為不到50萬人。這兩組數據表明去鄉鎮衛生醫院看病的人在減少，鄉鎮衛生院在萎縮，醫生在減少。即是說，醫療資源分配不公平，農村人口占全國人口的近70%，而公共衛生資源不足全國總量的30%。農村的衛生人才匱乏，基礎設施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴重，農民健康狀況令人堪憂。

（2）醫療衛生資源在醫療衛生服務層級之間的配置不合理。合理的醫療資源結構應該是金字塔型，社區醫院是根基，大型醫院是塔尖。社區衛生服務提供最基本的醫療服務，小病進社區醫院，大病和疑難病癥才進大醫院。而現在的情況是：本應該承擔常見病和預防保健任務的社區醫院冷冷清清，而大醫院卻人滿為患，使得醫療資源結構呈現出倒金字塔型。這種不合理的醫療結構導致了各大醫院不斷擴大規模，爭相重復購進大型醫療設備。而社區衛生服務由于資源短缺，導致服務能力低下，從而不能適應群眾的衛生服務要求。公共資源分配不均，出現“門庭若市”與“門可羅雀”的現象。許多縣、區醫院甚至一些中小地市醫院連續幾天見不著病人，醫院的發展受到了嚴重影響。而病人在中心城市大醫院卻半夜去排隊都掛不上號，甚至出現了“專業號販子”的令人匪夷所思的怪現象。

（3）醫藥費用過高看病貴是當前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國青年報對全國733名30歲以上公眾調查顯示：89.8%的人認為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認為醫院是營利機構而非公益性機構，導致“看病貴”的最主要原因是藥費高。現在各大醫院以藥養醫、以設備養醫的情況已經成為了普遍現象，醫院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯系。醫生動不動就給病人開大處方拿藥，大儀器檢查。醫院要生存，就必須自己找出路，這個出路主要就是藥品、診療收費。在目前技術性收費不高的情況下，以藥養醫是普遍現象。醫生收入與藥品銷售和儀器使用費掛鉤，藥價虛高現象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經過定價、銷售等環節到消費者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高已成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管在政府主管部門的干預下，藥品已經過多次降價，但降價的藥品很快就不見了，過些日子換個包裝又以新的品名、更高的價位出現了。

二、用科學發展觀引領醫療衛生體制改革，構建和諧社會

1.充分發揮政府的主導作用。努力提高全民健康水平，促進社會和諧。各級政府要在發展地方經濟的同時。加大對公共醫療衛生體制的財政投入。大力購置現代化醫院所需儀器與設備。為醫務人員提供必需的現代化醫療手段。

2.面向基層，進一步完善醫療服務體系［4］。特別是農村醫療衛生基礎設施和能力建設。每年拿出專項資金，努力改善農村醫療衛生條件。提高醫療衛生服務質量。大力發展農村醫療服務體系和城市社區醫療服務體系，不僅是平衡衛生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫療機構、二級醫院、三級醫院都能明確分工，各司其職，一些多發病、常見病在基層就能解決。患者就不用“一窩蜂”地涌進大醫院了，“票販子”自然就會失去“立錐之地”。

3.全民覆蓋，以各層次的醫療保障體系覆蓋城鄉居民。要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式輔助，醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保險體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。從根本上解決“看病貴”的問題，在看病就醫方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。

4.實現基本公共服務的均等化，使廣大城鄉居民都能享受公共衛生服務，公共衛生服務主要通過政府籌資，為城鄉居民提供均等化的服務，建立健全城鄉公共衛生服務體系，為城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛生服務。從而實現“重治療”向“重預防”的轉變，堅持預防為主，努力提高全民健康水平。

5.公立醫院要堅持以公益性為改革方向，堅持以人為本。各級公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以人為本、以病人為中心，優化服務流程，規范用藥檢查和醫療行為，深化運行機制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進一步促進醫患和諧。

6.建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。

7.加快醫院內部管理的現代化建設，積極引進高素質人才，走優質、高效、低耗的質量效益型發展道路。實施績效掛鉤，建立以市場為導向的工資管理機制和以成本核算為基礎的績效工資制。要在公立醫院廣泛引入現代化企業管理機制，制定嚴格有效的績效考核制度，向重點崗位、關鍵崗位、技術崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵廣大員工節省衛生資源，增加經濟效益。強化增收節支的現代化成本運行機制，既要提高醫療收入，又要降低醫療成本。

三、前景展望

1.進一步普及社區衛生服務

在國務院出臺的《關于大力發展城市社區衛生服務的決定》中明確了城市社區衛生服務屬于公益性事業單位的性質，提出了到2010年實現人人享有基本醫療和公共衛生服務的藍圖，并要求發展社區衛生服務的責任在地方，各級政府要建立對社區衛生服務穩定的投入機制。要普及社區衛生服務，要保證并維護社區衛生服務機構的公益性質。為了保證社區衛生服務的公益性，政府對社區醫院充足、正確的投入是關鍵。加大政府對社區醫院的投入，并不是說要將先進的設備，高級的房子投入給社區，而是說要加快社區醫院全科醫生的培養，加大基本醫療服務投入和預防保健的公共衛生服務投入。同時，各級地方政府也要積極承擔起發展社區衛生服務的責任。各級政府應建立對社區衛生服務穩定的投入機制，調整衛生投入結構，新增城市衛生資源主要用于社區衛生服務。

2.繼續推進新型農村合作醫療

首先，在推進新型農村合作醫療制度的過程中，要確保盡可能多的農民進入到該制度中來，針對仍有一些貧困地區農民因10元繳費而被拒之合作醫療之外的情況，國家應該在這些地區將10元的標準下調，國家則多一些補助。要使醫療衛生事業歸位于“一定福利政策的社會公益事業”，為和諧社會建設奠定牢固的國民健康基礎，最根本的一點，是要建立與市場化進程相適應的科學的宏觀調控機制，使醫療衛生事業能夠從正常渠道補充源頭活水，消除后顧之憂，心無旁騖地執行救死扶傷的職責。

其次，在加大農村衛生事業經費的投入中，要確保衛生經費能確實讓農民得到使用。這樣的措施使得農民對醫療服務的可及性大大增強了，值得其他農村地區借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產或集中采購。進一步規范藥品生產，保障基本藥物的供應。同時還要盡量減少藥品流通的中間環節，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監督管理和物價部門，要加大審批和監督力度，切斷醫生、醫院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。

3.全面推進醫藥分開

首先，要調整醫療的服務價格，尤其要注意體現醫務人員技術勞動的價值。但需要強調的是，醫療服務性收費的標準應該是逐步地在適宜的時候提高。只有當社區衛生服務得到較好地發展后，大醫院提高技術性收費才是可行的。如果社區醫院的服務沒得到保障，而大醫院提高的技術性收費又將會把許多人擋在醫院門外，人民的看病問題仍是沒有得到保障。

其次，在調整醫療服務價格的基礎上切斷醫院收入與藥品收入之間的關系。應該把醫院的門診病房改為藥品零售企業，使之與醫院外的藥房一樣獨立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫院內的藥房購藥，也可以在醫院外的藥房購藥。這樣使醫院內的藥房與醫院外的藥房形成平等競爭，從而讓醫院藥房藥價高的情況好轉。

最后，要輔之嚴格的監管體系。針對醫生開大處方的現象，醫院配有相應的藥劑師對醫生開出的處方進行復核，對于違反規定的醫生要給予處罰。針對大醫院爭相引進大型醫療器械設備的情況，醫療監管體系應該注重進行醫學技術評估，對高、精、尖技術設施要做到統籌規劃，避免不顧需要和社會效益的只講規模求數量的錯誤做法。

4.加強醫療衛生服務，提高人民健康水平

堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。加強公共衛生體系建設，開展愛國衛生運動，發展婦幼衛生事業，加強醫學研究，提高重大疾病預防控制能力和醫療救治能力。健全醫療衛生服務體系，重點加強農村三級衛生服務網絡和以社區衛生服務為基礎的新型城市衛生服務體系建設，落實經費保障措施。實施區域衛生發展規劃，整合城鄉醫療衛生資源，建立城鄉醫院對口支援、大醫院和社區衛生機構雙向轉診、高中級衛生技術人員定期到基層服務制度，加強農村醫療衛生人才培養。推進醫療機構屬地化和全行業管理，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。強化公立醫院公共服務職能，加強醫德醫風建設，規范收支管理，糾正片面創收傾向。建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強食品、藥品、餐飲衛生監管，保障人民群眾健康安全。嚴格醫療機構、技術準入和人員執業資格審核，引導社會資金依法創辦醫療衛生機構，支持有資質人員依法開業，方便群眾就醫。大力扶持中醫藥和民族醫藥的發展。

參考文獻：

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［3］ 畢景莉.中國社會保障制度發展及完善研究［D］.中國優秀碩士學位論文全文數據庫，2008，（9）.

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關鍵詞：慈善救助；政府救助；大病醫療

一、 問題提出

城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療與城鄉醫療救助制度共同構成了我國基本醫療保障制度，覆蓋超過95%的人口。我國的基本醫療保障制度接近“全民覆蓋”，但是對需要大額費用支出的患者家庭財務風險保障不足，因病致貧、因病返貧現象時有發生。通過政府救助制度的保護，貧困人群在縣內可以享受基本醫療保險補償和醫療救助的“一站式”服務，獲得較高的保障待遇。如果所患疾病超過縣級醫院的診治能力，要到縣外就診，受限于籌資水平和信息管理系統，政府救助所發揮的作用就大打折扣了。慈善事業被視為社會的“第三次分配”，能夠彌補政府的投入不足，同時盡可能對需要幫助的社會成員實施救助，近而促進醫療衛生的公平性，有利于“病有所醫”目標的實現。新醫改對慈善在醫療保障體系中的作用也給予肯定，明確提出鼓勵和引導各類組織、個人發展社會慈善救助。

作為醫療保障領域的不同制度，在當前我國正建立大病保障機制的背景下，探討慈善與政府醫療救助的銜接顯得非常重要。因此兩種制度的銜接需要從理論到實踐進行梳理。

二、慈善與政府醫療救助銜接的必要性

（一）當前基本醫療保障制度對重大疾病的統籌層次低

重特大疾病醫療救助是醫療保障制度體系中的組成部分之一，因其事后救助等固有屬性，主要作用體現在緩解患有重特大疾病的貧困人群的疾病負擔，減少因病致貧的概率。在醫療救助制度實施過程中對于政府而言，主要職責和工作的難點體現在醫療救助籌資上，重特大疾病醫療救助制度籌資額度為多少才能基本實現制度本身的目標。由于籌資水平較低，我國基本醫療保險的保障水平不高。2013年，通過開展重特大疾病醫療救助試點和提高農村重大疾病醫療保障水平工作，全國共實施重特大疾病醫療救助156.2萬人次，支出資金37.68億元。在2013年醫療救助資金支出總額中，重特大疾病醫療救助支出37.68億元，占15%；常規醫療救助支出167.93億元，占65%；資助參保參合支出52億元，占20%。（數據來源：中華人民共和國民政部網站）

可見，盡管我國醫療保障制度基本實現了全民覆蓋，但防止“因病致貧、因病返貧”作用仍然十分有限。究其原因，一是自付水平過高；二是醫療救助制度的覆蓋人群較窄和救助標準偏低。實踐證明，醫療救助與基本醫療保險制度的有效銜接，能夠改善貧困人口對衛生服務的利用，降低貧困家庭的疾病經濟負擔。若慈善醫療救助與政府醫療救助也能緊密銜接，形成制度合力，則能改善我國基本醫療保障制度對大病保障不足的現狀。

（二）慈善與政府醫療救助、基本醫保缺乏資源整合

1.慈善醫療救助與政府醫療救助的制度定位

慈善醫療救助和政府醫療救助都是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，二者既有共性，又有差異。

（1）目標定位與救助人群存在重疊

目標定位：兩種責任性質不同，但目的都是為了保障困難和弱勢群體獲得及時、可負擔的醫療服務，從而改善整個醫療保障體系的可及性。

救助對象：政府救助對象包括兩類，一類是常規救助對象，包括農村五保戶（城市三無人員）、城鄉低保戶、重點優撫對象，低保邊緣對象、低收入老年人、重點社會救濟對象（重度殘疾人、精神病患者）等；另一類是臨時救助對象，由地方政府自行規定。慈善救助對象的選擇主要依據善款捐助方的意愿，面向全社會有醫療需求的困難人群，沒有嚴格的界定標準。

（2）制度性質、功能定位、運行方式三方面的差異

制度性質：政府救助屬于國家制度安排，以法律的形式固定下來，明確政府的責任，以制度化安排保障貧困人口最基本的醫療需求；慈善救助則屬于非制度化的社會公益事業，是社會人文關懷的體現，以募集、自愿捐贈或資助等方式對社會資源和財富進行再次分配。

功能定位：政府救助具有普遍性，是社會保障制度中的第一道防線，在醫療保障領域屬于結構性補充，發揮著局部的主導作用；慈善救助屬于一種特殊保障形式，是社會保障制度中的補充。

運行方式：政府救助屬于層級制管理模式，救助資金按級劃撥，層層落實，地方政府對救助的目標、原則、對象范圍、救助程序和組織管理有清晰的界定；慈善救助從籌資來講，捐助沒有強制性；大多以項目為主，更加關注效率，實行直接救助，其內涵比較豐富，也更有靈活性、機動性和多元化。

2.慈善醫療救助與政府醫療救助的發展現狀

（1）政府醫療救助遇到籌資瓶頸。政府醫療救助制度經過十年的發展，不斷成熟，經歷了從以“大病”為主，即制度模仿保險設計的初級階段，到以住院救助為主，即與新農合和居民醫保緊密銜接，再發展到當前的住院、門診、重特大疾病綜合救助階段。

（2）慈善醫療救助快速發展。我國慈善事業快速發展，組織機構數量迅速增加，募集資金能力顯著增強。慈善事業廣泛開展社會救助工作，呈現以下特征：從生存性救助向發展型服務轉變；慈善資源的來源呈現多元共濟的趨勢；救助內容更為精細化、多元化；在慈善救助領域，政府與企業的功能定位逐步轉變，社會組織作為第三部門，與第一部門的政府和第二部門的企業建立一種“伙伴”關系；慈善救助法制環境趨于寬松和積極；網絡技術的發展使民眾參與慈善事業更為便捷。

三、影響慈善組織與政府醫療救助銜接的因素分析

（一）對慈善救助和政府救助的關系認識不全面

無論是政策文件，還是學術論文，對慈善救助是政府救助的“補充”這一認識完全一致，但就如何發揮慈善救助的補充作用、如何看待慈善和政府的關系并不清晰。慈善組織作為一種特殊的社會保障，應充分發揮自身的優勢，與政府應“有分有合”。發揮慈善組織非正式、靈活多樣、反應迅捷、高效運作的優勢，在組織形式上與政府“分得越開越好”，從資源整合的角度，慈善救助與政府救助應緊密銜接。

（二）政府對社會救助體系缺乏統籌規劃

長期以來，我國政府忽視了慈善組織在社會救助體系中的作用，對慈善資源缺乏引導。例如，政府對社會救助需求缺乏信息，慈善組織之間也缺乏信息共享，以至于在一些救助領域關注過度，而相應一些救助領域則無人問津。在發達國家，政府與慈善組織已形成了成熟的合作伙伴關系以及政府購買慈善組織服務的機制。北師大公益研究院和紅十字會的研究顯示，在兒童大病救助領域，慈善救助存在以下問題：一是救助資源的分布與需求存在結構性失衡；二是各個慈善組織多為獨立開展救助工作，容易造成救助信息不對稱。

四、進一步發揮慈善醫療救助作用的政策建議