中醫臨床論文范文

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1中醫藥臨床試驗的同質性

1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。

1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。

2中醫藥臨床試驗的方法學問題

隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組。或者隨機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。

2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。

2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫藥臨床試驗的統計學問題

3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。

4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價。現階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。

循證醫學的最終意義在于：醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同，中醫認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。

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【關健詞】仲景；傷寒雜病論；大黃

大黃又名川軍，綿紋、性寒、苦泄，入脾胃，大腸，心包，肝經，為臨床常用藥之一。早在《草經》就有大黃味苦寒，主下瘀血血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟的記載。仲景為善用大黃之鼻祖，在《傷寒雜病論》中應用“大黃”共計有36方。

1其用藥特色

從劑型上據病情的急緩分別以湯、丸應用；用量上因藥量的大小之別，作用部位不同；炮制上的“薰”、“酒洗”、“去皮”制作不同，藥效各異；煎法上的“水煎”、“酒煎”、“后下”、“麻沸湯”浸漬等煎法不同，作用各異；服法上因病情不同，有“頓服”、“得利則止”、“分溫再服”或“日三服”及“少少溫服之”等服法。

2其藥功著效卓

2.1攻下導滯仲景靈活應用大黃于攻積導滯，成為下法之源，主要體現在配伍不同，分別有寒下、溫下、潤下等幾法。即：①以大黃配芒硝、枳實、厚樸、甘草組成著名的治療陽明“胃家實”之三承氣湯。其分用治熱結胃腸的痞、滿、燥、濕、堅等癥。并根據其癥不同，即上述癥狀具備、證情急迫者，則以大承氣湯釜底抽薪、急下存陰；若病情較緩，癥見“痞實而滿”者，則以小承氣湯瀉實消痞，除滿痛；若病緩僅見“燥實而堅”者，則用調胃承氣湯潤燥通便，調和胃氣。②以麻仁丸（小承氣湯加大大黃用量，配合養陰潤燥下瀉熱之麻仁、杏仁、白芍）治胃強脾弱之“脾約”證，成為潤下瀉熱之范例。③以大黃配大辛大熱的附子、細辛（名大黃附子湯）主治寒濕閉阻證，為溫下之祖方。

可見，古云“大黃乃蕩滌之將軍”很形象的說明了本品是一味難得的攻下導滯、去菀陳莝之要藥。

2.2瀉火解毒涼血仲景據其大黃性寒、入氣血分、有清熱瀉火、涼血解毒之功，臨床廣泛用于火毒上攻之癥。

以大黃配黃連（名大黃黃連瀉心湯），以麻沸湯浸漬（取其輕揚）用治邪熱入胃，壅滯成痞之證。以大黃配芩、連(名瀉心湯)煎服頓服，治療火毒上攻，血熱妄行，吐血、衄血之癥。又大黃配芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁（名大黃牡丹皮湯），治下焦瘀熱之腸癰。有瀉下逐瘀，涼血解毒之效，為治腸癰之祖方。總之，仲景以大黃作為瀉火解毒涼血之用，為歷代醫學所推崇。

2.3活血逐瘀仲景以大黃配桃仁赤芍、丹皮、水蛭、蟄蟲等治療“瘀熱在里”、“干血內著”等引起的譫語如狂，腹滿疼痛、經水不利，五勞虛極癥瘕瘧母等證。如將大黃配破瘀逐干血之桃仁、蟄蟲（名下瘀血湯），治療干血內著之“產婦腹痛”或“經水不利”等，用蜜丸、酒煎、頓服，取其緩攻入血，柔中有剛，逐瘀而不傷正。又以大黃配黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、地黃、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、蟄蟲（名大黃蟄蟲丸），主治“五勞虛極贏瘦，腹滿不能飲食……，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”之證，用本方攻補兼施，峻劑丸服，使之扶正不留瘀，祛瘀不傷正，即謂“緩中補虛”。總之，仲景以大黃作活血逐瘀之用，為后世活血化瘀學說形成奠定了基礎。

2.4瀉濕熱、利膽退黃仲景以大黃為主配伍他藥，分別治“谷黃”、“酒黃疸”等陽黃證。如用大黃配伍清熱利濕之茵陳，梔子（名茵陳蒿湯）主治“瘀熱在里，身必發黃”之“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿”證；亦治“寒熱不食，食即頭眩、心胸不安，久久發黃為谷疸”證。總之，仲景以大黃為主清利濕熱退黃之理論久經臨床驗證，至今沿于臨床。

3現代醫藥學對“大黃”的研究及臨床運用

3.1大黃的藥理作用據現代藥理學研究，大黃主要成分為具有瀉下作用的蒽醌化合物，其作用部位主要在大腸，能增強腸蠕動，抑制腸內水分吸收，促進排便，屬接觸性瀉藥；大黃有抗病原微生物（如抗細菌、抗病毒等）、抗內毒素、抗感染、解熱等作用。內含鞣質有止瀉作用，故在服用較大劑量大黃產生導瀉作用后，能產生便秘的后作用。此外，大黃還有止血、保肝、利膽、健胃、抑制胰消化酶、降血脂、降壓、增加免疫及抗衰老作用。超級秘書網

3.2在給藥途徑上擴展到采用針（劑）、粉（劑）、膏（劑）、散（劑）等制劑，以口服、灌腸、注射液、外用等多種途徑給藥。

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1.1一般資料

2008年9月至2009年8月在我院住院治療慢性乙型重型肝炎患者100例，其中男71例，女29例，平均年齡(44.45±2.64)歲。所有病例診斷均符合2000年9月西安全國病毒性肝炎學術會議制定的病毒性肝炎防治方案中的診斷及分期標準］，治療前血清總膽紅素（TBil）286.9-521.8μmmol/L,凝血酶原活動度（PTA）40%以下。病例均排除：

（1）其他肝炎病毒（甲，丙，戊，庚等）感染；

（2）合并其他病毒（HIV，CMV，EB等）感染；

（3）合并酒精性肝病或肝癌。全部病例在例數、性別、年齡等參數之間比較，差異無顯著性意義（P>0.05）,具有可比性.

1.2治療方法

治療組患者口服恩替卡韋,0.5mg,qd,還原型谷胱甘肽300mgimbid;對照組50例靜滴氧化苦參堿葡萄糖注射液，250mgqd；療程1個月。其他護肝藥物相同。

1.3觀察指標

觀察肝功能及乙型肝炎病毒復制指標：ALT、AST、TBil、PTA、Alb、HBVDNA。

1.4療效評價

臨床基本治愈：癥狀體征基本消失，肝功能各項指標基本恢復正常，HBVDNA載量<4log10。顯效：癥狀體征明顯改善，TBil下降幅度>50%，HBVDNA載量在4-5log10之間。有效：癥狀體征改善，TBil下降幅度<50%，HBVDNA載量在5-8log10之間。無效：癥狀體征無改善，肝功能無改善或惡化，HBVDNA載量無變化。

1.5統計學方法

使用SPSS10．0版軟件系統，采用t檢驗或x2檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療后綜合療效比較

2.2兩組患者治療后HBVDNA水平的比較

2.3兩組患者治療后肝功能的比較

2.4不良反應

除少數患者服用恩替卡韋后訴惡心、頭暈、中性粒細胞輕度下降外，無其他嚴重不良反應發生，無一例不能耐受而停藥者。

3討論

慢性乙型重型肝炎是臨床常見的嚴重肝病之一，病死率極高，可達到50%以上。其發病機制復雜，目前認為其主要原因之一是HBVDNA在體內持續大量復制，而致宿主機體產生過強的細胞免疫反應，造成肝細胞廣泛病變和大片壞死。選擇適當的抗病毒藥物是治療重型肝炎的重要措施。恩替卡韋是一種有效的、選擇性抑制乙型肝炎病毒復制的脫氧鳥嘌呤核苷類似物。體外實驗表明,恩替卡韋比其他核苷類似物更有效。有研究表明，口服恩替卡韋治療伴有HBV復制的慢性乙型重型肝炎可以提高成活率。還原型谷胱甘肽（GSH）是人體細胞內的生物活性物質，是人類細胞自然合成的一種三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成，含有巰基（SH），廣泛分布于機體各臟器內，為維持細胞生物功能具有重要作用。它是甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，又是乙二醛酶及丙糖脫氫酶的輔酶，參與體內三羧酸循環及糖代謝。本品能激活多種酶如巰基（SH）酶等，從而促進糖、脂肪及蛋白質代謝，并能影響細胞的代謝過程，它可通過巰基與體內的自由基結合，轉化成容易代謝的酸類物質，從而加速自由基的排泄，減輕組織損傷及促進修復，還能保護肝臟的合成，有解毒、滅活激素等功能。促進膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素（A、D、E、K）。動物藥理實驗證明，它可有效地防治乙醇和四氯化碳所致的大鼠急慢性肝損傷。補充內源性谷胱甘肽的不足，可以糾正低氧血癥，清除氧自由基、保護肝臟的合成，解毒功能等藥理作用。研究結果顯示，還原型谷胱甘肽聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎能有效抑制血清HBVDNA水平，治療第2周呈迅速下降趨勢，治療第4周均值下降4log10Copies/ml。同時，研究結果顯示，還原型谷胱甘肽聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎4周后，慢性乙型重型肝炎患者ALT和AST均有不同程度的改善，尤其TBiL下降明顯（P<0.05）,另外，反映肝臟儲備功能的凝血酶原活動度和人體白蛋白等指標得到有效緩解，說明通過還原型谷胱甘肽聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎可抵制病毒復制，可減輕肝細胞壞死，促進肝細胞再生，恢復肝功能。還原型谷胱甘肽聯合恩替卡韋治療慢性乙型重型肝炎患者總有效率為80%（40/50），病死率16%（8/50），與對照組相比差異有顯著性意義（P<0.05），說明該治療可降低死亡率。除少數患者服用恩替卡韋后訴惡心、頭暈、中性粒細胞輕度下降外，無其他嚴重不良反應發生。

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因為循證醫學既重視個人經驗又強調現有的研究證據，這就使得文獻的檢索和閱讀是不可缺少的。因此，我們認為學生掌握文獻檢索技巧、正確閱讀和評價醫學文獻是循證醫學教學順利實施的保障。我校醫學生在臨床實習之前都會對文獻檢索課程進行選修，其中就有循證醫方面的內容。在臨床實習過程中，我們會挑選一名對文獻檢索比較熟練的學生擔任小組長，同時負責對其他檢索技能不熟練的學生進行輔導。在文獻的選擇運用方面，我們鼓勵學生們使用英文文獻，為了降低難度，一般采用Pubmed數據庫即可，中文文獻則我們鼓勵選用核心期刊的文章。此外，文獻檢索也是使醫學生成為一名終身學習的醫務工作者的重要工具，但有研究發現，醫學生掌握的新知識情況和從醫院畢業的年限呈顯著負相關，因而在學生時期養成良好的文獻檢索和閱讀習慣也是十分必要。

2通過典型病例教學提高學生的實踐能力

病例教學是臨床實習中常用的教學方法，而循證醫學的初衷也是為了解決臨床中的實際問題。對于典型的病例，教師通過引導學生對臨床病例進行分析，查閱文獻，結合本科室的特點，提出診斷及最佳治療方案。比如因頸椎病就診的患者，教師先帶領學生對患者查體，閱讀相關影像學檢查結果。由此提出需要解決的問題:患者的頸椎病分型是什么?適宜采取保守治療還是手術治療?如需手術治療，前路手術還是后路手術?在我們的教學過程中，學生的學習態度大都比較積極，通過采用此種教學方式，取得了良好的教學效果，部分學生鉆研的深度遠遠超出我們的想象，比如有學生竟然將“k-line”理論引入頸椎前路還是后路手術的討論中。循證醫學教學極大提高了實習生對手術的興趣，本批學生上手術的積極性及出科后自愿報考骨科的比例都較之前有明顯升高。

3培養學生獨立解決問題和終身學習的能力

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1．1臨床資料

本組共患者30例，男19例，女11例；年齡21-62歲。基礎疾病為重癥胰腺炎合并多臟器功能障礙、肺炎伴心力衰竭，消化道穿孔合并彌漫性腹膜炎，心臟手術后，急性化膿性膽管炎。入選患者為轉入ICU或ICU患者發生嚴重感染，休克發病時間<24h，所有患者均予以機械通氣輔助支持，不包括已實施心肺復蘇的患者。

1．2方法

1.2.1PICCO操作方法

經頸內或右鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔深靜脈導管監測中心靜脈壓(CVP)。經右側股動脈置人PICCO導管(4F，PV2014L16)，將導管連接到PiCCO儀，深靜脈導管監測CVP端接PiCCO溫度傳感器。采用脈搏曲線分析及動脈熱稀釋法持續監測心排血量。同時接壓力換能器監測有創動脈壓。方法：自深靜脈導管快速(5S內)注入溫度低于8℃生理鹽10-15ml。

1.2.2治療方法

30例患者進入ICU后，一經診斷立即進行液體復蘇，EGDT目標是要求6h內達到：CVP8-12mmHg；平均動脈壓≥65mmHg；尿量≥0.15ml/(kg•h);中心靜脈血氧飽和度≥70%。依據以上標準，要求PICCO監測數值6h內達到：GEDV>680ml/m2、ITBV>850ml/m2。復蘇統一為先晶體后膠體。除此之外，所有患者均常規進行病因處理、抗感染、維持電解質酸堿平衡、營養支持及對癥治療。本組所選患者均予以呼吸機支持治療。

1.3統計學方法數據采用SPSS12．0進行統計學處理，數據以x±s表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.2復蘇24h乳酸清除率、ScvO2、堿剩余及急性生理和慢性健康評分APACHEII較復蘇前有明顯差異（P<0.01）

2.3預后

本組患者經治療25例痊愈出院。死亡5例：3例合并多臟器功能衰竭；1例合并急性左心衰、心源性休克；1例家屬放棄治療。EGDT達標例數存活25例中24例達標（占96%），死亡5例中1例達標（占20%）。

3討論

有效循環血量減少是感染性休克突出的病理生理變化之一。早期及時快速的液體復蘇是治療感染性休克的首要關鍵，目的是維持心臟前負荷，增加心臟搏出量，保證組織灌注和氧輸送。據報道及時的EGDT可減少死亡率16％。因此早期液體復蘇治療更加強調有可監測、可評估的目標指導治療。Swan—Ganz導管通過測定中心靜脈壓(CVP)和肺動脈契壓(PCWP)等反映心臟前負荷等容量指標。近來的多項研究提示應用CVP和PCWP反映心臟前負荷，以壓力間接評價容量狀態的指標并不靈敏和精確，易受胸腔內壓力、心臟及血管順應性、瓣膜返流等因素的限制，使其對容量負荷判斷的準確性受到影響。脈搏輪廓溫度稀釋連續心排量測量技術(PICCO)是一項的脈搏輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排量聯合應用的新技術，近年來逐漸廣泛應用于重癥患者的血流動力學監測，其容量性指標包括靜態指標和動態指標。ITBV由肺血管容量、血管外肺水、GEDV組成，GEDV占75％，與心臟充盈量密切相關，不受呼吸運動和心肌順應性影響，可作為獨立的心臟前負荷預測指標。本研究中為盡早達到EGDT標準，立即PICCO監測GEDV、ITBV、CI、SVV、ELWV評估是否需要液體復蘇。將GEDV<680ml/m2、ITBV<850ml/m2、SVV≥10%或血乳酸>4mmol/L作為開始液體復蘇的指證。同時可利用ELWI監測是否存在肺水腫。只要ELWI沒有明顯增高，就可以保證組織灌注。復蘇時依據SVV可動態指導補液速度及補液量，快速補液后SVV迅速達到<10%，表明機體對容量反應性良好，補液可有效增加SV及CI。本組研究證實復蘇6h后，GEDV、ITBV、CVP、CI、MAP明顯增高，SVV則呈下降趨勢，同時并不使ELWVI增高。從對30例患者最終預后的結果來看，存活組達標比率遠遠高于死亡組。感染性休克由于低灌注導致無氧代謝，造成高乳酸血癥(>2mmol/L)。臨床常將血乳酸清除率、SCVO2、堿剩余，作為評估全身的氧代謝及組織灌注指標。本研究中監測乳酸清除率、ScvO2、APACHEⅡ及堿剩余幾項指標，發現復蘇后24h乳酸清除率明顯提高，ScvO2達標，APACHEⅡ明顯減小，提示依據PICCO容量指標指導下的液體復蘇，能明顯改善感染性休克的患者的氧代謝。

4結語

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負責核對發藥的藥劑師責任是很大的，除一般要查患者的姓名、性別、年齡等項以外，更重要的是要認真審核處方和核對藥品，這就必需掌握有關的藥物、藥理知識，如果處方有疑問或者所開藥品比較劇烈，藥理作用比較復雜者，必要時還應該向患者詢問一下病情或向臨床醫生核對一下藥物名稱。特殊不良反應。有的處方既無不合理配伍，又嚴格掌握了適應證，但仍有可能導致不良反應的發生，嚴重者甚至造成死亡。據報道:患者因服撲熱息痛大部分在肝內代謝，與乙醇作用產生的代謝物極為敏感，就可能發生急性肝壞死，是死亡率極高的疾病。

振搖使其溶解，給藥時再用生理鹽水或5%葡萄糖注射液作進一步稀釋并在24h內使用;表柔比星應避光，避免藥物外滲或漏至皮下。用藥后1～2d可出現尿液紅染屬于藥物代謝染色;長春瑞濱給藥時用生理鹽水稀釋后濃度為0.5～2mg/ml，靜脈滴注前先靜脈滴注利多卡因0.1+生理鹽水250ml，要快速滴入，護士應該在床前觀察，囑患者注射時勿活動手臂，以免藥物滲出，造成局部炎癥甚至壞死;紫杉醇用藥前須備有抗過敏的藥物以及相應的搶救器械。

在給藥前12h及6h均應分別口服地塞米松20mg;給藥前30～60min肌內注射苯海拉明50mg、靜脈注射西咪替丁300mg。靜脈滴注本藥的最初1h內，應每15分鐘測血壓、心率和呼吸一次，并注意觀察有無過敏反應;環磷酰胺腎毒性強，患者用藥時需大量飲水，必要時靜脈補液，以保證足夠的液體入量和尿量，也可給予尿路保護劑(如美司鈉)。

篇7

1 資料與方法

1.1一般資料  收集整理有關中醫針灸臨床研究的期刊論文，并以循證醫學模式為篩選標準，從中選出具有研究價值的論文30篇，其中18篇隨機對照試驗論文，12篇半隨機對照試驗論文;其次結合我院進行的針灸臨床研究案例，以循證醫學為指導，總結其研究價值與結果。

1.2方法  將選取的30篇研究論文，進行仔細閱讀與分析，總結其循證醫學研究模式、研究中所使用的評價體系與相應標準、分析研究存在的不足之處以及研究結果對針灸臨床應用的影響等[3]。并且根據我院進行的針灸臨床研究，比對臨床研究中出現的共性問題，結合循證醫學的核心思想與具體模式，改進針灸臨床研究方法，并在實踐中檢驗研究方法的可行性。

2 結果

筆者通過翻閱分析所篩選出的針灸臨床研究論文，發現多數研究論文存在以下幾點問題：①隨機方法的選用。筆者選取的研究論文中，有18篇隨機對照試驗論文，但其中有10篇論文在隨機方法的選用上存在問題，對所使用的隨機選取描述不清，有些甚至前后混淆，這則缺乏科學性，大大降低了針灸臨床研究的可信度。②盲法的使用。針灸臨床研究由于自身的獨特性，在臨床上無法做到雙盲，但是這并不意味著在研究時可以將其棄之不用，選取的資d的界定。對于臨床研究而言，制定科學嚴謹的診斷、納入、排除以及療效評定標準是研究成敗的關鍵所在，本組資料中，有7篇論文在標準的界定上存在不足，所使用的標準較為落后，而且也不是被學界所公認的金標準，因此大大降低了試驗結果的準確性。④試驗中的不足。進行針灸研究時，沒有對各組間基線情況進行有效描述，而且配置比例存在缺陷，有失研究的科學性與嚴謹性;同時選用的統計學處理軟件不當，無法準確對相關數據進行處理與歸納，進而對研究質量產生影響。而這些問題的存在，就嚴重阻滯了中醫針灸晉級主流醫學的腳步，使得中醫針灸的臨床施用步履維艱。

3 討論

中醫針灸學是我國中醫文化的精華所在，而且經過五千余年的文化傳承仍然熠熠生輝，其自然具有極高的臨床治療效果。不過就針灸學的局限性來看，在臨床治療中仍然是過于依賴醫護人員的知識積累與個人經驗，這在一定程度上就加大了針灸臨床研究的困難程度。目前，學界進行臨床研究的主要原則有隨機原則、對照原則以及雙盲原則，而且同質性隨機對照研究所取得的臨床研究效果可以說是最佳的論證依據[4]。特別是在循證醫學不斷興起的過程中，它為臨床研究提供了有效方法，顯著促進了臨床研究進程的發展。基于此，如何在循證醫學模式下開展中醫針灸臨床研究就成為中醫學者亟待解決的問題。

就目前循證醫學在中醫針灸臨床研究的現狀來看，雖然存在著一些問題，但大體的走向是正確與有效的。尤其是基于論證證據理論而建立的Cochrane評價系統，可以說是最為嚴格的臨床研究評價系統，這對于保證中醫針灸臨床研究論文的質量有很大幫助，而且我國中醫學者也逐漸認識到針灸臨床研究的重要性，并在實踐研究中不斷總結臨床研究的方法，以期提高研究價值與效率[5]。比如有些學者結合針灸臨床研究比對了實用性隨機對照試驗與解釋性隨機對照試驗的研究效率，發現解釋性隨機對照試驗在藥物研究領域具有較好的效果，而臨床針灸屬于實踐醫學，所以實用性隨機對照試驗的研究效果更為顯著;再比如有些學者從循證醫學角度分析了針灸臨床研究中的安慰針的設計與使用方法，并且建議將評價標準進行更改，以此保證針灸療法的長效發展;而且有些學者在針灸臨床研究中比對了均勻設計的功效，如研究針刺手法量化、穴位選取與配伍等[6]。

篇8

論文的參考文獻要是真實存在的資料，不能是頁面無法顯示或者已經刪除的文獻資料，這樣的參考文獻對論文來說是毫無價值意義的，這些也是論文中論點無法查證的。下面是學術參考網小編整理的關于抗衰老論文參考文獻，供大家閱讀鑒賞。

抗衰老論文參考文獻：

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［11］文潤玲.枸杞多糖抗衰老作用的實驗研究枸杞［J］.老年學雜志，1999，10（3）：215.

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暨世界中聯風濕病專業委員會第三屆學術年會（2013?韓國）會議通知（第一輪）

世界中聯骨傷風濕中韓學術研討會暨世界中聯骨傷專業委員會第八屆學術年會暨世界中聯風濕病專業委員會第三屆學術年會將于2013年10月14日-18日在韓國舉行。此次會議將由世界中聯骨傷專業委員會、世界中聯風濕病專業委員會、韓國韓醫學會主辦。期間除了召開學術會議外，還將組織學術考察調研活動。現就有關事宜通知如下：

一、大會主題：發展中醫藥為風濕、骨傷學術發展作貢獻

二、大會征文范圍

1.中醫臨床對風濕、骨傷常見病、疑難病、危重病的診治：

風濕病（皮痹、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹五體痹及心、肝、肺、脾、腎五臟痹；西醫的類風濕關節炎、強直性脊柱炎、紅斑狼瘡、骨關節炎、干燥綜合征、肌炎、皮肌炎、痛風、骨質疏松癥及其他各種原因的關節痛、肌肉痛、關節炎等）的基礎與臨床研究；風濕病針灸療法的基礎與臨床研究；風濕病綜合療法（包括內服、外治等）的臨床研究；

2.中西醫結合風濕、骨傷疾病的基礎與臨床研究；

3.韓醫理論與臨床研究，韓醫與中醫學的比較研究；

4.替代療法、輔助療法，如飲食療法、音樂療法、物理療法等對風濕骨傷疾病預防、治療、康復的研究；草藥或民間療法對風濕、骨傷病預防、治療、康復的研究；

5.風濕、骨傷中藥新藥開發研究；

6.風濕、骨傷名醫、名師的臨床經驗；

7.中醫、中西醫結合在脊柱、關節、創傷、骨病、軟組織損傷、微創技術、康復醫療和藥物研究及器械研制等方面的新理論、新技術、新方法和新進展；

8.風濕、骨傷手法的臨床研究，包括：①手法傳承與臨床應用經驗總結與交流；②傳統中醫骨傷手法的臨床規范研究與推廣應用；③手法作用機理的基礎研究；④手法的特色優勢研究與思考；⑤其他與手法有關的新技術、新方法；⑥手法治療內科及兒童疾病的研究。

詳情請見：世界中醫藥學會聯合會風濕病專業委員會網站http：///或http：//。

三、論文格式要求

1.論文一律采用word文檔格式，正文（含參考文獻）字數在4000字以內，中英文均可，文章均附中英文摘要，字數200字左右。作者姓名要全部依次列出，作者單位需寫全稱，地址要詳細；

2.論文收集截止時間：2013年8月31日；

3.請填好論文信息表于2013年6月30日之前提交至：，表格可從世界中醫藥學會風濕病專業委員會網站下載：http：//或http：//。

四、咨詢、報名及其它事宜

1.風濕病專業委員會聯系人：馬桂琴、黃雪琪

電話：010-63329516，51937888；傳真：010-51937888；E-mail：

2.骨傷科專業委員會聯系人：張軍

電話：010-84042327；傳真：010-51937888；E-mail：

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目的用循證醫學的方法評價中藥治療絕經后骨質疏松癥（pmo）的臨床療效。方法通過對檢索到的100篇有關中藥治療pmo的臨床研究論文，按照偱證醫學對臨床試驗的設計原則，從診斷、納入和排除標準、隨機、對照、雙盲、統計學方法等多個方面進行分析評價。結果100篇相關文獻中，隨機對照試驗文獻占44％；臨床對照試驗文獻占4％；采用隨機雙盲者占9.1％，隨機單盲者占18.2％，說明組間基線可比的占31.8％，有診斷標準的占90.9％，有納入和排除標準的占86.4％，說明統計方法的占52.4％，有客觀療效評價指標的占90.9％，說明藥物不良反應的占9.1％。結論中藥治療pmo的療效證據有限,尚需更多高質量研究以增加證據的強度。該方面的臨床研究論文日益增多，但隨機對照試驗比例偏低，研究設計等方面有待進一步提高。

【關鍵詞】  中藥； 絕經后骨質疏松癥； 循證醫學

骨質疏松癥是以骨量減少、骨組織微觀結構退化為特征，導致骨脆性增高、骨折危險性增加的一種全身性骨病［1］。依據who標準［2，3］西方國家有7 500萬患者，包括絕大多數老年人及1/3 絕經后婦女［4］。絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis,pmo)是中老年婦女的常見病。目前治療pmo的主要藥物是雌激素，而雌激素替代療法引起的副作用和并發癥一直是研究者和患者面臨的一大難題。中醫藥治療pmo近年來相關臨床研究和報道日益增多， 但目前尚無結論。因此有必要采用隨機對照試驗（rct)設計質量的評價為中藥治療pmo的系統評價提供線索和信息，為規范中藥治療pmo提供科學的依據。本文對近年來有關中醫藥治療pmo的臨床試驗文獻進行評價，為臨床提供有力的證據。

1   材料與方法

1.1  材料來源研究材料主要來自計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫，重慶維普vip中文科技期刊全文數據庫等。關鍵詞為中藥、絕經后骨質疏松癥。共檢索出文獻資料兩百余篇，精心篩選，凡符合標準，質量較好的文獻均被納入，約100篇。

1.2  納入標準研究對象為經確診的所有pmo病人，真正隨機分配，并且用有效（臨床治愈、顯效、好轉）和無效等級資料的人數作為判斷指標。含有“隨機”“半隨機”“對照”“安慰劑”“單盲／雙盲”字樣的臨床治療試驗。

1.3   排除標準凡沒有經過隨機分配的，采用中西醫結合治療和非單純西藥對照的，有嚴重肝腎和心臟疾病，合并有糖尿病、甲狀腺囊腫、甲亢、風濕病、卵巢摘除等影響骨代謝的骨質疏松癥患者均被排除。

1.4   評價內容按照臨床治療試驗循證醫學設計的原則對檢索到的臨床治療試驗文獻從研究對象的選擇、樣本含量、隨機化方法、盲法、對照、統計學方法、療效評價標準等多個方面進行評價。

2   結果

   

本次研究共檢索到100篇相關的臨床治療文獻。其中rct文獻44篇，占44％，刊登在21種中西醫學雜志上，其中登載文獻量最多的是《中國骨質疏松雜志》和《中醫正骨》占40％；cct文獻4篇，占4％；非對照性試驗文獻52篇，占52％。rct文獻有逐年增加的趨勢。對這些臨床研究文獻進行分析與評價，發現文獻的質量和類型都存在較大問題，sr文獻極少，cct文獻偏少，質量也不滿意，rct文獻、敘述性研究文獻偏多。這些文章的質量和設計方法有待進一步的改進。

3   討論

   

現代醫學的發展要求臨床醫學從“經驗型”向“科學型”轉變，從以經驗為基礎的臨床醫學模式轉變為以證據為基礎的醫學模式，即循證醫學，其核心思想是任何醫療決策的確定應盡量以客觀的臨床科學研究為依據。臨床試驗是在病人中進行的，是通過比較治療組與對照組的結果而確定某項治療或預防措施的效果與價值的一種前瞻性研究。從科研設計論證強度來看，rct論文屬于一級論證方案，其結果是指導臨床治療的可靠依據。本次研究表明，中藥治療pmo的rct研究論文呈逐年上升趨勢，反映了rct論文越來越受到中醫藥臨床科研工作者的重視，也為推動臨床醫學的發展提供了可靠的臨床試驗研究依據。但rct論文在所有研究論文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究論文的質量有待進一步提高。

3.1  臨床試驗設計的基本原則為隨機、對照、盲法

3.1.1   隨機 隨機化分組是使每個研究對象均有同等的機會被分配到試驗組或對照組，以平衡試驗組和對照組間已知和未知混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚，使研究結論更加可靠。因此在總結實驗結果時，隨機法要交代清楚，不能僅憑簡單的采用隨機對照一句話或幾個字為依據，而要說明采用的是什么種類的方法，例如是隨機數字表法、隨機密封抽簽法、密封信封法、拋幣法或中心計算機數據控制法的隨機統一分組法等：檢查組間的主要臨床特點和基線是否可比。在本次納入研究的相關文獻中，有44篇說明了按隨機化分組，占44％，但只有2篇文獻說明了具體的隨機化方法，對隨機分組后各研究組間基線可比性作統計學檢驗并報告相應p值的文獻則較少(表明基線具有可比性的14篇，占31.8％，報告相應p值的12篇，占27.3％)，使試驗結果的可信性受到一定的限制。

3.1.2  對照  在實驗研究中，要正確評價干預措施的效應，必須采用嚴密的、合理的對照設計來控制抽樣誤差和消除人為的偏倚，使研究者有可能做出正確的評價，并檢查試驗組與對照組的研究對象例數是否相等或相近，彼此間差異有沒有統計學意義。在本次研究的rct文獻中，有40篇(占90．9％)采用有效對照，4篇(占9．1％)采用安慰劑對照，但均沒有說明安慰劑的外形、顏色、大小、味道等是否與試驗藥物一致。

3.1.3   盲法臨床試驗的目的是為了正確評價一項治療措施的療效，用以指導臨床實踐。在試驗中，若研究對象知道自己的治療情況，或研究者知道研究對象的分組情況。則會由于主觀因素的作用而產生信息偏倚，采用盲法可有效地避免這種偏倚。在本次研究的rct文獻中，采用盲法的研究比較少，采用單盲的有8篇(占18．2％)，采用雙盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文獻都沒有具體交待盲法的執行情況。

3.2   樣本含量為保證實驗質量，在設計時就應對研究所需樣本含量進行適當的估計，因為樣本量過小會降低實驗研究的把握度，影響到實驗結果向總體推斷的精度；樣本量過大，不僅導致人力、物力、財力和時間的浪費，而且給實驗的質量控制帶來更多的困難。在本次研究中，90％文獻均沒有對研究所需樣本含量進行具體的計算。

3.3   研究對象的確定和評定指標的標準化研究對象的明確限定是防治性臨床研究結果能否被正確推廣應用的重要環節。診斷標準應力求準確無誤，最好有客觀指標。通常是根據who或全國統一的診斷標準。療效的評價除了盡可能地采用客觀數據或實驗室方法外，對臨床的檢查和詢問也應盡量采用定量或半定量的方法，應有客觀的標準。在本研究的rct文獻中，38篇(占90.9％)規定了研究對象的納入和排除標準，但只有2篇文獻(占4.6％)對研究對象進行了中醫辨證分型；有40篇文獻(占90.9％)使用了評價pmo療效的客觀指標骨密度作為研究指標。但仍有20篇文獻(45.5％)采用了尚未統一的療效和腎虛證積分作為評定指標，使臨床研究結果在向外推廣和橫向比較時受到一定的限制。

3.4  防治結果及研究結果的報告對于藥物治療試驗，應清楚描述給藥途徑、劑型、療程、藥量的增減條件，相關的配套治療，可能出現的不良反應及其對策以及中止試驗的條件等，以便重復驗證。在本次研究中，44篇rct文獻均交待了給藥途徑、劑型、療程等資料，但只有4篇文獻(占9．1％)描述了藥物的不良反應，大部分文獻療程結束后立即進行療效評價，以后未再隨訪，只有2篇文獻(占4．6％)報道了1～5年追蹤隨訪的遠期效應。

3.5  統計學方法臨床治療試驗結果的統計學顯著性檢驗是用以幫助判斷具有臨床意義的可靠程度，即觀察到的組間差異是否來自防治措施本身的作用，有多大的可能性是來自單純機遇的影響。本次研究的rct文獻中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具體統計學方法，從而影響了試驗論文的質量。

3.6  本評價的局限性由于很多研究的隨機方法均不充分或不正確、未使用分配隱藏，不實施盲法,因此,均存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚的高度可能性,可能導致夸大研究結果,且有的研究未采用統一的計量單位。

   

另外所納入的研究僅為中文文獻、未發現其他國家和其他語種的研究、各治療方案和各測量指標中所納入研究的數量太少,多數方劑僅納入1個研究，未收集到陰性結果由此可能造成發表性偏倚。

4   結論

   

循證醫學(evidence-based medicine，ebm)是指遵循科學依據的醫學。其核心思想是：醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。ebm是最好證據與醫師的臨床實踐和病人價值三者之間的最佳結合。最好的證據來自醫學基礎學科和以病人為中心的臨床研究。循證醫學促進臨床醫務工作者在制定醫療決策時遵循科學的研究依據，規范其臨床實踐行為,從而在更高層次上滿足社會對醫學發展的需要。

   

從本次研究的結果可以看出，目前有關中藥治療pmo的rct臨床研究論文日益增多，但規范的臨床研究離要求的標準尚存在一定的差距，主要是臨床試驗未能嚴格按照隨機、對照、盲法的原則來進行設計。由于中醫學過去的臨床決策很大程度上依靠于經驗或有限的信息，在臨床研究領域仍以非隨機化研究為主，在方法學上有其不足之處。因此，今后在臨床試驗設計時，應通過采用真正的隨機分組方法來避免人為的選擇性偏倚，建議在臨床試驗中小樣本量的情況下，采用分層隨機法。即選擇對影響療效的某些重要因素如年齡、病情的程度等作為分層因素。然后將分層以后的研究對象作隨機分組，從而維持這些重要的影響療效的因素在組間的平衡，以增強基線的可比性，并盡量使試驗組與對照組的研究對象例數相等或相近，分配隱藏、雙盲的研究設計,制定并采用統一的療效判定標準和計量單位；陰性結果的研究也應進行總結發表。從而使研究成為真正的rct，提高論文的質量及證據的水平。

   

近年來中醫藥防治骨質疏松的基礎研究不斷深入，臨床研究也有較大進展，縱觀臨床研究資料發現：非常缺少具有統一納入標準、排除標準、統一觀察指標、隨訪時間，大樣本、隨機雙盲和進行多中心、前瞻性、隨機研究試驗的臨床研究。沒有這樣的一種研究就沒有充分有力的證據提供臨床決策。如何提高骨質疏松的診療水平使我國開展骨質疏松的循證醫學實踐得以有效實現中醫藥防治骨質疏松有其獨特的優勢，進一步加強基礎學科的研究和完善臨床科研設計和觀察，相信中醫藥防治骨質疏松的前景將非常廣闊。

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