醫院醫療信息標準及運用探索

導語：醫院醫療信息標準及運用探索一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

安全(不良)事件報告沒有形成網絡上報模式，各家醫院采用自己的管理方式，有的采用電話報告，手工記錄模式，有的采用網絡化上報模式。國外對醫療安全(不良)事件管理信息化實施相對較早，美國早于1987年啟動了用藥差錯事件監測系統，并逐步發展到對醫院感染和警訊事件網絡監測［6］。英國于2003年建立了國家報告和學習系統(PeportingandLearningSystem，RLS)，由專門機構(NationalReportingandLearningService，NPLS)負責實施監測與管理［7］。我國中國醫院協會于2009年建立“醫療安全(不良)事件報告系統”，面向全國實現醫療安全(不良)事件的上報。此外，某些醫院建立院級醫療安全(不良)事件上報與監測系統。(不良)事件在定義上的不一致、分級標準不一致、管理方式不一、信息系統建設不一致等，均帶來了目前醫療安全(不良)事件監測的數據信息標準的不同，盡管軍隊醫院統一采用了“軍字一號”，但是各所醫院關于醫療安全(不良)事件信息之間存在嚴重的異構問題，如數據元的名稱、定義、數據類型、表達格式和數據元允許值不同等，難以實現在全軍層面的統一報告、統一管理，難以保證數據內容的一致性、可比性，難以完成數據的實時交換和相關信息的共享。醫療安全(不良)事件信息標準研究十分必要，建立在信息標準之上的醫療安全(不良)事件上報與管理系統研發迫在眉睫。

醫療安全(不良)事件信息標準的研究

軍隊醫療安全(不良)事件主題數據集研究醫療安全(不良)事件管理業務活動包括:事件上報、事件處置、事件管理、統計分析、改進評估和信息反饋(圖1)，這些活動對應信息可以在“軍字一號”和其他輔助系統采集，整個流程可以通過醫院網絡實現，以滿足事件及時發現、報告、處置、改進、獎懲等管理項目。圍繞醫療安全(不良)事件管理這一主題，根據相關管理活動，設置5個基本數據集，分別是:醫療安全(不良)事件上報的基本數據集、處置基本數據集、獎懲基本數據集、統計分析基本數據集、改進評估基本數據集。信息涉及軍人基本信息，以及入出院診療服務過程中所有發生影響其安全，造成不良事件的信息，如醫療質量、護理質量、醫療保障、醫技輔診、患者安全、醫務人員安全、后勤安全等信息。軍隊醫院醫療安全(不良)事件數據元及其標準化制定數據元標準是實現信息系統集成和數據交換與共享的標準［8］。軍隊醫院醫療安全(不良)事件的上報與管理信息標準化，是建立在管理需求分析，信息系統支持分析之上的，數據元的組織以建立數據元分類框架和編碼規則為基礎［9］。本研究依據醫療安全(不良)事件各基本數據集，建立滿足管理需要的數據元分類，共設置119個數據元(表1)。參照衛生部頒布的數據元描述規范標準，對標準約定的5項22個數據元屬性進行裁剪和補充，研究確定11個數據元屬性，如標識符、數據元名稱、英文名稱、簡稱、同一名稱、定義、數據元類型、數據元允許值、表示格式、使用指南、采集方法。對軍隊醫院醫療安全(不良)事件包含的119個數據元進行了規范化描述(圖1).

醫療安全(不良)事件上報與管理系統研發與應用

在建立醫療安全(不良)事件信息標準基礎上，設計出基于網絡管理的醫療安全(不良)事件上報與監控系統(圖2)，研發出符合本院實際的包括信息采集、不良事件監測、不良事件處理、不良事件數據庫和信息平臺的醫療安全(不良)事件信息系統(圖4－5)。實現了醫療安全(不良)事件的網絡上報，依據HIS的不良事件的網絡化實時監控，以及不良事件數據挖掘、統計分析，以及對持續改進的評估與反饋。例如:對年度醫療安全(不良)事件報告的科室數據分析(圖5)。提高了醫療安全(不良)事件的綜合問題分析能力，特別是對醫院管理中的系統運行問題、流程問題和質量難點，進行深入分析，為實現醫療質量問題的可視、可控的精確化管理，奠定較好的信息基礎［10］。

在軍隊醫院范圍內實現醫療安全(不良)事件的上報與管理，需要建立統一的信息標準，本研究根據醫院不良事件管理的需要，研究了醫療安全(不良)事件上報與管理主題數據集、數據元標準，并利用HIS和醫院信息網絡研發了不良事件實時監控與管理系統。本研究結果可以作為軍隊醫療安全(不良)事件上報與管理的示范。由于本研究是基于一家醫院的管理需求，難免對其他醫院相關管理有需求考慮不全，有待今后進一步完善補充。

本文作者：姚遠劉留賓馮丹劉月輝劉麗華工作單位：北京解放軍總醫院醫療質量管理控制辦公室