獨家原創:衛生改革與發展面臨的主要問題及對策

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【摘要】本論文探討我市當前衛生改革與發展面臨的主要問題及對策。通過分析當前我市衛生工作面臨的形勢及任務，研究衛生改革舉措與發展對策，提出當前衛生體制改革的重點是：強化政府公共衛生管理職能，推進農村衛生改革與發展，加快深化農村醫療衛生體制改革。

【關鍵詞】農村醫療衛生改革面臨問題相應對策

農村醫療衛生直接關系到廣大農民的身體健康和生命質量，是“三農問題”中的一個難點，是全面實現小康的重要內容，也是建設“和諧社會”的重要體現。據第一次經普資料顯示，**市農村鄉鎮衛生院**個，設置醫療活動點**個，從業人員**人，病床數**張，擁有固定資產**萬元。雖然農村醫療衛生在發展，并有所改善。但整體水平較差，農民看病難、就醫難的矛盾突出，農村醫療衛生存在諸多問題。結合新時期農村衛生工作實際，筆者就進一步深化我市農村衛生改革發展工作提出如下思考和對策，

一、我市農村衛生發展面臨的突出問題

1、政府對農村衛生經費投入嚴重不足

盡管從中央到地方政府已投入部分資金用于解決鄉鎮衛生院、村衛生室工作用房和基本設備問題，但農村衛生建設資金缺口很大，導致部分鄉鎮衛生院、村衛生室不能按標準建設。一些鄉鎮衛生院雖然已投資改建，但因經費不足無力再添置新的儀器和設備，只能沿用現有的醫療設備。鄉鎮衛生院現有醫療設備80%以上都是購置于上世紀七、八十年代，基本不能正常使用，尤其是X光機和檢驗設備已經失去輔助診斷價值。村衛生室現有的醫療設備也僅限于血壓計、聽診器、溫度表的“老三樣”。村衛生室是農村三級衛生服務網絡的網底,如果網底建設不牢,那么這個網絡就會運行失效。全市現有行政村**個，村衛生室**個，**個村無衛生室。現有的衛生室78%以上是“以家代室”、“居家座醫”。而那些空白村的農民因為一些小病只能到鄰村或者到更遠的鄉鎮衛生院就診，看病難問題十分嚴重。全國第三次衛生服務調查表明，農民門診就診量53%在村衛生室，但在農村三級醫療衛生服務網絡中，村衛生室這一網底的建設和作用在不同程度上受到忽視。

2、農村衛生衛技人員隊伍素質較低

全市鄉鎮衛生院和村衛生所中大專以上學歷醫護人員僅占13.5%，無規定學歷的醫護人員所占比例達51.6%，50歲以上老齡人員比例占到30%，而30歲以下的比例連10%都不到。我市的農村衛生人員結構狀況體現出了人員學歷狀況偏低、人員職稱偏低、人員年齡結構不合理、村衛生所人員老齡化嚴重、無學歷無職稱人員普遍存在等問題。

3、衛生服務人員士氣低落

衛生服務人員士氣低落是現在鄉鎮衛生院普遍存在的問題。其原因是：一是受鄉鎮衛生院收益下滑的影響，衛生服務人員的勞動與報酬比例關系得不到反映，鄉鎮衛生院在收支平衡或有虧損的情況下，無法體現多勞多得和經濟激勵機制。二是福利待遇低。三是技術力量薄弱，青年醫務人員在本崗位上得不到提高或進修機會少。主要表現是：①醫療、保健、預防服務質量低。②人才外流。

4、基層公共衛生服務體系建設滯后

重治輕防，公共衛生事件應急能力差。現在多數鄉鎮衛生院和村衛生所只注重看病創收，忽視了預防保健等公共衛生工作，在處置重大突發公共衛生事件方面機制不健全，應急設施薄弱，組織指揮不統一，信息渠道不暢通，應急準備不充分，應對突發公共衛生事件的能力較低。

作為防保樞紐的衛生院因生存困難而重醫療輕預防，防保人員少，每院僅1～2人，醫防關系嚴重倒掛。防保經費沒有單列，為彌補經費不足，衛生防疫機構把主要精力放在有償服務上，防保工作被削弱。作為農村三級衛生服務網絡網底的村衛生室基本由個人承包管理，在承擔防保等公共衛生任務時由于國家補助不足，很難調動其承擔公共衛生服務職能的積極性。

5、病人流向不合理

農村經濟體制改革使合作醫療解體，對鄉鎮衛生院產生很大的影響。實行合作醫療制度時，采用逐級轉診形式，患病病人首先去村醫生處就診，由村醫生根據情況決定是否去上一級醫院進行檢查和治療。一般情況下，不經轉診直接到上級醫院就診，不予報銷。總的說來，就診的醫院層次越高，醫療費用的補償率就越低，且差別較大。這種轉診制度就是利用經濟激勵因素刺激病人更多地去利用村衛生室和鄉鎮衛生院提供的醫療服務。然而，合作醫療制度的解體打破了這種轉診制度，越來越多的病人越過村衛生室和鄉鎮衛生院，直接去縣或縣以上醫院就診。

6、農村醫療設施簡陋設備陳舊

**個鄉鎮衛生院平均每所擁有醫療設備價值**萬元，全部擁有顯微鏡、B超機、X光機、心電圖機這四類常用設備的鄉鎮衛生院不到68%。有的衛生院雖然有這些常用設備，但為數不少已落后、老化、功能殘缺，屬被淘汰設備。在相當多的村醫療衛生所，聽診器，血壓表、體溫表、鑷子、剪子是當家設備。不少村級醫療衛生所租1間15平米不到的房子，擺放1張辦公桌、1條方便病人打針坐的長凳，再加1個藥柜，有的還外加1張病床，大件固定資產可全算來了，不過大都是破舊的。農村醫療衛生條件之差令人擔憂。

二、對策與建議

（一）突出重點，加大對農村醫療衛生事業的投入

1、按照中共中央《關于進一步將強農村衛生工作的決定》中“各級人民政府要逐年增加衛生投入，增長幅度不低于同期財政經常性支出的增長幅度”的要求撥付衛生經費，投資的重點向中心衛生院和邊遠鄉村傾斜。

2、強化衛生院的公益性質。解決鄉鎮衛生醫療機構包袱過重問題，把握好國家政策，在工資撥付時，建議將離退休人員工資列入財政單獨預算，或者將這部分人納入社會保險管理，這樣可大大減輕鄉鎮衛生醫療機構的負擔，增加一部分在崗職工的工資，研究解決醫療機構職工醫療保險，為他們解除后顧之憂，使他們安心基層工作。

3、抓住國家對農村衛生服務體系建設和發展高度重視這一契機，做好協調工作，積極爭取更多的資金和設備，使鄉鎮衛生院、村衛生所基礎設施落后、醫療設備簡陋等問題不斷得到解決，以滿足廣大農民小傷小病不出村、常見病、多發病不出鄉鎮、大病不出縣的要求。

4、理順衛生院管理體制。加快推進農村衛生院體制改革，盡快完成衛生院上劃管理工作，重新確定衛生院的功能定位，妥善分流安置衛生院人員。為提高農村公共衛生管理服務能力，應將衛生院原有內設的防疫保健組改設為防疫保健室，在衛生院統一領導下開展公共衛生工作，并接受市疾控中心、婦幼保健院和市衛生監督管理所的業務指導。

5、解決農民看病難、就醫難的問題，政府投入是重要保證。為此，政府應合理增加投入，加強財政扶持政策，以適應農民健康的需要。一是在縣（區）—鄉（鎮）—村三級農村衛生服務網絡中，政府應集中建設鄉村兩級衛生機構，加大縮小城鄉衛生資源反差的力度，改善農村醫療衛生條件，增強供給能力。二是要明確政府在鄉鎮衛生機構中的財政支出范圍，加強政府對鄉鎮衛生院公共衛生服務的預算支出。從公共支出的角度來看，鄉鎮衛生院所承擔的“預防保健、健康教育、計劃生育、康復”等職責，其主要籌資渠道應列為財政撥款，以利于鄉鎮衛生院公共衛生服務的正常運轉。三是要加強村級衛生機構建設，提高農民對衛生服務的可及性與可得性。在財政支持方面，對村衛生所的基本醫療購置設備給予一定比例的補助，以激勵村衛生所補充和更新醫療設備。從公共財政的角度來看，村衛生所承擔的公共服務職責均應得到相應的公共財政支持。

（二）多措并舉，提高農村醫療隊伍整體素質

1、大力加強在崗人員臨床進修及在職培訓。既要考慮到在職人員面上的普遍輪訓、不斷更新知識，解決知識老化問題，又要重點選拔技術苗子和業務骨干到上級醫療單位進行有針對性的實用技術培訓，為農村培養一些永久性、實用性的衛生專業技術人才，加快全科醫師培訓與資格認證的步伐。

2、繼續扎實開展二級以上醫療機構和鄉鎮衛生醫療機構合作活動，探索二級以上醫院對鄉鎮衛生的領管和托管的路子。要研究制定縣級醫療衛生機構的相關人員定期輪換到農村工作的具體辦法，大膽提拔具有一定學歷和業務水平的青年醫務工作者，讓其在鄉鎮醫療衛生機構主要崗位上接受鍛煉。

3、充分利用國家出臺的相關政策，研究制定吸納大、中專畢業生的相關優惠政策措施。對自愿到農村衛生服務機構工作的高校畢業生，應制定優惠政策，可實行提前定級，政府給予一定經濟補助。

4、推進衛生院內部運行機制改革。制定衛生院人員準入制度，重新整合衛生院的人力資源，禁止非衛生技術人員進入衛生技術崗位，各衛生院的院長和所需要的醫護人員、防保人員，先設定任職條件，然后公開競聘，擇優上崗。同時，應盡快制定優惠政策，引導和鼓勵醫學本科畢業生和城市衛生機構的在職或離退休衛生技術人員到衛生院服務，充實到衛生院的醫療技術崗位。

5、加快衛生隊伍建設。我市衛生人才資源主要集中市級醫療機構及少數地域位置較佳的衛生院，大部分農村衛生院衛生人才奇缺，專業隊伍素質參差不齊。要盡快克服這種局面，必須加快城鄉衛生一體化發展步伐，促進我縣城鄉衛生均衡發展。要采取“走出去”、“請進來”、“傳幫帶”和“引進來”等多種形式培養農村衛生人才，同時繼續加快人事分配制度的改革，加快衛生隊伍建設。經過幾年努力，改變農村衛生人才缺乏的現象。

6、鼓勵大型國有醫院培訓鄉村衛生人員。雖然我市有規定要求各大醫院定期培訓一定數量的農村醫務人員，但是正規醫院由于擔心衛生院人員素質低，易造成醫患糾紛損害醫院聲譽而不愿意接受衛生院人員實習培訓。因此，這項政策目前很難落實。該問題的解決在現階段仍需政府進行一定的干預。我們建議政府應通過行政手段鼓勵大型國有醫院醫務人員到衛生院短期工作一段時間，切實落實市衛生局2008年下發的實行城市衛生技術人員晉升中高級職稱前必須有半年到鄉鎮衛生院工作經歷的文件要求。這樣既可以提高衛生院的醫療水平又可以培訓醫務工作人員，解決衛生院的人員素質問題。

（三）統籌規劃，整體推進農村醫療衛生服務體系建設

1、進一步抓好農村公共衛生體系建設。暢通農村公共衛生管理機制，加大對重大疫情防患知識的宣傳，加強對疫情防疫的監測、檢查和及時報告，抓好對人群密集公共場所的消毒和“臟、亂、差”清理，通過多種手段，使各種預防、保健、康復等項工作落實到位，做到各種疫情早發現、早預防、早診治，各種傳染病和新發病得到有效控制，農民的健康、安全得到有效保護。

2、要進一步依法加大對農村醫療市場的管理。衛生主管部門要嚴格實行準入制，嚴格把好醫療機構從業人員、衛生技術運用等方面的準入關，注意醫療機構合理規劃和布局，防止盲目、無序競爭。關注農村醫療、醫藥市場運行態勢，嚴厲打擊違法行為；對虛假醫療、醫藥廣告，特別是利用醫托誘騙老百姓上當的不但要嚴厲打擊，而且要重罰。

3、終堅持以人為本。陳竺部長在2008年1月全國衛生工作會議上指出，衛生改革必須突出公益性，堅持利民惠民。衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，與其他產業部門有著不同的存在和發展目的。衛生事業主要的責任是維護和增進全民健康，促進人的全面發展，不是通過治療患者而獲取經濟收益。黨的十七大強調了堅持公共醫療衛生的公益性質，這是從我國現實國情出發，對公共醫療衛生提出明確要求，是貫徹落實以人為本的科學發展觀的政策導向。由于受觀念、投入、監管、治理等多重因素影響，公共醫療衛生的公益性質弱化，已經成為當前群眾反映最強烈的重大民生問題，群眾不滿意，政府不滿意，醫療衛生機構自身也不滿意。如不有效解決，不僅無法保證群眾病有所醫，而且將對社會穩定和諧造成嚴重影響。為此，必須堅持以人為本，落實公共衛生衛生的公益性質，重點著眼于政府舉辦的覆蓋城鄉的公共衛生服務體系和醫療服務體系，一方面堅決執行和落實現有的政府補助政策，另一方面還要隨著公共財政實力的不斷增強而加大投入。

4、整合現有衛生資源，針對鄉鎮衛生院分布不合理的弊病，每個鄉鎮所轄地，確定一所衛生院為政府舉辦的鄉鎮衛生院。凡所在地有中心衛生院的鄉鎮衛生院與中心衛生院合并，其余的醫療單位全部進行改制，全面推行人事和全員聘任制，分配上采用績效工資制，按勞分配。

5、積極穩妥地推進產權體制改革為主的衛生體制改革，由于鄉鎮衛生院資產總量較少，其收入差距區域性強，其凈資產難以置換職工身份和支付退休人員養老保險金。因此，對鄉鎮衛生院能實行資產整體轉讓的一律予以轉讓，不能轉讓的則實行“能人領辦制”（即將所有權與經營權分離），衛生院及其人員性質不變，行政隸屬關系不變，非營利性性質不變。堅持機構重組、資源整合、合理布局的原則，進一步優化經濟環境，加大招商引資力度，積極引入外來資金，以合作或融資等渠道，投入農村衛生院。（5200字）

參考文獻：

1、《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(征求意見稿),人民網(/rmrb/html/2008-10/15/content_118553.htm)-《人民日報》（2008年10月15日01版）

2、杜樂勛等主編.中國醫療衛生發展報告.社會科學文獻出版社,2008

3、成功.醫改對企業醫院的影響及對策.中國衛生事業管理.2001年17卷1期,20頁

4、張世清.我看當前的醫療改革.中國醫院.2007年11卷6期，80頁

5、加強醫療供給的公益性有賴于醫療保障體系的完善.科教文匯.2007年05X期.130～131頁