成本核算護(hù)理項目分類研究

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隨著醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院護(hù)理服務(wù)項目和種類呈現(xiàn)多樣化，如何將眾多繁雜的護(hù)理項目從成本核算的角度進(jìn)行歸類整理，進(jìn)而規(guī)范護(hù)理成本核算方法與范疇，提高護(hù)理人員的工作積極性和滿意度，從而為醫(yī)院護(hù)理項目成本的精準(zhǔn)化以及收費的合理化提供理論依據(jù)。從成本核算的角度對護(hù)理項目進(jìn)行分類對于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的科學(xué)性具有重要的理論與現(xiàn)實意義［1］。目前，我國護(hù)理項目收費以醫(yī)囑內(nèi)容為主，而在護(hù)理工作中占據(jù)護(hù)士絕大多數(shù)時間的護(hù)理服務(wù)項目在醫(yī)囑中并未體現(xiàn)，導(dǎo)致護(hù)理人員的工作價值未得到相應(yīng)的體現(xiàn)與補(bǔ)償［2］。究其原因主要是我國缺少基于成本核算的護(hù)理項目分類標(biāo)準(zhǔn)。我國物價部門制定的護(hù)理項目收費缺乏一定依據(jù)，并且護(hù)理收費項目以技術(shù)性項目為主，忽視了部分重復(fù)頻次較高、占用時間較長的護(hù)理項目，如健康宣教、巡視病房等項目均未納入收費的范疇，而恰恰這些護(hù)理項目占據(jù)了臨床護(hù)理工作的絕大部分時間，因此最終的結(jié)果導(dǎo)致護(hù)理人員的勞動付出得不到合理的價值評價與補(bǔ)償，一定程度上挫敗了護(hù)士工作的積極性，亦不利于護(hù)理質(zhì)量的提升［3～5］;護(hù)理項目收費標(biāo)準(zhǔn)的不合理更是導(dǎo)致了部分科室為了收回一些臨床中必須實施但卻沒有收費標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理項目，最后通過與之無關(guān)的替代項目的收費，此現(xiàn)象加劇了臨床中的亂收費現(xiàn)象，進(jìn)而加劇護(hù)患矛盾，如將翻身扣背按照壓瘡護(hù)理進(jìn)行收費［6］。因此，要實現(xiàn)護(hù)理項目收費的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化與規(guī)范化，首先應(yīng)從成本核算的角度全面核算護(hù)理項目。其次，考慮到部分間接護(hù)理項目不易精確計量，導(dǎo)致其不易直接進(jìn)行收費的特殊性，將這類項目的成本分?jǐn)偟脚c之相關(guān)的項目中來進(jìn)行價值補(bǔ)償顯得尤為關(guān)鍵。本研究通過將現(xiàn)臨床護(hù)理基礎(chǔ)項目進(jìn)行分類，以便規(guī)范護(hù)理成本核算內(nèi)容，從而提升護(hù)理管理水平。

1對象與方法

1．1對象。本研究前期通過文獻(xiàn)查閱法，結(jié)合對某三甲醫(yī)院詳細(xì)的調(diào)研以及專家咨詢的基礎(chǔ)上，參考黃成禮的定義標(biāo)準(zhǔn)［7］，共納入需要分類的護(hù)理項目86項，課題組初步把其劃分為核算項目和分?jǐn)傢椖浚怂沩椖考垂ぷ鲀?nèi)容可觀察計量并記錄，能追溯到某一具體服務(wù)，方便直接進(jìn)行收費的項目，如靜脈輸液;分?jǐn)傢椖考垂ぷ鲀?nèi)容不易觀察計量和記錄，但在整個部門收益中占據(jù)重要地位，通過將其成本分?jǐn)偟脚c之相關(guān)的核算項目中進(jìn)行收費的項目，如臨床中未收費但耗費護(hù)士較多時間的項目———處理醫(yī)囑，可以將其成本分?jǐn)偟届o脈輸液、皮下注射、肌肉注射、皮下注射等這類收費項目中來進(jìn)行核算。1．2方法。1．2．1成立課題小組。課題小組成員共有6名，其中2名教授，1名講師，1名主管護(hù)師，2名碩士研究生。課題小組負(fù)責(zé)制定函詢問卷，對函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計與分析。1．2．2編制專家函詢問卷。在回顧文獻(xiàn)，瀏覽國內(nèi)外護(hù)理項目分類研究和小組討論基礎(chǔ)上初步編制專家函詢問卷，內(nèi)容包括:①致專家信，介紹課題研究背景、函詢方法、研究者聯(lián)系方式、致謝;②問卷正文，將所有核算項目分為易計量觀察已實施收費項目類和易計量觀察未實施收費項目類兩類，共計64項;將所有分?jǐn)傢椖糠譃樯钭o(hù)理類、病情觀察類、宣教類、辦公類、管理類以及轉(zhuǎn)運類共計22項。請專家根據(jù)自己的實際了解情況，按照Likert5級評分法，具體分為非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級，分別賦值5、4、3、2、1分;③86項護(hù)理項目標(biāo)準(zhǔn)定義:均參照李小寒編著的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》(第五版)［8］和《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》(第四版［9］)中對護(hù)理操作的要求以及根據(jù)臨床實際對操作的具體要求。④專家基本情況調(diào)查表，由專家基本情況、專家對護(hù)理項目的熟悉程度以及判斷依據(jù)三部分組成。1．2．3遴選咨詢專家。專家選取標(biāo)準(zhǔn):①二級或三級醫(yī)院工作年限20年以上，并從事臨床護(hù)理管理工作年限10年以上;②中級以上職稱，本科及以上學(xué)歷;③愿意參加本次函詢。1．2．4進(jìn)行專家咨詢。以發(fā)送E－mail的形式發(fā)放問卷，根據(jù)第1輪的咨詢結(jié)果和專家意見，經(jīng)課題小組討論后，修改并形成第2輪問卷，再次進(jìn)行函詢，并修改與完善，經(jīng)過兩輪專家咨詢后，意見趨于一致，無需進(jìn)行第3輪函詢。1．2．5指標(biāo)。篩選標(biāo)準(zhǔn)函詢結(jié)果一級分類指標(biāo)選擇意見＞70%的項目為納入標(biāo)準(zhǔn)，同時結(jié)合專家意見，將專家明確指出要刪除的項目刪除;二級項目以重要性賦值均數(shù)＞3．5，變異系數(shù)＜0．3為納入標(biāo)準(zhǔn)。1．2．6統(tǒng)計方法。應(yīng)用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，用問卷回收率反映專家的積極程度;用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)反應(yīng)專家的集中程度;用專家權(quán)威系數(shù)反映專家的權(quán)威程度;用變異系數(shù)和肯德爾系數(shù)反映專家的協(xié)調(diào)程度，計數(shù)資料用百分率表示，計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，以P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2．1專家基本情況。30名護(hù)理專家中，副高級職稱占67%，碩士學(xué)歷占40%，平均年齡(43．48±7．38)歲，平均從事臨床護(hù)理工作年限(21．75±8．35)年，平均從事護(hù)理管理工作年限(14．21±9．47)年。2．2專家積極程度。第1輪發(fā)放問卷30份，收回30份，有效問卷28份，有效回收率為93．3%。第2輪發(fā)放問卷28份，收回28份，有效問卷28份，有效回收率為100%。第1輪有9位專家提出意見，第2輪未有專家提出意見。2．3專家權(quán)威程度。用專家權(quán)威系數(shù)表示專家權(quán)威程度，是熟悉程度系數(shù)和判斷依據(jù)系數(shù)的算數(shù)平均和。熟悉程度按很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉賦值(0．9，0．7，0．5，0．3，0．1);判斷依據(jù)按大、中、小依次賦值為理論依據(jù)(0．3，0．2，0．1)，工作經(jīng)驗(0．5，0．4，0．3)，國內(nèi)外參考文獻(xiàn)(0．1，0．1，0．1)，主觀判斷(0．1，0．1，0．1)。專家對內(nèi)容的熟悉程度為0．88，對內(nèi)容的判斷依據(jù)為0．9，專家權(quán)威系數(shù)為0．9，說明專家的權(quán)威程度較高。2．4專家意見協(xié)調(diào)程度。一般由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)2個因素決定。第1輪和第2輪的變異系數(shù)分別為0．00～0．28和0．00～0．29，2輪專家函詢Kendall’sW系數(shù)分別為:0．432、0．524，P值均＜0．01。2．5核算項目與分?jǐn)傢椖康拇_定。專家對于核算項目中的易觀察計量已實施收費項目、易觀察計量未實施收費的指標(biāo)選擇率為100%和88．9%，分?jǐn)傢椖恐校マD(zhuǎn)運類項目選擇率為56．9%，與之對應(yīng)的3項項目重要性賦值均數(shù)＜3．5，且變異系數(shù)＞0．3，其他5類指標(biāo):生活護(hù)理類、病情觀察類、宣教類、辦公類、管理類項目選擇率均高于70%，重要性賦值均數(shù)＞3．5，變異系數(shù)＜0．3，故第1輪函詢后刪除轉(zhuǎn)運類及其與之相應(yīng)的3項二級項目。經(jīng)過2輪專家函詢，最終確定護(hù)理項目的分類，其中核算項目包括兩部分內(nèi)容，分別是易計量觀察并實施收費項目和易計量觀察但臨床未實施收費項目，共計64項;分?jǐn)傢椖堪愴椖浚遣灰子嬃坑^察并臨床未實施收費項目，分別為生活護(hù)理類、辦公類、宣教類、病情觀察類、學(xué)習(xí)類、管理類，共計19項，具體詳見表1、表2。

3討論

3．1專家函詢的可靠性。本研究納入的28名專家均有豐富的理論知識水平和臨床經(jīng)驗，2輪問卷有效回收率分別是93．3%和100%，一般認(rèn)為回收率在70%以上調(diào)查較好［10］;本次研究專家權(quán)威系數(shù)為0．9，專家權(quán)威系數(shù)＞0．8，說明說明專家對內(nèi)容的選擇有較大的把握性;2輪函詢的Kendall’sW為0．432，0．524，W越大，說明協(xié)調(diào)程度越好［11］。3．2護(hù)理項目分類的科學(xué)性。3．2．1專家對83項護(hù)理項目分類的重要性賦分得分＞3．5，變異系數(shù)＜0．3，說明本研究的項目分類具有一定的科學(xué)性。核算項目中，易觀察計量并實施收費的項目選擇率為100%，所涉及的44項護(hù)理項目中38項的重要性賦值均為(5．00±0．00)，變異系數(shù)為0．00，說明專家一致認(rèn)為這類已收費項目仍需要進(jìn)行成本核算，與葛雪燕等學(xué)者研究認(rèn)為現(xiàn)臨床存在較多收費項目與實際成本不相匹配，應(yīng)對此類項目重新進(jìn)行成本核算的觀點一致［12～14］。3．2．288．9%的專家認(rèn)為臨床中易觀察計量但未實施收費的護(hù)理項目也應(yīng)納入核算項目中，需對此類項目進(jìn)行成本核算并且實施收費。隨著護(hù)理內(nèi)涵的逐漸深化、護(hù)理外延的逐漸擴(kuò)大，護(hù)理項目呈現(xiàn)多樣性，而我國醫(yī)療服務(wù)價格實行高度集中的計劃管理體制，統(tǒng)一由省、市級物價管理部門對醫(yī)療服務(wù)收費實行管理，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)收費項目多年不變，護(hù)理收費項目則以技術(shù)性項目為主，忽視了部分重復(fù)頻次高、占據(jù)臨床護(hù)理時間長但技術(shù)性較低的護(hù)理項目。吳金鳳等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)僅僅是更換液體和測量生命體征兩項護(hù)理項目就占據(jù)臨床護(hù)士10%的護(hù)理工作時間［15］，但卻不能得到相應(yīng)的報償，不能真實反映護(hù)士的勞動價值。而這類項目，單從成本核算角度看為易計量觀察，應(yīng)屬進(jìn)行直接按次收費的項目。雖然近年來，甘肅省政府為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新要求，2016年6月份適當(dāng)增設(shè)了一些護(hù)理收費項目，比衛(wèi)生部2001年《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(試行)》中公布可收費的護(hù)理項目30余項多出10余項［16，17］。但總體而言，護(hù)理項目收費仍不全面，大部分易觀察計量，方便按次收費的護(hù)理項目仍然屬于無償服務(wù)。3．2．3在本次研究中，分?jǐn)傢椖恐饕陨钭o(hù)理、辦公、管理類等間接項目為主。目前，我國的護(hù)理項目收費中，所有的間接項目均沒有實施收費，這類項目卻占據(jù)了臨床護(hù)士絕大多數(shù)時間、精力［18］。多項研究表明，48%～57%的護(hù)理項目屬于間接護(hù)理工作［15，19］，這些間接護(hù)理項目耗費了較多的護(hù)理人力，而這類項目目前在臨床上都屬于免費項目。盡管近年來，多家醫(yī)院不斷引進(jìn)新技術(shù)，如表格式護(hù)理記錄、新型醫(yī)囑處理系統(tǒng)等，倡導(dǎo)將護(hù)士還給病人，試圖減少間接護(hù)理時間，但仍未達(dá)到國外相關(guān)研究顯示的間接護(hù)理時間＜30%的現(xiàn)狀，因此將此類項目納入成本核算符合我國國情，也是我國的現(xiàn)狀所驅(qū)［15，20，21］。但考慮到這類項目不易觀察、計量，不方便直接按次收費，因此在本次研究中，將此類項目設(shè)為分?jǐn)傢椖浚瑢⒊杀痉謹(jǐn)偟脚c之相關(guān)的核算項目中進(jìn)行收費較為合理。3．3將護(hù)理項目進(jìn)行合理分類是護(hù)理成本核算的前提和基礎(chǔ)。護(hù)理服務(wù)項目的多樣化，使得護(hù)理項目分類呈現(xiàn)復(fù)雜多樣性。有大到超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺項目，也有小到測量身高、體重的項目;有服務(wù)對象具體，容易測量工時、易觀察，一對一的直接護(hù)理項目如靜脈輸液、壓瘡護(hù)理等，也有不易觀察、計量，不涉及具體患者及病情的間接護(hù)理項目如處理醫(yī)囑、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等;這些護(hù)理項目如何從成本核算角度下科學(xué)分類在現(xiàn)有的研究中很難找到借鑒方案。隨著生物－社會－心理醫(yī)學(xué)模式及責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，患者對于護(hù)理的內(nèi)容需求不斷增加［12］，今后，各種形式多樣的護(hù)理服務(wù)將會出現(xiàn)，由于護(hù)理成本項目的特殊性、多樣性使得其跟單位企業(yè)的分類不同，因此護(hù)理服務(wù)分類標(biāo)準(zhǔn)化可促進(jìn)今后遠(yuǎn)期護(hù)理項目管理，進(jìn)而使的成本核算簡單而有序［22］。

4小結(jié)

由于護(hù)理項目自身特性，部分易準(zhǔn)確量化的項目可直接通過成本核算確定單項目價格后納入收費標(biāo)準(zhǔn)中;但對于部分不易量化且未納入現(xiàn)臨床收費標(biāo)準(zhǔn)中的護(hù)理項目則較難通過成本核算以單項目的形式納入收費，需通過向與其相關(guān)的核算項目進(jìn)行成本分?jǐn)倎淼玫絻r格補(bǔ)償。故本次研究通過將護(hù)理成本項目分類標(biāo)準(zhǔn)化，將護(hù)理項目劃分為核算項目和分?jǐn)傢椖浚环矫娲龠M(jìn)護(hù)理服務(wù)成本化，有利于實現(xiàn)護(hù)理人員價值，提升護(hù)士滿意度和成就感，提高護(hù)理管理水平;另一方面為成本核算的科學(xué)化和醫(yī)院項目收費標(biāo)準(zhǔn)化奠定基礎(chǔ)。

作者:楊 琴 馬玉霞 王晨霞 唐蘭蘭 華龍春 韓 琳 單位:甘肅中醫(yī)藥大學(xué)