醫(yī)療發(fā)展論文：新時期農村醫(yī)療機制透析

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本文作者：張懷雷工作單位：中南財經政法大學

自2003年起我國推行新農合以來，農村醫(yī)療保障事業(yè)得到不斷發(fā)展。%開展新農合的縣（市、區(qū)）不斷增加從表1可以看到，截止到2006年底，有1451個縣（市、區(qū)）開展了新型農村合作醫(yī)療；、2007年己經擴大到全國2451個縣（市、區(qū)）；2008年底，全國已有2729個縣（區(qū)、市）開展了新型農村合作醫(yī)療；2010年底，全國有2768個縣（區(qū)、市）開展了新型農村合作醫(yī)療，達到全國縣（區(qū)、市）總數(shù)的近96%。參加新型農村合作醫(yī)療的農民不斷增加從表1可以發(fā)現(xiàn)，到2005年底，全國新型農村合作醫(yī)療覆蓋人口2.36億人，共有1.79億農民參加了合作醫(yī)療，參合率為75.7%；2006年底，全國新型農村合作醫(yī)療覆蓋人口為5.08億人，4.10億農民參加了合作醫(yī)療，參合率為80.7%；到2007年底，全國共有7.3億農民參加了新型農村合作醫(yī)療，參合率達86.2%，與_上年比較，參合農民增加3.2億人，參合率增長5.5個百分點；2008年底，全國參合農民8.15億人，參合率為91.5%，與上年比較，參合農民增加0.89億人，參合率上升5.3個百分點；截止2010年底，全國新型農村合作醫(yī)療參加人口數(shù)達8.36億人，比上年增加52萬人，參合率為96%。從參合農民數(shù)量來看，2010年底達8.36億人，目前新農合已成為我國覆蓋面最廣的一項社會保障制度。新農合制度框架和運行機制不斷完善目前各地逐步建立由政府領導，衛(wèi)生部門主管，相關部門配合，經辦機構運作，醫(yī)療機構服務，農民群眾參與的管理運行機制；建立了以家庭為單位自愿參加，以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)籌，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；建立了全國統(tǒng)一規(guī)范的基金管理制度以及農民等有關各方參與的以基金運行、審核報付為核心的監(jiān)管制度；建立了與新型農村合作醫(yī)療制度相銜接的醫(yī)療救助制度。應該看到，政府主導的新型農村合作醫(yī)療制度意義重大，在7-9年的時間里，新型農村合作醫(yī)療的實施使得農民看病就醫(yī)問題得到了一定的改善。通過大病統(tǒng)籌制度，一部分得大病的農民享受到“新型農村合作醫(yī)療”帶來的實惠，看病就醫(yī)率有所上升，醫(yī)療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。這是歷史性的進步。

新型農村合作醫(yī)療存在的問題

雖然新農合取得了一定的成績，但是我們不可否認，在其運行過程中存在的一些問題也不容忽視。如法制不健全、醫(yī)療監(jiān)管難度大、農民認識不到位等，目前新農合仍然存在缺陷。法律不完善和制度不健全要做到新農合制度順利開展，我國政府就必須以相關的法律法規(guī)作為其保障，目前為止我國的新農合制度還僅僅是靠衛(wèi)生管理部門的條文和規(guī)定，還沒有一部具體的關于新農合實踐的法律法規(guī)，沒有法律規(guī)范，有可能導致新農合不能持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展。縱觀在醫(yī)療保障方面能夠取得很好的成就西方國家，幾乎都有法律法規(guī)作為醫(yī)療保障制度推行的保障。只有法律法規(guī)完善了，合作醫(yī)療在實施的過程中才能有章可循、有法可依，才能有一個科學合理的標準，只有以國家強制力作為其堅強的后盾，相關措施才能得到更好的落實。醫(yī)療監(jiān)管難度系數(shù)較大和管理不規(guī)范第一，醫(yī)療機構內部管理存在疏漏。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立臨時性機構，即合作醫(yī)療管理辦公室，構成人員多為衛(wèi)生部門內部調劑或暫時借用其他部門，無編制，缺乏經費保證，造成了工作上疲于應付和效率不高；醫(yī)學文書管理不規(guī)范，病例書寫不完整；基金管理存在潛在危險。一些試點縣（市）的部分醫(yī)院存在不合理用藥，延長住院時間，克扣和拖欠補償費用，冒名住院等問題。第二，醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范。“上有政策，下有對策”，部分醫(yī)療機構針對新型農村合作醫(yī)療監(jiān)管制度采取各種策略，為了獲得較多的經濟利益。醫(yī)療作為一種特殊的技術性服務，醫(yī)療機構和醫(yī)生掌握更多的信息，容易決定治療患者的費用，有對患者采用最高收費標準的傾向。有的住、出院手續(xù)掌握不嚴，住院天數(shù)較長；有的目錄外用藥超標，突出表現(xiàn)在縣級以上定點醫(yī)院超標嚴重。第三，有些醫(yī)療機構藥價過高。現(xiàn)在“看病貴”反映在藥品價格方面，主要存在的問題是一部分藥品價格虛高，中間環(huán)節(jié)比較多，不合理的加價比較多。一些醫(yī)院使用比較高價藥品的現(xiàn)象比較普遍，而廉價的藥品，生產企業(yè)不愿意生產，一些醫(yī)療機構也不愿意使用，結果就造成了廣大人民群眾醫(yī)藥方面不合理負擔比較沉重。保障水平有限和報銷范圍窄保障水平是涉及到農民能否得到真正實惠的關鍵，當前保障水平有限、報銷范圍狹窄是新農合實施過程中的重要問題。“普通疾病的門診費和慢性病的長期治療費用不予報銷或者報銷比率很低，不利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療；需要住院治療的重大疾病，規(guī)定了較高的起付線，較低的封頂線，具體是：鄉(xiāng)級起付線為100至300元，住院補償比為75%至80%；縣級為300至500元，住院補償比為65%至70%；市級為800至1500元，住院補償比為55%至60%；省級1600至2500元，住院補償比為40%至50%；省以上2600至3500元，住院補償比為30%至40%。封頂線為每人每年4萬元，不分醫(yī)療機構級別，全年累計計算，包括住院補償、特殊病種大額門診補償、正常產住院分娩補助、門診統(tǒng)籌補償和大病二次補償?shù)取?。由于給農民帶來困難的費用經常是重大疾病醫(yī)療費用，而且大多在省級醫(yī)院，然而其報銷比例一般僅30%至40%，大部分的醫(yī)藥費仍然需要農民自己承擔，難以幫助農民抵御重大疾病風險。

規(guī)范和改進新型農村合作醫(yī)療制度的對策

為了讓新農合真正發(fā)揮為農民解決實際問題的作用，實現(xiàn)其可持續(xù)發(fā)展，切實解決農民“看病難，看病貴”的問題，筆者認為，我國政府、醫(yī)療機構、農民應從以下幾個方面入手，采取相應的措施。完善法律制度以明確政府責任1.完善新農合制度，離不開法律的保障和政府的支持。法律法規(guī)是新農合制度持續(xù)發(fā)展的保障，在新農合實施的過程中遇到了較多障礙，就是因為缺乏強有力的法律保障，因此，我國應該盡快將新農合的基金籌集、保障形式、監(jiān)督管理等方面的問題以法律條文的形式固定下來，只有這樣才能使新農合制度走上規(guī)范化法制化的軌道。2.加大政府投資和合理運作資金。從目前的情況來看，政府費用補償能力是影響農民對新農合參與的積極性一個主要因素。隨著我國經濟的發(fā)展，農民收入水平有了較大的提高，得了小病都漸漸可以負擔得起了，但是一旦生了大病，大部分人仍然付不起高額的治療費用。對此，只有依靠政府加大投資力度才有可能徹底解決農民大病沒錢治的境遇。隨著政府投資力度的加大，新農合的參合基金的數(shù)額在不斷增大，為了讓農民得到更多的實惠，可以考慮通過以下途徑提高新農合基金的收益率。前提是在保證足額發(fā)放參合農民的醫(yī)療費用補償之余，對剩余的基金金額要進行合理運作，可以轉為不同期限的定期存款，也可以將其投入到風險極低的債券上，也可以應盡量爭取新農合基金可以按照最高的優(yōu)惠利率計算利息，從而確保其能夠增加價值。同時加大基金監(jiān)管力度。加強醫(yī)療監(jiān)管和簡化報銷手續(xù)服務水平的高與低直接影響新農合政策落實的情況，影響農民群眾對新農合的印象，因此相當重要。1.提高人員素質與服務水平。醫(yī)療人員的素質水平直接影響醫(yī)療水平的高低。據(jù)統(tǒng)計，（周東月，2010）“從農村衛(wèi)生人力資源來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的大學本科畢業(yè)生，僅占職工總數(shù)的0.9%，大專生占12.9%，中專生占61.4%，無學歷者占24.8%。而且，農村衛(wèi)生人力資源總量和平均值均呈下降趨勢”2，這種趨勢亟待解決，所以要提高農村合作醫(yī)療的醫(yī)務人員隊伍整體素質，增加衛(wèi)生技術人員。為此可以落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構人員編制，公開招聘，擇優(yōu)錄用，同時定期組織專業(yè)培訓講座、組織機構成員進入較好的醫(yī)院進行提高、又或者引進水平較高的醫(yī)務人員來此指導，以此提高醫(yī)務人員素質。2.控制醫(yī)療費用與藥價。醫(yī)療費用上漲與藥價提高是農民最反感的，各級衛(wèi)生部門應加強對定點醫(yī)療機構服務行為的監(jiān)管。醫(yī)療主管部門應對大型設備檢查費用、各種疾病的收費標準、醫(yī)藥價格進行統(tǒng)一規(guī)定，嚴格控制藥價的不合理提高；衛(wèi)生行政部門要在選擇新農合定點醫(yī)療機構時，盡量形成競爭、擇優(yōu)錄取，并要加強對定點醫(yī)療機構的檢查行為、基本用藥以及目錄外藥品占總費用的比例等進行監(jiān)管，努力控制醫(yī)藥費用的不合理增長及藥價的不合理提高，防止醫(yī)療費用上漲和藥價提高的現(xiàn)象發(fā)生。3.簡化報銷手續(xù)與復雜程度。簡化報銷手續(xù)是農民的迫切要求，一些地方進行了改革，取了寶貴的經驗。如，山東省荷澤市曹縣衛(wèi)生局決定采取以下措施簡化新農合的報銷程序。其中“門診報銷取消先付款后報銷的補償模式，實行一個窗口報銷。參合農民在縣內定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，報銷部分直接從應付款中扣除，患者只付個人自費部分。住院報銷的部分，參合農民在縣內定點醫(yī)院住院治療，可按花費總額（預計數(shù)）的60%交納住院押金，其余部分從報銷補償款中扣除，如有結余退給患者，不足部分由患者補交”“一證通”和“農醫(yī)卡”電子結報。3增加農民收入和提高農民素質1.增加農民收入水平。由于受自身的經濟狀況的限制，農民會把有限的經濟資源首先用于購買生活必需品，這樣會對身體健康上的投資持忽視態(tài)度，在一定程度上也會影響新農合實施的效果，所以應該逐步提高農民的收入水平，新農合才能得到更好的落實。增加農民收入，一方面要充分利用地域優(yōu)勢，完善農村公共產品供給，提高農業(yè)綜合效益；另一方面要提高農民認知水平和自主創(chuàng)新能力，大力發(fā)展農村的第三產業(yè)，進一步拓展農村居民的就業(yè)渠道。2.提高農民自身素質。農民對新農合的認識水平在很大程度上是農民受教育程度較低、思想認識水平不高造成的，只有提高廣大農民自身素質水平，才能保證新農合順利的開展落實。提高農民素質主要包括提高科學文化素質和提高思想道德水平兩方面。第一提高農民科學文化素質，政府可以選派相關技術人員向他們進行知識講座或者定期向農民宣講一些新的科技知識，慢慢提高他們的文化水平。第二提高農民思想道德水平，一方面要增強農民疾病風險意識，另一方面要提高互助共濟和風險共擔認識，“新農合是實行的“風險分擔，互助共濟”的原則，分擔風險，就是把承擔醫(yī)藥費的風險在健康人和病人之間的分擔，同時也是人在健康時段和生病時段的分擔。積極鼓勵老弱病殘者參加新農合，更加鼓勵年輕人和自我感覺身體健康狀況良好者參加”。進而促進新農合制度順利有效的開展下去，使農民得到更多的實惠。