淺析農村醫保歷史現實與重構

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摘要：醫療保障形式是與生產力水平、生產組織形式和分配制度相適應的。我國農村的醫療保障曾創造過舉世矚目的成就，它的重構面臨嚴峻挑戰。這一問題的解決不能脫離農村的實際情況。政府應本著成本效益原則，從設施、人員、資金等基本要素抓起，構建多元化、多層次的農村醫療保障體系。

一、農村醫療保障的歷史考察

在傳統的農業社會中，醫療保障并不是特別重要。究其原因，主要有三點：一是相對于“生存”和“養老”而言，醫療保障問題并不是最緊迫的。二是就疾病風險本身而言，傳統社會中農民的疾病風險并不是太大。，、主要是因為在相對封閉和獨立的社會背景下疾病的外部效應并不突出，農民患病，特別是患惡性疾病的風險不太大。當然，在當時公共衛生條件和醫療條件相對較差的情況下，一旦有疫情發生，后果也是相當嚴重的。三是一般家庭能夠承受醫療保障的負擔。

除家庭保障外，政府和社會也承擔了部分的醫療保障責任，主要是解決窮人的醫療問題。其中，值得一提的是，家族內部對貧病成員的救濟是一種重要的醫療保障形式。隨著社會性質和社會制度的改變，農村的生產組織形式和分配方式發生了根本變化。同時，隨著黨和政府對社會主義本質和發展社會主義生產力認識的不斷深入，農村工作戰略經歷了重大調整，農村的生產力水平、生產組織形式和分配方式也隨之發生變化。與之相適應，農村的醫療保障模式可分為兩個發展階段，一是20世紀50年代（以下均指20世紀）至70年代的合作醫療時期；二是80年代至今農村醫療保障的調整和重構時期。

合作醫療是農業集體化和平均分配制度的產物，而歸根結蒂是行政干預的結果。在各級政府的直接干預下，伴隨著農業合作化和的興起，從1955年起，合作醫療在廣大的農村地區迅速建立，“到70年代末期，醫療保險幾乎覆蓋了所有的城市人口和85％的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就”。合作醫療是一種成本效益很高的醫療保障制度。據世界銀行測算，中國人口的預期壽命比基于一國收入和教育所預測的數值要高十多歲，而醫療衛生開支占GDP的比例比預測的數值低近一個百分點，因而被世界銀行列入“更好的結果，更低的開支”這一類國家“。由于農村人口占我國總人口的絕大多數，因此，農村人口在一些可以進行國際比較的醫療衛生指標中的權重很大，世界銀行的評估在很大程度上是對農村合作醫療制度的肯定。事實上也是如此。合作醫療對于解決農村地區缺醫少藥的問題以及有效保障農村人口的身體健康起到了重要作用。

但是，進入80年代后，隨著家庭聯產承包責任制的實行和集體經濟成分的減少，合作醫療出現了嚴重滑坡。衛生部1998年進行的“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民參加合作醫療的比重僅為6.5％。那么，這樣一種高成本效益的醫療保障制度為什么會在短短二三十年內大起大落呢？筆者以為，合作醫療的消退有一定的必然性。合作醫療畢竟是特定歷史條件下的產物，其經濟基礎過于脆弱，缺乏可持續發展的能力。沒有可持續發展的經濟支撐，合作醫療制度的滑坡在所難免。

合作醫療在農村地區消失殆盡以后，農民的醫療保障又回到了自費式的家庭保障模式。據調查，1998年農村的自費醫療占農村醫療保障的87.44％，也就是說，絕大多數的農村人口沒有任何形式的醫療保險，這在農民的市場風險和疾病風險日益增大的情況下是很危險的，也是很不公平的。如何構建新的農村醫療保障安全網，以填補合作醫療退出后的“真空”，切實保障廣大農村人口的身體健康，是農村醫療保障急需解決的問題，也是本文將要探討的內容。

通過對農村醫療保障歷史的考察，我們可以得出以下幾點結論：

第一，一定的社會保障形式是與一定的生產力水平、生產組織形式和分配制度相適應的。在自給自足的小農經濟時代主要是家庭保障和自費醫療。在農業集體經濟時代以合作醫療為主。后集體經濟時代最大的特點就是各地的生產力水平，主要體現為收入水平，參差不齊；生產組織形式和分配制度強調效率。這些基本特性決定了新的農村醫療保障模式應是一個多元化的、充分考慮成本效益的制度。

第二，新的農村醫療保障模式應建立在繼承和發展舊模式的基礎上。在農村地區由傳統轉向現代的過程中，任何單一的醫療保障模式都是獨木難支的。以優良的傳統美德為基礎的家庭保障和社會互助是可資利用的社會資源；而合作醫療是一種有中國特色的農村醫療保障模式，曾發揮過重要的歷史作用，盡管現在恢復起來有很大難度，但合作醫療形式不能放棄。同時我們也應該看到，舊的醫療保障模式有許多需要改造和發展的地方。以家庭保障為主的保障模式顯然難以承受現代社會的風險；合作醫療也有一定的缺陷，首先，它的經濟基礎比較脆弱，需要尋找可持續性的經濟支撐；其次，它具有高度的強制性；最后，它也是一種平均分配制度。因此，現階段對合作醫療的改造主要是要消除它的時代痕跡，使之更適合農村的現狀，從而發揮其低投入、高效益的特點。

第三，政府的適當干預必不可少。我國目前正處在社會經濟的轉型時期，社會成員面臨著前所未有的各種風險和不確定性，政府采取干預措施，保障社會成員的安全和權益至關重要。當然，像60、70年代強制推行合作醫療那樣的絕對干預措施也是不可取的，同時也是不可能的。

二、農村醫療保障的現實問題

如上所述，目前，我國農村醫療保障制度正處在調整和重構時期，它所面臨的形勢非常嚴峻，具體來說，存在以下一些主要問題：

第一，費用增長過快，超過了農民的承受能力。盡管改革開放以來農民的收入有了顯著提高，但收入的增長速度趕不上醫療費用的增長速度。1990至1999年間，農民人均純收入增長了2.2倍，而同期的門診費用和住院費用分別增長了6.2倍和5.1倍，特別是1999年，平均每一出院者的住院醫療費超過了農民的人均收入。醫療費用的增幅大大超過了農民的承受能力。

第二，絕大多數的農村人口沒有任何形式的醫療保險。據調查，有醫療保險（包括合作醫療、商業醫療保險、公費醫療、半公費醫療、統籌醫療等形式）的農村居民僅占農村總人口的12％左右，其余均為無保險人士。

第三，醫療服務質量低下。主要表現在農村醫護人員專業素質低、醫療設施簡陋、醫療條件差、醫療事故頻發等方面。同時，農村地區還是偽劣藥品的主要市場。農村人口的生命健康面臨嚴峻挑戰，一些健康指標開始惡化。

第四，醫療衛生資源配置不合理，農村人口的醫療可及性差。首先表現在醫療衛生資源在城鄉之間配置不合理，農村人口占有的衛生資源大大低于全國平均

水平。其次，就農村現有的醫療衛生資源來說，其配置也是不合理的。主要表現在鄉鎮衛生院人員臃腫而技術力量薄弱；村級醫療點的分布不盡合理，出現了醫療服務的死角和盲點。據國家統計局提供的數據，1999年全國沒有設置醫療點的行政村有73600個，占行政村總數的一成多，而有些村卻有兩個或兩個以上的診所。

第五，醫療衛生費用的使用和負擔在城鄉之間不平衡。一方面，絕大多數的農村人口沒有醫療保險，需要自費醫療；另一方面，政府的衛生經費投入嚴重偏向城市。1998年政府投入587億元，其中只有92.5億元投向農村，僅占政府投人的16％。同年，全國衛生總費用為3776億元，占總人口70％的農村人口使用的份額不到25％，而且絕大部分由農戶家庭支出。

以上問題并不是孤立存在的，它們之間有一定的內在聯系。有保險會刺激需求，而沒有保險則會抑制需求。但醫療衛生服務是一種特殊商品，它直接與健康掛鉤。小病不治容易拖成大病，從而會花更多的錢，占用更多的衛生資源。因此，大量無保險人員的存在，特別是貧困的無保險者，他們對醫療需求的抑制，將對醫療衛生費用構成潛在壓力。這種情況在一些發達國家（如沒有實行全民健康保險的美國）也是存在的。由于政府在衛生經費的投入方面帶有嚴重的傾向性，導致農村地區的衛生資源短缺，醫療服務質量下降，促使大量的農村患者轉向城鎮中心醫院就醫，從而增加了他們的負擔，提高了醫療費用。同時，對城鎮衛生資源的過度使用，必然導致城鎮醫療機構進一步膨脹以及農村醫療機構的閑置和萎縮，這種惡性循環不利于衛生資源的優化配置。

此外，隨著社會經濟的發展，還會有一些因素將影響農村的醫療形勢和農村醫療保障體系的重構。首先，隨著社會主義市場經濟的逐步建立和經濟全球化進程的加快，農民所面臨的市場風險和收人風險更大。其次，現代社會是一個開放的社會，疾病的外部性（externalities）比傳統社會更強，衛生保健作為“公共產品”的特性更明顯。再次，人口老齡化所帶來的就醫和長期護理壓力日益嚴重。第四，農民對合作醫療缺乏認同和信任，這是新形勢下恢復農村的合作醫療制度必須面臨的問題，也是合作醫療成敗的關鍵r6l.最后，醫療服務過程供給誘導需求、保險市場中的“逆選擇”（adversechoice）以及道德風險導致衛生資源過度使用等問題也不容忽視。

三、農村醫療保障的重構解決農村的醫療保障問題，僅靠農民自己或某些集體的力量是不能成功的，它需要政府的適當干預。從宏觀上講，政府的干預應堅持以下幾個原則：

第一，立足國情，因地制宜，建立多元化、多層次的農村醫療保障體系，切忌“一刀切”。如前所述，醫療保障形式是與經濟發展水平相適應的。在我國農村地區實行全民醫療保險或全面恢復合作醫療制度都是不合理的，也是不現實的，這樣做在公平和效率之間難免有失偏頗。而政府的醫療衛生政策應該是在公平和效率之間尋找平衡點。因此，明智之舉是建立符合各地實際情況的混合型的醫療保障體系。

第二，注意政策的一致性和連續性。農村工作政出多門，難免有沖突的地方，這種沖突會給農村

醫療衛生政策的制定和實施造成一定困難。另外，集體經濟和基層組織的弱化對合作醫療的恢復和穩定發展有一定影響，政府在決策時應予以充分考慮。

第三，堅持成本效益原則，提高衛生經費的使用效率。增加投入與提高效率是一個問題的兩個方面，投入是基礎，效率是關鍵。在農村的衛生投入增長緩慢的情況下，如何提高衛生經費的使用效率，將有限的衛生資源用來解決最迫切的問題，就顯得尤為重要了。

第四，在政策工具的選擇方面，要充分發揮政府的調控和監管作用。政府的醫療衛生政策之所以難以取得預期成果，難以讓消費者滿意，很大程度是因為政策工具的選擇錯誤，而不是目標選擇不當。政府的主要職能不是辦醫院，而是保護消費者和社會弱勢群體。在調配衛生資源向農村流動、規范醫療服務行業、監督醫療服務質量、防范醫療市場和保險市場的“失靈”以及救助貧病人士等方面，政府有大量的工作要做。

從本質上講，農村醫療保障體系的重構體現在四個要素的優化配置上：設施、人員、資金和制度。其中，設施、人員、資金是基本要素，制度是紐帶和保證。政府應以制度為基礎，將各個要素按成本效益原則有機地結合起來，并使之符便我國農村的實際情況，這就是制度創新。在這方面，較為合理的制度安排是：

1.設施它包括農村的衛生基礎設施和醫療服務網絡，旨在改善農村的衛生環境，向農村人口提供基本的醫療衛生服務。基礎設施的改善和網絡的建設，一方面要靠政府資助，另一方面要整合農村已有的衛生資源。

2.人員前文我們分析過，農村地區醫護人員素質低下是導致醫療服務質量低下的重要原因。農村醫療機構提供的是基本的衛生保健服務，因此，無論是收入還是事業上的成就都趕不上城市中的大醫院，這樣造成了農村衛生技術人員的惡性循環，一方面，高素質的人才不愿到農村工作；另一方面，農村現有的高素質人才不斷流失，留下來的工作熱情也不高。政府應從激勵機智方面進行干預，在工資、福利、職稱、進修等方面向農村傾斜，穩定農村醫療隊伍，鼓勵醫學院校的畢業生到農村發展。同時，在醫學院校的培養方案中，增加農村醫療衛生服務的內容，加大農村醫務人員的培養力度。此外，值得注意的是，目前活躍在農村醫療服務第一線的是大量的個體醫生，他們開設的醫療點占村級醫療點的35.4％。盡管他們大多學歷不高，而且幾乎都以營利為目的，但他們對于緩解農村地區醫療人員的緊缺狀況，保障農村人口的身體健康，起到了一定作用，也是農村重要的衛生資源，政府應該加以保護和利用，經過篩選和培訓后，讓其持證上崗，將其納入公共網絡中來。

3.資金就全球而言，對醫療衛生服務的補，償來自四個渠道，即自費、自愿性醫療保險、強制性醫療保險和政府的財政收入，它們分別對應不同的醫療保障形式。其中自費對應的是自費醫療，但它并不是純粹的由患者或家庭出資，還應包括某些個人或組織的捐助；自愿性醫療保險主要包括商業醫療保險和我國的合作醫療兩種形式；強制性醫療保險指的是社會醫療保險；而由政府的財政收入支付的醫療保障形式則是全民醫療保險和社會醫療救助。當前，自費醫療是我國農村地區主要的醫療保障形式。在發展中國家，通過適當收費來補充基本醫療資金是比較可行的，但在低收入人群中普遍采取收費的方式是不可取的。我們說，農村醫療保障改革的方向是要建立多元化的、多層次的醫療保障體系，從資金籌集的角度來看，就是要實現資金來源渠道的多樣化，從而維護農村醫療保障體系的財政穩定和健康發展。與之同等重要的是，提高存量資金和增量資金的使用效率。一般來講，政府在醫療保障體系中起兜底的作用，它主要資助成本效益較高的項目，如公共衛生和最基本的醫療服務。這就要求政府調整和改善自己的投資方向及投資結構，將資金集中用于貧困人口需求量大的服務上，減少對富裕地區和富裕人口的補貼。同時，還要提高基本醫療服務的效率，以控制費用、提高質量。在成本總量控制的前提下，可以引入市場競爭，讓質優價廉的私營醫療機構進入基本醫療服務領域。

4.制度制度的含義比較寬泛，它是政府干預的工具，通過它可以看到政府的政策取向。在農村醫療保障體系重構的過程中，制度建設至關重要。農村醫療保障方面的制度大致可分為兩部分，一是與醫療保障形式有關的制度；二是規范和監督方面的制度。兩者不是分割開來的，而是緊密聯系的。國際上流行的醫療保障模式很多，即使同為發展中國家，其醫療保障模式也各不相同。制度創新的核心就是要建立適合我國國情的醫療保障制度。農村的醫療保障體系應是多種保障形式的結合，它包括家庭保障、合作醫療、社會醫療保險、商業醫療保險和社會醫療救助等。采取什么樣的組合須依各地的實際情況而定。為了減少醫療保障形式選擇中的盲目性和隨意性，政府應制定標準，作出相應的制度安排。當然，這并不是說在醫療保障的選擇方面完全是政府說了算，消費者的選擇也是很重要的，特別是一些富裕地區和富裕起來的農民，他們并不滿足于政府的制度安排，希望從市場上購買他們所需要的醫療保險，這就要求政府建立相應的信息披露制度，以滿足農村消費者的需求，并保護他們的權益。也就是說，政府的制度安排要有一定的彈性，并有相應的配套措施。制度的另一個重要方面就是規范和監管醫、患、保各方的行為，保證醫療衛生事業的健康發展。

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