小議瑞芬太尼在臨床麻醉運用

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1藥理特性

瑞芬太尼是近年阿片類藥藥理學上的新發展，為強效、超短效阿片受體激動劑，它的Keo(藥物從效應室轉至中心室的速度常數)較大，為1.14，t1/2Keo(血漿和效應室間平衡半衰期)為0.76，即其血漿和效應室藥物濃度達到平衡的速度快，藥物起效快，它具有獨特的代謝機制—N-?；舜嬖邗ユI，可被組織和血液中的非特異性酯酶在肝外持續水解，其消除主要是因為藥物的快速清除而不是再分布。

無論持續輸注多長時間，輸注停止后瑞芬太尼血漿濃度減少一半的時間僅需3～5min［2］，即使從最大有效速率如ED99速率輸注，停藥后仍無恢復延遲之虞，故無需手術結束前逐漸減量或提前停藥。

瑞芬太尼的滴注直到手術結束時才停止，自發呼吸的恢復約7min，呼吸達到足夠水平為10min，對呼吸有反應為10min，在12min時可以拔管。

為保證神智消失，瑞芬太尼的應用必須聯合丙泊酚的滴注或吸入0.3MAC濃度的麻醉藥如異氟醚。單次給藥時，瑞芬太尼使患者意識喪失的ED50為12μg/kg，而阿芬太尼為17μg/kg，且瑞芬太尼的鎮痛功能為阿芬太尼的20～30倍。

瑞芬太尼的藥代動力學不受終末器官的功能影響，肝功能或腎功能衰竭患者的藥代動力學和正常人一致，但需注重的是肝功能衰竭的患者對瑞芬太尼的通氣抑制功能更敏感，較小劑量就使分鐘通氣量下降50%，但其鎮痛功能和清醒不受影響，而腎功能衰竭的患者對瑞芬太尼的敏感性并不增強，清醒也沒有改變。Dershuitz［7］等以0.025μg/(kg·min)的速度給肝功能嚴重受損的患者輸注瑞芬太尼3h，發現每分鐘通氣量降低28%，其恢復至正常的時間以及清除率和健康人相似。Shlugman等觀察了瑞芬太尼對腎功能嚴重受損患者和正常人每分鐘通氣量的影響，發現每分鐘通氣量降低程度兩組間無明顯差異，但停止輸注后15min，正常人每分鐘通氣量已恢復正常，腎功能受損患者恢復至正常值的85%。

2臨床應用

瑞芬太尼的止痛功能的強度足以應用于各類手術，既用于腹部、婦產科、胸部、骨科、顱腦和冠狀動脈搭橋等大手術，也用于局部和區域阻滯的輔助用藥，還用于非住院患者的小手術。它的藥理特性，決定了它尤其適用于短小手術麻醉、心臟手術麻醉以及肝腎功能損傷患者、老人、兒童等非凡患者的麻醉。

Servin等的探究表明瑞芬太尼可以有效地為局部及區域麻醉提供鎮痛。探究認為瑞芬太尼輸注速率為0.1μg(kg·min)為最合適，可為＞90%的患者提供滿足的鎮痛和舒適感并保持足夠的肺通氣量，患者能在術中正確地執行語言命令。Martin等認為低劑量的瑞芬太尼復合應用咪唑安寧2mg能達到滿足的鎮痛和鎮靜。

北京大學第一醫院麻醉科等為主要單位的“瑞芬太尼Ⅱ期臨床試驗(2002年1月～2002年5月28日)”結論：瑞芬太尼和芬太尼藥效功能相似，但鎮痛功能瑞芬太尼強于芬太尼，停止輸注后，功能消退快于芬太尼，且有和芬太尼相同的平安性。

瑞芬太尼具有其他μ阿片受體類藥的肌強直、惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、低血壓等不良反應，但在降低輸注速度或停藥后幾分鐘內即可消失。

3總結

瑞芬太尼的藥理特征為：

(1)鎮痛功能相似或強于芬太尼。

(2)血腦平衡時間僅1min。

(3)5～10min功能消失。

(4)獨特的非特異性酯酶代謝。

(5)藥劑量和速度可根據麻醉深度和手術需要快速而精確地調整。

(6)術后5～10min患者恢復。

(7)肝腎損傷患者不需調整劑量。

以上特征決定了瑞芬太尼在臨床麻醉鎮痛上的優勢：藥效強、起效迅速、功能消失快、無阿片蓄積、靜脈給藥可控性強、術后恢復快和肝腎功能影響小。所以，在臨床麻醉上得到廣泛應用。