職工醫療保障管理改革難題探析

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【內容摘要】職工醫療保障制度改革面臨的最主要的難點問題是如何既能保障職工的基本醫療需求，又能將不合理的醫療支出及支出的迅猛增長控制住、降下來。要合理調整醫療結構布局，優化醫療衛生資源配置，發展社區醫療防疫衛生服務。衛生行政部門應轉變職能，加強對醫療機構的監督管理。要對現有的藥品生產、銷售體制進行改革，嚴格控制藥品生產企業的銷售費用，切實減少藥品流通環節，解決藥品銷售中存在的虛定高價和回扣問題。

【關鍵詞】醫療體制社會保障改革

職工醫療保險制度的改革是一項情況復雜、問題突出、矛盾集中的系統工程。難點問題很多，應引起各級政府和相關部門的高度重視，認真研究、解決，才能保證此項改革健康、順利向前發展。

一、問題的提出

我國實行職工醫療保險制度改革，擬建立有中國特色的職工醫療保障制度，將面臨諸多困難和問題。其中最為主要的難點，最突出的難點是如何既能保證廣大職工基本的醫療需求，而又將不合理的醫療費開支及支出的迅猛增長控制住、降下來。醫療保險面對的是兩個對立統一體，即患者與醫院，而醫療費用也是由這兩個對立統一體派生出來的。由于患者和醫院的存在，產生出醫療消費和醫療服務。醫療消費和醫療服務具有一定的特殊性。一是醫療消費與費用支出的即時性。疾病發生的隨時性，決定了醫療費用支出的即時性。二是醫療消費發生的不確定性和相對集中性。對病患者，誰也難以確定他必然地會在某個時間內生病，需要花費多少醫療費用。三是醫療行為的強制性或醫療消費的被動性。相對于其他消費而言，如何診治，如何付費，是患者基本無法選擇的。四是醫療消費具有一定的倫理性和醫療消費價格較之其他消費價格具有更為強勁的擴張性。在醫療消費和醫療服務方面，在醫患雙方關系上，患者往往是處于次要地位，是被動的；而醫方則處于主導地位，是主動的。在醫療費用的支出上，具有明顯的醫療服務供方決定特征。由于醫療服務是一門知識性和技術性相當復雜的專業技術服務，因而對醫療供方在經濟利益驅動下的誘導和制造過度醫療服務的行為難以鑒別，其結果就會造成基本醫療保險職工個人帳戶及統籌基金的不合理使用和過度消費。即使有國家及各級政府對醫療服務價格管制和醫療行業對醫療服務規范約束，醫療服務的費用仍然很難科學地合理地加以有效的控制。

二、難點問題的癥結

職工醫療保險制度的改革，離不開醫療體制的改革。醫療體制是整個職工醫療保險制度的載體。離開了這一載體，職工醫療保險改革就成了一句空話。

現行醫療體制的弊端及其主要成因作簡要的分析：

（一）現行醫療體制的弊端

1.病患職工住院醫療費用居高不下，醫療費用支出項目不公開，醫院實行暗箱操作，亂收費、多收費的現象十分普遍。據1998年9月8日出版的《中國勞動保障報》登載：某地一位年近六旬的肝硬化患者，在某醫院住院就醫40余天，使用白蛋白50余支，費用2萬余元。某68歲的老太太住院78天，費用5萬余元。據調查，有上述類似問題的醫院是普遍存在的，醫院對患者及其親屬和單位在醫療費用的項目上是嚴格保密的，不允許有知情權，讓患者對醫療費用云里霧里地摸不清楚，糊糊涂涂地掏錢。

2.藥費上漲迅猛，價格昂貴得驚人。患者治病主要靠用藥，而用藥的決定權則在醫院。病人該用哪種藥，不該用哪種藥，主要取決于醫生，是由主治醫生根據病人病情的需要決定的。而現今的藥品價格昂貴得嚇人，讓人不敢看病，也看不起病，吃不起藥。改革開放以來20余年，我國國民生產總值翻了兩番，而醫藥費卻上漲了20—50倍（有說上漲100倍）。過去感冒發燒花個幾角錢、塊把錢就能將病治好，而現在動輒幾十元，上百元錢。也就是說醫院獲取的利潤和其他因素占據了藥價的70％以上。

3.濫用醫檢設備對患者進行檢查。大凡職工患病住進醫院，不論你患的什么病，也不論病情輕重程度，醫院皆“十分負責”地對你實行非常全面的、非常徹底的檢查，小到查便、查血，大到動用心電圖、腦電圖、B超、胃鏡、CT、核磁共振等。這樣檢查一輪下來，患者要出的檢查費用，少則數百元，多則上千元。而據知情者透露，接受檢查的項目，據其病情有70％是不必要的。也就是說多數人花費了冤枉錢，也造成了醫療資源的浪費，當然，醫院的收入是增加了。也有不少患者認為，醫院查病完全靠醫檢設備，還要醫生干什么？醫生也無須提高診病、治病的能力了。

4.醫院出現兩極分化的現象。技術力量強的大醫院人滿為患，而中小醫院、企業辦醫院則門庭冷落。在大醫院看病，掛號要排隊，看病要排隊，劃價繳費要排隊，檢查要排隊，取藥要排隊，給患者造成諸多不便。而大醫院也產生一種“店大欺客”的心理，不把患者當回事，各項服務往往到不了位。大醫院醫護人員眾多，并且還雇用了大批臨時工、清潔工，但工作效率低下，患者并未享受到優質服務

（二）難點問題的成因

上面提出的問題絕不只是個別醫生的醫德問題，也不只是個別醫院的醫風問題，而是一種普遍存在的社會現象。其根源在于醫療制度，在于醫療管理體制。曾有人說，醫療機構改革了，職工醫療保險制度的改革就成功了一多半。造成目前醫療保險諸多問題的主要原因是多方面的，但主要的有兩點，一是醫療體制的問題，二是藥品流通市場的問題。

1.醫療體制方面的問題。盡管醫療衛生事業是一種社會公益事業，但是，各級醫院又是具有獨立法人資格的經濟實體，有其自身的經濟利益。由于財政減少了對醫院的撥款（財政撥給醫院的款項大約只占醫院費用的30％—40％）；也由于多年來醫療部門的補償機制不合理，診療費收入太低，不能合理體現醫務人員勞動創造的價值；再就是醫療系統自身改革不力、人員過多、包袱過重，使得醫院利用市場經濟放開搞活的機會，不擇手段地搞創收?！耙运庰B醫”、“以設備養醫”已經成為各家醫院據以生存的必備手段。據悉，醫院收入的60％—80％都來自賣藥。這種“以藥養醫”的體制，開方與賣藥為同一行為主體的格局，無疑是醫藥費惡性膨脹的主要原因。各藥品生產廠家為了在競爭中站住腳，不斷加大讓利給批零環節和醫院，并采用賄買賄賣等手段。醫院在藥品采購中的回扣現象，已是眾所周知的事。藥品商頻頻進出醫院各科室，以給回扣的方式買通有處方權的醫生，讓其給病人開自己推銷的藥品。推銷商按時（一個月或一個季度不等）根據醫生開出藥品的數量付給回扣。不少醫生為了貪利，不惜違背良心，違背職業道德，開出高價藥，使患者增加負擔。

2.藥品流通市場的問題。我國的醫藥市場流通，是在計劃經濟時代形成的醫藥商業一級、二級、三級、四級層層批發藥品的流通格局，全國藥品批發企業有17000家，從業人員有40余萬，流通環節太多，交易成本過高（每一環節加價15％），經過層層加碼后才到醫院，醫院再加價才到患者手中，這樣幾步下來，藥品價格怎能不高？再則，我國藥品生產廠家“多、小、散、亂”的低水平重復建設，生產能力低下，產品質量不高，產品嚴重供大于求，造成醫藥市場的激烈競爭。藥品生產廠家為求生存，不得不想方設法地采用不正當競爭手段，以“虛高定價”，加大折扣比例等方式搞促銷，在客觀上搞亂了醫藥市場，抬高了藥價，又將負擔轉移到患者頭上。我國醫藥生產和流通體制也到了非改革不可的時候了，否則，也會阻礙醫療保險制度改革的順利進行。

三、解決難點問題的幾點思考

隨著職工醫療保險制度改革的逐步推開，作為擔負著參保人員疾病治療任務的各級醫療機構，必須盡快適應改革后醫療市場發生的新變化，大刀闊斧地實行醫療體制的改革，加強醫院內部管理，提高醫療技術水平、服務質量，降低醫療成本。只有這樣，才能保證職工醫療保險制度改革獲得成功，也才能使醫院自身在激烈的市場競爭中求生存，求發展。醫藥體制如何改革？

（一）關于醫療體制的改革

醫療體制改革至關重要，但是改革難度非常之大，必須下大力氣、動大手術，方能湊效。

1.深化醫療機構改革。在職工醫療保險制度改革運行中，主管醫療保險的部門在指定醫療機構時，引入競爭機制，選擇的醫院應3至5家，看門診則應全面放開。哪家醫院服務不好或醫療、收費行為不規范，可由醫保部門取消其指定醫院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫院看病治療。這樣可促使醫院加強內部管理、規范行為、減員增效、降低成本、提供優質服務。

2.實行醫藥分開核算，分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。要堅決杜絕醫療機構“以藥養醫”的行為。醫院不能再靠醫療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭。醫療既然已進入市場，就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F在，任何一個顧客進入商場都無法容忍不標明價格的商品。盡管醫療屬于特殊消費，也不能游離于市場規則之外。醫院應做到住院病人每天的費用日清日結，要有一張清清楚楚的明細清單?；颊咦≡哼^程中，每一張處方及開方醫生的名字，每一次病歷上的醫囑以及治療所用的每種藥品名稱、劑量、數量、單價、金額等，都要有底單，并由專職人員負責隨時存入計算機。醫院還應將每個病人當天發生的費用填上“病房收費通知單”，送達患者或家屬核對?；颊呋蚣覍儆袡嚯S時到住院處、藥房、收費處或開方醫生處查詢有關費用。

3.分流精減人員，合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，發展社區醫療防疫衛生服務。醫療機構內部體制的改革，應先從“分流下崗，減人增效”做起。通過分流下崗，減人增效來合理配置醫療人力資源?，F在許多小醫院、社區醫院缺技術水平高的醫生，而大醫院醫生又過多，造成大量人才積壓。大醫院可以發揮“放射”性的作用，不斷輪流派醫生去社區醫院就診，這樣，既可以減輕大醫院的壓力，又可以方便群眾就近在社區醫院看病。社區醫療服務應作為發展的重點。社區衛生服務應涵蓋醫療、保健、康復，甚至健康教育、預防、計劃生育等方面的內容。要求從事社區醫療服務的醫務人員對本地區的患者做到知病情、醫生與患者、居民之間雙向交流；病人不出家門就能得到及時的醫療保健。

4.衛生行政部門應轉變職能，加強對醫療機構的監督管理。醫療機構應隨職工醫療保險制度的改革而實行脫胎換骨的改革，規范醫療行為是非常必要的。但是，倘若寄希望于醫療機構自覺地自行改革，那是絕對不可能的。首先，國家和政府應對醫療機構的行為規范，經過認真研究后建章立制進行制約；其次必須明確一個行政部門按照國家和政府制定的規章制度對醫療機構實行嚴格的監管，并對出現違章違規的醫療機構和醫務人員進行處罰，直至可以限令醫療機構停業整頓，取消醫務人員的行醫資格等。雖然我國已有衛生行政部門在管醫院，但是，其職能不適應改革的需要，且實際上現在的衛生行政部門基本上與醫療機構站在一起，利益相關，對醫療機構的監管就成了一句空話。如果仍然讓衛生行政部門監管醫院，則必須改變其職能，使其從利益上與醫療機構脫鉤。要以衛生行政部門辦醫院轉向管理醫院、監督醫院。要與醫療保障部門緊密配合，協同一道管好醫療機構，管好醫務人員。

另外，要充分發揮廣大群眾和整個社會輿論的監督作用，對醫療機構和醫務人員的醫療行為實行全方位的監督。社會保障行政部門和衛生行政部門，都應設立內部專門機構受理和處理群眾對醫療機構及醫務人員的舉報、投訴，及時調查、核實，給予處理，使制約醫療行為的各項規章制度起到有效的作用。

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