社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理與造價控制

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1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基建概況

根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會正在逐步推進(jìn)的分級診療制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站作為基層的醫(yī)療保障服務(wù)機構(gòu)正在承擔(dān)越來越重要的醫(yī)療責(zé)任，這就對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的軟硬件設(shè)施提出了更高的要求，根據(jù)本文作者最近幾年的實地調(diào)查，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在基礎(chǔ)設(shè)施方面普遍滯后于形勢需要，存在以下幾個方面的共性問題[1]：1）醫(yī)療建設(shè)用房手續(xù)不全，室內(nèi)裝修風(fēng)格老舊、材料老化。2）污水處理設(shè)施損壞或缺失、冷熱水源條件不具備。3）醫(yī)療服務(wù)硬件達(dá)不到操作人員友好使用條件。4）醫(yī)療用房規(guī)劃受制前期建設(shè)，無法形成友好的病人與醫(yī)護(hù)人員管理流線。現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都存在著基建方面改善的迫切需求。主要表現(xiàn)在消防環(huán)保達(dá)標(biāo)要求、室內(nèi)環(huán)境提升、基礎(chǔ)設(shè)施醫(yī)療人員使用的合理性改造及分區(qū)管理等。

2工程項目的資金來源與申報

目前，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基建項目的資金來源較大比例于財政撥款，其中財政撥款分為市區(qū)兩級，較少一部分來源于本單位的沉淀資金；改擴建工程如果所需資金需要國家發(fā)展和改革委員會立項，則需要先進(jìn)行可行性論證研究，然后報財政評審中心進(jìn)行第三方財政評審，根據(jù)財政評審結(jié)果進(jìn)入財政年度預(yù)算編制計劃序列，財政部門根據(jù)各部門的財政需求與項目實施的意義及緊迫性等要素決定將項目編入下一年度的采購計劃與否。

3設(shè)計的分類管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改擴建工程通常會經(jīng)過建筑規(guī)劃設(shè)計、室內(nèi)裝修設(shè)計等主要過程，輔助有工藝設(shè)計、醫(yī)院流程規(guī)劃設(shè)計及軟裝燈光設(shè)計等[2]；對應(yīng)于不同的設(shè)計階段，管理部門應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，因為一個優(yōu)秀的設(shè)計會節(jié)約很多造價成本，管理上也會更優(yōu)化與便捷，造價成本很多是透明與可控的，對于未知的不確定因素，要進(jìn)行足夠的實地勘察；根據(jù)北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會《北京市居住配套衛(wèi)生服務(wù)中心（站）建設(shè)協(xié)議書》[3]，盡量做到因地制宜，滿足基本的醫(yī)療工作需要，部分基本裝修標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。對于輔助工藝設(shè)計部分，要重視就醫(yī)流程的合理性，方便醫(yī)生工作和患者就診，工藝設(shè)計引導(dǎo)著規(guī)劃設(shè)計與室內(nèi)后期裝修設(shè)計；工藝的設(shè)計往往跟國家環(huán)保、消防等政府部門的要求密切相關(guān)，比如污水處理專項，符合國家不同區(qū)域水處理達(dá)到的要求。這部分在造價控制中通常預(yù)先留出專項暫列資金，后期實施階段進(jìn)行比選[4]。

4施工主體選擇、過程控制與管理

以北京市財政采購金額劃線標(biāo)準(zhǔn)為例，遠(yuǎn)郊區(qū)縣以工程直接投資額度為人民幣50萬元為劃分線，低于這個線，實施單位可以自主選擇施工總包單位，高于50萬元需要進(jìn)行公開招標(biāo)或者邀請招標(biāo)確立中標(biāo)單位。在進(jìn)行項目實施開工前，需要建設(shè)方與總包方預(yù)先簽訂安全施工協(xié)議、施工承包合同；與此同時，建設(shè)方會聘請第三方監(jiān)理，對工程進(jìn)度、工程質(zhì)量及工程施工安全進(jìn)行監(jiān)督管理，改擴建工程施工期間，醫(yī)療服務(wù)務(wù)必保證連續(xù)性，這就為項目的實施帶來了管理上的要求，需要進(jìn)行更多的施工安全標(biāo)語告示與引導(dǎo)，施工需要注意病人群體，嚴(yán)禁具有傷害特性的施工材料與工具暴露在公共區(qū)域，施工工藝需要與各科室的服務(wù)高峰期進(jìn)行交叉，確保不因為施工操作而中斷醫(yī)療服務(wù)；施工材料的選擇上，對于裝飾部分，在不違反設(shè)計施工圖要求的原則下，更多地征求建設(shè)方的意見，要求單價不突破投標(biāo)控制價或評審控制價，保留好樣品，以便進(jìn)行施工完成后的審計決算；對于施工進(jìn)度及質(zhì)量，監(jiān)理需要定期舉行例會，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題與總結(jié)問題。為保證工程的順利完工與結(jié)款，相關(guān)各方需要密切配合，相互合作與理解，保證資金的利用效率。作為建設(shè)單位的管理部門或者上級行政單位，通常進(jìn)行宏觀方面的管理，如對于邀請招標(biāo)單位，需要預(yù)先繳納一定比例或者金額的工程保證金，在發(fā)生突發(fā)事項過程中，可以發(fā)揮保證作用，筆者在某個項目的施工過程中，就遇到了工程未完成，分包施工隊伍要求結(jié)款，嚴(yán)重影響建設(shè)單位日常工作的事件，這需要從制度上解決問題，積累工程管理經(jīng)驗，對于關(guān)鍵節(jié)點及事項，需要對上級管理部門報備，施工完成后，需要進(jìn)行總體評價，積累數(shù)據(jù)庫以便進(jìn)行后期工程的選擇與管理。

5資金結(jié)算與后期跟蹤

5.1結(jié)算原則在施工完成后，對于不存在設(shè)計變更的工程造價在50萬元以內(nèi)的項目，一般按照初步財政評審價格給予結(jié)算；對于工程造價100萬元以內(nèi)的項目，由財政評審中心進(jìn)行后期結(jié)算；對于100萬元以上的由審計局進(jìn)行項目后審，對于重點項目，會進(jìn)行全程監(jiān)管審計。審計機構(gòu)對于具體項目的施工單位報審決算，如果超過最初招標(biāo)控制價的10%以上，審計窗口往往會給予拒收的通知書。5.2結(jié)算過程審核在確立最終結(jié)算金額前，需要以第三方造價咨詢評審機構(gòu)評審結(jié)果作為依據(jù)，雖然根據(jù)最新的法規(guī)，施工竣工決算不再將審計結(jié)果作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，但簽于目前現(xiàn)行財政體制，建設(shè)單位在沒有其他結(jié)算參考依據(jù)的條件下，都還是將審計結(jié)果作為結(jié)算依據(jù)。下面以北京市門頭溝區(qū)永新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站改造工程評審結(jié)果為例，如表2所示[5]。5.3后期跟蹤管理在工程竣工完成后，作為建設(shè)方需要聽取管理部門的意見，就工程后續(xù)維保、質(zhì)保及竣工手續(xù)與相關(guān)各方達(dá)成一致，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改擴建工程的特點，需要密切關(guān)注以下幾個方面：（1）工程材料的環(huán)保性能，通常工程驗收后，需要立即投入使用；（2）關(guān)注工程實施的無障礙性及無傷害性，需要照顧到醫(yī)療服務(wù)的重點老人及兒童群體；（3）要保證后續(xù)醫(yī)療設(shè)備及服務(wù)的友好性，需要負(fù)責(zé)后續(xù)醫(yī)療設(shè)備的安裝與調(diào)試。

6提高管理水平的方法與手段

加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改擴建工程的管理與資金利用效率需要從如下幾個方面進(jìn)行加強：1）建設(shè)方對本單位的基建情況有基本和全面的了解，并弄明薄弱和缺失部分所在，并做好計劃統(tǒng)籌性。2）選好設(shè)計單位，做好設(shè)計工作，設(shè)計工作雖然占比工程實施費用比例很小，但是卻影響整個工程過程，需要指派專人負(fù)責(zé)與設(shè)計單位的溝通，并對設(shè)計成果進(jìn)行復(fù)核與確認(rèn)。3）加強與上級管理部門、財政部門等科室人員的溝通，闡述工程實施的宗旨與意義，并與第三方評審單位做好備案工作，需要放下非本職專業(yè)對口等錯誤思想的局限性，從關(guān)鍵性的工程要點出發(fā)，深入學(xué)習(xí)了解并做好記錄存檔工作。4）做好工程實施總包單位的選擇工作，無論進(jìn)行邀請招標(biāo)或者公開招標(biāo)，建設(shè)單位都在實施過程中有較大的建議權(quán)，盡量配合管理部門從備選庫中選擇有資質(zhì)、實力與社會責(zé)任感的單位實施工程。5）加強施工過程中的管理與監(jiān)督，在委托監(jiān)理單位行使監(jiān)督管理的同時，行使好主人翁的精神，不定期地要求各方匯報進(jìn)展情況與存在的問題。6）工程實施完成后，要進(jìn)行后續(xù)總結(jié)，配合監(jiān)理、設(shè)計與總包單位做好工程竣工資料，加強與評審單位或設(shè)計機構(gòu)的溝通，做到既保證總包施工單位的利益，也能充分發(fā)揮財政資金等的利用效率。

7結(jié)論與建議

1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為建設(shè)方應(yīng)會同上級管理部門，制定系統(tǒng)的改擴建工程規(guī)劃、設(shè)計、實施與資金利用流程與規(guī)章制度，充分嚴(yán)格地把關(guān)好各個節(jié)點，將工作落實到具體負(fù)責(zé)部門及人員，減少改擴建工程實施中的不可控因素、制定解決問題的制度、辦法及事后審查總結(jié)制度。2）財政審批資金作為一道紅線，改擴建工程實施總造價不可逾越，嚴(yán)格控制設(shè)計變更的發(fā)生，盡量減少工程洽商的數(shù)量，把好實施過程中材料的選擇關(guān)，既不要刻意降低標(biāo)準(zhǔn)，也不要盲目攀高，做到資金充分利用，又不發(fā)生冒頂。3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改擴建工程應(yīng)立足于以人為本，適度超前發(fā)展。充分利用信息化大數(shù)據(jù)平臺、遠(yuǎn)程視頻教學(xué)會診的醫(yī)療手段來降低改擴建工程的體量，盡量做到平臺多功能化。

【參考文獻(xiàn)】

【1】GB51039—2014綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范[S].【2】張遠(yuǎn)平.立足于綜合技術(shù)平臺的全過程設(shè)計實踐[J].中國衛(wèi)生工程，2017（5）：16.

【3】北京市居住配套衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)協(xié)議書[Z].北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會京衛(wèi)婦社字【2006】2號.

【4】北京市財政投資評審管理暫行規(guī)定[Z].北京市財政局京財經(jīng)二[2003]1136號.

【5】《北京市建設(shè)工程計價依據(jù)———預(yù)算定額》（2012年）[Z].北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會京建法【2013】7號.

作者:王國權(quán) 張雯莉 張志濤 1.北京天大筑遠(yuǎn)建筑工程設(shè)計有限公司 2.北京市門頭溝區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 單位: