淺論社會醫療保險制度的異同

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【提要】目的社會醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分。法國社會醫療保險制度曾在2002年被世界衛生組織評為“最佳制度”，其社會醫療保險制度構成要素中政府的作用、籌資來源及使用具有鮮明的特點。本文通過對比中法兩國社會醫療保險制度構成要素中的上述作用，探討如何實現我國社會醫療保險制度的效率性和公平性。

【關鍵詞】社會醫療保險;政府;資金籌集;資金使用;法國;中國

社會醫療保險制度作為社會保障制度的重要組成部分，已經走過了上百年的歷史。我國的社會醫療保險制度始于新中國成立之初。近十幾年來，我國一直在積極推進社會醫療保障制度改革。2016年初，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保制度和新型農村合作醫療制度，建立統一的城鄉居民醫療保險，這一改革是我國向全民醫保前進的一步。但社會醫療保險制度是涉及面最廣、內容最為復雜、實施難度最大的一項社會保障制度，因此學習、了解并借鑒他國優秀的經驗是相當重要的。法國的社會醫療保險制度曾在2002年被世界衛生組織列入“最佳制度”的行列，其最大特點是多樣化和全民享有醫療保障，同時也是與時俱進、不斷完善的醫療保險制度［1］。基于該國社會醫療保險制度的特點及優點，筆者擬對中法兩國社會醫療保險制度構成要素中的政府作用、資金籌集來源及使用進行比較分析，探討如何實現我國社會醫療保險制度的效率性和公平性。

1中法兩國社會醫療保險系統構成要素———政府

現代醫療保險系統由四個要素構成，分別是保險方、被保險方、服務方和政府，即醫療保險機構、被保險人、醫療服務提供者和政府。中、法兩國的社會醫療保險系統也是由這四個要素構成。但由于兩國的歷史、經濟、社會等因素不同，社會醫療保險系統的四個構成要素也各有特點。政府作為構成要素之一是現代醫療保險組織系統的一個顯著特點，其以自己獨特的方式進入到醫療保險系統之中，與醫療保險系統其他要素的關系主要體現在管理與控制上。中、法兩國社會醫療保險系統構成要素中的政府職能和作用存在明顯差異。1．1政府在法國社會醫療保險系統中的職能和作用。法國是一個經濟高度發達的資本主義國家，也是一個政治體制高度集權的國家，國家權力集中在中央政府［2］。因此，法國政府一直在努力實現衛生領域的高度統一管理。在法國，主管全國衛生工作的中央部門是衛生部。法國衛生部在衛生服務體系的改革和建設以及醫療保險方面具有很大的權力，其主管全國的衛生發展、藥品監管、社會保險、勞動就業、醫療救助等事務;相比于我國主管全國衛生工作的中央部門，法國衛生部整合了我國衛生健康委員會、人力資源和社會保障部、民政部、國家食品藥品監督管理總局等國家機關的職能［3］。法國衛生部為加強對社會醫療保險經辦機構的監管，專門成立監事理事會并由議會委派主席，從而進一步增強了國家對社會醫療保險的控制權。社會醫療保險系統和醫療衛生系統關系密切，由于這兩者既相互重疊又相互獨立，因此兩者在社會醫療保險運行中的關系是一個較難處理的問題。法國衛生部專門建立了衛生服務稽查隊，該部門的主要工作是加強對醫療衛生機構的管理和建設，并對醫療衛生服務實施嚴格監管，通過加強監管來提高醫療衛生機構的服務能力，控制醫療費用支出，從而較好地實現了醫療衛生系統和醫療保障系統的有機結合。此外，法國政府還通過其他行政手段參與到社會醫療保險中。在高度集權思想的指導下，該國一直在堅持不懈地進行各種醫療改革。其中，在2009年啟動的衛生體制改革中，法國政府成立了大區衛生局，該局的建立意味著法國的衛生系統建立了精簡、高效、統一的大部門體制。大區衛生局作為指導地區醫療體系的職權部門，使法國在區域范圍內實現了集權式的管理體制，能夠擔負起區域衛生規劃、公共衛生、醫療保險基金管理、社會醫療等方面的重任［4］。在控制醫療保險費用方面，法國政府也有其獨特的做法，即充分發揮議會的作用，每年通過議會投票決定第二年健康保險支出。通過這些手段，法國政府積極參與到社會醫療保險系統的建設和發展中，促進了該國社會醫療保險制度的不斷完善和醫療衛生事業的發展［5］。1．2政府在我國社會醫療保險系統中的職能和作用。2016年以前，我國社會醫療保險制度由城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療制度、新型農村合作醫療制度構成。2016年初，國務院印發的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(下稱《意見》)［6］中明確提出要整合城鎮居民基本醫療制度和新型農村合作醫療制度，在全國范圍內建立統一的城鄉居民醫療保險制度，同時要求各統籌地區于2016年12月底前出臺具體實施方案并加快推進和完善。與法國高度集權的管理不同，我國的城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療制度、新型農村合作醫療制度的主管部門不是同一部門，前兩者是由人力資源和社會保障部管理，后者則是由原衛生計生委員會的農村衛生管理司合作醫療處管理。從制度建立、運行到現在，我國城鄉醫保管理權處于長期分立的狀態，這給醫保經辦工作帶來了很多困擾。2016年初出臺的《意見》就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了“六統一”的要求，“統一定點管理”為其中的要求之一。由此可見，國家已下定決心結束我國城鄉醫保管理權長期分立的局面。但國家政策僅提出原則性要求，并沒有明確指出由哪個部門來管理。目前，從人社部官網獲悉，我國已對建立統一的城鄉居民醫保制度進行了總體規劃部署，在已全面實現整合的省份中，大部分省份是將城鄉醫保的管理權歸口到人社部門［7］。此外，我國政府主要以行政手段參與到社會醫療保險的運行中，如1998年的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》［8］、2003年的《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》［9］、2009年的《關于全面開展城鎮居民基本醫療保險工作的通知》［10］及2016年初頒布的《意見》［6］等。

2中法兩國社會醫療保險的資金籌集及使用

2．1法國社會醫療保險的資金籌集及使用。2000年以前法國社會醫療保險的基金籌集主要以雇主和雇員繳費為主，2000年以后主要以雇主繳費和一般收入稅為主。雇主的繳費率大體保持不變，而雇員的繳費率則大幅度降低，由2000年前的6．8%下降到2000年后0．85%，改由一般收入稅取代［11］。法國從2000年開始嘗試擴大社會保障體系的財政基礎，開始征收一般收入稅。一般收入稅是基于總收入來征收的稅費，其繳費率根據總收入的來源不同而變化，如勞動收入的繳費率是7．5%，資本所得的繳費率是8．2%，因賭博而獲得的收入的繳費率是9．5%。此外，還包括特種稅的征收，如石油制品稅、藥品批發市場稅、汽車稅、醫藥廣告費用稅、酒稅、煙草稅等［11］。當醫療保險資金不足時，國家財政給予補貼，但這項籌資渠道是被嚴格控制的。由以上可看出，法國社會醫療保險的資金籌集渠道是比較多元化和穩定的，尤其是2000年的改革使大部分資金籌集與工資收入的關聯性降低，確保了醫?；鸩灰资艿焦べY和就業波動的影響。在社會醫療保險資金使用方面，法國政府秉持公民身份的理念，為該國公民提供了相對均等的醫療保障服務，如通科和專科服務、門診治療、住院治療、化驗檢查、藥品、牙科、產科、輔助器具及交通費用等的報銷比例是50%～70%，其余費用由患者自行負擔，負擔費用根據患者接受的醫療項目而定［5］。2．2我國社會醫療保險的資金籌集及使用。盡管我國在2016年初已將城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度合二為一，但在資金籌集時仍沿用二者之前的規定。因此，我國社會醫療保險的資金主要是根據原已劃分的三項基本醫療保險制度來籌集。城鎮職工基本醫療保險資金主要來源于用人單位和職工個人，按工資總額的一定比例繳納并建立統賬結合賬戶，其中用人單位是最重要的籌資渠道;城鎮居民基本醫療保險資金主要來源于個人繳費和政府補助;新型農村合作醫療保險資金主要來源于個人繳費、集體扶持和政府補助?？梢?，我國社會醫療保險基金籌資渠道雖多元化，但缺乏穩定性，如城鎮職工基本醫療保險資金籌集容易受企業經濟不景氣、不如實申報工資總額、選擇性參保、人口老齡化等因素的影響;因城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療屬居民自愿參保，為保證參保率，近年來二者資金籌集來源中的政府補助比重逐年提高，這易造成財政負擔過重。我國在社會醫療保險資金使用方面一直存在不同的標準，這與我國社會醫療保險發展的歷史有關。我國最初的社會醫療保險制度分別為公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療。1998年后原有的社會醫療保險改革為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險，三者重點在保障參保者的基本醫療，但仍是不同類型的社會醫療保險，人群享受的待遇不同。而2016年初，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，在全國范圍內建立統一的城鄉居民社會醫療保險。這是我國醫藥衛生體制改革的重要舉措之一，打破了身份劃分的禁錮，至此我國又向全民醫保前進了一步。

3啟示與小結

通過對比中法兩國社會醫療保險制度的異同，筆者認為主要有以下幾點啟示:(1)法國政府在衛生領域的高度集權管理所帶來的高效率值得我國學習。2018年3月我國新組建了國家醫療保障局，整合了多個部門的職責，包括人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險的職責、國家衛生和計劃生育委員會新型農村合作醫療的職責、國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責、民政部的醫療救助職責［12］。國家醫療保障局的成立徹底結束了我國城鄉醫保管理權處于長期分立、多頭管理的現狀，其將高效率地履行醫療保障方面的職責。(2)社會醫療保險資金是社會醫療保險系統運作的基礎，其關系到社會醫療保險的順利實施和有序發展，因此社會醫療保險資金的籌集非常關鍵和重要。法國在建立穩定而多元化的社會醫療保險資金籌資渠道方面的經驗值得我國借鑒，尤其是基于總收入來征收一般收入稅的做法，其能確保醫?；鸩灰资艿焦べY和就業波動的影響。此外，我國可以嘗試征收與健康相關領域的特種稅，如煙草、藥品、酒、石油等稅收用于社會醫療保險，從而進一步拓展多元化的籌資渠道。(3)公平是世界各國社會醫療保險事業追求的長期目標，我國政府也意識到最初基于人群職業劃分的三項基本醫療保險制度有失公平，因此于2016年進行“二保合一”的改革，這是我國醫藥衛生體制改革的重要舉措之一，打破了身份劃分的禁錮，期望通過改革，不僅可以在制度上實現公平，而且還要讓所有公民在生活中真正享受平等的醫療保障權益，從而真正實現全民醫保?？傊▏鐣t療保險制度的高效性及公平性值得我國借鑒，對兩國社會醫療保險制度構成要素中政府的作用、籌資來源及使用進行比較分析，可為保證我國社會醫療保險制度的健康可持續發展提供參考。

作者:蘇潔卿 單位:廣西衛生職業技術學院大健康產業系