補充醫療保險管理范文

導語：如何才能寫好一篇補充醫療保險管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果

篇2

【關鍵詞】醫院管理 控制醫療保險費用

在醫療保險的不斷完善和實施過程中，醫院承擔著重要的任務，它不僅是整個醫療服務的載體，而且是整個醫療保險的載體，近幾年醫療保險費用明顯增高，醫院的任務不僅在給患者看好病的同時還要協助政府控制醫療費用的不合理增長。因此，醫院要將強化內部管理控制醫療保險費用作為一項重要工作。

一、建立醫療保險管理小組是合理控制醫療費用的有效手段

合理控制醫療保險費用離不開定點醫院醫療保險的規范化管理，而規范化管理的重要因素是領導高度重視。我院成立由院長、主管副院長、醫保辦公室等部門以及各主要臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫院醫保管理制度和指標考核標準，實行實時監控。

二、建立醫保質量管理體系是合理控制醫療費用的有效工具

把質量管理體系建立到臨床科室和每位醫生，醫院建立了一套以控制醫療費用不合理增長為目標的考核標準評估指標體系以及獎懲措施。醫院將醫保的各項管理指標下達到各科室，使各科室和全科醫生明確目標，合理控制費用。

醫保辦每月對各科醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導和各科室，并對超支部分按一定比例對科室和醫生進行處罰，這樣使每個科室和每位醫生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。

1.每月定期召開醫保工作會議，協調解決醫保工作中遇到的問題，院領導和醫保處的工作人員有針對性的對相關科室進行督促、指導，布置下一步工作。

2.在醫務處、藥劑科的配合下，開展對臨床科室合理使用抗生素標準的培訓，規范臨床醫師的抗生素使用行為，組織專家對手術科室圍手術期的預防用藥進行分析指導。

3.在醫療費用的構成中，藥品占了相當大的比例，因此，著力加強控制藥品所占醫療費用比例相關重要。在藥品使用上，我院加大了對基本醫療保險藥品目錄內藥品種類和結構的調整，在同樣療效的情況下首選國產藥品，限制進口高價藥品的種類和數量。并把抗菌素的種類降為50種.加強對各藥品用量的監控，醫保處每月對排名前20名的藥品進行審批制度，藥劑科將按醫保政策關閉排名前列的不合理用藥。醫院還將定期進行用藥合理性檢查，對使用不合理用藥的醫生進行處罰。

4.狠抓“縮短平均住院日”，降低住院費用，市醫保管理中心于2010年提出了縮短平均住院日，并制定了平均住院日指標。我院積極響應并把它作為科室考核指標，強調根據病情實際需要施治、檢查和用藥，對科室平均住院日超標的科室進行處罰。使患者的平均住院日從2010年得16.1天降為2011年的14.34天。住院天數的減少，提高了醫院的床周轉次數，在降低費用的同時增加出院病人數量，患者和醫院實現了雙贏。

三、建立醫務人員培訓制度是控制醫療費用有效前提

醫保處對每年新參加工作的人員進行醫保知識崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期對全院醫務人員進行醫保管理指標講座，使全院醫務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正把控制醫療費用落實到具體工作中。

四、建立信息化系統是控制醫療費用的有效基礎

我院為了更好的配合醫保管理，重新更換了信息化系統，加強了His系統建設，做到了醫保信息費用透明。醫保處每天在網上實時監控，實時查詢在院醫保患者的醫療費用情況，審核在院醫保患者費用明細，對用藥量比較大、用藥費用較高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示，對經常超定額費用較大的科室進行監控，及時進行醫保政策講解和指導，協助科室主任制定措施并加以改進。

五、結語

由于加強了醫院管理，制訂了有效的管理措施和辦法，使我院的不合理費用得到了有效控制，降低了病人的醫療費用，患者的滿意度有了明顯增加。

參 考 文 獻

篇3

關鍵詞：事業單位;醫療保險管理;存在問題;完善對策

事業單位的良好、穩定發展需要由單位員工的共同努力才能實現，單位領導只有切實考慮員工的利益，才能激發員工的工作熱情和工作積極性。事業單位通過醫療保險管理的實施，降低了單位員工在患病之后的風險，最大化的保證了員工的利益。目前事業單位的醫療保險管理中還存在一些問題，對醫療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學解決，事業單位才能構建完善的社會保障體系。

一、事業單位醫療保險管理的含義

醫療保險管理是依靠相應的機構和程序實現的，涉及到醫療活動的全部過程，通過醫療保險管理，可以確保醫療活動按照規范的程序順利開展，發揮醫療保險制度的最大價值。醫療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫療保險機構的微觀管理，國家通過頒布相關的法律法規以及政策，對醫療保險管理進行指導和調控；醫療保險管理機構的職責是對醫療保險資金進行控制、對醫療保險活動進行監督。事業單位醫療保險管理需要從六個方面來實現，首先應該自上而下建立完善的醫療保險管理機構，做好基礎設施建設；根據醫療保險的不同服務項目，制定科學、科學合理的費用標準；從省、市宏觀層面對醫療保險專項資金進行調控，根據醫療保險的不同需求合理分配醫保基金，確保全面醫保的實現；完善醫療保險項目，實行多元化套餐服務，提供更多的醫療保險項目供員工自由選擇；對繳費年限進行規定，并將醫療待遇劃分成不同等級，為醫療保險建事業建設的持續深入創造有利條件；做好對醫院醫療服務的監督，將醫療保險進行落實，科學計算醫療報銷費用。

二、事業單位醫療保險管理中存在的問題

1.醫療保險制度不夠完善。完善的醫療保險制度能夠對醫療保險管理進行規范，是將醫療保險進行落實的重要保證。我國事業單位醫療保險管理起步較晚，相關體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫療保險制度，制約了醫療保險管理的發展。醫保中心不同部門之間的責任劃分不明確，沒有將醫保中心部門的醫療保險責任進行落實，患病員工在報銷醫療費用的時候找不到相關負責部門；醫保基金在進行分配的時候，沒有制度進行約束，醫療保險資金不到位現象比較常見；沒有建立完善的監管機制，對醫療機構的監管力度不足，無法保證醫療服務質量，對醫療保險管理造成影響。

2.醫保費控制不到位。對醫保費進行有效控制是事業單位醫療保險管理中一項重要工作，醫療保險制度的不完善增加了醫保費的控制的難度，經常出現醫保費結算不合理現象。事業單位根據醫療保險服務項目類型對醫療報銷費用比例進行明確劃分，在進行費用結算的時候往往會存在不科學現象；沒有建立成本制約機制，事業單位在對運行成本進行預算的時候，沒有將醫療保險費用考慮在內，經常出現醫保費不到位現象；沒有對員工出入院標準進行規范，容易造成醫保費過高現象；缺乏對院中住院期間以及結算之后的監督與檢查，醫療費用的審核標準不統一、不規范，很多醫保費的用處不明確。

3.對醫療機構的監管力度不足。醫療機構的職責是為患病員工提供醫療服務，對醫療機構進行監管是醫療保險管理中的重要環節，能夠保證患病員工的就醫質量，提高醫療保險管理水平。對醫療機構的監管力度不足，是當前事業單位醫療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機構對醫療部門實施監督和檢查，醫療保險管理存在漏洞；有些醫院為了追求經濟效益，經常增加一些沒必要的檢查和治療項目，增加了醫療保險費用；對醫院的用藥明細不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統一，導致醫療費用結算不合理，無形中增加了醫療保險基金的壓力。

4.缺乏技術參考和實例借鑒。事業單位醫療保險是社會基本醫療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫療保險中的補充內容，相比于其他企業或者單位的醫療保險管理，事業單位醫療保險管理處于起步探索階段，相關制度和程序都不夠完善，沒有比較先進的技術和豐富的經驗，管理工作的開展難度比較大。在對醫療保險類型進行設計的時候，受技術限制，保險類型種類較少，無法滿足事業單位實際的醫療保險需要；由于缺乏優秀的管理實例作為參考，在建立醫療保險管理機構的時候，考慮不夠全面，服務平臺功能建設不夠全面，無法充分發揮管理機構的職能。

三、事業單位醫療保險管理的完善對策

1.提高對事業單位醫療保險管理的重視。要想做好事業單位醫療保險管理工作，就要從思想上認識到醫療保險管理的重要意義，事業單位領導應該將醫療保險管理作為單位運營管理一部分，明確醫療保險管理在促進單位發展過程中起到的作用，轉變經營觀念和管理思路，以國家頒布下達的法律法規為基本準則，結合單位員工的實際情況，制定科學、規范的醫療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強內部管理，針對醫療保險管理中容易出現爭議或者矛盾的環節進行明確規范，比如建立藥品使用規范、出入院規范等，將醫療保險管理做到位。

2.完善事業單位醫療保險管理制度。建立完善的醫療保險管理制度，對事業單位醫療保險管理工作進行嚴格的規范。將醫療保險管理責任進行明確的劃分，協調不同管理部門之間的關系，將管理責任進行落實，保證員工在就醫之后可以及時得到相應的醫保費用；制定完善的醫保基金分配方案，結合事業單位的發展實情，根據醫療保險費用補償需求，對醫保基金基金科學調控，確保能夠將醫保基金用到正處，最大化的發揮出醫保基金的作用；建立信息公開制度，使醫療保險管理公開化、透明化，同時要發揮員工的監督和輿論作用，實施舉報有獎制度，避免醫療保險管理違法現象的發生。

3.創新醫保費結算方式。事業單位應該對醫保費結算方式進行創新，加強對醫保費的控制，確保相關費用的科學性及合理性。結合自身的實際發展情況，建立多元化的醫保費結算方法，優化結算模式，加強對新的結算方式的探索；增加醫療保險服務項目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據自己的需求，通過對不同服務套餐的對比，選擇更加合適、更加經濟的一種，節省了部分醫保基金；加強對患病員工住院期間和結算后的監督與檢查，對醫保費進行核算，明確各項費用的明細。

4.加強對醫療機構的監管力度。做好對醫療機構的監管，確保患病員工可以得到更高水平的醫療服務，提高醫療保險管理質量。制定統一的藥物標準，邀請醫藥學專家，通過對不同藥物的分析制定統一的藥品價格，規范藥物的收費標準，推動科學付費的實現；根據不同患病類型規范用藥種類，將藥品價格及各種信息進行公開，提高患病員工對藥物的認識，在進行治療的時候，對應該用到的藥物種類做到心中有數，避免出現過度用藥現象；明確不同患病類型需要進行的檢查項目，防止醫療機構為了獲取利益故意增加檢查項目。

四、結語

就當前的事業單位醫療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進事業單位醫療保險管理建設工作，提高思想重視、完善管理制度、創新結算方式、加大監管力度，確保醫療保險管理的科學性和有效性，推動我國基礎醫療事業的發展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局

參考文獻：

[1]趙慶歡.淺談事業單位醫保問題與解決建議[J].中國外資，2013，（5）.

篇4

［關鍵詞］商業保險;社會醫療保險;模式

1商業保險與社會醫療保險

1.1商業保險

商業保險是指通過訂立保險合同在投保人與商業保險公司之間形成的一種保險的雙務關系，投保人通過向保險公司預交保金以應對未來可能發生的疾病、傷亡、財物損失等情況，保險公司在發生上述情況時有對投保人進行賠付的義務。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險合同是為雙務合同，投保人對保險公司有先付保金的義務享受潛在危險發生時的賠付權利;而保險公司則有在危害發生時給予投保人及時賠付的義務，其享受的權利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業保險具有以下特征:(1)商業保險的責任主體是商業保險公司，其具有營利性，其利用投保人先期繳納的保金來進行營利性活動，以期獲得更大的經濟利益來應對可能發生的對投保人的巨額賠付金。(2)商業保險的保險關系通過投保人與保險公司之間簽訂的保險合同來體現出來，非此，普通社會公眾與保險公司不存在任何權利義務關系。(3)商業保險的標的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財物、信用等。

1.2社會醫療保險

社會醫療保險是指國家依據相關的法律法規及政策針對保障范圍內的勞動者提供的一種在其患病時的基本醫療保障的保險制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經濟手段來保障實施。其區別于一般的商業保險，不存在嚴格的雙務關系，目前我國的社會醫療保險主要由基本的醫療保險、大額醫療救助和企業及個人補充醫療保險等方面組成，政府承擔著最基本的保險責任。其具有顯著區別于商業保險的幾大特征:(1)權利義務的不對等，社會醫療保險的主要義務在于政府為普通勞動者提供患病時的醫療保障，而勞動者只在某些重大、特殊疾病發生時承擔一部分補充醫療保險責任。(2)形式及內容具有強制性，社會醫療保險由國家制定的法律法規強制執行，凡符合條件的城鄉居民都必須無條件投保，且被投保機構無條件接受投保，這是針對不特定多數勞動者的國家保護。(3)社會醫療保險的宗旨在于對公民的幫扶，其不具備營利的目的。

2商業保險公司介入社會醫療保險管理的幾種模式

隨著我國政府在對全民醫療保險上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴大，政府層面的投入在某些方面會有所不足，經過近年來不斷摸索試點，商業保險公司介入社會醫療保險并取得一定成效的模式總體上有以下三個方面。

2.1基金管理模式

政府通過相關法律法規以及政策對征收而來的社會醫療保險金委托商業保險公司作為基金管理人來參與其中，保險公司為政府的保險基金提供管理并從中收取一定的服務費用。這種模式下的保險公司只是簡單地為政府提供一些醫療方面的服務并不會參與到基金的管理運營當中，基金的盈虧都由政府來承擔。很明顯，這種模式下的基金安全會有所保障，其不會參與到市場當中并發生巨額虧損的風險，但是其存在的弊端也是相當明顯:一是基金的基數過于固定，不可預知的居民醫療費用會在某個時間段甚至在整個醫療保險期間大量消耗基金的數額，造成入不敷出;二是政府在獨自承擔著這筆基金大量損耗的風險，這對于地方財政是一個巨大的考驗。此外，就商業保險公司介入其中單單充當一個管理者的身份來說是對其營利的嚴重浪費。

2.2契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會醫療保險金通過與商業保險公司訂立保險合同，規定其受益人為全部參與社會醫療保險的城鄉居民，在發生需要進行醫療救助情況時由承保的商業保險公司對居民的醫療保險承擔責任。政府在這種模式下充當的是投保人的角色，但是其與普通的商業醫療保險的投保人相比并不是直接受益人，而是充當著一個善良的“監護人”的角色，其在訂立的保險合同中明確規定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風險就轉移到了保險公司，政府相應的財政壓力就會減小。但是其存在著一個最大的隱患就是政府投入的保金在商業保險公司的投資活動中的收益難以保證，一旦發生經濟上的風險就會造成對居民的醫療費用等支出的不及時甚至是沒有足夠的資金來支持醫療。雖然當前我國較大的幾個保險公司多少都存在著國家的影子，其投資等會受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運行而言，其投資也是在市場經濟條件下參與市場競爭，風險就一定會存在，且難以預計，所以說，契約模式的二者結合也難保萬全。

2.3混合模式

混合模式是指政府對于社會醫療保險基金的使用一分為二，結合基金模式和契約模式來進行分散管理，其理論依據就是“雞蛋不能存放在一個籃子里”，面對風險時這種模式會有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會醫療保險基金一部分交由商業保險公司進行管理并付給其一定的管理費用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險合同，約定在發生風險時二者按照約定的比例承擔相應的損失。在這種模式下的社會醫療保險基金損失的風險就大大降低，且可以讓商業保險公司靈活運用其中一部分資金進行市場投資，發揮其在市場競爭中所具有的而政府難以具備的營利功能，這樣往好的方向發展就會擴大社會醫療保險在對居民醫療費用支出上的范圍和能力，就算是發生了風險也不至于讓整個基金系統坍塌。

3商業保險公司參與社會醫療保險管理的發展趨勢

就目前存在的政府主導的集中模式而言，雖然有政府在其中發揮重要作用，但是就國家在醫療保險的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會醫療保險的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒有列入其承保范圍，這樣就無形中增加了居民自費醫療的負擔，因此筆者以為未來商業保險公司會在這些方面更多地參與到社會醫療保險管理當中來。

3.1個人與國家按比例承擔特殊醫療保險

針對一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內列入社會醫療保險的報銷范圍的可以結合個人補充醫療保險的措施來同商業保險公司簽訂特殊醫療保險合同，個人與政府按比例負擔這部分保金。商業保險公司則可以利用這部分保金可能發生醫療保險賠付的概率來合理利用該部分資金進行投資，政府對于這類保險合同給予政策性的支持和保護，如此既能夠給居民醫療保險帶來福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

3.2提供高水平醫療保險來補充社會醫療保險的不足

社會醫療保險是政府投入的一項針對全民的醫保，是一種基本保證的低水平的醫療保障，這對于現代社會人們經濟水平高要求更高醫療水平的迫切需求不相適應，所以，未來商業保險公司介入社會醫療保險管理當中會更多地向這方面傾斜。同時，就目前商業保險公司提供的保險模式來看，其提供給投保人的保險合同也具有一定的投資意味，許多保險種類會存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫療保險領域，對于要求更高醫療水平保險的投保人來說，保金的返利也是吸引其參與醫療保險的一種誘惑。這樣就可以彌補社會醫療保險在給居民提供醫療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫療條件。

4結論

商業保險公司參與社會醫療保險管理已經取得了一定的效果，對于全民醫保目標的實現有巨大的推動作用，但是，其參與的方式以及所能達到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關系的協調，力爭實現為全民提供優質高效的醫療保險服務。

參考文獻:

［1］張杰.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艷紅.淺談商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式［J］．經營管理者，2015(20)．

篇5

2013年7月，省本級醫保第五輪大額補充保險通過公開招標確定由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承保，參保人員每人每年應繳納大額補充保險費為105元，其中醫療保險統籌基金負擔63元，個人賬戶負擔42元，由省醫療保險管理中心統一代繳。本輪大額補充保險的保額為20萬元，在保額范圍內，承保的商業保險公司按90%進行賠付，參保人員個人負擔10%。將大額補充保險20萬元保額計算在內，2013年度省本級醫保參保人員可享受的醫療保險最高支付限額達到33萬元。2013年8月省本級醫保參保人員個人賬戶負擔42元保費已由省醫療保險管理中心統一代扣代繳。

三明市第五輪（2013-2015年度）大額補充保險經公開招標，確定了承保商業保險公司為中國人民財產保險股份有限公司三明市分公司。經過多番反復協談和磋商，于7月上旬正式簽訂了大額補充保險協議。7月18日，承保公司進駐三明市醫保中心窗口正式開始受理賠付申請。三明市本輪大額補充保險起付線為職工基本醫療保險最高支付限額（8萬元），保額為22萬元；責任范圍為超過基本醫療保險最高支付限額的合規醫療費用（符合醫保“三目錄”規定的，且不含自費項目和部分自費項目的醫療費用），扣除個人先行支付的合規醫療費用6000元后，分兩段賠付：第一段賠付比例為85%，實際賠付限額為12萬元；第二段賠付比例為90%，實際賠付限額為10萬元。達到大額補充保險賠付條件的參保人員，可通過社會保障卡直接在定點醫療機構實時刷卡結算；未實時刷卡結算的，可憑發票等材料向承保商業保險公司申請辦理賠付。

龍巖市第五輪大額補充保險公開招標工作，于7月16日開標，中國人民財產保險股份有限公司龍巖分公司中標，中標結果依照規定進行了公示。本輪大額補充保險期限為2013年1月1日至2015年12月31日， 2013年度保費為每人132元，2014年度保費為每人145元，2015年度保費每人158元。其中參保人員個人賬戶每人每年度支付50元保險費，剩余的金額從統籌基金中提取。賠付待遇為：參保人員發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，由商業保險公司賠付90%，每人每年度由商業保險公司賠付的補充醫療保險累計最高保險金額15萬元。

篇6

一、建立企業補充醫療保險的必要性

大港油田自1997年在學習兩江試點經驗的基礎上建立了基本醫療保險制度，成立了社會保險管理機構，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫療的諸多詬病，醫療資源浪費現象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經過一段時間的運行，新的問題逐步顯現。主要表現在新的醫療保險制度與前期的的勞保醫療和企業內部的醫療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫時自費項目的普遍存在，根據我們統計患者在三級醫院就醫時的實際支付比例只能達到50%左右。因病致貧、因貧不醫的現象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術后的患者，巨額的醫療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現了不穩定因素。

二、建立企業補充醫療保險的原則

1.建立補充醫療保險的政策依據

國家及地方政府都相繼出臺了關于建立企業補充醫療保險制度的政策規定。天津市在開始實施基本醫療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立補充醫療保險，用于職工和退休人員醫療費個人負擔部分的補助。”以后又出臺了《天津市企業補充醫療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業管理機構中國石油天然氣集團公司也出臺了《中國石油天然氣集團公司企業補充醫療保險管理辦法》，這些政策和規定的出臺，是我們建立補充醫療保險的法律保障。

2.補充醫療保險的制定要緊密結合基本醫療保險政策，實施上下游的有效銜接

我們在政策中明確規定，“補充醫療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產生的醫療費用，經基本醫療保險和大額醫療費救助報銷后需要個人負擔的部分，企業按比例給予適當的補助，即按照個人醫療費用數額的不同，由補充醫療保險基金按規定比例報銷部分費用。”享受的人員范圍必須是在本企業參加天津市城鎮職工基本醫療保險和天津市城鎮職工大額醫療費救助的職工和退休人員。因此，企業全員參保。

3.資金的提取比例應與企業的發展相適應

補充醫療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據國家規定，補充醫療保險基金的提取比例應控制在職工上年度工資總額的4%以內，企業堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，隨著企業的不斷發展，適時調整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業增加過重的經濟負擔。

4.根據企業自身特點，選擇合適的資金管理模式

建立企業補充醫療保險制度以后，仍由企業內部社會保險經辦機構負責補充醫療保險資金的管理，不與商業保險機構掛鉤，這樣既有利于基本醫療保險政策與補充保險政策的銜接管理，又節約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補充醫療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調整和完善。

三、補充醫療保險方案的設計

1.根據人員類別和所患疾病種類確定補助標準

補充醫療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經濟承受能力，對退休人員的補充報銷比例高于對在職職工的補充報銷比例，對患一類門診特殊病（癌癥、腎透析、肝、腎移植術后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內多次住院的患者，政策上也適當予以照顧。他們是影響社會及家庭穩定的重要因素，也是需要社會倍加關懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優秀企業文化的重要體現。

2.自費藥物和自費項目的補助

隨著基本醫療保險制度的建立和醫改的不斷完善與發展，國家及地方政府為了有效控制醫療資源浪費、減少過度服務的發生，相繼制定了《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險服務設施標準》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負比例。但在實際醫療服務過程中，由于信息及醫學知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現象較為普遍，其消費心理也較為復雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負比例過高的重要因素。如果補充醫療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進不合理醫療服務的大幅增長，因此在制定對自費項目的補充標準時企業采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫療服務機構，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現了人性關懷。

3.補充醫療保險資金的管理和支付方式

篇7

險管理，提高醫療保險服務水平。現就有關問題提出如下意見：

一、積極探索困難企業職工醫療保障辦法

（一）高度重視困難企業職工醫療保障問題，在堅持權利和義務相對應原則的基礎上，區分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業職工特別是退休人員的醫療保障問題。

（二）對有部分繳費能力的困難企業，可按照適當降低單位繳費率，先建立統籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫療保險，保障其職工相應的醫療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據建立統籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業職工要通過探索建立社會醫療救助制度等方式，妥善解決其醫療保障問題。

（三）對關閉、破產國有企業的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫療費用水平和年齡結構等因素，多渠道籌集醫療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫療保險待遇。

（四）對仍在再就業服務中心的國有企業下崗職工，要繼續按照“*”原則，落實基本醫療保險繳費資金。對出中心解除勞動關系的人員，已經再就業并建立勞動關系的，應繼續將其納入基本醫療保險。

（五）各地要適應就業形式靈活多樣化的需要，根據當地醫療保險制度規定，結合實際，制定靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫療保險，并根據繳費水平和繳費年限給予相應待遇。對靈活就業人員可以通過職業介紹中心等勞動人事機構代辦醫療保險的方式實現整體參保，同時做好有關服務管理工作。

二、完善和加強醫療保險服務管理

（六）根據醫療保險管理的要求，進一步明確和細化醫療機構與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規模、不同所有制的各類醫療機構和零售藥店納入定點范圍，特別是要逐步擴大社區衛生服務組織等基層醫療機構的定點范圍。對定點零售藥店要強化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。

（七）進一步完善和細化醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用的控制指標。對部分定點醫療機構，可以將管理措施落實到具體科室和醫務人員；要明確考核指標和辦法，考核結果要與醫療費用結算標準掛鉤，建立激勵和約束機制；對違規行為和違規費用要明確

違約責任。

（八）強化基本醫療保險用藥、診療和醫療服務設施等醫療服務項目及費用支出管理。要嚴格執行國家基本醫療保險用藥管理規定。在與定點醫療機構的定點協議中，要根據定點醫療機構的級別和專科特點，對定點醫療機構的基本醫療保險用藥目錄內藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標；在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、

大型設備檢查和一次性醫用材料使用的控制措施；對住院醫療服務要明確人均住院費用和人均住院天數的控制指標。

（九）建立醫療保險監督檢查制度。要充分利用醫療保險管理信息系統，動態監控定點醫療機構和定點藥店的醫療服務和醫療費用發生情況，建立醫療保險日常監督管理制度。要通過向社會公布定點醫療機構醫療費用發生情況和藥品價格信息、建立醫藥專家委員會、聘請義務督查員等措施，對定點醫療機構和定點藥店執行醫療保險政策、服務質量和收費等情況進行輿論和社會監督。

對違規的定點醫療機構和定點藥店，經辦機構要依據協議落實違約經濟責任、必要時可與其終止協議；勞動保障行政部門要視情況責令其限期整改，直至取消定點資格。

三、妥善處理醫療費用個人負擔問題

（十）加強宣傳，提高廣大參保人員對醫療保險制度改革意義及政策的理解和認識，堅持建立合理的醫療費用分擔機制的改革方向。要對醫療費用增長趨勢、醫療保險基金收支狀況、參保人員個人醫療費用負擔情況進行科學分析，不斷完善醫療保險政策和管理辦法。

（十一）妥善解決少數患者個人負擔較重的問題。對高額醫療費用患者個人負擔較重的，要通過落實公務員醫療補助和職工大額醫療費用補助以及建立企業補充醫療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導致患者個人負擔較重的，可根據統籌基金的承受能力支付一定比例費用。

（十二）切實加強管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規范醫療行為。要依據臨床診療規范和用藥規范，不斷完善用藥、診療等醫療服務項目的管理措施，完善醫療服務管理辦法，強化醫療服務行為監督檢查，嚴格控制不合理的醫療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負擔，維護參保人員醫療保障權益。

四、提高醫療保險管理服務水平

（十三）加強基礎建設，完善管理制度，樹立服務意識，提高工作效率，規范和簡化業務流程。在同一城市對醫療機構和零售藥店要逐步實現統一定點。加強對異地安置人員和轉診、轉院等異地就醫人員的管理和服務，可通過跨地區確定定點醫療機構、委托異地經辦機構管理等辦法，按規定及時為異地安置和異地就醫人員支付醫療費用。

篇8

關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；市場機制；可信承諾；X效率

1引言

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮全面推開。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫療保險既包括由政府提供的社會醫療保險，也包括由市場提供的商業醫療保險。通常來說，社會基本醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充。除了社會性醫療保險和商業性醫療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫療保險。社會醫療保險是指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。對超出上述社會醫療保險范圍以外的醫療保險，稱作補充醫療保險。

3商業保險參與社會醫療保險的理論分析

3.1可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅。可信承諾是約束機會主義，維護人人合作的關鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達成互惠的共同知識，使大家認識到每一個人都有動機持續地兌現承諾，并使大家確信這種承諾具有強制性。

（1）社會醫療保險中的可信承諾分析。在社會醫療保險管理中，政府和社會醫療保險機構實質上是一種“父子關系”，政府對社會醫療保險機構的審評和獎懲機制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務執行與否或執行效率如何都無所謂了。這樣導致的結果就是道德風險和偷懶問題隨之產生，管理效率極其低下。

（2）商業保險公司的可信承諾分析。對商業保險公司來講，商業保險公司參與的是市場競爭，市場機制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業績好的企業相對而言更能占據市場，而低效率的企業往往會受到市場獎懲機制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業及其員工認識到這種市場獎懲機制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風險和偷懶問題也得以解決。3.2X效率

“X-非效率”是美國哈佛大學教授勒伯斯坦提出的反映大企業內部效率及水平狀況的一個概念。他認為，大企業特別是，壟斷性的大企業，外部市場競爭壓力小，內部層次多，關系復雜，機構龐大，加上企業制度安排方面的原因，使企業費用最小化和利潤最大化的經營目標難以實現，導致企業內部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態為“X-非效率”。X低效率產生的原因是由于組織機構和人們動機的不同，企業有大量未被利用的機會，特別是人們的工作積極性難以充分調動起來；或者由于企業氛圍的不同，對內部成員的監督成本可能較大，從而使企業很難以實現成本最小化；或者由于企業內部人員的目標和企業的目標不一致，人力資源浪費等。

（1）社會保險機構的人事管理模式存在X低效率。現代的人力資源管理的核心問題實際上就是調動員工積極性的問題，它強化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓和發展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現在和未來。但是社會保險機構采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調動員工的積極性，且內部層次多而復雜，管理和監督成本大，導致產生X低效率。

據X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發，導致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費和流失。

（2）商業保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業保險公司采用的是市場化的運作，采取現代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現生產力進步、工作生活質量提高、產品服務質量改善、促進組織變革、建設組織文化等企業目標。它強調在市場競爭中優勝劣汰，強化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監督成本，從而使效率大大提高。

4此外，商業保險參與社會醫療保險還具有如下優勢

（1）商業醫療保險的新方法、新技術。商業保險產生較早,許多原理和技術都比較成熟。如商業醫療保險在確定收費標準時,充分考慮了各種疾病的發生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學的預測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫療保險改革措施時,都應加以考慮和利用。

（2）有利于發揮政府、市場兩個主體的作用,實現優勢互補,確保基金安全運行和保障群眾基本醫療。商業保險機構可以通過對基金支付的管理與控制,實現對醫療服務提供方的監督和引導,不僅可以對其不合理的供給行為進行制約,而且可以通過相應的支付措施促使醫療機構降低費用,提高質量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉換職能,將工作重點放在籌資和基金運作的監督管理上,同時降低社會保險運作成本。第一,借用商業保險公司現成的管理人員、管理技術、管理經驗以及網絡設備和計算機管理系統；第二,可以防止政府運作過程中的人情操作、不規范、不透明和低效率等問題,保障了基金安全.

綜上所述，社會醫療保險委托給商業保險公司，既可以發揮商業保險的優勢，又能夠提高廣大職工的醫療水平，同時推進社會基本醫療保險的發展。可見，商業保險參與社會醫療保險是提高我國醫療保險管理效率的必然要求。

參考文獻

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛生經濟學［M］.北京：中國人民大學出版社,2000.

［2］王國軍.保險經濟學［M］.北京：北京大學出版社，2006.

篇9

親愛的老年朋友們，你們好!

老年居民的健康承載著子女的企盼和社會的關愛。讓每一位老年居民享有充分的醫療保障，減輕疾病造成的經濟負擔和心理負擔，是黨和政府的牽掛。20xx年，我市政府按照國務院、省政府的指導意見和要求，出臺了涵蓋老年居民在內的基本醫療保險制度。這項制度具有如下特點：

一、老年居民醫療保險屬于政府行為，政策由政府制定，業務由政府所屬醫保中心經辦。參保居民繳納的保險費全部用于參保居民的醫療待遇；政府不僅是城鎮居民基本醫療保險的倡導者、組織者，也是它的堅強后盾，為城鎮居民基本醫療保險可持續發展提供了保證。政府積極引導老年居民參加基本醫療保險，并在參保繳費上給予必要的補助。

二、對參保對象沒有選擇性。凡具有市內四區非農戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的男60周歲以上、女50周歲以上的老年居民，不論患病與否都可以參保。

三、政府對參保老年居民給予財政補助。20xx年老年居民基本醫療保險的繳費標準為605元，其中財政補助40%，老年居民個人繳納363元。另外，老年居民在繳納基本醫療保險費的同時，須由本人繳納高額補充醫療保險費24元（政府不補助）。也就是說20xx年參保的老年居民，個人共需繳納387元。

四、看病住院方便快捷。老年居民參保后，可持醫療保險ic卡到任何一家醫保定點醫療機構就醫，自20xx年1月1日起，立即享受醫療保險待遇，不需本人現金墊付。

五、醫療費用報銷方便。參保老年居民在醫保定點機構就醫時，只需繳納起付標準和個人自付部分。老年居民在三級、二級、一級醫院住院的起付標準分別為850元、500元、300元，基本醫療保險年度最高支付限額為5萬元。起付標準以上、最高支付限額以下住院統籌基金支付比例分別為：三級醫院45%，二級醫院50%，一級醫院55%。參保的老年居民在門診發生的惡性腫瘤放療、重癥尿毒癥透析的醫療費用，由統籌基金支付60%。老年居民轉往異地住院治療的或因故在異地急診住院發生的符合支付范圍的醫療費用，起付標準為1500元，起付標準以上、基本醫療保險最高支付限額以下的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付40%。

老年居民住院發生的符合基本醫療保險支付范圍的、超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，由高額補充醫療保險基金支付60%；異地治療的，由高額補充醫療保險基金支付50%。高額補充醫療保險的年度最高支付限額為5萬元。

六、辦理參保手續簡便。老年居民辦理參保只需持戶口簿到戶籍所在街道或社區辦理手續。由街道作為代辦單位統一到各區醫保中心辦理參保登記手續。

親愛的老年朋友們，為了保障您的身體健康，希望您能及時參加基本醫療保險，我們會盡最大的努力為您提供滿意的服務。

此致

篇10

    一、現行醫療保障制度構架

    我國的醫療制度改革已經取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度模式。與此同時，針對基本醫療保險的制度缺陷，逐步發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫療救助制度。盡管目前中國的醫療保險制度還沒有覆蓋農村居民，但一些農村地區仍然保留或新建立了農村合作醫療制度。以上各類醫療保障制度共同構成了中國的醫療保障體系。

    （一）城鎮職工基本醫療保險制度

    國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國基本醫療保險覆蓋人數已達1.0094億。全國大部分地區（98%）都啟動了醫療保險制度。改革已經取得了階段性的成果，其標志是：基本醫療保險制度的政策體系基本形成；統一的醫療保障管理系統基本建立；醫療保險制度運行基本平穩；醫療保險的保障機制基本得到發揮。醫療保險制度的改革已經產生了積極的社會影響。首先，它對促進國企改革和社會穩定發揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業職工和退休人員。二是促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變，參保人員比過去有了更多的就醫選擇權。三是推進了醫療服務和藥品服務市場的競爭和健康發展。基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務；四是抑制了醫療費用不合理的增長勢頭。據統計，1990——1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.

    （二）各種類型的補充醫療保險

    基本醫療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。

    在實踐中，除了國家公務員補充醫療保險外，各地還摸索出多種形式的企業補充醫療保險模式。如社會保險管理機構以社會保險的方式運作的補充醫療保險；由商業保險公司舉辦的補充醫療保險；由工會組織經辦的職工互助保險等。

    （三）醫療救助制度

    城鎮職工基本醫療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正式就業的工作單位（企事業單位或國家機關）作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯系。它將沒有在正規部門就業的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現行制度之外，其中有相當部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛生局聯合出臺了《北京市特困人員醫療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實施。主要內容是對弱勢群體的醫療費用予以減免。

    綜上所述，經過5年的改革和建設，目前我國的醫療保障制度已經基本上實現了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌；同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫療服務競爭（定點醫院），費用控制（結算方式）以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體，以各種形式的補充醫療保險（公務員補充醫療保險、大額醫療互助、商業醫療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。醫療衛生體制的改革也取得了一定的進展，對基本醫療保險制度的發展起到了促進作用。

    二、醫療保險制度評估

    盡管我國的醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看，社會醫療保險制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫療保險制度發展的思路。目前我國醫療保障制度的主要問題是：

    （一）社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

    截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破一億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于城鎮就業人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。

    從結構上看，基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業和一些機關事業單位的職工，還包括部分集體企業的職工。大量的其他類型企業的職工，非正式就業（靈活就業）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，較早退休的“體制內”人員等），以及農民還沒有被制度所覆蓋。

    總體來說，我國現行的醫療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數的社會成員還沒有制度上的醫療保障。據衛生部的統計資料，2000年我國衛生總費用已經達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫療保險制度的還是少數人。

    （二）多層次的醫療保障體系尚未真正形成

    盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

    （三）醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套

    醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構（主要是醫院）的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。

    在計劃經濟體制下，醫院的性質是非盈利的和福利性的，其經費基本上來源于財政或企業（單位）撥款，醫院的其他日常性成本則通過醫療服務的收費來補償，因此，醫院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收人為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。

    藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。基本醫療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫療技術的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫療保險制度的地區，都不同程度地出現了醫療統籌基金人不敷出的局面，這對于醫療保險制度的可持續發展是十分不利的。

    醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。

    醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障。這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。

    （四）政府對醫療資源投入不足

    改革以來，政府投人到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。

    目前我國基本醫療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區有所不同）。由于沒有醫療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們的醫療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經退休老人的醫療費用，必將使醫療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區醫保基金年年超支的一個重要原因。

    同時，人口老齡化對醫療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫療保險基金來源的在業勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫保基金短缺，每個在職職工所要承擔的醫療保險責任越來越大。”醫保基金籌集的有限性和醫療需求的相對無限性，是醫療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫療衛生事業投入相對不足的背景下更加突出。

    政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響。醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。

    三、完善醫療保障體系的構想

    我國未來社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。基于這樣一種指導思想，我國醫療保障制度建設和發展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫療保障。而實現公平性的關鍵措施就是完善醫療保障體系的建設，通過多層次的醫療保障網絡的設置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫療需求。

    （一）建立多層次的醫療保障體系

    當今世界，健康已經成為公民的基本權利。因此，在醫療保障領域，使所有社會成員都能公平地享受醫療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管由于社會經濟發展戰略和生產力發展水平的制約，目前我國的醫療保障還不可能是全民統一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫療保障制度，還是可以實現的。

    職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求。基本醫療保險制度已經平穩運行了5年多，覆蓋面在逐步擴大。對于城鎮職工基本醫療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業由于經營困難，繳不起保費，致使這些企業難以被基本醫療保險制度所覆蓋。完善基本醫療保險制度的緊要對策就是做到“應保盡保”，讓制度外的職工也能進入制度的范圍。針對困難企業目前參保難的狀況，應對現行政策做出某些調整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業納入到社會保險體系中來。基本醫療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規定的基本醫療待遇。

    應加快補充醫療保險制度的建設，妥善解決職工基本醫療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發生大額醫療費用時，可以通過補充醫療保險途徑得到補償。補充醫療保險可以有多種形式，但利用市場的優勢（商業保險）來經營是比較明智的選擇。

    針對靈活就業這種新的就業形式，政府應該建立特殊的醫療保障制度。對靈活就業者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。

    發展醫療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權利；不致因貧困而放棄這一基本需求。

    盡快建立與完善我國農村的醫療保障制度，形成農村新型的合作醫療體系。據調查，“全國農村因病致貧、因病返貧的農戶占農村貧困戶的比例已經達到35%左右，每年大約有1305萬農村人口面臨因生病而傾家蕩產的危險”。隨著我國經濟實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經開始關注農村的醫療保障制度建設。2003年1月16日國務院頒布的《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》中指出，新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

    我國的醫療保障體系應該是，由城鎮職工基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、靈活就業人員特殊醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農村人口的新型合作醫療制度所構成。在這個醫療保障網絡中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫療服務和保障。

    （二）未來發展目標

    我國醫療保障體系近期發展目標是：到2010年逐步建立起多層次的醫療保障體系，特別在全國農村建立起新型的農村合作醫療制度。根據我國目前的經濟和社會發展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫療保障體系必然是針對不同人群的各種醫療保障制度的組合。盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是我國短時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。

    從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫療保障制度的最終發展目標。如前所述，“健康是公民的基本權利”已經成為各國政府和社會的共識，對健康權利的尊重和維護是社會進步和文明的體現。每一個公民，無論其職業、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫療服務和保障的需求是同樣的。當我國的整體經濟實力提高，物質基礎更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認識更加深入的時候，我國就有條件建立起統一的全民醫療保障制度。

    四、政策建議

    我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善的目標，提出如下建議：

    （一）加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎

    政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方（醫院）的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。

    對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人的服務上面。

    對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元。關鍵的問題是政府應切實覆行職責。同時，對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。

    （二）醫保、醫療、醫藥“三改聯動”，創造醫療保障制度實施的良好環境

    醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。

    首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。第三，調整好醫療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。

    （三）發展杜區衛生事業，理順醫療衛生服務體系

    社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。

    為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級（一、二級）醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。

    （四）加快社會醫療保障的立法步伐，為醫療保障制度的推行提供法律保證

    醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準人資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來甌對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。

    （五）扶持商業醫療保險的發展，真正形成多層次的醫療保險體系

    為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。

    二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內（工資總額的4%）予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。