醫療質量管理持續改進方案范文

導語：如何才能寫好一篇醫療質量管理持續改進方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、成立醫療機構醫療服務質量檢查工作組

組長：

副組長：

成員：

工作組負責制定醫療服務質量檢查工作方案，并組織實施檢查工作。下設八個專業組，負責進行專項檢查，分別是質量管理組、病案管理組、處方管理組、血液管理組、臨床專業一組、臨床專業二組、護理一組和護理二組等，每個專業組成員從各檢查醫院抽調質控、院感、病案、藥劑、臨床和護理等專業專家組成。

二、檢查安排

時間

第一組

第二組

7月29日上午

市人民醫院

中大五院

7月29日下午

省中醫院*醫院

市婦幼保健院

7月30日上午

市第二人民醫院

遵醫五院

7月30日下午

香洲區人民醫院

僑立中醫院

檢查時間：

三、檢查內容及項目

按照《*市醫療服務質量檢查表》和《護理工作檢查評分表》，具體內容如下：

1.質量管理組：查各單位上半年開展“醫院管理年”活動情況。重點是管理年上半年工作措施、取得的成效，醫院醫療質量管理情況，包括院科兩級質控、醫療安全控制、核心制度落實等。

2.病案管理組：貫徹落實《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等有關規定情況，抽查內、外、婦、兒科歸檔病歷各5份，另抽查上半年兩專科危重病歷10份，按照國家新的病歷質控標準打分，統計甲級病歷率和丙級病歷數。

3.處方管理組：查單位貫徹落實《處方管理辦法》、《醫療機構品、第一類管理規定》的情況，抽查門診處方100份并統計處方合格率和平均每門診處方費用，查合理用藥情況，抽查精麻藥品處方50份及精麻藥品管理情況。檢查興奮劑管理情況。

4.血液管理組：查血庫，抽查輸血病歷，考核醫生的臨床輸血知識等。

5.臨床專業一組：查手術與非手術科室質量管理與持續改進情況。

6.臨床專業二組：查門、急診和ICU質量管理與持續改進情況，考核醫護人員急救技能和應急反應、以及傳染病防治（手足口病、登革熱等）知識掌握情況。

7.護理一組：查落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案的情況，護理安全管理。

8.護理二組：查手術室、ICU護理質量管理與持續改進。

四、檢查方法

實行分組交叉檢查，共分兩個組，第一組組長由李異明擔任，第二組組長由周丕明擔任。

采取實地查閱資料和現場考核相結合的方式。不安排醫院匯報，不進行現場反饋，檢查結果在8月份全市醫療質量管理檢查通報會上通報，并以文件形式下發至相關單位。

五、相關要求

1.各受檢單位要做好工作安排，配合檢查內容準備好2008年1—6月份的質控信息報表、病歷、處方等。

2.各受檢單位要如實反映情況，不搞形式，不走過場。

3.各受檢單位安排人員引導檢查。醫務（教）、質控、護理等部門要安排人員配合檢查。

篇2

今年醫院工作的總體思路是：貫徹黨的xx大和xx屆五中全會精神，全面落實國家衛計委關于《進一步改善醫療服務行動計劃》，以科學發展觀為指導，以管理和創新為理念，以“二甲”復評為動力，以全面落實公立醫院改革為核心，優化醫療服務流程，改善患者就醫體驗；倡導精細化管理方法，發揮質控體系功能；持續改進醫療質量，不斷完善服務內涵；繼續強化行風建設，積極厲行節儉倡廉；構建和諧醫患關系，增強醫院可持續發展能力。為打造區域醫療服務中心，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務，為實現“管理至精，質量之上，服務至誠，環境至美”的醫院愿景，努力開創醫院各項工作新局面。

二、工作重點

1.堅持公立醫院公益性，全面推進醫院改革進程

根據自治區衛計委等五部門關于《旗縣級公立醫院綜合改革實施意見》、《旗縣級公立醫院綜合改革工作路徑》及國務院辦公廳《關于深化醫藥衛生體制改革xx年重點工作任務》等文件精神，今年我院將繼續深化醫院綜合改革，在實施藥品零差價、合理調整醫療服務價格的基礎上，完善全成本核算和內部管理，降低醫療運行成本，理順醫療服務比價關系，實現醫院不虧損和患者負擔不增加的“雙贏”目標。工作中堅持“總量

控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則與“公立醫院公益性”原則，對醫院收入總量增長幅度進行控制，確保收支平衡；對患者實際醫藥費用進行控制，確保總額不增加，逐步建立規范、科學、高效、有序的公立醫院運行機制，保障群眾享受安全、方便、價廉的基本醫療服務。同時，要注重改革的系統性、整體性和協同性；要將提高醫院服務能力與改善群眾醫療條件有機結合，改革分配制度，建立起符合我院實際、體現崗位績效和醫務人員技術勞務價值的收入分配制度，收入分配向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干傾斜，調動醫務人員積極性；并逐步建立現代醫院管理制度，實行院長任期目標責任制管理，全面推進管理體制、補償機制、人事制度、收入分配、價格體制、采購機制、監管機制等綜合改革，建立適合醫院特點、保障可持續發展的運行機制，推動我院醫療服務水平進一步提高。

2.評建并舉，全力迎接自治區“二甲”復評

xx年，我院緊緊圍繞“二甲”創建目標，全院干部職工上下一心，不懈努力，全方位地開展了創建二級甲等醫院各項工作，并順利通過烏蘭察布市衛生局“二甲”初評，xx年將接受自治區“二甲”復評，并且要將“二甲”復評工作作為我院頭等大事來抓。在迎評工作中，我們要牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，針對初評中發現的問題，各部門要分工協作，對照標準，逐一梳理，仔細查找不足，制定整改措施，將等級評審與日常工作有機結合，把pdca持續改進理念貫穿在各項日常

工作中，全力以赴投入到迎評工作中來。做到事事有督導、件件有落實，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫院各項工作得到持續改進和提高，爭取順利通過自治區“二甲”復評。

3.改進醫療服務，改善患者就醫體驗

落實國家衛計委關于《進一步改善醫療服務行動計劃》，弘揚“不畏艱苦、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆”的行業精神，堅持以病人為中心，以問題為導向，以改善人民群眾看病就醫感受為出發點，圍繞人民群眾看病就醫反映比較突出的醫療服務問題，大力推進醫院改革和改善服務，通過改善環境、優化流程、提升質量、保障安全、促進溝通、建立機制、科技支撐等措施，努力做到讓人民群眾便捷就醫、安全就醫、有效就醫、明白就醫，醫療服務水平明顯提升，人民群眾看病就醫感受明顯改善，社會滿意度明顯提高。

4.加強醫院質量管理，發揮質控體系職能

為了使醫院質量管理更趨科學化、制度化、規范化，今年首先要從發揮質控體系職能入手，在完善原有質控體系的基礎上，按照我院“醫療質量控制實施方案”和“醫院質量控制考核標準”，充分發揮三級質量監控職能，以環節質控為主，重點抓好醫院相關法律法規、規章制度及各項醫院工作制度的落實、監督、檢查，并指導各科室質量控制小組的質控活動，定期對各科室醫療服務質量進行終末評估。并將質控結果與薪酬發放掛鉤，做到獎優罰劣，優績優酬。通過發揮質控體系在醫院質量管理中的作用，實現醫療質量持續化改進。

5.加強醫療質量管理，確保醫療安全。

認真貫徹執行各項醫療法律法規、規章制度、診療規范和指南，把減少醫療質量缺陷、消除醫療安全隱患、減少醫療糾紛、杜絕醫療事故作為醫療質量管理的重點，實行全面質量管理和質量控制，加強醫療質量內涵建設，全面落實醫療質量和醫療安全核心制度，強化監督與檢查，變靜態管理、事后控制、被動管理為動態管理、全程控制、主動管理，推動醫療質量與安全管理持續改進。

6.全面推行責任制整體護理，提高患者滿意率

全面推行責任制整體護理工作模式，優化護理人員配置結構，對護理工作實施目標管理，全程質控，落實崗位職責和管理目標，完善考核機制和護士崗位責任制；明確優質護理內涵及工作規范，充分調動護士工作積極性，深入推進優質護理服務，提升護理服務水平，提高護理服務滿意度。

7.加強人才培養與引進，強化重點專科建設

有計劃地培養與引進人才，提高專業技術人員業務水平；著重建設2-3個重點專科，打造精品專科品牌，形成“院有重點、科有專長”的發展模式；引進新技術、新項目，拓展醫療服務領域；增強醫院核心競爭力，推進醫院各項工作取得新進展。

8.實行全成本核算，提高全院職工工作積極性

加強成本控制，完善全成本核算和內部管理，持續降低運行成本。進一步完善績效分配方案，逐步與成本核算掛鉤，與薪酬發放掛鉤。核算指標進一步精細化，通過合理薪酬分配，激發全院職工的工作積極性，促進醫療服務質量和效益進一步提高。

三、工作任務及具體措施

篇3

【摘要】

通過對醫院環節醫療質量管理的具體實踐，探討環節醫療質量管理的組織體系、方式方法和內容，對加強綜合性醫院環節醫療質量管理工作具有一定的借鑒意義。

【關鍵詞】醫療質量環節質量質量管理

【Abstract】The medical link quality management is an important part of medical quality management in modern hospital, throughout the whole process of medical activities. It is the key to improve the quality of medical care. By specifically practicing, the essay discusses the organization, methods and contents of medical link quality management. It has successful experiences of others to go by in strengthening the medical link quality management in comprehensive hospital.?

【Key words】 Medical quality, Link quality, Quality management?

【Author′s address】Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of science And Technology, Wuhan City, Hubei province, 430030 PRC?

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.049

同濟醫院作為一所具有110余年悠久歷史，集醫療、教學、科研和培干為一體的大型現代化綜合醫院，一直高度重視醫療質量管理，尤其是環節醫療質量管理。每年均確立明確的質量管理目標，多年來先后提出了“醫療質量年”，“加強醫療質量管理、增強醫院核心競爭力”，“細節管理” 等質量管理主題，在實踐中中也逐漸形成了一套具有自身特色的環節醫療質量管理方法。

1健全環節醫療質量管理體系?

1.1環節醫療質量管理的五層結構?

環節醫療質量管理是對醫療活動各個環節的具體工作實踐所進行的管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等全部醫療過程??［1］?,需要所有相關部門和人員的參與，共同進行管理。我院環節醫療質量管理分為五層結構，質量決策層由醫療質量管理委員會及各相關專業委員會組成，主要負責醫院總體質量管理目標、方案、計劃、措施的制定、體系建設及重大問題決策；指揮協調層由醫務處、門診部、護理部等職能部門組成，負責醫療質量管理制度的制定、落實，督促考核及結果使用；質量控制層由醫療質量管理科、醫院感染管理科、文明優質服務辦公室等組成，負責具體組織、實施環節醫療質量監督、考核和評價等工作；科室層由科室醫療副主任、護士長、質控員等組成科室質控組構成，負責本科室醫療質量管理與持續改進工作，確保醫療質量，杜絕安全隱患；操作層包括各醫療組及醫務人員，在醫療活動中，醫生的個人行為具有較大的獨立性，是決定醫療質量的主要因素，通過醫療組及醫務人員的自我控制，是做好環節醫療質量的基本點。?

1.2完善醫療質量管理制度?

主要包括國家相關法律、法規、標準及規范；各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南和我院組織編寫的臨床診療叢書；結合醫院的實際現況，系統制定醫療質量管理的制度、流程、標準等，如醫療管理制度及醫務人員崗位職責匯編、病歷書寫質量要求及相關規章制度匯編、醫療應急預案及管理制度匯編、病歷書寫質量要求及相關規章制度匯編。?

2規范環節醫療質量管理手段?

制定系統的醫療質量管理與質量持續改進方案，從質量目標、質量策劃、質量保證、質量控制和質量改進方面規范環節醫療質量管理方式方法，綜合采用關鍵性環節、流程和重點對象的管理，全面檢查、抽樣檢查、現場檢查相結合，電子系統自動控制與人工實時抽查相結合等方式落實環節質量管理。

3環節醫療質量管理主要做法?

3.1流程優化再造?

梳理醫療流程，查找影響醫療質量和醫療安全的因素，進行流程優化再造，提高工作效率。醫院聘請專業公司對門診流程進行全面診斷，并根據建議進行流程優化和再造，全面升級門診醫療管理信息系統，加強公共區域導醫導診服務，增加大廳引導地標，開通門診醫師工作站，實施分診叫號系統，努力做到小細節、小流程、大促進。?

3.2關鍵流程、環節監管?

醫院重點針對影響醫療質量的關鍵流程及薄弱環節，如急危重癥患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、特殊有創診療操作等和醫療安全的高危科室，如急診科、手術室、血液凈化中心、消化內鏡中心、導管室、重癥監護病房、產房、新生兒病房等制定管理標準和措施，進行重點監管，有效保障醫療安全。此外，醫院在全國創造性地實施手術總監制，成立專門的手術總監部，重點加強圍手術期管理，嚴格首臺手術劃刀時間和急診手術醫師到位時間，切實保障手術安全。同時，醫院感染管理部門一直將新生兒科、血液凈化中心、消化內鏡中心、手術室等作為醫院感染管理的重點監測對象，每月進行監管。?

3.3臨床路徑管理及單病種質控?

醫院結合電子病歷系統積極推進臨床路徑管理和單病種質量控制，對納入臨床路徑管理的病種實行電子化管理，將每日醫囑自動整合到電子醫囑系統，有效地減少了醫務人員的記錄工作量，充分調動了醫務人員實施臨床路徑管理的積極性和主動性，進而規范了醫務人員診療行為，減少診療活動的隨意性??［2-3］?，確保醫療質量和安全。同時，醫療管理部門通過電子病歷系統對臨床路徑和單病種的相關質量監測指標數據信息進行匯總分析，及時進行監管，保障實效。 ?

3.4強化醫療安全管理?

建立醫療風險預警管理制度，前移醫療安全管理工作重心，重在預防。堅持重點科室、重點人員和重點環節的防范，提前發現、處置可能誘發醫療糾紛的風險要素，努力減少或消除醫療安全隱患。加強醫療不良事件的上報和處理，建立醫療安全不良事件上報管理系統、非正常二次手術報備系統、重大手術審批系統，實現電子報備與書面報備雙保險。?

3.5標準化管理?

引進JCI咨詢，系統梳理醫院管理及醫療管理的各個流程環節。引入德國KTQ質量認證理念，開展認證評審，將其與“醫療質量荊楚行”、“優質醫院評審”及“創建國際一流醫院”等相結合，按照PDCA基本理念，從“以病人為中心”、“以員工為導向”、“安全”、“溝通與信息管理”、“醫院領導”、“質量管理”等六個方面完善醫院質量體系建設，經過德國專家前后兩輪嚴格的評審，我院醫療質量、病人安全與員工個體發展得到德國同行的高度認可，順利通過KTQ評審，成為亞洲第一家。同時在各個專科大力推行行業標準化認證和操作流程，檢驗科是全國第一家全面通過ISO15189認證的醫院，積極參加室內質控和室間質評，臨床檢驗項目歸口管理。?

3.6強化科內質控?

健全科室醫療質量管理組織，規范醫療組配置，實行醫療組長授權管理；編制科室醫療質量管理工作手冊，明確科內質控的具體工作要求和內容；加強對醫療副主任和科室質控員的考核，考核結果與科室、科主任、護士長、醫療主任每月績效考核掛鉤；統計指標細化到專科、醫療組及個人，每月公布科內質控管理工作完成情況。?

3.7定期現場實時督查?

醫務處定期到臨床醫技科室檢查醫療核心制度落實情況，查看科室醫療質量管理工作手冊、醫生交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、臨床危急值登記本等，每周組織人員檢查醫生值班情況，院感人員定期下病區抽查Ⅰ類切口手術的用藥和感染情況等，各部門對于現場督查發現的問題，及時進行通報、溝通、表彰或懲處，重點強調整改落實。?

3.8充分利用信息化監管手段?

建立電子病歷自動評分系統，每月對所有運行病歷進行批量自動評分；建立以電子病歷為核心的醫療質量監管信息化平臺建設，完善結構化病歷模板的建設，規范文書格式，自動提醒醫生病歷書寫錯誤、流程邏輯控制、手術申請前必須有術前小結或討論、知情同意等，杜絕矛盾錯誤；重點做好手術分級管理系統、手術風險評估系統、臨床危急值自動預警系統、住院超過30天管理系統、院內會診管理系統、醫療不良事件報告系統。傅雅麗等??［4］? 通過信息化質控，實現了116個質控點的實時環節全程監控，達到了事前預警、檢查缺陷、統計分析等目的，對醫院管理和發展起到積極的作用，值得我們借鑒。?

4成效與體會?

我院通過上述措施加強了對醫療環節、醫療行為過程的控制，醫務人員醫療質量安全意識增強，醫療秩序逐步改善，醫療質量明顯提高。2013年上半年各項醫療質量安全監測指標明顯改善，病床周轉次同期增長0?72次，平均住院日同期縮短1?06天，住院CT檢查時間同期縮短1?09天，住院MRI檢查時間同期縮短1?19天，出院患者診斷符合率同期提高0?4%，甲級病歷率同期提高1?03%，患者滿意度同期增長0?53%，而且每百床醫療糾紛發生例數持續下降，醫院核心競爭力逐步提升。?

同時，雖然上述舉措是做好環節醫療質量管理，提高醫療質量和保障醫療安全的有效方法，但是在實際工作中，應注重與具體實踐相結合，根據實際情況變化作持續改進。如如何充分發揮信息化建設優勢，不斷進行流程優化再造，建立適合醫院實際情況的、完善的醫療風險監測體系；如何做到日常現場檢查和信息化實時監控相結合，努力做到從被動管理向主動管理轉變，從事后管理向事前管理轉變，彌補現有環節質量控制手段的局限，提高整體醫療質量水平??［5］?。隨著醫療資源的不斷擴張和醫療需求市場的急速改變，做好環節醫療質量離不開醫療質量持續改進，離不開醫院領導的決心與指導，離不開醫院各職能部門的支持與配合，同時需要持續強化職工培訓、規范醫療行為，需要各級員工共同參與，也即必須抓住關鍵制度、關鍵環節、關鍵時間、關鍵患者、關鍵科室和關鍵人員，才能提升醫療質量??［6］?,在工作中不斷完善醫療質量管理方案，完善考評細則和制度建設，才能真正實現患者安全的目標。只有不斷強化醫療質量控制的內涵建設，豐富和改進相關制度及內容，規范醫務人員的醫療行為，才能從根本上切實有效地提高醫療質量，杜絕醫療差錯，和諧醫患關系??［7］?。?

參考文獻?

葛建忠,王凱紅.淺談醫療質量管理［J］.現代醫院管理,2009,7(4):25-27.?

［2］魏威,何革,邵征洋,等.運用信息化手段加強醫療質量環節中控制的體會［J］.中國醫院，2013,17(6):42-44.?

［3］李彬,樊光輝.數字化醫院醫療質量管控流程及特征分析［J］.華南國防醫學雜志,2012,26(2):183-185.?

［4］傅雅麗,陸敏,羅毅,等.基于信息化醫療質量控制的初步實踐［J］.中國現代醫生,2013,51(9):114-115.?

［5］李玉明,張瑞軍,韓晨光.軍隊醫院環節管理實踐［J］.解放軍醫院管理雜志,2008，15(11):1059-1060.?

篇4

一、工作目標

緊密結合深化醫藥衛生體制改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，著力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療服務和行業作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫改順利進行，促進社會和諧。

二、工作內容

(一)改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1、優化醫院門急診環境和流程，

將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、逐步推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務、推進同級醫院部分檢查檢驗結果互認等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。廣泛開展便民門診服務，開展雙休日及節假日門診，加強簡易門診，充實門診力量，延長門診時間。推廣優質護理服務，病房開展優質護理服務，建立主管護士負責的小組責任制整體護理模式。開展整體化護理，合理調配護士人力，根據科室工作量實行彈性排班。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。

2.加強“三基三嚴”培訓

以醫務人員能力素質建設為出發點，夯實醫療基本功，加強醫療法規、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓，繼續開展教學查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓練，嚴肅學習考核紀律，增強醫務人員法律意識，服務意識，規范醫療行為，使醫療質量持續改進。

3.健全“醫療糾紛投訴制度”

進一步完善“醫療糾紛接待流程”，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，及時化解醫患矛盾，努力構建和諧醫患關系。

(二)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

1.落實醫療質量和醫療安全的核心制度

嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。

2.健全醫療質量管理與控制體系

建立醫療質量三級質控小組工作制度，加強科室醫療質量管理。建立醫療不良事件報告和醫療安全隱患的主動報告制度。進一步完善科主任目標責任制度，對科室醫療質量考核方案進行細化、優化，持續改進醫療質量。

3.加強藥品安全使用管理

認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，開展抗菌藥物臨床應用專項檢查，嚴格規范醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領導組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責任。進一步加強處方點評力度，建立抗生素分級使用管理制度，開展抗生素藥物培訓，嚴格掌握適應癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。建立不良藥品反應及時上報制度。

4、推進臨床路徑的管理工作

開展急診常見病病種的臨床路徑，逐步使醫療管理向專業化、精細化發展，持續改進醫療質量，滿足人民群眾的就醫需求。

5.加強院內感染管理

完善醫院感染管理組織，制定并落實相關規章制度。貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強醫療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

(三)加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1.繼續加大醫德醫風教育力度

堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合醫療衛生特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風，增強愛民、便民、利民的自覺性，引導廣大醫務人員牢固樹立“以病人為中心”的理念，自覺為群眾健康服務。

2.制定完善醫德醫風制度規范

制定醫務人員行為規范，簽訂醫德醫風責任書，完善服務承諾制度，強化各級干部的責任意識，進一步細化工作指標和考核標準，認真做好醫德考評落實工作，加大對醫療違法違紀行為的懲戒處罰力度，建立領導問責制度，形成有效的激勵和約束機制。

3.堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件

嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良事件，充分發揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫藥回扣專項治理活動，完善制度建設，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風產生的根源，凈化醫療環境。

(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1.針對不同的崗位設計患者滿意度調查問卷，定期開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務，使患者滿意度逐步提升。

2.繼續開展民主評議活動，以評促糾、注重整改。不定期召開社會行風監督員座談會，了解社會上對醫療衛生服務的評價、存在的問題、不滿意的問題，有針對性地進行整改，促進社會對急診科評價的好轉。

三、活動步驟和安排

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一、領導重視，組織健全，宣傳教育形式多樣為了加強對“醫院管理年”活動的領導，衛生局及各醫療單位成立了以書記、院長為組長的活動領導小組，負責醫院管理年活動的督導檢查、考核評價和信息通報等工作，以保證管理年活動順利開展，各項工作落到實處。

動員大會后，各單位及時傳達上級相關精神，組織系統學習，為活動開展奠定組織和理論基礎。縣衛生局制定了《關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動實施方案》，醫院也制定了本院管理年實施方案，召開了“醫院管理年”活動的動員布置大會，讓醫院全體干部、職工人人知曉醫院管理年活動的目的、意義、目標和要求，進一步強調該項活動的重要性，營造良好輿論氛圍。

利用衛生局《衛生簡報》、《信息》對“醫院管理年”進行宣傳報道，醫院也利用宣傳欄宣傳，以及印發宣傳資料等形式進行“醫院管理年”的宣傳。醫院以“假如我是一個病人”的討論內容，為“醫院管理年”營造氣氛，使醫院管理年活動深入人心。

二、精心組織，周密部署，狠抓落實一是醫院領導班子和“醫院管理年”領導小組成員按照責任分工，各司其現，科室負責人為科室“醫院管理年”活動責任人，形成一級抓一級，層層抓落實的責任體系，切實加強以“醫院管理年”活動工作的領導。

二是將實施方案中的措施、指標進行細化，逐條分解到各科室相關人員，使管理年活動深入到每個科室、每個崗位、每個環節，深入到醫院工作的各個方面。

三、依法執業，規范行醫，強化管理嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規醫療廣告、無對外出租或承包科室等現象。所有聘用人員均經衛生局審批，無非衛生人員從事診療活動現象。做到有證執業，杜絕非法行醫，確保醫療安全。

四、狠抓醫德醫風，樹立良好形象堅持“以病人為中心”，切實轉變服務理念，不斷創新服務模式，改進服務流程，改善服務態度，努力構建和諧醫患關系。各醫療單位開展“以病人為中心”的服務理念教育和廉潔自律教育等醫德醫風教育活動，教育醫務人員樹立全心全意為人民服務的宗旨。大力弘揚白求恩精神，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。認真貫徹執行衛生部《醫務人員醫德規范》及《八項行業紀律》，嚴禁醫務人員在醫療服務活動中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。嚴厲打擊各種形式的回扣、開單提成等違規行為。同時，建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。定期召開社會監督員座談會，收集患者對醫院工作意見，制訂整改措施，并督促落實到位。

實行院務公開，醫院將醫生簡介、專家專科介紹、藥品價格、大型設備檢查均在醫院醒目位置讓患者明明白白消費。病房設立價格咨詢和費用查詢處，主動接受社會和病人對醫療費用的監督。落實便民措施，設立導醫咨詢，提供人性化服務等，配合“醫院管理年”活動的開展。通過這些活動的開展，體現了患者為中心的服務理念，提高了服務水平，得到廣大患者的普遍認可，樹立了醫院形象，創造了良好就醫環境。

五、提高醫療質量，確保醫療安全醫療質量管理網絡健全。醫院有以院長為第一責任人的醫療質量管理小組，各科室有醫療質控小組，每季度末均進行綜合質量檢查，檢查情況及時反饋、及時整改。

建立三級醫療質量管理體系，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，保證和鞏固基礎醫護質量。醫務科注重醫療環節質量管理，落實三級查房制度，加大病歷和處方的檢查力度，病歷、處方合格率達到規定要求。定期檢查臨床、醫技科室、各門診部的規章制度執行情況。實行醫療質量和醫療安全責任追究制，提高醫療質量和保證醫療安全。

醫院通過以“病人為中心、以質量為核心”管理年活動，全方位提升了醫院的醫療質量，樹立了良好的社會形象。通過此次活動，不僅改善了服務態度，也規范了醫療行為，降低了醫療費用。不但提高醫療質量，而且確保了醫療安全。

六、加強財務管理，依法規范經濟活動加強財務管理，依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。

財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。建立了規范的經濟活動程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。

加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

七、存在問題在這次自查中，我們發現了工作中一些薄弱環節，如：⑴有的醫療、護理制度尚需進一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進一步加強；⑶醫院感染管理方面未開展消毒環境衛生監測。

八、今后打算1．在今后的“醫院管理年”活動工作中，我們將不斷總結“醫院管理年”活動的經驗，力求將經驗規范化、制度化、標準化，以建立長效醫療服務質量持續改進機制，把管理質量和醫療服務質量持續改進工作長久地延續下去，努力實現醫院管理質量和醫療服務質量的持續改進。

篇6

關鍵詞：持續質量改進；手術室護理；質量管理

0引言

持續質量改進是一種追求產品質量達到更高標準的有效方法，它的主要觀點在于過程管理，使產品能夠更加符合消費者的需求，現階段它已經成為了醫院質量管理的重點[1]。持續質量改進的核心思想主要是將提高護理質量作為中心任務，保證全體護理人員的廣泛參與，全方位的對護理工作進行質量控制，整個護理過程都要保證以患者為中心[2]。手術室的工作節奏非常快，患者的病情較為復雜，很容易發生意外情況，因此對手術室護理質量進行有效管理是十分必要的。

1完善各項規章制度

改善手術室原有的各項規章制度，重新劃分崗位職責，根據實際工作情況，制定出一套新的管理制度，例如手術室安全管理制度、安全核查制度、感染預防與控制制度以及手術室器械清洗滅菌檢查追蹤制度、手術室工作防護制度以及層流手術室管理制度等[3]。完善手術室的護理操作標準，建立健全手術室工作流程。

2加強圍手術期護理

在圍手術期的護理應該遵循一切以患者為中心的原則，術前、術中、術后都應該做好相應的護理工作，制定術前方式工作的相關流程與細則，在護理過程中應用臨床護理路徑，手術完成后進行回訪調查[4]。手術前也要做好相應的訪視工作，制定護理評估以及護理診斷標準，在手術進行過程中要為患者提供個性化的護理。根據圍手術期的護理過程實施護理，避免護理過程中出現缺陷，并制定出相應的應對計劃。

3做好危機管理

根據手術室的工作特點，要制定相應的應急方案來應對手術過程中發生的各種意外情況，例如手術過程中突然停電、患者發生不良反應、患者出現輸血反應、醫療器械準備不全、患者心跳突然停止、突發火災、患者誤吸等[6]。其次，要加強對護理人員的危機培訓，使其能夠在發生意外的情況下知道應該如何應對，同時，在管理過程中要強調將相應的醫療器械以及藥品準備到位，防止突發事件的發生。

4加強人員培訓

在平時的工作過程中要加強對護理人員的培訓，主要包括新技術培訓、圍手術期護理培訓、心肺復蘇培訓、法律法規培訓、專科知識培訓、手術室操作培訓等[7]，根據不同的培訓內容可以制定出不同的培訓方案以及考核標準，在培訓之后，要對相關人員進行考核，做到全員培訓與全員考核，采用培訓的方式來擴展護理人員的知識面，幫助他們提高自身的工作能力，確保護理質量達到相應的標準，使手術室護理工作質量能夠得到持續改進。

5做好消毒隔離工作

在實際的工作過程中，要重點做好傳染源、易感人群以及病毒傳染途徑這三個方面的工作。針對這三個環節，要制定出相應的預防措施，并且嚴格按照手術室的消毒隔離制度做好相應的工作，例如進行空氣以及相關物品的消毒與隔離工作，遵循醫用垃圾管理制度以及廢棄管理制度，加強對醫用垃圾的管理以及廢棄物的處理。腔鏡的消毒方法要嚴格按照《消毒技術規范》中的相關標準來進行，防止院內感染[8]。

6結論

護理人員對于患者的術前訪視要針對患者的具體情況進行個性化護理，使患者對護理人員有充分的信任，減少護患糾紛，提高患者的適應能力，協助患者脫離危機狀態，根據手術前的風險因子，進行深入分析，最終制定出對患者有針對性的護理計劃，將以患者為中心的指導思想充分體現。以往的護理管理方法在手術室護理管理的過程術中出現了許多問題，在這種傳統的護理模式下，很難發現潛在的問題，因此嚴重缺乏預見性。手術室護理安全在手術室護理管理中占有十分重要的地位，針對手術護理管理中存在的問題，應該采用有針對性的措施來解決，及早發現管理過程中存在的問題，并進行有效處理，要將患者的安全放在第一位，杜絕醫療事故以及醫療糾紛的發生。

參考文獻

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[7]馬延霞.淺議持續質量改進在手術室護理質量管理中應用效果[J].醫學信息,2015,28(6):197.

篇7

大家下午好！

為貫徹深化醫藥衛生體制改革意見，圍繞落實公立醫院改革任務，改進醫藥內部管理，提高運行效率，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，衛生部決定于20__年5月—20__年12月在全國范圍開展“以病人為中心，以保障安全，提升質量，改善服務，提高效率為主題”的優質醫院創建工作，并最終在全國范圍內創建100所“國家級優質醫院”、300所“區域優質醫院”和500所“優質縣醫院”。為此，省衛生廳于7月6日召開了全省“創建優質醫院”動員大會，對我省創建工作進行部署和安排，并制定了實施方案。為響應部省號召，進一步加強我院的內涵質量建設，全面提升我院的綜合服務功能，扎實有效地開展我院的創建工作，經辦公會研究決定：召開全院創建“國省優質醫院”動員大會，具體講以下幾點要求：

一、加強領導，大力宣傳，充分認識“創建優質醫院”工作的重要性和必要性。

在校黨政和市衛生局領導的重視和大力支持下，經過全院職工的共同努力，我院于去年正式被省衛生廳、省物價局批準為“三級甲等醫院”，這是附院幾代人努力的結果。現衛生部提出按新的標準在全國范圍創建優質醫院，我院的目標是創建國家級優質醫院，力爭使我院的各項事業再上一個新的臺階。剛才劉院長組織大家學習了我院的創建優質醫院活動實施方案，內容詳細，工作具體，做了全面的部署和安排。創建優質醫院，事關我院醫療服務整體水平在全國范圍和區域醫療中心的定位和今后的發展大局，因此必須加強領導，提高認識，高度重視，與現階段持續開展的三好一滿意、醫療質量萬里行、醫院管理年、創先爭優、優質護理示范工程、單病種質量控制、臨床路徑管理、抗菌藥物專項整治、平安醫院建設等活動相結合，進一步加強管理，明確目標，落實責任，全院職工都要積極行動起來，投入到創建工作中去。

二、圍繞中心，突出重點，全面落實創建優質醫院的各項工作。

按照衛生部和省衛生廳的創建活動方案要求，創建優質醫院活動的主要工作任務以新頒布的醫院評審標準評價內容為核心。衛生部最近印發了20__年版三級綜合醫院評審標準，新標準重點加入了公立醫院改革的相關內容，如對口支援、臨床路徑管理、單病種質量控制、單病種費用控制等。在評審理念方面，繼續堅持了以醫療質量和安全為核心為重點的理念，但更加注重患者安全，同時突出了醫改重點工作，突出了社會監督評價，進一步細化了臨床醫學技術指標，強調重點是要解決醫療服務中群眾關心的熱點難點問題。包括醫院公益性、醫院服務，患者安全，醫療質量管理與持續改進、護理質量管理與持續改進、醫院管理、日常統計學評價指標。

新標準在評審方式上，將改變原來按專業按科室評審的方法，而是采用綜合評審，如行政管理、業務管理、總務后勤分為一組進行，醫療與護理不分家聯合評審等，對評審隊伍結構組成做了重大調整，現場評審的人員將進一步減少。同時在具體評審方法上做了重大調整，將采取以追蹤檢查法為主的評估辦法，即集中評審與日常檢查相結合，在指標內容方面更細、更嚴、更全面。

對衛生部頒布的《三級綜合醫院評審標準（20__年版）》，全院各科室和全體職工要認真學習，領會精神實質，認真貫徹執行。這將為當前和今后一個時期的醫院發展探索并指明方向，可為解決群眾看病難、看病貴的問題找到比較合適的答案，并在加強醫院管理、轉變服務理念、提高服務質量、保障患者安全、降低醫療費用及持續改進方面創新措施和辦法，為醫療服務事業又好又快發展提供有力支撐，為醫療行業自覺踐行科學發展觀，創建和諧社會打下堅實的基礎。

新標準是我院創建優質醫院的依據，全院都要以貫徹落實新的評審標準為中心，緊緊圍繞以下重點開展工作：一是始終把維護人民群眾健康權益和社會效益放在第一位，堅持以病人為中心，嚴格執行國家法律、法規，更好的履行社會職責和義務；二是要進一步強化管理、堅持依法辦院、規范執業，繼續完善優化醫院的各項管理制度、工作職責、診療常規、操作規范、加大執行力，堅持院務公開、民主決策、規范管理，加快信息化建設步伐，提高工作效率，做到規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、規范運行、健康發展；三是要不斷轉變服務理念，強化服務意識。牢固樹立以病人為中心的服務理念絕不是一個口號，一定要有具體內含，要在規范服務用語、規范服務行為、優化服務流程、改善服務設施、提高服務水平上下功夫，不斷改進，通過創建活動，使就醫環境得到持續改善。四是要持續改進醫療質量管理，扎實認真的開展了醫務人員三基知識培訓，繼續加強醫療服務的基礎質量、環節質量和終末質量控制體系建設，使醫院感染控制工作明顯加強，臨床用藥更加合理，診療服務 行為更加規范，急救應急能力明顯提高；五是要更加注重醫療安全管理，把強化醫療安全管理并堅持持續改進作為核心內容，在創建過程中，進一步加強醫患溝通，把患者的安全作為醫療工作的生命線，采取切實有效措施，使醫療安全管理得到持續加強和改進；六是要加快醫院信息化建設步伐。全面開展以電子病歷為核心的包括his系統、pcas系統、遠程會診系統內容的醫院信息化建設，加快實用新技術普及和推廣，著力提高醫療服務工作效率。通過以上幾個方面重點活動的深入開展，真正使我院做到“安全上更有保障，質量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務上更為改善”，提高患者滿意度，緩解人民群眾看病就醫問題。

三、精心組織，強化督導，確保創建優質醫院活動取得實效。

全院職工認真學習衛生部、省衛生廳的創建工作方案，深刻領會其精神實質，依據標準，對照科室實際情況，逐條逐項制定貫徹落實措施，實行目標責任管理，做到任務落實到科，責任落實到人，并在此基礎上開展全面自查自糾，進行自我評估，提高整體水平。要加強對創建活動督導檢查，創優辦對各個階段的創建進度都要進行督導檢查、反饋整改，綜合比較，全面客觀地評價醫院創建工作。通過創建活動，引導醫院切實加強內涵建設，改進內部管理，提高運行效率，方便患者就醫，增強自我發展、持續發展的能力，有效解決群眾看病就醫問題。優質醫院除了在醫療質量、醫療安全上要高標準、嚴要求外，更要強調對醫院在學科建設、人才培養，醫學科研等“軟實力”方面要求。結合醫院特點，把創建工作與下一個周期醫院等級評審密切結合，牢固樹立以病人為中心，質量為本、安全第一、持續改進的理念，進一步深化醫院服務內涵，切實做好醫療安全工作，全面提升醫院管理和服務水平。切實做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”，力求以高尚的醫德、務實的作風、優良的服務贏得患者的尊重和信賴，推進醫院整體工作和諧發展。

四、幾點希望和具體要求：

1、加強組織領導

由劉院長牽頭，創優辦全面負責創建工作的組織、協調、總體安排、監督檢查、總結評比等。各科室要高度重視，認真組織實施，要成立以科主任為組長、黨支部書記、護士長為副組長的科創建優質醫院小組，負責本科室、本專業各項指標一一分解落實到各班組及個人，做到人人肩上有指標、人人身上有分值，全員參與，共同努力。

2、積極做好宣傳動員工作。

醫院和各科室都要廣泛動員，充分利用電視臺、報紙和院內《工作動態》及《新瞭望》等宣傳工具，及時做好報道工作，形成關文秘站:注患者、關注服務、關注管理、關注質量、關注 “創優”進展的良好輿論氛圍。醫院的工作重心要轉到一切為了“創優”，一切服從“創優”。希望全院職工齊心協力，各司其職，分工協作。在工作中要樹立人人盡心、天天盡力、事事盡責的氣概。牢記“院興我榮、院衰我恥”的古訓，發揚集體主義精神，眾志成誠，全面開展創優工作。

3、創優工作頭緒多，任務重，全院中層以上領導干部要率先垂范，最大限度的調動全院職工的積極性、主動性和創造性，有效的發揮全院每個人的優勢和特長，團結和帶領全院職工一道為創優工作拼搏，這是我們工作的源動力，這是創優能否成功最有力、最可靠的保證。

篇8

【關鍵詞】護理質量；持續改進；科護士長；三級管理

【中圖分類號】r192.6【文獻標識碼】a【文章編號】1004-4949（2013）01-0059-02

持續質量改進的觀點是由美國著名學者w　edward　deming　倡導的全面質量管理演變而來的，最初應用于工業，持續質量改進是通過過程管理，不斷改進工作，使產品不斷滿足消費者的需要，它是在全面質量管理基礎上發展起來的［1，2］。我院護理部根據等級醫院評審標準，結合“醫院管理年活動”及“三好一滿意”要求，引入持續質量改進的方法，包括：“評價標準、評價方式、過程監控、反饋與改進、安全保證”　等5個環節推行持續質量改進，科護士長依據護理質量各項指標情況進行檢查落實。

1　科護士長的角色定位［2］

1.1科護士長作為臨床護理管理者，其職責和權限明確。既要保證按護理部的要求落實，又要對病區護理指標全面監督落實。應具有敬業愛崗、無私奉獻精神。

1.2要及時了解醫院制定的管理規范，熟悉和掌握科內各病區護理工作動態、專科疾病護理知識及專科疾病護理常規要求；針對管理中的薄弱環節措施得力、管理到位。

1.3在協調、溝通和解決問題能力方面，不斷更新知識，加強道德修養，遇事秉公處理、冷靜沉著、富有愛心和責任感。

2評價標準的落實

2.1評價標準是對護理質量進行評價，目的是保證護理質量達到連續、動態監控的效果。護理部是方案的構思、制定、論證、組織實施、監督和信息反饋的宏觀控制者，科護士長是控制、監督和落實方案的中介指揮者。因此，科護士長應牚握考核細則，分析所管轄范圍的病區中存在的個性和共性問題，根據等級醫院的護理質量和整體護理工作質量要求進行評價。

2.2病區的護理質量評價內容主要有：①急救物品完好及管理質量，檢查定人管理、定時檢查、定點放置情況。②危重患者護理質量，檢查是否每天評估患者，護理措施是否符合病情需要，是否能保障患者的安全，是否舒適和使用管道是否通暢。③基礎護理質量，檢查落實晨晚間護理，是否符合患者實際需求，操作過程能否保證患者的安全與舒適。④消毒隔離質量，檢查消毒滅菌方法和消毒劑濃度，熟悉傳染病的種類和上報時限，熟悉銳器刺傷后的處理程序等。⑤護理文件書寫質量，護理記錄內容的連貫、客觀、準確、及時，能反映患者的社會、生理和心理變化。⑥病房管理質量，要有計劃、有重點，能保證病房環境的安全，有護士職業安全防護措施及應急預案，特殊、高危藥物的定點放置，標志醒目。⑦健康教育質量，健康教育有針對性，滿足不同病種、不同患者的需求。⑧護理服務質量，詢問患者護士的服務態度、護理技術水平，有困難能否得到幫助等。⑨護理技術操作質量，抽查護士的操作是否符合規范標準。

2.3評價方式：科室對護理質量評價的方法主要采取集中檢查、專項檢查或突擊檢查。集中檢查分6個組對9項護理質量評價內容進行檢查評分；專項檢查是根據情況需要，每周就其中某項護理質量進行單獨評價打分；突擊檢查的內容是以存在問題最多的項目，為排除安全隱患所做的抽查。每月對科室護理質量的持續改進分析匯總，并對做的較好的病區及個人予以獎勵。

3護理過程監控

護理過程監控指的是護理過程的質量管理，要把護理程序貫穿在護理工作過程中，注重患者的護理需求，以患者的舒適、安全需求的滿足程度作為護理質量的終末評價指標［3］。因此，護理人員要注重每項護理操作程序的細節，包括晨會報告及交班，在操作過程中注重核心制度的執行情況及患者的實際需求滿足情況等，主要在護理質量控制過程中從細節上把好關。

4注意傾聽護士反饋并加以改進

檢查中出現問題最多的項目應作為當月的質控重點，對各病區提出的改進措施是否落實進行跟蹤檢查。實施過程中要注意傾聽一線護士的反饋，與質控護士一起對措施落實情況進行檢查督導，協助糾正不足，直

問題得到解決。將檢查存在的問題用書面形式，集中及時反饋給各病區護士長和責任人，定期追蹤整改情況，定期追蹤落實，直到把每個問題都解決，落到實處為止。如果在解決過程中出現新問題，將重新討論、分析、尋求解決的方法，以持續質量改進循環的模式，進入下一輪回的改進步驟，做到護理質量持續改進有計劃、有落實、有追蹤。

5護理安全是護理質量保證

落實護理安全是護理管理的重點，是護理質量的重要標志。護理質量管理的目的是為患者提供安全、高效、人性化的服務。持續質量改進是一個不間斷的過程，沒有終點，是確保護理質量不斷保持高水準的先進方法，是質量管理永恒的目標［4］。科室把護理安全作為護理質量評價的終末指標，科室推行護理缺陷無責主動上報制度，激勵主動上報，將每個護理缺陷進行登記并及時匯報，組織護理人員進行討論、分析，以達到全科共勉的目的。針對缺陷的發生時間、發生人員的年限、性質、原因進行討論和分析，尋找本科室存在的安全隱患，及時糾正、防范，避免出現相同的缺陷。

6效果與體會

6.1科內實行三級護理質量控制：當班護士進行一級質量控制，保證日常工作無誤；科內成立護理質量控制小組，進行二級質量控制，保證科室護理工作質量；護士長進行三級質量控制，全面管理，并對發現的問題實行一級、二級責任考核制度。每月底召開科室質量控制組會議，針對本月存在問題制定改正措施，形成良性循環機制，持續改進護理質量。

6.2科室基礎護理措施實率達100%，健康教育覆蓋率達100%，病區隨訪率大于60%；手術后隨訪率在70%以上。空氣、物體表面消毒符合消毒隔離規定，達標率100%；各種器械消毒滅菌、監測符合規范，達標率100%。此外，醫務人員定期進行手衛生的監測，合格率100%。2011年1月至2012年5月未發生醫療護理差錯，無護理投訴。

6.3科護士長在護理工作中不僅是領導、決策、指揮和監督者，還要與護理部、科主任、病區護士長之間上下溝通的“橋梁”作用，因此管理要講藝術、講技巧，特別是要與科主任就護理問題加強交流，相互理解、默契配合；要熟悉、掌握每個病區護士長的性格、特點及工作方式，在工作和生活上關懷她們，最大限度發揮其工作潛能，取長補短，共同進步。同時，科護士長應有強烈的責任心，要敢管、能管、會管，才能把好護理質量關，從而不斷提高護理質量，反之，持續質量改進將是一句空話。

參考文獻

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篇9

因地制宜 建設品管圈

如同普通放射、CT、磁共振、PET-CT、超聲等各種影像診斷設備，其優勢、適應證各有不同，不同的質量管理方法和工具也各有特點。不同的質量管理需求要求管理者有選擇地使用適宜的工具和方法。品管圈作為其中一種重要工具，在國家衛生計生委的倡導、適宜性研究的開展下，以及伴隨全國大賽的召開，在我國醫院如雨后春筍般地得到應用并取得了良好效果。

深刻領會品管圈的價值，正確認識品管圈的適用范圍，熟悉品管圈的操作手法和實踐運作，是開展品管圈活動的前提。品管圈融合了PDCA循環的理念和典型結構，采取了7大品質管理手法，成功地將理念、行動與管理方法融為一體，具有科學性強、操作簡單易行、應用范圍廣泛、有形與無形成果明顯、“改進”文化形成等優勢。

品管圈在醫院的應用，應遵循PDCA循環，每一個階段主要目標各有不同，相互之間有機銜接，逐步提升。我院推進品管圈，也經歷了試點、探索、全院推廣的螺旋式過程。

計劃階段（P）：品管圈是以群眾為主體的自發活動，需要以系統性及持續性的方式來進行，離不開醫院領導的重視和有關部門強有力的推動。我院院長充分認識到品管圈的精神所存和價值所在，積極倡導并在活動各個環節“站臺”、提供活動相應經費，體現質量管理的領導作用。醫院指定醫務部統一負責品管圈推動與三甲評審工作，做到有機融合。同時成立品管圈活動小組負責全面開展以品管圈為主要工具的醫療質量持續改進活動，成立品管圈基金委員會負責品管圈活動的基金申請、基金審核和評定工作，設立品管圈活動推廣員負責品管圈活動的協調輔導工作，組建“品管圈”團隊開展具體活動。制定《關于開展醫療質量持續改進比賽》的方案，每年度均有不同要求和特點，體現組織改進。

實施階段（D）：不管利用何種方法或管理工具解決問題，使一線人員理解并掌握問題至關重要。推動者閱讀及研究了大量品管圈的相關文獻，并外請專家和院內團隊在全院范圍內開展了21次品管圈系列培訓，分階段分批次（護理、醫技、臨床、行政）舉行項目推進內部交流觀摩會。推廣員下至各科室對具體問題有針對性地進行指導。與此同時，選派院級專家、優秀圈長參加院外質量管理培訓班、學術交流和品管圈比賽活動。以每年度為一個活動周期，各部門和科室自行組織品管圈并申請，按照“十個步驟”的具體要求規范實施。

檢查階段（C）：按時間節點要求現場督導檢查各圈計劃執行情況和相關活動記錄，對于活動推進過程中存在的問題，促使其制定改進對策，確保預期目標的實現。經開題申請、中期匯報以及結題答辯等組織程序來進行評價，還會邀請外聘專家參與評價，保證質量和公平。重視專家點評，發現彼此的優點和不足，從而揚長避短，借鑒改進。

改進階段（A）：每期進行調查總結，分析組織實施中存在的主要問題并逐步改進。每期活動要求由單一品管圈應用，逐步擴展到以品管圈為主、體現PDCA循環的多樣工具使用。培訓由零星外請的專家授課，到完善培訓體系院內專家授課，形成國家級繼續醫學教育項目雛形。評價標準由十大步驟、品管手法是否完整應用的“形式評價”到注重每個步驟、手法的標準規范、措施有效的“內涵評價”，并直接采用全國品管圈大賽的評價標準。

以往醫療質量大多是通過各級衛生主管部門或醫院“自上而下”的行政命令式管理，而這種唯領導和唯制度管理很難體現質量管理的“全員參與”原則。品管圈則采用自下而上的管理方法，具有明顯的自主性和高度的民主性。受文化、習慣和現實的影響，醫院不具備自主管理的土壤，就會出現水土不服。這時候最重要的是采取認可、激勵措施，發掘、鼓勵一線醫務人員發現、改進問題的動力，促使其健康發展。

我院從第二期活動引入了基金管理模式，每年提供20萬元基金資助，選拔出優秀團隊和改進項目，依據排名給予不同數額支持，最高獎勵1萬元。采用分段式基金支付，在對策擬定和結題后組織院內外專家聯合進行評價，分別支付40%、60%，根據最終評分確定獎勵數額，未完成者收回資助。至今為止，全院申報醫療質量持續改進項目共137項，其中55個項目獲得本院品管圈基金，有效解決了“自下而上”和“自上而下”兩種推進方式的弊端，保證管理意圖的有效實現。

成效顯現 推廣品管圈

醫院的品管圈建設經歷了實踐、認識、再實踐、再認識，在這一過程中也取得了不少成績和收獲。

一是員工認同度不斷提高。通過對參與品管圈活動人員的調研，78.4%認為品管圈對我院開展醫院評審工作具有現實意義，82.1%認為基層員工有必要掌握品管圈工具，82.1%表示會努力爭取院品管圈基金。

二是員工參與度逐期增高。從2011年6月-2015年3月已開展三期“品管圈”活動，先后有72個部門、科室、病區，開展189個“品管圈”主題，覆蓋醫療、護理、醫技、行政、后勤保衛等多各部門、科室，并有多個跨部門、跨科室品管圈的組建與實施，形式多樣，案例眾多。

三是持續改進主題助力三級評審。內容涉及患者安全目標、科室內部管理、流程再造、醫院服務、醫療質量管理、護理質量管理以及醫院管理等諸多領域，質量指標持續改善。

四是有形成果取得諸多佳績，無形成果逐漸顯現。各部門、科室及護理病區品管圈活動前與品管圈活動后相比，選定主題目標達成率平均值高達100%，進步率平均值為55%。與此同時，活動后員工溝通配合、團隊意識，分析思維、解決問題的能力，質量管理工具的應用能力，報告文件制作技能、演講能力等均得到提升，品管圈推廣隊伍壯大。

五是項目成果標準化。各圈隊將成熟有效的管理措施形成標準化作業流程、標準作業書及相關制度、規范，部分推廣到醫院相關科室并廣泛實施，應用于工作中持續改進醫療質量，使品管圈活動的成果長期穩定維持。

六是推動學術交流工作。根據品管圈成果出版了《航空總醫院品管圈活動論文集》，對院內品管圈的開展具有積極的指導意義，并于2014年、2015年先后舉辦了兩次“品管圈”國家級繼續教育項目，并連續兩年獲得全國品管圈大賽二等獎。

篇10

根據《衛生部關于在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知》精神，制定本方案。

一、20__年工作目標

緊密結合深化醫藥衛生體制改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，著力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療衛生服務和行業作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫改順利進行，促進社會和諧。

二、活動范圍

全國各級各類醫療機構，重點是二級以上公立醫院。衛生監督、疾病預防控制等其他衛生機構可以參照本方案，結合實際組織開展“三好一滿意”活動。

三、20__年工作內容和要求

(一)改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1.普遍開展預約診療服務。全國所有三級甲等綜合醫院實行多種方式預約診療，城市社區衛生服務機構轉診預約的優先診療。到20__年底，城市社區轉診預約占門診就診量的比例達到20%，本地患者復診預約率達到50%，其中口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到60%。

2.優化醫院門急診環境和流程。貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》(衛醫政發〔〕12號)，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

3.廣泛開展便民門診服務。全國有條件的三級醫院開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。鼓勵、支持三級醫院醫務人員到基層醫療衛生機構開展執業活動。

4.推廣優質護理服務。全國三級醫院全部開展優質護理服務，50%的三級甲等醫院優質護理服務覆蓋50%以上的病房，40%的地(市)級二級醫院和20%的縣級二級醫院開展優質護理服務。完善并落實專業護理人員編制和內部收入分配等政策。

5.推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認。按照《衛生部辦公廳關于加強醫療質量控制中心建設推進同級醫療機構檢查結果互認工作的通知》(衛辦醫政發〔〕108號)要求，在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

6.深入開展“志愿服務在醫院”活動。

逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索適合中國國情的志愿服務新形式、新內容、新模式，促進醫患關系和諧。在醫療機構為社會搭建向患者奉獻愛心的平臺，將志愿服務引入醫療機構;同時，醫療機構要組織廣大醫務人員以志愿者身份深入基層，特別是流動人口集中生活工作的場所以及康復、養老等機構，開展公共衛生、醫療服務和健康教育等志愿服務，使人民群眾切實感受到改善醫療服務的實效。

7.建立健全醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，嚴厲打擊“醫鬧”，構建和諧醫患關系。

(二)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

1.落實醫療質量和醫療安全的核心制度。嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。

2.健全醫療質量管理與控制體系。貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法(試行)》，推進國家醫療質量管理與控制中心、重點臨床專業國家級醫療質量與控制中心建設，完善管理制度、質量控制標準和指標體系，提高醫療質量管理與控制水平。要建立醫療質量、醫療安全評價體系，啟動醫院質量評價工作。要切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

3.嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，嚴格規范醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫療質量管理向科學化、規范化、專業化、精細化發展，規范診療行為，控制醫療費用不合理增長。

4.加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。地方各級衛生行政部門要切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度，對違規擅自開展新技術、配置大型設備的行為要堅決予以查處。

(三)加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1.繼續加大醫德醫風教育力度。要堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。

2.制定完善醫德醫風制度規范。制定醫療機構從業人員行為準則，研究制定《關于加強公立醫院反腐倡廉建設的指導意見》，協調有關部門出臺《醫療衛生管理違紀違法行為處分規定》，研究制定《執業醫師法》等醫療衛生法律法規中有關罰則條款的實施辦法，切實加大對醫療衛生領域違法違紀行為的懲戒處罰力度。繼續認真抓好醫德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫務人員有效的激勵和約束機制。

3.堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件，嚴肅行業紀律。嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。注意發揮查辦案件的治本功能，推動完善制度、堵塞漏洞，凈化醫藥衛生體制改革的社會環境。

(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1.要認真開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務。

2.繼續以開展民主評議行風作為推進衛生糾風工作、維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風活動，以評促糾、注重整改。繼續發揮行風監督員的作用，高度關注并積極參與政風行風熱線，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。要積極探索建立科學的衛生行風評價機制，更加客觀、公正地反映衛生行風狀況。

3.全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法(試行)》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

四、活動步驟和安排

按照階段性與長期性相結合的原則，20__年活動總體分為學習宣傳、查找問題、整改提高3個環節，一方面要有所側重，集中時間解決突出矛盾和主要問題，另一方面，三個環節要有機結合，邊學邊查邊改邊建，統籌兼顧、有序推進，不斷取得階段性成效。

(一)學習宣傳環節。衛生部召開“三好一滿意”活動視頻會議，對全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動進行全面動員部署。地方各級衛生行政部門和醫療衛生單位要迅速組織行動，明確組織機構，制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求。要通過廣泛深入的宣傳和思想發動，統一思想、提高認識，引導廣大干部職工充分認識開展“三好一滿意”活動的重大意義，切實增強參與活動的積極性和主動性。要組織干部職工認真學習領會中央有關會議及文件精神，全面貫徹落實全國衛生工作會議和全國衛生系統紀檢監察暨糾風工作會議部署，加強社會主義榮辱觀、社會公德、職業道德教育。要加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳力度，充分發揮示范帶頭作用。

(二)查找問題環節。地方各級衛生行政部門要采取多種形式深入基層、深入群眾調查研究，廣泛征求意見，全面了解醫療衛生服務和行業作風建設方面存在的問題。各醫療機構要摸清行風建設現狀，深入了解和掌握患者對醫療服務的意見和建議。要通過召開座談會、設置意見箱、開通熱線電話和網上溝通等多種方式，主動征詢群眾意見建議，找準群眾對醫療服務中不方便、不放心、不滿意的主要問題。