醫療保險的籌資方式范文

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[關鍵詞] 城鎮；醫療保險；籌資制度；困境與出路

[中圖分類號] F270 [文獻標識碼] B

一、我國城鎮基本醫療保險籌資制度的現狀考察

（一）我國城鎮基本醫療保險的籌資方式

我國城鎮基本醫療保險由城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險組成：城鎮職工醫療保險針對有工作單位的在職職工和退休人員，城鎮居民醫療保險針對當地城鎮戶口的非從業人員。二者互為補充，但在籌資模式上有較大差異：城鎮職工醫療保險采取社會統籌與個人賬戶相結合的方式，即職工將一定比例工資納入醫保費用的個人賬戶，職工單位按職工工資總額的一定比例納入社會統籌賬戶，退休人員則不用再交個人繳納部分；城鎮居民醫療保險則是政府和個人共籌，即城鎮居民以個人和家庭繳費為主，政府再給予一定的補貼。

圖1 我國衛生總費用的籌資構成

《2013中國衛生統計年鑒》、《2013年中國衛生統計提要》中衛生總費用的數據可了解我國醫?；I資來源的組成情況。如圖1所示，目前的醫?；I資以自付費、社會支出、政府預算作為主要資金來源，政府和社會支出屬于公共籌資。2009年新醫改以來，我國政府和社會衛生支出占衛生總費用比重越來越大，居民個人現金衛生支出比重不斷下降，反映出我國醫?；I資正從過度依賴個人籌資向以公共籌資為主的方式進行轉變。

（二）我國城鎮基本醫療保險籌資的困境

1.公共籌資不足

國民生產總值（GDP）的增長是影響衛生總費用水平的重要因素。由圖2可見，衛生總費用表現為整體上升趨勢，但與我國社會發展的速度相比仍不相匹配，衛生總費用占GDP比值增速遠不及GDP的增長速率。我國城鎮基本醫療保險籌資中公共籌資比重雖在逐步增加，但仍顯不足，這是實現全民醫保道路上的“攔路虎”。

圖2 我國GDP增長與衛生總費用占GDP比值的增長曲線圖

2.地區投入不平衡

我國城鎮基本醫療保險籌資制度上還存在地區投入不平衡的問題。經濟發達地區不但衛生支出總體水平高，政府支出和社會支出的公共籌資水平也高；經濟落后地區雖由政府強力扶持，但衛生支出仍然偏低。對此，有學者認為是因為地方政府對國家劃撥的財政未投入到衛生領域，也有學者認為是政府權力尋租和腐敗導致。筆者認為中央與地方事權、財權關系不明晰是問題的根源所在?，F實中，中央集中了財權，地方掌握著事權，地方政府是醫療衛生事業籌資事權的主要承擔者，地方醫保等公共衛生的投入還是要靠地方財政，從而產生了地區間公共衛生服務建設的懸殊和衛生保障公平性的不足。

3.逆向選擇影響籌資可持續性

逆向選擇，是指信息不對稱造成市場資源配置扭曲的現象。逆向選擇在我國城鎮基本醫療保險領域普遍存在，很少患病的人會因自身健康風險較低而放棄繳納醫療保險費，往往疾病高風險的人會自愿參保，這將導致醫保資金的收不抵支。城鎮居民醫保的非強制性也會因自愿參保人員較少阻礙全民醫保的實現。

4.政府職能失位

政府職能失位表現為職能的越位與缺位。越位就是“管了不該管”的，即政府超越自身行政職能而僭越立法機關職權或過度干預市場對醫保資金保值增值的運營。缺位就是“該管的不管”（既包括“不去管”的失權，也包括“不會管”的亂權），如政府未能充分履行財政監管職能，過分強調企業和個人的繳費責任而在其應的承擔的賠償責任上僅僅是彌補差額等。

二、城鎮基本醫療保險籌資制度的財稅法理論思考

（一）城鎮基本醫療保險的性質分析

公共選擇理論認為在消費上同時具有非排他性及非競爭性的物品為公共產品，而只具非排他性和非競爭性之一的物品是準公共產品。城鎮基本醫療保險籌資中的政府支出部分具有公共物品的屬性，其對所有公民實行普惠性提供，具有排他性和非競爭性；而納入個人賬戶部分則屬私人物品，其有消費上的競爭性――邊際成本會因參保人員的增加而提高，又有收益上的排他性――每個人獨立享用權利和義務是對等的醫療保險。因此，綜合起來看，城鎮基本醫療保險是混合物品，具有準公共產品性。

（二）城鎮基本醫療保險籌資中政府與市場的角色定位

1.城鎮基本醫療保險籌資中的政府職能與市場作用

在城鎮基本醫?；I資制度中，政府應發揮其適度干預的職能：第一，政府是醫療保險計劃的承辦者，這就需要國家根據醫療保險發展的需要確定基本的制度框架，制定時要體現醫療保險籌資制度的公平性和公益性，同時也需要政府保證施行。第二，政府以保障社會公共利益為本位，應為社會公眾供給必要的公共產品和準公共產品。第三，政府要調控宏觀經濟，調節社會再分配，最大程度地實現社會的資源優化配置。

城鎮基本醫療保險要求國家財政支持，但并不意味著完全靠政府投入來為這種混合物品“買單”，市場機制也要參與其中。如今醫療保險改革也意識到了引入市場競爭機制的重要性。市場介入城鎮基本醫療保險領域的優勢在于能夠通過競爭提高效率、減輕公共財政壓力，從而提高整個體系運行的活力。

2.城鎮基本醫療保險籌資中的市場失靈與政府失靈

城鎮醫療保險作為混合物品，在準公共物品的供給上，市場失靈和政府失靈都可能會出現。

由于醫療保險這種混合產品在市場競爭中存在外部性、信息不對稱以及市場的經濟周期等問題，醫療保險會出現道德風險、逆向選擇、壟斷等難題，造成市場失靈。而政府失靈表現為：政府在實踐對市場干預往往采用單一的行政手段，或直接包攬本可通過市場進行的公共物品的生產，使得政府不但沒有發揮其矯正市場失靈的作用，反而在自己不擅長的市場運營領域過度干預，使資源配置偏離帕累托最優狀態，浪費公共衛生資源；政府的集體有限理性會形成本位利益，進而產生權力尋租、政府預算偏離社會需要、責任不完全等。

（三）城鎮基本醫療保險籌資的稅費之爭

城鎮基本醫療保險該繼續公共統籌與個人繳費相結合，還是完全以稅代費，也即稅費之爭由來已久。筆者認為，相比繳費制度，繳稅制更能體現醫療保險中的資金需求。

1.城鎮基本醫療保險繳費制強制性不足

城鎮基本醫療保險籌資中存在逆向選擇是因為醫療保險具有特殊性與復雜性的特點。特殊性在于它同其它醫療保險項目的定額現金給付不同，對醫療費用的參與者的賠償與預付款多少無關。疾病發生的不確定性、疾病風險的差異性和醫保關系中的多方利益沖突帶來了城鎮基本醫療保險的復雜性，必然會面對繳費制帶來的信息不對稱、道德風險和逆向選擇的難題。城鎮基本醫療保險中的個人繳費所具有的強制性在公民自愿參保方面顯得力所不及，這顯然無法滿足醫療保險的資金需要。

2.城鎮基本醫療保險繳稅制具有必要性和可行性

（1）實行繳稅制有助于提高醫保資金的征收力度

實行繳稅制具有天然優勢，因為稅法本身具有權威性與規范性。因而繳稅制可依靠稅收的強制性和統一性提高醫保資金的征收力度和統籌層次，克服資金籌集中的阻力與統籌層次低的問題。此外，在政府監管強度上，稅明顯強于費。法律明確規定各部門管理職責，可以遏制醫療保險資金的不合理流動，提高醫保經費的安全性。

（2）實行繳稅制可以保證繳款的及時足額征收

在強制的稅收法律規定下開征醫療保險稅能消除低健康風險者的逆向選擇行為，從而更好地實現全民醫保；各國通常都規定醫療保險繳稅可在企業所得稅和個人所得稅前扣除，基于這種聯系，繳稅制在使醫療保險繳稅基數真實可靠和及時征收的同時，也有利于企業所得稅和個人所得稅的足額征收，有效降低國家的征收成本。

（3）稅收的公平性和再分配性更強

從社會公平和社會再分配中利益博弈的角度看，稅收籌資模式在分擔成本上強于商業化的健康保險和醫療儲蓄個人賬戶，更強于公平性和再分配性最低的個人現金支付。強調公平和再分配之余也要注重效率，而開征醫療保險稅可以同時滿足以上三點需求，保證不同醫保體系間的順暢銜接。

三、城鎮基本醫療保險籌資制度的財稅法路徑探索

（一）政府與市場通力合作

政府應依據醫療服務外部正效應的大小來提供適當的補助，對企業與個人起到的引導和激勵作用將有利于籌資長效機制的形成。而非盈利性組織可以代替私人主體參與市場經濟，這樣可以消除公共產品或公共服務消費中無人付費的難題，也避免了營利性組織參與公共產品或公共服務提供可能帶來的公益性和公平性降低問題。

但市場介入有限應該受到政府的嚴格監督。一方面，城鎮基本醫療保險的籌資方式要由政府來確立，籌資運行要由政府來實施并對其進行有效的監督。另一方面，也不能忽視市場的作用，政府反過來還要接受市場干預，市場要對國家偏好和國家干預進行必要的理性控制。這就要求理順政府與市場的關系，讓政府和市場做其該做的事。

（二）促進政府籌資責任上移

美國和歐洲的英國、法國、德國等發達國家的衛生支出責任都主要集中在聯邦和州政府。[4]而在我國，政府預算衛生支出“以縣為主”，事權與財權的極不匹配又加深了籌資的不公平性。針對中央與地方的財權與事權改革問題，理論上可以調整事權，將部分地方政府事權向上一級政府尤其是中央政府轉移；也可以調整財權，將中央政府的財政多多下放地方。但從財政部的審計報告來看，中央財權下放地方的空間很小。

因此，根據我國國情，筆者認為目前可優先選擇向中央上劃部分事權為改革突破口。針對醫療保險，上移的事權主要是籌資責任，即充分體現中央和省級財政在城鎮基本醫療保險方面的籌資責任，盡快從縣級統籌向市級和省級統籌過渡，以事權劃分帶動財力重新配置，提高衛生籌資統籌水平。

（三）實行稅費分征制度

因逆向選擇導致的保費征繳不足可采用強制性較強的征稅方式進行修正。但在現階段，我國的財政能力還難以實現完全用稅收代替保費的任務，因此筆者認為可以采用稅費分征進行過渡。采取稅費分征的方式，既可以保持繳費籌資的靈活性和針對性，又可利用稅收的強制性拓寬醫療保險的覆蓋范圍。

稅費分征即堅持統帳結合基本模式不變，醫療儲蓄賬戶歸個人所有，這部分資金采取繳費的籌資方式，仍由社會保險機構負責征收；而對于單位和雇主應該繳納的社會統籌部分已經超過了參保人個人的承擔能力，為了達到互濟的目標，采取征收醫療保險稅的籌資方式，由國家稅務部門負責征收。因不同職工工資水平不同，統一征收的話所征稅的稅基要設置的低一些，且需依據不同收入合理制定稅率。而程序上則要求納稅在先，繳費在后，繳費必須提供稅務發票，個人繳費基數不得高于納稅基數。

（四）配套制度供給

除以上舉措外，筆者認為還要從其他方面對城鎮基本醫療保險的籌資制度進行完善。如：

第一，開辟多種籌資渠道，進行資源整合。鼓勵社會資本進入醫療領域，促進醫療服務市場的多元化；引入商業醫療保險模式，實現可持續的補償水平。考慮將現行分散的基本醫療制度改造為城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療“三位一體”的醫療保險融合與轉移接續體系，改進制度運行效率，推進資源整合和制度融合。

第二，與時俱進建立并完善立法與制度供給。如形成嚴肅而透明的預算法案及相關的醫療衛生財政規則、財政制度和管理辦法，建立和完善財政補貼的法律規制，公眾參與醫?；I資決策制定以增強民主化，公共政策和基金管理及時公開，決策失誤責任追究制度等。

第三，完善監督機制。既包括對醫療保險經辦機構的監管與內部行政的監督，也包括社會監督與法律監督，以增強城鎮基本醫療保險籌資的保障功能和可持續發展，實現全社會醫療衛生事業和諧發展的終極目標。

[參 考 文 獻]

[1]趙云，馬迎教.醫療保險付費方式改革：體制障礙與策略選擇[J].衛生經濟研究，2013，10（318）：23-25

[2]王藩.中國城鎮居民基本醫療保險逆向選擇研究[D].第二軍醫大學博士學位論文，2009

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［關鍵詞］新醫改；醫療保險；基金；管理；創新

隨著我國經濟的不斷發展和醫藥衛生體制的不斷改革，醫療保險的經辦管理和發展與醫藥衛生體制改革息息相關。為完善基本醫療保障制度，推進城鄉一體化進程，要全面貫徹深化醫藥衛生體制改革精神，進一步深化醫療保障制度改革，統籌城鄉居民基本醫保政策。當前，國家鼓勵有條件的統籌地區進一步實行城鄉居民基本醫保政策和經辦機構統一。因此，對基本醫療保險基金的優化管理和創新已成為需要深入探究的問題。

1當前城鄉基本醫療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉醫保的籌資與資金管理是城鄉居民基本醫療保險制度建立、穩定和持續發展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉醫保統籌發展的關鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標準趨于穩定（每年增加40元），農民個人繳費標準也相應提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農民群眾對年年提高個人繳費標準難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉居民群眾疑慮，應當建立一個穩定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉居民醫?；I資方式落后

新型農村合作醫療從2003年進行試點，2007年全面推行，城鎮居民醫保則從2008年開始推行至今。城鄉居民醫?，F行籌資繳費方式基本相似，均由經辦機構提供上一年度參保參合花名冊給鄉鎮（街道），鄉鎮（街道）負責發動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發票，再由村、鎮工作人員整理、統計，并逐級匯總上報，最后由縣級經辦機構核銷發票，統計確認參保人數并批量開通繳費?；I資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環節繁多，往往因數字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產生厭倦應付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫和辦理報銷。

1.3經辦機構在基金監管方面壓力加大，面臨新的挑戰和困難

城鄉基本醫療保險（特別是新農合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償等業務，受益面擴大，工作量成倍增長。而經辦機構人員編制不足，經辦日常工作業務繁重，在加強基金運行監管方面已顯得力不從心。醫療行業技術的特殊性及不對等性，對經辦機構精細化管理及業務監管能力提出了更高要求和挑戰。跨地區異地定點聯網結算的醫療機構不斷增多，依靠原來的監管方式，組織幾支專家組對某些醫療機構抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監管方式已遠遠不適應當今全民醫保情況下的監督與管理，更需要一個完善的醫療服務質量智能稽核信息系統，一個能夠積極促使醫療機構自主控費的運行指標管理制度，讓醫療費用的控制方法更趨規范、更加公平合理，讓廣大農民群眾受益更大。

2創新城鄉基本醫療保險管理的措施

把城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療經辦整合，建立城鄉一體的基本醫療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學立法，建立穩定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應把籌資機制制度化、法律化，將籌資規范、程序和操作手冊等系統成文，從法律高度貫徹執行，建立城鄉居民基本醫?；I資增長機制，方能確保醫?；鸬慕】党掷m。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫療保障責任，督促其履行相應義務。第三，可以建立連續參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續參保的優惠政策，逐步使城鄉居民從自愿參保向自覺參保轉變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應提前半年確定個人繳費標準，或每3年確定一個個人繳標準，政府補助標準可逐年增加，但農民個人繳費標準不宜每年提高；然后建立一個城鄉居民基本醫療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統打印參保票據和核對人數，確保金額數據的準確性；改變現在的手工登記造冊、手工開具收款票據等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學設計不同的繳費標準和補償政策，政府補助標準要一視同仁，但城鄉居民的個人繳標準可設計兩個不同檔次供個人選擇，有關補償政策可根據個人繳費的不同檔次適當改變補償比例，鼓勵經濟條件較好的城鄉居民多繳費，體現城鄉一體化醫保制度的互助共濟作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉基本醫?；I資繳費平臺

現行落后的籌資繳費機制制約著經辦機構的服務效率，現代信息技術的蓬勃發展，為信息的處理提供了先進的技術條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉醫保的實施，使廣大城鄉居民獲得到真真正正的實惠，城鄉居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟，為建立城鄉醫?；I資繳費平臺奠定了基礎。

2.3加強信息系統智能稽核軟件的開發，加大基金監管力度

以城鄉基本醫保政策一體化信息系統改造工作為契機，建立城鄉基本醫保信息化監管平臺。一是建立健全醫療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫師庫及醫療服務價格數據庫等；二是完善醫保信息化監控手段，全面開展醫保智能化審核監控系統建設，科學制定監控基礎指標，擴展監控項目和內容，發揮系統智能審核功能，對醫保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標進行實時監控；三是在加強醫保基金安全管理方面，還要采取多種有效措施，建立醫保協會組織，定期聘請中介機構或抽調協會專家成員，使用科學技術手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫師檔案庫，建立醫生不當處方公示點評等制度，探索建立定點醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫療機構的不良行為。

2.4加強醫保經辦隊伍專業化培訓，實現精細化管理

發展城鄉一體化醫保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉一體化基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度整合歸屬一個部門管理，構建三位一體的醫療保障體系。其次，充分利用現有條件，整合信息系統和經辦隊伍，做好三種醫保制度的銜接。實現“六統一”，即統籌區內統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理及統一基金管理，并建立統一的城鄉居民大病保險和城鄉醫療救助制度。這不僅便于醫療保險制度的統一規范，更是實現新農合與其他醫保制度相銜接并同步管理的基礎。最后，強化信息系統技術監管，全面實現就診數據的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規則和經驗規則對定點醫療機構進行交替審查，自動識別可疑和待核實結果，規范定點醫療機構、醫生的醫療服務行為，規范參合人員的醫療行為；不斷提升醫保經辦機構的精細化管理水平，不斷完善系統審核規則并公開，充分體現審核的公平與公正。

3結語

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1現階段社會醫療保險資金籌集管理中的問題

1.1醫療保險資金征集不到位

研究發現，當前醫保資金籌集不到位，主要體現在征收機構或是用人單位少繳少征，財政部門對醫保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫保基金應用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責任，醫保財政補貼、征收機構應征未征，醫保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關部門責任的不到位?；诖耍仨氁獙⒇熑温涞饺祟^上，才能及時有效地征收醫保資金[1]。

1.2醫療保險資金應繳未繳、應保未保

分析當前我國職工醫保籌資機制，總地來說，還是較為規范全面的，但其中也存在諸多不穩定性因素，調查發現，用人單位少報參保人數和少報繳費基數的情況長期存在。另外，由于醫保機構人力有限，缺乏必要的監管，這樣一來，就造成法定人員應保未保和醫保費的應繳未繳，這對社會醫療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關醫療費用的票據來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫保資金，在醫療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫保制度的建設初衷。

1.4缺乏穩定性醫療資金籌資機制

當前個人、單位、政府除了在應撥付未及時足額撥付、應保未保、應征未征等問題，在醫保籌資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發現，在當前的居民醫保籌資中居民醫?；I資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。隨著醫療的深入推進，國家財政對城鄉居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當前城鄉居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責任還是比較輕的，存在地區不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外，居民醫保定額籌資是當前社會醫?；I資機制不穩定非常突出的現象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數額的，因此不是機制決定的，導致籌資不穩定。

1.5缺乏健全的醫療保險資金管理制度

在現階段社會醫療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規來保障醫療保險的實施，但由于在現行法律中，缺乏專門針對醫療保險財務監督的規章制度，極大地影響了醫療保險資金的管理，導致在醫療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據。由于每個地區的特殊性，因而醫療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫保資金的管理，無法全面提升醫保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫療保險基金的現象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫療保險體制的穩健長遠發展[3]。

2完善社會醫療保險資金籌集與加強管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時期下，政府需進一步加強對醫療補貼制度的建設力度，切實減少社會大眾的醫療負擔。同時還需進一步完善醫療監督保障機構，規避不規范行為的發生，進而促使社會醫療保險資金籌資渠道的多元化發展?，F階段我國醫療衛生事業的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發展，多種醫療模式共同發展才是社會的主要發展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調控措施，但是這些調控措施的作用并沒有得到有效的體現，正是因為上述問題的存在，造成現階段醫療環境的錯綜復雜，同時也充分體現了民眾對醫療服務缺乏購買力，無法體現醫療保險在社會當中的主體地位。

2.2切實加強繳費政策的統一性

當前社會醫療保險資金籌資決策中的混亂具體表現在企業封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區情況的不同，按照各地具體情況征收統籌基金。一般來說，統籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區差異性，各地區繳納統籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導致各地各自為政，企業和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫療保險統籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數量的增加，單位無法承擔其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導致醫療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統一性，采取有效措施，將封閉運行企業有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規范地方政府的政策權限，進一步調整依據和決策程序，通過這樣舉措，明確規定地方越權處理方法。

2.3重申第一機制作用和地位

眾所周知，醫療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構建醫保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎，才會有后續待遇制度和支付的穩健長遠發展。最近幾年，因為醫?；鹪诤芏嗟貐^都有一定數量的累計結存，另外，社會大眾在就醫診療的過程風險的加大，導致醫保經辦機構將工作重點放置在支付環節上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構未足額征收或者是應征未征，用人單位少報繳費基數的現象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性，并將其當作進一步實現公平可持續發展的基礎。除此之外，還必須要構建城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，通過科學合理機制，更好地保障籌資標準與社會經濟發展水平適應。

2.4重點加強醫保基金的支付管理

從當前醫?；鸬闹С鰜矸治?，征收機構采取一定的措施，優化或是擴展保險基金籌措渠道，并優化調整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規避或是減少基金中的浪費現象。最近幾年，醫療費用日益上升，在這過程中，存在著醫療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權益。另外，還會破壞醫療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫療保障局調整或是重新制定醫療服務方面的收費標準，適當地規范醫療服務，進一步控制醫療費增長速度，為醫療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關部門還必須要系統地核查醫保指定醫院，積極引導醫院監控醫療費用。

2.5構建全面醫療保險基金管理制度

全面且系統醫保資金管理制度是科學合理管理醫療保險資金的基本保障。醫療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫療保險資金的科學、規范化。因此，有關部門要在此基礎上，根據當前醫保資金管理工作的特點，構建全面且系統醫?；鹭攧展芾頇C制，通過科學合理的制度，實現管理規范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫?；鸸芾眢w制，能夠科學合理地管理醫保基金，同時還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫療保險基金管理效率，助推我國醫療保險事業穩健長遠發展。

2.6切實加強醫療保險法律的建設

我們深知，醫療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫、患、保的協同努力。對此，政府有關部門要進一步完善現行醫療保險各項政策，以便更好地形成醫療費用自我制約機制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規，促使醫保資金運營效率的提升，進一步明確個人、單位以及相關管理部門在醫保體系中責任的權利，進一步明確醫療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進一步規范醫保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫療衛生體制、醫療保險制度等改革，以便更好地為醫療保險改革營造良好的環境。除此之外，還需用一系列嚴格的管理措施來引導醫療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規章制度來加強科學管理醫療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。

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本文通過總結分析英、德、日、美等國的做法和經驗，提出我國的新醫改應與政府改革與社會創新緊密聯系起來；應與保障與改善民生目標相一致，并整體納入社會全領域改革的大框架；要引入利益制衡機制。

[關鍵詞]國外 醫療保障 社會導向醫療制度 管理式醫療商業健康保險制

[中圖分類號]F840.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1004-6623（2013）02-0098-03

一、國外幾種典型的醫療保障制度

（一）英國的全民健康服務（HNS制）

“二戰”后，英國政府通過了全民健康服務法案（the National Health Service Act 1946，簡稱NHS），并于1948年7月正式啟動。該法案的基本原則是：為所需者提供免費醫療；經費來自國家稅收撥款，而非個人醫療保險；每一個人都有權享受服務，包括短期逗留或來訪者。

NHS提供的醫療服務實行基礎醫療和醫院醫療兩級服務制。基礎醫療是主體，負責居民非急診類看病。為了保證HNS的有效運行，英國政府還建立了一支分布于各個社區醫療機構的高素質醫護隊伍，建立了先進的后臺服務支持系統。英國政府先后發表醫改白皮書，對醫療衛生體制進行改革，包括拓寬醫療保險資金來源，鼓勵私人資本和醫療機構進人大眾醫療服務領域；注重將利用外資和國外先進醫療技術及護理技術結合起來；高度重視社區初級醫保團和初級醫保信托的建設、通過用合同管理取代事實上的身份管理，使全科醫生成為英國基層醫療保健體系的中堅力量等。

（二）德國的社會導向醫療制度

德國是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。早在1883年德國政府就頒布了《疾病保險法》，此后德國的醫療衛生制度不斷完善。2007年，德國政府宣布實施《法定疾病保險——強化競爭法》，新一輪醫改啟動。主要包括建立覆蓋全民的醫療保障體系；改善醫療服務，注重用藥經濟性；適當合并現有法定醫療保險機構，成立一個國家性質的法定醫療保險機構聯合會，實行自我管理；改革融資方式，創建衛生基金。此后，德國政府又于2009年設立健康基金，規定醫療保險機構只能從該基金中領取每個醫療參保人統一數額醫療保險費。

（三）日本的國民醫療保險制

日本的醫療保險分為兩類：一是由國家、政府或者政府許可的醫療保險者提供的公共醫療保險；二是民間保險公司或私人診所提供的保險和醫療。職工醫療保險資金主要來源于職員和雇主繳費以及政府補貼；以非工資收入者為對象的國民健康保險，沒有固定的保險費率；加入者的保險費一般以戶為單位，根據其家庭收入和人口確定，由地方政府征收。不同的保險種類，國家補貼比例不完全相同，如職工健康保險，國家負擔比例為13%，而國民健康保險則達50%。保險費的支付方式也有兩種：一種是現物支付，二是償還式支付。

（四）新加坡的醫療保障制

在新加坡的醫療衛生體制改革中，最重要的舉措就是實行全國統一的醫療保健制度，主要采用三種醫療保險項目：一是實行保健儲蓄計劃。規定儲蓄比例為薪金6%～8%，主要用于住院醫療費用和重病醫療費用。另設特別基金，存入比例為薪金4%，主要用于養老金和特殊情況下的使用。二是實行健保雙全制度。主要解決一些重病和慢性病患者的就醫問題，籌資方式和標準是從會員保健儲蓄賬戶中按照不同年齡段提取少量費用，統籌管理，調劑使用。三是實行保健儲蓄基金。該基金由政府撥款或捐助款項，利用基金的利息撥付給公立醫院，專門用于解決少部分有可能得不到很好醫療服務的貧困家庭。此外，從1995年開始，新加坡政府還按照國有民營的模式對公立醫院進行公司化改造。

（五）美國的管理式醫療商業健康保險制

美國政府只保證老人、兒童、低收入者等弱勢人群的衛生保健，大部分人的衛生保健都是通過市場提供。由保險方、投保方和醫療服務供給方簽訂合同，明確各自的權利和義務。資金籌集由私營機構負責，繳費由個人承擔，醫療服務主要由私營機構提供，醫療費用由保險機構和醫療機構結算，政府通過制訂法律，規范監督保險合同各方履約。美國的這種醫療保險體系被稱為“管理式醫療商業健康保險”，其管理式醫療機構主要包括健康維護者組織（HMO）、優先醫療服務組織（PPO）、專有提供者組織（EPO）、記點服務計劃（POS）。

奧巴馬上臺后，提出“讓人人都能享有醫療保險”的醫改法案，并于2010年3月21日經議會討論通過，該法案的核心是，成立公營保險公司，與私營保險公司競爭，從而壓低參保價格，制止私營保險公司“有病不能人”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤的作風。

二、國外典型醫保制度的實施效果

不同的醫保模式，實施效果和改革取向也不盡相同。英國NHS模式體現了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，反映了財政支出過快增長的巨大壓力以及由國家統一支付的運營弊端，表明政府的高度介入和強力控制，難以做到公平與效率兼顧，只有將政府授權及其有限責任與市場競爭機制有效結合，才能充分滿足醫療服務資源優化與均衡配置和效率實現，但建立的全科醫生“看門人”制度，有利于化解供需矛盾，協調醫患關系。

德國及日本模式，強調權利與義務對等和公平與效率兼顧原則，籌資方式以雇員和雇主共同承擔社保繳費，采取醫療保險機構或基金會“第三方支付”的組織形式，較好滿足了醫療保障的全社會覆蓋，其中德國確立了“護理保險跟從醫療保險原則”，并實施法定醫療保險和護理保險制度安排，能夠較好適應人口老齡化的發展趨勢。

新加坡模式的適應性較強，是通過組建醫院集團進行管理運營，以獲得較高的運行效率，重要的是采行以個人強制儲蓄為主的籌資方式，能夠較好應對人口老齡化帶來的醫療費用危機，其個人儲蓄帳戶支付方式也具有較強的費用遏制激勵，從而很大程度上控制了醫療需求方的費用增長，提供了一種解決醫療費用過快增長的有效途徑或長效機制。

美國模式的運行效率相對較高，主要依托管理型醫療組織的體系支撐，能夠有效激活競爭機制和激勵機制，但這種高度市場化、商業化的體制反映了醫療保健可及性、健康需求滿足的公平性，卻導致了醫療保險的覆蓋面明顯不足，政府對醫療衛生的干預較弱，健康績效水平相對較差，尤其是醫療成本和費用負擔持續上升且難以遏制。

三、對我國新醫改的幾點建議

2009年啟動的新一輪醫療衛生體制改革，取得了不少成績，也存在諸多問題。應從發達國家醫療保障制度改革的啟迪中，探索該領域進一步改革的政策思路。

第一，新醫改應與政府改革和社會管理創新緊密聯系起來，進一步明確政府的主體責任和主導者角色。包括在醫療資源分配和健康保障方面承擔的政府籌資、購買、規劃和監管責任，公共財政在醫療衛生領域體現的有限政府責任，以及在公共健康體系建構和維護中政府負有的道德責任。政府不僅應在覆蓋全體居民基本衛生服務體系中發揮主導作用，還要在基于公共衛生財政分配公平方面建立以需求為導向的轉移支付機制。

第二，新醫改應整體納入社會全領域改革的大框架。以社會健康福利的分配制度改革為切入點，確立城鄉一體化醫療保障普惠制和公共醫療衛生普及制。總結并適時推廣來自新醫改的成功經驗和創新模式，為進一步深化醫療衛生及醫藥改革提供關鍵支持，也為構建全民社會保障新體系提供制度創新樣本或參照模式。

第三，新醫改的主體構建需要引入利益制衡機制，實現公益優先原則的利益分享。新醫改不僅是一個由國家戰略安排和區域實踐推動的改革探索歷程，也是一項國家介入、政府主導和政策協調，以及社會力量廣泛參與的持續改革行動。因此，新醫改既要引入某種利益制衡機制，又要在公益優先原則下實現多方參與者的利益分享，滿足公共健康利益的社會化訴求和制度保障。

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問：為什么要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度？

答：《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》于2016年1月3日由國發【2016】3號文件?！兑庖姟诽岢觯青l居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

解讀：2003年，我國針對農村人口建立了新型農村合作醫療制度。2007年，針對城鎮非就業人口又建立了城鎮居民基本醫療保險制度?，F在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省、自治區、直轄市和新疆生產建設兵團以及部分市、縣實現了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度的整合。從全國范圍看，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的時機已經成熟。《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》主要內容包括：一是城鄉居民醫保制度覆蓋了現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民都被覆蓋包括在內。二是堅持多渠道籌資，個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式要繼續實行，整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。在提高政府補助標準的同時，個人繳費比重也要適當提高。三是進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。四是提高統籌層次，城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌，做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。

問：整合城鄉居民基本醫療保險制度的內容包括哪些？

答：（一）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

（二）統一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續實行以個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準?，F有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。要完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

（三）統一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉居民醫?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

（四）統一醫保目錄。統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省、自治區、直轄市要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減，有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

（五）統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

（六）統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

解讀：要嚴格按照“六統一”要求，制定城鄉居民基本醫療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付范圍、就醫平臺，既能使城鄉居民享受到改革的成果，又能夠實現基金平衡、制度可持續發展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經辦機構。鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

（二）創新經辦管理。完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優先整合經辦資源，著力提高管理服務效能。要注重總結借鑒先行整合地方的經驗做法，統籌推進制度、管理和經辦整合，制定規范的移交程序，做好有關機構職能、編制、人員、基金、信息、資產等移交。

問：如何提升服務效能？

答：（一）提高統籌層次。城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市（地）級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣（市、區）的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

（二）完善信息系統。整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

（三）完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

（四）加強醫療服務監管。完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

問：如何精心組織實施，確保整合工作平穩推進？

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我國于1998年設立城鎮職工基本醫療保險制度，這是為國有企業改革解困而出臺的一項配套措施，在當時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮正規就業職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農村居民的新型農村合作醫療制度、覆蓋非從業城鎮居民的城鎮居民醫療保險制度。城職醫保和城鄉居民醫保制度分割運行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。

1．覆蓋人群。城職醫保的覆蓋對象僅限于城鎮正規就業職工;而城鎮居民醫療保險和新農合所覆蓋的人群是非正規就業的人群。2003年出臺的新農合的覆蓋對象是廣大農村居民，2007年出臺的居民醫保的覆蓋對象為不屬于城職醫保制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民?？梢?，城職醫保制度和城鄉居民醫保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規就業為標準的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫保采用個人繳費與單位繳費結合的方式，城鄉居民醫保采用個人繳費與財政補貼相結合的方式。從繳費年限來看，城鎮職工醫療保險制度屬于在職繳費，達到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮居民醫療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫保的籌資水平總體高于新農合和城居醫保的籌資水平。新農合和城居醫保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠低于城職醫保，并且政府承擔了更多的責任。2010年全國城職醫保的人均籌資額為1666．51元，城居醫保和新農合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③。可見，雖然城鄉居民醫保享受政府財政補助，但由于城鄉居民的收入有限和政府補助不高，城鄉居民醫保的總體人均籌資水平遠低于城職醫保。

3．保障范圍?？紤]到我國的經濟發展水平和各方面的承受能力，新農合和城居醫保在推行之初，都強調了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫療需求。例如，新農合直接被定義為“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”;城居醫保制度規定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌”。相比較而言，城職醫保的保障范圍比新農合及城居醫保要寬得多。按照現行“統賬結合”的醫療保險模式，城職醫保參保人符合要求的住院費用可以通過統籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經實行門診統籌的地區(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統籌基金獲得門診醫療保障?？梢姡壳俺锹氠t保與城鄉居民醫保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應，城職醫保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫療保險制度目標和效果的集中體現。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫療保險的保障水平。醫療保險的名義保障水平主要體現為報銷比例，城職醫保的住院醫療費用報銷比例總體為70%左右;新農合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉為50%或更高;城鎮居民醫療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫療保險“三大目錄”等方面規定所綜合決定的。因此，有學者指出，用實際補償比，即就醫者獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用之比，來衡量醫療保險的真實保障水平。根據第四次國家衛生服務調查結果，2008年城職醫保實際補償比為66.2%，城居醫保實際補償比為49．2%，新農合實際補償比為為34．6%④?？梢姡c籌資水平相對應，城職醫保的名義保障水平和真實保障水平均遠高于新農合和城居醫保，后二者的保障水平相對比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫保設立了統籌基金和個人賬戶，而城鄉居民醫保不設個人賬戶。城職醫保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫療保險費組成，按照參保人員的工作狀態、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發生疾病風險時而支付符合醫療保險規定范圍內的醫療費用。個人賬戶相當于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫療費用。因此，醫療個人賬戶與醫療保險的不同點在于:醫療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進行醫療資金的橫向再分配和平衡，而醫療個人賬戶則是在個人的現時消費與將來的醫療消費之間進行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉居民醫保僅存在縱向再分配。

6．統籌層次。城職醫保設立之初規定“原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位”;新農合規定“一般采取以縣(市)為單位進行統籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(鎮)為單位進行統籌，逐步向縣(市)統籌過渡”;城居醫保明確提出“提高統籌層次，積極推進地級統籌”(人社部［2009］35號)，總體上看，城居醫保實行的是地級統籌?？梢?，目前三大制度的統籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫保的統籌層次高于城鄉居民醫保的統籌層次。從以上分析可見，城職醫保制度與城鄉居民醫保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會醫療保障體系向全民醫保目標推進過程中將遇到的主要困難。

醫保制度分割所造成的問題

城鄉居民醫保制度與城職醫保制度所存在的較大差異，造成了我國社會醫療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續性差等問題，使得現行醫保制度無法適應全民醫保的要求，對目前社會經濟的運行也帶來了負面影響。

1．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割損害了社會公平。首先，城鄉居民醫保制度和城職醫保制度在保障水平和醫療服務利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫療服務利用不公平，導致健康水平的差距。較低的保障水平和醫療服務利用可能抑制城鄉居民合理的醫療服務需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風險，負擔了高昂的后期治療成本。相對而言，城職醫保的保障水平和醫療服務利用率較高，醫保制度能更多地為參保人分擔疾病風險、降低疾病負擔，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉居民醫保和城職醫保分離的現狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對城職醫保而言，城鄉居民醫保所覆蓋的人群在經濟能力、社會地位等方面處于弱勢地位，而現階段城鄉居民醫保的保障水平卻低于城職醫保的保障水平。社會醫療保險是保證社會成員公平享有基本醫療服務，促進全民健康水平提高的重要工具，但醫保制度的差異，造成社會醫療保險在收入再分配上呈現從低收入者向高收入者轉移的“逆向分配”情況，嚴重損害了社會公平。

2．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割損害了效率。首先，城職醫保和城鄉居民醫保分割將影響社會醫療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數法則”，影響了醫?；鸬姆€定性和使用效率，從而影響了社會醫療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫保與城鄉居民醫保制度不統一，參保人在社會醫療保險制度間轉換時的轉移接續手續復雜、實際繳費年限認定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規就業部門和非正規就業部門間轉換職業時，其醫療保險權益的享有將受到影響，損害了社會醫療保險的實際保障效果。其次，城職醫保和城鄉居民醫保分割損害社會醫療保險基金的使用效率。社會醫保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數法則”，不利于通過社會互濟來分散風險、保持醫療保險基金財務的穩健性和可持續性，從而直接損害醫?；鹗褂眯?。新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的自愿參保、大病統籌的制度設計，又導致了制度的運行效率不高，特別是導致參保對象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財務可持續性。第三，城職醫保和城鄉居民醫保分割還造成管理效率低下。城職醫保和城鄉居民醫保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經辦體系和運行機制，導致管理效率低下。兩種醫保制度建立不同的經辦機構、網絡平臺、信息系統和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，也導致財政重復投入，加大了管理和運作成本。最后，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經濟效率。農村居民進城務工和城鎮居民從事農業生產是我國在工業化、城鎮化和城鄉經濟一體化過程中必然出現的社會現象，在這一過程中參保人在不同地區不同職業間流動將是常態。城鎮職工醫療保險制度與城鄉居民醫療保險制度不統一，將主要影響參保人發生職業轉換時的醫療保險權益，為經濟發展中人員流動帶來困難，影響社會經濟發展，也影響醫保制度本身的效率。

3．城職醫保與城鄉居民醫保制度分割不利于醫保制度的可持續發展。其一，新農合和城居醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用的保障方式容易引發“小病大醫”的道德風險，造成醫?；鸬睦速M，不利于醫保制度的可持續發展。其二，各制度參保人數較少，難以充分利用“大數法則”來分散風險，醫?；鸬娘L險調劑能力和抗風險能力較弱，不利于社會醫療保險體系的可持續發展。其三，各項制度信息系統不能對接和共享，重復參保問題嚴重，不僅加大了個人的繳費負擔，還加大了各級政府的財政負擔和醫保基金的壓力。

4．城職醫保制度與城鄉居民醫保制度分割阻礙了全民醫保目標的實現。城職醫保制度與城鄉居民醫保制度的分割成為阻礙社會醫療保險制度向全民醫保目標邁進的重大困難。全民醫保是指由政府組織實施并承擔最終責任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標就是“人人都能公平地享有基本醫療保障”。其核心內涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統一的醫療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫保的制度體系至少應當滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫療費用負擔的公平性、保障水平和醫療服務利用的均等化⑥。而城職醫保和城鄉居民醫保制度分割使得現行的社會醫療保險制度無法滿足全民醫保的要求。首先，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫保的要求，無論是在政策制度規定層面，還是在貫徹執行層面，都要將所有國民納入醫保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫療保障。參保機會僅與國民身份相聯系，以實現制度的準入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫療保障，形成基本醫療保障的全民覆蓋。按現行規定，城職醫保和城居醫保覆蓋全體城鎮人口，新農合則覆蓋廣大農村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應當是清晰的。但是，隨著經濟結構調整，勞動力職業轉移更加頻繁，導致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉，給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關系難以轉移接續，導致在正規就業部分和非正規就業部門間轉換職業的群體無所適從，遺漏參保與重復參保現象并存，這使得全民醫保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現。其次，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對籌資和醫療費用負擔公平性的要求。全民醫保要求實現不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫療保險費，從而實現不同健康程度人群和不同收入水平人群的風險分攤。同時，全民醫保也要求實現醫療費用負擔的公平性，即實現低收入家庭的醫療費用支出占總支出的比值應與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫保和城鄉居民醫保的籌資來看，城鄉居民醫保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補貼，城職醫保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉居民醫保的參保對象大多為非就業的城鄉居民，個人繳費能力較差，且財政對城鄉居民醫保的補貼還未能彌補城鄉居民與城鎮職工在個人繳費水平上的差距，這導致全民醫保所要求的籌資公平未能實現。另外，根據以上對實際補償比的分析可知，城職醫保參保人就醫時所獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用的比例高于城鄉居民醫保，于是城職醫保參保人實際支付的醫療費用占全部醫療費用的比例低于城鄉居民醫保。而全面醫保對費用負擔公平性的要求是，低收入家庭醫療費用支出占總支出的比值應等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫保參保人的收入水平高于城鄉居民參保人的收入水平。可見，城職醫保制度與城鄉居民醫保制度在醫療費用負擔上的差異并未滿足全民醫保的要求。再次，城職醫保和城鄉居民醫保制度分割不能滿足全民醫保對保障水平和醫療服務利用均等化的要求。全民醫保要求最終實現保障水平和醫療服務利用的均等化。首先，建立起醫療保障水平調整機制，隨著醫療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調整。其次，實現醫療保障水平的均等化，強調每個人都有權利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機會均等地獲得相同的醫療資源和質量。全民醫保還要求實現醫療服務利用的均等化，基本醫療服務的提供主要與病人的基本醫療需求掛鉤，即無論病人個體的社會經濟狀況如何，只要具有相同的基本醫療保障需求，就能獲得同等的基本醫療服務，也就是所謂的同需同治。從城職醫保和城鄉居民醫保的保障水平來看，目前城鄉居民醫保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫保。以新農合為例，目前新農合的報銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設置了很多門檻，最終導致農民所得到的實惠不多。因此，城職醫保和城鄉居民醫保在保障水平上的差異并不能實現全民醫保所要求的“人人都能公平地享有基本醫療保障”。從醫療服務利用的均等化來看，一般而言，城職醫保參保人比城鄉居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達最近醫療點的時間大大短于農村居民。

制度整合的路徑構想

城職醫保和城鄉居民醫保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續性等方面的問題，影響全民醫保目標的進一步推進。因此，城職醫保制度和城鄉居民醫保制度的整合將是未來社會醫療保險制度改革的重要方向。因此，我們根據全民醫保的目標，結合以上理論思考，提出城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰略重點及戰略步驟與任務。⑦

1．總體思路

根據我國社會醫療保障體系的現狀與各地區經濟社會發展的實際情況，各全民醫保目標的實現不可能一蹴而就，必須做到統籌謀劃、加強協調，分階段、有步驟的推動全民醫保的實現，即走一條漸進改革與發展的全民醫保之路⑧。同樣地，應該在完成城居醫保與新農合并軌的基礎上，再對城鄉居民醫保和城職醫保進行整合，不斷縮小城鄉居民醫保和城職醫保制度在費率和待遇支付水平上的差異，最終建立區域性的統一國民醫療保險制度，確保實現“人人享有健康”的目標，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫保和城鄉居民醫保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區人口結構、城鎮化水平、城鄉經濟差距存在明顯不同，戶籍制度改革進展也不一樣，各地應該結合自身情況，因地制宜地向全民醫保推進。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復雜，制度的完全統一不可能一步實現。因此，對于城職醫保和城鄉居民醫保制度整合，各統籌地區要充分考慮本地經濟社會發展水平，因地制宜，逐步推開，既不強求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統籌地區，可以率先整合;目前還不具備條件的地區，適宜先穩定現狀，同時創造條件，選擇合適的時機再進行制度整合。

2．戰略重點

根據前面幾部分的分析，城職醫保與城鄉居民醫保的差異主要包括以下幾個方面，一是城職醫保的退休人員不繳費，只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫療保障，而除一部分地區的財政對老年參保人的保險金進行全額補助外，城鄉居民醫保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫療保障。二是城職醫保采用設立個人賬戶的基金模式，而城鄉居民醫保則不設個人賬戶。三是城職醫保的資金籌集來自個人和單位繳費，而城鄉居民醫保的資金籌集來自個人繳費和政府補助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統籌待遇都是社會醫療保險制度的關鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫保制度和城鄉居民醫保制度整合中的戰略重點。首先，由于城職醫保規定必須滿足一定繳費年限后，退休人員可享受基本醫療保障，因此，在銜接和整合城職醫保制度和城鄉居民醫保制度時，應妥善解決城鄉居民在城鎮正式就業成為城鎮職工之后的實際繳費年限認定和折算問題以及城職參保人轉向城鄉居民醫保時所積累權益的計算問題。這一問題的解決不僅關系到制度整合中參保人權益的合理轉移，還關系到制度整合的質量，應重點關注。其次，城職醫保采用統籌基金和個人賬戶結合的基金模式，而城鄉居民醫保則只設統籌基金。社會醫療保險基金的合理使用和妥善管理，是實現制度可持續發展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎。因此，為降低制度整合中的基金風險，實現制度的平穩過渡，保障參保人權益，制度整合時應重點處理好個人賬戶問題以及統籌基金在不同制度間的轉結問題。最后，城職醫保的資金籌集來自個人和單位繳費，城鄉居民醫保的資金籌集來自個人繳費和政府補助，且目前城職醫保的籌資水平明顯高于城鄉居民的籌資水平。實現籌資公平才能更好地保障社會醫療保險保障水平和醫療服務利用均等化的實現。因此，制度整合中還應重點解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實現全民醫保奠定基礎。

3．戰略步驟與任務

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一、目的意義

建立可持續發展的居民醫療保險制度，解決城鎮非職工居民的基本醫療需求，通過統籌共濟保障居民住院和門診的基本醫療需求，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，保障居民身體健康，減輕居民家庭負擔，推動和諧社會建設。

二、籌資原則

（一）政府引導，自愿參保，權利和義務對等；

（二）居民醫?；鹨约彝ダU納為主，財政給予適當補助；

（三）居民醫?；鸹I資標準和保障水平與全區經濟社會發展水平相適應，堅持低水平起步，以大病統籌為主，保障住院和門診慢性特殊疾病發生的大額醫療費用，逐步提高基本醫療保障水平；

（四）與城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉困難居民大病醫療救助等醫療保障制度相銜接，統籌兼顧，協調發展。

三、籌資范圍

城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的區城鎮居民，均可自愿參加居民醫保。

在城市中小學就讀的農村學生，已參加新農合的不得再參加城鎮居民基本醫療保險。

四、籌資標準

（一）全日制高等學校、中專學校、各級各類職業技術學校（院）、中小學和托幼機構的全日制學生（以下簡稱學生），未滿18周歲的未入學、入園的少年兒童（以下簡稱少年兒童）籌資標準為每人每年230元，其中，個人繳費30元，各級財政補助不低于200元；在校學生和托幼機構少年兒童按學年籌資，享受醫療保險待遇期限為至年。

（二）其他城鎮居民籌資標準為每人每年350元，其中，個人繳費150元（2011年個人繳費90元的居民，繼續參保仍按90元繳費），各級財政補助不低于200元。

上述人員中，享受城市最低生活保障待遇的人員、重度殘疾人員個人每年繳費10元，其余由省市區三級財政給予補助；年齡在70周歲以上的老年居民，其個人繳費部分由區財政全額補助。

籌資享受醫療保險待遇期限為至。

五、籌資方式

（一）城鎮居民在自愿參保的前提下，由鎮（街道）組織勞動保障經辦人員調查摸底、登記造冊、填寫《區城鎮居民基本醫療保險參保人員登記表》并負責將參保人員信息錄入居民醫保收繳系統，收取個人參保資金；

（二）學校、托幼機構以整體參保的方式進行，組織專門負責人員辦理，將所有資料交至所屬鎮（街道）勞動保障經辦機構或區居民醫保經辦機構。未參加區居民醫保的，不得組織學生參加商業保險；

（三）鎮（街道）勞動保障所（學校、托幼機構）按要求將收繳的居民個人參保資金，在規定時間內上繳至鎮（街道）財政所。鎮（街道）財政所及時足額將居民個人參保資金上繳至區居民醫?；鹭斦簦?/p>

（四）區直機關、企（事）業單位負責職工家屬參加居民醫保工作，并將所收個人醫保費繳納至區居民醫保基金財政專戶；

（五）各級財政專項補助資金按各自承擔的比例及時足額劃入區居民醫?；鹭斦?。

六、醫療保險待遇

居民醫?；饘嵭惺屑墸ㄕ{劑金）統籌，不建立個人賬戶；居民醫?；鸢凑找允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則使用；居民醫保基金實行收支兩條線單獨列賬、?？顚Ｓ茫魏螁挝弧€人不得擠占挪用。

（一）住院就醫。參保城鎮居民因病住院，符合醫療保險住院病種目錄的，可憑《城鎮居民基本醫療保險證》到任意一家定點醫療機構住院。

1.醫?；鹬Ц秴⒈＞用褡≡横t療費用的起付標準為：

（1）在一級、二級、三級定點醫療機構住院的，起付標準分別為300元、500元、600元；

（2）在1個年度內從第2次住院開始，每次住院起付標準相應降低100元。

2.在醫?；鹬Ц夺t療費用起付標準以上發生的住院醫療費用，按照分檔累加計算方法由醫?；鸢凑找韵聵藴手Ц逗陀嬎悖?/p>

（1）成年居民。

①5000元（含5000元）以下，在一級（鎮級）、二級(區級)以上（含二級）醫療機構醫療的，分別支付55％、50％；

②5000元至15000元（含15000元），在一級（鎮級）、二級(區級)以上（含二級）醫療機構醫療的，5000元以上的部分分別支付60％、55％；

③15000元以上，不分醫療機構級別，15000元以上的部分按照65％計算。

（2）未成年居民。醫?；鹬Ц段闯赡昃用竦淖≡横t療費用比例在成年居民支付比例基礎上分別相應提高5％；

3.參保居民在區確定的居民醫保定點社區衛生服務中心住院發生的醫療費用，居民醫?；鹬Ц侗壤鄳岣?0%；

同一籌資年度內，居民醫保基金支付住院最高限額成年居民為4萬元，未成年居民為5萬元；

4.參保居民連續繳費每滿5年，住院居民醫保統籌基金支付比例提高1%，最高提高到10%；

5.繼續將符合計劃生育政策的參保人員，在定點醫療機構分娩的醫藥費用納入居民醫保報銷范圍；

6.在定點醫療機構住院治療且居民醫療費用超過起付標準的，居民醫?；鹱畹蛯嶋H支付比例為30%。即：實際支付金額與醫療總費用之比低于最低實際支付比例的，按最低實際支付比例支付。

（二）轉診轉院。城鎮居民確需轉往市外醫療機構（當地定點醫療機構）治療的，由三級（市級）綜合定點醫院填寫《市城鎮居民基本醫療保險轉診轉院審批表》，報區醫管中心審批。起付標準按三級醫療機構執行。符合居民醫保支付范圍內的費用，個人負擔10%后再按規定的比例報銷?；颊叱鲈汉髴{轉診轉院審批表、出院診斷書、費用明細清單、住院病歷復印件及有效費用單據，兩個月內送區醫保經辦機構報銷。

（三）異地急診。參保人員因外出、探親等原因發生急、危、重癥需在當地醫院急診住院的，患者須在入院后5日內向區醫管中心報告。報銷時需提供有效醫療費用單據、急診證明、門診病歷、住院病歷復印件及醫療費用明細清單，兩個月內送區居民醫保經辦機構報銷。其醫療費用首先自付5%后再按規定比例予以報銷。

（四）門診就醫。

1.普通門診。參保居民普通門診推行定點社區衛生服務機構首診制度。在定點社區衛生服務機構（一級及以下醫療機構）發生符合居民醫保支付范圍的普通門診醫療費，由居民醫保統籌基金按30%的比例支付，同一年度內，報銷總額不超過30元；

2.未成年居民意外傷害門診。參加居民醫保的未成年居民發生無責任人的意外傷害事故，在定點醫療機構產生的門診醫療費用，其符合醫保支付范圍的部分由居民醫?；鹬Ц?0%，同一籌資年度內最高支付限額為1500元；

3.特殊疾病門診。經區居民醫保經辦機構確認的特殊疾病門診醫藥費報銷補償起付標準為900元，成年居民、未成年居民分別按50%、60%的比例支付。同一籌資年度內，居民醫?；鹬Ц蹲≡汉吞厥饧膊￠T診醫藥費用的最高限額成年居民為4萬元，未成年居民為5萬元。

七、支付方式改革試點工作

根據62號文件規定，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等內容的支付方式改革試點工作。

八、繼續實行“一證通”制度

為方便參保居民就醫報銷，繼續實行醫?！耙蛔C通”制度，我區參保人員持《城鎮居民基本醫療保險證》在市轄區內任何一所由市人社局公布的實行醫療保險“一證通”定點醫療機構就醫，不再辦理轉診轉院和異地就醫手續，不增加個人負擔比例，出院時只需支付個人自付部分的醫療費，其余費用由醫院同醫保經辦機構結算。

九、時間安排

（一）業務培訓。舉辦由各鎮（街道）經辦機構負責人、業務骨干參加的全區年度新農合、城鎮居民醫保業務培訓班，就籌資工作的業務流程、軟件系統的使用等進行全面培訓，做好籌資前的各項準備工作。

（二）宣傳發動。各鎮（街道）、學校、托幼機構召開相關會議，采取舉辦宣講會、張貼公開信、發放明白紙等靈活多樣的形式，大力宣傳居民醫保制度的重要意義和有關方針政策，增強居民自愿參加居民醫保的積極性，為居民醫?；I資工作營造良好的社會氛圍。

（三）集中籌資。鎮（街道）勞動保障服務機構設立參保登記點，集中辦理。實行包保責任制，區級領導及有關部門負責人包保鎮（街道），包保責任人員要充分發揮協調、監督、指導作用，及時解決籌資工作中出現的困難和問題，確保居民個人交納資金順利籌集到位。學生的居民醫保由所在學校負責到當地所屬鎮（街道）勞動保障服務機構集中辦理。

（四）統計上報。各鎮（街道）、學校將年度參保數據信息統計、匯總并錄入居民醫保收繳系統；同時，將所籌集的資金上繳區居民醫?；鹭斦簦瑓^財政及時足額將補助資金撥入居民醫保基金財政專戶。

（五）查缺補漏。各鎮（街道）、各級醫療保險管理部門認真核對參保數據、信息，集中糾錯，確保各項參保數據、信息準確無誤。

（六）檢查驗收。區政府有關部門對居民醫保籌資情況進行全程跟蹤督查、督辦，確?；I資工作按期完成。

十、責任分工

各級各有關部門單位要認真履行職責，密切配合，通力協作，共同做好年度居民醫?；I資工作。

（一）各鎮（街道）、學校主要領導為第一責任人，切實做好本轄區、本單位籌資工作；

（二）區發改局要把建立居民醫保制度納入全區經濟和社會發展規劃；

（三）區宣傳部門要做好居民醫療保險及年籌資宣傳發動工作，為籌資工作順利開展營造良好的輿論氛圍；

（四）區教體局要做好各級各類學校的宣傳、引導工作，認真組織各級各類學校的參?；I資工作；

（五）區民政局要核實符合條件的低保人口信息，協助做好低保人口的參保工作；

（六）區殘聯要核實符合條件的殘疾人口信息，協助做好殘疾人的參保工作；

（七）區老齡委要核實符合條件的老齡人口信息，協助做好老年人的參保工作；

（八）區財政局要搞好資金調度，確保收繳資金和補助資金及時足額到位；

（九）區物價局要認真履行價格監督管理職能，確保居民醫療消費價格公正、公平、合理；

（十）區公安分局要做好全區參保居民戶籍審核等工作，為籌資工作提供保障；

（十一）區統計局要做好有關數據的統計工作，確保數據準確，為政府決策提供可靠依據；

（十二）區衛生局要加強醫療質量管理，加快鎮村衛生服務一體化和村衛生室規范化及社區衛生服務中心建設步伐；

（十三）區藥監局要切實加強藥品監督管理，嚴厲打擊制售假冒偽劣藥品行為；

（十四）區監察局、審計局負責做好居民醫保資金籌集、管理、使用等方面的監督和審計工作，確保?？顚Ｓ茫?/p>

（十五）各級定點醫療機構要嚴格按照有關規定，為參保居民提供優質高效的醫療服務；

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【關鍵詞】 新型農村合作醫療; 籌資機制； 籌資渠道

【Abstract】 New rural cooperative medical system constructing is facing the prime problem， which is financing. Therefore multi-funding mechanism and scientific and reasonable level of financing are necessary for new rural cooperative medical system， as well as secure measures to ensure sufficient financing provided.

【Key words】 New cooperative medical system; Financing mechanism; Source of financing

資金是社會醫療保險制度正常運轉的首要環節和基本物質保證。我國農村社會醫療保險制度至今尚未建立起來，其中主要原因是尚未建立起科學合理的資金籌集機制而導致的資金匱乏。在目前農村經濟發展水平和農村居民收入水平條件下，建立科學高效的多元化籌資機制，籌集到充足的資金，是新型農村合作醫療制度得以建立和不斷完善的根本問題和首要環節。

1 多元化籌資機制構想

長期以來，合作醫療資金籌集遵循“個人繳納為主，集體出資為輔，國家政策扶持”的基本原則，因此大部分農村地區農民個人負擔比例都在80%以上，集體出資約占10%，而政府僅承擔了不足5%的責任。在當前農民收入普遍偏低而醫療費用不斷上漲的情況下，政府承擔責任不足直接影響了新型合作醫療制度的建設進程。為確保新型合作醫療制度順利發展，必須建立一種新型的籌資機制，它應是以農民個人繳納與政府資金支持為主，集體出資為輔，社會資金為補充的多元化科學高效的籌資機制。這種新型的籌資機制框架與傳統機制相比，在繼續堅持農民個人承擔主要出資責任的同時，強化了政府責任，因此能夠確保我國新型農村合作醫療制度建設所需資金。

1.1 多元化籌資渠道及出資比例

現實國情決定新型合作醫療籌資機制必須實現資金籌集渠道的多元化，即農民個人、集體、各級政府都必須承擔相應的出資責任，同時也要積極爭取社會資金援助。根據我國目前農民人均收入水平、集體經濟實力以及國家財力等現狀，各渠道承擔的較為合理的籌資比例應該是:農民個人占40%-50%，政府占25%-40%，集體量力解決不足部分。

社會醫療保險是農民的一種自我健康保障投資。每個公民在享有其健康權的同時，必須承擔一定的繳費義務，這是社會保險權利義務對等原則的基本要求。個人承擔部分繳費義務也有利于加強其自我保險和節約意識，避免醫療資源浪費。那么目前農民個人出資應達到什么水平呢？我們認為出資比例占合作醫療基金總量的40%-50％較為適宜。目前，我國城鎮職工社會醫療保險繳費比例一般為職工規定工資的8％，其中2%由職工個人負擔，6％由職工所在單位負擔(不足部分由政府承擔)，即職工個人繳納比例占整個基金比例25%。然而在實際運行中，這樣的出資比例結構常常導致職工因出資比例較低而過度使用醫療資源、基金收不抵支等問題。因此，個人承擔籌資比例應適當提高，就目前的收入水平看，適當提高0.5至1.5個百分點(即出資比例達2.5%-3.5%)是可以承受的，而且還可以減輕政府的責任，以將政府的財政支持方向逐步轉向農村，加大對農村醫療保險的支持力度。為逐步實現籌資的城鄉統一化，農村居民在醫療保險費個人承擔比例上應該與城鎮職工大體持平。農民個人繳納部分完全由個人保管(以賬戶方式)且主要用于個人的日常醫療開支，所以這一籌資比例也可以為農民接受。此外，必須保證個人出資比例不應該突破50％的心理防線。鑒于上述分析，個人出資比例占全部基金比例的40%-50%較為適宜，對于收入較低的地區可以執行下限比例，即40％左右(各地具體比例可以略有差別)，對于收入水平較高的地區可以執行上限比例。為避免“一人投保，全家吃藥”的“免費搭車”現象，并簡化基金核算工作，應以農戶家庭為單位參加保險。對于因貧困而導致出資能力不足的家庭，可降低繳費比例，但不能免除，同時在醫療費用開支上，除正常的報銷補償外還可心給予一定的醫療救助。農民個人的全部出資均記入家庭賬戶，由各農戶分別保管，家庭成員共同使用，主要用于成員的日常小額醫療開支，如門診費用、小額藥費等。

政府在合作醫療籌資中必須承擔主要責任是由其自身職責決定的。在市場經濟體制運行中，政府應主要承擔提供國防、教育、衛生等公共物品的職責，合作醫療制度作為惠及7億多農民的農村公共物品，政府出資責無旁貸。從世界絕大多數國家來看，政府撥款形成保障基金的主要來源己成為社會保障的一個基本特征.因此，新型農村合作醫療制度發展不能離開政府資助。政府的財政支持不僅是對合作醫療的經濟支持，也有利于提高全社會的福利總水平。要提高全社會的福利水平，在分配方面必須消除國民收入的不均等現象，而我國衛生資源分配一直以來存在嚴重的城鎮偏向。根據邊際效用遞減原理，在農村對基本醫療服務需求潛力巨大的情況下，政府對農村醫療衛生投資獲得的社會福利增量大于城鎮，因此，政府醫療衛生事業的財政投入要向農村傾斜，才能更大幅度地提高全社會的福利總水平。而就我國目前的財政收入狀況而言，政府也有能力承擔。從1991年到2000年我國財政收入由3 149億元增加到13 395億元，其中中央財政從938億元增加到6 989億元，增長了7倍多①，如果增加1%的合作醫療保險支出，人均可受益約15元，這不僅對農民的健康發揮一定的直接保障作用，也能激活潛力巨大的農村醫療保險市場和消費品市場，促進農民增收和農村經濟發展。

從出資比例上看，根據目前我國政府財政、農村集體經濟實力現狀，政府應承擔主要責任，即承擔整個基金:25%-40%的出資責任。這一出資責任的保證，一方面來自我國各級政府一直以來對農村醫療衛生事業的投入，另一方面可來自由于城鎮職工個人出資比例的提高而節約的政府財政部分。從目前我國遵循政府的財政支持要體現幫貧扶弱功能的原則，對經濟實力不同的地區政府可以確定不同的補貼力度。在具體措施上，東部地區地方政府可主要承擔政策支持及必要的資金兜底責任;政府的支持重點應是經濟實力較差的中西部地區(市區除外)，資金主要由鄉(鎮)、縣、省三級政府共同解決，并明確劃定各級政府的出資比例，例如出資比例可定為1∶2∶1，對于特困地區中央政府也要承擔一定比例的出資責任[1]。政府財政補貼的70％記入社會統籌賬戶，30%記入農民家庭賬戶。當然，政府資助不應是平均分配，必須因各地區人均收入狀況的不同而有所差別。具體可以采取分段式補助法，即根據收入標準將農戶劃分幾等級，低收入檔次可提高補貼比例，高收入檔次應降低補貼比例。

作為農村居民個人依靠的另一組織——村集體而言，由于我國地區經濟發展很不平衡，各地村集體經濟實力差距較大，因此，對于各類村集體的出資應有差別地要求。按照《關于建立新型農村合作醫療制度意見》(以下稱《意見》)的規定，“有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持”，因此，根據目前的經濟實力狀況，村集體組織應主要承擔輔的出資責任，以發揮對個人和政府出資的補充作用。具體而言，對于東部地區，村集體實力普遍較強，出資比例可定于較高的水平上;而廣大中西部地區，由于村集體的經濟實力普遍較差，在對村集體經濟實力進行普查的基礎上，可確定有差別出資比例。集體出資的50％記入農民家庭賬戶，50%進入大病社會統籌賬戶。

積極動員社會力量進行援助是基金籌集的有益而必要的補充，應積極鼓勵社會實業團體、各界人士無償捐款資助。發行福利彩票募集社會資金也是一條重要途徑，要加強宣傳，并適當提高中獎率和中獎額度吸引社會公眾積極購買。

1.2 科學合理的籌資水平

確立籌資水平就是在確定籌資渠道及其比例的基礎上設定各籌資渠道出資數量。科學合理的籌資水平要綜合考慮合作醫療資金需求及各籌資渠道的資金供給能力。從資金需求看，籌資水平的高低主要取決于兩個基本因素:一是農民的年人均醫藥費用支出水平;二是適度的補償水平，因此有下式:

年人均籌資額=年人均醫藥費用支出×適度合理的補償水平…………………………………………(公式1)

據國家統計局農調隊調查，2003年農村居民醫療費用支出人均113元，從補償水平上看，如果控制補償水平在40%-75%(若40%以下，會因補償比例太低而降低合作醫療吸引力，而補償比例超過75%，又易造成醫療服務的過度利用)，則年人均籌資額下限=113元×40%=45元，上限=113元×75%=85元。而從資金供給能力上分析，科學合理的籌資水平必須考慮農民的經濟承受能力，即年人均純收入水平。因此農民個人的實際出資額應為:

農民年人均實際承擔的籌資額=年人均籌資額×農民個人負擔的籌資比例…………………………(公式2)

按上述公式計算，農民年人均實際承擔的籌資下限=45元×40%=18元，籌資上限=85元×50%=42元，因此，比較理想的籌資水平是18-42元，按2003年人均純收入為2 622元(國家統計局農調隊調查統計數據)計算，應占年人均純收入水平的0.7%-1.6%，這一比例與目前我國城鎮居民繳納的社會醫療保險基金水平略低。據有關調查資料分析，目前農民的煙酒支出占農民人均純收入的5%-10%[2]，而合作醫療基金支出僅為0.1%，這說明通過宣傳健康教育理念，l%左右的籌資水平農民能夠接受和負擔得起。對于特別貧困的地區和家庭可以適當降低繳費水平，按照《意見》的規定，實行最低線(每人10元)繳費。

按上述公式也可類似地計算政府的籌資額約為11-34元/人。《意見》也明確規定，“地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助不低于人均10元”，“經濟較發達的東部地區，地方各級財政可適當增加投入”，“從2003年起，中央財政每年通過專項轉移支付，對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金”，這無疑對合作醫療制度的恢復會起到巨大的推動作用。山東即墨市的新型合作醫療制度就是成功一例，該市合作醫療制度規定，參保農民每年繳納10元，青島市、即墨市和鎮三級財政對參保農民每人每年補貼10元、5元、5元。這一做法不但鼓勵了農民積極參加合作醫療(目前合作醫療村莊覆蓋率已達100％，群眾參保率也達91.94%)，也保證了農民醫療費用的補償。類似地計算集體的出資額約為5-25元/人。

以上各方的出資水平是以上一年人均純收入及上一年人均醫療費用支出為基礎計算的，以后各年度的籌資水平可以根據調整因子予以適當調整，其中

調整因子=上一年醫療費用支出占人均純收入支出的百分比X (1+上一年人均純收入增長速度)×(l+上一年人均醫療費用支出增長速度)×(1+上一年通貨膨脹率)…………………………………………………(公式3）

以后的各年度籌資額為：年度各方籌資水平＝上一年度各方承擔的實際籌資額×(1+調整因子)……(公式4）

2 資金籌集的保障措施

2.1 加強宣傳，提高認識

首先，要做好宣傳發動工作，使農民認識到參加合作醫療獲得基本醫療保障是每個人的權利，繳納保費享受醫療保障權利時必須盡到的義務。由于目前我國各地農村經濟發展水平和農民的思想認識水平差別很大，還不具備強制參加的條件，因此，要通過宣傳發動使農民認識到自己的權利和義務，積極主動參保繳費。其次，要進行健康理念宣傳，引導農民進行必要的健康投資，逐步培養農民科學的健康消費觀念，并鼓勵其積極進行健康投資，提高合作醫療參保率和出資水平。第三，各級政府也要從確保人人享有健康權利、維護社會安定、促進城鄉共同發展、加快全面建設小康步伐的高度上認識對合作醫療資助的重大經濟和社會意義，并采取切實可行的措施確保資金到位，同時建立各方出資的約束機制，確保合作醫療出資各方履行其出資責任和義務，尤其要強化各級政府出資責任意識，兌現出資責任。

2.2 采取得力措施，加快經濟發展步伐

經濟發展水平是合作醫療籌資的物質基礎，因而必須采取有力措施大力發展農業與農村經濟。首先，加大農業生產結構調整力度，挖掘農業內部增收潛力，大力發展高附加值的經濟和園藝作物，積極發展農產品加工業，拉長產業鏈條，實現農業產業化經營;其次，加快農村二三產業的發展，逐步實現農村工業化和城鎮化;再次，繼續增加財政對農業和農村發展的投入，加大對農業和農村基礎設施的投入力度，為農村經濟發展提供條件;第四，繼續深化農村各項改革，包括農村稅費改革、金融體制改革、糧食流通體制改革、農業技術創新和擴散機制改革等，為農村經濟發展提供保障。

2.3 政府應調整相關政策，千方百計籌措更多資金

首先，各級政府要改革長期以來忽略農村的不合理的投入方向，財政支出結構要適度向農村社會保障轉移，逐步增加對合作醫療資金支持比例，并按各年度調整因子調增每年的資金投入比例。其次，政府要逐步調整其財政支出結構，把對合作醫療的籌資支出作為政府經常性開支的一部分列入預算，并確保每年新增醫療衛生開支主要用于農村醫療保障事業。政府出資來源主要是國家各項稅收、扶貧資金、中央和省級政府的專項轉移支付、在國有企業改制中依法劃出部分資產或部分變現資金、對容易造成健康損害的煙、酒等生產行為開征健康保護稅等[3]。待時機成熟可在農村開征社會保障稅，并按養老保險、醫療保險、社會救助等保障子項目分設各項基金，形成農村醫療保障事業穩定的資金來源。

2.4 強化籌資監督管理，加快作醫療資金的保值增值

要建立合作醫療經辦機構、農民代表、政府財政、社會保障、審計等部門組成監督機構，主要負責核實本地區農民籌資基數(農民人均純收入)水平，并對籌資各方的出資責任履行情況進行核查。合作醫療基金是農民的活命錢，因此，基金運營首先要保證安全性和流動性，在此基礎上實現基金的增值。為確?；鸢踩?，按現行規定醫療保險基金的結余部分僅可用于購買政府債券或儲蓄，隨著我國資金市場的不斷發展和完善，合作醫療基金也可以逐步進入證券市場，為此可借鑒國外基金管理的經驗，將基金按不同比例投入股票、政府債券、企業債券等[4]。

2.5 采取靈活的籌資方式

傳統的交費方法主要是農村基層干部和有關人員逐戶上門收取，這種方法費時費力，工作成本很高，而且容易引起農民的抵觸情緒，因此應采取科學合理靈活的籌資方式。針對農業生產的季節性特點，以及我國農村商品率不高的現實，合作醫療基金的籌集可以采取靈活多樣的方式。在籌資時間上，可以與農業稅及附加同時繳納，每年分夏、秋或夏、秋、冬三次繳納，有條件的農戶也可一次繳納，遇到農業災害欠收年份可暫緩繳納[5]。為防止給農民造成加重負擔的錯覺，要向農民宣傳解釋清楚資金用途與去向。出資形式也應多樣化，可以是錢，也可以是糧棉以及自己種植的中草藥等實物折價出資，由合作醫療管理部門在地方稅收等有關部門協助下收取，集體應納資金由村委會負責繳納，資金的主要來源可以是村辦企業收入、土地承包費、林木漁業承包費、農業稅附加返還等。村辦或鄉鎮企業職工，此部分出資責任應由所在企業和村集體組織按雙方協商比例共同承擔。

2.6 加快立法步伐，確保合作醫療健康發展

國家要通過制定《合作醫療保險條例》、《社會保險法》、《基金管理法》等法規為農村合作醫療制度的健康發展創造良好的法制環境。在籌資方面就是要通過立法確保合作醫療籌資各方的出資責任和義務，尤其要強化各級政府的出資責任和意識，并約束其兌現出資責任。

【參考文獻】

[1] 馬長瓊.健全新型農村合作醫療籌資機制法制的思考[J]. 中國農村衛生事業管理， 2003，(7):17.

[2] 張里程，汪宏，等.合作醫療籌資水平研究[J]. 中國農村衛生事業管理，1998，(4):42.

[3] 王永其，等. 城鎮職工基本醫療保險基金的初步運行與思考[J]. 衛生軟科學，2001，(4):12.

篇9

1新鄉市農民醫療保險參與現狀

1.1研究對象與方法

為了能夠更準確地反映農村居民使用醫療保險的情況以及選擇醫療保險時所考慮的因素，本文采用訪談和問卷調查兩種方法，對在新鄉市中心醫院以及新鄉醫學院第一、第二、第三附屬醫院就診的農民進行抽樣調查分析。調查問卷共800份，每個醫院抽調200名農民患者，其中門診就診人數100名，住院就診人數100名，收回有效問卷785份，并通過Excel進行數據的錄入與統計分析。

1.2調查結果概況

通過對調查問卷進行簡單的數據統計后顯示，在醫院就診的785人有效問卷中，從年齡結構看，13歲以下、14~18歲、19~30歲、31~45歲、46~65歲、65歲以上的人數比例分別為14.3%、10.8%、7.3%、17.5%、20.1%、30%，這一比例結構基本符合人體生命周期的變化規律。從受教育程度看，農村人口的受教育程度明顯不高，以初中教育程度居多，共507人，占人口總數的64.6%。從人均年收入看，1000~3000元的人數占6%，3000~5000元的人數占66%，5000元以上的人數占26%。從參加醫療保險的情況看，所調查的農民中，98%的人都參加了新農村合作醫療保險，新農村合作醫療保險與商業醫療保險均參加的人員占4%，這部分人認為商業醫療保險比新農合有更多的選擇空間，他們購買的商業醫療保險多以住院醫療保險為主。另外有2%的人選擇其他（表1）。從調查的直觀結果可以清晰看到，新鄉市農民參與醫療保險的險種比較單一，由政府主導的新農合所占比例大，而商業醫療保險所占比例過小，報銷比例整體不高，不能有效解決“看病難、看病貴”的問題。

2對新鄉市農民醫療保險選擇的影響因素分析

2.1政策支持促使新農合成為農民醫療保險的主體

新鄉市的新型農村合作醫療制度采取政府組織引導、衛生部門主管、新型農村合作醫療監督管理機構及相關部門監督管理、中國人壽保險股份有限公司承辦業務、定點醫療機構提供醫療服務、財政部門負責資金的籌集和管理、計生部門負責特定獨生子女戶的審定、民政部門負責特困戶、五保戶的審定等各部門各司其職、相互協調的管理運行機制。2009年，全市參加新型農村合作醫療農民428.50萬人，全年享受農村合作醫療補助的農民313.96萬人次。其中，住院享受大額農村合作醫療補助的農民達37.48萬人次[2]。在調查中，所有參加新農合的農民表示他們是通過政府文件指示了解，并且熟悉新農合政策。他們普遍認為新農合政策好，自己自愿加入。新鄉市政府無論是在制度制定、資金籌集還有補償比例方面都有很大的支持，這促使新農合在農村占據主導地位，成為農民主要的參保形式。從籌資方式看,農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療,籌資標準為每人每年300元。其中，個人每人每年繳納30元,地方政府對參加新型農村合作醫療的農民每人每年補助120元,中央財政每人每年補助150元。財政補貼比例有了較大的提高，進一步擴大了新農合受益面，提高了新農合基金使用效益和參合農民的健康水平。從報銷比例看，為合理引導病人到基層醫療機構就醫，切實減輕大病患者醫療費用負擔，有關部門對住院醫療費用實行分級分段補償，提高大額住院醫療費用和基層醫療機構住院補償比例，政策范圍內住院費用支付比例達到70%左右。

2.2實際收入的高低成為農民醫療保險選擇行為的決定性因素

農民收入的高低直接影響他們參加醫療保險的積極性，根據調查顯示，人均年收入在1000元以下的農民由于經濟原因沒有能力參加醫保、參保人數僅為2%，人均年收入1000~3000元的參保人數為6%，人均年收入3000~5000元的參保人數為66%，人均年收入在5000元以上的參保人數為26%。通過調查分析可以看出：第一，農民收入水平越低，參保愿望越低。由于沒有多余的資金用來支付醫療保險費用，即使有參保意愿，他們會選擇不參加醫療保險。第二，隨著收入的增加，農民會主動關注健康，積極參加醫療保險。第三，隨著收入水平增加到5000元/年以上，農民的參保率反而有所降低，其原因主要是這部分農民認為自己有能力支付自己和家庭的醫療費用，而參加保險既麻煩，報銷比例又低，所以不愿參加。此外，新鄉市農民收入水平逐年提高，隨著生活需求逐步從溫飽型向質量型轉變,農民的醫療保障意識逐漸增強。農民實際收入增加的同時，用于支配醫療保險的費用相應的得到提高。單一的新農合很顯然不能滿足他們的需要，他們會選擇其他形式的險種。

2.3文化水平的高低影響了農民參保類型

目前，參加新農合的農民的學歷普遍較低，大多是初中以下，這與農村現住人口的基本學歷情況相吻合。而參加商業醫療保險的農民學歷較高，主要是高中及以上。學歷高的農民比學歷低的農民知識面開闊，容易接受新信息。他們通過電視媒體、報紙雜志以及相關書籍對商業醫療保險有一定的了解，他們認為商業醫療保險是新農合的補充，參加商業醫療保險具有更大的選擇空間。

2.4商業醫療保險難進駐農村市場阻礙農民保險選擇的多元化

2.4.1商業醫療保險供給不足保險公司的醫療產品不是消費太高就是保障范圍過窄，這些產品單一、費率居高不下。而且許多農民需求較高的產品由于經濟原因不能得到滿足。大多數產品保障期限為1年，難以滿足被保險人的長期需要。雖然醫療保險市場巨大，但由于限制較多，容易造成供給不足的尷尬局面。

2.4.2專業化技術水平落后帶來產品經營風險醫療保險涉及領域廣，專業化程度高,缺乏經營醫療保險的專業技術技能，是當前各家保險公司醫療保險發展中的一個主要問題，由于我國保險公司對醫療保險的開發起步較晚，缺乏精算所需的相關疾病發生概率和基本醫療費用等基礎數據，一定程度上造成產品品種少、內容雷同、責任結構單一。各家公司的產品類型單一，主要是重大疾病保險、住院費用補償和住院津貼等幾類簡單產品。其他市場需求很高的產品，如住院醫療保險、長期護理保險以及綜合醫療保險產品較少。

2.4.3商業醫療保險宣傳不到位調查顯示，約有95%的農民表示他們對商業醫療保險不清楚，僅有約5%的被調查者知道且清楚商業醫療保險，這與保險公司的市場定位及宣傳方向有直接關系?，F有的宣傳多集中在介紹商業醫療保險帶給農民的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，也沒有體現出重點，沒有對那些不參加的農民進行調查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農民并不真正了解商業醫療保險的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要投保；或是農民對醫保還缺乏信任感。

3促進農村醫療保險多元化發展的對策及建議

3.1加大政府對農村醫療保險的支持力度

3.1.1加大對新農合的投入目前新鄉市各級財政對參合農民的補助標準由每人每年80元提高到120元,農民個人繳費標準由每人每年20元增加到30元。財政補貼比例比以前有較大提高，給農民帶來一定的實惠。但財政補貼支出在公共事業的支出中所占比例仍然很小，仍有一部分農民感覺經濟上有壓力。新鄉市政府應具體問題具體分析，一切從實際出發，結合新鄉市具體情況適當提高補貼比例，采取具有新鄉特色的籌資方式。同時也應該提高基金使用比例，在保證基金安全的前提下，發揮基金最大效益，讓參合農民充分受益。全面提高農村兒童重大疾病醫療保障水平，增加補助兒童病種的數量。堅持特殊病種大額門診補償政策、堅持母嬰捆綁補償政策。對籌資時尚未出生、錯過繳費時限而未能參合的計劃內分娩嬰兒，出生當年可以參合母親身份，同樣享受新農合補償。同時，完善結算報銷辦法，提高醫療報銷比例，降低起付線，提高封頂標準，提高服務質量和水平。

3.1.2加大對商業醫療保險的投入首先，要建立健全相關的法律,明確政府、商業保公司和農民三者之間的法律關系,依法保護各方利益。其次，在完善對基金運營監管的同時,政府對商業保險機構應提供一定的財政、稅收方面的優惠政策,提高其參與的積極性,激發其在效率、服務方面的優勢。

3.2提高新鄉市農民收入

收入的高低直接決定了農民醫療保險選擇與購買的能力，因此提高農民收入是促使農民醫療保險體系迅速發展的關鍵所在。新鄉市應積極發展工業經濟，走以工業化帶動農業發展，促進農民收入提高的道路。只有工業的快速發展，才能不斷提高反哺農業的能力，促進農村經濟的快速發展，實現農村剩余勞動力的合理轉移，從而增加農民收入，推動新農村建設步伐。特別是要重點加快工業園區的建設，積極擴大招商引資力度；積極挖掘農村現有資源發展農副產品深加工項目。要積極培育壯大農村勞動力技能，創造學習培訓機會，發展一批具有新思維、本領強、敢闖敢干的新型知識農民，同時，要加快創造新鄉市農村剩余勞動力就地轉移的發展條件和就業機會，要以優惠的政策吸引外出務工農民回鄉創業，不斷發揮新鄉市勞動力、自然條件、農副產品等資源優勢，形成一批特色村、專業村，帶動當地經濟的發展。只有農民收入增加，手里有較充裕的錢，他們才有可能參加其他的醫療保險形式。

3.3普及農民醫療保險知識

政府要制定促進健康的策略與規劃，并對農村農民的健康給予必要的投入與支持。認真了解農民的需求、行為方式與生活習俗，采用他們容易接受的方式進行健康宣傳。以三級農村預防保健網為基礎，動員與開發多種有效、適宜的社區資源、途徑與材料，利用廣播、電視、農村圖書室、文化站、科普讀書班等引導農民學習科學文化知識，普及自我保健知識，使他們認識到健康的重要性，從而積極主動地關注醫療保險，選擇適合自己的醫療險種。

3.4保險公司加大市場開拓及宣傳力度

很多農民缺乏健康投資意識,普遍存在商業保險產品是奢侈品的錯誤認識,還是采用“小病忍著不治,大病吃藥止痛,癌瘤躺著等死”的消極做法。一些人片面認為保險公司是為了賺大錢，在情感上非常排斥商業保險。另外，一些農民對政策的穩定性持懷疑態度，擔心“交錢容易、報銷難”，對商業醫療保險的報銷手續、報銷范圍等相關政策還不甚了解,普遍對商業醫療保險抱有較高期望值,希望能馬上得到回報,一旦愿望不能實現，對產品的反感程度就會更加強烈。針對這種錯誤的認識，政府應積極回應，加大宣傳力度，提高商業醫療保險的社會認同度，同時保險公司要設計開發滿足農民需求的商業醫療保險。商業保險公司只有針對農民的特點,開發出適合農民的覆蓋范圍廣、收費低、保障全的農民商業醫療保險險種，商業保險公司才能立足于農民醫療保險市場。同時，保險公司開發農民醫療保險應該遵循差異化的原則，差異化原則要求針對不同地區不同需求的農民設計不同的保險險種，可以根據農民收入水平的高低來開發出農民有能力接收的險種。

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[關鍵詞]醫療保障；改革；思路

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）39-0168-02

1 醫保改革的基本思路

1.1 完善醫療保障管理體制

由于醫療衛生服務的特殊性，醫療保障體系在社會保障體系中的特殊性日益凸顯出來，大多數研究肯定了醫療保障與其他社會保障項目的重大差異。鄭功成較早的從管理體制的角度關注到醫療保障管理的特殊性，認為由于醫療保險的特殊性，醫療保險與醫療、醫藥衛生工作的不可分割性，可以將其從社會保險子系統中分出，納入統一的醫療保障子系統，由衛生部統一管理全民保健、醫療保險、合作醫療等。有研究者將世界范圍內的社會醫療保險管理體制概括為政府調控下的醫療保險部門和衛生部門分工合作模式、社會保障部門主管模式、衛生部門主管模式三種類型，并指出國外社會醫療保險管理體制正朝著政府調控與保險機構和衛生部門分工合作相結合模式及衛生部門主管模式發展，從而提出應逐步將醫療保險同其他社會保險分開，由衛生部門統籌管理醫療保險與衛生服務。因此，我國應將不同部門承擔的城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合、離休人員醫保、醫療救助等社會醫療保險納入衛生部門的統一管理，采用衛生部門主管的模式，從而實現政策制定、執行、監管環節的統一，提高行政效率、降低管理成本。

1.2 改革醫保籌資方式

2010年3月21日，奧巴馬政府在美國國會上以219比212票艱難地通過了新醫改方案，這是美國有史以來醫改最為徹底的一次，也是最有效的一次。奧巴馬政府創新性的提出了“醫改稅”。該稅規定：對于普通薪資階層，抽出其收入的3.8%用于醫保，而對于富人，則從他們的各種收入里抽稅（包括獎金、紅利、期權股票），在美國，富人擁有強大的政治力量，這項舉措，不僅使政府的稅收增加，而且促使富人開始監督藥廠和保險公司，將更便宜的藥品放到保險公司的目錄中，減輕了居民看病負擔。美國的這一創舉，對于今天的中國政府來說，具有十分重要的借鑒意義。目前我國基本醫保的籌資方式具有累退性，為此應實行費改稅。目前，世界上已建立社會保障制度的150多個國家中，有100多個國家已經開征社保稅。醫療保險作為社會保險的五大險種之一，實行費改稅對實現醫保繳費的公平性，實現國民收入的二次分配，縮小貧富差距具有重大意義。按照國外社會保險稅由雇主和雇員共同承擔的通行做法，我國開征的醫療保險稅應分別以各類企事業單位行政單位和職工個人為納稅人，鑒于農民收入水平較低、支付能力有限，可暫時免征。對于企業，應對其發放的工資薪金、獎金、利息、股息、紅利總額征稅。對行政事業單位，應對其財政撥款人員工資及津貼總額征稅；對職工個人，應對其工資薪金、獎金、津貼補貼、利息、股息、紅利所得征稅；對自由職業者及個體工商戶，應對其收入凈額征稅。稅率選擇在國際上也有多種做法，許多國家采取比例稅率，但也有的國家采取超額累進稅率和累退稅率，在稅率的具體規定上，各國也不相同，一般都是全國統一稅率，但有的采用行業差別稅率。從公平性和統一稅政的角度出發，我國開征的醫療保險稅應實行超額累進稅率，并實行全國統一標準，應充分考慮到我國現階段的基本國情，合理確定稅負水平。

1.3 探索支付方式的改革

支付方式的改革是控制醫療費用的重要手段。支付方式的激勵影響衛生機構改變服務對象類型、調整機構內部資源配置、通過改變中間產出（比如門診量、住院時間、住院率等）從而影響衛生服務的成本、效率和質量。支付方式還可以造成經濟風險在買方和供方之間的轉移。由于醫療衛生服務市場中存在嚴重的信息不對稱，大多數情況下，大部分經濟風險都由買方承擔，因此應鼓勵供方承擔部分風險，以解決道德危害的問題。

對不同的醫療機構應采取不同的支付方式。在鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心（站），因其主要解決一些常見病，技術含量相對較低，單位醫療成本相對穩定，應實行總額預付制與按人頭、床日付費相結合的支付方式；對于醫療水平相對較高的縣級醫院應逐步試驗推行總額預付制加按病種付費的支付方式；DRGs（以疾病診斷相關分組為基礎的預付制）目前適合在三甲醫院和一些具備條件的大醫院進行探索，應由中央政府出臺標準和規范，地方政府確定支付標準，結合總額預付制共同執行，從而克服總額預付出現的推諉重癥病人，大病小治等現象。通過以上措施，可以促進“小病進基層，大病到醫院”。此外，還可以輔助實行按績效付費的方式，按照醫療機構的級別分別制定績效考核方案，由患者為醫生和醫療機構打分，醫保機構通過患者治療后的健康水平、患者滿意度、人均門診費和住院費等指標對醫療機構進行綜合評分，對醫療機構進行獎懲。只有將支付制度改革與醫院內部分配機制改革緊密聯系在一起，使醫務人員在提高醫療質量、降低成本的同時提高個人薪酬，才能確保各方利益共贏，從而有效控制醫療費用。

1.4 構建醫保網絡信息平臺

醫保網絡信息系統是實現統籌區域內醫保各項業務的基礎平臺，既是醫保經辦機構和定點醫療機構、定點藥店的業務交換網絡，同時也是醫保經辦機構與銀行之間的結算網絡，對實現醫保的異地即時結算具有重大意義。我國的醫保信息系統應具有基金管理、費用結算與控制、醫療行為管理與監督等復合功能。首先，要整合統籌區域內醫保政策，對保障對象和范圍、籌資機制和標準、支付機制進行統一規定。其次，要理順組織管理體制，醫保基金由衛生部門統一監管，明確職責定位。最后，要滿足數據對網絡的快速、高效、安全、穩定的要求，尋求技術上的突破，實現與定點醫療機構信息系統的對接。從而使患者看病只需支付自負部分費用，其余費用由醫保經辦機構與醫療機構直接結算，實現醫保就醫“一卡通”。

2 我國醫療保障制度改革與新醫改的整合

要想真正實現醫療保障制度的改革，就要強力推動相關配套改革，在推動醫療保障制度建設的同時，還必須著眼于提高整個醫療衛生體系的效率，同步推進醫藥衛生服務體系建設與改革，發揮醫保制度改革和深化醫藥衛生體制改革的聯動作用。

2.1 加大力度，推進公立醫院改革

（1）以規模化為方向，優化整合醫療資源。通過支持引導醫療機構間的橫向兼并、縱向重組，突破管理體制和隸屬關系束縛，發揮規模經濟的作用，降低醫院運行成本，提高經濟效益和社會效益。

（2）加強醫院內部經營管理，促進醫院內涵建設。公立醫院存在的主要問題之一是經營效率較低，突出表現是開貴藥買貴設備、賺多少花多少、盲目擴張及內部分配不公平等。因此，要注重醫療服務的投入與產出關系，推行總會計師制度和醫療服務成本核算，建立內控機制，引導資源合理配置，控制各項支出。只有醫療服務成本降低了，才能從根本上控制醫療費用，減輕人民群眾看病負擔。

（3）加大政府投入，改革公立醫院補償機制。一是取消藥品加成，改革公立醫院補償來源為政府投入和醫療服務補償。二是調整醫療服務價格，提高醫療技術勞務價值，使醫療服務價格更趨近于醫療服務成本。三是完善醫保支付制度，探索醫療機構與醫保經辦機構談判付費的機制。四是加大政府投入力度，醫院的基本建設、設備購置將主要由財政補助解決。

2.2 求真務實，推進國家基本藥物制度建設

（1）不斷擴大基本藥物制度覆蓋范圍。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，所有的零售藥店均配備和銷售基本藥物。目前我們國家在鞏固成果的同時，應有序推進村衛生室和公立醫院實施基本藥物制度，對非政府辦醫療衛生機構，各地政府可結合實際，采取購買服務的方式將其納入基本藥物制度實施范圍。

（2）完善國家基本藥物目錄及醫保報銷政策。堅持中西醫并重、療效第一的原則，不僅要增加基本藥物的數量，還要增加基本藥物涵蓋的病種。同時，在醫保機構的藥品報銷目錄中，要將基本藥物和非基本藥物加以區分，對基本藥物實行全額支付，對非基本藥物根據其常用性和價格實行分級分類管理，制定不同的支付報銷比例。從而鼓勵醫療機構配備使用基本藥物，防止開貴藥和進口藥的現象，減輕人民群眾醫藥費負擔。

（3）規范基本藥物采購機制，強化基本藥物質量監管?；舅幬飳嵭姓袠松a，堅持以省為單位網上集中采購，由政府統一配送，規范出廠和零售價格，嚴格監督臨床使用。既要降低虛高的藥價也要避免低價惡性競爭，確?；舅幬锇踩行А⒐皶r。

參考文獻：

[1]單大圣.中國醫療保障管理體制研究綜述[J].衛生經濟研究，2013（1）.