手腕康復(fù)訓(xùn)練最佳方法范文

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篇1

【關(guān)鍵詞】腦卒中；早期誘發(fā)手指訓(xùn)練；手功能；日常生活活動(dòng)能力

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4300-02

腦卒中偏癱患者的上肢和手功能障礙是影響患者日常生活活動(dòng)能力的主要原因，我們自2004年8月以來(lái)，對(duì)30例腦卒中患者早期應(yīng)用誘發(fā)手指功能訓(xùn)練，取得了顯著的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料 全部患者均為住院的腦卒中偏癱患者，診斷均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，無(wú)明顯的認(rèn)知功能障礙，將60例患者隨機(jī)分為兩組，早期誘發(fā)手指功能訓(xùn)練組（治療組）為30例，其中男性17例，女性13例，腦出血18例，腦梗塞12例，平均年齡為49±12.5 歲；對(duì)照組30例，其中男性18例、女性12例、腦出血16例、腦梗塞14例，平均年齡為47±11.5 歲。兩組患者的年齡、性別、病變性質(zhì)、臨床病情程度及康復(fù)介入時(shí)間等方面無(wú)顯著性差異（P0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均同樣接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（脫水、降顱壓、腦代謝促進(jìn)劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的藥物等），對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括：良肢位的擺放、關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)、床上訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐到站位及站位平衡訓(xùn)練、步行功能訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練，每位次45min/次，2次/d，6d/周，訓(xùn)練時(shí)間最短8周，最長(zhǎng)20周。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上增加誘發(fā)手指訓(xùn)練，方法如下：

A誘發(fā)手指抓握能力訓(xùn)練[2]：①可通過(guò)近端的牽引反應(yīng)引出，即治療師使病腕保持伸展（屈肌受到牽拉），讓患者有意識(shí)的緊握手指，這樣的牽引和有意識(shí)的沖動(dòng)相結(jié)合，手指可出現(xiàn)不完全的屈曲；②利用聯(lián)合反應(yīng)引出，通過(guò)患者健手的用力屈曲可引出患手的屈曲；③刺激指屈肌肌腹后，讓病人有意識(shí)的屈曲手指，可引出手指屈曲；④練習(xí)伸腕以利于抓握，治療師托住前屈的患肢，另一手叩擊腕伸肌肌腹，可引出伸腕，以利于抓握。

B誘發(fā)手指伸展訓(xùn)練[3]：①治療師一手托住患臂，另一只手患者前臂的伸肌群表面自肘向手指尖有力快速的摩擦，治療師的手指在進(jìn)行快擦動(dòng)作中必須保持伸展，當(dāng)擦過(guò)手腕后必須給予手背一個(gè)向下的力，在快速擦刷幾次后，患者的手自然伸直，否則讓患者試著主動(dòng)伸展手指；②將偏癱手放置于冰水混合物中，可反射性的松弛手指和手腕的屈肌張力，即使患手沒(méi)有明顯痙攣，也會(huì)對(duì)強(qiáng)刺激有良好的反應(yīng)，并因此而誘發(fā)出主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。冰水的比例要適當(dāng)才能起到良好的作用，水的量要正好能讓患手沒(méi)有困難的插入水中，治療師的手要握住患者的手浸入冰水中以便判斷需要浸泡的時(shí)間，將患手拿出來(lái)，讓患者有意識(shí)的主動(dòng)伸展手指，可出現(xiàn)不完全的手指伸展；③對(duì)指伸肌的牽拉，患肢前屈，將拇指內(nèi)收，手指卷曲，治療師一手握住患手手腕，另一手在手指向腕關(guān)節(jié)處擠壓，然后再讓患者有意識(shí)的伸展手指；④利用蘇克氏現(xiàn)象 患者取仰臥位或坐位的情況下，上肢前屈或外展90度，前臂旋后，讓患者主動(dòng)伸展拇指和其余四指；⑤利用控制關(guān)鍵點(diǎn)，上肢前屈，肘關(guān)節(jié)伸展，治療師一手控制患手的拇指，另一只手將患手的其余四指屈曲，讓患者肩帶前伸，用力將患手伸展，然后再過(guò)渡到不用肩部代償，只用手指伸展；⑥利用前伸指伸肌進(jìn)一步強(qiáng)化手指伸展，利用上肢負(fù)重后，將肩關(guān)節(jié)前屈至90度，讓患者試著伸展手指并同時(shí)伸展手腕；⑦用冰塊或毛刷快速的擦刷指伸肌的肌腹，讓患者主動(dòng)伸展手指。每次10-15分鐘，2次天，2次/d，10-15min/次，6d/周，訓(xùn)練時(shí)間最短8周，最長(zhǎng)20周。

1.3療效評(píng)定 采用Brunnstorm分級(jí)評(píng)定、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)積分（FMA）、神經(jīng)功能缺損（CNFD）評(píng)分，改良的Barthel指數(shù)（MBI）進(jìn)行評(píng)定，首次評(píng)定于生命體征穩(wěn)定后3d內(nèi)進(jìn)行，再次于治療后8～12周由同一康復(fù)醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用t檢驗(yàn)。

3討論

偏癱患者上肢和手的功能障礙是腦卒中的主要問(wèn)題之一，由于康復(fù)致力于訓(xùn)練患者的步行能力及日常生活能力中的獨(dú)立活動(dòng)，而往往忽略了手和上肢的功能的鍛煉，使患者越來(lái)越熟練的應(yīng)用單手進(jìn)行日常活動(dòng)，患手恢復(fù)的潛能得不到充分的發(fā)揮，而患手功能恢復(fù)關(guān)系到患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。因此，早期誘發(fā)手指的功能訓(xùn)練對(duì)患者功能的恢復(fù)是十分重要的。越來(lái)越多的證據(jù)表明特異的、強(qiáng)化的訓(xùn)練，相關(guān)運(yùn)動(dòng)的反復(fù)的練習(xí)，對(duì)上肢功能的恢復(fù)優(yōu)于目前所用的方法，另外，對(duì)手部感覺(jué)的特異性訓(xùn)練也有明顯的治療效果。腦卒中后影響上肢功能的主要因素是肌肉無(wú)力，運(yùn)動(dòng)單位募集減少。除了肌肉無(wú)力外，運(yùn)動(dòng)單位的激活方式也發(fā)生改變。然而這種變化是由于損傷所致還是由于繼發(fā)異常運(yùn)動(dòng)模式所致的尚不清楚。臨床研究表明患者有屈、伸肌共同收縮的現(xiàn)象。這表明肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)障礙。過(guò)去一直認(rèn)為痙攣與上肢功能障礙關(guān)系密切。然而越來(lái)越多的證據(jù)表明，無(wú)力和協(xié)調(diào)障礙才是影響上肢功能恢復(fù)的主要問(wèn)題。這個(gè)觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變很重要，認(rèn)為痙攣是主要問(wèn)題，其治療主要是被動(dòng)抑制痙攣。

有研究表明，90%的神經(jīng)學(xué)上的恢復(fù)出現(xiàn)在腦卒中后3個(gè)月內(nèi)。目前大多數(shù)研究認(rèn)為[4～6]，對(duì)急性腦卒中患者。康復(fù)介入的越早，功能恢復(fù)的可能性就越大，預(yù)后也就越好。由于腦卒中偏癱患者軀干運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是以隨意和協(xié)調(diào)的正常運(yùn)動(dòng)模式為標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)治療中，通過(guò)輸入正常的運(yùn)動(dòng)功能模式，影響輸出，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式形成，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)“動(dòng)作定性”。在眾多的康復(fù)治療中，一般是按神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律訓(xùn)練，先從肩關(guān)節(jié)開(kāi)始訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指功能鍛煉，而往往忽略了早期誘發(fā)手指的鍛煉，等到肩、肘、腕的關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)后再訓(xùn)練手指的功能往往錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)治療時(shí)間。在早期，手指誘發(fā)訓(xùn)練可以與上肢的功能鍛煉同時(shí)進(jìn)行，從而有效的利用了發(fā)病后早期這段最佳治療時(shí)間。本研究早期手功能誘發(fā)組治療后上肢手功能評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組，顯示了早期誘發(fā)手指功能訓(xùn)練對(duì)偏癱患者功能的提高有明顯的效果，而且，誘發(fā)出手指屈伸動(dòng)作能有效的減輕水腫，促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防肌肉萎縮，防治習(xí)慣性廢用，如果能參與到日常生活中從而增加病人的自信心。此外，早期康復(fù)可杜絕或減輕失用綜合征的發(fā)生，避免肢體痙攣及非麻痹性肌肉萎縮，使運(yùn)動(dòng)盡可能達(dá)到協(xié)調(diào)和隨意，并提高活動(dòng)自由度，使肢體功能達(dá)到最大限度的恢復(fù)，縮短康復(fù)療程，減少開(kāi)支。

參考文獻(xiàn)

[1] 全國(guó)腦血管病會(huì)議. 各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379―383.

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篇2

【關(guān)鍵詞】康復(fù)操;乳腺癌;應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R737.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2010）11-0171-02

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療在乳腺癌綜合治療中占有重要地位，而手術(shù)損傷是乳腺癌術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的主要原因。并發(fā)癥主要包括疼痛和麻痹、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、上肢水腫等[1]，乳腺癌根治術(shù)后,手臂活動(dòng)受到限制,大部分的原因是由于肩膀關(guān)節(jié)缺乏運(yùn)動(dòng),術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練得不到很好的指導(dǎo)和及時(shí)合理功能鍛煉[2]。為進(jìn)一步提高手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，我科護(hù)理小組設(shè)計(jì)了一套“乳腺癌術(shù)后康復(fù)操”。康復(fù)操的設(shè)計(jì)與應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1臨床資料

2009年7月-2010年5月在我科行乳腺癌手術(shù)病人125例，124例女性，1例男性，年齡29-78歲，左乳癌71例，右乳癌52例，雙乳癌2例，113例行改良根治術(shù)，6例行保乳術(shù)，6例行單純切除術(shù)。術(shù)前患側(cè)上肢功能正常，在我科住院時(shí)間2-3周，術(shù)后隨訪3-6個(gè)月。

2方法

2.1“乳腺癌術(shù)后康復(fù)操”的設(shè)計(jì) 根據(jù)乳腺癌病理生理變化特點(diǎn)，此套“康復(fù)操”共設(shè)計(jì)了24節(jié)，分3個(gè)階段使用。

2.1.1第一階段（第1-8節(jié)） 為早期康復(fù)操，適用于術(shù)后24小時(shí)至術(shù)后14天的患者的鍛煉內(nèi)容。第1節(jié)（術(shù)后第1天）：握拳運(yùn)動(dòng)：伸指，握拳。第2節(jié)（術(shù)后第2天）：手腕運(yùn)動(dòng)：上下活動(dòng)手腕，配合內(nèi)外旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)，屈腕動(dòng)作。第3節(jié)（術(shù)后第3天）：前臂運(yùn)動(dòng)：上下曲伸前臂。第4節(jié)（術(shù)后第4天）：曲肘運(yùn)動(dòng)：做曲肘動(dòng)作，用健側(cè)手幫助患肢內(nèi)收、上舉，手掌與面部相平。第5節(jié)（術(shù)后第5-6天）：摸耳肩運(yùn)動(dòng)：患肢手摸對(duì)側(cè)肩及同側(cè)耳。第6節(jié)（術(shù)后第7-8天）：擺臂運(yùn)動(dòng)：患肢上下、左右、前后擺動(dòng)，禁止肩關(guān)節(jié)外展。第7節(jié)（術(shù)后第9-12天）：爬墻運(yùn)動(dòng)：起初讓健側(cè)手掌托住患側(cè)肘部，慢慢抬高，后雙手順著墻往上爬，逐日遞增。第8節(jié)（術(shù)后第13-14天）：繞頭運(yùn)動(dòng)：患側(cè)手掌經(jīng)頭摸對(duì)側(cè)耳，或置于頸后，開(kāi)始低頭位，逐漸達(dá)頭挺胸位。

2.1.2第二階段（第9-16節(jié)） 為中期康復(fù)操，適用于術(shù)后15天后的患者的鍛煉內(nèi)容。第 9節(jié)：平伸運(yùn)動(dòng)：左手拉右手腕至腹前；左手拉右手至胸前平屈；左手拉右手盡力前伸；手放下成立正姿勢(shì)。第10節(jié)：上舉運(yùn)動(dòng)：左手握右手腕至腹前；左手拉右手至胸前平屈；左手拉右手過(guò)頭向后上舉；還原成立正姿勢(shì)。第11節(jié)：側(cè)拉推運(yùn)動(dòng)：左手握右手腕至胸前平屈；向右側(cè)推；向左側(cè)拉；手放下成立正姿勢(shì)。第12節(jié)：環(huán)繞運(yùn)動(dòng)：左手握右手腕從胸前向右上環(huán)繞上舉，向左下環(huán)繞一周。第13節(jié)：甩手運(yùn)動(dòng)：雙前臂向前平抬與軀干呈90度；雙臂由前下后方擺動(dòng)；雙前臂向前上擺至頭后側(cè)；雙手放下成立正姿勢(shì)。第14節(jié)：收展運(yùn)動(dòng)：雙手向兩側(cè)展開(kāi)45度左右；兩手向斜下于腹前交叉；重復(fù)展開(kāi)。第15節(jié)：擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：兩手半握拳至胸前平屈；兩手向前向側(cè)后用力展開(kāi)；恢復(fù)至平屈；放下。第16節(jié)：側(cè)拳運(yùn)動(dòng)：雙腳分開(kāi)；兩手側(cè)平舉；兩手握拳屈肘成肩側(cè)屈；恢復(fù)至平舉；還原成立正姿勢(shì)。

2.1.3第三階段（第17-24節(jié)） 為晚期康復(fù)操，適用于術(shù)后3個(gè)月的患者開(kāi)始鍛煉內(nèi)容，以維持上臂的正常功能。第17節(jié)：熱身運(yùn)動(dòng)：腳與肩同寬，雙手臂配合吸氣、呼氣上下作環(huán)繞動(dòng)作。第18節(jié)：甩頭運(yùn)動(dòng)：左右甩頭。第19節(jié)：抬頭運(yùn)動(dòng)：低頭，雙手抬至胸前，抬頭，雙手相握舉至頭頂，配合前后踮腳動(dòng)作。第20節(jié)：伸臂運(yùn)動(dòng)：左右移重心，手臂依次上升，配合抬頭動(dòng)作。第21節(jié)：腰部運(yùn)動(dòng)：側(cè)腰肌，低頭頷胸，緩慢起立后，雙肩向后環(huán)繞。第22節(jié)：轉(zhuǎn)腰運(yùn)動(dòng)：左右移重心轉(zhuǎn)腰，手臂彎曲。第23節(jié)：環(huán)繞運(yùn)動(dòng)：雙手臂大繞環(huán)，左右移重心。第24節(jié)：整理運(yùn)動(dòng)：原地踏步，雙手前后擺動(dòng)。

2.2實(shí)施

2.2.1制定功能鍛煉計(jì)劃實(shí)施表及效果評(píng)價(jià)表，并準(zhǔn)備圖文并茂的康復(fù)操示意圖，并配備光盤(pán)視頻指導(dǎo)。

2.2.2術(shù)前一日由責(zé)任護(hù)士講解患肢功能鍛煉目的、作用、重要性，行上肢功能測(cè)定及五圍測(cè)定。

2.2.3患者在術(shù)后第一天，由責(zé)任護(hù)士按功能鍛煉計(jì)劃實(shí)施表及康復(fù)操內(nèi)容示范指導(dǎo)病人及家屬，康復(fù)操內(nèi)容交于病人，要求病人鍛煉每日3次，每次10-20分鐘。

2.2.4每日至少2次由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)檢查督促，了解患者對(duì)功能鍛煉掌握情況，并可隨時(shí)給與指導(dǎo)，可進(jìn)行集體鍛煉，并簽名，以監(jiān)督計(jì)劃的實(shí)施。

2.2.5責(zé)任護(hù)士按要求在個(gè)案評(píng)價(jià)表中記錄，以了解病人功能鍛煉的成效。

2.2.6對(duì)出院的病人進(jìn)行隨訪，并通過(guò)定期的健康教育課堂通過(guò)光盤(pán)進(jìn)行集體鍛煉，并檢測(cè)評(píng)價(jià)。

2.2.7效果觀察與測(cè)量:為了了解術(shù)后病人的康復(fù)程度，設(shè)計(jì)了一張效果評(píng)價(jià)表（見(jiàn)表2），引流量的多少可觀察皮瓣的存活情況，拔引流管、拆線時(shí)間可了解病情，對(duì)因低蛋白、過(guò)度肥胖影響創(chuàng)面愈合者，鍛煉可后延3-5天。外展：病人呈站立位，雙手放于兩側(cè)，雙目平視于前方，將患側(cè)上肢盡量往兩側(cè)伸，以肩關(guān)節(jié)為定點(diǎn)測(cè)量角度；爬墻高度：病人站立，背對(duì)墻壁測(cè)量頭頂高度，用筆做一記號(hào)，測(cè)量完后面對(duì)墻壁，離墻距離為兩個(gè)拳頭距離，雙手從頭頂距離開(kāi)始做爬墻動(dòng)作，爬到最高點(diǎn)做一標(biāo)記，用尺子測(cè)量頭頂高度與手指爬墻最高點(diǎn)之間的距離。上舉功能：優(yōu)：相差小于或等于5厘米者，良：相差大于10厘米者，差：大于或等于20厘米者。外展：優(yōu)：達(dá)180°者，良：達(dá)150°者，差：達(dá)90°者。旋轉(zhuǎn)：優(yōu)：達(dá)360°者，良：達(dá)300°者；差：達(dá)270°者[3]。總評(píng)：3項(xiàng)均達(dá)優(yōu)者為優(yōu)，有1項(xiàng)不達(dá)優(yōu)者，無(wú)差者為良，有1項(xiàng)為差者為差。測(cè)量五圍可了解患肢有無(wú)淋巴水腫，與術(shù)前功能測(cè)定數(shù)值相比較，患肢周長(zhǎng)比術(shù)前增加3厘米為輕度水腫，3-5厘米為中度水腫，大于5厘米重度水腫[4]。

3結(jié)果

對(duì)125例病人術(shù)后隨訪3-6月，其中6例保乳手術(shù)、6例單純切除者于術(shù)后3周能完全恢復(fù)患肢的正常功能鍛煉，上肢無(wú)水腫，總評(píng)達(dá)優(yōu)。113例行乳腺改良根治術(shù)者， 103例總評(píng)達(dá)優(yōu)，無(wú)上肢水腫； 7例總評(píng)達(dá)良，因患肢疼痛、化療無(wú)力而限制活動(dòng)，無(wú)上肢水腫；3例總評(píng)為差，因淋巴水腫、年齡大、出院后鍛煉不堅(jiān)持，其中一例患有小兒麻痹癥。

4討論

由于胸壁和腋窩的手術(shù)創(chuàng)面較大，如不進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，傷口皮膚易形成疤痕，粘連于胸壁或腋下組織，皮膚攣縮變緊，致患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

4.1康復(fù)操防止上肢功能障礙

4.1.1早期（術(shù)后24小時(shí)）進(jìn)行手指、手腕等的活動(dòng)，可以幫助促進(jìn)患側(cè)上肢淋巴液的回流，預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生，有效防止上肢功能障礙。

4.1.2肩關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)式的康復(fù)訓(xùn)練可以鍛煉其周?chē)∪海缛羌　⒈抽熂〉龋蛊淦鸬酱鷥斪饔茫黾踊紓?cè)肩關(guān)節(jié)的靈活性，同時(shí)鍛煉患側(cè)受損的胸大肌和胸小肌，幫助患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

4.1.3在鍛煉過(guò)程中，從術(shù)側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、內(nèi)收、后伸、環(huán)繞等各方面的綜合訓(xùn)練，利用反復(fù)多次或持續(xù)一定時(shí)間的牽張，逐步牽拉患側(cè)腋窩和胸壁的纖微組織，使其產(chǎn)生更多的塑性延長(zhǎng)，防止疤痕的粘連。

4.2康復(fù)操設(shè)計(jì)原理

4.2.1改良根治術(shù)保留了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的主要肌群（肩袖），為術(shù)后患者進(jìn)行適時(shí)適量運(yùn)動(dòng)提供了解剖基礎(chǔ)。

4.2.2相關(guān)康復(fù)理論認(rèn)為[5]：肌力正常的患者，一切肌肉肌力和活動(dòng)靈巧性的恢復(fù)是以肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為最佳；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肢體被固定時(shí)，應(yīng)采取等長(zhǎng)抗阻收縮訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限時(shí)應(yīng)采取等張收縮訓(xùn)練（術(shù)后第7天開(kāi)始）。

5小結(jié)

通過(guò)康復(fù)操的應(yīng)用及兩張表格設(shè)計(jì)應(yīng)用，使護(hù)士能自覺(jué)按計(jì)劃進(jìn)行執(zhí)行；并將功能鍛煉量化，經(jīng)護(hù)士們對(duì)患者的檢查督促指導(dǎo)，使患者按計(jì)劃實(shí)施功能鍛煉，以達(dá)到患肢功能的恢復(fù)，使放療能按計(jì)劃進(jìn)行，縮短了治療時(shí)間；通過(guò)鍛煉及觀看光盤(pán)，進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，為醫(yī)護(hù)患和患者之間的溝通與交流提供了良好的平臺(tái)，對(duì)增強(qiáng)患者的信心，減少患者的心理問(wèn)題起到了很好的作用。這套簡(jiǎn)單有效的康復(fù)操得到了廣腺癌術(shù)后病人的歡迎。

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篇3

關(guān)鍵詞：皮硝；護(hù)理干預(yù)；乳腺癌根治術(shù)；淋巴水腫

乳腺癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居首位，而且顯著地改變了女性患者的生活質(zhì)量[1]。隨著篩查和早期診斷率的提升、治療的進(jìn)展，乳腺癌的生存率得到明顯的提高。目前手術(shù)仍是乳腺癌的首選治療方法[2]。乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病率為6%～30%[3]。我們針對(duì)這一術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥采取中藥與護(hù)理相結(jié)合的方法，有效緩解癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。現(xiàn)將方法介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2011年3月～12月共42例，均為女性，均為乳腺癌改良根治術(shù)。其中輕度淋巴水腫31例，中度10例，重度1例。

1.2方法 由專業(yè)護(hù)士在術(shù)后不同的時(shí)期進(jìn)行漸進(jìn)式的功能指導(dǎo)。①術(shù)后24 h患者可取仰臥位，為防止肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)或外旋位攣縮和肢體水腫，使用我科特制的小枕墊于患側(cè)肩關(guān)節(jié)下，使患側(cè)上肢與床面成30°。為預(yù)防患肢腫脹，手術(shù)當(dāng)日即可練習(xí)手指屈伸，每人發(fā)一彈力球進(jìn)行抓握練習(xí)。術(shù)后1～3d，行握拳、曲指繞腕運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，3次/d，20～30min/次。此期肩關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)，以利于腋窩皮瓣愈合，取屈臂內(nèi)收姿勢(shì)制動(dòng)時(shí)，可進(jìn)行上肢肌肉等長(zhǎng)收縮，利用肌肉泵的作用，促進(jìn)血液、淋巴回流，減輕因手術(shù)創(chuàng)傷、回流不暢等原因引起的肢體腫脹，促進(jìn)傷口愈合[4]。術(shù)后4～6d，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂上下、左右、前后擺動(dòng)，上肢前伸上下擺動(dòng)，鍛煉時(shí)避免上臂外展，以減少胸部皮膚的張力，3次/d，20～30min/次。術(shù)后7～10d：在前期鍛煉的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)上臂功能鍛煉，傷口無(wú)皮下積液的情況下行上臂前后擺動(dòng)、梳頭、聳肩、雙手合十向前拉伸動(dòng)作。術(shù)后10d～出院：主要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鍛煉活動(dòng)，可進(jìn)行壓球運(yùn)動(dòng)、壓臂運(yùn)動(dòng)、吊環(huán)運(yùn)動(dòng)、手指爬墻運(yùn)動(dòng)、吊繩運(yùn)動(dòng)，最終達(dá)到患側(cè)手臂伸直繞過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳朵。②專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)患肢向心性按摩，分三步，第一步，從指尖到手腕；第二步，從手腕到肘部；第三步，從肘部到肩甲，由遠(yuǎn)心端往近心端推，禁忌反向而行。按摩可從術(shù)后第1d持續(xù)到功能恢復(fù)。③中藥外敷，取皮硝1包250g，碾碎用兩層紗布包好覆蓋在水腫部位，如果中、重度水腫，酌情前臂和上臂各一包，用彈力袖套固定，2次/d，1～2h/次，連續(xù)敷3～7d，觀察療效。

2結(jié)果

輕度淋巴水腫患者通過(guò)上述方法3～7d水腫完全消除，中度患者7～10d基本消除，重度患者10～15d水腫緩解。

3討論

3.1患肢淋巴水腫的預(yù)防 乳腺癌改良根治術(shù)在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)必將損傷淋巴管，使局部淋巴管無(wú)法再生或無(wú)法充分引流淋巴液及組織間隙過(guò)多的蛋白質(zhì)，從而出現(xiàn)上肢繼發(fā)性淋巴水腫[5]。避免外來(lái)因素加重患肢負(fù)擔(dān)，影響淋巴和組織液回流。預(yù)防的原則：不受壓、不持重、不破損；不在患肢靜脈注射輸液、抽血、量血壓；不用患肢提重物，負(fù)重

3.2中藥治療 皮硝，別名硫酸鈉，芒硝。外文名Sodium Sulfate。芒硝一種分布很廣泛的硫酸鹽礦物，是硫酸鹽類(lèi)礦物芒硝經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體。功效瀉熱潤(rùn)燥；清熱消腫；軟堅(jiān)散結(jié)。可以加快淋巴生成，有消腫和止痛的作用。粉末狀的皮硝敷于患肢1～2h，即變成結(jié)晶塊，患側(cè)緊繃皮膚明顯松弛，起到很好的收斂作用。

3.3康復(fù)鍛煉 患側(cè)術(shù)后鍛煉的時(shí)機(jī)掌握也是預(yù)防淋巴水腫的主要護(hù)理措施之一。術(shù)后及早的、循序漸進(jìn)的、力所能及的進(jìn)行上肢功能康復(fù)鍛煉，可以有效的促進(jìn)上肢血液、淋巴回流及循環(huán)，預(yù)防水腫。反之，則淋巴管的再生遲緩，水腫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。梁志翔等[6]認(rèn)為術(shù)后當(dāng)天就可由專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)家屬對(duì)患肢進(jìn)行向心性按摩。術(shù)后1～7d行指腕關(guān)節(jié)、肘部運(yùn)動(dòng)，1w內(nèi)肩關(guān)節(jié)不可外展，避免牽拉影響皮瓣貼合。拔管后可做抱肘、抬肩和頭部運(yùn)動(dòng)。術(shù)后功能鍛煉至少堅(jiān)持到術(shù)后6個(gè)月，這需要患者和家屬的積極配合和堅(jiān)持不懈的努力。患肢一生呵護(hù)，貴在堅(jiān)持，重在預(yù)防。

通過(guò)藥物外敷和護(hù)理干預(yù)，盡可能的減少患肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，使患肢功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量，重拾信心，投入家庭和社會(huì)的懷抱。

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篇4

[關(guān)鍵詞]再造手指電子假手再造手指控制的電子假手

人的全手與部分手臂缺失，現(xiàn)有的治療方法有：

（1）在殘端上移植一個(gè)[1]或數(shù)個(gè)足趾[2-3]，或行前臂分叉的Krukenberg’s手

[

4-5]。這種再造手指或手雖能代償部分缺失的功能，但其外形從美觀角度看與真手

相比總感不能令人滿意。（2）是假肢美容假手[6]，其外形幾乎可以亂真但功能

不夠理想。功能假肢即使是目前已被大量應(yīng)用的肌電控制的電子假手，由于肌電發(fā)

放較微弱，僅uV級(jí)，而且表面電極檢出的肌電信息是肌群的募集信息，不完全反

映人腦對(duì)某一動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)指令。人體感受的外電場(chǎng)干擾又相對(duì)十分強(qiáng)大達(dá)V級(jí)。

這些因素都影響肌電控制假手的動(dòng)作準(zhǔn)確性，尤其對(duì)多自由度電子假手影響更為

嚴(yán)重。1978年Herberts[7]報(bào)道三自由度肌電控制的假手，控制準(zhǔn)確率達(dá)57％。

八十年代Denning等采用新方法控制的準(zhǔn)確率達(dá)72％。然而多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，只

有達(dá)到誤動(dòng)作率小于5％的假手才有實(shí)用價(jià)值。現(xiàn)在有人開(kāi)始應(yīng)用模式識(shí)別和人工

神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)[8]，亦有用埋入電極導(dǎo)出神經(jīng)信息以及用電腦控制來(lái)

控制假肢的試驗(yàn)，進(jìn)展甚微，而要實(shí)現(xiàn)95％以上控制準(zhǔn)確率仍困難重重。（3）

手的異體移植。由于排異問(wèn)題尚未解決，所以在臨床上尚無(wú)成功的先例。作者們對(duì)

足趾移植再造手指有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，再造手指的動(dòng)作受大腦指令的控制，動(dòng)作可

以做到準(zhǔn)確無(wú)誤；又有裝配電子假手的經(jīng)驗(yàn)與條件，所以設(shè)計(jì)在前臂截肢殘端上移

植一個(gè)足趾，大腦通過(guò)再造手指運(yùn)動(dòng)作為信號(hào)源，用以控制裝配其上的多自由度電

子假手。這種用再造手指控制的電子假手其動(dòng)作準(zhǔn)確率己達(dá)100％，現(xiàn)報(bào)告如下：

病例介紹

陽(yáng)東華，女，19歲，入院日期1996年9月10日，住院號(hào)：300313。患者于入院

前1年半，因工作不慎右手與腕部被機(jī)器壓碎，右前臂于腕上8厘米平面外傷截肢

，殘端切口己良好愈合。經(jīng)檢查病人智力與各主要臟器及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均屬正常

范圍。同年9月19日在全手麻醉下行左第二足趾移植手術(shù)。

一、足趾移植再造手指

l．受區(qū)準(zhǔn)備：在空氣止血帶控制下，右前臂自掌側(cè)正中，肘下10厘米處縱形向

遠(yuǎn)側(cè)，經(jīng)殘端作皮膚與深筋膜魚(yú)嘴狀切口，達(dá)相應(yīng)的前臂背側(cè)。于橈側(cè)皮下解剖出

頭靜脈與橈神經(jīng)皮支。于拇長(zhǎng)屈肌淺側(cè)分出橈動(dòng)脈及其伴行靜脈較細(xì)。分離出手指

屈肌與伸肌，橈側(cè)腕伸肌與尺側(cè)腕屈肌。修正橈骨殘端備用。正中神經(jīng)與尺神經(jīng)已

在高位被切斷。

2．供趾切取：左足第二足趾的游離。自第二跖骨頸平面足背向遠(yuǎn)側(cè)，經(jīng)第一、第

二趾蹼分別作皮膚切口，向遠(yuǎn)側(cè)延伸跨越至跖側(cè)相應(yīng)點(diǎn)，即在足背與足跖側(cè)各形成

“V”形切口，足背切口向近側(cè)作“S”形延伸，達(dá)脛前肌內(nèi)側(cè)距舟關(guān)節(jié)平面。保

留來(lái)自第二趾的主要皮下靜脈與內(nèi)側(cè)足背靜脈，直至大隱靜脈起始部。分離并切斷

拇短伸肌腱向近側(cè)翻轉(zhuǎn)掀起在其下即可顯露足背動(dòng)脈及其伴行靜脈。分離顯露足背

動(dòng)脈與第一跖背動(dòng)脈及其延伸至第二足趾的內(nèi)側(cè)趾動(dòng)脈，結(jié)扎切斷無(wú)關(guān)分支。自背

側(cè)切斷第一、二與第二、三跖骨頭之間的跖骨橫韌帶，即能顯露第二、第三跖側(cè)趾

總神經(jīng)，縱形切開(kāi)神經(jīng)外膜，按其內(nèi)外側(cè)分支進(jìn)入各趾情況劈開(kāi)趾總神經(jīng)。保留去

第一與第三趾的跖側(cè)趾神經(jīng)完好，按所需長(zhǎng)度高位切斷去第二趾的內(nèi)、外側(cè)跖側(cè)趾

神經(jīng)。以后高位切斷第二足趾的伸屈肌腱，骨間肌與蚓狀肌。最后于中段平面切斷

第二跖骨備用，此時(shí)血供未斷，第二足趾血循環(huán)良好。

3．足趾移植：在合適平面切斷第二足趾血管蒂（足背動(dòng)脈與大隱靜脈），將游離

足趾移植至右前臂殘端。各部組織對(duì)合：跖骨修整后插入橈骨截端髓腔，以二枚螺

絲釘貫穿固定。尺側(cè)腕屈肌腱與內(nèi)側(cè)骨間肌對(duì)端縫合；橈側(cè)腕伸肌腱與外側(cè)骨間肌

腱縫合；指伸肌腱與趾伸肌腱、指屈肌腱與趾屈肌腱縫合。在手術(shù)顯微鏡放大下，

將大隱靜脈與頭靜脈，用“9”0尼龍線間斷縫合10針，足背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈對(duì)端

縫合10針。因橈動(dòng)脈外徑僅1.5毫米，故擴(kuò)張后沿其縱軸作45度斜切后才能勉強(qiáng)

對(duì)合。將橈神經(jīng)淺支縱劈成二股分別與二條跖側(cè)趾神經(jīng)縫合。觀察再造手指的動(dòng)脈

血供與靜脈回流均良好，切口逐層關(guān)閉。患肢以石膏托保護(hù)。術(shù)后72小時(shí)動(dòng)態(tài)觀

察，再造手指存活良好。術(shù)后10天拆除皮膚縫線，創(chuàng)面一期愈合。

二、傷肢的康復(fù)

由于右手與手腕截肢后，傷肢沒(méi)有很好應(yīng)用，故有明顯的廢用性萎縮。本例設(shè)計(jì)的

功能測(cè)試與訓(xùn)練項(xiàng)目包括：（1）負(fù)重適應(yīng)性訓(xùn)練；（2）重量感受性訓(xùn)練；（3

）手臂穩(wěn)定度測(cè)定與訓(xùn)練；（4）再造指控制功能的測(cè)定與訓(xùn)練。術(shù)后二月病人

轉(zhuǎn)入交大康復(fù)中心，又經(jīng)一月康復(fù)訓(xùn)練。手臂殘端負(fù)重能力比訓(xùn)練前提高4倍。重

建了重量感受識(shí)別能力，對(duì)重量的識(shí)別誤差由100％減少到20％以內(nèi)。手臂穩(wěn)定

度在不戴或配戴假手情況下都達(dá)到了同齡組正常值以上水平。再造手指雖然感覺(jué)功

能尚未完全恢復(fù)，但患肢己能準(zhǔn)確傳遞大腦運(yùn)動(dòng)信息。經(jīng)專家檢測(cè)，單自由度電子

假手(指伸屈)與三自由度電子假手可作指伸屈、腕伸屈與旋前及旋后六個(gè)動(dòng)作，其

控制指令操作一百次無(wú)一次失誤，準(zhǔn)確度達(dá)100％，即誤動(dòng)作率為0％。隨著康復(fù)

時(shí)間延長(zhǎng)，骨端愈合更牢固，神經(jīng)再生更完善，再造指的控制將會(huì)更快速靈活。

三、工程方面

本例采用開(kāi)關(guān)控制與數(shù)字編碼控制兩套方法：（1）開(kāi)關(guān)控制最簡(jiǎn)單可靠，由于手

術(shù)中縫合屈伸與內(nèi)收外展二組肌肉。所以再造指可以在X-Y兩個(gè)標(biāo)軸上活動(dòng)，而

且橈骨還能旋前、旋后。故可準(zhǔn)確按觸六個(gè)開(kāi)關(guān)。（2）數(shù)字編碼控制原理。亦容

易學(xué)會(huì)，正確度高。本系統(tǒng)采用全電子控制伺服系統(tǒng)、五機(jī)械觸點(diǎn)、電路簡(jiǎn)單、性

能穩(wěn)定、操作方便、控制準(zhǔn)確性高，適合于殘疾人使用，亦未發(fā)生錯(cuò)誤動(dòng)作。

四、電子假手的性能與參數(shù)

再造手指控制的電子假手由手頭、臂筒(接受腔)、控制系統(tǒng)、假手套(仿真)和充電

器組成，單自由度再造指控制的電子手重450克(不包括充電器)，三自由度再造指

控制的電子假手重量為760克。假手性能：形狀仿真人手。最大握力8~12公斤，

工作電壓5~9伏，工作電流222毫安。動(dòng)作速度：指開(kāi)、閉各為11.2秒，腕伸屈

各15秒，腕旋前或旋后360度各為10秒。拇食指張開(kāi)距離不小于100毫米，對(duì)指

合攏允許間隙l2毫米(即仿真硅橡膠手套厚度)。控制系統(tǒng)開(kāi)關(guān)控制單雙自由度電

子假手，編碼控制三自由度電子假手。

本文報(bào)告的前臂殘端足趾移植再造手指不僅能準(zhǔn)確控制單自由度電子假手，做手指

伸屈動(dòng)作，幫助生活自理如取物、握杯、書(shū)寫(xiě)、打毛衣等。還能準(zhǔn)確控制三自由度

電子假手，包括假手指伸屈、腕伸屈、旋前與旋后六個(gè)動(dòng)作。經(jīng)國(guó)家教委科技發(fā)展

中心組織有關(guān)專家測(cè)試鑒定，指令100次動(dòng)作無(wú)失誤，亦不受外界干擾，完全達(dá)到

臨床實(shí)用要求。

討論

作者認(rèn)為，在進(jìn)行足趾移植于截肢殘端的再造手指應(yīng)考慮下達(dá)各點(diǎn)：（1）移植的

足趾數(shù)，應(yīng)以最小的犧牲，獲得最佳的效果。一般移植一個(gè)足趾已能滿足信號(hào)要求

，供區(qū)少一個(gè)足趾對(duì)足的外形與功能影響不明顯，幾乎可以忽視。（2）手術(shù)時(shí)應(yīng)

注意縫接二組肌腱，使再造手指不單有伸屈功能，并有內(nèi)收外展動(dòng)作。本例采用橈

側(cè)腕伸肌腱與尺側(cè)腕屈肌腱分別移植于再造手指的橈側(cè)與尺側(cè)，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到再

造手指?jìng)?cè)向動(dòng)作的要求。選用的縫接肌腱亦應(yīng)考慮伸屈肌的協(xié)同與拮抗作用。（3

）二個(gè)趾神經(jīng)原設(shè)計(jì)分別與尺側(cè)的尺神經(jīng)背支與橈側(cè)的橈神經(jīng)淺支相縫合，然術(shù)

中發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)背支己在截肢時(shí)被切除，故只能將橈神經(jīng)淺支劈開(kāi)為二股，分別與內(nèi)

外側(cè)跖趾神經(jīng)相吻合。（4）病人截肢與入院的間隔時(shí)間已長(zhǎng)達(dá)1年半。截肢殘端

明顯廢用性萎縮，尤以橈動(dòng)脈外徑己縮小至1.5毫米，與足背動(dòng)脈的外徑3毫米明

顯的不一致。橈動(dòng)脈縫合端經(jīng)擴(kuò)張與45度斜切后才勉強(qiáng)對(duì)端縫合，頭靜脈與大隱

靜脈的吻合亦有相似情況發(fā)生，這種情況在手術(shù)前應(yīng)有充分估計(jì)。

傷肢的測(cè)試與康復(fù)訓(xùn)練對(duì)電子假手的應(yīng)用自如是極其重要的先決條件。肢體截除后

，殘肢必然發(fā)生明顯的廢用性萎縮。本例在訓(xùn)練測(cè)試前后，殘端負(fù)重功能比訓(xùn)練前

提高了四倍，并重建重量感受識(shí)別能力，對(duì)重量識(shí)別的誤差由100％減少到20％

以內(nèi)。手臂的穩(wěn)定度不管戴與不戴電子假手均達(dá)到同齡組的正常值。只有充分注意

到這些功能適應(yīng)性的訓(xùn)練與測(cè)試，使主要指標(biāo)達(dá)到裝配電子假手的要求，才能使戴

上的電子假手應(yīng)用自如。

本例為提高控制多自由度電子假手的準(zhǔn)確性，減少誤動(dòng)作率提供了有用的途徑與實(shí)

例，而且還在假肢研究中看到了醫(yī)學(xué)與工程學(xué)緊密結(jié)合新途徑的優(yōu)越性。

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邢彩云 南華骨科醫(yī)院顯微外科主任

陳 玲 南華骨科醫(yī)院康復(fù)科主任

邢彩云：

“對(duì)于肌腱來(lái)說(shuō)，一期修復(fù)還是比較簡(jiǎn)單的，只要縫合連接就好，但是進(jìn)入二期修復(fù)，可能就需要進(jìn)行肌腱移植手術(shù)，而且治療效果也會(huì)受到影響。”

四個(gè)月前，一位6歲患兒因右小指外傷進(jìn)行了手術(shù)縫合治療，拆線后家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒右小指呈彎曲狀，無(wú)法伸直。隨后來(lái)帶南華骨科醫(yī)院進(jìn)行檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒右小指指腹瘢痕攣縮明顯，為改善手功能，進(jìn)行了“右小指指腹瘢痕切除松解、Z型皮瓣成形+創(chuàng)面植皮術(shù)”。術(shù)后患指外觀明顯改善，予以石膏托外固定，預(yù)防感染，消腫等對(duì)癥治療，并在拆除石膏后進(jìn)行了康復(fù)治療。

一個(gè)看起來(lái)不算太嚴(yán)重的手部外傷，竟然讓一個(gè)6歲小朋友經(jīng)歷兩次手術(shù)治療。對(duì)此，南華骨科醫(yī)院顯微外科主任邢彩云表示，對(duì)手外傷后的緊急處理要恰當(dāng)，避免盲目捆扎、不當(dāng)包扎、局部用藥、保存斷肢（指）方法不當(dāng)、局部不加制動(dòng)等誤區(qū)，一旦傷害發(fā)生，到大醫(yī)院手外科或者專科醫(yī)院就診是非常必要的。“在日常生活中，手是比較容易受傷的部位。一不小心被硬物夾傷，或被利器割傷、亦或是被重物壓傷，更為嚴(yán)重的還有斷指或者整個(gè)手部的損傷，即使是一處很小的皮膚割傷，如果處理不當(dāng)，都可能發(fā)展為大禍根，留下終生殘疾。”

正確急救是關(guān)鍵

由于任何原因?qū)е碌氖植科つw，血管，肌肉，肌腱，骨骼的損傷均稱為手部外傷。其中，指骨骨折、肌腱損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)囊損傷、神經(jīng)損傷、皮膚、軟組織和血管損傷是手外傷當(dāng)中比較常見(jiàn)的類(lèi)型。手外傷后，一般會(huì)出現(xiàn)手部腫脹、出血、疼痛、畸形、手的活動(dòng)受限、手的感覺(jué)異常等癥狀和表現(xiàn)。發(fā)生外傷后，采用正確的處理方法是防止傷害繼續(xù)加重的關(guān)鍵。

止血處理：按壓傷口近端進(jìn)行止血和局部壓迫包扎止血是簡(jiǎn)便有效的辦法。選用消毒敷料或干凈的手絹、毛巾或衣服包扎傷口。“對(duì)于出血量較多的手外傷，可以用雙手拇指壓迫手腕的尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈。如果出現(xiàn)大出血的情況，可采用止血帶止血，不能使用非彈性的繩索、電線等。止血帶的使用一般不超過(guò)1個(gè)小時(shí)，必須延長(zhǎng)時(shí)間的，每隔1小時(shí)左右放松1―2分鐘。長(zhǎng)時(shí)間扎得過(guò)緊會(huì)使手指缺血甚至壞死。在手外科，由于止血帶扎得過(guò)緊、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致手部局部組織缺血壞死甚至截指的病例不在少數(shù)。如果是用橡皮管（帶）時(shí)應(yīng)在縛扎處墊上一層紗布，以避免勒傷皮膚。”邢彩云主任表示，放松止血帶時(shí)要用指壓法臨時(shí)止血，松止血帶時(shí)應(yīng)緩慢松開(kāi)，切忌突然完全松開(kāi)。

如是肢體或手指完全斷離，則應(yīng)用干凈塑料袋密封包裝好后放置在冰塊中，保持干燥冷藏。“千萬(wàn)不要直接把斷肢放在冰中或者浸泡在任何液體中，這樣會(huì)使斷肢（指）再植成活率明顯降低。”邢彩云提醒說(shuō)。

臨時(shí)固定防加重?fù)p傷：當(dāng)手指發(fā)生骨折、不全離斷時(shí)，用小木板、筷子、鐵皮等對(duì)受傷手指做臨時(shí)固定，這樣固定還有止痛的作用。有時(shí)手指尚未完全斷離，仍有一點(diǎn)皮膚及組織連接，其中可能有細(xì)小血管及神經(jīng)，處理時(shí)務(wù)必小心，將斷指復(fù)回原位，妥善包扎，防止血管受到扭曲或拉伸，有利于最大程度保留殘存血運(yùn)。

專業(yè)診斷很必要

邢彩云主任指出，一旦傷害發(fā)生，到大醫(yī)院手外科或者專科醫(yī)院就診是非常必要的。“如果皮膚少了可以植皮，軟組織少了可以做皮瓣，肌腱少了可以移植肌腱，這些都是需要專業(yè)手外科醫(yī)生來(lái)診斷和處理。”

因?yàn)樵\斷不及時(shí)，發(fā)生二次傷害的現(xiàn)象在臨床上也是時(shí)有發(fā)生。“比如出現(xiàn)手外傷，發(fā)生了皮膚破損，出現(xiàn)肌腱斷裂的情況，這個(gè)時(shí)候手還是可以活動(dòng)的，但是關(guān)節(jié)的活動(dòng)卻受到了影響。手部肌腱大致分為屈肌腱和伸肌腱，屈肌腱有深、淺兩組，如果深屈肌腱斷裂，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)則不能屈曲。以前就曾出現(xiàn)過(guò)患者手指被玻璃劃傷后進(jìn)行了簡(jiǎn)單縫合，而在傷口長(zhǎng)好之后，卻發(fā)現(xiàn)末端的指部關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)，后來(lái)又重新手術(shù)進(jìn)行修復(fù)。所以在這種情況下，對(duì)于每個(gè)關(guān)節(jié)的檢查都非常重要。”邢彩云主任介紹說(shuō)，“對(duì)于肌腱來(lái)說(shuō)，一期修復(fù)還是比較簡(jiǎn)單的，只要縫合連接就好，但是進(jìn)入二期修復(fù)，可能就需要進(jìn)行肌腱移植手術(shù)，而且治療效果也會(huì)受到影響。”

康復(fù)訓(xùn)練不可少

“大多數(shù)患者認(rèn)為，手外傷治療主要依靠手術(shù)，手術(shù)做完就好了，其實(shí)不然。手術(shù)之后的康復(fù)鍛煉也是必不可少的。”邢彩云主任說(shuō)，手術(shù)僅僅是治療的基礎(chǔ)，要綜合運(yùn)用后期的功能鍛煉，才能使手外傷手術(shù)達(dá)到最佳的治療效果。

手外傷可造成不同程度的手指皮下組織、筋膜間隙、肌腱周?chē)M織的損傷及肌肉、血管、神經(jīng)的挫傷，導(dǎo)致不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙級(jí)感覺(jué)功能障礙。手外傷修復(fù)后，疤痕粘連可造成肌腱活動(dòng)受限，甚至可使患肢肌腱、韌帶攣縮、關(guān)節(jié)僵硬。綜合康復(fù)治療就是針對(duì)這些問(wèn)題采取相應(yīng)的措施，促進(jìn)手功能的恢復(fù)。臨床實(shí)踐表明，采用物理因子治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織代謝、促進(jìn)腫脹消退，同時(shí)可以軟化疤痕、消除粘連，對(duì)痙攣肌肉及其纖維有松弛作用，能緩解關(guān)節(jié)強(qiáng)直與攣縮，加速患肢功能的早日恢復(fù)。

運(yùn)動(dòng)療法是恢復(fù)手關(guān)節(jié)和肌肉的主要手段。通過(guò)早期活動(dòng)可產(chǎn)生擠壓泵效應(yīng)，使肌腱中心部位通過(guò)滲透而得到充分營(yíng)養(yǎng)、使水腫減輕，可促進(jìn)肌腱的應(yīng)力重建，重建光滑的腱表面。通過(guò)早期的被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)建立新的運(yùn)動(dòng)模式，才能精確控制伸腕、伸指、伸拇功能，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)和恢復(fù)肌力，能有效地防止肌腱粘連萎縮。經(jīng)過(guò)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能有效減少肌腱與肌腱間、肌腱與骨間的粘連，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，明顯改善手部功能，提高患者日常生活活動(dòng)能力。肌腱耐力訓(xùn)練和感覺(jué)訓(xùn)練及作業(yè)療法不僅能改善失神經(jīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性病理改變，而且對(duì)緩解感覺(jué)過(guò)敏和知覺(jué)再教育也有幫助。

知覺(jué)再教育是利用中樞水平的可塑性。通過(guò)對(duì)物品識(shí)別、認(rèn)知等教育，把末梢神經(jīng)損傷產(chǎn)生的感覺(jué)偏差在大腦水平進(jìn)行修正和再構(gòu)筑。

手功能的恢復(fù)關(guān)鍵是早期進(jìn)行手的功能鍛煉，早期有控制的活動(dòng)是防止肌腱粘連的有效措施。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵循時(shí)間由短到長(zhǎng)、次數(shù)由少到多、強(qiáng)度由弱到強(qiáng)循序漸進(jìn)的原則，不可粗暴硬扳，以免造成損傷。手外傷功能障礙早期進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療能有效限制疤痕增生和攣縮，是促進(jìn)手功能恢復(fù)的有效手段。

6歲右小指外傷患兒康復(fù)病史

專科檢查 ：右小指稍腫脹，右小指指腹自近節(jié)中段至末節(jié)近端可見(jiàn)一“Z”字形手術(shù)疤痕，愈合良好，見(jiàn)色素沉著，壓痛（+），右小指近節(jié)指腹見(jiàn)一約1.0×1.5cm植皮區(qū)，植皮成活，見(jiàn)色素沉著。AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，伸-20°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲50°，伸-40°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲50°，伸-40°，PROM：右小指近端指間關(guān)節(jié)屈曲70°，伸-30°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲70°，伸-30°，余關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。右手握力減退，右小指指腹感覺(jué)麻木，輕觸覺(jué)及針刺覺(jué)減退。

康復(fù)問(wèn)題 ：1.右小指關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；2.右手握力及右小指屈伸肌力減退。

康復(fù)計(jì)劃 ：行蠟療改善瘢痕粘連，行關(guān)節(jié)松動(dòng)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，行運(yùn)動(dòng)療法加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，持續(xù)伸直位夾板固定。

康復(fù)目標(biāo) ：1.改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；2.右手握力及右小指屈伸肌力提高。

康復(fù)治療三天 ：專科查體 ：AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈曲90°，伸-20°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲90°，伸-20°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲30°，伸-20°，PROM：右小指近端指間關(guān)節(jié)伸-10°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸-10°。

康復(fù)治療一周 ：專科查體：右小指稍腫脹，AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈90°，伸0°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲100°，伸0°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲30°，伸-10°，PROM：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

康復(fù)治療10天 ：AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈90°，伸0°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲110°，伸0°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲30°，伸-5°，PROM：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

康復(fù)治療12天 ：AROM：右小指掌指關(guān)節(jié)屈90°，伸0°，近端指間關(guān)節(jié)屈曲110°，伸0°，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲50°，伸0°，PROM：各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。

陳玲主任提示說(shuō)，患兒6歲，生長(zhǎng)發(fā)育快，而且骨骼生長(zhǎng)速度較快，康復(fù)應(yīng)該是一個(gè)持續(xù)的工程，需要家長(zhǎng)配合，如夜晚伸直位制動(dòng)。

肌腱創(chuàng)傷術(shù)后康復(fù)原則

1、掌心區(qū)及腕管以上肌腱損傷一期修復(fù)后，固定期按骨折后愈合期的原則進(jìn)行未被固定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，修復(fù)的肌肉、肌腱保持靜止，其附近未受損傷肌腱則積極活動(dòng)，可減少粘連。肌腱愈合后做必要的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，肢體功能一般恢復(fù)較好。

2、掌指關(guān)節(jié)至近節(jié)指間關(guān)節(jié)區(qū)及腕管內(nèi)肌腱損傷常切除指淺屈肌腱，只修復(fù)指深屈肌腱或行肌腱移植術(shù)，以減少粘連。術(shù)后于半屈曲位固定3周。固定期及固定去除后功能鍛煉原則同上。

3、伸指肌腱損傷腕及手背伸指肌腱修復(fù)后不易產(chǎn)生粘連，如無(wú)其他合并損傷，一般不需特殊的康復(fù)治療。如有粘連形成，康復(fù)治療原則和屈指肌腱粘連時(shí)相同，即用油劑按摩，結(jié)合主動(dòng)與被動(dòng)的肌腱牽引。

4、肌腱松解術(shù)后須不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行肌腱活動(dòng)度練習(xí)，防止再次粘連。松解術(shù)后切不可再行持續(xù)固定，也不可等待皮膚切口愈合。術(shù)后2―3天即應(yīng)解開(kāi)敷料，用主動(dòng)及被動(dòng)的伸指運(yùn)動(dòng)使肌腱向遠(yuǎn)端滑動(dòng)，用近端肌肉的主動(dòng)收縮使肌腱向近端滑動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)要用最大力量。力求迅速達(dá)到松解手術(shù)中達(dá)到的活動(dòng)范圍并保持之。此時(shí)鼓勵(lì)患者忍住疼痛堅(jiān)持鍛煉，并用鎮(zhèn)痛藥物理療減輕疼痛。

5、肌腱移位術(shù)后康復(fù)治療任務(wù)與方法大致同肌腱修復(fù)后，但移位肌腱在術(shù)后應(yīng)發(fā)揮的功能與術(shù)前不同。例如腕屈肌腱背移后須經(jīng)訓(xùn)練使移植肌腱的功能由腕屈肌轉(zhuǎn)變?yōu)橥笊旒　＿@一轉(zhuǎn)變可在日常生活中完成，進(jìn)行有意識(shí)的訓(xùn)練則可加速其完成。訓(xùn)練方法是集中注意力，在視覺(jué)監(jiān)督下試圖用移植肌的收縮產(chǎn)生所要重建的動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)達(dá)到熟練。肌腱被切斷移位縫合，再長(zhǎng)期固定必然引起明顯的肌肉萎縮。因此，在移位前，待移位肌肉肌力必須基本正常，術(shù)前并預(yù)先訓(xùn)練加強(qiáng)，術(shù)后在協(xié)調(diào)訓(xùn)練的同時(shí)要進(jìn)行肌力訓(xùn)練。

伸肌腱的損傷和修復(fù)

無(wú)切口的創(chuàng)傷通常第4―6周會(huì)有近端指間關(guān)節(jié)夾板夾在手指上，而掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)則能自由活動(dòng)。夾板用以防止手部畸形。中節(jié)指骨有移位無(wú)開(kāi)口的撕脫性骨折、軸向和側(cè)向不穩(wěn)定的PIP加上減少了的關(guān)節(jié)活動(dòng)，以及以往的治療無(wú)效等，都適合用手術(shù)治療。此外，急性的開(kāi)放式手術(shù)亦需要小手術(shù)修復(fù)組織。

術(shù)后康復(fù)近年來(lái)提倡早期但受保護(hù)的活動(dòng)康復(fù)。手術(shù)后，手指固定在近端指間關(guān)節(jié)夾板中。夾板可每小時(shí)脫下以進(jìn)行適量及防守性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這時(shí)可以使用兩塊運(yùn)動(dòng)滑板，以提供滑面，有助伸展活動(dòng)。

治療伸肌腱損傷和修復(fù)的準(zhǔn)則

屈肌腱損傷修復(fù)