城鄉居民醫療保障體系范文

導語：如何才能寫好一篇城鄉居民醫療保障體系，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

前一段，根據中央黨校教學安排，我參加了“構建城鄉一體化的全民醫保體系”調研組并赴廣東省進行了實地調研。通過調研，對湛江市在轉變政府職能、創新公共服務管理理念，建立城鄉一體化的醫療保障體系工作有了整體的認識。

廣東省湛江市在建立城鄉居民醫保體系過程中，經過多年探索和改革，通過“政府主導、公司參與、聯合辦公、專業運作”的方式，構建了基本醫療保障與商業保險緊密合作的醫保服務體系，建立了“統一政策、統一核算、統一管理”的醫保運作方式，形成了參保群眾、政府、醫院和專業健康保險公司四方共贏的新局面。

其基本內容及做法：一是推進城鄉居民醫保體系的改革完善。湛江市政府在推進新農合和城鎮居民醫保兩項制度并軌，實行城鄉居民醫保一體化管理過程中在管理體制上進行了改革，將過去由幾個部門分別管理城市、鄉村居民醫保的管理體制調整為由一個部門統一管理的體制；在醫保政策上在全市實行統一政策，在參保對象和范圍、籌資標準、醫保待遇等方面制定了明確統一的政策和標準；在費用結算上，統一結算流程和平臺，參保人員住院就醫出院時即時結算，只要結清個人自付部分即可，不用多處結算報銷，并且在參保標準、就醫醫院的選擇給參保人員自主的選擇權利，實行了城鄉居民醫保政策、核(結)算、管理的“三統一”，為城鄉居民醫保提供了更好更方便的服務。

二是在城鄉居民醫保體系中引進市場機制。湛江市政府在構建城鄉居民醫保體系過程中積極引入專業的健康保險公司――中國人保健康公司，通過從醫保資金中劃轉一小部分經費作為商業保險公司醫療大額補助保費，使城鄉居民醫保水平從2萬元的水平分別提高到8萬或10萬元(根據個人選擇的繳費標準20元或50元)，有效放大了城鄉醫療保障效應；并且專業商業保險公司的參與有效控制了掛床、小病大治等不合理醫療行為的發生，讓政府、患者進一步享受到科學、實惠醫療的益處。在政府主導下，通過市場機制的引入及其內生作用的發揮，有效整合了各種資源。“居民沒多花一分錢，政府沒多出一分錢，但城鄉居民醫療保障水平得以大幅提高”，提高了城鄉居民醫保的保障、管理和服務水平。

三是政府部門與保險公司緊密合作。實際工作中，政府管理部門與商業保險公司通力合作，在管理服務上實現了“一個服務平臺、一種聲音、一個系統、一次結算”的操作模式和流程。政府管理部門與商業保險公司聯合辦公，在定點醫院共同設立管理服務窗口，實現―站式服務，一個窗口結算；統一醫保政策的宣傳和解釋、統一醫患矛盾的協調解決；統一投入建設網絡系統和平臺，實現信息資源共享。各方的緊密合作，為醫保“湛江模式”的形成和實施奠定了基礎。

四是加強基層醫療機構的建設。湛江市政府通過設立基層醫院特殊崗位津貼、加強醫務人員培訓、引導小病患者到基層醫院就醫等方式，不斷提高基層鄉村醫院的醫療服務水平，為進一步解決好城鄉居民醫療保障做好相關的工作。

取得的成效，一是提高了統籌層次，打破城鄉醫療保障二元分割，實現了醫療保障全民覆蓋。二是城鄉醫療保障能力和水平大幅度提高，建立了城鄉居民“小病醫保管，大病有保險”的醫療保障體系。三是積極探索了

篇2

論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化

一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程

城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，

實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。

珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度

1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度

2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度

2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。

2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。

二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀

（一） 珠海市醫療保障概述

珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫療保險制度

“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：

表1：珠海市各醫療保險的繳費標準

險種

繳費方式

繳費比例

備注

城鎮職工基本醫療

按月（每人）

按繳費基數：

單位6%，個人2%

參加門診統籌：

統籌基金50元＋個人賬戶50元

外來勞務人員大病醫療

按月（每人）

按繳費基數：

單位2%，個人不繳費

參加門診統籌：

統籌基金安排100元，個人不繳費

城鄉居民醫療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元

參加門診統籌：

統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元

參加門診統籌：

個人不繳費，由財政補貼

未成年人醫療保險

按年（每人）

未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元

參加門診統籌：

統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

備注：社保年度是指當年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農民和被征地農民

（四）建立多層次的全民的醫療保障制度

“全民醫保”目標在珠海已成為了現實。構建了“小病治療免費，中病醫療保險，大病統籌救助”的城鄉一體化全民醫療保障制度。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保率均達到95%以上，各級財政對城鄉居民醫保的補助水平也由現在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業人員、非公有制經濟組織就業人員及大學生的基本醫療保險問題，醫療救助覆蓋了困難家庭和個人，免費為公民提供基本公共衛生服務項目，為民眾編織了一張嚴密的醫療保障安全網。

（五）構建城鄉一體化醫療保障體系

珠海醫改最大的亮點在于整合了城鎮居民醫保與農村醫保兩大醫保體系，消除“二元體制”，實現城鄉醫保統籌，構建了城鄉一體化醫療保障體系核心期刊。珠海市新醫改把城鎮居民、農民和被征地農民一并納入保障范圍醫療改革，統一標準繳費，享受同等待遇，獲得相同的財政補貼，消除了農村與城鎮的差別。全面構建起統籌城鄉、公平高效的醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標。

四、對珠海醫保模式的思考

為了鞏固和完善珠海城鄉一體化全民醫保改革的成果，結合醫保改革的實施現狀，對現行的珠海醫保改革提出以下幾點建議：

（一）加大對社區診所資源的投資力度

對社區診所的醫療設備、人員引進方面給予補貼與支持，推行“全科醫生”制度，形成在基層以全科醫生為主體的醫療衛生隊伍。通過提高基層社區醫療衛生服務水平吸引群眾，分擔公立醫院的資源負擔，完善醫療資源配置效率。

（二）加強疾病的預防與保健工作

民眾普遍有“重治輕防”的錯誤觀念，政府在積極推進醫療改革的同時，應更多關注疾病的防控。通過加大對各種疾病預防重要性的宣傳，普及疾病防治知識，對本區域內的人口做好疾病防范和監控工作，降低疾病發病率，有效節約醫療資源。

（三）完善醫保誠信監督機制

首先引導群眾樹立正確的醫保觀，通過信息化建設對參保人的就醫行為進行實時監控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風險。其次，健全對定點醫療機構的監控體系建設，完善對醫療機構的誠信等級評價制度，規范定點醫院與定點藥店的醫療服務行為。醫療保險經辦機構與定點醫療機構間通過推行科學的醫療費用結算方法，采取多樣化、立體化的費用結算醫療改革，最大限度減少違規行為。再次，通過對公立醫院的配套改革，有效減少醫院和醫生由于利益需求而產生的道德風險。最后，改革藥品流通機制減少藥價虛高現象，加強藥物監管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。

珠海在根據自身經濟社會發展的實際的同時，借鑒了國內外醫療改革的成功經驗，通過加大政府轉移支付，發展基層醫療衛生事業，擴大保障面和提高保障待遇，消除城鄉差距，實現了城鄉一體化的全民醫療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內的醫療保障事業改革發展提供了有效經驗。

參考文獻：

[1]珠海市人民政府關于印發《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》

[2]珠海市人民政府關于印發《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》

[3]珠海市人民政府關于印發《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》

[4]珠海市人民政府關于印發《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》

[5]劉嵐.醫療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國社會出版社，2007.4

[6]珠海市率先啟動城鄉一體化全民醫保制度.中央衛生部辦公廳網站,2009(11).

[7]新華社.珠海市政府正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度.中央政府門戶網站,2009(11).

篇3

[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）09（c）-138-01

在構建和諧社會的思想理念指導下，我國的醫療保障制度改革正逐步地深入發展，不論是城鎮，還是農村都在建立和完善適應城鄉人民群眾需求的醫療保障制度，探索和研究具有中國特色的城鄉一體化的醫療保障體系，促進全民的身體健康，推進經濟建設的可持續發展。

1 城鄉一體化的醫療保障體系，是未來醫療保障的發展方向

我區2001年實施城鎮職工基本醫療保險參保人數達到12.3萬人，2005年實施新型農村合作醫療以來，參保人數達到20余萬人，參加新型農村合作醫療人員已經高于城鎮職工醫療保險的比例。建立新型農村合作醫療體制，對提高農民健康水平、減輕農民醫療負擔、解決農民因病致貧具有重要意義，是一項重大舉措。今年又開展了城鎮困難居民醫療救助，還將把中小學生、大中專院校學生納入醫療保險范圍，爭取利用3年時間將尚未參加城鎮職工醫療保險的城鎮居民全部納入醫療保險覆蓋范圍。隨著全民醫療保險的發展，參保人數不斷增加，人群的多樣化，管理的復雜化給醫療保險工作帶來了很大的難度。2005年6月份我區新型農村合作醫療啟動之初，在區政府的主導作用下，為了借助醫療保險管理中心經驗，減少行政成本，節約資源，在我區城鎮職工醫療保險體制下，成立了新型農村合作醫療結算中心，即一套班子、兩種職能，形成了城鄉一體化的醫療保險體系，由幾年的運行情況看，其充分發揮了現有經辦機構的作用，提升了辦事效能，節約了資源，收到了較好的效果。從長遠的發展目標來看，將多種保障機制有機結合，建立統一的醫療保險業務經辦機構、統一的醫療基金動作機構、統一的醫療監督管理機構、能夠使城鄉居民享受到一視同仁的健康保障機制，體現了醫療保障體制的發展方向。

2 城鄉一體化的醫療保障體系，使管理更加規范、更加科學

我區城鎮職工醫療保險制度實施幾年來，已經基本形成一套完善的保障體系，2005年我們依照城鎮職工醫療保險的管理模式，將新型農村合作醫療和城鎮職工醫療保險的征繳、帳戶、審核、結算納入到一個整體，分別設立了財政征繳、結算專戶，納入到專戶管理，做到分家不分開；網絡建設上與城鎮職工醫療保險網絡信息系統整合，通過2 M光纖接入方式與醫療保險中心網絡連接，實時傳送信息。在網絡信息、經辦流程、個人帳戶、住院結算都是一個模式，在對城鎮職工患者和新型農村合作醫療患者的管理上達到了同步。也就是多種醫療保障制度在一個管理部門運行，減少了多樣化的管理程序，既節省了人力、財力，同時又克服城鄉“二元”化管理的弊端。例如對定點醫療機構來說，執行同一個藥品目錄《城鎮職工醫療保險藥品目錄》，避免了政策的多樣化，也避免了同一種病不同的治療方法。在審核結算、現金報銷中減少了繁瑣的程序，只是在籌資模式和標準上，支付待遇上有所不同。

3 城鄉一體化的醫療保障體系，做到了資源整合、信息共享，減少投資

隨著醫療保障體系的不斷深入發展，城鎮職工參保、個體勞動者參保、城鎮困難居民醫療救助、離休干部醫療保險、新型農村合作醫療的實施，中小學生、大中專院校學生納入醫療保險范圍，城鎮居民醫療保險都被納入到一個整體[1]。2005年我們充分利用醫療保險網絡平臺，按多層次、多結構的保障內容，在只增加了一部分設備的情況下，開發一套新型農村合作醫療系統應用軟件，同定點醫療機構聯網，形成主體多元化、籌資多渠道、結構層次化的醫療保險模式。節省了財力，避免重復建設的投資。將財務資源、物質資源、人力資源、軟件資源等一系列的有形和無形的資源組合在一起，并進行優化整合、配置，特別是將城鎮職工醫療的技術資源作為孵化器，實現優劣互補，互惠互利，達到共謀雙贏。

但是，城鄉一體化醫療保險體系與城鎮職工醫療保險的差距依然存在，有待進一步縮小。城鄉居民收入差距較大，在資金的籌集上不同，待遇的支付上還有很大的差距[2]。城鄉之間、城市居民之間收入差距較大是我國現實國情；所以城鄉一體化的醫療保障體系短時間內很難建立，但是不同形式、不同水平、不同層次的覆蓋全民的醫療保障體系要盡快建立起來，使農村居民享受醫療保障的水平短期內大幅度提高。把城鎮居民的醫療保障體系延伸到社區；把農村醫療保障體系延伸到所、站，以快捷、方便的保障形式滿足城鄉居民的基本醫療需求，以城帶鄉，使農村醫療保障逐步與城市醫療保障接軌。推動城鄉醫療均衡發展，從過去只關注“城里人享有衛生保健服務”到力爭實現人人享有基本醫療保障的公平化格局，提高人民健康水平。

[參考文獻]

[1]趙艷萍.新型農村合作醫療管理經驗初探[J].中國醫藥導報，2007，4（10）：94-94.

篇4

關鍵詞：城鄉居民；大病保險；醫療保障制度

重大疾病醫療支出是造成家庭貧困的重要原因之一，大多數發達國家為緩解重大疾病帶來的沉重負擔，都建立了多種不同的醫療保障制度。同時我國為緩解這種情況，也逐步完善了自己醫療建設，在實踐中，大病保險已經在一些地區進行試點，我國政府對大病醫療保障工作十分重視。

1我國城鎮居民的大病保障

新型農村合作醫療保障制度是一種專為農民建立以醫療共同救濟制度，在這個框架內建立的大病醫保，具體補償標準由各地根據當地實際情況進行確定，它是在原有補償比例基礎上提高對重大疾病的補償比例和支付限額。這個醫療保障系統是一個計算機信息管理系統，它專門用于新型農村合作醫療，當農民有救濟困難時用于重大疾病的醫療補助，也包括一些重大疾病等在內，這對新農合制度的建立和完善具有重要意義。大病保險制度的補償模式，對于每一個參保人員醫療費用的切身負擔，及保險公司經營的盈虧風險和大病保險基金的收支平衡的關系比較大。我國城鎮基本醫療保險中大病保障工作包含疾病和診療項目兩個層面，范圍涉及近40個病種和診療項目[1]。它主要是對居民進行再籌資或從城鎮基本醫保基金中劃撥兩種形式進行。

2我國大病保障現狀與主要問題

2.1現行醫保制度注重基本醫療保障，醫療資源配置不合理

造成這一問題的原因有多種，對于某些在醫療保障報銷范圍內的項目和藥品才可進行報銷，而大多數貴重藥或特效藥，卻不在范圍內，導致在基本醫保范圍內，實際報銷比例也不會高；并且醫療費用均設有明確規定起付線和封頂線，新農合一般在5萬元左右，而基本醫保的封頂線一般是當地職工年平均工資水平的4倍左右，一旦居民罹患大病，其醫療費用會超過封頂線，我國現行的基本醫療保障體系對于醫療費用的實際情況并沒有明顯的影響，比如太倉地區大病保險制度，它就沒有封頂線，這是它的一個明顯特點，而湛江地區大病保險制度的封頂線是由超出封頂線的個人或家庭來負擔，最高達到30萬元，這也可以看出現行基本醫保體系的特征。

2.2基本醫保基金支撐壓力較大

近年來，基本醫保基金支撐壓力較大，報銷比例提高、補償醫療費用的范圍逐步擴大、醫藥成本的花費也在上漲，基本醫保基金呈現緊張態勢。同時，基金互濟能力較弱，有很大的潛在風險。

2.3頂層設計欠缺

城鄉居民大病保險制度雙軌運行，這一現象的存在是由于城鎮居民基本醫保和新農合制度沒有在同一個層次，患者大病報銷待遇各有差異[2]。這種二元結構導致的報銷待遇不一，反映了頂層設計還有欠缺，使得大病保險制度無法順利實施。

2.4當前的商業保險機構制定承接能力

現有的市場沒有做好充分的準備工作，城鄉醫療救助制度在大病求助方面仍有不少問題，像范圍比較窄而且費用相對缺乏、程序相對復雜，在人才培養、現代化手段等方面也和大病醫療保險制度建設不相適應，容易造成各種工作的不同步，服務意識觀念不夠強，溝通困難等問題。同時，醫療救助制度也無法使居民重大疾病負擔得到有效的緩解。目前大病保障工作的開展和一些經濟管理部門的保障政策等方面都存在差異，不同保障制度的結合有些障礙，對工作的發展與推進都會形成制約。

3思考與建議

3.1對城鄉居民大病保險制度的思考

要遵循統一建立原則，使總體規劃及各部分規劃前后相接，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應。應站在大醫保的高度，建立與居民基本醫療保險統一的組織領導體系，從組織層面為居民基本醫療保險工作提供支持，并且要統一待遇標準[3]。

3.2對城鄉居民大病保險制度的建議

3.2.1完善制度頂層設計、報銷比例等設計要不斷完善制度頂層設計，對報銷比例及封頂線進行設計，最高支付的資金不應高于城鎮職工醫療保障的水平。搞好醫療費報銷比例精算工作，這一點可建立城鄉統一的醫保體系，妥善解決重復參保。從中央層面或明確授權省級層面，對于大病保險的起付線應進一步細化，這是對收入不同的各個人群經過統一核算之后制定的大病保險起付標準線。我國各地區實施大病保險制度，應在合適的時候進行明確的分工細化，保障最低收入人群，關注他們的收入、支出等情況，制定不同的起付線，嚴控支出風險[4]。制定起付線等必須通過精算確定。

3.2.2對醫療資源配置進行優化優化醫療資源配置需要探索不同形式的大病保障模式。大病保障的模式，要盡量形式多樣化發展，促進各地區因地制宜地為居民緩解看病難看病貴的負擔，確保醫療保障的整個體系保持理想狀態來實現大病保障醫療資源的最優配置。這就需要各個地區以當地的社會環境、經濟、政策以及大病保障已有的相關政策為基礎，合理地進行大病保障資金的測算，合理并有效地分配醫療資源，致力于緩解廣大患者醫藥方面的負擔，實現醫保基金的合理使用，創新大病保險經辦機制，轉變政府職能，提升服務效率。

3.2.3建立大病保障基金為提高國民醫療的效率，可以從醫保基金中劃撥一部分經費進行初步的實施，來探索它的可行性。同時應重視疾病防控治療保護機制，根據居民的需求來調整不同制度的籌資方式，減輕這些醫保帶來的負擔，實現服務的有效提高，讓這種需求適應社會的發展，建立大病保障基金[5]。

3.2.4提高保險機構承接能力，對人員進行培訓與專業指導要抓緊建立統一的數據庫，并及時對專業人員進行培訓，確保有高素質人才上崗。對于一些醫療診斷項目和藥物藥品要確保其安全合理，對網絡的運營進行監管與維護。加強信息系統使用培訓，掌握使用方法，組織人員提前熟悉系統操作，確保新舊系統轉換后的正常使用。綜上分析，政府應逐步改革醫療保障體制，創新機制。各個部門要加大對商業保險大病保險的指導和監管，應當建立健全一個完整的醫療保障體系和評價系統對醫療保障體系進行協調管理和統籌設計，充分調動各個病種專業優勢，發揮各部門的作用和職能，降低服務成本。始終把公平性原則作為大病保障制度的的根本準則，應用綜合的方法對重大疾病病種進行管理，積極探索各種手段，關注一些特殊人群，來增強疾病治療向預防模式轉變，強化醫療質量控制。同時，對于一些管理費用等要求給予政策優惠，對于管理費用部分可以取消或不收取，此外，構建城鄉居民基本醫療保障制度需要我們更多更深入的思考，加快信息平臺的建設和加強專業人員的素質培養，提高各種服務渠道的能力，對于推動城鄉醫療保險制度的完善，具有重要意義。

作者:李晶 單位:天津市第三中心醫院分院醫保辦

參考文獻:

[1]劉顯偉，王偉.構建城鄉居民基本醫療保險制度的思考與建議[J].中國農村衛生事業管理，2014（10）：1177-1180.

[2]陸麗君.可持續發展城鄉居民大病保險的政策建議[J].山西財政稅務專科學校學報，2014（1）：3-7.

[3]王艷艷，王宗凡.城鄉居民大病保險實施效果及思考[J].中國人力資源社會保障，2015（10）：19-20.

篇5

關鍵詞：大病保險 三方合作 實施現狀

本文系2016年度河北金融學院大學生“三下鄉”暑期調研課題“調研保定市城鄉居民大病保險現狀”的成果。

實踐團隊成員：何雨、宋東杰、孫路錦、裴慧杰、宋宇歌、秦策

指導教師：劉歡

一、保定市建立城鄉居民大病保險的背景介紹

《保定市經濟統計年鑒2015》數據顯示，保定市人口眾多，是河北省人口最多的設區市，共1034.9萬人（2015年），其中市區人口280.6萬人，城鎮人口為482.8萬人。社會經濟方面生產總值，城鎮居民可支配收入16182元，其中城鎮居民人均可支配收入23663元，農村居民人均可支配收入10558元。在基本醫療制度建設方面，2016年保定市基本醫療保險參保人數達到919.9萬人，其中城鎮職工為105.0萬人，參保城鎮居民為86.4萬人，參保新農合為728.5萬人。

2015年4月保定市在全省率先開始實行城鄉居民大病保險制度，為進一步完善農村居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平， 切實減輕農村居民大病醫療高額費用負擔。2016年1月1日起，保定市調整城鎮基本醫療保險政策，城鎮居民大病保險年度起付標準降至14000元，參保人員市外轉診醫院擴大為三級公立醫院、省人社部門確定的京津冀區域及其它省份異地就醫直接結算醫院，切實提高全市參保人員的保障水平。

二、保定市城鄉大病保險實施現狀

我團隊調研的明靜園小區位于保定市新市區，泰和福地水岸位于保定市南市區，大西良村位于保定市北市區，三地行政區劃不同兼顧城鎮農村，居民收入分為三個層次存在差距，對此地進行調研更能較為全面的展現城鄉居民大病保險的落實情況和市民對其的了解情況，調研結果更具有代表性。人民廣場，裕華東路，小北門為保定市人員相對密集，人流量相對較大，人員構成相對復雜的三地，三地人員密集搜集數據，進行實踐調研相對方便，這三地主要為公共廣場，年齡構成復雜，對該地進行問卷調研可以獲得不同年齡層次對城鄉居民大病保險的了解和認知，獲得更加豐富的資料。同時人員流動性強，人口隨機性較強，搜集的數據可信度和代表性較強。

（一）受訪對大病保險了解程度不高

因為推行時間不長，調查結果表明，37%的被調查者不了解城鄉大病保險，36%的被調查者只是聽說過大病保險。該結果說明，國家、地方政府制定的城鄉大病保險政策方針并未被廣大群眾熟悉，在一定程度上影響了城鄉大病保險的有效實施。

（二）年齡與了解程度的關系研究

了解的人中20歲以下所占比例為3%，20歲以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60歲以下所占比例位97%，60歲以上所占比例3%。該數據表明：隨著年齡的增長（受教育程度提高，得病的概率在上升），人們對大病保險的了解程度在不斷的加深。當前保定市20歲以上人群對于大病保險了解的程度相對偏高。

（三）家庭年人均月收入水平與了解程度的關系研究

了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的無，由數據可得結論：隨著家庭年人均月收入的提高，人們對大病保險的了解程度加深。當前保定市2000元以上人群對大病保險的了解程度相對的偏高。

（四）在重大疾病上的花銷與了解程度的關系研究

家庭中無重大疾病患者和花銷為1―5萬的人群中了解的人比重低于只是聽說的人，而在5―20萬元的人群中了解的人比重高于只是聽說的人。而20萬元及以上只是聽說的所占比重更多，由于調查人群等原因可能會出現不準確。由這些數據可知：隨著在疾病花銷上遞增，對于大病保險的了解程度越深。當前保定市在重大疾病花銷為5萬元以上對于大病保險的了解程度相對更高。

三、完善保定市城鄉居民大病保險開展的對策建議

（一）商業保險公司無法有效對定點醫療機構進行監管

人保財險保定分公司社會保險服務中心專門設立巡查部門，對定點醫療機構進行監管。但實際巡查中，商業保險公司并沒有醫療服務定價權，也沒有行政處罰權對醫院違規行為處罰，這就說明應該給予商業保險公司承辦機構更多的監管權。

（二）醫保結余基金和異地報銷成為制約大病保險制度實施的掣肘

在當代中國，每一行業之間、同一行業的不同地區之間的連接脫節是民眾異地處理大事小情時感到最頭疼的問題。然而隨著互聯網產業的飛速發展和群眾上網率水平的不斷提高，城鄉居民大病保險的異地結算流程亦在不斷地簡化和便捷。國家要以異地結算的政策為導向，保險公司應以技術為力量支撐，增設報銷的醫院網點，為簡化報銷流程和異地結算流程開辟新道路。

（三）加強商業保險公司服務質量，密切“政企醫”三方合作

作為一項國家的惠民性政策，城鄉居民大病保險具有鮮明的實用性和政策性。頻發的醫療事故和保險理賠糾紛可以給予我們在大病保險實行過程中更多借鑒和啟示，溝通不足和服務質量的良莠不齊導致了群眾的不配合、不理解，政策得不到人民認可并不是政策本身的問題，作為實施主體的承辦機構商業保險公司應該承擔更多的社會責任提高服務質量，定點醫療機構應該扮演好媒介的角色協調群眾和承辦機構的關系為商業保險公司開展工作爭得更多的理解和認同。政府要在宏觀角度，統籌管理細化管理規定，完善城鄉居民大病保險運行模式。

經實踐團隊在保定市的實地調研，提出以政策完善，統籌得當，“政企醫”三方密切合作的實施模式，城鄉居民大病保險在實施過程中遇到的實際困難將在服務質量顯著提高，便民利民逐步彰顯，因病返貧、因病致貧等現象顯著緩解的良好態勢中迎來更多群眾的支持和理解。政府、醫療機構以及商業保險公司的密切合作最終推動保定市城鄉居民大病保險為人民解決生活中的實際困難，保障人民生活水平。

參考文獻：

[1]孫瑞玲.政府購買社會醫療保險服務的可持續發展研究[J].中國衛生法制，2013（11）：4-6

[2]孟彥辰.商業保險公司經辦城鄉居民大病保險業務現狀分析2015（2）.35頁―39頁

[3]《保定市經濟統計年鑒2015》

篇6

公眾期盼的新一輪醫療衛生體制改革終于變成現實。

在公布的新醫改方案中，國家已經明確指出要“積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求”。

湛江的一小步試點，在全國意味著什么？

緣起一體化改革

2007年9月，廣東省湛江市政府啟動了城鄉居民醫保一體化改革。2009年1月，湛江市實現新農合和城鎮居民醫療保險并軌運行的模式，全市近80％人口被納入這一體系。

為了將這一模式擴大到新農合領域，建立起以基本醫療為主、大額補助為輔的城鄉居民基本醫療保障體系，在經濟相對欠發達的湛江市，政府通過在醫療保障體制改革中引入商業保險等市場手段，使563萬名城鄉居民在不增加個人負擔的情況下，享受到了更高水平的醫療保障和醫療服務，充分體現出商業保險對基本醫療保險資金的放大效應。

“我們從去年開始與人保健康公司合作，為城鎮居民做了補充醫療保險。我市居民參加基本醫療保險有每人每年繳納20元或50元兩種選擇。”湛江市社會保險基金管理局政策咨詢熱線工作人員如是告訴記者。

湛江市社會保險基金管理局副局長馮志強介紹稱，“根據醫療保險基金情況，我們按照‘繳費不提高、待遇不降低、服務上層次、管理上臺階’的基本原則，提取城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的一定比例，用于購買專業健康險公司的大額醫療補助保險，使城鄉居民在繳費標準不變的情況下提高保障限額，這既放大了基本醫療保險基金，也提高了參保人員的保障水平。”

商保怎么融入醫保

“我去湛江考察的時候，當地人給我舉了個例子，一個農民看病花了600多塊錢，為了報銷，找有關部門和人員簽字、蓋章，送掉了10來只老母雞，而且找了以后人家說，‘你就交20塊錢還報銷600啊？不行，給你報銷300就行了’，農民很惱火。”人保健康總裁李玉泉坦言，這個事例雖然比較極端，但真實反映了以前參保人員報銷難、審批環節復雜的諸多問題。

為配合當地政府，參與推進城鄉居民醫療保障一體化改革，人保健康在不增加居民負擔的情況下，為所有參保民眾提供補充醫療保險和健康管理服務。“當時人保健康公司為湛江市提供了一整套經辦管理補充醫保服務的方案。”李玉泉說。

具體內容為，凡在湛江地區的社保參保人員交20元或50元，政府補貼90元，交20元的居民可以享受到100元起付、1.5萬元封頂的醫療報銷，交50元的居民享受到的報銷標準同樣是100元起付，但封頂線提高到3.5萬元。

李玉泉說：“為了使湛江地區新農合和城鎮職工、城鎮居民醫保并軌運行能更好地發揮作用，參保人員能夠得到更大的保障，湛江市社保局在參保人員所交的20元里拿出3元錢搞補充醫療保險。這個補充醫療保險由人保健康來做。購買了這個補充醫療保險后，交20元參保人員的報銷限額由原來的1.5萬提高到了3.5萬，即原封頂線1.5萬到3.5萬的這部分由人保健康理賠。這相當于把20元檔次的封頂線提高了，參保人員的負擔卻是一分錢都沒增加。”

原來參保人員的醫療費用報銷僅限于在本縣區醫院發生的費用，現在在湛江市全市范圍內的172個醫院看病不僅可以報銷，而且結算很方便。

李玉泉表示，如果是1.5萬以下，屬于社保報銷的那部分，參保人員不用再拿票據來報，只要把自擔的那部分付給醫院，其它的由社保局跟醫院結算。超過1.5萬由我們健康險公司理賠，由人保健康跟醫院結算，而人保健康會預先撥款項給醫院，到年底多退少補再統一結算。

人保健康在當地社保部門提供基本醫療保險的費用審核、就業巡查、與醫院直接結算等專業化管理服務，方便了參保民眾的就醫治療和費用結算報銷，有效控制了不合理醫療行為，提高了有限的醫療保障運行效率。李玉泉特意補充道。

此外，由人保健康與社保部門共同開發的醫保信息管理系統，可以對參保人員就醫行為實施全程監控，防范了掛床住院、小病大醫等現象，減少了不合理賠付等。

模式可以探索

對于引入市場機制、與商業保險公司的這種合作，馮志強坦言，減少了政府管理成本，彌補了經辦機構管理力量的不足。而且，借助其專業技術力量、管理經驗和網絡優勢，合署辦公，共同管理，實現了資源共享和優勢互補，有效整合了社會資源，提高了相關機構的管理服務水平，方便了參保民眾就醫治療，提高了醫療保障體系的運行效率，實現了參保人員、政府、醫院和保險公司的四方共贏。

篇7

論文關鍵詞：城鄉統籌 醫療保險 發展方向

目前由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療等制度構成的中國城鄉基本醫療保險體系已初步形成，從制度上實現了對城鄉居民的全覆蓋。荊州市在2010年對建立統籌城鄉的醫療保險制度做了一些列探索，然而也存在不少問題，需要繼續完善以實現目標。

一、荊州市醫療保險制度的運行現狀

基本醫療社會保險主要包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度組成，下面將從這三個方面來考察荊州市醫療保險制度的運行現狀。

（一）荊州市城鎮職工醫療保險制度的運行情況

2010年荊州市城鎮職工醫療保險參保人數達到55.8萬人，凈增長1.63萬人，其中市直職工參保21.7萬人，參加基本醫療保險5.74萬人。荊州市醫保基金收入56159萬元，基金支出49194萬元，期末統籌累計結余43018萬元。

在繳費情況方面：一是調整了城鎮職工住院醫療保險的繳費標準；二是逐步建立城鎮職工醫療保險最低繳費年限制度。在補償情況方面：一是提高了城鎮職工醫療保險住院基本醫療費用保險待遇；二是提高了城鎮職工醫療統籌基金最高支付限額標準；三是提高了城鎮職工住院特殊檢查、特殊治療、特殊材料及乙類藥品報銷比例；四是擴大了城鎮職工醫療保險慢性病門診范圍和保險標準。

（二）荊州市城鎮居民醫療保險制度的運行情況

2010年荊州市城鎮居民醫療保險參保人數達到150.1萬人，其中中心城區參保42萬人。參保人數凈增15.7萬人。

在繳費方面：參保城鎮居民可按自身經濟承受能力和實際醫療保障需求自由選擇籌資標準及相對應的待遇水平。在補償情況方面：一是提高了城鎮居民醫保統籌基金最高支付限額標準；二是建立了繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制；三是將生育醫療費用納入居民醫保報銷范圍。

（三）荊州市新型農村合作醫療制度的運行情況

荊州市新農合的參合率逐年提高，從2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。農民個人的繳費額從2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。財政補助則從2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新農合受益面也不斷擴大，從2007年的58.79%擴大到2009年的75.92%。

二、荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題

（一）公平視角下荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題

1．漏保和重復參保現象同時存在

漏保現象主要是由于醫保制度本身的設計上存在著一定的問題，讓靈活就業人員、生活困難人員沒有納入到制度中，卻又沒有相應的輔助措施。同時，重復參保現在也比較嚴重，重復參保的人中一部分是由于擴大覆蓋面的需要而“被”重復參保的，另一部分是由于利益的驅使而重復參保的。這說明重復參保現象出現的原因主要是監管不嚴造成的。

2．由于政策的不一致帶來執行中的矛盾

2010年荊州市新型農村合作醫療人均籌資額為150元，其中個人繳費30元，政府補助120元。城鎮居民可在兩個檔次的籌資標準中自由選擇，人均籌資額分別為150元和250元，而城鎮職工住院醫療保險最低繳費600元。由于政策的籌資標準不一致造成公民在加入不同制度時會有一種不公平感，這加大了制度執行的阻力。

3．不同制度間待遇差異明顯

由于籌資額的不同，三項制度的支付比例和保障水平存在著較大差異。從政策設定的比例也可以看出，在級別相當的醫院中，城鎮職工醫保的報銷比例最高，再依次是城鎮居民醫保、新農合。從保障水平來看，高低順序依然是相同的，保障水平存在很大差距。

（二）效率視角下荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題

1．社會互濟程度降低

由于城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療每個保險項目有不同的資金來源，實行不同的制度模式，只對各自的參保對象負責，體現互助互濟的社會統籌基金只限用于統籌區域內。由于三大基本醫療保險的覆蓋人數、參保對象的健康結構不同，這種板塊內部的社會化無疑降低了社會互濟程度。

2．管理機構分散，行政成本高

荊州市基本醫療保障工作分屬兩條線管理，管理模式各不相同，機構重疊，人員編制大幅增加，而且不同的管理機構同時對應同一醫療機構，使醫療機構的管理成本不斷上升，尤其對醫療保障事業的發展難予統籌規劃和平衡。按現行政策，基本醫療保障是用三張“網”覆蓋，由于三塊醫保擴面任務都很重，在擴面工作上互相擠占，無序競爭，使部分參保對象交叉參保，重復參保，給國家和參保人造成損失。

3．限制規定多，便民措施少

由于統籌層次低、條塊之間相互割裂、惡性競爭，因此有許多限制性的規定，如轉診轉院的審批在不同地方和不同等級的醫院報銷比例的不合理限制；藥品使用的不合理規定；參保和待遇支付手續繁雜等。相反，利民、便民的人性化措施則太少。這使得統一制度中、不同制度間為參保者提供的服務不能實現效率最大化。

4．城鄉醫療資源配置不合理，資源閑置與緊缺并存

荊州市兩家三甲級醫院都集中在中心城區，全市衛生技術人員中，大多數優秀的醫學專家以及大中型跟高新醫療設備集中在中心城區，醫療資源過分集中也導致資源利用效率不高。而農村業務用房、基本醫療設備和醫務人員數量均嚴重不足，農村衛生服務可及性差，服務能力低。

三、荊州市統籌城鄉醫療保險制度的發展方向

中國醫療保險研究會會長王東進將覆蓋城鄉的基本醫療保障體系的步驟分為“三步走”戰略：第一步把城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助(即“四大板塊”)的四項保障制度的框架建立起來。第二步是在繼續鞏固和完善各項保障制度的同時，著手研究板塊之間保障制度之間的銜接問題，提高統籌層次，探索實現全體參保人員在保障體系中的自由選擇和流動的有效途徑。第三步是進一步完善政策體系，基本建立起覆蓋城鄉的基本醫療保障體系。結合荊州市的情況，推進城鄉基本醫療保障制度統籌發展的基本做法有：

（一）打破身份界限，讓每個公民公平地參與醫療保險

我國的基本醫療保障制度之間存在著身份界限，三項基本醫療保障制度的參保居民之間存在城鄉戶籍界限，一方面我們應該打破身份界限，采取適當的措施幫助困難群體加入基本醫療保險，著力擴大基本醫療保險的覆蓋面。另一方面，重復參保問題時有發生，最有可能重復的是戶口在農村、工作在城市的人同時參加新農保和城鎮職工醫保。因此，要妥善處理好此類重復參保人員的問題，理清參保類別。

（二）整合業務經辦資源，實現管理一體化

目前荊州市城鄉醫療保障管理機構分散在多個部門，如下表：

從上表看出,目前荊州市城鄉居民醫療保障管理體制相當分散化,這不利于未來統籌城鄉醫療保障體系的整合。針對這個問題，要實現城鄉醫療保障制度的統籌發展，要從以下幾個方面著手：第一，設定一個法定的、統一的政府組織對城鄉基本醫療保障制度進行管理。從省級到鄉級都設定醫療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現統一，而且在功能上也能實現整合；第二， 實現信息共享，整合資源增進效率。

（三）實現制度一體化、讓每個公民公平地享受基本的醫療保險

就目前的情況來看，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療這三項制度的統籌分割，統籌層次是縣（市）級統籌。這不利于在更大的范圍內分散風險。隨著人員流動的頻繁，異地就醫和醫療保險關系的轉移接續問題迫切需要得到解決。

1．實現城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度并軌

主要是基于以下考慮：一是兩者的籌資水平接近，新農合略低于城鎮居民醫療保險，兩者的整合有利于提高新農合的籌資水平。二是從基金管理上看，新農合的統籌層次略低于城鎮居民醫療保險，兩者的整合有利于提高新農合的統籌層次。三是兩者的整合有利于打破城鄉醫療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革。

2．實現城鄉居民醫療保險與新型農村合作醫療的整合

篇8

一、2020年上半年醫保民生工程實施進展情況

（一）城鄉居民基本醫療保險

2020年全縣城鄉居民縣內參保85.28萬人，當年籌集基金6.82億元。1-6月居民醫保結算33.07萬人次，總醫療費用5.45億元，統籌基金支出2.63億元（不含大病保險支付3351.2萬元和個人賬戶支付346.2萬元），占籌集基金總額38.56%(含大病保險和個人賬戶支出總額為3.0億元，占43.98%)，受益率38.78%。其中，普通住院補償5.07萬人次，統籌基金補償1.96億元；慢性病補償12.28萬人次，統籌基金補償3849.47萬元；普通門診補償13.03萬人次，統籌基金補償512.81萬元；意外傷害補償3575人次，統籌基金補償2009.42萬元；住院分娩補償2390人次，統籌基金補償237.66萬元。住院統籌基金實際補償比為49.2%。

（二）城鄉居民大病保險

1-6月城鄉居民大病保險患者3749人，13306人次，發生大病醫療總費用1.89億元。其中基本醫保段醫療費用1.28億元，基本醫保支付8430.2萬元；大病保險段醫療費用5460.8萬元，大病保險支付3351.2萬元；大病保險段醫療費用實際補償比61.4%。

（三）城鄉醫療救助

1-6月城鄉醫療救助補償50383人次，救助金額1957.67萬元。其中：醫療救助“一站式”結算49758人次，補償1858.05萬元；其他困難群體申請醫療救助審批結算625人次，補償99.62萬元。

（四）健康脫貧綜合醫療保障

截止6月，2020年為建檔立卡貧困人口10.5萬人代繳參保費用2631.38萬元。

1-6月貧困人口發生住院、門診醫療費用91381人次，醫療總費用9220.6萬元，綜合補償7854.97萬元。其中，住院8855人次，住院總費用6775.95萬元，綜合補償5634.14萬元，貧困人口住院綜合補償比83.15%；門診慢性病48367人次，慢性病總費用2097.48萬元，綜合補償2022萬元，貧困人口慢性病綜合補償比96.4%；普通門診34159人次，普通門診總費用347.18萬元，綜合補償198.83萬元，貧困人口普通門診綜合補償比57.28%。

1—6月，健康脫貧兜底“351”累計保障1388人次，保障資金178.51萬元；慢性病補充醫療保障“180”累計保障48367人次，保障資金435.92萬元。

二、2020年上半年主要工作做法

（一）加強政策宣傳力度，著力提高群眾政策知曉率和滿意度

一是印制《醫保政策問答》、《健康脫貧50問》、基本醫療保險宣傳畫、醫療保障負面清單等宣傳材料約3萬份，發送至各鄉鎮、村以及各定點醫療機構，保證醫保政策宣傳全覆蓋。

二是開展醫保民生工程“走上街頭”政策宣傳和“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動，設置宣傳臺，現場發放宣傳品、面對面答疑解惑，讓群眾充分感受到醫保服務的溫度。

三是各定點醫藥機構和經辦機構通過懸掛橫幅、設置宣傳欄、張貼宣傳畫、展板以及利用電子屏滾動播放等方式，多途徑、多形式進行醫保政策宣傳活動。

四是及時進行醫保政策信息公開。在政府網、微信群、QQ群、公眾號等新媒體上及時全面公開政策信息和實施情況，保障人民群眾和社會各界及時、全面了解醫療保障工作。

（二）加強政策學習、業務培訓，著力提升醫保政策實施成效

一是積極貫徹執行省、市各項醫保政策，及時轉發《市2020年城鄉居民基本醫療保險實施辦法》等文件，保障醫保政策及時傳達到基層、及時落地生效。

二是及時組織政策學習、業務培訓。根據工作需要，先后組織召開“縣醫保四項民生工程動員暨政策培訓會”、“縣打擊欺詐騙保集中宣傳月暨政策培訓會”，各定點醫藥機構約150人參加集中學習和政策培訓。

三是做好對定點醫藥機構業務經辦人員的日常業務指導和參保群眾政策解釋工作。指派專人聯系醫共體牽頭醫院和有關醫藥機構，通過現場指導、電話、工作qq群、微信群等途徑，及時解決一線工作中出現的各種問題；對參保群眾的政策咨詢、來信來訪，積極予以熱情接待，并耐心做好解釋答復工作。

（三）加強醫藥機構監管，著力保障醫保基金運行安全

根據省醫保局《省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理方案》、市醫保局《關于印發<市醫療保障局關于開展基層醫療機構專項治理行動工作方案>的通知》精神和工作部署，我縣3月15日至3月31日，開展全縣基層醫療機構專項治理自查自糾活動；4月20日至4月30日，在自查自糾基礎上，開展基層醫療機構專項治理復查工作；縣醫保局先后制定了《縣醫療保障局基層醫療機構專項治理行動復查工作方案》，開展基層醫療機構專項治理行動，產生了有效的震懾力，有力打擊了違規違紀行為，保障了人民群眾“救命錢”的安全。

（四）加強“17+13+X”抗癌藥和國家組織藥品集中采購使用工作落實

一是依據省《關于做好“17+13+X”種抗癌藥網上集中采購的通知》文件，嚴格按照“五確保、兩考核”的要求，落實“17+13+X”種抗癌藥的掛網采購、臨床規范化使用，醫保結算與支付等有關工作，截至2020年6月30日我縣醫療機構已采購使用銷售“17+13+X”種抗癌藥品金額150多萬元。

二是嚴格按時間節點全面落實國家集中采購中選藥品的采購工作，截至2020年6月30日，已合計采購國家集中采購中選藥品金額250多萬元，品種數53種，節約藥品費用約800萬元以上，大幅度降低虛高藥價，顯著降低患者負擔。

三、2020年下半年工作安排

（一）進一步加大宣傳力度，創新宣傳方式方法，全方位、多層次、多渠道地宣傳醫保民生工程政策、業務經辦流程、實施成效，使政策不斷深入人心，為城鄉居民醫保提標擴面工作營造良好的外部環境。

（二）持續做好醫保民生工程待遇保障工作。一是按照有關政策規定繼續做好城鄉居民年度參保工作；二是嚴格執行“一站式”結算，為參保群眾提供方便、快捷、優質、高效的醫保經辦服務；三是精準維護醫保政策待遇，切實保障參保群眾利益；四是規范費用審核，及時撥付結算資金，提高參保群眾獲得感、滿意度。

篇9

社會保障是保障人民生活、調節收入分配的一項基本制度，在推動經濟發展、促進社會和諧方面具有重要作用。黨的十報告明確提出了要“全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系”，并確定了“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的指導方針。近年來，河北省社會保障體系建設日益完善，覆蓋城鄉的統一社會保障體系初步建立，社保覆蓋面持續擴大，社會保障待遇水平連年提高，為保障和改善民生做出了重要貢獻。

一、河北省社會保障體系建設的現狀

（一）覆蓋城鄉的社會保障制度體系初步建立

1. 養老保險制度建設取得重要成果。在實現企業職工基本養老保險省級統籌的基礎上，建立了城鄉居民社會養老保險制度，并實現了城鄉統籌和制度全覆蓋。截至2014年底，河北省參加企業職工基本養老保險人員和機關事業單位養老保險人員達到1 250多萬人，領取待遇人數達到355萬人。參加城鄉居民養老保險人數達到近3 300萬人，領取待遇人數達到近870萬人。①

2. 基本醫療保險制度實現全覆蓋。河北省已經建立起覆蓋城鄉居民的較為完備的基本醫療保障制度體系。截至2014年底，全省城鎮職工、城鎮居民參加基本醫療保險的人數達到近1 550萬人，新農合參合農民5 235萬人，參合率達到98.5%。全省參保人數達到6 700多萬人，基本實現全民醫保的目標。

3. 社會救助制度建設取得重要進展。城鄉居民最低生活保障制度建立了低保標準與物價上漲的掛鉤聯動機制。城鄉醫療救助范圍擴大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體，并對流浪乞討人員給予專項生活和醫療救助。2014年，河北省城市低保對象63.5萬人，月人均保障標準達到450元人民幣；全省農村低保對象達到210萬人，月人均保障標準達到208元人民幣；全省農村五保供養人員近24萬人。

4. 社會福利制度建設取得重要突破。建立了孤兒基本生活保障制度，加大了養老服務體系建設力度，重點支持“多院合一”的民政事業服務中心建設，以居家養老為基礎、社區養老為補充、政府養老為保障的多層次養老服務體系初步建立；公辦養老服務機構、網絡呼叫社區養老服務平臺和農村互助幸福院等多種養老服務形式得到蓬勃發展。如保定市順平縣“多院合一”養老模式和邯鄲市肥鄉縣農村互助養老模式得到各方好評。

（二）社會保障水平實現較大提高

河北省社會保障的覆蓋面已逐步從城鎮擴大到農村，從國有企業擴大到各類用人單位，從職工擴大到居民。特別是近年來，河北省妥善解決了未參保集體企業基本養老保險、關閉破產企業退休人員和困難企業職工基本醫療保險、“老工傷”等歷史遺留問題，消滅了一批空白點，為建設經濟強省、和諧河北奠定了更加堅實的基礎。各項社會保障水平連年提高，使更多的人分享到經濟社會發展成果，得到更大實惠。企業職工基本養老金標準連續10年提高，月人均標準由2005年的658元提高到2014年的2 136元。城鎮居民醫療保險和新農合政府補助標準，分別由試點初的每人每年55元和20元提高到2014年的320元，醫保報銷比例和金額逐年提高，大病保險工作也得到快速推進。城鄉低保月人均補助水平分別由2007年的90元和39元提高到2014年的239元和119元；農村五保集中供養年人均支出水平由2007年的1 023元提高到2014年的5 000元，低收入者的基本生活得到有效保障。

（三）醫藥衛生體制改革工作順利推進

2009年新的醫藥衛生體制改革（以下簡稱醫改）啟動以來至2014年底，河北省累計支出醫改資金超過1 800多億元人民幣。一是保基本，著力健全全民醫保體系。不斷加大醫保資金投入，鞏固擴大醫保覆蓋面，提高基本醫療保障水平。人均基本公共衛生服務經費標準也由15元提高到35元，全面開展建立城鄉居民健康檔案等11類43項基本公共衛生服務，農村孕產婦住院分娩等6項重大公共衛生服務項目，實現基本公共衛生服務和重大公共衛生服務項目的有效提供。二是強基層，著力提升醫療能力。醫改資金主要投向縣級，積極推進公立醫院改革，增強基層醫療衛生機構服務能力，保證基層醫改的順利進行。基本藥物制度在鄉鎮衛生院得到有效實施，2014年，河北省基本藥物零差率銷售補助從2011年的人均4元提高到人均8元，此項標準在全國處于較高水平。農民由過去的“大病拖、小病扛”逐步轉向“敢看病、愿看病、看得起病”。三是建機制，著力優化管理方式。先后建立了基層醫療衛生機構績效分配、醫保付費、風險防控、以獎代補和村醫多渠道補償等一系列投入保障和運行管理機制，為醫改順利推進提供了保障。同時，省級財政每年對基層醫療衛生機構落實績效工資、基本藥物制度和推進綜合改革進行獎補，較好地調動了各地推進醫改的積極性。

二、河北省社會保障體系建設面臨的挑戰

盡管河北省社會保障工作取得了較大成績，但隨著經濟社會的發展，人口老齡化、城鎮化水平不斷提高、地方財力約束等因素也對河北省社會保障體系建設帶來挑戰。

1.人口老齡化對社保基金保障能力帶來挑戰。據統計，河北省2014年60歲以上老年人口在1 000萬人左右，占總人口的13.7%，已超過國際公認的10%的人口老齡化預警線。老齡化社會的迅速到來不僅將大大加重勞動年齡人口的稅收和社會保障負擔，也給社會保障資金帶來了巨大壓力。

2. 城鎮化加速對完善社保管理機制帶來挑戰。2013年，河北省城鎮化率為48.12%，比2012年提高1.32個百分點，城鎮人口達3 528.45萬人，比2012年增加117.92萬人。②城鎮人口增加，意味著社會保障整體水平要隨之提高，這必然會加大社保基金的壓力。此外，因為我國的就業和社會保障制度主要是針對城鎮人口設計實施的，實行的是城鄉差別的社會保障制度，如何適應城鎮化過程中數億農村轉移勞動力的需求，也將是一個重大課題。據調查，進城農民工加入了城鎮養老保險的為16.4%，加入城鎮醫療保險的為18.6%，加入失業保險的為9.4%，加入工傷保險的為27%，平均不到20%。這就意味著還有80%的農民雖然在城里工作，但沒有社會保障。這種現象已經成為阻礙進一步推進城鎮化的障礙，也是導致社會不和諧、分配不公平的一個重要方面。

3. 轉變經濟發展方式對健全社保制度帶來挑戰。黨的十報告指出，要把推動發展的立足點轉到提高質量和效益上來，使經濟發展更多依靠內需特別是消費需求拉動，更多依靠科技進步、勞動者素質提高、管理創新驅動。消費需求拉動作用的發揮不僅與居民的可支配收入密切相關，還與社會保障體系是否完善相關。只有居民收入切實增加了，社會保障真正到位了，才能有效消除居民在養老、醫療、失業等方面的后顧之憂，才能真正提高居民消費需求。而通過“依靠科技進步、勞動者素質提高、管理創新驅動”拉動內需，意味著資本、技術排擠勞動力的程度將增加，同時，淘汰落后產能、關閉高污染、高耗能企業的措施也會導致部分工人下崗失業。這些無疑都將加大社會保障的壓力。

4. 社保待遇水平不斷提高對地方財力帶來挑戰。社會保障的一個特點就是保障資金支出具有剛性，只能增加，不能減少。但隨著財政收入逐步轉向中速增長階段，這種收支的矛盾也正在加重。近年來，河北省財政收入增幅逐年放緩，2012年全部財政收入3 479.3億元人民幣，比上年增長15.3%；2013年河北省全部財政收入完成3 641.5億元人民幣，比上年增長4.7%，增幅比上年同期回落10.6個百分點。③社保資金需求的不斷提高與財政收入增速放緩之間的矛盾將會越來越突出。

三、當前河北省社會保障體系存在的問題

1. 制度碎片化。我國現行的各項社會保障制度是按城鄉、群體、地區的差別分別建立的，再加上省級、市級、縣級統籌層次的區別，使得現行社會保障制度出現“碎片化”現象。各項社保制度間缺乏必要的有效銜接，不僅存在社保待遇上的差別，而且增加了社會管理成本。例如，在養老保險方面，就分為企業職工基本養老保險（省級統籌）、城鄉居民社會養老保險（縣級統籌）、行政事業單位離退休制度、自收自支事業單位養老保險等幾部分。

2. 管理不統一。突出表現為相同類型的社保制度卻由不同的部門分別管理。例如在醫療保險方面，城鎮職工和居民基本醫療保險由人力資源社會保障部門管理，新型農村合作醫療由衛生部門管理，城鄉醫療救助則由民政部門管理。而且各管理機構也分別建立了獨立的信息化管理系統，這些信息管理系統分頭規劃、分別管理，給各管理機構進行政策協調和資金管理設置了障礙。

3. 政策需完善。從河北省社會養老保險實施情況看，參保對象大多為60歲左右的人員。在當前的政策規定下，參保人員每月領取的補助金額較低，這對于一些繳費年限較長的中青年人吸引力較小，“多繳多補”和“長繳多得”的激勵約束機制未能很好地發揮作用，另外還有重復參保和異地接續等問題需要解決。以醫藥衛生體制改革為例，醫改能否成功的關鍵，在于能否通過改革真正建立起促進醫院可持續發展的機制，人民群眾的“看病難、看病貴”問題能否得到真正解決。從目前情況看，基本醫療保障體系中的很多機制并沒有很好地建立起來，部分配套政策還有待完善。

4. 監管難到位。社保資金事關人民群眾切身利益、涉及千家萬戶，政策性強，用途非常明確，如何管好用好社保資金，一直受到各級政府的高度重視和社會公眾的高度關注。但隨著資金量的逐年加大，社保資金使用上存有一些問題。例如，社保資金的違規使用、擠占挪用、虛報套取，有的地方在社保待遇的認定上不夠公開透明，存在優親厚友現象等。

四、完善河北省社會保障體系建設的政策建議

1. 做好社會保障制度的頂層設計。第一，制度安排必須與我國國情以及河北省省情相適應。就我國而言，最大的國情就是目前還處于社會主義初級階段；就河北省而言，最大的省情就是大而不強，依然欠發達。社保體系頂層設計，應以適度普惠作為發展理念，要考慮當前，更要放眼長遠，不搞權宜之計，確保在經濟和社會協調發展過程中，逐步提高社會保障水平。第二，切實改進管理分散的問題。進一步理順社會保障管理和經辦體制，將分散在不同部門或同一部門內不同的經辦機構整合為統一的經辦服務平臺。第三，加快社保保險費改稅步伐。逐步建立勞動部門管政策、稅務部門管征收、財政部門管資金、社保機構管發放的運行機制。這樣既有利于節約征收成本，提高社保基金的運營效率，又可以解決因人口流動而帶來的社保的轉移接續問題。

2. 做好各項社會保障政策的有效銜接。推進同類政策和不同地域間社保政策的銜接，自上而下地推動工作開展。第一，改革完善企業和機關事業單位社會保險制度，實現企業與機關事業單位各項社會保障制度的有效銜接，實現新舊制度的平穩過渡。第二，整合城鄉居民養老保險和醫療保險制度，實現城市與鄉村居民在基本養老保險和基本醫療保險制度上的平等。第三，加快城鎮低保、農村五保供養與城鄉居民社會養老保險、住房保障等制度間的銜接，將就業政策與最低生活保障、失業保險制度有效銜接，真正解決社保制度交叉和重復的問題。第四，實現基礎養老金全國統籌，更好地體現我國養老保險社會統籌和部分積累相結合的制度要求。

3. 做好社會保障體系的運行機制創新。第一，完善社會保障基金投入機制。統籌考慮基層財政的實際情況，完善基金分配機制，切實加大對財力較弱縣的轉移支付以及社保專項資金的補助力度，確保社會保障體系運行的順利。第二，完善社會保障籌資機制。在增加政府投入的同時，充分調動個人和社會的力量，特別是要針對個人繳費積極性不高的問題，建立個人繳費與社會保險待遇掛鉤的機制，激勵參保人早繳費、多繳費、長繳費，增加個人賬戶積累。第三，建立信息共享機制。加強部門間信息平臺整合，以社會保障卡發放應用為契機，推進建立全省統一的人口信息資源庫，并建立聯網查詢審核機制，為各種社保資金的核定、發放和監管提供依據，有效避免重復參保和騙取套保等問題的發生。

4. 做好社會保障資金的有力監管。第一，提高基層財政社保管理人員的政策執行水平，嚴格遵守社會保險基金財政專戶管理等制度辦法，杜絕違規行為發生。第二，推行養老、城鄉低保、醫改等社保基金績效評價，將評價結果及時向社會公開。第三，堅持全程監管。建立定期巡查機制，委托中介機構進行審計檢查，確保每一筆資金的使用規范。

注釋：

①河北省社會保障體系建設的相關數據由筆者從相關部門得出。如無特別表明，均是此來源。

篇10

一、2012年主要工作完成情況

（一）加大再就業資金支持力度，擴大就業和促進就業

一是充分發揮財政對就業的積極作用，幫助下崗失業人員及生活困難人員實現再就業。財政投入再就業資金1384萬元，其中安排再就業創業培訓75萬元，對812名自主創業人員提供創業培訓，帶動2436人就業；撥付小額貸款貼息資金580萬元，小額貸款擔保基金100萬元，支持勞動密集型產業發展，為681名創業人員提供貼息貸款7878萬元，有4個勞動密集型企業享受了財政貼息優惠政策；撥付公益性崗位補貼296萬元，購買城市公共服務和基層社會管理崗位418個；為殘疾人購買公益性崗位128個，安排資金38.4萬元。

二是以高校畢業生、農村轉移勞動力、殘疾人和困難人員為重點，實施就業援助。2012年，財政撥付122名大學生見習補助資金99.96萬元和34名“三支一扶”高校畢業生補助資金48.49萬元；全力支持職業技能培訓、免費再就業培訓和農村勞動力轉移培訓工作，2012年參加免費培訓318人，財政撥付培訓資金31.8萬元。

（二）進一步健全和完善社會保障體系

一是提高城鄉居民特別是低收入群體基本生活水平。繼續落實提高企業退休人員基本養老金待遇，人均月增資197元，調資后企業退休人員基本養老保險已達到每人每月1350元，2012年撥付企業退休人員基本養老金7244萬元，同時，為638名城鎮未參保人員及手工聯社未參保人員發放生活補助229萬元，改善了他們的基本生活；繼續實施“三院”人員和離任“兩老”人員生活補貼制度，促進基層社會建設的平穩運行；全面落實了重點優撫對象、企業干部、1953年底前參軍后在企業退休的退役士兵以及參戰人員的撫恤和生活補助標準，提高了城鄉義務兵家屬優待標準，2012年，財政撥付優撫資金881萬元。

二是健全城鄉醫療保障體系。繼續做好城鎮職工基本醫療保險工作，擴大城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍，提高城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金使用率和居民報銷比率，完善政策性關閉破產國有企業退休人員的醫療保險工作，積極實施城鄉醫療救助。2012年，我縣城鄉醫療保障支出達8109元其中：城鎮職工基本醫療保險支出3034萬元，城鎮居民基本醫療保險890萬元，城鄉醫療救助支出287萬元。城鄉醫療保障體系的進一步完善，讓人民群眾真正享受“老有所養，病有所醫”的社會保障福利。

三是完善覆蓋城鄉居民養老保障體系。首先，繼續實施高齡老人長壽補貼制度，今年已撥付高齡老人長壽補助290萬元，有2875位長壽老人享受了補助；其次，繼續推進被征地農民養老保險工作，已有2320名失地農民已經辦理了基本養老保險手續，縣財政安排失地農民養老保險金583萬元，并有849名失地農民已享受每人每月200元的養老生活補助，財政共撥付失地農民養老生活補貼237萬元；第三，深入貫徹落實“三類”人員參加養老保險的政策措施，安排“三類”人員養老保險300萬元，

四是確保城鄉居民社會養老保險有序進行。2011年7月1日，我縣啟動城鄉居民社會養老保險試點工作，財政部門積極籌措資金，按照城鄉居民參保人數和補助標準，足額安排配套資金176萬元，2012年，有20599位60周歲以上城鄉居民享受基礎養老金待遇資金1436萬元，并根據實際工作需要，合理安排試點工作經費，為城鄉居民社會養老保險全覆蓋提供堅實的財力保障。

（三）提高社會救助水平，保障城鄉困難群眾的基本生活

一是切實保障困難群眾的基本生活，提高了城鄉困難群眾救助水平。2012年，財政安排并按時撥付城鄉低保戶、農村五保戶、城市“三無”對象和精減退職老弱殘職工生活補助達1674萬元；加大城鄉醫療救助資金投入，將城鄉困難群眾和重點優撫對象納入醫療救助范圍，并適當調整報銷比率；進一步規范城鄉困難群眾救助資金的發放程序，實現動態管理下的“應保盡保”；支持老年人和殘疾人等福利事業的發展，繼續加強流浪乞討人員和城鄉困難群眾救助管理工作。

二是提高自然災害救助能力。加大對自然災害生活補助資金投入，建立科學規范的救濟、救災制度，提高抗災救災的應急保障效能，對臨時性、突發性事件原因造成基本生活出現暫時困難的低收入家庭實施臨時救助，2012年縣財政安排救災資金100萬元。繼續執行農村住房保險制度和農村困難群眾住房救助制度，為多災易災地區抗災能力弱的困難群眾危房改造維修提供補助。2012年全縣共有42786農戶參加了農房保險，財政支付保險費64.18萬元。

（四）加大公共衛生投入，深化醫藥衛生體制改革

一是推進國家基本藥物制度改革。支持我縣各鄉鎮衛生院及村衛生所全部實施國家基本藥物制度，實行藥品零差價銷售，進一步完善財政對基層醫療機構的補償制度，圍繞“核定任務、核定收支、核定補助、績效考核”，推進醫療衛生體制改革，建立多渠道補償機制。保障了基層醫療機構正常運轉的資金需要，2012年安排鄉鎮衛生院基本工資及績效工資509萬元，安排基本藥物改革資金60萬元。

二是促進基本公共衛生均等化改革。繼續支持免疫規劃、重大傳染病防治、農村改水改廁、農村孕產婦免費分娩等重大公共衛生服務項目的順利實施；推動公共衛生、農村衛生事業發展，提高財政資金使用效益。

三是積極推進新型農村合作醫療工作。2012年全縣參合人數161638人，參合人數占農業人口的95.04%，參合人數比2011年增加1396人。2012年籌集新農合資金4687萬元，其中上級財政補助資金3520萬元；縣財政按人均22.2元補助資金359萬元；農民自繳費808萬元。2012年新農合醫療支出達4016萬元，補助人數達183838人次。

（五）加強財政社會保障資金管理制度，提升服務水平

一是認真貫徹財政社會保障資金管理制度，加強社會保障資金的監管，及時完成社保資金、社保指標的撥付、登記和核對工作，提高了數據質量，做好社保口部門預算，按時間進度撥付社會保障資金，確保社保資金預算執行的均衡性，切實強化社會保障資金的跟蹤問效工作，確保資金的安全。二是推進社保基金管理工作，會同有關部門完成了2013年度社會保險基金預算報表和2011年度社會保險基金決算報表的編制，并加強社會保險基金預算執行管理。三是加大對社保專項資金的監管力度，2012年共審核本級追加報告67份，核定資金586萬元，核減資金156萬元，核減比例達27%。

二、2013年工作思路

2013年，社保股將以創業服務為契機，繼續貫徹落實“保增長、保民生、保穩定”的指示精神，按照上級的各項工作部署和局里的統一安排，全力做好保障和改善民生，積極推進各項財政社會保障工作。

1、積極落實2013年公共財政政策，按時間進度做好社會保障資金的撥付工作，加強社會保險基金預算管理，加快預算執行進度，進一步改善民生，促進社會和諧。

2、擴大就業和促進就業，積極落實上級出臺的相關就業政策，充分發揮積極財政政策對就業的促進作用，切實減輕企業負擔，積極籌措資金，做好高校大學生和困難群體的就業援助工作。

3、鞏固和完善社會保障體系和城鄉醫療救助體系。繼續加強對基本養老保險、城鄉新農保、失業保險、工傷生育保險及失地農民養老保險的資金管理工作，及時撥付養老保險待遇及醫療補助；繼續做好城鎮職工醫療保險工作，擴大城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍，提高醫療基金使用率。及時安排和撥付城鄉困難群眾的基本生活補助資金，加強對救災資金管理，提高抗災救災的應急保障效能，確保優撫安置對象的待遇落實。

4、深化醫療衛生體制改革，緩解群眾看病難、看病貴的問題。積極推進基本藥物制度改革，建立多渠道補償機制，加大對公共衛生、農村衛生事業發展的投入，提高財政資金的使用效益，建立健全公共衛生經費保障機制，鞏固和完善新型農村合作醫療制度，加強資金使用管理。