醫保兩定管理辦法范文

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篇1

[關鍵詞]現行醫保制度；收費管理；方法和措施

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113

1 前 言

在現行醫保制度執行過程中，收費管理是落實現行醫保制度的關鍵。基于對現行醫保制度的了解，加強收費管理是提高醫保制度落實效果的關鍵。結合現行醫保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確保現行醫保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫保制度需要，提高收費管理的整體效果。為此，我們應對收費管理引起足夠的重視，并根據現行醫保制度的實際需要，制定具體的收費管理措施。

2 現行醫保制度下，收費管理應在基本醫療保險付費總額控制管理辦法下進行

在現行醫保制度下，基本醫療保險付費總額控制管理辦法，是醫院收費管理的基本依據，同時也是推動醫院收費管理工作有效進行的關鍵。基于對醫院收費管理工作的了解，以及基本醫療保險付費總額控制管理辦法的要求，醫院所有的收費管理行為都必須在基本醫療付費總額控制管理辦法下進行，同時還要符合管理辦法的基本要求。所以，加強對醫院收費管理依據的了解，并掌握收費管理依據是十分重要的。

2.1 對基本醫療保險付費總額控制管理辦法進行深入了解

為了更好的開展收費管理工作，醫院收費部門應加強對基本醫療保險付費總額控制管理辦法的了解，弄清楚收費核算內容的核心，以及收費核算工作的注意事項，為收費管理工作提供有力的指導，使醫院收費管理工作能夠掌握收費管理要點，提高收費管理工作的開展效果，滿足收費管理工作的實際需要。因此，加強基本醫療保險付費總額控制管理辦法的了解，是做好收費管理工作的前提。

2.2 掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點

由于現行醫療保險制度在收費核算上進行了改革，醫療保險機構按照“總額控制、科學發展”的原則，實行基本醫療保險付費總額控制，建立激勵機制，來引導醫療機構自我管理、自我約束，合理、有效利用醫藥衛生資源。總額控制實行預算管理。年初確定各定點醫療機構年度醫療費用預算額，年末結合醫療機構實行醫療費用發生情況、日常管理服務情況以及績效評定結果進行年度決算。

為了更好的開展醫療保險工作，在醫院收費核算工作中，應在了解收費管理工作內容的基礎上，掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點，醫院盡可能在向醫療機構的年度決算中減少損失（扣款），并根據現行醫療保險制度中收費核算的特點，制定具體的收費管理措施，提高收費管理的實效性。因此，掌握基本醫療保險付費總額控制管理辦法的特點十分重要。

2.3 對比現行醫療保險制度與原有醫療保險的收費管理工作內容

現行醫療保險制度與原有醫療保險制度在具體收費核算報銷方面有一定的區別，為了做好現行醫療保險制度下的收費管理工作，應將現行醫療保險制度與原有醫療保險制度的收費管理工作內容進行對比，并找出兩者的差異，便于在實際工作中總結收費管理工作經驗，提高收費管理工作的整體效果。因此，相較現行醫療保險制度和原有的醫療保險制度的工作，是做好收費管理工作的關鍵。

3 現行醫保制度下，收費管理應嚴格執行醫保管理制度規定

現行醫保制度下，要想提高醫院收費管理質量，就要加強對醫保管理制度的了解，并根據醫保管理制度的規定，指導醫院收費管理工作進行，使醫院收費管理工作能夠符合醫保管理制度規定，滿足醫保管理的實際需要，具體應從以下三個方面入手。

3.1 加深對醫保管理制度規定的理解

為了提高醫院收費管理工作質量，在具體的收費管理工作中，應找準收費管理依據，并在收費管理依據的基礎上，正確利用報銷政策，科學核算報銷費用，提高收費的準確性和合理性，做到在具體的收費管理執行現行醫療保險的報銷政策。結合醫院收費管理工作實際，找準收費管理依據是做好收費管理工作的重點，在此基礎上學會有效利用報銷政策是關鍵，對于醫院收費管理工作而言具有重要意義，對此我們應有正確認識。

3.2 在醫保管理制度的框架下，完善收費管理細則

在找準收費管理依據之后，應根據報銷政策的實際要求，制定具體的收費管理細則，并在收費管理細則的指導下有效開展收費管理工作，使醫院收費管理工作能夠在內容和形式上都達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效果。因此，醫院收費管理工作應對報銷政策有足夠的認識和了解，并做好收費管理細則的制定，為醫院收費管理工作提供有力的指導，保證醫院收費管理工作能夠達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效果。

3.3 根據醫保管理制度規定，建立具體的收費管理方法

考慮到醫院收費管理工作的特殊性，以及收費管理工作的影響因素較多，收費管理細則在制定之后需要進行一定程度的實踐，并在實踐中總結收費管理細則的適用性，對不合理之處進行有效調整，使醫院收費管理工作能夠在收費管理細則的指導下得到有效開展。因此，合理調整收費管理方法，并以收費管理細則為主要依據，是提高醫院收費管理工作效果的關鍵。

4 現行醫保制度下，收費管理應編制年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，掌握收費數據

為了提高醫院收費管理的整體效果，掌握醫院收費的整體數據，應在現行醫保制度下，編制年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，掌握收費數據，保證醫院的收費管理能夠做到準確、有效。具體應從以下三個方面入手。

4.1 對照年度城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理預算表，提高收費管理準確性

基于醫院收費管理工作的特殊性，收費管理只有對準確性引起足夠的重視，并在實際管理中加強準確性管理，才能更好的為患者服務，并確保醫院收費管理工作能夠達到預期目標，提高醫院收費管理工作的整體效益。因此，現行醫保制度下，醫院收費管理應加強對準確性的關注，并結合現有的醫保制度以及收費管理細則，加強收費行為管理，按照標準規定操作，避免不合規問題的產生，提高醫院收費管理的整體質量。

4.2 根據城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理要求，加強人員管理

考慮到醫院收費管理工作的專業性，以及醫院在收費管理工作中，需要核對收費標準和執行政策，對收費管理人員的專業性和崗位技能要求較高。基于這一工作需求，在現行醫保制度下，收費管理工作只有加強人員管理，并選擇適合崗位需要的專業人員開展收費管理工作，強化對醫院收費窗口的管理，才能提高收費管理的整體效果，提升收費管理工作的整體水平。因此，加強人員管理是提高收費管理質量的關鍵。

4.3 加強對城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院醫療一般費用總額控制管理的了解，提高專業性

隨著醫保政策的不斷調整，醫院收費管理工作也面臨著較多的變化，如何在政策調整之后及時改變收費管理方式，提高收費管理的準確性和專業性，成為了醫院收費管理工作的重中之重。結合醫院收費管理實際，以及現行醫保政策的要求，收費管理應突出專業性和合理性特點，重點推行專業化管理制度，保證現行醫保制度下的收費管理工作能夠達到專業化要求，提高收費管理工作的整體效果。

5 結 論

通過本文的分析可知，基于對現行醫保制度的了解，加強收費管理是提高醫保制度落實效果的關鍵。結合現行醫保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確保現行醫保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫保制度需要，提高收費管理的整體效果。

參考文獻：

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[4]鄧國標.在醫院門診打造精益服務[J].中國醫院管理，2015（7）.

篇2

――2004年，揚中市在江蘇省委、省政府提出了為農村辦好“五件實事”之一的推行農村合作醫療保險的工作要求下，廣泛聽取社會各界意見，出臺了《揚中市新型農村合作醫療制度管理辦法及其補充規定》，將全市農村居民、學生、外來務工農民等統一納入到新型農村合作醫療的范疇。

――2007年，揚中市出臺了《揚中市城鎮居民基本醫療保險管理辦法》，將未參加職工基本醫療保險、住院醫療保險、新農合的城鎮居民納入醫保范疇。

――2009年，揚中市通過統一政策制度，統一保障待遇，率先將新農合與城保進行了無縫對接，并軌運行，打破了城鄉二元分割的保障模式，讓廣大城鄉居民都享受到了同等醫保待遇。這一創新舉措在當時完全走在了全省乃至全國的前列。

――2012年，揚中市又將新生兒納入居民醫保的參保范圍，在家長自愿的原則下，打破參保時間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫保待遇。

到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學生參保33547人，在校大學生全部納入了居民醫療保險，參保率達99.6%，基本實現了全民參保。

從破冰試水到穩步推進，我市居民保險工作走過10余年歷程，已然成為全民醫療保障體系的一個重要組成部分。

一、加大財政投入，提高醫保待遇

提高醫保待遇，加大財政投入歷來是揚中市委、市政府調整政策的主線，揚中市每年都會根據基金的運營情況及疾病譜的變化，增加財政投入，適當提高報銷待遇。

2004年我市財政投入179.61萬元，2015年揚中財政補助達到5934.23萬元。十年間，財政強有力的投入是我市居民醫保持續發展的不懈動力。2004年，我市新農合個人繳費50元，財政補助只有每人20元。2015我市居民醫保個人繳費200元，財政補助已達到了430元。

在提高報銷待遇方面，“一降一升一并”是對十年來揚中市醫保政策發展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報銷起付線由1000元降至500元（社區醫療機構300元，揚中以外醫療機構1000元）；“一升”指報銷最低檔封頂線由2萬元提高到8萬元，最高檔封頂線由3萬元提高到12萬元；“一并”指合并低費用段報銷比例，將原來的“0-3000元補償30%、3001-5000元補償40%、5001-10000元補償45%、10001-15000元補償50%、15001-20000元補償55%、20001-25000元補償60%、25001-30000元補償65%”整合并軌為“0-10000元補償60%、10001-50000元補償65%、50001-120000元補償70%”。

不僅如此，揚中市醫保中心還不斷擴大補償范圍，實行一系列減負措施。2007年，在堅持住院補償為主的前提下，將小額門診醫療費用納入補償范圍；2008年，將病床費結算標準由每天17元提高至30元，提高藥品報銷比例；2009年，將 17種慢性病門診治療費用視作住院予以報銷；2010年將參保人員住院期間發生的特殊檢查費用納入可結算醫療費用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學生納入醫療救助范圍； 2012年將孕產婦住院分娩納入報銷范圍； 2013年我市居民醫療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫保年度可結算費用封頂線，另一方面是提高居民醫保鄉鎮衛生院住院報銷比例。按照“基層首診，逐級轉診，建立分級醫療制度”的要求，將在我市鄉鎮衛生院（含社區衛生服務中心）住院治療的居民醫保參保人員起付線以上的醫療費用由原來補償70--80%提高到85%，比在市級醫院就醫平均多補償20多個百分點。

2014、15年我市居民保險政策大體上保持了穩定，增設了特殊藥品的報銷政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛、達希納、伊馬替尼，治療胃腸間質瘤的格列衛，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫療保險報銷75%。并實施了居民大病保險，這兩項政策的實施，切實減輕了參保人員大病醫療費用的負擔，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問題。

二、多渠道擴大參保面

在揚中市，在校學生、在園幼兒能不能參加醫療保險，一直是家長們普遍關心的問題。2004年8月，揚中市出臺《揚中市新型農村合作醫療保險管理辦法補充規定》，將學生兒童納入了保障范圍。

從2004年至2015年，我市四次提高學生醫保的個人繳費標準，財政補助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標準65元，其中個人繳費45元，政府補助20元，提高到現在的每人每年籌資標準630元，其中個人繳費200元，政府補助430元。

在校學生、在園幼兒每年度符合規定的可結算醫療費用最高限額為12萬元，門診醫療費用對半補償，住院醫療費用補償最高可補償90%。到目前為止，揚中市本地學生初步實現人人享有基本醫療保障。

揚中市對于新生兒，自出生15個工作日內，家長可憑醫學出生證明，為新生兒參加居民醫保，自出生之日起的藥費可納入補償范圍。

廣大的外來務工人員。這一群體往往因為一紙戶籍的限制，難以享受到跟本地人同等的醫療保障、子女就學等同城待遇。揚中市目前共有流動性人口5萬余人，外來務工人員的醫療保障問題一直是市委、市政府牽掛、關心的事，在本市居民初步實現“人人享有基本醫療保障”目標后，在市委、市政府的支持及推動下，揚中市醫保中心不斷加大擴面力度，讓越來越多的在揚務工人員及其子女加入到居民醫保的隊伍中來，與本地市民一樣享受“同城待遇”。

三、建立多層次醫療保障

2005年，我市在實施城鎮職工基本醫療保險、住院醫療保險、合作醫療保險的基礎上，建立了醫療救助制度，構筑起多層次醫療保障體系中的最后一道保護屏障。

經過多年的運作，目前，揚中市醫療救助由市財政按人均6元標準撥款設立專項基金，全年實際籌集基金198萬元。救助內容包括兩大項：一是由財政扶持特困人員參加居民基本醫療保險；二是特困人員在獲得常規保障待遇的基礎上，享受醫療救助待遇。

從2004年以來的10年里，我市財政累計投入429萬元，扶持53042人次參保；累計投入889萬元設立醫療救助專項基金，8869人次獲得了866.58萬元的醫療救助。

“專款專用，應享盡享”是揚中市醫療救助的最大特點。為避免“窮人繳錢、富人看病”現象的發生，揚中市醫保中心每年都會聯合村（社區）對大額費用患者經濟承受能力等基本情況進行嚴格認證，將個人自付金額雖然較多，但家庭條件優越的人員排除在救助范圍之外。

以2014年為例，全市救助職工醫保66人，居民醫保153人，這219名患者醫療費用在得到常規報銷的基礎上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫療救助。

醫療保險的目標是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進一步擴大了殘疾人醫保報銷康復項目。 新增六類殘疾人員康復項目輔助器具納入醫保報銷范疇，由醫保基金按一定比例“買單”。據測算，這次“擴容”將會給全市200余名符合條件的人員帶來福音。

四、加強監管，規范醫療服務行為

十年來，居民醫保基金的發展，一方面是揚中市醫療保險制度體系和各項政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網上結算快捷方便，減輕了百姓看病就醫負擔。另一方面，在方便就醫的同時，一些參保人員、定點醫院，違反醫保規定，過度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫保基金的支付壓力，又加重了參保人員的個人負擔。

為進一步規范基本醫療保險就醫診療行為，管好用好醫保基金，維護好廣大參保群眾的醫保權益，市揚中市醫療保險管理中心通過與定點醫療機構簽訂服務協議，加強了對這些機構的服務管理和監督。為了確保參保人員發生的醫療費支出真實、合理，對參保住院人員進行不定期抽查，并派醫療專家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達到了住院指標。對參保人員在醫院發生的特檢項目設立了考核標準，對達不到考核標準的費用由醫院承擔。建立定點醫療機構檢查考核機制，嚴格履行定點醫療服務協議，對違約、違規行為嚴肅處理，對增加病人負擔，不合理的醫療行為加大處罰力度。對醫療違規行為多發的環節，采取突擊檢查 、重點核查、定期考核和費用撥付相結合；媒體報道與群眾監督、公開公示等方法，對查處的醫療違規行為嚴肅處理，引導定點醫療機構自覺規范醫療服務行為。

第二是制定科學合理的醫保結算方案。今年，我們根據基金收入情況，實行總量控制，采取總額預算與均次考核相結合的辦法，將全年指標分解落實到各醫院，采取節余獎勵超支扣減的辦法，鼓勵各醫院強化管理，共同使用好有限的醫保基金。

第三是加強轉外就醫管理。我市2014年為了進一步規范基本醫療保險參保人員外地就診管理，制定了《揚中市基本醫療保險外地就診管理辦法》，使轉外就醫制度化。

五、加大宣傳力度，增大影響力

宣傳工作是我市居民醫保工作的重要環節，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對外公布居民醫療保險基金運行情況，并多次對享受過費用補償的人員進行采訪和報道，使參保居民能切實感受到居民醫保政策帶來的看得見、摸得著的實惠，從而積極主動的參加和支持居民醫保。同時，在每年收繳保費期間，發放《告居民書》，以問答的方式，詳細解讀當年的居民醫保政策，并通過廣播、電視、報紙等途徑，解答熱點問題，使參保居民對政策能做到心中有數。

六、創新繳費結算方式，保證基金安全

2010年7月起，我市居民醫療保險第二代身份證結算系統正式啟用，參保居民在本市和鎮江五家特約醫院看病，憑第二代身份證可以現看現報。2011年我市與農村商業銀行合作，開發了銀行繳費系統，續保人員可在規定時間內憑二代身份證、居民保險參保證在我市農村商業銀行19家網點繳納保費，基金及時到帳，減少了社區和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準確性，同時，也方便了參保居民繳費，也在一定程度上促進了參保人員主動繳費的意識。2015年隨著全市金保工程的實施，全市所有參保人員辦理了統一的社會保障卡。

七、與商保公司共擔風險

創新居民基本醫療保險與商業保險機構合的經辦的模式，以期能達到風險共擔、費用共管、運營雙營的目標。目前，揚中市已在居民基本醫療保險中的學生保險、意外傷害保險等領域與商業保險公司展開合作，并取得了較好的成效，積累了合作經驗。2014年又將城鄉居民大病保險向商保公司進行再保險，發揮其專業醫療監管的優勢，分擔醫保基金超支的風險。

在我市醫保中心，有句人人熟知的“工作標準”：要看群眾高興不高興，答應不答應，滿意不滿意。醫保上下嚴格按照這樣的高標準，開展“對黨負責，讓人民滿意”的高效優質服務，讓老百姓真正感受到人性化服務和文明服務的無處不在。

篇3

一、20*年工作情況

經過一年努力，全市社會醫療保險參保人數達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮醫保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫保體系，基本做到了“應保盡保”。全市征繳各項社會醫療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元；當年實際支出8.3億元，結余0.7億元。基金支出在預算范圍內，結余率適中，運行總體良好。市直全年醫保基金收入5.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預算增長23%。征收城鎮退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

（一）以優化提升為目標，醫保政策體系實現新完善。修訂完善《社會醫療保險暫行辦法》和《醫療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統地梳理完善，也是對醫保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調研月”活動，分課題組織力量展開調研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經過完善提升，我市多層次社會醫療保障體系就由“社會醫療保險+社會醫療救助”兩個文件構成新的框架。同時，進一步調整完善居民醫保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關于建立城鎮居民基本醫保制度的意見精神，加快政策調整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區財政對參保學生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮居民基本醫療保險辦法。此外，對農民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規定，特別是明確參保農民工在外務工期間發生門急診醫療費直接按規定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農民工權益。

（二）以推進小康目標為重點，醫保人口覆蓋實現新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫保小康指標監測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養老保險同步推進醫保擴面。二是在去年實施“人人享有醫療保障”工程的基礎上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務登記信息比對，實現登記最大化；將人員參保繳費與就業登記、勞動合同鑒證信息對接，實現登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環衛工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續保；同時，落實農民工醫保專項擴面行動，進一步推進農民工參保。

（三）以社區配套政策為抓手，基本醫療服務可及性實現新增強。將實施和完善醫保制度與充分利用社區衛生服務緊密結合起來，通過實施包括社區定點、優惠支付、提高醫保待遇、服務減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫保配套政策，引導參保人員到社區就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%；醫保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區配套政策落到實處，使之受惠于民。社區配套政策運行一年以來，其政策導向作用越來越明顯：全年在社區衛生服務機構就診人數估計增長51%以上，醫療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區機構出現了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區門急診的比例超過35%，對于把常見病多發病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續運行為導向，醫保制度運行質量得到新提高。按照“健全制度，規范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社保基金審計年”各項工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監控；推行申報基數職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確保基金應收盡收，稽查面超過參保單位總數的30%；以醫療行為監督和醫藥費用結算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質量和效率。預計全年，參保人員醫療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫院醫療費用平均增幅8.88%，醫務所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區增長54%；醫保基金用于社區藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫保實惠。

（五）以經辦能力提升為主線，服務平臺建設取得新進展。一是努力打造新的服務平臺。市區啟動社區平臺建設，所有社區衛生服務機構與醫保信息系統聯網，逐步將醫保經辦服務向社區延伸，從而使參保人員既看小病不出社區，辦理醫保事務也不出社區。在社區衛生服務機構增加醫保病歷購換服務，完善了轄管人口的醫保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫療救助對象實施健康長效服務。以“訪老問醫送溫暖”為主題，開展向退休人員“發一封慰問信、送一張醫保聯系卡、發一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區衛生機構分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務。對醫保經辦事務進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監督；拓展醫保網站功能，初步實現繳費工資總額網上申報，方便了參保單位和經辦人員。與相關單位協調，下調定點醫療機構原協定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫保卡掛失費用，減少群眾支出20萬元。三是加強經辦機構自身建設。按照練好業務、干好事務、搞好服務的要求，規范基礎管理和服務流程，大力強化經辦能力與服務建設。特別是在服務大廳，建立ab工作制等一系列創新辦法，推行陽光服務，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫保理論研究和宣傳信息工作。繼續與鎮江日報聯辦醫療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設新鎮江”的總體要求，實施轄市聯動：句容推行“醫保普惠工程”，建立實施城鎮居民醫保制度，首次實現制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標實現，3000多名殘疾人和近萬名醫療救助對象參加醫保；揚中創新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫療保險的內涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務院召開的全國性大會上介紹交流工作經驗，推進醫保制度改革的做法和成效受到國務院領導的充分肯定；央視《新聞聯播》、江蘇衛視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學習考察。醫保經驗進一步推向全國。

二、20*年工作總體情況

對照十七大關于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫”的基本任務，對照市委“把改善保障民生作為發展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫療保障工作將面臨新的形勢和挑戰，需要我們立足新起點、策應新形勢、實現新突破。為此，全市醫保戰線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學發展觀，緊緊圍繞全市發展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優化發展思路，創新工作方法，最大限度地實現“人人享有醫療保障”，進一步深化“人人享有”的內涵，不斷提高醫療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設全面小康社會提供更為優質的醫療保障環境。力爭至*年底，全市社會醫療保險參保242萬人，提前實現“十一五”末全市社會醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。

圍繞上述目標任務，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫療保障制度的完善和落實。《鎮江市社會醫療保險辦法》和《鎮江市社會醫療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫保，落實好關于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農民工等各類群體的參保規定；進一步簡化險種安排，按照從業人員參加的統賬結合基本醫療保險和城鄉居民參加的居民基本醫療保險兩個基本層次，努力做到“應保盡保”。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內的各險種面向全體城鄉居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫療保險的參保“門檻”，研究失業人員個人領取的醫療費補貼充抵應繳納的基本醫療保險費問題，繼續給予農民、未就業登記人員參加統賬結合基本醫療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統賬結合基本醫療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫保基金補償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優化整合險種，研究城鎮居民醫保、新農合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔。

2、以提前實現醫保人口覆蓋“十一五”目標為動力，進一步提升全市醫療保險的人口覆蓋。人人享有醫療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標。擴面工作不僅是醫保制度改革完善的基礎，也是建設更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫保經辦工作的考核,調動有關部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現全市醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。抓住《勞動合同法》、《就業促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監察力量，發揮稽查稽核職能，抓好“應保未保”、非公組織、靈活就業人員等擴面空間，借助和調動基層力量推進擴面工作。關注農民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務等行業的民工參加醫保。進一步加強居民醫保工作，充分發揮街道社區作用，通過政策引導、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉居民參加醫保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫療救助政策，把他們全部納入到醫保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

篇4

關鍵詞：縣級醫保；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）11-00-01

一、醫療保險檔案管理的重要性和必要性

醫療保險中心經辦業務涉及城鎮職工、居民、自由職業者、學生、外來從業人員等類別在內的參保人員的醫療保險事務，影響范圍廣，涉及每一位市民的切身利益。醫療保險業務檔案是各部門在工作中形成的原始記錄，是對參保單位和個人權益的真實記錄，是確定參保個人享受醫療保險待遇的重要依據，是反映醫療保險事業發展的寶貴資料和重要歷史憑證，是涉及廣大人民群眾切身利益的重要民生檔案。醫療保險業務檔案管理是醫療保險工作的重要內容和最基礎的工作之一，涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，主要涉及醫療、工傷、生育、離休、財務、業務等相關部門，包括定點醫療機構資格認證資料、醫療保險服務協議、各種醫療費用清單和結算憑證、轉診轉院審批備案表、參保單位基本情況、基金支付情況、個人基本信息、個人賬戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續、定點零售藥店檔案中的資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等。加強醫療保險業務檔案的標準化管理，為提高醫療保險業務檔案管理工作的及時性、準確性，確保醫療保險業務檔案真實、安全完整和有效利用，是實現醫療保險經辦管理“規范化、信息化、專業化”建設的必然要求，是實現為參保個人“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”目標的必要條件，也是實現醫療保險事業健康可持續發展的重要基礎。

二、我縣醫療保險檔案管理的現狀

1.加大基礎設施投入，提高管理水平，高標準、高質量做好檔案管理的基礎工作。

健全網絡，集中管理，強化檔案工作管理體制。

近幾年，隨著醫療保險工作的進一步完善，在實際工作中，越來越強調工作質量和工作內容，實實在在，看的見，摸的著，因而，表現在檔案工作中，涉及的工作面越來越寬，工作內容越來越多。為打牢檔案工作基礎，我們把建立較科學的檔案管理工作體制和管理網絡作為首要的問題來抓。

（1）我縣醫保中心主要將醫療保險檔案管理工作提上日程，設立專門的人員進行管理，建立完整的管理系統與網絡，這樣不僅加強了醫保檔案形成、積累、歸檔的管理，還規范了醫療保險檔案業務基礎，促進醫療保險檔案管理工作科學規范。

（2）將醫保檔案管理列入年度計劃和總結重要的考核指標。做到布置、檢查、考核一體化，有效保障了醫保檔案管理與醫保業務的統一。我縣增加醫療保險檔案工作的投入，不斷提高我們醫療保險檔案工作條件。

（3）思想上高度重視檔案工作，在檔案管理工作中要舍得投入。由其是對檔案存管、保護、整理、信息化建設等方面給予足額保障，保證了醫療保險檔案管理工作的有效實施。我縣配置了專用電腦，對醫療保險檔案信息數據進行直接管理，為人民提供快速的查詢服務，提高醫療保險檔案管理有序進行。

2.詳細編寫制定業務檔案的歸檔范圍及保管期限，管理有依據。

將醫療保險業務檔案歸檔范圍分為參保管理類、醫療保險待遇、醫療保險基金統計報表類、兩定機構管理類、信息系統類、兩定機構申報及藥品信息維護類等六大類。

生育保險業務檔案歸檔范圍，分為參保管理類、生育保險待遇類、協議服務機構管理類、基金會計類、生育保險調劑金核定材料、生育保險業務統計報表類、生育保險稽核監管類等七大類。規定醫療保險業務檔案保管期限永久、長期和短期調整為永久和定期兩類。其中，定期最低保管期限為10年、30年、50年、100年。醫療保險業務檔案的保管期限，自形成之日的次年1月1日開始計算。生育保險業務檔案的管理期限執行標準與醫療保險業務檔案保管期限相同。

（一）醫療、生育保險參保管理類：主要包括參保單位登記材料；參保人員登記材料；醫療、生育保險個人賬戶管理材料；醫療保險登記證管理材料；醫療保險卡（證、手冊）管理材料；醫療保險待遇領取資格驗證材料；異地安置登記材料；服務協議管理材料。（二）醫療、生育保險費征繳類：主要包括醫療、生育保險費征繳核定材料；催繳材料；繳費證明材料。（三）醫療保險待遇類：主要包括門診特殊病登記材料；醫療保險住院待遇核定材料；醫療保險門診待遇核定材料。（四）生育保險待遇類：主要包括妊娠登記材料；并發癥登記材料；生育保險待遇核定材料。（五）醫療、生育保險業務統計報表類：主要包括各項醫療、生育保險年度統計報表；醫療、生育保險數據和分析報告等資料；醫療、生育保險業務月/季統計報表；各項醫療、生育保險基金年度預決算表按《會計檔案管理辦法》確定保管期限。（六）醫療保險稽核監管類：主要包括醫療保險稽核材料；醫療保險監察材料；醫療保險經辦機構內部控制材料；醫療保險大案、要案、特殊案件的稽核材料〔永久〕。（七）會計憑證類保管年限：原始憑證，記賬憑證，匯總憑證，總賬，（包括日記總賬），明細賬，日記賬（現金和銀行存款日記賬保管，固定資產卡片（固定資產報廢清理后保管5年），輔助賬簿，月、季度財務報告（包，年度財務報告（決算）〔永久〕（包括文字分析），會計移交清冊，會計檔案保管清冊，會計檔案銷毀清冊，銀行余額調節表，銀行對賬單。

3.簡化業務檔案整理要求，提高工作高效率。

按照要求，結合工作實際，明確業務檔案全部以“件”為單位裝訂，區分保管期限分別跨年度排列的整理辦法。業務檔案中凡屬會計檔案的，應按照《會計檔案管理辦法》的要求整理。

三、加強醫保檔案管理工作的思考

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暫行辦法

日前，為規范全省城鎮基本醫療保險基金先行支付管理，根據《中華人民共和國社會保險法》和人力資源和社會保障部《社會保險基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結合實際出臺了《福建省城鎮基本醫療保險基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。

《辦法》規定，福建省城鎮參保人員，若因第三人的侵權行為造成非工傷保險范疇的傷病，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫療終結后，向參保地醫療保險經辦機構書面申請，提交導致疾病證明、第三人不支付證明、醫療費用票據等材料，由基本醫療保險基金先行支付參保人員的醫療費用，再由醫療保險經辦機構向參保人員或第三人追償。

參保人員發生的相關費用不在基本醫療保險基金支付范圍的，不納入《辦法》的實施范圍。

（小 林）

福建省人社廳調研組赴漳州調研社會保障卡

建設情況

8月下旬，福建省人社廳勞動保障信息中心和福建省醫保中心組成的調研組由信息中心李念超主任帶隊，對漳州長泰縣社保卡發放緩慢等情況開展調研，省醫保中心康建設副主任參加了調研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫保中心陳坤福主任、市勞動保障信息中心洪永福副主任陪同調研。

調研座談會分兩場進行，一場座談會于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫保中心、縣新農合管理中心、中國銀行長泰支行領導和具體經辦社保卡的人員參加了調研座談會。會上，參會人員就社保卡發放緩慢問題展開討論，深入分析了社保卡發放緩慢的原因、明確各部門的任務和分工、落實各環節責任單位和整改措施，以確保社保卡盡快發放到位。第二場座談會于23日上午在漳州市社保大樓五樓會議室召開，漳州市勞動保障信息中心、醫保中心、社會養老保險管理中心、機關社會養老保險管理中心、就業培訓中心的各主任和信息科長參加了會議。會議繼續就解決社保卡發放進度問題進行了研究和部署，同時李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設的總體思路，提出構建信息化建設的“六個平臺”――社會保險統一的業務平臺、全省統一的數據平臺、全省統一的網上辦事平臺、社保卡服務平臺、安全保障平臺和設備交換平臺，通過平臺建設為社會保障事業提供堅實的技術支持和保障。

李念超主任在調研中強調，關注民生、保障民生是人社部門的職責所在。推進社會保障信息化建設，是提高保障服務能力的重要舉措，是最終實現便民、利民、惠民的重要途徑，相關單位一定要高度重視，要從大局出發，加強領導，確保社會保障卡發放相關工作順利推進。康建設同志在調研中指出社會保障卡建設是一項復雜、龐大的系統工程，相關各部門應協調推進，明確任務和分工，落實措施和責任，想方設法盡快把社會保障卡發放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實際的問題。

（漳州市醫保中心）

泉州、福州等地建立城鎮居民大病保險制度

今年以來，泉州、福州等地扎實開展城鎮居民大病保險工作，將城鎮居民參保人員大病高額醫療費用納入保障范圍，切實減輕了參保患者的負擔，進一步提高了醫療保障的水平和質量。

根據泉州市《關于開展城鎮居民大病保險工作有關事項的通知》規定，泉州市自2013年1月1日起實施城鎮居民大病保險。城鎮居民參保人員發生的自付高額醫療費用扣除基本醫保報銷后個人年度累計負擔的合規醫療費用，超過統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入即進入大病保險。具體補助標準為：5萬元（含5萬元）以內的，補助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補助比例為70%。在一個結算年度內累計獲得大病保險最高支付限額為15萬元。大病保險資金從城鎮居民醫保基金中支出，不向參保人員另行收取大病保險費用。

根據福州市《關于建立我市城鎮居民大病保險制度的通知》規定，2013年1月1日起福州市建立城鎮居民大病保險制度。在一個參保年度內，福州市城鎮居民參保人員因患大病發生的個人負擔的醫保目錄內住院及門診大病醫療費用，超過上一年度統計部門公布的城鎮居民人均可支配收入部分，10萬元以內，給予大病補償，補償比例為50%，參保人員個人無需另外繳費即可享受城鎮居民大病保險待遇，保費全部從城鎮居民醫保基金中支出。

（福州市、泉州市醫保中心）

漳州市啟動廈漳泉社保卡同城結算體系

繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動實施廈漳泉社保卡同城結算體系，依托全省聯網信息平臺，漳州市城鎮職工和城鎮居民參保人員可直接持社會保障卡在廈門和泉州就醫購藥實時結算，無需辦理任何其他手續，也不影響原有醫保待遇享受。社保卡“同城化”結算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標志著廈漳泉基本醫療保險服務“同城化”的初步形成。

（漳州市醫保中心）

廈門市：首批45家鄉村衛生所正式納入醫保

服務體系

日前，廈門市社保中心與來自島外四區的20家基層衛生院簽訂了《鎮村衛生服務一體化醫保服務補充協議》。自此，廈門市鄉村衛生所納入醫保服務正式拉開序幕。

自基本醫療保險制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負擔，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化的全民醫保體系，并被人力資源和社會保障部譽為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫保的序幕。與此同時，通過建立由各級醫院、社區醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保險服務網絡，基本實現了醫療服務網絡的立體化提升，使得基本醫療保險參保人員可輕松享受“家門口”的醫保服務。2010年，廈門市建立起城鄉一體的居民醫療保險基金管理制度，實現城鄉居民醫保的統一標準，進一步提高了農村居民的醫保待遇水平。為了方便農村居民在家門口的鄉村衛生所、社區衛生服務站也能刷社保卡就醫，廈門市人力資源和社會保障局多次聯合財政局、衛生局等相關部門對全市200多家鄉村衛生所、社區衛生服務站進行指導驗收，確定了首批45家鎮村衛生服務一體化管理的鄉村衛生所通過寬帶實現了與社保信息系統的實時連接，納入醫保服務體系，農村居民憑社保卡象在大醫院一樣方便的就醫并實時結算醫療費。

鎮衛生院對鄉村衛生所的人員、業務、藥械、信息機績效考核等方面予以規范管理。鄉村衛生所主要承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的初級診治，納入基本醫療保險范圍，實行零差額銷售。

鄉村衛生所擔負著農民群眾健康保障的重要責任，不僅為農民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉村醫生“土生土長”的地域性特征，更適合農民群眾的就醫需求。因此，鄉村衛生所納入醫保服務體系具有重要的現實意義。據了解，首批45家鄉村衛生所將于國慶期間開通醫保連線，屆時農村居民也可以同其他城鎮居民一樣，持社保卡到衛生所看病就醫，享受國家基本藥物優惠的政策。

（林 微）

福安市全力推進職工醫療保險擴面征繳

福安市醫保中心不斷創新工作方法，深挖擴面資源，有序推進城鎮職工醫療保險擴面征繳工作。一是深入企業加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠東華美電機有限公司等企業宣傳醫療保險政策，發放宣傳材料，努力使各單位認識參加醫療保險的必要性和重要性。二是召開企業員工座談會。與東方康寧超市等企業員工召開座談會，解讀醫療保險政策。三是多次與勞動監察聯手到企業督促按照《社會保險法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業擴面72家，職工1428人，征收醫療保險費428.37萬元。

（福安市醫保中心）

尤溪縣擴大門診特殊病種 提高補償限額

2013年度的尤溪縣城鄉居民醫療保險門診特殊病種擴大到27種，補償比例和年度限額作了調整，參保人員待遇水平進一步提高。

2013年起，終末期腎病補償不設年度封頂，16個病種補償比例調整為80%，11個病種補償比例調整為70%，年度封頂調整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補償限額調整為1萬元；糖尿病、結核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強直性脊柱炎年調整為3000元；類風濕關節炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍為2000元。

參保人在相應等級醫療機構經主治以上醫師出具疾病診斷證明書并經醫院醫保管理部門審核蓋章后，憑申報材料即可向縣醫保中心申請確認。門診特殊病種經確認登記后，參保人病種用藥符合補償范圍規定的可按政策比例補償，且費用計入大病補充醫療保險理賠范圍。

截至9月中旬，尤溪縣城鄉居民醫保門診特殊病種已累計補償13460人次，補償437.94萬元。門診特殊病種補償政策的調整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫療費負擔，切實讓參保人員得到實惠，進一步發揮了醫療保險風險共擔，互助互濟功能。

（尤溪縣醫保中心 魏觀）

漳平市醫保中心對定點零售藥店進行暗訪

加強對基本醫療保險定點零售藥店的管理，不斷提高定點藥店的服務質量，更好地為廣大參保人員提供優質高效便捷的服務，是醫保中心的工作目標。

篇6

1.社會醫療保險處與醫院財務管理方法不一致。

從當前情況來看，定點醫院的醫保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫療保險處的撥款有限，多數醫院的醫保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫保結算扣款。由于醫療保障償付標準、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導致醫保結算審核不通過產生扣款。而會計處理中事先不能預測扣款的發生，收回的金額與實際發生的金額不一致，導致會計信息的失真，違背了會計信息的準確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質的永久性扣除。大量的醫保結算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫院的資金管理。

2.醫院醫保部門和財務部門缺乏信息溝通。

醫院的醫保部門和財務部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫保資金管理問題有較多業務交叉。醫保部門負責與醫療保險處接觸，致力于收回醫保欠費；財務部門負責對醫保費用的發生及收回進行會計記錄。大多數醫保部門人員對醫保欠費的會計處理不了解，以至于只關心金額收回的問題。而財務人員因為對醫保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據醫保部門提供的數據，對于收回醫保欠費項目明細，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫保欠費進行系統的管理。

3.醫保賬務處理混亂。

由于醫保賬務處理沒有規定的方法或準則約束，在賬務處理方面醫院多采用不同的記賬手法。財務部門出現醫保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：

（1）市直醫保處下設各個縣區醫保處，且醫保范圍涉及職工醫保、居民統籌及農村合作醫療，或再細分為普通醫保、生育醫保、工傷醫保、離休醫保等門診費用及住院費用部分。

這導致醫保資金來源增加，資金種類繁復。科目設置不詳細，賬務錄入不準確等顯然會造成賬務處理混亂。財務人員對醫保進行賬務處理主要依據醫保部門報賬明細，由于不能及時獲知醫保信息的更改，極易出現科目錯入情況，也會產生賬務混亂的情況。

（2）醫保欠費無法及時收回。

費用的發生往往先于資金收回，財務核算時通常先掛賬，再根據資金收回按月份沖銷。這些核算依據來自醫保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫保結算扣款或財政赤字導致的無法全額撥付，這使得財務人員在進行賬務處理時往往會出現發生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務人員處理這些問題通常沒有一個明確的準則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準確性要求。

（3）無法收回的醫保欠費不能清楚反映。

由于醫保結算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫保欠費是無法全額收回的，產生的差異無法直觀地反映在賬目中。

（4）醫保結算流程往往是醫保部門先開據醫院的醫療收據，而后資金到賬時再到財務部門報賬。

醫院的醫療收據作為有價證券存放于財務部門，而使用時一般進行連號登記。醫保部門因為需要到不同醫保處結賬，醫保入賬不連貫導致票據號混亂。不利于有價證券的安全及管理。

二、建議

1.加強醫院內控管理，權衡醫院收入與醫保政策規定。

針對出現的醫保結算扣款應及時查明原因，將扣款分攤到各個責任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫院資金損失。

2.建立定期對賬制度。對賬務不相符情況及時溝通處理。

不僅可以增加醫保賬務錄入準確性，醫保部門人員在與社會醫療保險處對賬結算中更有針對性。

3.合理設置會計科目，清晰反映醫保資金收回情況。

財務部門應對醫保費用按各地區實際情況劃分明細，醫保資金收回按對應科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫保未收回欠費，對發生的醫保結算扣款區分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關負責人確認簽字后計提壞賬準備。準確反映醫院醫保欠費的賬面價值，防止虛增應收醫療款造成醫院資產的虛高。建議開具醫療收據結算醫保欠費時可采用預借票據方式。開具發票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫保催款人員，積極推進醫保欠費的收回工作。

三、總結

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一、運行情況

從×年×月×日正式開展以來，由于領導重視，組織健全，措施有力，農村合作醫療保險試點工作運行良好，基本贏得了農民的認可。同時也為增強農民集體抗風險能力，緩解參保農村居民因病致貧、返貧，改善參保農民整體健康質量，促進農村經濟發展和社會安定穩定發揮了一定的作用。

1．承保情況。×鎮、×鄉兩個試點鄉鎮共有農業人口×人，其中學生人數88人，參加商業保險人數28人。本年度兩個鄉鎮應參保人數×人（包括五保、低保戶68人），實際參保人數88人，參保率5.42%；全縣共籌集農保基金580元，其中縣財政撥付補貼資金30元。

2．補償情況。截止2年月2日，共2××人次獲得保險補償，給付補償金額累計v.54元，平均補償金額為每人次××14元，單次最高補償金額為××元,最高賠付比例為××，平均賠付比例為v60%。在縣內縣級醫院住院治療的，賠付金額占總賠付金額v65%;在縣外醫院住院治療的，賠付金額占總賠付金額27.57%；選擇在基層衛生院住院治療的，獲保險補償的僅有2例，賠付金額占總賠付金額0.××%。

二、主要措施

1．充分做好前期準備工作。先后召開縣長辦公會、試點工作管委會成員會議及××等鄉鎮人大代表和群眾代表座談會，深入開展基線調查，在基線調查和反復論證的基礎上，制定并通過了《××縣新型農村合作醫療保險試點工作管理辦法》,為開展試點工作打下了堅實的基礎。同時，縣政府常務會議決定依托中國人壽保險有限公司××支公司對試點鄉鎮開展業務理賠工作，實現對新型農村合作醫療保險的專業化管理和運作。

2．健全組織機構。一是成立由縣長為主任、分管衛生的副縣長為常務副主任、分管農村的副縣長為副主任、有關部門負責人為成員的新型農村合作醫療保險試點工作管理委員會（簡稱“縣醫管會”），下設辦公室（簡稱“縣醫管辦”），具體負責日常事務。二是設立縣新型農合作醫療保險試點管理中心（簡稱“縣醫管中心”），建立農保網絡服務平臺，實行電腦網絡化管理。三是確定縣醫院、縣中醫院及三班、美湖衛生院為定點醫療機構，并設立“醫保管理站”。四是兩個試點鄉鎮分別成立了相應的領導機構和辦事機構，認真落實各項工作。五是成立由縣人大、政協、監察局及參保人員代表組成的縣新型農村合作醫療保險試點工作監督委員會，進一步加強對機構、人員、基金管理和賠付運作的監督。

3．廣泛宣傳發動。一是通過召開干部動員大會、村民代表會議、座談會，認真做好縣、鄉鎮、村三級動員工作。對每一個參與農保活動的工作人員進行深入引導，明確政府責任，詳細安排和部署運行辦法，使試點工作一開始就高標準、高效率運行。二是印制“××縣新型農村合作醫療保險（試點）”宣傳單××000多份，分發到試點鄉鎮的每家每戶。同時采取領導干部包村，村兩委干部包組，小組長、黨員包戶，把農村醫保的優惠政策、實施辦法給群眾講明，讓群眾清楚。三是利用廣播電視、《瓷都××》報、宣傳車和標語等方式，加大宣傳參加農村醫保的好處，努力營造良好輿論氛圍。此外將受惠農民的典型事例制作成專題片在有線電視臺予以宣傳，使農民群眾從實際事例感受到農村合作醫療的優越性，進一步提高農民群眾的自我保健意識和健康投資意識，引導廣大農民自覺參加新型農村合作醫療保險。

4．抓好基金管理。本次合作醫療基金籌措主要是實行農民（居民）個人繳納保險基金、集體扶持和政府資助相結合，五保戶、低保戶由縣政府統一繳費參保。農保基金由鄉鎮政府負責收繳，在規定的收繳截止日前向縣醫管辦上繳全部保險基金;縣醫管辦在保險生效之日前一天，把全部基金一次性匯入縣醫管辦在縣會計核算中心設立的農村合作醫療保險基金專用帳戶，實行專戶儲存、專款專用管理。資金按照以收定支、收支平衡的原則，實行公開、公平、公正地管理，試點鄉鎮、村每月對合作醫療保險基金的收支情況進行張榜公布，接受社會監督。

5．強化工作職能。加強對試點工作的跟蹤、調研和總結，及時解決在實施過程中出現的新情況和新問題。堅持以人為本，及時核實并兌付醫療補償費用，以優質服務取信于民。《管理辦法》明確規定，賠付金額在1000元以下的賠案，實行現場理賠；賠付金額在××元以上的賠案，一般在七日內向參保人給付補償金(據統計,全部案件中××按照要求及時結案。在未能及時給付的v件賠案中，有××是發生在××)。在定點醫院里，把參加農村合作醫療保險的手續和報銷制度、程序、報銷范圍、報銷比例等相關制度張貼上墻，讓群眾清楚明了。同時要求試點鄉鎮農保管理小組及時掌握本轄區參保人員住院情況并提供指導服務；各個定點醫療機構以住院病人健康和利益為重，實行重點服務、規范服務；醫保協管員對住院病號實行跟蹤服務，及時答復疑難、解決問題。

三、主要成效

1．提高了農民對疾病治療資金的儲備意識。新型農村合作醫療保險制度為農民儲備疾病治療資金提供了新的有利的載體，農村居民可以每年做好計劃，預留新年度合作醫療個人繳費款。從而使參保農民治病、防病的行為更加科學、效果更加明顯、意識更加增強。

2．建立了弱勢群體參保費用代繳制度。試點鄉鎮的農村“五保戶”和最低生活保障對象，參加新型農村合作醫療保險的個人繳費由縣財政代為繳納，使農村居民弱勢群體享受到與其他農村居民同等的醫療保障待遇，解決了弱勢群體因貧困參保難的問題。

3．增強了農民抵御重大疾病風險的能力。在××9人獲得保險補償中，獲得500元以上醫療補助的農民有129人，其中有××人達到1000元以上，新型農村合作醫療制度已充分展示出大病統籌、互助共濟的作用。

4．簡化了辦事程序。和以往的合作醫療制度相比，新型農村合作醫療制度更強調“簡單”、“方便”。在《××縣新型農村合作醫療保險試點工作管理辦法》中，明確了參保人申請醫療費用補償所需的簡要證明和材料，同時規定了賠付金額和時限。縣醫管中心還經常深入參保農民家中，把醫保補償金直接送到農民手中。

5．融洽了干群關系。過去一些因病返貧、因病致貧的農民因生活困難，而找政府尋求幫助。政府由于自身財力有限，往往是只能救濟一時，不能長期解決。通過開展新型農村合作醫療保險，從根本上緩解了農民就醫用藥的問題，提高了農民健康水平，融洽了干群關系，又改善了政府形象。

四、存在主要問題

1．政策宣傳有待進一步深入。在新型農村合作醫療保險啟動初始，由于時間緊，工作量大，宣傳工作還不夠深入，還有部分農民對新型農村合作醫療保險認識不足，存有疑慮。

2．試點鄉鎮參保率總體不高。由于各試點村經濟發展不平衡，影響了試點工作的全面鋪開。基礎較好的村參保率可達到100％，較差的村僅為××％。××兩個試點鄉鎮的參保率分別為××%，有將近一半的農民還沒參保。

3．基層衛生院服務功能較低。由于我縣大部分鄉鎮衛生院服務設施簡陋，基礎條件較差，技術水平有限，盡管這些醫療機構醫療服務收費較低，但農保補償的優費標準和縣級醫院差距不大,加上農村居民大量流入城關，群眾選擇在鄉鎮衛生院看病的愿望不高。從補償情況來看，在鄉鎮衛生院診治的只有××人次。

4．縣外醫療費用控制難度大。盡管《××縣新型農村合作醫療保險試點工作管理辦法》中明確規定了“縣外診治的費用，按縣內標準的××補償”。但是從目前的補償情況看，縣外賠付案件件數及賠付金額所占比例均偏高,尤其省級醫院治療的案例平均賠付金額將近是縣級醫院的××倍。因此，制定更為合理的醫療費用補償機制有待今后進一步解決。

五、下階段工作打算

1．繼續強化宣傳教育工作。進一步深入農村了解分析農民對新型農村合作醫療保險存在的疑慮，通過身邊事例等方式廣泛宣傳新型農村合作醫療的益處，使廣大農民真正樹立互助共濟意識，自覺自愿地參加新型農村合作醫療，并適時擴大試點鄉鎮范圍。

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為方便參保人員及時掌握本人的醫療保險有關信息，2013年7月起，福建省人社廳12333公共服務網開通了省本級醫療保險在線查詢服務功能，省本級醫保參保人員只要登錄網站（網站地址：http：///）并實名注冊后，足不出戶就可以查詢到本人的醫療保險個人基本信息、賬戶信息、繳費基數、醫療費用記錄等內容。該在線查詢模塊由省醫療保險管理中心提供數據支持，數據每日更新，信息及時準確，便于參保人及時了解醫療保險有關信息和賬戶情況。

下一階段，12333公共服務網還將陸續推出省本級醫保參保人員個人權益數據、省本級和全省聯網定點服務機構目錄、醫保藥品目錄、特殊病種用藥目錄等信息的查詢服務，為參保人員提供更為全面、便捷的查詢服務。

（福建省醫保中心）

福建省醫保中心扎實做好黨的群眾路線教育

實踐活動前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進性和純潔性，在全黨深入開展以為民務實清廉為主要內容的黨的群眾路線教育實踐活動。開展黨的群眾路線教育實踐活動，對宣傳黨的方針政策、幫助群眾解決困難，切實改進工作作風，具有十分重大而深遠的意義。省醫保中心深入貫徹上級部署，積極籌備、扎實做好前期各項工作，確保活動有效開展。

一是組織學習，夯實思想基礎。中央《關于在全黨深入開展黨的群眾路線教育實踐活動的實施意見》于今年5月下發以來，中心黨支部多次召開支委會及黨小組學習會，從抓學習入手，在黨員干部中統一思想認識。學習活動中，重點抓好群眾觀點和黨的群眾路線專題學習討論，先后組織學習了在黨的群眾路線教育實踐活動工作會議上的重要講話及《論群眾路線——重要論述摘編》《厲行節約 反對浪費——重要論述摘編》等學習材料。

二是深入調研，掌握全面情況。根據省委書記尤權同志在深入開展全省黨的群眾路線教育實踐活動動員大會上強調提出的“活動期間，每個單位都要研究提出一些能立即改進、解決問題的措施辦法，立說立行，盡快見效”要求，省醫保中心認真研究，就如何服務好參保單位、服務好參保人員工作多方聽取意見建議，收集情況，認真查找“”方面存在的問題，為更好地開展教育實踐活動做好準備。同時中心結合日常工作實際，對群眾反映的各類問題進行歸納總結，查找問題的解決方法，研究制定切實有效的便民利民措施。中心已在參保人員信息查詢、保障靈活就業人員權益、提高社保保障卡制發效率、推進全省聯網高效運轉等方面進行改善，著手建立服務群眾的長效機制，為活動的開展“預熱”。

三是召開專題會議，部署籌備工作。在省廳群眾路線教育實踐活動動員大會召開的第二天，省醫保中心立即組織召開了專題會議，傳達學習廳黨組鐘維平書記的重要講話，部署省醫保中心開展黨的群眾路線教育實踐活動前期籌備事宜。成立了福建省醫療保險管理中心黨支部深入開展黨的群眾路線教育實踐活動領導小組及辦公室，負責對教育實踐活動的組織實施，分環節制定活動計劃并推動落實。同時結合中心工作實際，制定了《福建省醫療保險管理中心黨的群眾路線教育實踐活動方案》，明確和細化了教育實踐活動工作日程安排。

四是加強宣傳，營造活動氛圍。中心加大宣傳力度，通過網站、宣傳欄等形式，公布教育活動各項安排和進展，使干部群眾及時掌握活動開展動態，提前營造開展教育實踐活動的濃厚氛圍，切實激發廣大黨員干部關心活動、參與活動的積極性和主動性。

（福建省醫保中心）

《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》8月1日起施行

福州市人民政府2013年第十四次常務會議審議通過的《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》（以下簡稱《辦法》）于2013年8月1日起正式施行。

《辦法》共21條，分別對定點醫療機構、定點零售藥店及參保單位、參保人員的違法違規行為進行了清晰界定，規定了相應的處罰辦法，明確了基本醫療保險主管部門、經辦機構及其工作人員的法律責任。一是進一步規范基本醫療保險主管部門及經辦機構的行政行為。《辦法》明確了基本醫療保險經辦機構或其工作人員的法律責任及違法本辦法規定的處罰辦法，有利于推動經辦機構依法行政，確保查處相關違規行為有法可依、有章可循。二是進一步明確用人單位的責任和義務。《辦法》規定用人單位應當根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規，及時為職工辦理基本醫療保險，并足額繳納基本醫療保險費，進一步明確了用人單位的責任和義務，有利于維護職工的合法權益。三是進一步規范參保人員持卡就醫行為。《辦法》規定參保人員不得將本人社會保障卡出（轉）借他人使用；不得偽造社會保障卡就醫或持他人社會保障卡冒名就醫；不得偽造、變造檔案等證明材料，逃避基本醫療保險費繳費義務；不得變賣由基本醫療保險費用結算的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目；不得與基本醫療保險定點服務機構串通，串換醫保項目、空刷社會保障卡等行為。參保人員違反規定的，基本醫療保險經辦機構依照《辦法》可以改變其基本醫療保險費用結算方式，并處以相應經濟處罰，情節嚴重的將移交司法機關追究刑事責任。四是進一步規范“兩定”單位的服務行為。《辦法》對定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為做出了明確規定，違反規定的，將視情節輕重做出相應的處罰，有利于進一步規范“兩定”單位的服務行為，為參保人員就醫購藥營造良好的環境。

《辦法》的出臺和實施有利于加大對各類違反基本醫療保險制度規定行為的查處力度，規范相關違規行為的查處工作，從而維護醫療保險基金的運行安全，推動醫療保險事業可持續發展。為了確保宣傳到位，福州市醫保中心加大宣傳力度，共印制《辦法》宣傳冊2萬冊，并將其分發給參保單位、參保人員、定點醫療機構及定點零售藥店，推動相關單位和個人學法、知法、守法，自覺遵守基本醫療保險制度規定。

（福州市醫保中心）

福建省人大代表蒞臨龍巖市醫保中心調研指導

2013年8月6日下午，福建省社科院黨組書記、副院長方彥富，省人大辦公廳副主任林蔚芬，龍巖市政協副主任李新春等二十五名省大人代表在龍巖市人大常委會呂慶昌副主任陪同下，蒞臨龍巖市醫保中心調研指導。調研組一行參觀了龍巖市醫保中心服務大廳，認真聽取了龍巖市醫保中心郭迪主任關于醫保工作情況的匯報，深入了解城鎮基本醫療保險有關政策以及醫保工作中存在的困難和問題，并對下一階段的工作提出意見和建議。

（龍巖市醫保中心）

漳州醫保推動參保人員個人權益記錄單發放工作

為了更好地服務廣大參保對象，讓參保人員能更清楚地了解自己的參保情況，漳州市醫保中心將以推送信息與信函郵寄方式，免費為參保人員發放個人權益記錄單。為了做好這項工作，漳州市醫保中心認真開展了相關信息的采集和核對工作，7月23日，漳州市醫保中心下發通知，要求各參保單位、靈活就業人員于7月31日前上報個人聯系電話號碼及常住通信地址等信息。

為方便各參保單位申報，漳州市醫保中心對網上申報軟件（E點通）進行了升級改進，使網上申報軟件具備通訊信息采集功能。并將參保單位網上申報使用辦法在E點通上的《通訊信息采集功能說明》。非網上申報單位和靈活就業人員自行到當地醫保中心辦事窗口辦理申報。單位或個人在前期參保時所填報電話號碼和地址真實且沒有變動的，不必再申報，但可以進行再確認，有變動的必須申報。

（漳州市醫保中心）

寧德市醫保中心組織召開市直定點零售藥店座談會

為進一步規范定點零售藥店醫保服務行為，提高定點服務質量，為廣大參保人員創造良好的購藥環境，8月7日下午，寧德市醫保中心組織召開市直定點零售藥店座談會，39家定點零售藥店的法人代表及負責人參加了此次會議。會議組織學習了《寧德市醫保定點零售藥店違規記分考核管理辦法》和新修訂的《寧德市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議》，并通報對定點零售藥店明察暗訪的情況。會上，寧德市醫保中心張鴻主任對定點零售藥店服務工作提出三點要求：一是要認真領會新修訂的《服務協議》，進一步提高自律意識，自覺杜絕違規行為；二是要不斷提高管理服務水平，保障群眾的購藥需求；三是要積極主動與醫保經辦機構進行溝通，確保工作有效開展。同時，張主任也主動聽取定點零售藥店參會的意見和建議，要求參會代表大膽“揭短”、“挑刺”，以利于中心及時發現工作中存在的問題和不足并加以整改，從而不斷提高醫保經辦服務水平。

（寧德市醫保中心）

漳平醫保中心開展“敬老文明號”活動

尊老敬老是我們中華民族的傳統美德，為進一步增強敬老意識，弘揚尊老美德，根據上級部門精神，漳平醫保中心深入開展為老服務，為老年人辦一些看得見，摸得著的好事和實事。在硬件上，設立“老年人休息室”并配有飲水機、老花鏡等設施；在軟件上，制定“老年人辦事優先”等規定。漳平醫保中心始終圍繞“老有所醫”為工作目標，做好老年工作，讓老年人感受到醫保中心為老服務的熱情。

（漳平市勞動和社會保障局 盧陽源）

尤溪縣及時調整大額醫療費用補充保險待遇

根據《關于做好城鎮職工基本醫療保險大額醫療費補充保險有關工作的通知》精神，從2013年1月1日起，我縣調整了城鎮職工基本醫療保險大額醫療費用補充保險起付線：職工基本醫療保險最高支付限額由原來5萬元調整到8萬元，保額由原15萬元調整到22萬元。超過最高限額的合規醫療費用在扣除個人先行支付的合規醫療費用6000元后由承保商業保險公司分兩段賠付，第一段賠付比例由原來80%調整到85%，實際賠付由原來8萬元調整到12萬元；第二段賠付比例由原來85%調整到90%，實際賠付由原來7萬元調整到10萬元。

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第一條為建立健全多層次的社會醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔*7〕20號）和《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔*7〕68號）精神的要求，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險應遵循以下原則：

（一）全市城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險執行統一的政策，實行屬地管理，以設區的市、縣（市）為統籌地區，逐步過渡到市級統籌。

（二）堅持低水平起步；重點解決城鎮居民的大病醫療需求；堅持群眾自愿；實行定點就醫；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；權利與義務相對應；醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余。

第三條勞動保障行政部門是城鎮居民醫保工作的行政主管部門，市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民醫保的組織實施工作，并具體負責川匯區、市經濟開發區城鎮居民和市屬、區屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的醫保經辦工作。各縣（市）、泛區農場醫療保險經辦機構具體負責本統籌地區城鎮居民醫保經辦工作。*監獄城鎮居民醫保經辦工作由西華縣醫療保險經辦機構負責。

各縣（市）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構按照本暫行辦法規定，具體承辦城鎮居民醫保的入戶調查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫療保險IC卡發放等管理服務工作。

財政部門負責城鎮居民醫保政府補助資金的安排、撥付和監管工作；衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保居民提供質優價廉的醫療衛生服務；公安部門協助配合開展城鎮居民調查，負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數據；教育部門要加強對在校學生參加醫療保險的宣傳動員，負責組織中小學校學生參加醫療保險；民政部門負責低保人員身份認定及協助組織參保工作；殘聯負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協助組織參保工作；物價部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理；藥品監督部門負責藥品的流通、質量和醫療器械質量的監督管理。新聞媒體要廣泛宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，努力營造有利于城鎮居民參保的良好氛圍。

第二章參保對象和條件

第四條具有*市城鎮戶籍、且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮中小學階段的學生（包括各類中小學校、幼兒園、職業高中、技工學校）、少年兒童、大中專學校在校生和其他非從業城鎮居民均可參保。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加居民醫保。勞動年齡內以多種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。

第五條轉為本市城鎮戶籍的被征地農民，可以選擇繼續參加新型農村合作醫療，也可以選擇參加城鎮居民醫保。參加城鎮居民醫保的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第三章基金籌集

第六條城鎮居民醫保以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助。基本醫療保險費的籌集標準為：

（一）學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民籌集標準為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元；縣財政補助20元）。

（二）18周歲及以上非學生和兒童的城鎮居民籌集標準為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（三）屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童，每人每年90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）；

屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。

（四）川匯區、市經濟開發區城鎮居民和區屬學校、幼兒園在校生的地方補助資金由市、區兩級財政按1：1比例負擔。

（五）市屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的地方補助資金由市級財政全額承擔。

第七條城鎮居民在參加基本醫療保險的同時，可參加大額醫療保險。大額醫療保險用于解決超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大額醫療保險費由個人繳納，籌資標準為：

(一)大中專生、中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童），每人每年10元。

(二)18周歲以上城鎮居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。

第四章基本醫療保險待遇

第八條參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由城鎮居民醫保基金和參保居民個人按比例承擔。

參保居民住院起付標準為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構）100元，二級定點醫療機構300元，三級定點醫療機構500元，異地轉診（省內和省外）600元。

一個自然年度內城鎮居民醫保基金最高支付限額暫定為59000元，其中基本醫療保險23000元，大額補充醫療保險36000元。

參保居民在不同級別定點醫療機構住院發生的符合醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險起付標準以上、大額補充醫療保險最高支付限額以下，城鎮居民醫保基金支付比例為：一級定點醫療機構（含社區衛生服務機構），城鎮居民醫保基金支付70%；二級定點醫療機構，城鎮居民醫保基金支付65％；三級定點醫療機構，城鎮居民醫保基金支付60%。經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的，居民醫保基金支付50%。

城鎮居民連續繳費每滿3年的，其基本醫療保險支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超過10%。

第九條參保居民經鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診重癥慢性病，其符合規定的門診醫療費用，城鎮居民醫保基金支付50%。

第十條參保居民建立門診個人賬戶，標準為每人每年20元，從城鎮居民醫保基金中劃撥，用于支付門診醫療費用。

第十一條參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；經門診搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從居民醫保基金中支付60%。

在非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，符合規定的，按三級定點醫療機構標準支付，但必須在3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，原則上病情穩定后或在3日內轉入定點醫療機構治療。同時，應提供原始發票、病歷復印件、長期醫囑和臨時醫囑復印件、醫療費用匯總明細表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，由醫院出具急診證明等有關材料，按異地轉診比例報銷。

急診是指危、急、重病人的緊急治療。

第十二條跨年度住院的起付標準按一次住院計算。

第十三條參加居民醫保的少年兒童及中小學生發生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，列為城鎮居民醫保基金支付范圍。

第十四條參保居民符合計劃生育政策、因生育發生的住院醫療費用，納入居民醫保基金支付范圍。

第十五條參保居民異地居住、外地轉診、門診重癥慢性病、生育醫療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行規定。

第十六條有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用，城鎮居民醫保基金（含大額醫療保險）不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規等造成傷害的；

（三）交通事故、意外傷害（第十三條規定情形除外）、醫療事故等治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷等進行治療的；

（五）戒毒、性傳播性疾病治療的；

（六）未使用醫保IC卡住院發生的費用；

（七）按規定不予支付的其他情形。

第十七條參保居民死亡的，其家屬須在15日內持戶口簿、死亡證明原件及復印件、醫療保險IC卡到參保登記機構辦理停保手續。

第十八條參保居民可通過商業健康保險、醫療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫療保險和大額補充醫療保險以外的醫療費用，采取多種措施保障自己的醫療需求。

第五章參保程序和繳費辦法

第十九條參保登記

（一）醫療保險經辦機構委托學校組織學生參保、繳費。

（二）其他城鎮居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構申報登記。已參加城鎮職工醫療保險的，以及通過學校統一參保的，應提供參保證明，不再由家庭申報登記。

屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。

第二十條參保審核

（一）社區、街道辦事處或鄉（鎮）勞動保障工作機構應在申報登記后5個工作日內完成初審，并報醫療保險經辦機構。

（二）醫療保險經辦機構收到資料后，應當在5個工作日內完成復審。對不符合參保條件的，應當說明理由。

（三）醫療保險經辦機構根據審核結果，編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》。

第二十一條醫療保險費個人部分繳納辦法

（一）經審核符合參保條件的城鎮居民，應持社區、街道辦事處、鄉（鎮）勞動保障工作機構出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》，到指定銀行網點繳納一個自然年度內的醫療保險費（個人部分）。中小學生、大中專在校生的醫保費由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。

（二）參保居民在繳納醫療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內到參保登記的社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構記賬。

第二十二條參保登記、繳費時間

（一）城鎮居民應于每年7月至9月進行申報登記，9月至10月繳納下一自然年度的醫療保險費。

（二）城鎮居民參保，自繳費次年的1月1日起開始享受醫療保險待遇；未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，應補繳中斷期間的醫療保險費，3個月后方可享受醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用，城鎮居民醫保基金不予支付。

第六章就醫程序

第二十三條參保居民因病到定點醫療機構就醫，經診斷確需住院治療的，應持本人身份證、醫保IC卡和住院證，到醫院醫保辦（科）辦理相關手續后方可入院。

第二十四條參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人負擔部分由個人用現金支付；城鎮居民醫保基金支付部分，由醫療保險經辦機構對定點醫療機構結算。

第二十五條參保居民所患疾病在本統籌地區定點醫療機構不能確診或無條件治療，需要轉往外地三級以上定點醫療機構就診的，應按照逐級轉診的原則，并由本統籌地區指定的定點醫療機構相應科室副主任以上醫師提出理由和建議，如實填寫《城鎮居民醫療保險轉診轉院審批表》，經所在科室主任簽署意見后交醫院醫保辦審核蓋章，并報本統籌地區醫療保險經辦機構批準后方可轉診。出院后攜帶醫保IC卡、費用總清單、病歷復印件、原始發票、出院證明等材料，報本統籌地區醫療保險經辦機構，經辦機構應在20日內審結完畢。

第七章醫療服務管理和費用結算

第二十六條勞動保障行政部門負責統籌地區城鎮居民醫療保險定點醫療機構的審批認定和監督管理工作。

第二十七條醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，確定定點機構并與之簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十八條城鎮居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔*7〕37號）有關規定執行。

第二十九條規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經定點醫療機構醫保辦審核（搶救可先用后審核），再報統籌地區醫療保險經辦機構復核備案后方可使用。

第三十條經醫療保險經辦機構審核，符合城鎮居民醫保規定的醫療費用，每月與定點醫療機構結算一次，實際撥付醫療費用為應撥付金額的90%，預留10%的質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還，醫療服務質量監督考核參照城鎮職工基本醫療保險相關辦法執行。

第三十一條醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，按照現行的定點醫療機構費用結算辦法執行。

第八章基金管理與監督

第三十二條各統籌地區醫療保險經辦機構根據參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各級統籌地區社會保障基金財政專戶。

第三十三條城鎮居民醫保財政補助資金，由市、縣（市、區）政府列入財政預算。

第三十四條城鎮居民醫保基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）有關規定執行。基金利息收入并入城鎮居民醫保基金。

第三十五條城鎮居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。

第三十六條大額醫療保險費用管理參照《*市城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》（周政〔*1〕59號）有關規定執行。

第三十七條醫療保險經辦機構要嚴格執行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫保基金的監督管理，審計部門要對居民醫保基金的收支和管理情況進行審計。

第三十八條醫療保險經辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監督部門報告城鎮居民醫保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。

第九章獎懲

第三十九條鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮居民醫保違規行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照《河南省社會保險基金舉報獎勵辦法》（豫勞社基金〔*8〕1號）執行。

第四十條勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的工作人員、、，造成城鎮居民醫保基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，給予行政處分。

第四十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發生的費用，并暫停其醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章附則

第四十二條市勞動保障行政部門可根據基金運行情況，對城鎮居民醫保基金籌集標準、地方財政補助標準、城鎮居民醫保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第四十三條為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫保待遇，提高保障能力，建立全市城鎮居民醫保基金調劑制度，調劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。

第四十四條參保居民因重大疫情、災情及突發事件發生的醫療費用，由同級人民政府解決。

第四十五條開展城鎮居民醫保工作所需工作人員和經費由同級人民政府解決。

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一、出臺背景

基本制度運行平穩，市城鎮職工醫療保險實施10年來。基金收支平衡，參保人數逐年增加。但隨著醫療保險制度的不斷完善和參保人員醫療需要的不斷提高，參保人員及參保單位要求全市實行統一的城鎮職工醫療保險政策的述求日益強烈，尤其近年來，人大代表、政協委員也多次提出此類問題，要求盡快擴大市級統籌范圍。今年6月，市委三屆七次全委會通過了關于做好當前民生工作的決定》明確提出了加快實行城鎮職工醫療保險市級統籌”要求。為了貫徹落實市委的決定》精神，進一步加快擴大城鎮職工醫療保險市級統籌的步伐，根據《研究民生工作有關問題專題會議紀要》市委專題會議紀要第31期）精神，擬定并上報了關于加快實行城鎮職工醫療保險市級統籌的意見》經市政府同意，以渝辦發〔〕324號文件予以印發，對我市提高城鎮職工醫療保險統籌層次有關工作提出了明確意見。

二、市目前城鎮職工醫療保險基本情況

國務院統一部署下，年。市建立了城鎮職工醫療保險制度。按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中關于“基本醫療保險原則上以地級以上行政區為統籌單位”規定，結合我市各區縣經濟發展水平差異較大的實際情況，全市城鎮職工基本醫療保險共分為35個統籌區，其中主城6區為市級統籌區，其他各區縣為單獨的統籌區。不同的統籌地區，醫療保險政策、信息系統等各不相同。年以來，按照市政府確定的先靠后統”和“成熟一個，納入一個”原則，市先后將渝北、巴南、北碚和雙橋4區納入了市級統籌范圍。目前，全市仍有31個統籌地區。

三、城鎮職工醫療保險分層次統籌的主要問題

市級統籌區醫保基金人均報銷額比非市級統籌區平均水平高一些。同時，一是醫療保險待遇存在差異。年。市級統籌區特病門診實際報銷比例為76%比其他30個統籌區的平均水平高19%

導致了參保人員在統籌區外就醫、購藥，二是參保人員在統籌區外就醫不方便。由于醫保實行區域統籌管理。無法直接刷卡實時結算，墊支”和“跑腿”問題突出，區縣和群眾反映較大。

有的統籌地區參保人數僅占全市總參保人數的0.3%基金比重僅占0.24%且各統籌區彼此獨立，三是醫保基金抗風險能力弱。各地區參保人數和基金累計結余分布不平均。不能相互調劑使用，基金抗風險能力較弱。

四、意見》確定的目標任務和基本原則

一）目標任務

力爭在2012年底實現城鎮職工醫療保險全市統籌。

二）基本原則

納入一個”原則推進城鎮職工醫療保險市級統籌。非市級統籌區要盡快調整當地醫療保險政策，按照“先靠后統”成熟一個。目標任務期內完成繳費標準、待遇標準、藥品和醫療服務項目目錄及信息網絡等方面與市級統籌區的統一，按期納入市級統籌。

五、擴大市級統籌范圍的措施

一）其余31個區縣（自治縣）納入市級統籌后實行“分級管理”模式。明確管理體制。區繼續實行現行的垂直管理”模式。