醫院醫保管理方案范文

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【關鍵詞】 產房 醫院感染管理；分娩；安全

【中圖分類號】R197.323 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0451-01

產科是醫院感染管理的重點科室，做好醫院感染管理，對于醫護人員和母嬰安全具有重要意義。我們在產房采取多項安全有效的醫院感染管理措施，實行嚴格的質量管理，認真執行衛生部頒發的，為了避免醫院感染的發生，嚴格執行＼等相關法律法規，最大限度地保證產房的安全。

1 臨床資料

2013年1月―2013年12月，我院分娩總數2656人，年齡18―42歲，平均26.5歲。分娩時行會陰側切786例。其中妊娠合并病毒性乙型肝炎176例，妊娠合并梅毒1例，這2656例產婦未發生院內感染，786例會陰側切傷口均I期愈合。

2 產房醫院感染管理措施

2.1 健全組織機構及各項規章制度 科室成立了醫院感染管理領導小組，科主任為組長，護士長為副組長，產房指派醫院感染監控員。根據醫院院感的要求，結合本科室的實際制定了相關的各項規章制度，規范各項操作。

2.2 建立產房的管理和監督體系 護士長負責全面質量和安全管理，醫院院感專職人員對產房的院感管理進行指導、監督和重點監測，每月上旬對空氣、物表、無菌物品、無菌溶液等進行抽樣作細菌培養，下旬對各項制度進行考核，不定期對無菌技術操作、消毒隔離措施、無菌物品的存放及有效期、一次性用物及醫療廢棄物的處理進行檢查。產房醫院感染監控員每月月初將上月考核的內容以書面形式上報護士長。

2.3 組織醫護人員學習有關醫院感染知識，強調手衛生的重要性。 每月組織全科人員進行業務學習.，對新來的人員進行培訓，并考試，考試合格后方能上崗。把六步洗手法的宣傳畫貼在洗手水池邊，提醒醫護人員按要求洗手。醫務人員手在紛繁的醫療護理工作中，手的微生物污染嚴重，革蘭氏陰性桿菌攜帶率為20―30%，并分離到金葡菌等。接觸患者污物后未洗手時帶菌率為100%。可見手衛生是預防微生物交叉感染傳播從而防止醫院感染的重要因素之一[1]。

2.4 加強工作人員的自我防護，落實標準預防. 由于在產房工作直接接觸病人的血液、體液和羊水，所以要進行標準預防，對于有特殊合并癥者要穿防護服、戴護目鏡。防止發生職業暴露。0.004毫升帶有HBV的血液足以使受傷者感染HBV，針刺傷可傳播20多種血源性傳染病。HIV的傳染源是HIV感染者和AIDS病人，工作中被HIV血液污染的針頭或利器刺傷皮膚含有0.3%感染的危險[2]。一旦發生應立即按相關處理措施實施。建立醫護人員健康記錄，每年體檢一次。

2.5加強手術物品。器械及一次性用物的管理。 采用一次性醫療衛生用品，可有效地控制醫源性感染。因此產房盡量使用一次性用品。對于普通器械用后先用含氯（1000毫克/升）消毒液浸泡，然后清洗，最后高壓滅菌。對于有特殊合并癥者如妊娠合并梅毒、妊娠合并HIV等使用過的器械除按上述方法處理外需進行二次高壓滅菌后方可使用。

2.6 完善產房管理制度 嚴格劃分清潔區、半污染區和污染區。進入產房必須更換產房專用的衣褲，手機不能帶入分娩室。有文獻報道，醫務人員的手機污染嚴重，菌株檢出率為95.5%，HBsAg為13.3% [3]

2.7 醫療廢棄物的科學分類和無害化處理 每個產房放置一個黃色的銳器盒，用于收集一次性注射器、輸液器的針頭，手術刀片，縫合針等銳利廢棄物，非銳利廢棄物用二層黃色垃圾袋放置，需終末處理的醫用廢棄物用紅色塑料袋放置，生活垃圾用黑色垃圾袋放置。每日下午由醫院感染科的專職人員收集，雙簽登記本，及時送醫院感染科統一處理。一次性用品必須按要求分類放置，用后毀形后用含氯的消毒液浸泡，每天下午由醫院專職人員收集并與可使雙簽后送醫院感染科統一進行無害化處理。

預防和控制醫院感染是保障患者安全，提高醫療質量和維護醫護人員身體健康的重要工作。我們通過上述一系列措施和管理方法，加強產房醫院感染管理，使產房工作人員提高了醫院感染的認識，自身保護意識增強，最大限度地控制了產房內醫源性感染的發生，保障了工作人員和分娩安全。

參考文獻

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省人大環境與資源保護委員會收到省人民政府提請省人大常委會審議的《浙江省大氣污染防治條例（修訂草案）》后，于11月10日召開全體會議，對條例草案進行了審議。此前，10月中旬，由袁榮祥副主任帶隊赴寧波、溫州、臺州、麗水征求意見，10月下旬又征求了省級有關部門的意見。現將審議情況報告如下：

2003年我省實施大氣污染防治條例以來，先后實施清潔空氣、大氣復合污染防治專項和新一輪治氣“三大行動”，大氣污染防治取得明顯進展，大氣環境質量穩中向好、有所提高。但隨著我省經濟社會快速發展，大氣污染負荷仍然較高。2014年，全省11個設區市中，除舟山外其余均未達到國家二級標準， 69個縣以上城市中，僅有9個達到國家二級標準，大氣污染防治任務十分艱巨。為認真貫徹落實新的大氣污染防治法，很有必要重新修訂我省的大氣污染防治條例。

環資委認為，省人民政府提請的修訂草案針對本省大氣污染防治現狀、特點及監管需要對上位法進行了補充、細化和必要的創設，內容基本可行，建議提請省十二屆人大常委會第二十四次會議審議。同時，提出以下修改意見。

一、關于完善和細化部門監管職責及追責問題。法律的有效實施最終還是要落實在具體可行的部門監管職責及追責上。修訂草案第四條第一、二款和第五十七條雖已依照大氣行動計劃及其分工方案對部門職責及追責作了規定，但由于部門監管職責不夠明朗以及問責追究相對較輕，這不僅容易造成部門間的相互推諉及不作為的現象，而且也容易降低法律的適用性。目前，上海、江蘇等地對部門監管職責及追責都作了較為明確的具體規定，為把“對監管者的監管”落到實處，同時又考慮到與長三角地區的法律銜接，建議修訂草案鑒借兄弟省市的一些成功經驗和做法，進一步完善和細化部門監管職責及追責條款，切實達到部門監管職責清晰、問責追究有章可循。

二、關于大氣環境質量限期達標規劃問題。大氣環境質量限期達標規劃是大氣污染防治法的一項重要制度。上位法對未達標城市大氣環境質量限期達標規劃作了規定，本修訂草案對此沒有涉及。但由于目前多數城市大氣環境質量不達標，這項制度的貫徹落實就顯得格外重要。為使這項制度在我省更具操作性，建議修訂草案除上位法規定外，應進一步明確大氣環境質量限期達標規劃的內容，包括空氣質量、因素分析、階段目標以及各階段的重點任務和保障措施；同時，對其執行情況進行考核，考核結果作為政府和各有關部門績效考核的重要內容，并向社會公布，接受社會監督，以確保這項制度在我省更好地貫徹實施。

三、關于重點區域和重點排污單位總量控制及削減問題。重點區域和重點排污單位總量控制及削減對整個大氣污染防治起著至關重要的作用。盡管修訂草案第九條對行政區域和一般排污單位的大氣污染物排放總量控制指標分解落實作了規定，但由于我省“低小散”的“塊狀經濟”明顯，區域性污染相對比較突出，加上重點排污單位的污染，直接影響著我省的大氣環境質量。如果只按行政區域和一般排污單位分解落實總量控制指標，就容易造成重點區域和重點排污單位污染物變相轉嫁或被平均的現象，從而規避法律對其總量控制及削減的要求。因此，建議修訂草案除行政區域和一般排污單位分解落實總量控制指標外，應重點明確重點區域和重點排污單位分解落實總量控制及削減指標，從而實現行政區域和重點區域、一般排污單位和重點排污單位“雙控”的目的。

四、關于企業監測設備正常運行和實時數據傳輸責任問題。企業監測設備正常運行是確保數據準確的重要前提，而企業監測實時數據又是企業舉證和環境監管部門的法律證據。修訂草案第十三條雖對企業尤其是重點排污單位監測作了規定，但由于目前有的企業法律意識淡薄，監測數據弄虛作假，偷排偷放時有發生，給環境執法部門調查取證、及時查處帶來難處。為強化企業尤其是重點排污單位大氣環境保護責任，建議修訂草案進一步明確企業尤其是重點排污單位監測設備正常運行和實時數據傳輸的責任，并輔以明確、嚴厲的違法懲罰措施；同時，將企業監測實時數據作為企業舉證和環境監管部門的法律證據，以確保企業尤其是重點排污單位舉證有據、環境執法部門監管到位。

五、關于禁止露天焚燒秸稈問題。秸稈處置是大氣污染防治法的一項重要內容。修訂草案第四十一條對秸稈處置尤其是禁止露天焚燒秸稈作了明確的規定，但由于目前一些偏遠山區農民祖祖輩輩都有靠露天焚燒秸稈的傳統習慣，它既可燒死害蟲及蟲卵，又可肥地。偏遠山區集中秸稈處置成本很高，具體實施比較難。為使秸稈處置更切實際，建議修訂草案依據上位法第七十七條授權條款，在城鎮、機場、鐵路、高速公路等主要干道以及大氣環境特殊保護區附近，可以先劃定露天焚燒秸稈禁止區域，以確保這些區域真正做到有令禁止、有令能止。

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【關鍵詞】醫保投訴 醫保管理

【摘 要】結合當前醫院管理實際情況，從患者及其家屬對醫療保險有理解偏差、醫院對醫保管理重視度不足、醫院出現不合理收費或者操作失誤等方面分析了醫保投訴的原因，并提出強化醫保政策的宣傳力度、提高醫務人員醫保服務意識、實現多元化的投訴管理渠道、做好門診醫保管理工作、保障住院各環節醫保管理順暢、規范醫保收費制度等應對策略，以強化醫院管理，降低醫保投訴率。

近年來，醫院的醫保投訴事件逐漸增多，給醫院日常管理及醫保管理工作帶來極大影響。因此，分析醫保投訴產生的原因，通過強化醫院管理來降低投訴概率，具有非常重要的意義。

1 產生醫保投訴的原因分析1.1 患者及其家屬對醫療保險有理解偏差

由于患者及其家屬對醫療保險政策及報銷要求等存在理解偏差，極易造成誤會。尤其首次使用醫保的患者或者年齡較大的老年患者，都是醫保投訴的主要來源。近年來，我國醫療保險制度與政策都發生了較大的變化，其中涉及的條款較多，但是宣傳力度不足，很多患者根本不了解；再加上一些醫保患者的文化程度不高，對醫保政策的理解不到位，在使用醫保過程中經常出現誤會。例如，很多患者不知道報銷藥品劃分為“ 甲類藥”和“乙類藥”，也不知道有“起付線”的概念，誤認為所有醫療費用都能納入報銷比例中，一旦實際報銷額度與期望值相差較大，就會產生不滿情緒，進而引發投訴。

1.2 醫院對醫保管理重視度不足由于醫務人員大多重視醫療技術的提高，往往對醫保政策及制度的研讀力度、理解程度不足，缺少對患者醫保問題的關心，就會給醫保管理工作帶來麻煩，引起投訴[ 1 ]。例如，一是缺乏對政策的充分理解，不能給患者解釋清楚醫保報銷的相關規定和條款；二是沒能充分確保患者“知情同意”，有些醫生在沒有跟患者或家屬溝通的情況下就使用了自費醫療材料或藥品，一些檢查或治療沒有跟患者及其家屬講明情況或沒有征得其同意等，為患者提供的費用清單不明確、項目模糊，都給患者造成了負面心理影響； 三是由于沒有及時跟患者溝通，影響了醫保的順利使用，如急診費用可在3天之內轉入住院費用中，如果患者不知道，就不能及時享受這項報銷政策， 缺乏對患者的及時告知，也是引發醫保投訴的重要原因之一。

1.3 醫院出現不合理收費或者操作失誤

首先，個別科室出現了亂收費或重復收費的現象，增加了患者的經濟負擔；其次，由于醫務人員的責任心不強，計算費用時出現差錯未能及時更正；再次，對一些患者臨時調整了治療方案，之前的檢查或者藥品已經劃費并開出，但沒能及時辦理退款。

2 強化醫院管理因素，降低醫保投訴率

2.1 強化醫保政策的宣傳力度做好當前的醫保管理工作， 強化政策與法規宣傳、將醫保制度落實到位是非常關鍵的環節，也是預防糾紛、降低投訴率的重要手段[ 2 ]。一是醫院可組織醫護人員利用空余時間開展醫保知識學習、研讀全新的醫保政策，確保每一位醫護人員都能回答患者提出的有關醫保問題。二是在醫務人員了解醫保政策的基礎上，加大對患者醫保知識宣傳的力度，設立專門的醫保服務咨詢臺，向每一位有疑問的患者或家屬講解醫保政策，提高患者對醫保制度及醫院管理的認可度，更好地配合醫療程序， 維護自身利益，降低投訴率。

2.2 提高醫務人員醫保服務意識

對于醫院來說， 應樹立“ 以病人為中心” 、“ 以人為本” 的服務理念，盡量為患者提供一個舒適、高效的就醫環境。同時要求醫務人員對患者抱有同情心，提升責任感，樂于幫助患者，在診治過程中多與患者溝通，維護患者的知情權，尤其使用自費診療項目或者自費藥品時，必須耐心與患者講解， 獲得患者認可與同意，避免由于患者的誤會而對醫療方案產生疑問。在整個治療過程中，都應盡量降低患者的負擔， 不能亂開藥、亂檢查、亂收費， 做到合理醫療、合理收費， 滿足患者的就醫需求，提高患者的就醫滿意度。

2.3 實現多元化的投訴管理渠道

重視投訴管理工作， 采用多元化的渠道和手段處理投訴事件，也可在一定程度上獲取患者信任，減少醫患糾紛，對提高醫院服務水平、強化醫院內部管理非常重要。投訴作為醫院評價的重要指標之一，如果不加強重視，醫患關系日益緊張，不利于醫院的和諧、長遠發展[ 3 ]。針對醫保問題，醫院應建立與患者之間的溝通渠道，如設立意見箱、開設專門咨詢與投訴電話等，確保患者有關醫保問題能及時得到反饋和處理，提高醫保管理的效率與透明度，同時利用投訴信息反思醫院管理，并完善醫院管理機制。

2.4 做好門診醫保管理工作

由于門診的工作較為瑣碎，門診醫保投訴率長期居高不下，針對實際情況，應采取應對措施：其一，在醫保窗口張貼辦理流程，指導患者辦理各項手續，以免重復性工作；其二，要求導診人員掌握醫保政策的相關內容，能夠為患者提供正確的引導；其三，在醫院的收費票據中附帶提示信息，如社保報銷比例、自費費用明細等，確保準確無誤；其四，針對患者違規報銷醫保行為，必須加大宣傳引導，讓患者意識到錯誤，自覺按規定報銷，杜絕出現醫患聯合騙保行為。通過在門診環節強化醫保管理，讓患者對醫院留下良好印象，為患者提供有序的就醫環境。

2.5 保障住院各環節醫保管理順暢

患者住院期間使用醫保的頻率較高，其中可能產生的問題也比較多。因此醫院的醫保管理工作必須重視住院環節管理。首先，患者辦理入院手續時，應認真核對患者的醫保資格，認真核對住院證的印章、醫師簽字手續等，確認患者的參保身份。其次，患者辦理入院之后，針對醫保管理的規定，告知患者哪些檢查、藥品等需要自費， 充分尊重患者的知情權；尤其有些患者需要搶救，必須做好與患者家屬的溝通工作，其中涉及的醫療費用需明確解釋，不得有任何含糊不清現象。最后，患者出院之前辦理手續，應由專門的醫護人員協助患者或其家屬完成，給患者發放與醫保報銷相關的常識提示卡，主動提示患者如何辦理報銷手續，并保留患者的通訊信息，及時對出院后的患者進行回訪，提高患者滿意度。

2.6 規范醫保收費制度

針對定點醫院，醫療手段、醫療收費應進一步完善，要正確使用價格手段[ 4 ]。例如向社會公布收費規范，接受物價部門以及群眾的監督，確保收益的透明度。另外，醫療收入中的藥品價格結構還需進一步規范，在比例控制得當的前提之下，穩定醫療費用漲幅，最終達到合理利用醫療保險基金的目的。

2.7 確保日常管理制度到位

在實際工作中， 醫院可選派具備一定實踐經驗的醫護人員成立監督小組，主要對門診、住院各個環節進行監督檢查，對違規現象及時糾正，力求用藥合理性、收費正規化，嚴禁出現院方、患者、醫療保險之間的失衡現象，確保三者協調發展。此外，日常監督還需要定期評價監督對象的服務質量，綜合評比、考核，獎罰分明。

綜上所述，醫保管理工作與醫院其他職能管理工作略有不同，它直接與患者打交道，與患者的個人利益息息相關，要求工作人員應遵循以人為本原則，從患者角度出發，能夠切實為患者著想，具有良好的協調溝通能力，所有檢查、治療項目讓患者知情同意，讓患者能夠理解醫院的工作，并合理運用醫保政策，減少由于誤會或不知情等產生的醫保投訴。

參考文獻

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關鍵詞：醫療保險；支付方式；內控措施

醫療保險支付制度是醫保基金管理的重要保障，我國現行社保覆蓋率已達到95％，醫療保障體系制度化建設日益完善。醫療保險支付制度改革不僅是深化醫療衛生改革的具體要求，也是新一輪醫療保障制度改革的重心，醫療保險支付制度科學、有效地設置可促進醫療保障體系的健康發展［1］。目前，醫療改革已進入深水區，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫療、醫藥與醫保三醫聯動，共同推進新一輪醫療改革正在進行；醫療機構的公益性回歸還需要不斷改革，“重復檢查、過度醫療、大處方”問題依然存在；基層衛生服務對疾病預防控制體系建設亟待發展，醫療保險支付方式的改革促進了 新醫改的積極作用，推動了社會保障體系的健康發展。多元化、復合式的醫保支付方式，有利于提高醫保基金的使用效率，有效控制醫療費用的快速增長，從而規范診療服務行為。醫院應重視醫療保險基金支付方式的改革，根據醫保制度的改革，有效落實醫保政策，主動適應醫療保險制度改革，從而提升醫院的醫保管理能力。

1醫療保險費用支付的類別

根據醫保政策實施的醫保支付方式，主要歸納為按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費以及總額預算付費等多種付費方式，不同醫保支付方式，管理的側重點亦不同，常用醫保支付方式分類見表1所示。不同醫保支付方式，相應的醫保管理政策要求亦不同，多元化、復合型的醫保支付模式融合以上多種醫保支付方式的優點，不同的醫保類別，政策所發揮的效應也不同，例如按人頭付費可應用于醫保門診慢性病的管理，按病種付費可應用于單病種臨床路徑管理，按服務單元付費可應用于門診血透費用管理，通過調控醫療服務提供方的行為，提高醫療衛生服務的效率、質量、可及性［3］，促進醫療機構在規范醫療服務行為的同時控制醫療費用的不合理增長。

2醫保支付制度對醫院管理的影響

2．1醫保支付方式影響醫務人員的醫療行為醫院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發癥、治療措施以及治療效果等，醫保病人的增多，多種醫保費用支付方式的應用，促使醫院在關注醫療質量、醫療技術、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫保目錄使用、住院總費用的控制、醫保病人的個人自負比例等問題，是否存在醫保病員收治違規、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫院內部將醫保考核納入績效考核范疇，提升醫生對醫保病員收治的規范性，通過優化服務提升病員滿意度。不同的醫保結算方式，醫院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫院需關注有無診斷升級，夸大病情等現象的發生；按人頭付費項目，醫院需關注有無降低服務標準，服務效率低下等現象發生；按服務單元付費項目，醫院需關注有無重復住院、分解住院，推諉重癥病人等現象的發生［4］。

2．2醫保支付方式影響醫院的質量管理臨床開展醫療業務活動，醫務人員需掌握一定的醫保政策，對不同類別醫保政策的熟悉掌握，可科學引導病員規范就診，按服務項目付費的病員需避免重復治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術治療術前有無可行性論證分析，手術治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結算醫院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設置就診流程，規范使用藥品、材料以及治療方案。醫院根據管理的要求對科室實行績效考核，將醫保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現由于醫保超支而推諉、拒收醫保病員等事件，造成極差的負面社會影響效應。

2．3醫保支付方式影響醫院的營運效率醫院床位緊張、醫保藥品的新增、醫保服務項目價格調整，導致醫院醫保費用超支現象屢見不鮮，醫院的醫保費用超支根據與醫保管理機構的協議合同主要由醫院方承擔，醫保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫院的經營結余，影響著醫院的發展積累。醫院的現金流量在醫保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫院對醫保基金的依賴程度日益上升，公立醫院醫保的資金回籠問題歷年來是醫院發展和醫保管理的重點，醫院醫保業務收入的現金流量流入低于醫院需支付營運成本的現金流量，應收醫療款在醫院流動資產的占比逐年上升，醫院的經營負擔日益加重，醫院每年在制定年初發展規劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫保資金回籠及時性的問題，醫保超支成為醫院醫保管理的重點項目影響預算管理。

3對策及措施

3．1提升醫保支付方式在醫院管理的執行力醫院醫保的管理重在政策執行，醫院根據醫保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導，合理保障醫保病員的權益，在保障醫療質量、規范醫療行為的基礎上，加強醫保費用的控制工作。積極推行醫保病員分級診療制度，合理規范使用醫保基金，逐步實現“大病進醫院，小病進社區”的診治模式，配合醫保管理機構做好醫療數據上報工作，通過醫保網絡監控平臺建設規范醫院的醫療服務行為。醫院應充分調動調動醫務人員的工作積極性，引導醫務人員通過醫療服務能力提高以及醫療技術的發展提升醫療服務內涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導臨床路徑管理模式，規范按病種付費的住院天數、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫療費用［5］。

3．2加強醫院醫保管理，提高資金管理效率公立醫院的發展需要醫保基金的支持，醫院通過重視醫保基金的財務管理，建立醫保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫院績效考核，落實費用清單和費用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫療服務價格實行公開查詢制度，增強收費管理的透明度，加強醫院內部醫保信息查詢、醫保統計分析的軟件開發，完善醫院信息平臺的建設，完善醫院內部的醫保內控措施［6］。醫院需加強醫保營運資金的財務管理，重點關注病員欠費、醫保欠費的管理工作，由于醫保欠費不僅虛增醫院的當期收支結余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫院的營運風險。醫院根據自身醫保業務發展情況，重視醫保業務預算管理工作，合理測算醫院發展所需資金來源，對預算外的資金需求按預算管理要求規范審核、嚴格把關。

3．3合理預算醫保費用，重視醫保風險管控根據醫保基金“總量控制、定額結算、節約獎勵、超支分擔”的管理原則，醫院對照醫保管理機構不同類別的醫保支付政策，制定醫院醫保預算管理辦法，重視醫院內部醫保預算管理工作，積極推進預算管理辦法，重點加強對醫保預算的控制以及評價分析，對醫保長期未回款項目以及醫保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴格控制醫院違規治療、違規收費現象，提高醫院對醫保費用超支的風險管理能力，合理控制醫保費用超支現象［7］。按照風險分擔原則，醫保管理機構不斷完善對醫保超支的風險管理政策的制定，根據風險管理制度分析醫保超支現象對醫保基金的使用效率以及負面影響，結合風險分析結果選擇合理風險應對策略，與醫院形成共同控制醫保超支，合理分擔相應風險的機制［8］，不斷完善醫保基金管理制度。

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根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。總體看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當然又有細化和改進。第二類為細目審查制，類似于北京過去實施的大病統籌，臺灣的全民健保是典型的細目審查制。

不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫保后，對大型醫院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應該是普通病人數量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴重和疑難病人數量影響不大。一般醫院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫院的總收入有較大影響。

對于大型醫院，醫保對于住院病人數量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫療時只能在小醫院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫院對疑難復雜病人診治的積極性，因為醫院水平越高，復雜疑難病人就越多，醫院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫療成本較高，如果與中小醫院處于同樣的付費標準，大型醫院將無法生存。包干制對醫療成本控制差的醫院將構成嚴重威脅。在醫療質量、知名度相似的醫院和相應科室之間，單病種平均費用的指標將成為患者選擇就醫的重要指標，醫院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復雜度較大，對醫療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫院建設相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設相應的數據采集處理系統。

醫療保險賠付封頂的政策雖然會影響醫院的收入，但重病患者仍會自費就醫，患者會對不必要的醫療檢查和治療十分敏感，醫院需要靠高質量的醫療服務吸引這部分患者。

隨著醫保改革，商業醫療保險會不斷發展完善，醫院將面對一種全新的醫療保險給付體系。三、醫保對醫院信息系統(HIS)建設的要求不管那種醫保政策，都對醫院建設HIS提出了很高的要求。醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院配合，做大量的工作。

從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時連網的收費系統，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是在大型城市。大型醫院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫保部門的通訊發生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結果。一個年收入兩億的醫院，日門診收入近50萬元，誰負責補償這種損

失？

IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

二、醫療保險制度改革對醫院管理的挑戰

隨著我國改革的深入發展，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端，不能適應市場經濟的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫保改革政策的出臺，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。醫療經費總量的控制、病人可以自己選擇醫院就診、醫藥分開核算等政策，實際已將醫院推入嚴酷的市場競爭環境，而不同的醫保政策，又將對不同類型、不同規模醫院的經營管理產生重大影響，因為目前我們城市醫院的就診患者，仍以公費醫療為主，而且，城市的醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定每一家醫院的生存或者死亡，我們每一個醫院管理者都應有清醒的認識。

加強醫院管理，主要在于管好人和管好錢。培養和吸引人才，決定醫院能否提供優質的醫療服務，而管好錢，決定醫院服務是否物美價廉。大多數醫院的多數服務為普通醫療服務，同樣是治療感冒，很難區分不同大醫院的醫療質量，類似商場的同類同質商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫療市場是計劃經濟的產物，是一種賣方市場，醫療費用的赤字由國家承擔，醫院可以通過擴張(包括規模、設備、收費項目等)滿足自身發展的需求。另外，醫院業務的復雜性導致管理的復雜性。工廠每生產一顆釘子，都能準確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫療行為的復雜性很難準確計算出每一項服務的成本，很難象工廠一樣，將產量、質量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產業的共同特點，是我們醫院管理研究的基本問題。

在我們研究醫院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規類問題，另一類為技術實施類問題。傳統的手工管理模式建立在金字塔型管理結構上，通過制定規章制度實現管理目標。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經不能適應管理細化和應變的要求，因此，管理結構扁平化與信息化成為必然趨勢。醫院管理的復雜性和競爭壓力，對醫院管理創新提出了迫切的要求，而醫院管理結構扁平化與信息化將成為醫院管理的主流趨勢。醫院管理的創新包括組織創新、制度創新、基層管理創新、管理技術創新等內容。面對醫保改革的挑戰，我們的管理創新能力，將成為我們醫院求生存、求發展的基礎，成為醫院科技創新、市場創新的堅實基礎。

當然，醫院在"節流"的同時，更應該重視"開源"。醫療保險制度的改革將會重新劃分醫療市場，相應的商業醫療保險也會不斷發展，患者對醫療服務的需求也更趨多樣化。醫院在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，應該提供不同層次的醫療保障服務，通過增加非醫療保險的收入提高醫院的經濟效益。

三對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。

1．建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。

2．由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3．目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。

4．當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。

一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰

即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。

面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。

五、對醫保政策和實施方案的一些建議

1．醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。

2．細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。

3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比失？

IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。

1．建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。

2．由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3．目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。

4．當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。

一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰

即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。

面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。

五、對醫保政策和實施方案的一些建議

1．醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。

2．細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。

3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比較大包干制具有明顯的優勢，可以提高醫院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫囑細目的繁重工作。為了防止醫院小病大治，醫保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴重程度，但比起逐條審查醫囑，工作量小得多。

問題是如何制定疾病分組分類標準，這需要大量的基礎數據進行測算。不同規模醫院、不同地區醫院、專科與綜合醫院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標準，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫保部門都需要擁有一套自己的DRGs標準，而且需要每年更新，以適應形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現。

可能的方案是：通過醫保的實施積累原始數據，在有條件的地區試點，逐漸推廣。社保部在制定標準化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。

4．加強標準化建設。不管哪種醫保方案，醫院均需要向醫保管理部門上報數據。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標準化編碼。否則，醫保部門將無法識別、統計匯總。隨著醫療費用合理性審查的不斷深入，需要醫院上報患者的全部醫療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執行醫囑的細目，審查人員會被龐大的數據量弄得無所適從；如果僅上報住院醫囑，審查人員很難與收費標準聯系起來，準確快速的計算出費用的準確性和合理性。只有通過建立一套標準化的醫囑字典，通過程序自動分解和匯總醫囑，才能靈活地分析醫囑和費用的合理性。當然，最理想的目標是，醫院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫療費用發生的合理性，但電子病歷的標準化是十分困難的，實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術水平、投入/產出情況看，建立醫囑標準化字典還是切實可行的。

由于我國幅員廣闊，不同地區經濟發展不平衡，醫療服務需求和計算機技術差距較大，字典宜使用樹型結構，各地區根據需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進行大匯總。字典維護的滯后性決定醫院信息系統內碼不能完全使用標準字典，因為醫院要根據臨床的要求隨時增加新的字典項目以滿足臨床的需要。這樣，醫院就擴展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫院信息系統需要根據醫保上報的標準字典，建立對應表格，進行數據轉換。

目前，很多省市在門診使用IC卡就診，如果能夠將IC卡中患者基本信息標準化，除了方便患者在不同地區就診外，還將幫助醫院解決門診病人的ID問題。門診病人的唯一ID標識問題一直是困擾醫院建設門診計算機系統的核心問題，醫院自己解決代價太大，也不能徹底解決。如果使用醫保IC卡，可以覆蓋綜合醫院絕大多數門診病人，醫院的掛號、病歷、就診、收費、取藥等就很容易計算機化，將極大地方便患者就診。

本文從醫院的角度討論了醫保改革與醫院的關系，很多觀點不十分成熟，敬請指正！

篇6

關鍵詞：醫療保險；信息管理；網絡化管理

中圖分類號：TP315文獻標識碼：A文章編號：1009-3044(2012)13-2994-02

Discussion on the Application of Computer Information Systems in Medical Insurance

KOU Bin,WEI Xing, FU Chao

(Tianjin 4th Center Hospital,Tianjin 300000,China)

Abstract: With the continuous deepening and improvement of the medical insurance system reform, requirements for payment real-time, accuracy are becoming increasingly demanding ,and implementation of computer network management is imperative for Medical Insurance. This paper describes the computer information management system in the hospital and medical insurance management system, a unified network management solutions and achieve.

Key words: medical insurance; information management; networked management

近年來，隨著地方醫療保險制度的推進，以往醫院和患者之間的直接結算關系，變成了醫院和患者、醫院和醫保中心、患者和醫保中心三者之間的關系[1]。隨之而來的最迫切需要解決的問題，就是將醫院管理系統與醫保系統結合起來，減少不必要的手續，方便患者就醫。醫保的計算機網絡化管理可以大大改善患者的醫保就醫程序，促進醫保改革的發展，使醫保就醫變得更加方便、快捷[2]。

1建設目標

醫療保險計算機網絡化管理的主要目標，就是改變以往病人就醫“先墊付，后報銷”的醫療費用結算模式，建立實時結算的新型模式，即在繳費同時對發生的費用進行實時分割、上傳，而患者只需負擔經社保報銷后實際自負的部分，其余醫保支付的金額由醫院和醫保中心定期結算。這種模式，減輕了患者的墊付壓力，顯著降低就醫成本。與此同時，醫生對患者的所有診療信息將全部匯總到醫保中心，這不但加強了醫保中心對醫生診療行為的規范與監管，更為醫保政策的制定與改進提供大量真實可靠的數據資料。

2運行環境

軟件針對windows平臺開發，編程語言采用Powerbuilder9.0。后臺服務器操作系統采用windows 2003 server，前臺操作系統采用win2000、winXP，后臺數據庫采用Oracle10。醫院通過配備醫保專用前置服務器，經專線網與醫保中心聯網，實現醫院與醫保中心的實時交易。

3結構與功能

3.1項目對照

為了實現醫院與醫保中心程序的順利對接，首先，醫院要將院內信息系統中的藥品、檢查、化驗、材料等等所有價表中的收費項目與醫保中心統一規范的醫保目錄進行對照，建立起對應關系。其次，隨著政策的調整，醫保中心隨時更新醫保目錄；而醫院有時也會增加新的費用項目，通過建立HIS與醫保前置服務器數據庫的連接，醫院能及時發現未對照項目，進而對目錄進行更新，確保對照的完整及準確。

3.2費用分割實時結算

在傳統的醫保管理流程中，患者就醫時無論收費的項目是否為醫保支付項目，都需要全額墊付，然后再憑結算票據及費用清單明細去醫保中心報銷，這樣不但病人墊付壓力大，而且醫保中心對票據只能進行人工審核，效率十分低下。

通過計算機網絡化管理之后，醫保中心在提供給醫院的接口控件中，定義好醫保有關業務的接口函數，醫院按接口文檔要求，在HIS端牽涉到醫保業務時，只需要調用相應接口函數，把上傳數據按規定格式作為參數，將患者的參保類型、診斷、接診醫生、藥瓶的用法用量等上傳至中心，醫保中心端進行即時響應，計算或處理后提供返回值到HIS端，HIS端計算出患者的實際支付信息，完成醫保實時結算。

對醫保中心來說，計算機網絡化管理實現了信息在各系統的共享，減少了中心人工的審核、錄入工作，患者的就診信息、醫保費用信息更快、更容易得到，使得管理工作整體效率有了極大提升。

3.3每日對賬每月匯總

在中，增添了自動生成日志文件的功能。患者的業務數據必須實時上傳給中心，并與這些數據一致，任何失誤都可能造成莫名的后果，所以日志文件顯得十分重要，當有問題時，隨時查看日志文件即時與中心溝通[3]，保證所有業務數據的正確性。通常醫院每天對前一日所有交易業務數據與醫保中心進行對賬，如發現錯誤及時聯系醫保中心根據日志排查問題，進行調整。在確認醫院與醫保中心賬目平衡的前提下，醫保中心按月對交易進行匯總，對醫院進行社保支付金額的償付。

3.4其他功能

在保證上述基本醫保業務的前提下，醫保的計算機網絡化管理還增加了一些限制。醫保中心通過限制同類藥品在一定時間內的購買數量，對糖尿病、偏癱這兩種門診特殊病進行了限定，有效防止了倒賣藥物騙取社保基金的行為。此外，通過對參保人員就醫費用進行審計，建立醫生、病人的“黑名單”制度，既防止了醫院亂開大處方，又防止了個別患者重復就醫，浪費有限的醫保資源，做到有證可查，有據可依，增強了醫保管理工作的嚴謹性。

4確保系統的網絡安全

醫保系統是個高平臺，高效率，及時性，安全性的系統[4]，一旦崩潰，將會造成無法估計的損失。因此如何加強醫院和醫保系統計算機數據的安全性和可靠性就成為對醫保進行計算機網絡化管理的一個不可忽視的問題。為防止停電造成的數據庫損壞，必須使用不間斷電源，保證服務器全天不間斷工作。同時，從保證院內數據的安全的角度出發，醫院還應配備防火墻，連在院內主交換機與路由器之間，達到實時監控來自院內外的所有操作，徹底隔斷非法侵入。通過積極主動的利用各種手段管理網絡、診斷問題、防患于未然，為醫院計算機信息系統提供良好的運行環境。

5結束語

在全面實現網絡化管理的今天，醫院計算機系統與網絡的逐步發展，已成為醫院關鍵的、不可缺少的資源。醫保的計算機網絡化管理極大地提高了醫保結算業務的實時性與準確性，很大程度上減輕了患者的就醫負擔。隨著工作的不斷深入和發展，在完善現有的網絡化管理的同時，應尋求更加合理、更加快速、更加安全的管理方式，以更好地為廣大參保人員服務。今后仍需要醫院與市醫保不斷地進行磨合，通過分析研究、積極實踐，逐步優化醫保計算機管理系統，簡化醫院操作人員的工作，優化與醫院系統的接口，更好地實行信息共享，實現醫院與醫保中心的無縫對接。

參考文獻：

[1]代劍,周睿,徐永剛,等.醫院信息系統與醫保聯網的問題與對策[J].重慶醫學,2007:12:23,79-2380.

[2]尚姝婷.論醫保的計算機網絡化管理[J].計算機時代,2011(9):62-63.

篇7

【關鍵詞】醫療保險；醫院；服務質量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。

1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構

1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。

1.2成立醫保科醫保科是一級職能管理科室，是全院醫療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。

1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準

2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫保科工作制度、醫保科工作人員職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。

2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。

3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定

醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續改進

加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫保科牽頭，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫保科的有關專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。

5設立醫保服務咨詢窗口

醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫患關系。

6加強信息反饋，不斷完善醫保服務

6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。

6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。

6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫保網絡

醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。

8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支

院領導高度重視此項工作，親自帶領醫保科深入到臨床科室，隨時監控醫保患者收費情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫保科每月向院領導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。

通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫保科合理的人員結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。

參考文獻

[1]江捍平，主編.醫療服務整體管理與質量控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2007.

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屢敗屢戰的轉型

海虹或許還稱不上一家偉大的公司，但其已然成為一家傳奇公司。海虹控股上市21年以來，一直處于轉型狀態，在資本市場上掀起無數風潮，數度被炒作。海虹起家的化纖產業或許并不為大家耳熟能詳，其之后進軍的“聯眾游戲”又震驚全國。

從2000年便開始布局的醫療電子商務產業，近年來受到政策的沖擊日趨萎縮。公司管理層再次求變，2009年同美國ESI集團合資益虹國際，轉型醫藥福利管理（PBM）。

但因醫保主管部門對外資持股公司較為敏感，業務難以開展。因此，2011年，海虹控股以1美元對價受讓ESI所持益虹294萬股，轉讓完成不再受外資身份掣肘，海虹100%持股，掃清了業務的最大阻礙。當年便與濟南、佛山等全國9個地市相關政府部門簽署協議，開展醫療福利管理業務試點工作，大力開展新業務的試點工作。

2012年10月17日，海虹控股公告稱，杭州市醫療保險管理服務局經一年空轉試用后，與海虹控股簽署《杭州市醫保基金智能管理平臺共建協議》。隨后的12月28日，海虹又在未經試點的前提下，直接同廣州醫保管理局簽約了共建協議。

在某種程度上這標志著，其福利管理系統在節省處方賠付上，已初步獲得部分醫保基金管理部門的認可，極具里程碑意義和示范性效應，后續向一二線城市大規模推廣將受得更為順暢。

2012年12月29日，海虹控股公告稱，公司借鑒吸收戰略合作伙伴ESI在北美運營的成熟模式，成功開發了醫保基金智能管理平臺。

平臺是面向醫療保險基金管理部門設計的智能系統，旨在加強醫保審核效率和客觀性、提高醫保基金管理水平、實現更有效的醫療行為監督和醫保合理控費。

醫保控費將是2013年醫藥行業一大主線，醫保基金智能管理平臺同ESI醫療保險支出分析系統Beacon異曲同工，產品的成熟度較高，必將成為海虹開疆拓土的利器，服務延伸的醫保定點醫院及藥店均將出現較大突破。

醫藥福利管理的機會

PBM嚴格意義上是一種專業化的第三方服務，是介于保險、藥企、醫院和醫保管理部門之間的機構，其成立的目的在于病人就醫過程中，對醫療和藥品費用進行有效管理、節省支出，增加藥品效益。

PBM通過與醫保主管部門、藥企、保險公司、醫院簽訂合同，以求在不降低醫療服務質量的前提下，影響醫生或藥劑師的處方行為，達到控制藥品費用的目的，以及衍伸的關于藥物使用的有效性和安全性審核（包括過量開藥、重復開藥、仿制藥替代等）

目前，國內涉及醫療信息化業務的公司，多以醫院管理信息化和公共衛生信息化業務為主，為各級醫療機構或政府部門提供基礎的信息化服務或系統更新升級。涉及醫保信息化業務的公司主要以為醫保部門和醫療機構提供基本運營支持和基礎結算系統為主。

海虹的醫保基金智能管理平臺主要涉及醫保費用審核和監測，向醫保管理部門提供醫保智能審核管理平臺終端，幫助其審理醫院上報的大量醫保報銷數據，查出其中存在問題的單據。協助提高醫保管理效率，優化醫療質量，提高醫療安全性并降低醫療成本。

而PBM業務的主要壁壘在于：（1）需要臨床醫學與信息化的高度結合――PBM業務對相關的臨床和處方標準具有較高要求，需要結合權威的臨床醫學規范和標準以及保險政策等要素，對醫保費用進行全面自動審核；（2）不管是以醫療機構還是以醫保機構為主要客戶，均需要系統提供方具有較強的政府公關能力。

在未來一段時間內，國內公司的PBM業務還將可能逐漸從簡單的報銷單審核向醫保綜合監控升級，包括趨勢分析、流量流向分析、費用預測和預警、以及協助制定費用審核規則等；并為醫生提供參考治療方案，包括基于診斷而優化的藥方、針對個體患者的安全用藥劑量分析、針對個體患者的醫療缺失分析等等，并能夠通過手持設備實現信息傳遞。

據資料顯示，2011年我國65歲及以上人口1.22億，占總人口9.12%。老齡化的趨勢還在增強，城鎮職工醫保透支存在風險。而且近年來，不少省市開始強烈釋放控費需求，如北京下發“204”號文件實行總量控制，緣因北京、上海等一線城市已開始出現每年10月、11月時該醫院當年的醫保總量已經超標的現象。

國內基本醫療保險制度確立成為新醫改最大成就，受眾13.05億，但對于支出水平是否可控面臨巨大挑戰。醫保控費已然成為是2013年醫藥行業一大主線，發改委和社保部及衛生部將站在各自角度傾全力推廣，醫藥福利管理迎來契機。

盈利模式多項選擇

盡管在試點工作已經取得了一定的成效，但從目前的情況看，醫藥福利管理業務實際收益還沒有體現在財務報表中。海虹控股目前對于醫藥福利管理收費模式恐還處在摸索階段。

據海虹控股2011年年報顯示，2011年北京益虹醫通技術服務有限公司（益虹中國子公司）凈資產1026.78萬，營業收入594.37萬元，營業利潤-573.24萬元，凈利潤為-430.68萬元。

借鑒北美PBMs（如ESI等）模式，對于海虹的盈利模式也存在多種可能：

一，處方賠付費分成。據悉海虹控股此前跟杭州的試點合作中，從4個億的保險單據中發現6000萬的不合理報銷，因此也得到醫保管理部門的認可。

二，處方審單費提成。據了解，美國ESI集團下屬的ESRX （中譯“快捷藥方”，納斯達克上市公司）盈利模式是每完成一單審核即獲得2美元。

三，長期項目服務費。每年醫保涉及金額2萬億，公司如果能夠掙到其中的萬分之五，那也有10個億。

還有一種說法認為，海虹可以通過各地醫保管理部門鼓勵醫院安裝海虹控股的醫保智能審核管理平臺終端，并能優先快速地審核該醫院的報銷單據。這樣醫院能早日拿到報銷單據，從而能夠獲得大量利息，提高安裝的主動積極性。而海虹則以向醫院銷售終端獲得收入。

不過這里海虹出現了一個競爭對手，美德醫醫療系統公司于 2011年3 月在北京成立了全資子公司，并結合國內的需求特點研發了“美德醫合理用藥系統”，目前主要用于醫院等醫療機構、側重于對處方安全性的審核。

雖然海虹具體如何盈利雖然還在探討。不過業內普遍認為，一旦全國推廣，規模壟斷效應就會顯現。當然，由于中國的國情和歐美不同，歐美模式一般很難在國內“照搬”。

篇9

論文摘要：2009年新醫改方案提出了人人享有基本衛生醫療服務的醫療保障理念和全民醫保的目標，為提高醫保水平提供了政策保證。實現醫保水平的真正提高，要強化各級地方政府對醫保的責任，要保證醫保投入既因地制宜，又要體現公平性，要加強醫保機構自身能力建設，還要發揮醫保的就醫引導功能，引導居民到基層醫院就醫，尊重參保人員就醫的選擇權，實現醫保定點醫院的競爭。

1強化各級地方政府對醫保的責任是提高醫保水平的基礎

為了實現醫改的目標，經初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫療服務公益性的制度和物質基礎。為了全民醫保目標的實現，首先，必須強化地方政府對醫保的投入責任。新醫改方案在加快推進基本醫療保障制度建設方面，提出了擴大基本醫療保障覆蓋面、提高基本醫療保障水平、完善城鄉醫療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民的目標就不能實現。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫保資金運行的監管。加大政府投入是全民醫保的重要保障，但是，如果不加強監管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫保資金使用過程進行全面監管，明確醫保資金的投入數額、使用去向、落實情況，確保醫保資金不被挪用或貪污。

2醫保投入既要因地制宜，又要體現公平性

新醫改方案提出了“全民醫保”的目標，但必須面對地區問發展不平衡的現實。中國地域廣大，各地經濟發展水平和居民收入差距大，實現全民醫保難度很大，在全國建立起統一的、城鄉一體化的醫療保險制度更不可能在短期內實現，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經濟發展水平相匹配。

首先，醫保投人要因地制宜。在有限的醫療資源里，應優先保證偏遠農村和經濟落后地區。對于貧困地區，應加大中央財政的支持力度，同時監督地方政府優先保證醫保投入，這樣，才能保證貧困地區的群眾也能有醫療保障，實現醫保的公平性。

其次，醫保資金統籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫保水平，但全國統一的比例實際上使經濟發展水平低的地區和農村地區居民所能享受的醫保待遇低于經濟發展水平高的地區和大城市，使本來就不均衡的地區和城鄉間的醫療待遇更加懸殊。因此，應該結合各地的平均工資和城鄉差異制定不同的參照倍率，讓農村地區和平均收入較低的地區提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區提高的倍率稍小一些。

第三，醫保制度既要因地制宜，又要逐步實現三種醫保的統一。我國現有的種基本醫保制度，在制度設計上分別以城鄉不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫保體系，造成了不同醫療保障制度之間的不銜接，增加了醫保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫改方案設計的全民醫保早13實現，應根據各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉居民一體化的醫療保障制度。城鄉經濟差距不太大的地區應該優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；城鄉條件差距大的地區，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強醫保機構自身能力建設是提高醫保水平的關鍵

新醫改方案對醫保報銷上限的提高，意味著醫保水平的提高。但是，醫療保障本身改變的是醫療費用的分攤方式，并不具備降低醫療費用的功能，如果對醫療機構缺少有效的監督，有限的醫保資金必將不能應對醫藥費用的增長。伴隨城鄉居民醫療保障制度建設，經辦機構能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫保機構的能力建設，是醫保水平能否提高的關鍵。首先，要加強醫療保險專業人才的引進，實現醫療保險經辦機構管理的科學化、制度化、規范化。其次，加強醫保工作人員管理，加強工作指導和業務培訓，不斷提高業務素質和能力。第三，改善服務態度，加強對醫保的宣傳，像商業保險那樣，上門服務，使醫保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規范醫生的醫療行為和藥品供應商的行為，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。

4發揮醫保的就醫引導功能，引導居民到基層醫院就醫

基層和農村醫療機構的醫療條件和醫療水平遠不及大醫院，因此，患者大多選擇到大醫院就醫。新醫改方案重點面向基層，但這種調整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發揮醫保的就醫引導功能，積極引導居民到基層就醫。首先，在醫保管理方面，要鼓勵有條件的地區逐步將城鄉居民常見病、多發病門診醫療費用納入基本醫療保險支付范圍，擴大醫保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫院就醫的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫院就醫。第三，提高基層醫務人員服務水平，加強群眾對基層醫院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫改方案中允許醫師多點執業為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫院的信任問題，還可以建立起人才培養機制，提高基層醫院醫生的水平。同時，應發揮大醫院的優勢，為基層醫務人員提供到大醫院進修、實習的機會，逐步提高他們的專業水平和救治能力。

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【關鍵詞】醫院醫療；保險管理；現狀分析；解決方案

眾所周知，醫療保險體系涉及到千家萬戶的切身利益，是關乎國計民生的大事，目前我國政府也正在采取各種政策普及公民的基本醫療保險。醫院的醫療保險管理體系包括三個方面：醫療保險經辦機構、醫院以及患者，醫保機構希望能夠用最低廉的費用來讓參保人員的基本醫療得到有效的保證，同時確保醫保基金的收支平衡；醫院則力圖通過為參保人員提供相應的醫療服務，從而提高醫院的整體收益；患者則要求在這一醫療保險體系之下得到最滿意的醫療服務。因此，要想讓醫院醫療保險管理體系取得良好的發展，勢必要充分考慮到這三方面的因素，而且要處理好各種內外部矛盾。然而，根據筆者的了解發現，現在我國很多的醫院在醫療保險管理體系這一領域還存在諸多問題，嚴重影響了醫療保險制度的順利執行，也阻礙了醫院的健康可持續發展。因此，現筆者就其自己的所得對這些問題加以分析，并提出相應的解決措施，希望能夠為醫院醫療保險管理體系的進一步完善略盡綿薄之力。

1目前我國醫院醫療保險管理體系存在的問題

第一、 很多醫院缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度。無可厚非，在如今這個知識經濟和信息科技高度發展的社會，無論是什么行業，管理都離不開信息化，這不僅是順應時展的需要，更是提高醫院醫療保險管理效率的有效途徑。然而，根據筆者的調查發現，目前我國仍然有很多的醫院在沿用傳統的管理模式，醫療保險管理這一塊也不例外，無論是對于病人的保險信息管理還是醫院的整個醫療保險運行情況都存在著這樣的問題，不利于醫院醫療保險管理工作速度以及準確率的提升，管理混亂，醫保機構和患者抱怨多。

第二、 醫院的醫療保險宣傳工作不到位，出現了很多不必要的麻煩。一方面，醫院缺乏對所有的醫護人員系統的國家醫療保險制度的培訓和考核，很多的工作人員特別是醫院保險管理部門以外的員工對很多的醫療保險知識不夠了解，比如當病人向其咨詢車禍、工傷、大型的檢查、貴重的藥品和材料等等是否可以報銷，有相當一部分的醫護人員是對其含糊其辭，影響了醫院的醫療保險管理的有效開展。另一方面，很多醫院忽視了對來院患者的醫療保險宣傳，雖然國家已經通過很多媒體對新頒布的醫療保險體系進行了相關報道，并且嚴格要求各級政府執行，但往往有很多人處于“沒患病，懶得理”的狀態，一旦生病住院了，才發現什么都不了解，所以，患者因為醫療保險找醫院麻煩的事情時有發生，對醫院的聲譽造成了非常不利的影響。

第三、 一部分醫院的醫保費用嚴重超支，虧損較大，尤其是大醫院的醫保費用。主要表現在以下兩個方面：1、政策性的超支。由于現有的有利于老百姓的醫保政策導致一些醫院經營較之以前來說，出現“相對虧損”的現象，稱之為政策性超支，根據筆者所知，一方面由于醫保政策這2年一直在往有利于參保人調整，報銷比例和報銷范圍擴大太多，基金增收有限；而在另一方面，醫保局和醫院簽訂的協議是定額管理、以收定支，在資金方面出現了很大的缺口，而醫院就被迫承擔起了這部分的資金，名為超總控扣款。所以目前醫院在政策性上的超支占了絕大部分，尤其是我市兩家三甲醫院，在2010年醫保費用統計中，各占到了1000多萬。2、管理性的超支。由于醫院領導重視不夠，醫保辦管理不到位。

2改善醫療保險管理體系的解決措施

第一、 完善醫院的醫保信息管理系統建設。信息化在現代企業管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通過對醫院醫療保險管理特征的分析，筆者認為，一方面各大醫院可以在已有的醫院信息系統基礎上開發了在院醫保病人的醫囑與收費對應管理系統、費用測算系統以及病人的就診身份提示系統（醫院的門診病人分為職工醫保、醫保慢性病、醫保自費及全額自費（沒有門診個人賬戶的病人如居民醫保、農合等都歸為全額自費）四類），而且可以加大對系統開發的投資力度，請市場上的一些專業公司來開發集成的數據挖掘系統，以用于臨床分科管理和對醫保在院病人的分科監控。通過運用一些專業的信息管理系統，能夠極大的提高醫院的醫療保險管理效率。給醫保管理帶來了極大的方便，效率也得到了提升。另一方面，各大醫院也可以根據當地的醫保管理系統，研究開發更多的信息化課題，將醫院醫保病人的醫療費用、服務質量和審批流程等等管理提升到更高的一個層次。

第二、 加強對醫護人員以及患者的醫保政策宣傳培訓管理。醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節。首先，要強化醫院各管理層的醫保責任意識，由于一線醫護人員的流動性相對較大，因此，可以采取多渠道、多層次的培訓考核方式，包括集中全院授課、分科室針對性討論以及網絡考核等等，搭建全方位的學習平臺，保證醫院上下所有員工對醫療保險的全面了解。其次，做好參保病人的醫保政策宣傳。可以通過在醫院的各大宣傳欄中張貼最新的醫保政策詳文，在患者易見的地方放置醫保政策宣傳資料，方便參保人員的取閱。

第三、 在醫院內部，建立起一整套行之有效的醫療成本核算體系。醫院醫保成本核算的目標是通過加強醫保的計劃管理以達到嚴格經濟核算、增收節支，從而實現醫院自身的積累以及發展。筆者認為，可以通過控制醫保人均住院費用、藥占比以及大型檢查治療項目使用、減少住院病日等等方法，來降低醫保管理的成本，保證醫院醫療保險管理體系的健康可持續發展。

參考文獻

［1］淺析醫院醫療保險管理工作的幾個重要環節 沈海沁 吳三兵《中國農村衛生事業管理》 -2010年12期

［2］醫院醫療保險管理面臨的難點與對策 孔德明 沙琳《慢性病學雜志》 -2010年10期