醫保患者住院管理規定范文

導語：如何才能寫好一篇醫保患者住院管理規定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1 加大學習宣傳力度，增強執行醫保政策的意識

醫保工作政策性強，涉及面廣，關系到每個參保人員的切身利益，要讓參保患者充分享受醫保政策的惠利，醫保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫務人員和醫保患者共同了解熟悉醫保政策、法規，努力做到讓全院上下達成共識。

1.1醫院領導的重視和支持是關鍵

醫保工作涉及醫院醫療行為的全過程，涉及到諸多部門和環節，需要全院各部門的協調和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫保政策的正確實施。我院領導高度重視醫保工作，切實把醫保工作列入黨委的重要議事日程，由醫療副院長負責醫保工作的組織領導，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫保辦的管理人員，要經常主動向領導匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領導及時了解掌握醫保工作。并在各類會議上經常強調醫保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫保，人人參與醫保的良好氛圍，醫保辦每年將上級下發的醫保文件匯編成冊，發給院領導和機關各部門，便于領導和機關掌握醫保政策，確保了醫保政策的順暢執行。

1.2 強化醫保管理人員的素質和政策水平

醫保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫保辦的工作面對著參保患者、醫院、醫保管理經辦機構，醫保管理工作關系到醫改制度的可持續發展，關系到醫、患、保三方的和諧構建，醫保管理人員是連接醫保管理經辦機構及醫院的紐帶和橋梁，所以醫保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業素質和政策水平，必須認真系統學習和全面掌握國家醫療保險政策、規定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協助醫院領導正確實施醫保政策，規范醫療服務行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導協調到位，結算質量把關到位，善于發現問題，及時溝通及時解決。

除了管理者自身加強對政策的學習外，醫院每年還組織醫保收費、信息等相關人員外出參加勞動保障部門、醫保管理中心舉辦的各類培訓班以及積極參加學術研討會，全面學習掌握醫保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫保管理經辦機構等部門協調溝通，達到正確實施醫保政策的目的。

1.3 提高醫務人員醫保政策意識

加強對醫護人員的培訓，使之在醫療服務過程中，準確和自覺貫徹執行醫保政策。醫院每年均按要求定出年度學習計劃，定期舉辦醫保知識講座，每個科室都建立了“醫保學習筆記本”，醫保辦深入各科室組織醫務人員學習，并督促檢查學習記錄本。針對新出臺的醫保政策，及時邀請市醫保管理中心的領導來院授課；對新招的特聘專家教授，醫保辦上門幫助解讀醫保制度和相關規定；利用科室早交班時間，下科進行醫保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫保相關政策、規定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫務人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫務人員對醫保政策的知曉力和執行力。

1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育

為了切實讓參保患者了解各類醫療保險相關政策知識，樹立因病施治，合理醫療的保障意識[3]，筆者在院內營造一個醫保政策宣傳學習環境，在門診導醫咨詢臺上放置醫保政策宣傳卡片、醫保知識宣傳小冊子，免費發放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫保政策相關知識；在醫院宣傳櫥窗內設置“醫保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫保政策信息。同時醫保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協調、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫保辦的辦公場所從機關樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內為醫保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫務人員和患者對醫保知識的了解，便于醫患之間的溝通與交流，促進醫患和諧。

2 強化醫保管理檢查監督機制，規范醫療服務行為

醫療行為的規范、合理，是醫保基金支付的前提條件，醫院的管理是一個重要的關口[4]，要用規章制度作保障，規范醫療服務行為，確保醫保基金安全合理有效使用。

2.1 建立健全醫保管理制度，量化考核指標

按照省、市醫保部門的政策規定及醫保服務協議相關要求，結合醫院具體情況，逐步建立“醫療保險質量監控制度、數質量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應用管理制度、醫保住院費用預警通報制度”等，各項制度隨著醫保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫保對象細化了“醫保有關具體操作與管理規定”、“醫保大額病歷及處方監督管理規定”、“使用非醫保藥品及項目告知規定”、“住院患者身份變更審批規定”等，并根據各科室專業特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數等考核量化指標，每月進行統計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫保制度的平穩運行。

2.2 加強動態監測和重點監控

一是從2004年開始設立科室醫保聯絡員，指定科室醫保專項聯絡員由護士長或總務護士擔任，負責收集整理醫保辦下發的文件及做好每月醫保學習記錄；負責處理科室醫保患者出現的各類糾紛等問題；經常和院醫保辦進行匯報和溝通，相關問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調各科室副主任醫師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫保規定，有無變相違規等。三是圍繞重點指標實行動態管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態監測，并予以“黃牌”警告，同時結合醫保政策講解和指導，促使科室主任采取相應措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的處方管理規定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環模式

醫保辦每月對全院各科室執行醫保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關數據，同時將檢查過程中發現的問題通報全院，并與相關科室主任溝通，協助科室整改。在每季度的全院醫療質量分析講評中，把醫保管理質量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫保工作質量與醫院綜合目標管理相結合，與科室及個人醫療千分質量考核相結合，考核結果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續改進的目的。

3 開發醫保基金運行監管系統，實時監控各類信息

隨著電子科技的發展和醫療改革的深入，醫院信息系統在醫保實施過程中發揮著更加重要的作用，是保障醫保制度改革順利進行的技術支持，也是醫院適應市場經濟客觀要求的體現。

3.1 開發建立醫保基金管理指標體系

廈門市市民健康信息系統的建立，實現了衛生信息資源共享，形成了各類醫療機構就診無障礙對接的模式，同時形成了科學、系統、及時、有效的政府監管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫院醫保管理提出了更高要求。對此，醫院高度重視，加大了對信息系統的投入和醫保基金使用監管的研究，通過對廈門市醫保政策的分析，應用粗糙集理論建立了廈門市醫保基金管理指標體系，并針對建立的指標體系開發了醫保基金運行監管系統，該系統不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫院領導、醫務部門和醫院醫保管理部門提供的監管工具；也有分布于不同應用管理環節的各子系統，如掛號、門診醫生站、住院登記及住院醫生站等系統內的動態庫或函數，在各個應用環節對醫保基金運行狀況進行監管[6]，利于及時發現和糾正不規范的醫療服務行為。

3.2 實施醫保網絡化管理，規范醫療行為

醫保辦可在網上經辦日常業務，對醫保患者從掛號、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監控；可在網上查閱各科室醫保住院患者的病程記錄、治療方案、醫囑、收費等；統計分析醫保各類數據，對醫療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關考核指標，使管理規范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質量和效率。

4 更新觀念，倡導誠信服務

由于醫保政策不斷調整、不斷完善，而醫保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫保管理人員必須從細微之處著手，設身處地為醫保患者著想，在醫、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規范的醫療服務。

4.1 尊重患者知情權，讓參保患者“明白消費”

按照“知情同意”的原則，讓參保患者充分了解基本醫療保險包括的內容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫療服務所享有的權利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區內設置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫保費用結算單”等，使患者隨時了解費用發生情況和醫保待遇支付情況，感受到醫院信息和數據真實、公開、透明，保障了患者監控的權利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫保患者的利益。

4.2 以人為本，提升服務保障水平

實現人性化服務是現代醫院的服務方向，醫院在醫療服務過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫保管理的出發點和落腳點，不斷改善就醫環境，優化服務流程。在門診大廳懸掛參保患者就診流程圖；各窗口張貼社保卡使用須知；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務，減少排隊次數，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復印、證明蓋章等的“一條龍”服務，減少患者來回跑、到處找的現象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調查，通過設立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫療服務辦公室發放出院患者跟蹤調查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫保服務中的意見，切實改進醫保工作。

篇2

[關鍵詞] 公立醫院改革； 優質服務； 看病難看病貴； 建議

[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-07-265-01

Active Responding to Public Hospital Reform and Implementing High-quality Service

Zhou LifangChen YongqiangLi BingXiong JianfangXu Ping

(Liuzhou Worker's Hospital, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical UniversityGuangxi Liuzhou545005)

[Abstract] Overcharge the common people for inadequate medical services is one of the main government concerns of livelihood of the people and one of the main purposes of public hospital reform is to solve this problem. This article summarizes the experience and the problems of responding to public hospital reform in our hospital this year, aimed to improve the quality and efficacy of medical service and offer some basic and applicable advices for the national health care reform.

[Keywords] Public hospital reform; High-quality service; Overcharge the common people for inadequate medical services; Advices

根據《衛生部關于進一步改善醫療機構服務管理工作的通知》《衛生部關于改進公立醫院服務管理的若干意見》《2010年“醫療質量萬里行”活動方案》要求，為了進一步加強醫院內涵建設，提高醫院服務能力，持續改進醫院服務水平、保證醫療質量和醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。我們認真開展了“強化服務意識、提高服務質量”活動，特別在優化醫院服務流程等方面做了一定工作，取得了明顯的社會效益。

1 實施臨床路徑，規范醫療行為，提高服務績效 臨床路徑是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療品質的方法之一。最終目的是讓患者診療流程規范化，避免過度檢查、過度治療，降低病種付費，讓患者得到實惠。我院從2010年4月起積極開展了臨床路徑試點工作，至2010年底，共有10個科室21個病種進入臨床路徑管理。目前實施臨床路徑的患者數289例，完成臨床路徑的患者數345例。

臨床路徑實施后平均住院日為10.11天，較實施前減少了1.08天，患者醫療費用明顯減少,如計劃性剖宮產原來費用為5301.93元,進入臨床路徑后下降為4712.36元。病人的滿意度由原來的93.6%上升至現在的99.8%。具體我們抓好了如下工作：1）成立醫院開展臨床路徑管理領導小組，加強了對工作的領導和實施。2）制定了臨床路徑質量管理及控制制度。3）成立科室臨床路徑管理工作小組，制定了詳細的工作計劃及操作要求。4）各科室已建立臨床路徑登記臺賬。5）以衛生部版本為基礎，修改路徑表單，在規范醫療常規同時，使之貼近日常工作，制定具有醫院特色的臨床路徑表單。6）制定了患者版臨床路徑，并協助制定了護理版臨床路徑，并在骨科推廣使用，并向全院推廣。7）指導了各科管理員如何書寫變異分析。8）制定了相關考核辦法和激勵辦法。

2 創新骨科手術付費，規范費用結算模式，努力減輕患者負擔 目前，各醫院的骨科均發展較快，原來醫保執行的是以人均付費的形式付費，對臨床科室的發展有一定的影響，而骨科疾病大多數是大病、重病，治療費用較高；醫院在管理醫師疾病診療過程中的藥品和耗材費用上有一定難度。因此，我們積極主動想辦法，努力爭取上級主管部門支持，有效實施骨科手術打包付費，取得了較好效果。主要抓好了如下工作：

2.1 明確病種、定額結算。病種選擇：①常見病、多發病，且病因明確，發病機制清楚；②沒有其他并發癥、合并癥的單純性疾病或治療過程中臨床變異較少的疾病；③療效確切，預后良好；質量易于控制，成本易于核算。

2.2 建立備案制度，對按病種付費項目報市物價局、衛生局、人力資源和社會保障局、市社會醫療保險管理中心備案，并自覺接受各主管部門審核及監督。

2.3 建立和實施患者知情同意制度。要尊重患者自主選擇意愿，在患者選擇限價單病種治療前，醫療機構應將費用、治療方案、醫療風險及在治療過程可能出現的變異等情況，向患者告知并簽署“單病種治療協議書”，加強醫患溝通，減少醫療糾紛的發生。

2.4 醫院在臨床診療活動中按專科病種的臨床路徑執行，臨床路徑符合率要求≥80%。

2.5 單病種付費結算方式以“臨床診療行為收費+內置手術耗材收費”模式的單病種定價模式。

2.6 醫保中心與醫院單病種費用結算設置成打包計費方式進行。通過抓以上工作，我們認為取得了明顯效果：①科學性：與目前衛生部開展的臨床路徑實施工作一致，走在全區工作前面，按臨床路徑制定收費目錄，并非簡單的價格協商，而是從規范行業行為和合理定價角度開展工作。②目前總共制定了12個骨科病種19項骨科單病種手術方式打包項目，基本包括了骨科常見手術、重大手術項目，與國內其它已實施單病種項目醫院比較存在明顯優勢。③單病種打包收費項目切入點以具體的手術方式為切入點：項目測算思路清晰，可控性好，管理容易，也兼顧到醫學的專業性和個性化治療的需要。較以病種為切入點有明顯優勢。④對醫用耗材及藥品使用進行規范，進入打包項目藥比均控制在10%以下，而目前柳州市醫保骨科藥比限額均在35%左右；項目中對于內置耗材不達標的，甚至規定了倒扣條款。⑤對全市其它醫院具有參照及指導意義：經與上級主管部門協商，單病種打包項目先在柳州市工人醫院試行，成熟后將在全市三甲醫院全面鋪開，并進一步擴展到二級醫院；還可適時擴大病種范圍。⑥同期在全區率先開展“無陪護”整體護理項目，創新護理模式，為提高護理質量及優化就醫環境做出有意義的探索。

從骨科收治醫保患者實行單病種付費看，總體效果是患者對這種付費方式非常滿意，一致認為能夠明明白白消費，同時也規范了醫師的診療行為，再也沒有亂檢查和過度治療的現象發生。以脊柱外科的后路腰椎節段融合術為例：打包前除耗材以外的醫療費用約為16424元，打包后除耗材外的醫療費用降為12432元；以椎體成形術為例：打包前藥品/總費用比平均為31.75%，打包后藥品/總費用比平均為10.74%；單側人工全髖節轉換術為例：打包前藥比為35.5%，打包后降為8.07%。明顯讓利于患者，出院時患者測評的滿意度為100%。

3 實施床旁結帳,優化結帳流程,方便患者出院 為了強化服務意識，積極改進入、出院流程為患者提供及時、便捷的服務，有效縮短出院病人結帳時間，我們認真抓了住院患者床旁結帳工作。一是出臺了新的“預結賬管理規定”、“住院病人費用管理規定”、“貴重耗材管理規定”、“床旁結賬管理要求”和“住院卡及出院病歷歸檔管理要求”等相關制度。二是根據這些制度設計了病人了解整個住院流程的《住院病友預結賬告知書》、《醫保病人住院流程須知》、《新型農村合作醫療病友須知》、《自費病人住院流程須知》、《床旁結賬委托書》和《床旁結賬清單》等。三是進行床旁結賬試點，第一批設四個試點科室開始執行床旁結賬工作。在試點科室執行的1個月中，床旁結賬率達到75%，受到患者及家屬的好評，明顯緩解了住院處出院結賬窗口排隊情況。 第二批設六個試點科室開始執行，至今床旁結賬率達到63%。從執行床旁結賬工作以來，病人普遍反映良好。但也有個別職工反映，因為實行住院病人費用管理規定可能會導致少數醫保病人因不愿提前繳納住院押金而出院。四是全面鋪開，全院所有臨床病區實施床旁結帳。到目前為止，全院床旁結帳率達76.53%以上，通過實施床旁結帳工作，總體效果很好。目前所有的住院病人都可以進行床旁結賬（包括醫保和新農合患者）。辦理出院時間由原來的2小時縮短至現在的20分鐘，病人的滿意度達到100%。同時試點科室一致認為住院費用控制管理是可行的，理由是：⑴ 為醫師的催款提供良好的依據。⑵ 避免過高的欠費。⑶ 床旁結賬時金額不會太大。患者感到省時、省事、省錢、得到了實惠。五是開設住院費用管理規定綠色通道、特殊病人通道、離休干部通道，有效照顧到種類患者，減緩了醫患矛盾和糾紛。

總之，床旁結賬堅持以病人為中心，注重人性化、優化服務流程，提升醫院品牌，增強競爭力，《柳州日報》、《南國今報》、柳州電視臺及央視4臺對此進行了專題報道，市內一些兄弟醫院也要求到我院參觀學習，社會影響良好。

4 建立預約診療服務,改進門診工作流程，提升門診服務質量 1）建立有預約門診工作制度和管理規范，具有完善的工作機制。2）設立專職人員負責預約掛號服務并在醒目處有標示。3）向患者提供現場預約、電話預約、網上預約掛號診療服務。4）制定逐步預約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應急預案。5)制定逐步提高預約門診比例的計劃并組織落實。6)實施“先診療，后結算” （一卡通）服務，運行良好并取得良好實際效果。7)有優化患者門診就診流程的具體措施，有門診高峰時段合理分流患者的工作預案。8)有完善、清晰易懂的醫療就診標識，能夠合理規劃患者流向。9)有科學、合理的門診導診措施引導患者就診。10)有縮短患者等待檢查結果時間的措施。11)有專門的檢查結果查詢電話，向患者提供多種形式的查詢服務，并設有專門發放檢查報告單窗口。12)對門診樓實施改造裝修、增加了診室、收費窗口、發藥窗口和候診室，并安裝了電子呼叫系統和檢查報告自動打印機，有效縮短了繳費排隊等候時間。13)實施了門診處方無紙化及門診化驗單無紙化，有效減少誤差和提高了效率。

5 開展示范工程，創新護理管理,打造服務品牌

5.1 領導重視、健全組織、落實責任。成立了優質護理服務示范工程領導小組和工作小組。并按衛生廳優質護理服務示范工程聯絡單位進行管理。

5.2 制定活動方案，認真組織實施。印發了關于《開展優質護理服務示范工程活動方案》。分別召開了院長辦公會、院辦公會、院周會進行學習動員，提出了具體要求和措施。并召開全員護士大會，解讀了衛生廳“優質護理服務示范工程”的活動方案要求。各級人員認真學習文件精神，認真組織實施。

5.3 為了確保患者住院安全，減少護士交辦環節，護理部推行APN排班模式。

5.4 正式推行開展整體護理包干制，保證護士能夠扎扎實實為患者做治療和健康護理。

5.5 建立健全護士績效考核制度，加強護理質量管理。制定分級護理質量管理、病床管理、護理病歷書寫管理、消毒隔離管理、急救藥品及設備管理、護理流程管理、特殊科室護理管理、應急預案管理、安全管理等一系列管理制度。通過對這些工作的考核提高護士績效及護理質量。

5.6 規范護理病歷書寫內容，簡化護理文書記錄。目前我院護理記錄已經采用電腦錄入法，強調危重患者記錄要細，多以打鉤式完成，全身皮膚狀況評估，均以人體圖來標識受傷位置，節時省力，一目了然。

5.7突出重點強化效果，對示范病區要求重點抓住1個項目。如神經二病區實施小組責任制，輸液巡視到床邊；心胸外科開展了床邊交接班改革，實行班班交接和交班護士與責任制護士交接，加深患者對護士的認識；心內二病區開展床邊工作制，貼近病人作健康宣教。真正體現“以人為本”的護理理念。

5.8 走出去、請進來，揚長避短、共同進步。組織了3批護理骨干有主管院長帶隊，分別到廣西醫科大附院、佛山市人民醫院進行參觀學習，邀請了區內外護理專家到我院指導開展優質護理服務專題講座。

5.9 關心護士，提高待遇。為了合理安排護理人員，按要求配置護士，我們聘用了436名合同護士，并實行同工同酬,同時實行臨床一線護士夜班費直補制，即由醫院直接補給，不納入科室成本核算，僅此一項，每月投入達到13萬多元。

6 實施檢查互認,提供查詢服務,百姓方便實惠 在檢查結果查詢方面已經開展如下工作：1)電話查詢：病人電話至服務總臺，總臺工作人員告訴其檢驗結果。2)電話告知：病人留電話在服務總臺，得檢驗結果后工作人員致電告訴其結果。3)郵寄告知：病人留地址在服務總臺，工作人員郵寄結果給病人。4)實時現場查詢：只要有病人來現場查詢，工作人員立即給予辦理好。5)實施同級醫療機構間檢查結果互認:①臨床檢驗（帶檢驗報告單原件）：乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體、丙型肝炎抗體（以上六項肝功能異常和術前除外）；甲胎蛋白；總膽固醇、甘油三脂。②醫學影像（帶書面報告單原件及圖片資料）：CR、DR檢查；CT檢查；MRI檢查；PET檢查；ECT檢查。

目前全院臨床醫師能貫徹執行《醫學檢查互認制度》切實減輕患者負擔，同時也提高了病歷質量。

以上開展的一系列優質服務項目，已取得了初步成效，但是也遇到一些實際問題，如開展優質服務護理及床旁結帳過程中，需要大量的人力、財力支持，目前政府沒有加大這方面的投入，醫院感覺到壓力很大，建議政府醫療衛生的經費投入，合理配置護理人員等。總之，我們將按照《柳州市公立醫院改革實施方案》，積極探索具有醫院特色、專科優勢、技術品牌、管理先進、流程合理、效果顯著的管理體制。切實履行了公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

參考文獻

[1] 李衛平.我國公立醫院治理結構研究總報告[J].國醫院管理,2005,25(8):5-8.

[2] 盧際南.創建優質服務品牌為醫改創造良好的社會環境[J].中國醫藥指南,2010,8(33):153-154.

[3] 馬曉偉.《加強醫療質量安全管理，改善醫療服務》電視電話會議上的講話[R].2010.

[4] 衛生部關于進一步改善醫療機構服務管理工作的通知[R].2010.

篇3

第二條 本辦法適用于原州區境內男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮個體經濟組織業主及其他從業人員、自由職業者、失業人員及進城務工人員（以下簡稱靈活就業人員）。

參加基本醫療保險的靈活就業人員、定點醫療機構、定點零售藥店都均應遵守本辦法。

第三條 靈活就業人員就醫、購藥實行定點醫療機構和定點藥店管理。

第四條 靈活就業人員憑本人身份證、戶口本（暫住證）原件等有關證件及所在鄉鎮（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫保中心辦理參保登記手續，也可由所在鄉鎮（勞動保障事務所或居民委員會勞動保障工作站）到市醫保中心辦理參保登記手續。若登記事項發生變更，應在當月到市醫保中心辦理變更登記手續。

第五條 靈活就業人員基本醫療保險繳費基數按自治區上年度城鎮職工社會月平均工資核定。

參保人員可依自己經濟承受能力按繳費基數4%或8%的標準繳納基本醫療保險費，經核定的繳費基數和選擇的繳費標準當年內不做調整。

未確立勞動關系的，基本醫療保險費由個人全額繳納；與用人單位確立勞動關系的，由用人單位和個人按比例共同繳納。選擇4%繳費標準的，用人單位繳納3%，個人繳納1%；選擇8%繳費標準的，用人單位繳納6%，個人繳納2%.

第六條 選擇4%繳費標準的不建立個人醫療帳戶，個人繳費全部進入統籌基金；選擇8%繳費標準的，建立個人醫療帳戶，從繳費當月起分年齡段按不同比例劃入個人醫療帳戶資金：

（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當月繳費基數的2.8%按月劃入；

（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當月繳費基數的3%按月劃入；

（三）到達職工法定退休年齡的，按8%的標準繳費年限達10年以上（含10年）的以到達退休年齡時繳費基數的3%按月劃入；不滿10年的個人醫療帳戶不劃入資金；

（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實足年齡一次核定，當年內不做變動；

（五）個人醫療帳戶金額按個人繳費的進度實時計入，結存的本金和利息由銀行定期結算。

第七條 統籌基金和個人醫療帳戶分開管理，按各自的支付范圍進行支付，互不擠占挪用。個人醫療帳戶本金及利息歸個人所有，可以結轉使用或依法繼承，但不得提取現金或挪作他用。

第八條 個人醫療帳戶資金用于定點醫院的個人普通門診醫保醫療費用、定點零售藥店的個人醫保藥品費用、定點醫院個人自付的住院醫療費用的支付。

第九條 靈活就業人員首次參加基本醫療保險的，按時足額連續繳納基本醫療保險費滿6個月后享受基本醫療保險住院統籌基金支付待遇。

第十條 參保人員基本醫療費可按月、季、半年或全年為結算期按時向市醫保中心繳納。

第十一條 中斷繳費的，從中斷當月起停止支付醫療保險待遇，但個人帳戶原有資金可繼續使用。中斷繳費后續保的，足額補繳中斷期間應繳納的醫療保險費的，實際繳費年限可合并計算；未補繳中斷期間應繳納的醫療保險費的，扣除中斷時間，中斷繳費前后的實際繳費年限，可合并計算。續保時，保險生效時間相應推遲6個月。

第十二條 個人繳費參保實際繳費年限達到男30年、女25年，年齡達到國家法定退休年齡的，個人不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員基本醫療保險待遇。達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，按達到退休年齡之年時的本市上年度職工社會平均工資為繳費基數補繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，按本市平均壽命計算的余命年數補繳后方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

國有企業（單位）失業人員在原企業（單位）工齡視同繳費年限，達到國家法定退休年齡，實際繳費年限達到15年以上的，可享受退休人員基本醫療保險待遇；實際繳費年限達不到15年，應以本市上年在職職工平均工資為基數補繳到滿15年。

第十三條 已參加城鎮職工基本醫療保險的職工，與原單位解除勞動關系，在市醫保中心辦理變更手續后，以靈活就業人員的方式參保，其原繳費年限可合并計算為實際繳費年限。

第十四條 參保人員因患病在定點醫療機構診治的住院醫療費用，先由參保人員自付起付標準以下的醫療費用，起付標準以上的醫療費用屬于甲類目錄藥品和常規檢查的，由參保人員和統籌基金共同負擔。

第十五條 本市起付標準三級醫院定為700元，二級醫院定為600元，一級醫院及鄉鎮中心衛生院定為500元。在同一醫療年度內住院兩次以上的參保人員起付標準依次降低10%，但一個醫療年度內最多只降低兩次。

第十六條 選擇4%繳費標準的參保人員住院醫療費用中的甲類目錄藥品和常規檢查按不同年齡段的個人自付比例見下表：

年齡比例住院費用（甲類） 44周歲以下 45周歲以上 退休

起付額以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七條 選擇8%繳費標準的參保人員住院醫療費用中的甲類目錄藥品和常規檢查，按年齡以“分段計算，累加支付”的辦法支付，個人自付比例見表：

年 齡 比例 住院費用（甲類）

44周歲以 下 45周歲以 上 退休

起付額以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八條 參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實施的支付部分費用的診療項目所發生的醫療費用，先由個人自付30%，其余的進入統籌基金，按不同繳費方式規定的比例支付。

第十九條 參保人員因病確需轉往市外治療的，經我市二級醫院提出轉院建議，市醫保中心審批后方可轉院，符合基本醫療保險的住院醫療費用個人自付10%后，剩余部分按不同繳費方式規定比例支付。

第二十條 參保人員非轉診轉院而外出在異地所發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第二十一條 靈活就業人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設立門診特定病種進行診治，發生的門診醫療費用，一個醫療年度內設一次起付額500元，屬于基本醫療保險規定的費用統籌基金支付70%，個人負擔30%，轉外治療的個人負擔比例提高10%.不屬于該病種范圍發生的醫療費用統籌基金不予支付。

第二十二條 統籌基金一個醫療年度內最高支付限額暫定為3萬元。根據經濟發展和實際運行情況住院起付標準和最高支付限額可做適當調整，調整后由市勞動和社會保障局向社會公布。超出最高支付限額以上的醫療費用，通過大病醫療補助、補充醫療保險及商業保險等途徑解決。

第二十三條 建立個人醫療帳戶的靈活就業人員可持《醫療保險證》、IC卡就診購藥。門診醫療費直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時由本人用現金支付。購處方藥須持定點醫療機構開具的專用處方，既可到定點醫療機構購藥，也可在定點藥店購藥。接診或購藥時，接診醫生及藥店工作人員必須查驗核實《醫療保險證》及IC卡。未建立個人醫療帳戶的參保人員門診就診、購藥所需費用由本人用現金支付。

第二十四條 定點醫療機構、定點零售藥店和靈活就業人員要嚴格遵守《寧夏回族自治區基本醫療保險藥品目錄》、《寧夏回族自治區基本醫療保險診療項目目錄》、《寧夏回族自治區基本醫療保險醫療服務設施標準》以及相應的管理規定，不符合規定的醫療費用統籌基金不予支付。嚴重違反規定的，取消定點醫療機構和定點零售藥店的資格。

第二十五條 醫療保險網絡未開通前，靈活就業人員患病需住院的須填寫審批表，接診醫生及定點醫療機構醫保科室加注意見，報市醫保中心登記備案后辦理住院手續，定點醫療機構憑《醫療保險證》、IC卡及住院審批表收取預付金后進行診治，出院后持《醫療保險證》、IC卡、劃價處方、每日住院費用清單、原始微機收據到市醫保中心審核報銷。參保人員報銷費用所需手續由定點醫療機構無償提供。

醫療保險網絡開通后，參保人員憑《醫療保險證》、IC卡由定點醫療機構直接辦理住院手續，定點醫療機構按規定上傳參保人員基本信息。住院所需醫療費：屬于參保人員個人自付部分的，由定點醫療機構向參保人員收取，屬于統籌基金支付的，在定點醫療機構掛帳，由定點醫療機構與市醫保中心按城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法的規定定期結算。

第二十六條 定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴格執行物價部門規定的收費標準，切實為靈活就業人員提供高質量、低成本的醫療服務。每日的治療費用要及時清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認，嚴禁濫開藥，濫用大型物理檢查、開大處方、人情方、暗箱操作等加大醫療費用的現象出現，杜絕隨意放寬入院標準和重癥監護標準而加重患者醫療費用負擔的行為發生。

第二十七條 靈活就業人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發的醫療費用，因交通事故、醫療事故、自傷、自殘、自殺等所發生的醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

第二十八條 若遇自然災害、突發性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業人員基本醫療保險基金無力支付時，經市人民政府批準，市財政予以補貼。

第二十九條 靈活就業人員有下列行為之一者，住院費用不予報銷；已報銷的醫療費用除追回外，視情節輕重，由市醫保中心報請市勞動和社會保障局給予通報批評，暫停醫療保險待遇。情節嚴重構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（一）將本人《醫療保險證》、IC卡轉借他人就診的；

（二）開虛假醫藥費收據、處方冒領基本醫療保險金的；

（三）不嚴格遵守基本醫療保險管理辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的。

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查、先診治后補處方，采取其他非正常方式或授意醫護、售藥人員作假的。

（五）用基本醫療保險基金在定點醫療機構、定點藥店開出藥品進行非法倒賣的；

（六）其它違反基本醫療保險管理規定的行為。

第三十條 靈活就業人員參加基本醫療保險的同時，必須參加大額醫療補助保險，具體辦法按照城鎮職工大額醫療補助的規定執行。彭陽、隆德、西吉、涇源四縣可根據本縣實際制定相應的實施辦法。

篇4

根據文件要求，2015年將基本實現地市和省（區、市）范圍內異地就醫住院費用的直接結算。為實現這一目標，文件提出了完善市級統籌、規范省內異地就醫結算、推進跨省異地就醫結算的分層次推進思路。同時，還對異地就醫時的醫療保險管理服務、完善異地醫療費用核查機制等提出了要求。

《意見》主要內容

2014年，基本實現市級統籌區內就醫直接結算，規范和建立省級異地就醫結算平臺；

2015年，基本實現省內異地住院費用直接結算，建立國家級異地就醫結算平臺；

2016年，全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算；

跨省異地安置退休人員在居住地發生的住院醫療費用，原則上執行居住地規定的支付范圍；

醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和支付限額，原則上執行參保地規定的本地就醫標準，不按照轉外就醫支付比例執行。

Good News好消息

衛生計生服務須納入政府購買服務目錄

日前，財政部、民政部、國家工商總局聯合的《政府購買服務管理辦法（暫行）》提出，各級財政部門負責制定本級政府購買服務指導性目錄，包括社會保險、養老服務、醫療衛生、人口和計劃生育等領域適宜由社會力量承擔的基本公共服務事項應納入指導性目錄之中。《辦法》自2015年1月1日起施行。

上海醫院采購藥品需先簽廉潔合同

2014年12月30日，上海市衛生計生委公告，將加大對醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄信息的收集，通過衛生計生委官網適時公布。此外，上海市明確，醫療衛生機構在與醫藥生產經營企業及其人簽署采購合同時，應當同時簽署廉潔購銷合同。

浙江新版醫生多點執業方案出臺

2014年12月29日，《浙江省醫師多點執業實施辦法》正式公布，將于2015年3月1日正式施行。《辦法》規定，醫療機構應允許所聘醫師在法定工作日每周可安排一天用于多點執業；醫師不限定執業地點數量，其多點執業前已執業注冊的地點為第一執業地點。

甘肅縣級公立醫院全面取消藥品加成

近日，甘肅省醫改辦會同相關部門出臺“文件”指出，2015年，全省縣級公立醫院全面取消藥品加成（不包括中藥飲片），實行藥品零差率銷售。對因此造成的政策性虧損，通過財政補助、醫療服務價格調整等多種渠道予以補償，保障破除“以藥補醫”機制后醫院得以正常運轉。

Bad News壞消息

廣東現全球第二例新型禽流感病例

2014年12月23日，廣東省衛生計生委通報，從1例重癥肺炎病例中檢測出H5N6禽流感病毒核酸陽性。這是廣東省首例、全球第二例人感染H5N6禽流感病例。專家判斷，本次出現的病例為偶發個案，病例所有密切接觸者沒有出現異常，沒有出現人傳人情況。

北京5家醫院因違反醫保規定被處理

2014年12月17日，北京市醫保中心通報，5家定點醫療機構因存在違反醫保規定等情況而被通報批評、黃牌警示或中斷醫保協議。其中，北京中醫藥大學第三附屬醫院存在違反醫政、物價管理規定等問題；北京市第二醫院存在分解住院費用和服務次數等問題。

宣武醫院因“結核病診斷為癌癥”被判賠

田女士因腹痛到首都醫科大學宣武醫院就診，醫院認為其患癌癥晚期的可能性大，還給她下達了病危通知書。田女士隨后到其他醫院治療，被診斷為腹膜結核。近日，北京市二中院終審判決院方賠償田女士各項損失共計6.3萬余元。

篇5

關鍵詞:加大醫療保險稽核力度 方式和措施 研究

中圖分類號:F840.684 文獻標識碼:A

文章編號:1004-4914(2010)08-245-02

一、加大醫療保險稽核力度的必要性和緊迫性

中國石化集團中原石油勘探局是國有特大型企業,共有24萬職工家屬。中原油田社會保險統籌中心成立于1994年10月,自成立之初至今,油田醫療保險工作始終走在同行業前列,以起步早,覆蓋范圍廣,政策完善,醫療監督手段健全,社會保障程度高著稱。經過多年的不斷探索,醫保模式不斷增加,參保單位逐漸增多,醫保基金收支平衡,個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累,廣大參保人員的醫療待遇得到保障,醫保制度逐步得到社會認同,廣大職工家屬對醫保的滿意度不斷攀升。與此同時,存在的不協調狀況也不容忽視,如定點醫院存在冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為,部分參保人員存在弄虛作假行為,尤其是異地就醫過程中,冒名頂替、虛假票證等欺詐騙保現象和高昂醫療費用時有發生。這些行為不僅導致醫療保險基金流失,嚴重損害了廣大參保人員的利益,而且直接威脅到基金的安全運營,甚至影響到企業的和諧穩定。

(一)定點醫療機構管理中存在的主要問題

醫療保險基金的支出是通過定點醫療機構對參保患者的醫療服務來實現的,由于當前醫療機構自身的利益驅動,致使定點醫療機構在對參保患者的醫療服務中,不能嚴格遵循醫保政策,普遍存在違規現象。一是不履行校驗醫療保險證件(卡)職責,縱容冒名檢查、冒名住院,將非參保人員的醫療費用、非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付。二是為了多得獎金和提高收入,則濫收住院,將不符合住院條件的參保人員收住入院,為熟人辦理掛床住院,將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院。三是不執行基本醫療保險醫療服務項目和用藥規定,亂收費、濫用自費藥。四是病例記載不清楚、不完整,措辭模糊,協同參保人員回避醫療保險規定。五是過度醫療,非診療需要進行檢查、治療,一次住院重復檢查、治療。六是違反收費規定,擅自提高收費標準,分解收費項目,造成基本醫療保險基金損失。七是開大處方,將基本醫療保險支付范圍的藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品等違反基本醫療保險規定的行為。

(二)參保人員存在的問題

部分參保人員醫療保險法規意識淡薄,認為賬戶上的是私人資金,想怎么花就怎么花,統籌基金是公家的,不占白不占,故經常出現種種違規行為:一是將本人的醫療保險證件轉借他人就醫、購藥。二是偽造或冒用他人的基本醫療保險證(卡)就診。三是將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品,并在基本醫療保險基金支付。四是大量開取與病情不符合藥品進行倒賣。五是弄虛作假,偽造涂改醫療文書、單據等有關憑證,虛報冒領醫療保險基金的行為等。

(三)參保單位存在的問題

1.不按規定登記、申報、繳納基本醫療保險費。

2.未經批準、擅自遲繳、停繳基本醫療保險費,造成職工基本醫療保險待遇不能落實。

3.偽造虛假證明,造成基本醫療保險基金損失。

二、醫療保險稽核的方式和措施

為充分保障參保職工享受基本醫療保險待遇,確保醫保基金安全運行,必須在日常督促檢查、管理醫保基金合理支用的基礎上,不斷探索改進稽核方式,針對本地定點醫療機構、異地就醫、醫保機構內部三個方面,分別通過醫療保險管理科、稽核科、財務科三條主線,采取日常稽核、重點稽核和舉報稽核等方式,從醫療保險基金征繳費用發生費用審批費用支付全過程全方位展開稽核工作。

(一)征繳稽核

對參保單位應不斷提高征繳審計力度,使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔,少繳醫保費用,采取少報瞞報漏報工資基數的辦法,以較低的繳費標準,換取較高的醫療待遇,造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報,應組織專人,深入單位,嚴格審計工資基數,對存在問題的單位上門宣傳教育。三是加強宣傳教育。個別單位個人繳費意識淡漠,不生病時,認為繳費上當吃虧,對醫保費用采取拖延欠繳或不繳的態度。這就需要加強宣傳教育,重申制度規定,打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用,全部由單位和個人自負,醫療保險統籌基金與大病補充醫保基金不予支付,從而促進單位和職工的繳費意識,使醫保基金及時征收到賬,提高征繳率,增強基金抗御風險的能力。

(二)支付稽核

1.本地費用稽核。由于每年醫療保險費用支出絕大部分發生在本地的定點醫療機構,因此對定點醫療機構的稽核是稽核工作的重中之重。

(1)規范醫療行為,嚴把協議關。醫療保險部門與定點醫療機構簽訂的醫保服務協議是規范醫療機構醫保服務行為,落實“三二一”(即基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準3個目錄,定點醫療機構、定點零售藥店2個定點和醫療費用結算1個辦法)管理措施,嚴把協議關,定點醫療機構必須執行甚至是無條件執行合同的有關管理規定。對違規的定點醫療機構,醫療保險經辦機構單方面解除醫療保險服務合同,其按服務合同規定不支付違規醫療保險費用的行為,它具有行政合同和經濟合同的雙重特性。主要應做好三個方面的工作:一是細化管理項目。協議應當明確定點醫療機構對醫保患者就醫的每一個環節要求,如門診就醫時,對慢性病還要將治療過程、治療規范列入協議內容,實施就醫記錄冊等制度,規范參保人員的就醫行為;住院醫療管理除明確不合理費用拒付外,對分解住院、延長住院時間及掛床等違規行為都應有明確的界限規定和處罰措施。二是量化管理指標。對可以量化的管理項目,應在協議中明確具體指標,如基本醫療保險藥品目錄內藥品的備藥率、用藥率、個人自負藥品負擔率、人均住院費、床日費和人均住院天數、轉院率及費用的具體指標都應列入協議,這有利于考核,也有利于維護參保患者的合法權益。三是增加監督內容。群眾監督和社會監督是促使醫保政策落到實處的必要手段之一,在協議中應增加定點醫療機構自覺、主動接受監督,積極配合督查的條款,如建立日費用清單核對、簽字制度,定期開展病人滿意度調查,接受醫保義務監督員監督等。

(2)健全監管機制,嚴把考核關。對定點醫療機構醫療服務的監管,既要靠醫療保險部門和社會的監督管理,也要靠定點醫療機構建立自身的約束機制,使之自覺地進行自我管理。一是醫保監管,包括日常檢查、特殊項目審批、醫療費審核和就醫實時監控。實施醫保監管要做到制度化、規范化,如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率,認真檢查門診病人病歷管理是否規范,記錄是否完整,處方量是否符合要求,是否以藥換藥、以藥換物等,使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制;慢性病特殊門診可以將檢點放在申請辦理合格率,病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小;住院醫療管理應做到“兩核對、一跟蹤”,“兩核對”是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對,“一跟蹤”是指病人治療過程的跟蹤監督,對醫生治療和用藥合理性進行全過程分析。二是社會監督機制可采取行政監督機制和社會監督機制相結合的措施。通過舉報獎勵制度,強化對參保人員社會化監督管理的力度。將醫保政策、管理規程、處罰措施、醫保病人的醫療開支和監督渠道等管理事務公開,發揮群眾監管的作用,也可聘請參保人做義務監督員,由他們在定點醫療機構經常性地了解情況及時反饋信息,還可在定點醫療機構設立舉報箱、公開投訴電話,鼓勵參保人員和全社會舉報違規行為。三是健全考核獎勵制度,建立進出機制。在細化協議的基礎上,醫保部門應在日常管理中,將考核結果與定點醫療機構準入和退出機制掛鉤;建立定點醫療機構工作信譽等級,對考核得分高的定點醫療機構通過媒體進行宣傳,引導病人到服務質量好、醫療價格低的醫療機構就醫。

(3)完善結算辦法,嚴把費用支出關。醫療費結算辦法是醫療保險管理的重要手段之一,合理的結算辦法可以調動醫療機構的積極性,使醫保基金發揮最大的效益。合理有效的結算辦法應滿足以下基本的評價標準:“有利于定點醫療機構形成自我約束機制,促進醫院合理利用衛生資源,健全成本核算體系,防止小病大治、濫用藥、濫檢查,提高診療效果,縮短住院周期,降低醫院成本支出和個人費用負擔;有利于提高醫療服務質量,維護醫患雙方的利益,促進定點醫療機構因病施治,維護參保患者的醫療權益;有利于處理好控制社會統籌費用與醫療資源發展的關系。”應采用轉賬結算與現金結算相結合、單病種結算與平均費用限額結算相結合的多種結算辦法。一是嚴格醫療費用的審核。醫療保險費用的報銷支出管理是個關鍵環節,在費用審核方面,應嚴格執行“藥品目錄”,認真審核各項費用和收費價格,做到處方逐張審核,每個收費項目逐一審核,做到公平、準確,注重定點醫療的用藥特點,對就診費用、次數異常的參保人員加強審核管理。嚴格把好審核關,從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則,不徇私情,對親朋好友和普通病人,做到一視同仁,凡不符合醫保規定的待遇,堅決不予審批,凡不符合醫保規定的費用,堅決不予報銷。二是嚴格特殊檢查的審批。建立特殊檢查雙審制度。參保職工進行特殊檢查,除定點醫院的領導審批外,還要報醫保經辦機構備案,并設專人現場實施醫療監督,監督人員按時輪崗,而且參保職工要承擔一定比例的檢查費用。對冒名頂替、非合理檢查或重復檢查行為,堅持予以制止。

2.異地費用稽核。異地就醫的風險防控還缺乏行之有效的手段,過度醫療現象嚴重,各地或各醫療機構的票據、清單各不相同,社保部門對異地醫療機構的票據缺乏鑒別手段,導致冒名頂替、虛假票證等欺詐騙保和高昂醫療費用時有發生。一是嚴格控制轉診轉院的審批。認真審查轉診人員的證卡、人、病歷,確保“三對口”的前提下,按規定辦理相關轉診手續,同時對向上一級定點醫療機構轉診發生的醫療費報銷比例降5個百分點。二是嚴格異地安置人員醫療費用的審核報銷。異地定點醫療的管理是醫療保險管理中的一大難點,堅持實行門診和住院醫療費用當地醫療部門協查制度,對常年異地居住的退休人員或駐外機構、外地施工工作的在職職工,分別由退休管理部門和單位專人負責集中報銷辦法,層層把關,謹防冒名頂替現象的發生。三是在轉診審批機構設立曝光臺,廣泛宣傳加強醫療保險稽核的重要性,違規行為后果的嚴重性。由專職稽核機構定期到各外部定點醫療機構明察暗訪,對異地發生的票據,有疑問的票據通過電話、傳真進行核實,或者派人前往當地醫療機構逐一進行核對,不放過任何一個疑點。這樣一來,通過事前警示,事中監督,事后加強醫療保險反欺詐行為的懲罰力度,實施全程稽核,營造人人自覺遵守醫療保險各項規定的健康良好氛圍。

(三)社保工作人員的內部稽核

社保機構的財務科、醫療保險科對下屬管理科支付的各項醫療費用例行財務檢查制度,采取不同時間、不同方式、不同側重點的檢查方法,從審核原始憑證、報銷手續是否齊全入手,對報銷執行政策全過程實施監督,檢查賬簿登記、報表數據形成等方面的真實性、合規性、正確性。通過檢查和督導,及時發現問題,責令定期整改,并在社保機構內部通報檢查整改情況。嚴格的內部財務檢查制度的實施,進一步確保了醫療保險基金的安全與完整。

三、違反醫療保險行為的處罰措施

經稽核后,無論是參保單位、定點醫療機構、參保人員,凡存在違反醫療保險規定行為的,應嚴肅追究責任,挽回損失;嚴格執行處罰措施。

1.醫療保險經辦機構應及時追回違反醫療保險規定所發生的醫療費用。

2.用人單位存在出具虛假證明騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金的予以處罰。

3.定點醫療機構違反醫療保險規定的,除追回相應的醫療費用外,按基本醫療保險醫療服務協議的規定加倍處罰,直至取消定點資格。

篇6

第一條 為保障城鎮居民的基本醫療需求，建立健全多層次的社會醫療保障體系，促進社會主義和諧社會建設，根據省和市的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 我市城區范圍內(含經濟開發區)城鎮居民基本醫療保險的實施和管理適用本辦法。

第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與經濟發展水平相適應的原則，實行個人繳費與財政補助相結合、以保障住院和大病門診醫療為主的制度。

第四條 城鎮居民基本醫療保險基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨籌資，實行收支兩條線管理，專款專用。

第五條 市勞動保障行政部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，負責擬定政策、組織實施和監督檢查。

市職工醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保中心）負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、給付、管理等業務經辦工作。

市財政、教育、衛生、公安、民政、審計、監察、街道辦等部門在各自職責范圍內做好相關工作，共同推進城鎮居民基本醫療保險事業健康發展。

第二章 實施范圍和保障對象

第六條 城鎮居民基本醫療保險的實施范圍和保障對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度覆蓋范圍的下列人員：

（一）具有城區戶籍、無從業工作單位、無承包經營土地的全體城鎮居民。

（二）城區各類學校（含幼兒園，下同）就讀的在校學生。

（三）城區范圍內的失地農民。

不具有城區戶籍的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼。

第七條 具有勞動能力的參保對象實現就業后，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險，自轉保之日起，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第三章醫療保險基金籌集

第八條 城鎮居民基本醫療保險基金按照個人繳費與財政補助相結合的辦法統一籌集，籌資標準為成年居民每人每年260元、在校學生和不在校的未成年人每人每年80元。個人繳費標準和財政補助辦法如下：

（一）超過法定勞動年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，個人繳納100元，財政補助160元。

（二）在法定勞動年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，個人繳納160元，財政補助100元。

（三）在校學生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統稱在校學生和未成年人），個人繳納20元、財政補助60元。

（四）城鎮最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員(按規定標準)家庭，成年居民個人繳納60元、財政補助200元，在校學生和未成年人由財政全額補助。

第九條 城鎮居民基本醫療保險的結算年度為每年12月16日至次年的12月15日（在校學生為每年9月1日至次年的8月31日），每個結算年度開始前一個月為居民參保集中登記、繳費時間（在校學生為每年9月）。

年動時，在校學生登記、繳費時間為9月1日至9月30日，醫療保險待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登記、繳費時間為11月1日至11月30日，醫療保險待遇自12月16日起享受。

第十條 符合參保條件的對象應當在規定的期限內辦理集中登記、繳費手續。其中，成年居民和不在校的未成年人，到戶籍所在社區居民委員會統一辦理；在校學生由所在學校統一辦理。

辦理登記、繳費手續時，應當提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應證件，其中，低保、特困家庭應提供《市城鎮居民最低生活保障金領取證》或《市特困職工證》，重殘人員提供《中華人民共和國殘疾人證》或傷殘等級1-6級的《市勞動能力鑒定結論知書》。

第十一條 負責參保登記工作的居民委員會和學校，應當在規定時間內，將參保人員信息數據報送市醫保中心。

市醫保中心過居民委員會和學校，向每個參保對象發放《市城鎮居民基本醫療保險證歷》和醫保IC卡。

第十二條 參保對象應在每個結算年度規定的繳費時間內，到指定地點一次性繳納由個人負擔的醫療保險費。

成年居民和不在校的未成年人繳納的醫療保險費，到所在地居民委員會或指定的銀行繳納；在校學生由所在學校統一代收；如涉及險種變更的，到市醫保中心辦理。

第十三條 各居民委員會、學校和銀行代收醫療保險費，應當向參保對象出具由財政部門監制的專用票據，并在規定時間內全額解繳城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

第十四條 符合參保條件的對象應當按規定及時參保，不間斷繳費。未在規定時間內參保或參保以后中斷繳費的，在辦理參保或續保手續并補繳相應的醫療保險費6個月后，方可享受醫保待遇。中斷期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第四章 醫療保險待遇給付

第十五條 參保對象患病時，應當持本人的醫療保險證歷和醫保IC卡，到定點醫療機構就診治療。

城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療及服務項目等，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。其中未成年人的藥品目錄及診療項目需要特別規定的，由市勞動保障行政部門另行制定。

參保對象在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金按本辦法支付；在非定點醫療機構發生的以及不符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第十六條 參保對象可列入醫療保險基金支付范圍的醫療費用，包括住院和大病門診兩部分。

第十七條 對參保對象的住院醫療費用，確定醫療保險基金的起付標準和最高限額。在起付標準和最高限額內的費用，由醫療保險基金分段按比例支付。

（一）起付標準按照定點醫療機構的等級設置：三級醫療機構1000元，二級醫療機構600元，一級醫療機構500元。一年內多次住院的，從第二次起起付標準依次遞減30%，最低不少于200元；長期連續住院的，每90天作一次住院結算。起付標準費用由個人自付。

（二）起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，按結算年度累加計算：起付標準至10000元部分，醫療保險基金支付45%；10001至30000元部分，醫療保險基金支付50%；30001至40000元（最高限額）部分，醫療保險基金支付55%。

在校學生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

第十八條 參保對象的大病門診專項治療費用，按照規定的病種、限額和比例支付。患有規定病種的參保對象，應當事先到市醫保中心辦理申報確認手續。

（一）大病門診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。

（二）重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異門診治療費用，年累計費用30000元限額以內，惡性腫瘤放、化療費用年度限額在4000元以內，醫療保險基金支付50%。

第十九條 參保對象發生的醫療費用，按規定應由醫療保險基金支付的部分，過醫保IC卡在定點醫療機構直接刷卡結算。個人承擔的部分，由個人支付，醫療保險基金支付的部分由市醫保中心與定點醫療機構結算。

第二十條 參保對象因病情需要轉市外醫療機構就診的，應在市醫保中心辦理轉外就醫登記手續。轉外就醫期間發生的醫療費用由個人墊付，治療結束后到市醫保中心審核報支。其中，符合醫療保險支付范圍的費用，個人先負擔15%，其余部分按規定比例報支。

第二十一條 參保對象長居外地需在當地就醫的，應在市醫保中心辦理居外就醫登記手續。所發生的住院或大病門診醫療費用，按有關規定到市醫保中心審核報支。

第二十二條 在境外發生的醫療費用，醫療保險基金不予報支。

第五章 醫療保險服務管理

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理制度。醫療機構的定點資格，根據國家和省有關規定由市勞動保障部門審查確認，并向社會公布。市醫保中心與定點醫療機構應當就醫療保險服務和費用結算簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十四條 定點醫療機構應當認真執行城鎮居民醫療保險有關政策規定，嚴格遵守醫療服務協議，自覺規范醫療服務行為，在保證參保對象基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

定點醫療機構應當認真核對參保對象的就醫憑證，嚴格掌握住院標準，杜絕冒名診治或掛名住院等違規現象的發生。

定點醫療機構應當尊重患者或其親屬的知情權，使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，須事先書面告知并征得患者或其親屬同意；主動提供每日醫療費用明細清單。

第二十五條 市醫保中心對參保對象在定點醫療機構發生的醫療費用應當加強檢查和審核，嚴格按照醫療保險政策規定和醫療保險服務協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。

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結合當前工作需要，的會員“胡楊大哥”為你整理了這篇醫療保障局關于人大代表建議辦理情況工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

醫療保障局關于人大代表建議辦理情況工作總結

一、基本情況

市十五屆人大三次會議以來，我局共收到人大代表建議5件，其中主辦2件，協辦3件，內容涉及城鄉居民基本醫療保險門診報銷、城鄉居民參保繳費、季節性疾病防治等方面。

二、主要做法

（一）高度重視，增強建議辦理責任感

人大代表的建議是為醫療保障事業高質量發展送來的“金點子”，也是對醫療保障工作的監督、鞭策和關心。收到承辦建議后，我局立即把辦理工作排上重要議事日程，把辦好建議作為轉變政風行風、提升干部服務能力建設、提高醫療保障服務水平的重要舉措。專門召開局長辦公會部署人大建議辦理工作，進一步加強組織領導，強化責任擔當，增強使命意識，層層傳導壓力，以對代表和人民高度負責的態度，用情用心用力辦理好每一件建議，推動解決一批群眾最關心、最直接、最現實的問題。

（二）強化措施，嚴格落實建議辦理要求

制定建議辦理制度和工作臺賬，明確辦理流程和任務分工，將分辦、催辦、審查、答復、總結、歸檔程序等制度化,明確建議辦理時間表、責任科室、牽頭領導、責任人、辦理完成時限等要素，并由專人跟蹤辦理進度。嚴格履行建議辦理程序，科學分類辦理建議，不斷提升精細化管理水平，對收到的人大建議及時梳理，明確責任部門，經分管領導和主要領導批示后，交由相關科室擬定辦理方案，提出初步答復意見。由分管領導和主要領導審核后，形成正式答復意見。確保正式答復意見格式規范、內容真實、表達準確，與人大代表溝通后，錄入人大建議辦理平臺。

（三）強化督辦，提高建議辦理質量

及時加強和市人大、市政府督查室，主辦、協辦單位的溝通聯系，溝通辦理進度。通過電話溝通、見面拜訪等多種形式與人大代表進行聯系，充分聽取代表提出建議的出發點和訴求，研究、吸納代表的真知灼見，對新老問題找準癥結，尋“良方”、出“實招”，跟蹤落實，及時解決，不斷完善和醫療保障領域相關的各項工作。對建議辦理進行全程督辦，及時督促承辦科室、責任人認真辦理，嚴格按照辦理步驟和時限，擬出針對性強、質量高的答復意見。增強辦理工作的主動性，加強協作辦件。

三、建議辦理情況

我局收到的5件人大建議，現已全部擬出答復意見。

1.關于城鎮居民繳納醫保實現手機繳費（編號：019，代表：劉一嘉）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮居民醫療保險與原新型農村合作醫療制度進行整合，建立統一的城鄉居民醫保制度。

2019年3月29日，按照國家、自治區居民醫療保險征繳工作的相關政策要求，市稅務部門和醫療保障部門聯合印發《國家稅務總局呼和浩特市稅務局、呼和浩特市醫療保障局關于做好征管職責劃轉后城鄉居民醫療保險費征繳工作的通知》（呼稅發〔2019〕59號）文件，明確了城鄉居民醫療保險的征繳職責，從2019年4月1日起各旗縣區稅務機關承擔參保人員的征繳工作。

2.關于規范管理在呼和浩特市第一醫院定點治療的全公費傷殘人員的建議（編號：028，代表：嘎勒登瑪）

經了解，我市全公費傷殘人員（二等乙級以上傷殘軍人、人民警察）的醫療待遇多年來一直由呼和浩特市第一醫院負責，市財政負責撥款。今后需我局保障其醫療待遇，我局將根據相關政策規定予以積極配合。

3.[重點建議]關于適當設立城鎮居民醫療保險門診報銷的建議（編號：036，代表：樊三桃）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮居民醫療保險與原新型農村合作醫療制度進行整合，建立統一的城鄉居民醫保制度。

根據《人民政府關于建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（內政發〔2016〕122號）和《呼和浩特市人民政府關于印發<呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（呼政發〔2017〕21號）精神，結合我市實際，制定《呼和浩特市城鄉居民門診統籌實施辦法》（呼醫保發〔2019〕35號），本辦法自2019年7月1日起實施。辦法出臺后，擴大了甲類慢性病病種范圍，取消乙類慢性病的申報審批納入門診統籌管理。年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員）。一級、二級定點醫療機構的支付比例由原來的50%分別提高到65%和60%。實現居民參保患者門診就醫直接結算，在自治區范圍內尚屬首家。

4.關于季節性鼻炎的防治建議（編號：059，代表：烏瓊）

我市已經出臺《呼和浩特城鎮職工基本醫療保險門診統籌結算管理辦法》（呼政發〔2013〕181號），《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》（呼醫保發〔2019〕35號），參保人員發生的門診費用實行即時結算。門診醫療費結算管理辦法實施后，乙類慢性病門診不再申報辦理。凡符合規定的過敏性鼻炎用藥均可以在門診即時結算。

5.關于適當延長醫療保險住院天數的建議（編號：073，代表：趙銀麗）

為防止過度醫療，保障基金安全，提高基金使用效率，醫療保障部門對醫療機構進行平均住院費用評價，采取總額控制形式管理。醫療保障局部門未對參保患者的費用和住院天數進行限制。患者的住院時間由醫療機構根據患者病情及醫院管理規定確定。

四、存在問題和下一步工作打算

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關鍵詞：定點醫院 醫保 體系化管理

建立完善的醫療保障機構可以有效的保障人們的健康安全，更會影響到社會的和諧穩定的發展，醫療機構是實施醫療保障制度改革的重要的一個方面，是聯系參保人員和醫療保險機構的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫療服務。加強對于醫療行業的管理工作，可以讓其更好的為患者服務，保障醫保基金運行的安全性，對于醫療行業的發展有很重要的意義。

一、推行醫保體系化管理的主要措施

醫保管理體系主要由以下五個子體系構成：醫保服務體系、醫保質量體系、醫保溝通體系、醫保信息體系以及醫保文化體系。

（一）醫保服務體系建立

要加強對于醫保從業人員的素質的培養，加強其對于接待醫保患者的技巧的培訓，加強其服務理念的培養，開展相關的競爭服務上崗制度，選擇更加優秀的醫保服務人員對于患者進行良好的服務。并且還要制定相關的醫保患者投訴接待管理辦法，對于患者的投訴做好相應的記錄，并且及時的進行改正。另外，還要簡化相關的醫保辦理的流程，是患者辦理醫保更加的方便快捷，整合醫院的相關的內部的資源，為醫保患者提供更好的服務。此外，還要積極的推進外地的轉診患者的及時結算的相關工作，對于外地患者在出院時的付款流程進行相應的簡化，更好的為其提供服務。醫院的醫保管理部門還要定期的對于各個科室的醫保質量進行相應的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當的降低患者的醫療費用，制定相關的醫保患者知情同意制度，讓醫保患者具有一定的知情權，避免出現相關的醫療糾紛。

（二）醫保質量體系建立

醫院要建立相關的醫保管理網絡組織，建立健全的院一級與科室二級的醫療保險的質量管理體系，并且還要制定相關的管理的文件，明確管理網絡體系當中各個成員的相關的權利、責任。此外，還要建立相關的醫保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個方面：首先是建立相關的科室醫保協管員制度，各科室應當選取一名資質比較高的醫師作為醫保協管員，協助各科室的主任完成相關的醫保的工作，還要定期的查詢需要完成的工作的指標是否達到，并且要對科室內的醫保工作進行檢查以及相關的整改工作。其次要建立醫保工作例會制度，在每個季度都要進行醫保實施的總結的工作，并且還要提出下一個階段的工作任務，相關部門要共同研究制定出醫保工作的各項的管理規定。第三是要建立醫保工作信息的公開制度，對于相關的醫療信息進行審核統計，并且還要對患者反饋的信息進行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關的醫保審核點評工作制度，嚴格的對于醫保進行審核，發現不良的醫保現象要及時的在全院例會上進行點評，保障醫保制度的公正性。最后是建立健全的醫保考核制度，醫院的醫保管理中心應當對各個科室進行相關的考核，并且將考核的結果和相關的獎金掛鉤，以此來促進醫保工作者的積極性，促進醫保工作的有序的進行。

（三）醫保溝通體系建立

醫院應該加強和醫保經辦結構的溝通和協作，建立良好的合作機制，醫院應該派出專門的人員對于醫保經辦機構進行定期的溝通，及時的了解到各種新的醫保政策，收集各種新的醫保的信息，加強本院醫保體系的改進工作。另外，醫院的各個科室之間也應加強溝通，提高各科室之間的協作工作，使醫保政策可以更好的在醫院開展，根據相關的醫保政策，結合醫院的實際的情況，制定出相應的管理制度，對于醫院的各個科室的醫保工作進行科學合理的管理。此外，還應該加強和患者之間的溝通協作，最大響度的滿足患者的需求，提高患者的服務滿意度，及時的為患者答題解惑，讓患者及時的了解到醫院的醫保政策，了解患者的新需求，對于醫院的醫保工作進行及時的改進。

（四）醫保信息體系建立

醫院應該加大對于醫保信息系統的投入，建立相關的醫療保險管理信息系統，這樣可以簡化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫保患者的等候時間。還要建立相關的信息共享的平臺，及時的進行相關數據的交換，確定其信息的準確性。要加強對于信息的細化管理工作，及時的對于相關的數據進行分析處理，對于各個科室的醫保工作進行實時的監控工作，建立健全的預警機制，對于其進行科學化的管理。此外，還應該對于服務進行優化，利用相關的信息，為患者提供更好的服務，在醫院的門診大廳以及住院部設置相應的醫保患者自動查詢系統，更好的為患者提供查詢服務。

（五）醫保文化體系建設

在最初醫保工作執行的時候，許多的醫務人員都有一定的不適應，這些主要的體現在醫保政策的管理的規定過多，相關的醫療行為受到了一定的約束，從而產生了對于醫保患者的懈怠情緒。所以，醫院應該積極的加強對于醫院醫保文化的建設工作，以優良的醫保文化來促進醫保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫保患者進行服務。醫保制度的建立對于醫院的發展具有很重要的作用，醫院應該引導醫務人員對于醫保患者要有積極的心態，學習換位思考的思維，鼓勵醫務人員用細心、耐心以及關愛的服務態度對待醫保患者，促進醫保工作良好的進行。

二、推行醫保體系化管理對醫保工作的促進作用

基本的醫療保障制度在實施的過程當中，主要會涉及到三個方面的利益：定點醫療機構、參保人員以及醫療保險機構。其中定點醫院作為聯系參保人員和醫療保險機構的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫保的各項制度落實，讓醫保患者享受到相應的醫保政策。醫院在保證完成醫保所制定的相關指標的同時，還應當注重其完成的質量，建立健全的醫保質量的管理體系。加強其各個科室的醫保管理，強化科室主任責任的機制，保障醫保工作可以落實到位，加強對于相關信息的公開力度，實行考核是約束的激勵機制，可以有效的提高醫保工作人員之間的良性競爭，促進醫保服務的有效的提高。醫療保障制度的改革可以有效的實現人人都享有基本的醫療衛生服務的目標，有效的為人們提供服務，保障人們的身體健康，為經濟社會的發展提供有力的保障。

隨著醫保工作逐步的細致化和高效化的管理的需求，相關的醫保信息系統也逐漸的在醫院設立，這可以有效的促進醫院對于醫保信息進行有效的管理，使醫院的醫保工作能夠正常的進行，可以更好的對于醫保工作進行分析、監督以及控制等。健全的醫保信息體系，可以更加有效的為醫保患者提供服務，降低相應的管理的成本，提高工作的效率。醫院醫保文化體系的建設，有利于醫院品牌形象的樹立，使醫務工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態度為醫保患者提供服務，使醫保患者可以在更加舒適的醫院環境中進行有效的治療，提高了醫保患者的滿意度。

三、結束語

隨著醫療行業的不斷的發展，醫院推行相關的醫保體系化的管理制度，可以使醫院更好的為醫保患者提供服務，促使醫療行業健康快速的發展。

參考文獻：

[1]何克春，蘇明麗，袁紅梅.定點醫院推行醫保體系化管理初探[J].醫學與社會.2012（06）：71-78

[2]林敏，趙俊.基本醫療保險定點醫療機構道德風險及其防范對策[J].醫學與社會. 2010（04）：13-21

[3]顧昕.醫保付費改革是醫改核心[J].傳承.2012（07）：41-47

[4]馮括.定點醫療機構在總額預付制度下的醫保費用控制[J].中國城鄉企業衛生.2012（03）：90-97

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關鍵詞：PDCA循環法；病歷；書寫質量；效果研究

病歷書寫質量是反映醫師治療思路，是醫師醫療水平的書面體現，是有法律依據。病歷書寫質量的優劣反映整個醫院的醫療技術水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫師多為大學應屆本科畢業生或研究生臨床經驗不足，導致病歷質量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發現問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫師、病歷書寫質量持續改進小組成員做病案質量分析。

1.3 C階段--明確現行流程和規范，查找最新知識和信息。

2現行病歷書寫工作流程

2.1住院醫師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業、住址、患者及家屬聯系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫師開始書寫病歷。

2.2.1根據采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內，如超過時間或病情發展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。

3上級醫師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級醫生對住院醫師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經濟負擔，并能更早確診及治療。

3.2對住院醫師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉快（主要為復查患者較多導致），電子病歷系統不完善，手術醫師：開晨會、學習傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據太多，流程太多，太繁瑣，優化流程；

3.2.2住院醫師太少，經管患者數太多，醫師管的具體事務太多，如新農合、醫保都要醫師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫師副主任醫師都做住院醫師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。

3.2.3上級醫師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫師配合默契度不夠。上下級醫師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統一思想。

3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫師聽不懂患者當地方言，可能誤解等。

3.2.5設備 打印機及醫用電腦故障、電子病歷信息系統不好使用及故障等。

3.2.6環節 住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等。

3.2.8年輕住院醫師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..

4 U階段--問題的根本原因分析

找出導致問題的根本原因是電子病歷系統不完善，住院醫師太少，經管病人數太多，住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等各種原因進行分析。

5 S階段--選擇流程改進的方案

通過頭腦風暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫師開協調會；②醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》；③科室制定書寫時間規定及上級醫師審核時間規定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫師應多掌握當地方言，準確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫師加強技能培訓；⑦醫務科加強監管力度；⑧醫院加大引進醫務人員，優化人員配置。

6運用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行科學程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質量不斷提高應用中的意義[1]。

P階段--計劃階段：F發現問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調研現狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續改進）

D階段--實施階段：①召集全體醫師召開協調會，加強上下級醫師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》，抽出固定時間學習《病歷書寫管理規定》；③規定：上下級醫師有意見分歧時無條件遵守上級醫師意見；④績效考評內容加入病歷書寫質量進行考評。

C階段--檢查階段：①前期醫務科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務科可根據科室病歷書寫質量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。

A階段--處理階段：①經過PDCA循環，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發現上下級醫師之間的協調配合仍需加強；③人員不足和熟練醫師不足存在于整個流程的始終。

7結論

醫院日常管理中，運行病歷的監控是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措[2]，實施干預措施后我院病歷質量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環的應用對病歷質量的提高有明顯的推動作用，醫院逐步形成了制度完善、標準規范、監控多元的病歷質控體系，病歷質量持續改進效果明顯。

參考文獻：

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××市地處東南沿海，現轄5個城區、6個縣、2個縣級市和1個經濟開發區，常住人口656萬人。自2001年1月1日正式啟動城鎮職工基本醫療保險制度改革以來，全市以強化基礎管理和穩步擴面為重點，醫保改革各項工作順利推進。截至目前，全市參保人數達42．02萬人（其中：機關事業單位參保職工16．93萬人；各類企業參保職工18．46萬人；關閉、破產企事業參保退休人員2．41萬人；與企事業解除勞動關系自謀職業人員4．22萬人），覆蓋率84．6％，醫療保險費收繳率保持在95％以上，醫保基金保持了“收支平衡、略有結余”的良好運行態勢。在醫保運行中，醫療管理的好壞，直接關系到廣大參保人員的切身利益，也是醫保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細化對醫療服務的管理。2003年，我市參保人員醫療費用個人負擔比例為22．2％，控制在國家要求的25％以下，對定點醫療服務滿意率達84．58％。我們的主要經驗和做法是：

一、細化醫保協議，健全醫療管理

協議管理既是對醫保政策、醫保法規尚未完善的補充，也是將醫保改革的普遍原理與不同地區、不同醫療機構的具體實踐相結合的有效實現形式。醫改實施三年來，我們將簽訂醫療服務協議作為醫保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫療機構簽訂醫療服務協議。2003年勞動保障部《關于進一步完善定點醫療機構服務協議的通知》印發后，我們組織定點醫院分管院長和醫保機構負責人認真學習，將部里要求與原協議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務協議是規范醫保經辦機構和定點醫療機構雙方責任與義務的法律文書，是處理好雙方關系，尤其是進行醫保服務質量考核和費用結算的重要依據。我們堅持把規范目錄管理納入定點醫療機構目標管理責任制，嚴格執行國家和省制定的醫保“三目錄”，要求各定點醫院要認真抓住診療和用藥環節，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫保目錄范圍項目對應成醫保范圍項目。2001年，省里增補了乙類藥品目錄，調整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫保中心積極配合并督促定點醫院認真做好醫保藥品目錄的對應工作，提高定點醫院醫保藥品備藥率，嚴格控制醫院向參保人員提供非醫保項目服務。通過協議中明確要求定點醫院《醫保目錄》內的西藥備藥率應達到本院西藥總量85％以上，中成藥達50％以上，專科醫院備藥率應達到本院藥品總量90％以上；定點藥店目錄內非處方西藥供應率應達到85％以上，中成藥達75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫療保險藥品目錄已達1300多個品種、劑型達1800多種，比原公費二版目錄分別多出40個品種和171個劑型。基本醫療保險診療項目已達2280項。醫保非處方藥315種、489個劑型（可直接在定點藥店購買）。

二、優化結算辦法，遏制醫療費用不合理增長

醫保費用結算是醫改的重要環節，也是醫療管理的關鍵措施。××市從實際出發，認真分析定額結算存在的不足和問題，適時采取完善定額結算和改進結算辦法的措施。醫保實施第二年起，我們即對定點醫療機構住院醫療費結算實行定額管理，2003年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫院共同測算費用定額，根據各定點醫院上年門診和住院醫療費用情況測算其費用標準，將同類醫院醫療費用標準加權平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫院自負30％。節約的費用由醫保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫療機構超支的費用，定點醫療機構節約的費用可跨年度結轉使用。我們將定點醫院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫院分解收費，還對定點醫院人均醫療費用情況進行分析通報。2004年l一6月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用130．87元，住院次均費用9072．81元，分別比上年同期增長2．14％和4．31％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫患保三方矛盾，使醫療管理更加理性化、服務化，收到了良好的社會效應。

三、強化稽核手段，實行動態管理

建立和完善醫療費用稽核監控制度，是促進醫療服務管理的重要手段。為確保服務協議落到實處，我們制訂了《基本醫療服務協議落實情況考核辦法》，通過問卷調查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫院協議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務態度、質量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統，對就醫購藥實行多側面、全方位實時跟蹤監控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫實施費用和次數進行監控；定期對定點醫院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發現違規后，立即發出稽核通知書，對違反管理規定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責任等處理手段。2003年以來，市醫保中心共向醫療定點機構和定點藥店發出違規整改通知288份，金額達58．52萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關政策，提供咨詢，聽取病人意見，協調醫患分歧。同時，我們還定期召開定點醫療機構、藥店工作會議，邀請市糾風辦、市衛生、藥監、財政等部門參加，力爭通過醫療衛生、藥品流通領域的交流與協調促進醫療保險服務不斷進步完善，努力營造醫保定點醫療機構強化自律管理、醫保患者配合支持管理、醫保經辦機構服務化管理的醫保管理新局面。，

四、堅持以人為本，加強醫療保險管理基礎建設