醫保就醫管理制度內容范文

導語：如何才能寫好一篇醫保就醫管理制度內容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1建立醫保檔案的內容

醫院醫保檔案的內容，應以醫院的醫保服務為主線和脈絡，著眼于醫保和醫院的共同發展。具體可分為：①醫保政策和法律法規檔案，包括國家、省、統籌地區出臺的法律法規、具體政策、管理規章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫院醫保服務檔案，包括醫院醫保決策、管理制度、管理機構、醫療服務流程和質量、醫保服務醫師情況、規范服務情況等；③參保患者就醫檔案，包括參保人員的年齡結構、就醫頻次、醫療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數、總醫療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫院醫保績效檔案，包括典型案例、醫保分級管理評定檔次，參保患者的滿意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫保研究和創新成果，包括論文、新成果證書等。總之，在醫院的各項活動中，凡是與醫保有關的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫保病案的規范化建設。為此，醫保病案必須實現統一收集、統一整理、統一管理。做到病案書寫規范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調閱方便。實現出院病歷歸檔制度化，嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現代社會，人們越來越喜歡在網上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫保檔案，以發揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規章制度是確保檔案管理規范和可持續的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫保制度改革發展進程的制度。由于醫保正處于特殊的發展和轉型期，例如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉向提升質量對醫療服務提出了哪些新要求，醫保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規章，醫院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫保檔案管理作為醫院醫保乃至醫院全面建設的一項重要內容納入考核體系。

3結束語

篇2

為加強對醫療機構和醫療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規范醫療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

加強了醫療服務質量和醫療安全教育，使醫務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。

二、嚴抓制度落實，規范一線臨床醫療行為

1、嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每周組織護士學習相關業務知識，努力提高護理技能。

2、嚴格執行國家《醫院感染管理辦法》，認真組織醫院醫務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業務培訓，認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫療廢棄物公司簽訂協議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質手續嚴格把關。加強臨床醫務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫院績效考核。抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎業務再教育培訓，規范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴格執行醫保政策法規

為加強對醫療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴格按照我院與醫保局簽定的《城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，并制定《xxx醫院基本醫療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

1、嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

2、醫護人員應“以病人為中心，以質量為核心”的，不斷優化就醫流程，掌握基本醫療保險報銷相關政策、規定，盡到告知義務，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療服務。

3、參保病人就診時，首診醫務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫保基金支付范圍的就醫病人，管床醫生要嚴格審查，并在病歷上按規定如實記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。

5、嚴格按《省基本醫療保險藥品目》及《服務協議》有關備藥率的要求，根據醫院實際配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴格執行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫保基金。

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑記錄不及時，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫務人員的醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題時有發生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規范》、《十八項核心制度》等規定，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

篇3

關鍵詞：城鎮居民 醫療保險 政策

一、 前言

為持續推進醫療保障服務管理系統覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮居民醫保試點管理工作，并明確參保率擴充提升發展目標。由初步的試點直至全面推廣，使基本醫療問題實現了良好解決。針對該項工作的實踐狀況，我們不難看出，城鎮居民醫療保險工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續完善政策管理，強化各項經辦工作、擴充政府投入，優化社區平臺建設，方能真正提升醫療保險工作質量水平，為社會大眾開創優質、良好的生活環境氛圍，創建和諧社會，實現文明發展。

二、 以人為本，完善管理政策

（一）擴充政策管理吸引力

為推進社會公平健康發展，應遵循以人為本的科學原則，做好城鎮居民醫療保險工作，保障大病，實現持續的發展。為此，應持續擴充政策影響力。當前，城鎮居民保險同職工醫療保險對比不難看出，其報銷百分比相對有限，同新農合比對則顯現出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當前政策制度并沒有顯著的優勢，其吸引力以及影響力有限。同時，居民醫療保險管理體制的推行較新農合相對較晚，缺乏城鎮職工醫療保險的管理強制性，進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況，應由擴充統籌基金的整體報銷范疇、優化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計劃生育相關醫療費用囊括至報銷范疇之中，將自由擇業者、靈活就業人員、農民工以及沒有能力加入職工醫保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫保或是居民醫保。

另外，基于兒童一些疾病的發生機率不高，令家長通常認為參保價值有限。為此可通過深入細致調查研究、精密測算，優選兒童發病機率較大且需持續門診治療的相關病種，將其納入統籌基金的保險報銷范疇之中。

（二）創建醫保保險管理補充體制

雖然城鎮居民醫保顯著降低了參保人醫療救治的負擔，然而由于籌資標準的影響，在確保基金收支平衡、以收定支，略有結余的基礎上，持續的擴充居民醫保基金的總體支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮居民醫保需要的前提下，就財政負擔水平與居民自身能力，創建大額醫保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段，對其個人負擔的大筆費用以及基礎醫保經費實施二次補助，降低個人面臨的壓力。

三、 持續完善經辦工作

（一）快速創建信息管理體系

城鎮居民醫療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫控制、結算經費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫等流程均需要高效、優質的醫保信息管理系統。為此，應預防建設滯后問題，提升實踐效率與總體服務水平，確保人員就醫記賬、門診賬戶的順利進行，體現制度優越性。應摒棄傳統重視硬件、聯網管理，忽視軟件、數據應用的弊端，提升信息質量，豐富實踐應用功能，實現信息系統的快速發展與技術的全面創新。應推進信息化城鎮居民醫保管理系統平臺的優化升級，完成同他類公共機構資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術的快速發展，當前軟件工具、應用系統已無法符合政策特點與應用需要，為此應持續深化軟件升級探究，關注對各類新型業務、實踐問題的探究與編制。

（二）更新觀念，強化定點醫療單位監管

醫保體制改革更新核心目標在于使民眾花合理的費用獲取優質的醫療保障服務，因此醫保應有良好的行使統籌互濟、降低風險、優質醫療服務、合理管控費用的職能。應為大眾爭得合法權益，同定點醫療單位不應局限在協議模式，還應體現監控關系，保障城鎮居民醫保體制的健全完善發展，進而發揮良好的醫療服務管理監督效用價值。

實踐管理中不必過多借助醫療單位，對其醫療行為形成影響，也不應過于密集的進行檢查校驗。應利用有效管理制度以及實踐措施，令醫院積極主動的約束自身醫療管理行為，優選經濟合理的診療方案，省略不必須的醫療檢查，并選擇適用性價值比較高的基礎藥物，令病人的入院治療時間大大縮減，提升醫治服務效率，進而實現利潤共贏的最終目標。例如，可進行定點醫療單位的分級管控，積極履行社區首診體制，并運行社區衛生服務、上級醫療單位的有效雙向轉診管理體制。

（三）優化醫療結算模式，擴充宣傳途徑

醫保結算手段為其服務管理與就醫實踐的總體指標，應全面激發醫保結算對提升醫療救治服務水平、節約成本費用的積極影響作用，使參保民眾科學合理的進行醫療救治，真正實現嚴格檢查、科學用藥。應積極研究開發總額預付管理、依據病種進行支付、基于人頭進行付費的方式，進而推進醫療到位自主減少成本經費，提升醫保基金償付的合理規范性、科學有序性。例如應進行門診醫療經費的統籌管理，并履行重癥慢性疾病依據病種以及人頭完成門診經費的規范定額管理結算。同時應將異地聯網結算作為核心內容，積極探究醫保異地結算方式，為其提供良好的、人性化的便利優質服務。伴隨城鎮居民醫保范疇的擴充以及地級統籌管理實踐的深入，應健全談判競價管理制度，擴充實踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實惠，并將有限醫保基金創造出最大價值。

為提升城鎮居民積極參保的意識，應全面擴充宣傳途徑，通過保險制度、經辦業務的介紹、宣講，完善統一籌劃，積極提升城鎮居民醫保的認可度、知曉度。宣傳內容的選擇，應注重貼近居民全面關注的熱點以及疑難問題，通過專項宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現醫療保險內含的公共事業屬性特征與綜合優勢。應積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動，強化宣傳管理實效性。

四、 擴充政府投入，完善社區平臺建設

推進社區平臺建設，首要問題是政府給予全面的重視，強化對社區發展的全面支持。因此應基于政府主導、管理政策科學引導、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則，聯合各界力量，完善社區建設。另外，我國城鎮居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應將醫保管理以及整體服務網絡系統擴充深入至社區，延展至相關部門，進而保障管理體制的健康持續履行。

五、結束語

總之，開展城鎮居民醫療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題，我們只有制定科學有效的應對策略，以人為本，完善管理政策，持續完善經辦工作、擴充政府投入，加強社區平臺建設，方能真正提升保險管理水平，創設顯著效益，實現持續發展。

參考文獻：

篇4

隨著醫療改革的不斷深入,全民參保時代已經到來。社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫療保險政策的實施,規范并制約著醫患行為[1]。醫院作為醫療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經動態化的醫療環境及服務對象,勢必帶來嚴峻的挑戰。如何適應這種挑戰帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構建和諧的、可持續發展的醫院模式，成為醫保服務管理中一項重要的內容。

1 醫院面臨的挑戰及影響

1.1 病人自主擇院，打破區域管理，市場竟爭加大：公費醫療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫院，醫院病源相對固定。醫療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內可以選擇任何一家定點醫院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導致醫療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫保統籌資金后付式，醫院周轉資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴大醫療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫療保險實施的是劃卡實時結算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫院直接與醫保部門結算，結算前由醫院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫院需要墊付的參保人員的醫療費用將越來越多，這將使經營的醫療單位面臨著更大的資金壓力，如何調動有限資金，成為醫院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫保實施總量控制、定額付費。“不被拒付”成為醫院最關心問題：醫療保險制度實施后，對醫院醫療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫院承擔。全民參保后，醫院服務對象全部是醫保病人，降低醫療成本，不被拒付“成為醫院主要工作方向之一。

1.4 醫患關系出現緊張，醫院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫療保險，統籌基金的有限性與患者醫療需求的無限性形成了矛盾，有限的統籌基金很難滿足患者對醫療期望值較高的醫療需求，而矛盾焦點集中在醫院身上，醫院承擔的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫改形勢下，醫院的策略思考

2.1 提高醫保意識，轉變思維觀念：為適應新醫改需要，醫院必須重新審視并調醫院經營策略，徹底轉變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務意識、質量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫院治理薄弱環節，為社會提供全方位的醫療服務。向管理要效益，向管理要質量。

2.2 建立健全醫療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫療保險管理是醫院管理的重要組成部分，我院院領導高度重視此項工作，主管副院長具體負責醫保工作，成立醫保辦，根據醫療保險管理部門出臺的政策及規定，結合我院工作情況，醫院制定了《醫療保險管理制度》、《醫療保險工作職責》、《基本醫療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領導、醫保辦、科室三級質量管理網，同時，以醫保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發現問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發揮管理網作用。

2.3 規范醫療行為，提高醫療質量：質量是醫院永恒的主題，我院領導認識到，醫療保險管理必須溶入到醫院管理、醫療質量管理中，才能顯現成效。在醫院管理專項活動中，滲入醫保管理；在嚴格執行診療規范及醫療技術操作規程的基礎上，參入醫保管理。有效幫助醫生建立了正確的醫療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫療質量,提高醫院質量內涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務態度：在日逐激烈的醫療市場競爭中,患者就醫不斷關注醫院技術水平,而且更加關注醫院的人性化服務[3]。“誠信”是我院服務宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫療費用查詢系統,免費提供醫療費用清單,制作了醫療保險知識手冊并分發到病房及門診醫保病人手中,主動地維護參保人員的知情權。針對病人對醫保知識的咨詢、對自費費用的質疑，我們做到了細心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫院的良好形象。

2.5 降低醫療成本，控制醫療費用：醫院實行成本核算是醫院適應市場經濟發展的必然趨勢，隨著新醫改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫院只有最大限度控制成本，才能有發展，才能出效益。分析醫療費用結構發現，只有降低藥品、醫用材料在醫療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫療費用的增長。藥比是我院嚴控指標之一，已納入醫療質量考核指標，并取得了可喜的成績。

2.6 加強與上級醫保部門的溝通協調，不斷完善醫療保險管理措施：醫院要做好醫療保險的管理，必須對內控制，對外開拓。我院在工作中積極與區、市醫保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導性意見，讓管理更有效、更及時、更科學。同時，也讓上級醫保管理部門能夠了解我院病種構成、學科優勢及影響醫療費用的客觀原因，在實事求是的基礎上，爭取政策性傾斜，合理調整補償額度。

參考文獻

[1] 鄭大喜鵲.醫療保險對醫院經營影響及其應對策略［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（6）：349-350

篇5

關鍵詞：醫保檔案 民生檔案

中圖分類號：G270 文獻標識碼：A

文章編號：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫療保險走進了我們的生活。山海關區基本醫療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個年頭，經歷了職工醫保、特殊人群醫保、居民醫保三個階段的政策完善，服務對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因為它記載著醫療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫、購藥、結算的第一手資科，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系,是保證醫保工作有效推進的客觀要求,對醫療保險事業的發展具有不可低估的重要作用。

一、立足實際，做好檔案管理基礎工作

（一）研究醫保特點，增強檔案意識

1、醫保檔案涉及單位和人員多

醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業人員、國有企業下崗職工等特殊人群。

2、醫保檔案內容復雜

醫療保險主要涉及“醫、保、患、藥”四個大的方面，“醫”是指定點醫療機構，主要包括資格認證資料、醫療保險服務協議，各種醫療費用清單和結算憑證，門診慢性病認定資料，轉診、轉院審批備案表等。“保”即醫療保險經辦機構，除了一般的綜合檔案外，業務方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續與基金轉移等。“藥”指定點零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等。可看出醫保檔案涉及內容多且專業性強。

3、醫保檔案實用價值大

醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費，到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結果要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例，繳費基數及報銷范圍和標準等。所有這些都需根據每個人來完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關系到參保職工的切身利益。

（二）加大宣傳力度，保證監督機制。

基本醫療保險制度，是一項重要的社會保障制度，也是政府為民辦的實事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫療保障，滿足就醫看病的基本需求。但有人在認識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。同時還建立監督機制，要嚴把檔案審定關，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫保辦復審兩道關，對其參保資料進行逐一審查核實，保證真實，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

（三）完善建檔制度， 規范檔案管理

結合醫保工作特點,加強醫保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環節的研究,制定操作性強的醫保檔案管理制度體系,切實做到收集齊全、分類科學、保管安全、利用方便。

醫保檔案是指醫保經辦機構在擴面、征繳、基金管理業務運行過程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。其構成主要為醫保經辦部門收集保管的檔案為一級醫保檔案；由醫保定點醫療服務機構負責保管的醫保患者診療憑證為二級醫保檔案；由社區保存的居民參保相關資料為三級醫保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫保檔案。

醫保檔案的歸檔范圍,主要應包括以下幾個方面:1、文件標準類。文件和標準是醫療保險啟動運行的依據和綱領。主要是國家和省、市下發的有關醫療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮居民保險的政策文件,如市醫療保險管理部門和經辦部門研究制定的相關實施方案、細則及操作程序等等。這些資料,醫保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫保改革和發展提供歷史素材。2、基礎信息類。由于醫療保險業務的特殊性,醫保檔案的內容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構成。這樣,就決定了它的基礎信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個人,這是醫保檔案的中心部分。

醫保檔案的整理規范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫保檔案資料目錄，內容包括序號、姓名、身份證號、醫保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內容不清楚，不完善的要進行調查，增補完善，同時，為便于管理和聯系，應增加參保人員住址變更；健康狀況、聯系方式等有關內容。

（四）建立網絡體系，實現資源共享

全民醫保檔案覆蓋全民，數量大，內容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當大的繁瑣復雜的工作量，這就要求我們建立醫保檔案的網絡體系，以檔案網絡建設為基礎，以檔案信息資源建設為核心，以開發利用檔案信息資源、促進公共服務為目的，建成醫保檔案數據庫，形成互動網絡，這樣既可節省時間、便捷工作、提高效率，又能實現信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發揮醫保檔案的服務功能，實現資源共享，為參保單位和個人的醫保活動提供參謀意見。

二、建立一支有專業水準的檔案管理隊伍

醫療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，而且醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費、到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結算要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例、繳費基數以及報銷范圍和標準等，所有這些都需要根據每個人完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業知識、有文化素質、政治強、業務精、紀律嚴、作風好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關檔案工作的方針政策、法律、法規，還要結合醫保工作的實際，保證產生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫保檔案管理工作。

篇6

關鍵詞：事業單位;醫療保險管理;存在問題;完善對策

事業單位的良好、穩定發展需要由單位員工的共同努力才能實現，單位領導只有切實考慮員工的利益，才能激發員工的工作熱情和工作積極性。事業單位通過醫療保險管理的實施，降低了單位員工在患病之后的風險，最大化的保證了員工的利益。目前事業單位的醫療保險管理中還存在一些問題，對醫療保險工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對這些問題加以科學解決，事業單位才能構建完善的社會保障體系。

一、事業單位醫療保險管理的含義

醫療保險管理是依靠相應的機構和程序實現的，涉及到醫療活動的全部過程，通過醫療保險管理，可以確保醫療活動按照規范的程序順利開展，發揮醫療保險制度的最大價值。醫療保險管理包括兩個管理層次，分別是國家的宏觀管理和醫療保險機構的微觀管理，國家通過頒布相關的法律法規以及政策，對醫療保險管理進行指導和調控；醫療保險管理機構的職責是對醫療保險資金進行控制、對醫療保險活動進行監督。事業單位醫療保險管理需要從六個方面來實現，首先應該自上而下建立完善的醫療保險管理機構，做好基礎設施建設；根據醫療保險的不同服務項目，制定科學、科學合理的費用標準；從省、市宏觀層面對醫療保險專項資金進行調控，根據醫療保險的不同需求合理分配醫保基金，確保全面醫保的實現；完善醫療保險項目，實行多元化套餐服務，提供更多的醫療保險項目供員工自由選擇；對繳費年限進行規定，并將醫療待遇劃分成不同等級，為醫療保險建事業建設的持續深入創造有利條件；做好對醫院醫療服務的監督，將醫療保險進行落實，科學計算醫療報銷費用。

二、事業單位醫療保險管理中存在的問題

1.醫療保險制度不夠完善。完善的醫療保險制度能夠對醫療保險管理進行規范，是將醫療保險進行落實的重要保證。我國事業單位醫療保險管理起步較晚，相關體系還不夠成熟，還沒有形成較為完善的醫療保險制度，制約了醫療保險管理的發展。醫保中心不同部門之間的責任劃分不明確，沒有將醫保中心部門的醫療保險責任進行落實，患病員工在報銷醫療費用的時候找不到相關負責部門；醫保基金在進行分配的時候，沒有制度進行約束，醫療保險資金不到位現象比較常見；沒有建立完善的監管機制，對醫療機構的監管力度不足，無法保證醫療服務質量，對醫療保險管理造成影響。

2.醫保費控制不到位。對醫保費進行有效控制是事業單位醫療保險管理中一項重要工作，醫療保險制度的不完善增加了醫保費的控制的難度，經常出現醫保費結算不合理現象。事業單位根據醫療保險服務項目類型對醫療報銷費用比例進行明確劃分，在進行費用結算的時候往往會存在不科學現象；沒有建立成本制約機制，事業單位在對運行成本進行預算的時候，沒有將醫療保險費用考慮在內，經常出現醫保費不到位現象；沒有對員工出入院標準進行規范，容易造成醫保費過高現象；缺乏對院中住院期間以及結算之后的監督與檢查，醫療費用的審核標準不統一、不規范，很多醫保費的用處不明確。

3.對醫療機構的監管力度不足。醫療機構的職責是為患病員工提供醫療服務，對醫療機構進行監管是醫療保險管理中的重要環節，能夠保證患病員工的就醫質量，提高醫療保險管理水平。對醫療機構的監管力度不足，是當前事業單位醫療保險管理中普遍存在的問題，沒有成立專門的組織或者機構對醫療部門實施監督和檢查，醫療保險管理存在漏洞；有些醫院為了追求經濟效益，經常增加一些沒必要的檢查和治療項目，增加了醫療保險費用；對醫院的用藥明細不夠清晰，員工在治療過程中隨使用的藥品價格不統一，導致醫療費用結算不合理，無形中增加了醫療保險基金的壓力。

4.缺乏技術參考和實例借鑒。事業單位醫療保險是社會基本醫療保險中的重要組成部分，完善了社會保障體系，作為社會基本醫療保險中的補充內容，相比于其他企業或者單位的醫療保險管理，事業單位醫療保險管理處于起步探索階段，相關制度和程序都不夠完善，沒有比較先進的技術和豐富的經驗，管理工作的開展難度比較大。在對醫療保險類型進行設計的時候，受技術限制，保險類型種類較少，無法滿足事業單位實際的醫療保險需要；由于缺乏優秀的管理實例作為參考，在建立醫療保險管理機構的時候，考慮不夠全面，服務平臺功能建設不夠全面，無法充分發揮管理機構的職能。

三、事業單位醫療保險管理的完善對策

1.提高對事業單位醫療保險管理的重視。要想做好事業單位醫療保險管理工作，就要從思想上認識到醫療保險管理的重要意義，事業單位領導應該將醫療保險管理作為單位運營管理一部分，明確醫療保險管理在促進單位發展過程中起到的作用，轉變經營觀念和管理思路，以國家頒布下達的法律法規為基本準則，結合單位員工的實際情況，制定科學、規范的醫療保險管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強內部管理，針對醫療保險管理中容易出現爭議或者矛盾的環節進行明確規范，比如建立藥品使用規范、出入院規范等，將醫療保險管理做到位。

2.完善事業單位醫療保險管理制度。建立完善的醫療保險管理制度，對事業單位醫療保險管理工作進行嚴格的規范。將醫療保險管理責任進行明確的劃分，協調不同管理部門之間的關系，將管理責任進行落實，保證員工在就醫之后可以及時得到相應的醫保費用；制定完善的醫保基金分配方案，結合事業單位的發展實情，根據醫療保險費用補償需求，對醫保基金基金科學調控，確保能夠將醫保基金用到正處，最大化的發揮出醫保基金的作用；建立信息公開制度，使醫療保險管理公開化、透明化，同時要發揮員工的監督和輿論作用，實施舉報有獎制度，避免醫療保險管理違法現象的發生。

3.創新醫保費結算方式。事業單位應該對醫保費結算方式進行創新，加強對醫保費的控制，確保相關費用的科學性及合理性。結合自身的實際發展情況，建立多元化的醫保費結算方法，優化結算模式，加強對新的結算方式的探索；增加醫療保險服務項目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據自己的需求，通過對不同服務套餐的對比，選擇更加合適、更加經濟的一種，節省了部分醫保基金；加強對患病員工住院期間和結算后的監督與檢查，對醫保費進行核算，明確各項費用的明細。

4.加強對醫療機構的監管力度。做好對醫療機構的監管，確保患病員工可以得到更高水平的醫療服務，提高醫療保險管理質量。制定統一的藥物標準，邀請醫藥學專家，通過對不同藥物的分析制定統一的藥品價格，規范藥物的收費標準，推動科學付費的實現；根據不同患病類型規范用藥種類，將藥品價格及各種信息進行公開，提高患病員工對藥物的認識，在進行治療的時候，對應該用到的藥物種類做到心中有數，避免出現過度用藥現象；明確不同患病類型需要進行的檢查項目，防止醫療機構為了獲取利益故意增加檢查項目。

四、結語

就當前的事業單位醫療保險管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅定不移的深入推進事業單位醫療保險管理建設工作，提高思想重視、完善管理制度、創新結算方式、加大監管力度，確保醫療保險管理的科學性和有效性，推動我國基礎醫療事業的發展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會保障局

參考文獻：

[1]趙慶歡.淺談事業單位醫保問題與解決建議[J].中國外資，2013，（5）.

篇7

大病保險洛陽模式國內外經驗

一、前言

近年來，我國醫療保險工作取得了重大進展，基本醫保已經覆蓋城鄉全民，老百姓抗疾病的經濟能力有了一定增強。然而大病醫療保障制度尚未完全建立，為推進我國新醫改的進程，2012年8月30日，國家六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，將大病醫保推向國家層面，升格為國家統一行動。

城鄉居民大病保險介于補充保險和基本保險之間，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，是基于保險上的再保險，其必要性在于減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要。為此，探索我國大病醫保現狀，利用商業保險公司特有的行業優勢，研究其參與大病醫保運行的條件，補充并完善我國基本醫療保障體系就具有其現實意義。

二、國內外大病保險模式淺析

在世界范圍內，德國于1883年在俾斯麥的領導下建立了醫療保險，拉開了建立健全現代社會醫療保險的序幕。

一向主張政府干預與市場調和相結合的社會市場經濟模式的德國在醫療保險方面，貫徹團結互助、社會共濟的原則，通過1883年頒布的《疾病保險法》的強制實施，運用大數法則分攤風險的機制，把少數社會成員隨機產生的疾病風險分攤到全部社會參保人員，同時在繳費上由雇員、雇主和政府三方分擔責任，政府發揮著協調各方利益和控制費用的作用，并在此基礎上制定居民是否需要強制性的在法定醫療保險公司購買特定保險的收入標準范圍。

美國采取商業醫療保險主導模式，通過商業機構按照市場規則自由競爭，以私人商業保險為主，同時社會醫療保險中包含重大疾病醫療保險。上世紀80年代，美國逐步推行了醫療保險制度改革，其中以醫療保險為核心的美國醫療保障制度的資金主要來源于聯邦政府的稅收或稅收減免，奧巴馬政府在改革中強調保證全民享有全民醫保，政府成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任，但最終還是由納稅人均攤。

我國在構建大病醫療保險體系的過程中，立足于自身經濟發展水平，積極借鑒國外經驗，并綜合考慮社會需求偏好以及社會各參與方的利益，形成具有地方特色的大病醫療保險模式。

江陰模式是太平洋保險在江蘇江陰、云南楚雄一帶設計了“總額預付+ 按病種付費+ 微觀監控”的支付制度，進而承擔了與醫院談判、簽約和執行支付協議方面的重要職責；還著手建立了對過度醫療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監督管理機制，以及新農合基金安全使用管控模式。政府在基本醫療保障之外，組織個人再繳一定比例的資金來購買大病醫療產品，實際醫療費用中超過醫保補償限額后的自費部分，保費由企業和個人共同籌集，不增加財政負擔。

以政府主導，醫保中心、財政部門監督執行，保險公司經辦的商社合作模式是太倉模式與湛江模式的主要特色。但總體說來政府為主，商業保險公司的參與程度較低。從基本醫保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品，對醫療過程中發生的個人付費部分給予二次補償。政府主導的成分較大，商業保險公司只是起到配合基本醫療保險、提供補充醫療保險和健康管理服務，承擔基本醫療保險的就醫巡查和部分費用審核工作，參與成分較大。

三、洛陽模式中的問題

2005年開始，洛陽市社會保險事業管理局踐行科學發展觀的要求，在服務理念與管理體制上勇于探索、大膽創新，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監督管理，中國人壽承辦業務，定點醫療機構提供服務”的運行機制，與陸續推出的“五險合一”、“委托管理”和“購買服務”的管理模式以及“二次報銷”、“再報銷”和以洛陽銀行為網點的參保繳費方式，即所謂的“洛陽模式”，以“政府主導，專業運作，管辦分離，合署辦公，醫院直補”為其主要特色，在發展過程中，其自身的弊端也漸漸顯露，存在以下問題：

1、委托管理問題

委托管理是指政府堅持社會保險管理職能不變的基礎上，基金籌集、財務專戶管理制度不變，社會保險部門負責的信息數據、門診大病審批、異地就醫審批等管理權限不變，統一委托管理制度、經辦項目、業務流程。但現今，委托管理有很多問題不是十分明確，同時其資質條件、范圍內容、雙方的權利和義務、行政管理部門和經辦機構的職責、對基金管理和信息安全的具體要求、管理費標準等等目前仍存在許多缺陷，需要國家出臺相應的政策規定。

2、補償滯后

為了緩解“因病致貧”、“因病返貧”，大病保險對住院人員個人自付（醫保范圍內的費用）醫療費用達到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再給參保人員一定補助。但由于大病二次報銷屬于事后補救，無論報銷多少，都無法從根本上減輕患者和家庭的痛苦，也給國家帶來了沉重的負擔。

3、風險問題

基本醫保、大病醫保風險程度不同，基本醫保和大病保險個人繳費的合并，一定程度上減少了保費上繳額度，同時大病保險運營風險增加，這樣要求必須實行高效、集約的保費運營，易出現保費缺口的風險。

4、信息不對稱問題

由于洛陽模式中既有政府又有商業保險公司、城鄉居民，參與方較多，易出現信息的滯后或披露，使信息傳遞、呈現出現差錯，給居民帶來不必要的麻煩。

四、完善洛陽模式的對策以及建議

1、明確職責，加強參與主體的協調與合作

開展大病保險工作需要政府各部門

通過提高認識，明確責任同時加強溝通協作，共同推進工作。在制定大病保險基本政策、醫保信息系統建設、資金管理使用以及對商業保險機構公開招標等方面統籌管理，協調運作，同時對商業保險機構日常業務和行為進行監督管理，建立對商業保險機構的獎懲評價機制。

2、多渠道完善配套政策和措施

政府在宣傳方面應該加強引導，充分利用傳媒、互聯網、手機等各種渠道和途徑向參保人員普及大病保險相關政策、報銷方法，對定點醫療機構醫務人員進行大病保險政策宣傳和培訓，同時通過公布監督咨詢電話和投訴渠道，以及社保官方網絡平臺廣泛接受社會公眾監督。其中，政府還要及時完善相關法律以及配套政策和管理措施。

3、創新輔助金融產品

以便利居民就醫、方便醫院操作為目的，可以進一步加強金融產品的開發與運用，以簡化運作流程。例如，開發新型專屬醫保IC卡（單獨的醫保卡號）。通過此IC卡可記錄參保人員的病歷、就醫情況，及居民保費的存續支出等狀況，方便商業保險公司的及時理賠，也便于醫護人員及時知曉病患的基本信息，減少醫療風險。另外可在醫保卡上設置專屬二維碼，可用于在緊急情況下對乘坐救護車、的士、公交車的快速支付，以節省寶貴的治療時間；在醫院內也可節省掛號、就診以及后期住院、藥物治療的時間，方便醫院各個科室內的信息傳遞、提高醫療服務效率。對于異地就醫，只要持有該卡即可享受與屬地相同的醫保標準，以此健全并完善大病保險制度體系。

參考文獻：

[1]孫冬悅.大病醫療保障制度的國際經驗及啟示[J].中國衛生政策研究，2013（06）.

篇8

關鍵詞：新醫改；醫院；經濟效益；社會效益；對策

醫院資深的發展一方面要承擔其應有的社會公益服務功能，另一方面也需要一定的經濟效益來維持其正常的運作。醫院的運營發展中醫療服務的提升，社會效益的發揮有賴于其自身的經濟效益來維持，因此醫院經濟效益與社會效益的提升是醫院發展不可回避的問題，需要充分掌握社會醫療制度與環境狀況，提出行之有效的管理對策，促使醫院持續穩定的發展。

一、新醫改對醫院管理帶來的影響

（一）轉變醫院經濟收入形式

在傳統的醫療經濟制度中，缺乏對醫院費用收支具體情況的清晰規定，相關經濟管理制度較為缺乏，進而會導致醫院在醫療收費上存在多種亂象，例如多收費或者亂收費等問題，患者由于醫療費用的高昂而無法及時有效就醫，甚至疾病治療出現延誤，經濟壓力較大。新醫改制度的出臺督促醫院更好的以患者需求為中心，切實的為患者利益考慮，出臺多種惠民醫療制度，降低民眾就醫費用，減少就醫中不必要的費用支出，讓患者有更強的治療自，促使醫療經濟收支形式產生變化。讓部分藥物捆綁性的銷售問題得到縮減，降低了常規性就醫費用。同時對醫療結算定額做清晰規定，結算需要依據不同狀況來實際情況定額處理，促使定額標準有效減少，由此也會促使傳統醫院經營管理模式下的醫院經濟收入水平下滑。

（二）醫院面臨的監管力度加強

傳統醫院管理背景下，患者更多的依賴于醫院，從而導致醫院在管理運營中缺乏透明性，在醫療服務中存在大量的不透明、不清晰的收入項目，患者更多的處于被動性的服務接收，醫院自身缺乏良好的監督。而新醫改制度讓患者就醫支出更為透明化，患者對醫院的依賴性相對降低。例如醫保中的“總額控制”、“按病種付費”等處理，讓患者在就醫中的自主選擇能力提升，同時患者也更加注重醫療用藥、費用、服務態度等有關內容，同時也提升了醫療相關的監督意識與法律意識，懂得對自身權益更強的保障。這種監督導致醫院需要在各項工作的推進中保證更強的透明化、公開化、具體細致化，進而對醫院形成一種監督力，促使醫院管理的規范化。同時在新醫改中，有關規定更是強調了多層次多樣化的醫療監督管理內容，醫院受到的監督更為嚴格，同時開拓了更多渠道的監督途徑，患者可以便捷的對醫療服務進行投訴與服務反饋，讓醫院也充分的意識到自身的多種問題，從而督促自身完善醫療服務，提升醫療服務水平，進而才能獲得醫院所具有的社會效益與經濟效益。

二、新醫改背景下醫院經濟效益與社會效益提升的有效對策

（一）優化醫院管理制度，控制醫院運營成本

要擴大醫院經濟效益，要在一定程度上做好開源節流的管理理念。要采用醫院管理的精細化管理，避免傳統粗放管理模式。做好醫療核算管理，嚴格控制各項醫療成本。縮減傳統醫療管理中的嚴重浪費的支出項目，注重對醫療設備、器械的有效管理，避免設備器械的耗損，壓縮其運用成本。同時要合理的調配醫療設備的利用率，充分發揮設備利用價值，提升設備運用頻率，減少醫療設備閑置所產生的醫療資源浪費。優化人員制度管理，保證醫院人員使用量的同時，提升單個員工的工作效率，提升員工福利待遇，調動工作人員積極性，縮減不必要人員設置。做好人員規范化管理，提升醫療服務品質，減少醫患矛盾，提升醫院整體服務品牌，將資金更多的投入到提升醫療服務品質中，提升患者對醫院的認可度，從而形成醫院的品牌效應，為醫院經濟效益穩固基礎。

（二）注重人才綜合素養培養

醫院效益的發揮很大程度上依賴于工作人員的綜合素質，一方面要投入較大的資源做好人才的培訓管理，提升人才的專業素養，優化醫療隊伍水平。另一方面在醫院經濟管理方面要引入專業人才，同時注重人才的培養。要充分的意識到將醫院經濟效益與社會效益的融合，注重良好的經濟管理制度設計，合理的運用醫院的人才資源、物資資源、資金資源與社會資源。確保各科室、各部門中經濟管理人才水平，對各部門的運用起到監督與資源優化配置的效果。對現有的部門經濟管理人員做專業培訓管理，讓其明白創新、先進的醫院管理方法運用，讓醫院管理順應時展的需求，注重醫院管理中的復合型人才培養。

（三）注重醫院管理的創新化與先進化

在醫院管理中要注重先進科技的運用，對實際醫院運營做好信息化管理，優化醫院管理效率，對各環節做好監督，提升管理的透明化與可追溯化。相關信息進入信息平臺管理，優化信息系統平臺開發利用，有效的對醫院各環節資源利用情況做合理總結評估，對醫院運用未來發展做有效的參考借鑒。提供智能化服務，減少人員消耗，用智能技術替代傳統低技術含量工作崗位。要不斷的開發醫院醫療服務技術水平，獲得醫院自身的優勢醫療資源，形成行業品牌，從而形成醫院自身的品牌效益，進而達到醫療經濟效益與社會效益的拓展。

篇9

從國際醫保付費方式上，從后付向預付制度的轉變，也將成為我國醫保付費方式改革的方向。總額控制下的醫保付費制度改革是在統籌基金收支預算的基礎上，對統籌基金支出總額進行控制，來確保統籌基金收支平衡。

主要方法是通過提取醫保信息系統近三年各定點醫院數據進行分析，結合質量監控指標數據（不合理費用、出院結算人次、人頭人次比、次均住院天數、次均住院費用、床日費用），生成改革測算數據，確定各定點醫院年度內的統籌基金預分額度。

醫保病人做為醫院病人的主體，醫保統籌基金也必將成為醫院經濟收入的主要資金來源。醫保支付方式由項目付費更換為總額控制，必將給醫院的發展帶來前所未有的沖擊與考驗，醫院的發展也必將經歷在總額控制之下的付費方式改革的洗刷，才能持續穩健的發展下去。醫院面臨的基金支付的首要制約因素。

1 當前制約醫院發展的因素及分析

1.1 技術含量與醫療服務價格不合理是醫院經營限于困惑的境地。醫療衛生事業是國家實行一項福利政策的社會公益事業。但在此前提下：醫院一方面要按市場價格購買設備、材料、水電、勞務等，另一方面提供專業技術操作的醫療服務只能按低于成本的計劃價格收費，這種投入產出的嚴重不對稱性，使醫療服務全行業虧損，而財政對醫療虧損的補償十分有限。

1.2 醫保政策的“保基本”原則，影響醫院良好運行機制的形成。我國，目前所保病種與診療項目有限。一方面，醫保經辦機構為控制基金支出，對醫療機構嚴控各種數據上浮，對醫療行為進行嚴格監督和制約，同時參保人員為減少個人支出對自身就醫需求也進行控制，并對醫療行為提出更高的要求。另一方面，參保人員可自主選擇定點醫院，現行對藥品、業務范圍無明確規定，造成醫療行業之間無序、不公平的競爭行為，在客觀上損害了醫院良性競爭機制的形成。

1.3 醫保政策知識涉及范圍廣，不易把握。國家確定了醫保工作的宏觀方向，現實中，醫保涉及的范圍有基金管理、規范醫療行為、藥品診療合理使用、基金財務業務等等關于醫保病人發生的所有事項。就醫務人員而言，更加注重的是自己醫療專業的發展，對醫保的專業用詞、常用語等概念模糊，易造成政策理解有誤、運用不當的違規行為。

1.4 醫務人員積極性很難提高。市場經濟下，醫院為了創造經濟效益，個人為了增加收入，醫院內醫務人員嚴重不足現象比較普遍，精力、體力支出較大。在總額控制下，年度定額數提前支付，勢必挫傷醫務人員的積極性，降低服務質量，醫療技術水平很難提高。

1.5 社會及公眾對醫院期望高，促使醫療行為拘謹。隨著生活水平的提高，醫療知識的普及學習，人們對醫院的診療水平、診療項目等技術水平期望值較高，由于實際的現狀造成的醫患矛盾層出不窮，稍有不慎，便被媒體渲染，引來公眾的曲解。醫院為了減少責任和損失，便拘謹醫療行為。

2 當前醫院發展的機遇與應對措施

國家經濟體制的轉變和醫藥衛生體制的改革，醫保付費方式的改革，給醫院發展帶來了嚴峻的挑戰，同時，也使醫院改革發展提供了大好的時機。醫院要轉變思想，拓展思路，把握時展的方向，尋找新的切入點、支撐點和增長點。

2.1 轉變經營觀念，提高社會利益、經濟利益最大化。總額控制下的基金預付支付方式，需要從關注成本走向關注產出，從聚焦具體醫療行為轉向更加關心醫療服務的產出，醫療費用中基金的產出。一是醫院在經營過程中樹立服務意識、成本意識，在關注定額產出的同時，把握服務質量不下降。二是選擇成本低、效果好的藥品、耗材，多選擇目錄內的診療項目。三是做好政策宣傳者，使用自費項目時，要認真做好敘述病情與政策規定的講解工作。從病人的角度出發，用合情的方式方法，把政策運用到工作中，在基金總額控制的前提下，滿足人們對醫療需求的不斷增長。

2.2 加強統籌基金管理，提高基金效率。精細化管理是醫保發展階段需求產生的重要管理方法，也是管理統籌基金的使用重要手段。醫院墊支的費用是由統籌基金、公務員補助、賬戶或者商業保險等不同的款項來源構成，統籌基金總額控制管理，就需要醫院精細化墊支款數據分類，使墊支的統計數據清晰、正確。同時，動態監控統籌基金的產出。一是需要建立完善的信息系統管理軟件，對各種管控指標易于掌控。二是制定與總額控制付費方式改革配套的管理措施。醫院要把制定的規劃、政策、措施，把醫院整體目標、科室目標、個人目標有機的結合起來，建立責、利、榮譽一體的運行機制。三是實行績效管理，促基金效率提高。基金的效率應是在合理性、醫保病人的收益程度上提高。

2.3 改變思想，變“被動”管理者為為“主動”管理者。現行以各醫保基金管理部門審核統籌基金費用為主的管理制度。總額控制下，醫務人員需要從基金運用審核“被動”狀態轉變為參與基金管理的“主動者”狀態中。醫院要主動改變思想，調整管理理念，強調基金的績效為核心，充分發揮支付制度的核心基金管理工具，醫院應轉型為合格的醫保基金管理者。

2.4 抓好人才資源能力隊伍建設，不斷提高技術水平。醫改和醫保支付制度的改革，都是在健全國家衛生體制，促進社會的和諧發展。在競爭要素中，首位是人才的競爭，加強人才隊伍的建設，注重人才的培養，對醫院的發展有長遠的意義。醫院應抓住機遇，抓緊人才隊伍建設，采取行而有效的人力資源管理策略，吸引優秀人才，發揮人才的創造性和主動性，不斷提高醫院醫療技術水平。

篇10

一、醫院經濟管理的新內涵

經濟管理具有十分廣泛的內涵，涵蓋多種學科。醫院的經營管理者要樹立醫院以及科室的經營是否要采取經營的理念的經濟管理理念。市場是經濟最佳的展示舞臺，市場運作的必定離不開經營。我國醫療體制改革的步伐逐步深入，醫院的經濟管理也具有的新內涵。醫院的經濟管理不但拘泥于傳統的獎金的計算、價目表的管理等內容，而是需要在綜合分析醫院財務、醫保及其他相關信息的基礎上，開展具體的經濟管理工作，從而為醫院的管理者作出相關的經濟決策以及其他經濟管理決策提供依據。醫院的經濟管理工作要有利于對經營成本的有效控制、有利于醫院經濟效益的提高、有利于充分激發醫院全體工作人員的工作熱情和積極性、有利于對所籌備的基金的有效控制和管理、有利于醫院的良好運作，并為醫保人員的順利就醫提供便利。

二、當代醫院經濟管理思路與實踐

1．提高醫院影響力。醫院內部的各個科室很難實現均衡的發展，為了實現經濟效益的增長，醫院要立足于自身實際，在對醫院的宏觀經濟效益進行考量的前提下，客觀的評估醫院各科室的發展水平，加大對那些患者數量大以及醫療技術過硬項目的資金投入和宣傳力度，支持經濟效益好的科室、扶植發展前景廣闊的科室，而對于小科室，要在遵守醫院相關規定和政策的基礎上，做到管理手段的靈活和多樣，做到適度的放開，提供足夠的空間實現科室的自我轉變，積極鼓勵各科室尋求符合實際的發展思路，促進品牌的建立，提高醫院的社會影響力和知名度，從而帶動醫院獲得全面的發展，實現經濟效益的最大化。

2．處理好藥品收入和醫療收入間的關系。醫院從藥品收入中所獲得的利潤只是藥品進價和售價之間的差額，在藥品招標規范出臺后，在加上藥品價格相關政策的影響，藥品的進銷差會逐漸縮小，對于醫院而言，僅依靠藥品的進銷差作為提高醫院整體收益的途徑，無疑是沒有前途的，勢必會將醫院帶入到發展的瓶頸。然而醫療收入中含有較高的技術含量，所擁有的利潤空間也較大，因此，依靠醫療收入的提升會帶動醫院整體水平的提高，也就是說促進醫療水平的提高才會為醫院帶來廣闊的發展前景，醫院醫療技術的進步也會為醫院創造更為廣闊的發展前景，給醫院帶來實現可持續發展的機遇。

3．重視醫保群體。國家進行醫療體制改革的一個關鍵環節就是基本醫療保險制度的施行，醫療保險制度的指導思想和最終目標就是不斷滿足廣大人民群眾的醫療需要。自上世紀九十年代中期，我國各個省市逐步施行了醫療保險制度，參保人員的范圍也逐步擴大，已經由開始的國家公務員及事業單位的工作人員逐步擴展到企業以及其他靈活就業的相關人員，此外，各省也逐步將醫保范圍向農村推進。可以預見到，經過一段時間的發展，我國組主要的就醫方式將會是基本醫療保險，所以，對于醫院而言，在促進具有本院特色的專業建設的過程中，要對基本醫療檢查手段、基本項目以及醫保目錄相關藥物的補充等工作引起高度的重視，從而為參保人員的就醫提供最佳的就醫條件，確保參保人員就醫的便利性，增加醫院對參保人員就醫的吸引力，通過規模經營實現小投入大產出，使醫院獲取經濟效益的同時，還能獲得良好的社會效益。

4．管理創新。在當前的社會環境下，醫院的管理模式不能固守陳規，要及時轉變思想、更新觀念，采取多種形式和途徑，促進橫向發展的實現，廣泛的吸引有效資金，倡導聯合辦院的指導方針，堅持你投資我發展的發展戰略，充分發掘和利用自身優勢，不斷推進學科的建設和發展，從而提升醫院的整體競爭優勢和實力。